Télé-thrombolyse.

La vision de l’urgentiste.

Dr BOUAMRA Benjamin

Médecin du RFC-AVC (Réseau Franc-Comtois des AVC)

Service Neurologie +3AN

CHRU Besançon

Conflits d’intérêts

Nom : BOUAMRA Benjamin

HAS. Expertise TLM 2012-2013

HAS. Expertise indicateurs ipaqss AVC 2012-2013-2014

Ministère de la Santé (Plan AVC-Alerte et prévention) 2011

Expertise TLM, DGOS 2013-2014

ARS Franche-Comté: médecin coordonnateur réseau AVC 2010 à 2014

Définition

Actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d'un dispositif utilisant les technologies de l'information et de la communication.

o Téléconsultation: consultation à distance à un patient

o Téléexpertise: avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux

o Télésurveillance médicale: interprétation à distance les données nécessaires

au suivi médical d'un patient

o Téléassistance médicale: assistance à distance d’un autre professionnel de

santé au cours de la réalisation d'un acte

Décret n° 2010- 1229

Formalisation – Traçabilité – Contractualisation

Professionnels - Institutions

• Télémédecine:

Définition

• TéléAVC:

Proposer un accès équitable à l’expertise médicale neurologique à tous les patients, dans l’urgence ou dans le suivi, quelque soit le lieu de vie ou de prise en charge.

Etablir des procédures standardisées

Partager des compétences entre les différents intervenants

Eduquer les patients et le grand public

Minimiser l’impact médico social

• TéléThrombolyse:

Réalisation d’une thrombolyse sur site (TéléAssistance) après demande d’avis spécialisé (TéléExpertise) par l’outil de télémédecine (Acte de Télémédecine).

Weir and Buchan JNNP 2005; Moulin and Hommel JNNP 2006; Audebert

Lancet Neurol 2006

Outils du TéléAVC: une solution intégrée

Vidéoprésence Dossier « patient » Donnés biologiques Données d’imagerie

Critères d’appel pour un AVC dans le

cadre de la télémédecine

Impératif :

- AVC avec un début des symptômes inférieurs à 4h30

- Hémorragie intra-cérébrale

- Altération de la conscience

- Tableau neurologique progressif (« AVC progressif »)

- Signes d’atteinte du tronc cérébral

- Possible TVC

- NIHSS >12

- AVC du sujet jeune (< 60 ans)

Pour toute question neurologique selon le besoin

Organigramme d’utilisation TLM

Neurologue présent sur

placeOui Non

Visualisation dossier

radiologique et discussion

clinique urgentiste/neurologue

CHRU

VidéoOui Non

Transfert du

patient

Examen par visio-présence

Ttt sur site et transfert si

besoin

Cas complexes

si besoin

Examen clinique par le

neurologue du CH

distant

L’urgentiste, acteur et non figurant

• Quel place pour l’urgentiste ?

• Quels avantages / inconvénients (SWOT: forces, faiblesses, opportunités, menaces)

=> Questionnaire diffusé ensemble urgentistes de Franche-Comté

• 17 questions sur leur pratique de la téléthrombolyse

• 30 réponses exploitables

Forces

– Rationnel géographique

– Rationnel scientifique

– Sécurité d’emploi

– Favorise l’accès à la thrombo, équité

– Textes de Loi

– Décision concerté

Rationnel géographique

Temps accès UNV Temps accès SAU

DGOS

Class I, level A

Class I, level A/B

Class I, level B

Class IIa, level B

Class I, level B

Summary of Scientific Results and Recommendations

for the Use of Telemedicine in Stroke Care

Moulin et Audebert Cerebrovasc Dis 2009

Schwamm et al. Stroke 2009;

Medeiros et al. Eur Res Telemed 2012

Joubert et al. Eur Res Telemed 2013

Rationnel scientifique

Jugez-vous la téléthrombolyse valide

médicalement?

• Etude de TEMPIS, les patients traités dans hôpitaux reliés par télémédecine UNV (Neurology. 2007;69 :898-903) :– Mortalité identique à ceux des essais randomisés :

11.2% vs 11.5% à 3 mois (p=0.55) 14.2% vs 13% à 6 mois (p=0.45)

– Evolution favorable à 6 mois comparable :39.5% vs 30.9% (p =0.10)

• Etude de R. Allibert et al (Rev neurol. 2012), les patients traités dans des hôpitaux reliés par télémédecine à UNV:– Evolution favorable à 6 mois comparable : 27,5% vs 39,5– Taux de transformation hémorragique comparable : 5% vs 1,5

• Etude Finlandaise (Neurology.2011;76:1145-42) Finnish Telestroke Task ForceEvolution favorable à 3 mois: 49,1% vs 58,1% (p=0,214)

Oui 85%

La jugez vous utile pour le patient?Oui 80%

La jugez-vous légalement valide

CNOM : « Tout acte de télémédecine est un acte

médical à part entière . Cet acte doit respecter la

déontologie médicale qui demeure la même que dans

une pratique traditionnelle sans télémédecine ».

– Droit à la dignité

– Consentement du patient ou information en urgence

– Confidentialité

– Traçabilité

Décret n° 2010- 1229

Oui= 66%

• Responsabilité des médecins participant:

informations partagées = responsabilité partagée

• Responsabilité du médecin qui s’abstiendrait de recourir à la télémédecine:� Obligation de donner des soins conformes aux données de la

science (Arrêt Mercier)

� Obligation de s’entourer en cas de difficulté d’autres médecins spécialistes

• Responsabilité du dispositif médical (outil): établissements

• Complétude des informations partagées (Jugement tribunal administratif de Grenoble 21 Mai 2010, n°0600648)

Décret n° 2010- 1229

Lien urgentiste/neurologue

Comment jugez-vous son aide au diagnostic de 0 à 10?6/10

Comment jugez-vous son aide à la prise en charge 0 à 10?7/10

Avez-vous le sentiment d'une prise de décision partagée (Urgentiste/Neurologue)?

Oui=72%

– Aide diagnostic cas atypiques

– Aide décisionnelle cas complexes

– Variabilité réponses fonction âge et lieu exercice (médiane 7 et 8)

– Courbe apprentissage

– Partenariat urgentiste/neurologue et non une subordinantion

– Orientation patient post thrombolyse

Faiblesses

– Chronophage

– Fiabilité techno

– Intrusion 1/3 techno

– Changement des pratiques

Technique

Quel est le temps moyens de l’acte de télémédecine?

33 mn

Durée moyenne réelle d’une téléconsultation :

16 min

La jugez-vous fiable techniquement?

Oui=80%

10% de problèmes techniques (audio immense majorité)

Changement de pratique?

• Intrusion d’un tiers technologique en SAU

• Partenariat centre expert

• Organisation territoriale

• Procédures d’appel

• Gestion des flux de patients

• Pratique inhabituelle en situation d’urgence

(Avez-vous déjà réalisé une Téléthrombolyse?

Oui=70%)

Opportunités

– Monde numérique telemedicine 2.0

– Mutualisation outil: télé urgences neuro

– Modèle éco

Opportunités techniques

Mutualisation de l’outil?

Total : 17 564 demandes d’avis

par

télémédecine de

2002 à 2012492

184

719

21

50

218

790

431

949

0 500 1000

Contusion

Hématome extra-dural

Hématome sous-dural aigu

Hématome sous-dural chronique

Prélèvementmulti-organe

Pneumencéphalie

Polytrauma

TC et perte deconnaissance

TC et fracture

Nombre de traumatismes crâniens (TC)

Nombre d'AVC

54

1944

1038

2536

0 500 1000 1500 2000 2500

ThromboseVeineuseCérébrale

Hémorragieméningée

Hématomeintracérébral

Infarctuscérébral

Divers

201

15

427

249

128

1576

1684

0 500 1000 1500

Inconnu

Autres

Céphalée

Etat de malépileptique

Epilepsie

Hydrocéphalie

Pathologieinfectieuse

85

683

1569

0 500 1000 1500

Fracture durachis

Lésionmédullaire

Sciatique

Nombre de traumatismes rachidiens

AVC 5572 32%

Divers 4280 24%

TC 3854 22%

Trauma rachis 2337

13%

Tumeur 1521 9%

TéléAVC

Un modèle économique?

Economies réalisées grâce à la télémédecine

58%64%

52%43%

36%30%

38% 37%32% 30%

25%29% 30% 34%

70% 74% 73% 76% 79% 82%89% 88% 87%

91% 89%

9%

59%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

140%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

0 M€

1 M€

2 M€

3 M€

Taux de transfert depatients

Part d'appels extérieurs associés à un outil detélémédecine

Economies budgetairescumulées

Investissement remboursé début 2003

Menaces

– Supports techniques et technologies

– Personnel dédié

– Seniorisation expertise

– Financement

Clinique Télémédecine

Privatisation des centres experts

Sécurité données

Combien d’utilisation/an?

Nombre de demandes d'avis neurologiques par télémédecine par an

1142

1456

1790

22232122

22082065

1003

2124

786763

1947

0

500

1000

1500

2000

2500

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Total : 19 629 demandes d'avis en 12 ans

+28 %

+19 %

+23 %

+27 %

+14 %

- 8% +14%- 5% +4% -6%

70% ont déjà réalisé une téléthrombolyse

Moyenne de demandes avis téléthrombolyse de 9/an

Dont 60 téléthrombolyses en 2012

Quel financement passée la phase

pilote?

Pas de

modèle

économique

pérenne à ce

jour

Actes

spécifiques ?

Conclusion

• Outil d’aide décisionnel et de prise en charge

• Partenariat urgentiste/neurologue au bénéfice

du patient « chaine de solidarité »

• Elément fort de structuration filière AVC

• Moyen de communication qui ne remplace pas

le présentiel mais comprime le temps pour une

efficacité démontrée

Isaac Asimov

Les choses changent. Mais si vite…

Est-ce que les habitudes des hommes

pourront suivre?