La thrombolyse iv dans l’infarctus cérébral : Quelle fenêtre thérapeutique, quelle imagerie ?

La thrombolyse iv dans l’infarctus cérébral :Quelle fenêtre thérapeutique,

quelle imagerie ?

Yves Samson

Urgences cérébro-vasculaires

Salpêtrière

Les points essentiels

• Time is brain

• Traitement efficace mais dangereux

• Organisation nouvelle prise en charge AVC

TEMPS

Infarctus

Pénombre

Oligémie

BénéficeRisque

Déficit focalbrutal

? AMM = 3 Heures

Heure de début=

Critère MAJEURde sélection

Durée moyenne fenêtre thérapeutique(Lancet 2004, ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA trials 2775 patients)

Infarctus

Pénombre

Oligémie

1h30 3h 4h30 6h

2.81 1.55 1.40 1.15(n=311) (n=617) (n=801) (n=1046)

patients RK 0-1Estimation pour

NIHSS médian initial 17 50%

OR pour RK 0-1Pas de handicap

27% 25% 20%

L’IRM (164 patients)

Infarctus

Pénombre

Oligémie

RK 0-1 OR(modélisé)

2h00-2h45 (2h30; n=34) 35% 2.5

2h00--3h05 (2h45; n=63) 29% 1.92h00----3h50 (3h05; n=123) 23% 1.42h00------5h15 (3h10; n=164) 19% 1.1

1h30 3h 4h30 6h

50% 27% 25% 20%

Délai rt-PA (médian)

Fenêtre Thérapeutique Idéale

• Pas 3 heures, 90 min !!!

• 30 min = 10 % de patients handicapés

(2775 patients)

(164 patients)

Plus le délai est court, plus il faut aller vite

Moins de 3 h

Plus on a de temps, moins on en a

Alors qu’on fait le contraire …(Délai IRM-Thrombolyse)

• IRM < 2 h : délai 55 min

• IRM 2-3 h : délai 40 min

• IRM 3h-4h40 : délai 33 min

Scanner ou IRM ?

Rt-PA IV & Scanner

• efficace• dangereux• fenêtre = 3 heures

Les essais r-tPA iv

(NINDS, ECASS I&II, Atlantis 1&2, 1995-2000, 2 776 patients)

- 9.7 %

HANDICAP

+2.3 %MORTALITE

p < 0.0001

PAS DE HANDICAP

+7.3 %p < 0.0001

Hémorragie : + 7.7 % ns

Mais, une énorme variabilité entre les études ...

• Dans les groupes placebo :– RK 0-1: 17 à 40 % (patients sans handicap à 3 mois)

– Mortalité : 7 à 27 %

Variabilité inter-études >> effet thérapeutique

NINDS, ECASS 1-2, Atlantis 1-2, PROACT2

Divergences inter-études

?Hasardstatistique

DifférenceRéelle

Gravité initiale : NIHSS médian initial ?

Rankin’s 0-1

20

40

5 10 15 20

Patients(%)

NIHSS médian initial

Atlantis

ECASS II

ECASS ININDS

PROACT II

Groupesplacebo

Prédiction vs % réelErreur maximale : 2 %

20

40

5 10 15 20

Patients(%)

Atlantis

ECASS II

ECASS ININDS

PROACT II

Si le traitement est efficace

Bénéfice absoluNTT


Rankin’s 0-1

Groupestraités

20

40

5 10 15 20

Patients(%)

NINDS

PROACT II

ECASS

Atlantis

Rankin’s 0-1

NIHSS médian initialScanner/placebo

1

2

Bénéfice : 2-9 %NTT : 11-41

Patients(%)

5 10 15 200

10

20

30

Décès à 3 mois

Sévérité initiale(NIHSS médian)

Atlantis I0-6 h ECASS I

Scanner/placebo

Surmortalité9-16 %1/6-11

Indications très restrictives :

• Délai strictement < 3 h.

• Aléas thérapeutique majeur (hémorragies, mortalité)

• Exclusion des patients très graves• cliniquement ( NIHSS > 22)

• signes étendus au scanner

Œdème Cytotoxique

L’IRM avant rt-PA

ARMintra-crânienne ADC

Occl./Sténose=

Thrombolyse

DWI > FLAIRCertitude diagnostique

AIC vraiment très récent

Baisse ADC Pénombre ?

DWI FLAIR

T2 avec LCR noir

Hémorragies Cérébrales

Diffusion FLAIR T2*

Sensibilité spécificité 100% si au moins 2 séquences

L’IRM en urgence

• Pas d’erreur diagnostique• Moins d’erreurs de délai• Meilleure sélection

• Fenêtre thérapeutique plus longue : 5-6 heures au moins ?

• Thrombolyse aussi efficace et plus sure ?

• Les patients non thrombolysés en bénéficient aussi ?

Mme S…, Mme S…, * 35 ans, * 35 ans, * Aphasie et déficit moteur < 3 h* Aphasie et déficit moteur < 3 h

32 ans, hémiplégie g massive IRM = 2 heures 20

NIHSS 24GCS 10

Gros déficitObnubilation Thrombolyse ?

Oui, car :• occlusion ACM• petite lésion en diffusion

– donc, pénombre +++– risque hémorragique faible

rtPA : 2 heures 40

Reperfusion sylvienne, mais pas carotidienne :dissection intra-pétreuse

Récupération spectaculaireNIHSS 24 h : 4NIHSS 7 jours : 1, retour à domicileRankins 3 mois : 1

La thrombolyse après IRM est-elle réellement plus

efficace et plus sure que la thrombolyse après scanner ?

Groupestraités

20

40

5 10 15 20

Patients(%)

NINDS

PROACT II

ECASS

Atlantis

Rankin’s 0-1

NIHSS médian initialScanner/placebo

1

2


20

40

5 10 15 20

Patients(%)

Rankin’s 0-1



RegistresIRM

Salpêtrière (100)

Parsons (19)

Lyon (49)

Röther (76)

Scanner/placeboScanner/t-PA


*

**

***

* Stroke 02, ** Ann Neurol 02, *** Nighogossian Stroke 03

Chalela (37)****

**** Ann Neurol 04

Patients(%)

5 10 15 200

10

20

30

Décès à 3 mois



Scanner/placebo


Patients(%)

5 10 15 200

10

20

30

Décès à 3 mois



Scanner/placebo

Salpêtrière (100)Parsons (19)

Lyon (49)

RegistresIRM

Röther (76)


Bénéfice absolu : 10-20 %NTT : 5-10

5 10 15 2040

60

80


Rankin’s 0-3Patients(%) Bénéfice : 17-33 %

NTT : 3-6

Salpêtrière (100)

Parsons (19)

Lyon (49)

Scanner/placeboScanner/t-PA

RegistresIRM

Bénéfice : -3 à 7 %NTT > 15

Mais, même avec l’IRM

RK 0-1

RK 0-3

Décès

Hémorragie 7 %

0-3 Heures(n : 44)

3-6 Heures(n : 66)

20 % (ntt 5)

33 % (ntt 3)

16 % (ntt 6) 10 % (ntt 10)

21 % (ntt 5)

3 % (ntt 33)

Reperfusion 61 %

9 %

56 %

L’heure, c’est l’heure...

110 patients : Salpé (67), Schellinger Stroke 2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)

Et brain time reste brain time

RK 0-1

RK 0-3

Décès

Hémorragie 6 %

16 % (ntt 6)

20 % (ntt 5)

11 % (ntt 9) 15 % (ntt 7)

34 % (ntt 3)

Reperfusion 64 %

-2 % !!! (1/40)

12 %

49 %

< 40 cm3

(n : 69)> 40 cm3

(n : 41)

110 patients : Salpé (67), Schellinger Stroke 2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)

InfarctusPénombre

3h 4h30 6h

patients Sans Handicap 50% 27% 25% 20%

1h30

TélémédecineScanner

USI-NVIRM

Retour à domicile Rééducation-Soins de suite

CONCLUSION

Merci

0-5 6-10 11-15 16-20 >200

10

20

30

40

**

**

****

NIHSS

% o

f p

atie

nts

SalpêtrièreATLANTIS, ECASS, NINDS tPA trials

DMS SSR = 35 jours + 4,5 jours par point de NIHSS

DMS AIGUE = 2,5 jours par 10 ans + 1,1 jour par point de NIHSS

Gravité initiale de l’AIC

A l’extrême

RK 0-1

RK 0-3

Décès

Hémorragie 5 % 11 %

< 10 cm3

(n : 22)> 100 cm3

(n : 19)

28 % (ntt 4)

19 % (ntt 5)

7 % (ntt 14) 17 % (ntt 6)

40 % (ntt 2)

0 % !!!

Reperfusion 86 % 58 %

H0 H24 D70

5

10

15

20

Med

ian

NIH

SS

H0 H24 D70

5

10

15

20

Med

ian

NIH

SS

RS 0-1 RS 0-2 RS 4-5 Death0

20

40

60

*

**

***

% o

f pat

ient

s


20

40

60

% o

f pat

ient

s

MCA recanalization Type of arterial occlusion

No

Yes

ICA

MCA

**

***

No

Yes

ICA

MCA

*

*

**

***

p < .05

p < .01

p < .001

H0 H24 D70

5

10

15

20

H0 H24 D70

5

10

15

20


20

40

60


20

40

60

Med

ian

NIH

SS

% o

f pat

ient

sAge (years) OTT (min)

< 60

≥ 60

≤ 180

>180

< 60

≥ 60

≤ 180

>180

Med

ian

NIH

SS

% o

f pat

ient

s

ADC(mm2/s)

> 301 < 301

• n : 67• 30 cm3 (2-148)• NIHSS : 17 (2-30)

Bonne indication

• n : 15• 121 cm3 (30-209)• NIHSS : 19 (10-29)

* Oppenheim, J Neuroradiol 2002

Risque hémorragique*

Contre-indication ?

ADC

RK 0-1

RK 0-3

Décès


> 301 < 301(n : 53) (n : 14)

7 % (ntt 14)

36 % (ntt 3)

24 % (ntt 4) 19 % (ntt 5)

35 % (ntt 3)

2 % !!! (ntt 51)


Type d’occlusion

ACM

• n : 93• 48 cm3 (2-190)• NIHSS : 17 (2-28)

Bonne indication

ACI

• n : 47• 28 cm3 (2-209)• NIHSS : 20 (7-30)

Indication ?

Type d’occlusion

RK 0-1

RK 0-3

Décès


ACM ACI(n : 93) (n : 47)

5 % (ntt 20)

32 % (ntt 3)

18 % (ntt 5)

7 % (ntt 15)

26 % (ntt 4)

23 % (ntt 4)


Mismatch

RK 0-1

RK 0-3

Décès


> 30 cm3 < 30 cm3

(n : 27) (n : 16)

13 % (ntt 8)

30 % (ntt 3)

14 % (ntt 7)

30 % (ntt 3)

20 % (ntt 5)

0 % !!!


Le mismatch est-il un bon prédicteur de la pénombre ?

> 30 cm3

• n : 27• mismatch : 114 cm3 (35-322)• diffusion : 17 cm3 (0-88)•NIHSS : 15 (5-22)

Excellenteindication

Perfusion - Diffusion Perfusion - Diffusion

< 30 cm3

• n : 16• mismatch : 3 cm3 (-19 à 28)• diffusion : 20 cm3 (0-116)•NIHSS : 12 (9-19)

Indication ???

Documents

La thrombolyse iv dans l’infarctus cérébral : Quelle fenêtre thérapeutique, quelle imagerie ?