P25

Ministère de l'intérieurDirection de la défense

et la sécurité civiles

grondement faibleet lointain

tonnerre procheet fort

explosion autre :

P22

Ministère de l'éducation nationalede la recherche et de la technologie

Le BCSF assure la collecte et l'archivage des renseignements et témoignages relatifsaux séismes ressentis en France.En collectant et résumant les témoignages dans ce questionnaire, vous contribuerezà préciser le risque sismique dans votre région.

le Directeur du BCSF

SEISME DU:

à heure(s) minute(s)

Enquête séismeformulaire collectif

Bureau centralsismologiquefrançais

Le séisme a-t-il été ressenti ?sur la commune de (lieu d'observation) :

Lieu dit, quartier :

Code postal :L'avez-vous personnellement ressenti ?

OUI NON

OUI NONMême si le séisme n'a pas été ressenti, merci de renvoyer ce questionnaire,en répondant au premier paragraphe et de ne pas barrer le reste duquestionnaire.N'ajoutez aucune mention en dehors des cases (ni tampon, ni agrafe). Merci.

rempli le :Par : Nom :

Prénom :

Organisme :

La secousse a été ressentie par :

- RdC- 1er, 2e- 3e, 4e- 5e et plus

à l'extérieur (plein air)

la secousse a été ressentie comme :

à l'intérieur des bâtiments :

les personnes- ont été réveillées- sont sorties du bâtiment- ont perdu l'équilibre :

- à l'extérieur

la secousse a : inquiété effrayé paniqué

peu de personnes(inférieur à 10%)

de nombreusespersonnes (de 10 à 50%)

la plupart des personnes(supérieur à 50%)

un balancement,une vibration

faiblefaible

moyenmoyen fort

fort

inférieur à 10% de 10% à 50% supérieur à 50%

- à l'intérieur

inférieur au 3ième 3ième étage et plus

oscillation des objets suspendus (lustres, cadres)vibration des petits objets (verres, assiettes, bibelots, etc.)

tremblement du mobilier léger (chaise, table de chevet, etc.)vibration des portes, fenêtres, vitres, vitrinescraquement des poutres, planchers et meubles

oui ouioscillation des liquides dans les récipientsdébordement des liquides des récipients pleinsouverture et fermeture de portes ou de fenêtresbris d'objets (tableaux, verrerie, porcelaine, etc.) ,vitres

déplac. chute déplac. chuteDéplacements, chutes de :petits objets instables ou mal fixésmobilier léger (lit, chaise, table de chevet, etc.)

mobilier lourd (armoire, buffet, etc.)

OUINON

BCSF - 5, rue René Descartes - 67084 Strasbourg Cedex - web : http://www.franceseisme.fr

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faible moyen fort

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C01

fissures fines ou superficielles (quelques mm)

LE SEISME A PRODUIT DES DEGÂTSAUX BÂTIMENTS DANS MA COMMUNE :

DESCRIPTION DE VOTRE COMMUNEnombre approximatif de bâtiments sur la commune :répartis selon les pourcentages suivants :

TYPE 1matériaux

tout venant

TYPE 2maçonnerie

pierrede taille

TYPE 3bétonarmé

TYPE 4structureen bois

TYPE 5acier

TYPE 6constructionparasismique

DESCRIPTION DES DEGÂTS :nombre de bâtiments ayant connu des dégâts :sur le nombre de bâtiments touchés : % de Type 1,

% de Type 4, % de Type 5,

% de Type 2,

% de Type 6,

% de Type 3,

NE SAIT PAS

NE SAIT PAS

NE SAIT PASNONOUI

% % % % % %

Si oui, remplissez les rubriques ci-dessous

PARMI CES BÂTIMENTS TOUCHESQUELLE EST LA FREQUENCE DES DEGÂTS ?

TYPE 1matériaux

tout venant

TYPE 2maçonnerie

pierrede taille

TYPE 3bétonarmé

TYPE 4structureen bois

TYPE 5acier

TYPE 6constructionparasismique

fissures larges et profondes (quelques cm)chute de petits morceaux de plâtreou d'éléments mal scelléschute de gros morceaux de plâtreou de crépis (supérieur à 20%)écroulement de morceaux de cloisons,murs, pignons

chute de tuiles, d'ardoises

effondrement partiel

effondrement total

fissures aux joints de poutres, poteaux,angles de murs ou dallechute de mortier aux joints de murs ou dallesarmées

TOITURES

CHEMINEEchute de couronne ou de partie de cheminée

chute de cheminée (cassée au raz du toit)

notez icides informations

complémentaires oud'autres types

de dégâts observés

réactions d'animaux, infrastructures routières, ouvrages d'art, réseaux de communication, réseaux d'énergies, d'eau,de gaz, glissements de terrain, chutes de rochers, crevasses dans le sol, débit des sources, niveau des sources,niveau des puits, phénomènes lumineux, autres secouisses ressenties (date et heure)...

NE SAIT PAS

INDIQUEZ :P = PeuN = NombreuxG = Généralisés

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C15 C16 C17

utilisez si nécessaire une page complémentaire pour noter les observations

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