Tendance économique - Quelles politiques pour faire face aux ......de la santé et de l’utilisation des services de soins p.5 3- Les -inégalités territoriales de l’offre de

BAD

B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t

2014www.afdb.org

N o t e é c o n o m i q u e

CONTENU

Résumé p.2

1 – Introduction générale p.4

2 – Indicateurs de l’étatde la santé et de l’utilisationdes services de soins p.5

3- Les inégalitésterritoriales de l’offre desoins p.9

4- Évolution des inégalitésdes dépenses de santéen Tunisie entre 2000 et2010 p.27

5- Conclusion générale p.41

Bibliographie p.42

Annexes p.44

Zondo SakalaVice-pré[email protected]

Jacob KolsterDirecteur ORNA [email protected]+216 71 10 20 65

Ce document a été préparé par Salma Zouari, Ines Ayadi et Yassine Jmal, sous la supervision de Vincent Castel (ORNA),Sahar Rad (ORNA) et Laurence Lannes (OSHD). L'orientation générale a été reçue de Jacob Kolster (d irecteur, ORNA). AhmedRekik et Chokri Arfa nous ont suggéré des améliorations à la lecture d’une version préliminaire de cette recherche. Asma Baklouti, Mariem Ellouze, Rahim Kallel et Abdessalem Gouider ont chacun donné un « coup de pouce ».

Messages clés

• Malgré les progrès réalisés, les inégalités de santé restent importantes et relativement peu connues en Tunisie. On observe des inégalités importantes dans la consommation de soins entre les gouvernorats pour des besoins similaires (ceux relatifs à la santé génésique par exemple). On observe aussi, des écarts importants des états de santé des populations de ces gouvernorats. L’espérance de vie qui est 74,5 ans en 2009, ne dépasse pas 70 ans à Kasserine et à Tataouine, mais elle atteint 77 ans dans les gouvernorats de Tunis ou de Sfax. L’analyse reflète que :

- L’inégalité globale des dépenses de santé a diminué de 2000 à 2010. La décomposition de l’indice de Gini révèle que ce mouvement s’explique presqu’exclusivement par la baisse de l’inégalité des dépenses de produits pharmaceutiques qui représentent 42,2 % des dépenses de santé en 2010. Cette évolution est à attribuer à une plus grande disponibilité de la couverture du territoire national par les officines.

- Les rubriques où l’inégalité s’est aggravée et qui ont eu un effet d’inertie ont été les maladies longue durée (17 % des dépenses), les dépenses de séjour et chirurgie médicale (8,6 %) et les radios et scanner (8 % des dépenses de santé). Ces dépenses sont liées à la transition démographique et épidémiologique.

- Les soins dentaires restent caractérisés par des inégalités exceptionnellement fortes et des difficultés d’accès pour les classes défavorisées.

• Les principales recommandations sont les suivantes :

- Du côté de l’offre : i) au niveau du secteur public, il convient de redynamiser les soins de santé de base en en améliorant le fonctionnement ; ii) il importe aussi de consolider le niveau II qui serait le maillon faible du système ; iii) il faut s’assurer que le système puisse remplir à chacun de ces paliers, les missions qui lui sont dévolues dans les meilleures conditions ; iv) les incitations spécifiques qui ont été décidées pourpousser les médecins à s’installer dans les régions désertées doivent être évaluées. Des partenariats public-public et éventuellement privé-public devraient être institués. De même, il importe de négocier avec les corporations un cadre institutionnel qui permette de mieux réguler l’ouverture des cabinets de libre pratique ; v) il importe de situer les mesures à mettre en oeuvre pour le développement de l’offre de soin au niveau local ou régional, dans le cadre d’une politique globale de développement régional.

- Du côté de la demande : i) il importe de réduire les obstacles financiers à l'accès aux soins, grâce à un meilleur ciblage des pauvres qui bénéficient de l’assistance médicale gratuite ; ii) les produits pharmaceutiques constituent une forte ponction sur le budget des ménages les plus pauvres et il imported’en alléger le poids en instituant une bonne gouvernance des officines publiques ; iii) il faut assurer une meilleure prise en charge collective des maladies de longue durée, des dépenses de séjour et chirurgie médicale et des radios et scanner. La connaissance du profil des ménages qui réalisent ces dépenses permettra le cas échéant de mieux les cibler ; iv) les soins dentaires restent caractérisés par des inégalités exceptionnellement fortes des dépenses. Une amélioration de la couverture du territoire par les cabinets dentaires et une plus grande sensibilisation des populations à l’importance de la santé bucco-dentaire devraient juguler une des causes de cette inégalité.

- Du côté institutionnel : i) il faut afficher l’objectif de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé ; ii) il convient de produire et de suivre des indicateurs qui permettent d’apprécier les progrès, non seulementà un niveau national, mais aussi au niveau local ou pour des catégories particulières. Il importe de réaliser des enquêtes périodiques sur l’état de santé, sur le recours aux soins, sur le renoncement aux soins pour raison financière.

Quelles politiques pour faire face auxinégalités d’accès aux soins en Tunisie ?

Résumé

En Tunisie, on observe des inégalités importantes dans la

consommation de soins entre gouvernorats, pour des besoins

similaires (ceux relatifs à la santé génésique par exemple). On observe

aussi des écarts importants entre les états de santé des populations

de ces gouvernorats. L’espérance de vie, qui était de 74,5 ans en 2009,

ne dépassait pas 70 ans à Kasserine et à Tataouine, mais elle atteignait

77 ans dans les gouvernorats de Tunis ou de Sfax.

Trois hypothèses ont alors été avancées :

l Les ménages, quel que soit le niveau de leurs ressources et même

lorsqu’ils bénéficient d’une couverture sociale, ont un accès inégal

aux soins, en raison des inégalités de l’offre de services de soins

dans leur environnement immédiat.

l Malgré l’importance des couvertures sociales, les ménages assument

en moyenne 41 % des dépenses de santé sous forme de dépenses

directes. Par conséquent, les ménages ont un accès inégal aux soins

induit par des inégalités de distribution de revenus et illustré par des

dépenses de santé inégales.

l En raison de l’importance des dépenses directes de santé, le

caractère régressif (ou progressif) des dépenses de soins et leur

inélasticité par rapport aux revenus peuvent leur conférer un

caractère catastrophique et potentiellement appauvrissant qui rend

l’inégalité d’accès aux soins plus aiguë.

Ces hypothèses ont été testées à la lumière des données statistiques

disponibles. Des recommandations de politique sanitaire ont été

avancées.

1- Partant de l’hypothèse que la disponibilité d’une offre, qu’elle soit

publique ou privée, et une bonne couverture du territoire national en

infrastructure sanitaire contribuent à la baisse de l’inégalité d’accès

aux soins, nous avons analysé l’évolution des indicateurs de l’offre

par gouvernorat ainsi que la dispersion de ces indicateurs, en

recourant aux données transversales de la carte sanitaire de 2010

et à divers indicateurs longitudinaux publiés dans l’Annuaire statistique

de l’Institut national de la statistique sur la période 1997-2010. Trois

volets ont été analysés : les infrastructures, les équipements en lits

et les dotations en ressources humaines.

1-1- S’agissant de l’infrastructure et de l’équipement en lits, il s’est

avéré que seule la disponibilité des Centres de santé de base (CSB) a

reculé pendant la dernière décennie. Le niveau II, qui est la référence

du niveau I, serait peu efficace car mal doté en plateau technique et en

médecins spécialisés. On soupçonne un report des malades sur le

niveau III, qui se substitue au niveau II, engendrant des pertes d’efficacité.

Il est clair qu’il importe de mettre au point une stratégie qui consolide

et redynamise les soins de santé de base dans le pays et qui renforce

le niveau II.

1-2- S’agissant des dotations en ressources humaines, l’inégalité entre

gouvernorats a diminué, sauf celle relative aux médecins, qu’ils relèvent

du secteur public ou du secteur privé. Outre que l’on ait observé, de

2002 à 2010, une baisse importante du nombre d’habitants par médecin,

les écarts se sont creusés entre les gouvernorats les mieux dotés et

les gouvernorats les moins dotés et les coefficients de variation ont

augmenté.

La disponibilité en médecins de libre pratique est caractérisée par de

fortes inégalités, le rapport entre le gouvernorat le mieux nanti et le

gouvernorat le moins nanti étant de 14,3. Viennent ensuite les cabinets

dentaires (rapport de 11,3) et les lits hospitaliers (10,7). Les ressources

les plus égalitairement distribuées sont les officines et le personnel

paramédical.

Il serait judicieux de revoir les critères d’ouverture de postes de médecin

de santé publique au niveau des régions ainsi que le cadre institutionnel

qui régit les cabinets au niveau privé. A l’instar de l’exercice de la

pharmacie, l’exercice de la médecine dentaire et celui de la médecine

de libre pratique devraient être mieux régulés. De même, les partenariats

public-privé et surtout public-public (tels que des conventions entre

médecins universitaires et hôpitaux régionaux), susceptibles de rendre

plus attractives les régions défavorisées, envisagés pour les médecins

spécialistes pourraient être une solution. Cependant, leur mise en œuvre

devrait s’accompagner de mesures qui en assurent l’efficacité pour

l’ensemble des parties prenantes.

1-3- Finalement, l’état de l’offre de soins d’un gouvernorat ne pouvant

être analysé par référence à un seul déterminant, il fallait tenir compte

de façon simultanée de l’ensemble des composantes du secteur et de

la complémentarité entre les divers prestataires. Pour cela, nous avons

intégré les divers déterminants de l’offre (par catégorie, puis globalement)

de façon à faire émerger des groupes relativement homogènes (dits

"clusters") et calculé pour chaque gouvernorat un indicateur composite

de l’offre de soins, qui mesure sa position par rapport aux autres

gouvernorats ainsi que les progrès qu’il peut faire au fil du temps.

Parmi les trois volets de l’offre de soins, la répartition géographique des

ressources humaines médicales se révèle la plus inégalitaire et elle

marque une concentration très nette sur le littoral. En dépit d’un


2

BAD N o t e é c o n o m i q u e

2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

accroissement de la densité médicale, les disparités régionales se sont

creusées. Sur le plan qualitatif, les inégalités sont encore plus flagrantes

et plus de 2/3 des spécialistes sont concentrés sur le littoral concernant

non seulement les spécialités rares mais aussi les plus courantes telles

que la gynécologie et la pédiatrie.

Trois gouvernorats appartiennent toujours au cluster le plus favorisé

quelque soit le volet que l’on retient. Il s’agit de Tunis, de Sousse et de

Monastir. Par contre, quatre gouvernorats appartiennent toujours au

cluster le plus défavorisé, il s’agit de Jendouba, Kairouan, Kasserine et

Sidi Bouzid. Entre ces deux groupes, les divers gouvernorats ont des

déficits plus ou moins importants selon la nature des ressources que

l’on analyse. On peut alors définir le champ d’intervention requis par

chaque gouvernorat.

L’intervention des pouvoirs publics s’impose lorsqu’il y a cumul des

inégalités. Cependant, les choix relatifs au secteur de la santé et les

efforts de mieux allouer les ressources aux régions prioritaires ne peuvent

être efficaces que s’ils s’inscrivent dans le cadre d’une stratégie de

développement local globale au niveau de ces régions. La réduction

des écarts économiques, culturels et sociaux entre les gouvernorats

ne peut que faciliter et consolider les réformes sanitaires.

2- Partant de l’hypothèse que les inégalités d’accès aux soins sont

liées aux inégalités de revenus, nous avons évalué l’inégalité des

dépenses directes de santé des ménages et nous en avons analysé

l’évolution et la formation grâce à des indicateurs d’inégalité et à leur

décomposition par catégorie de dépenses. Pour cela, nous nous

sommes référés aux données individuelles des enquêtes nationales

sur le budget et la consommation des ménages de 2000, 2005 et

2010. Ces données renseignent sur les dépenses totales de santé

par personne et par an (DPA) et sur les différentes catégories

de dépenses : les soins médicaux courants, les soins médicaux

exceptionnels, les produits pharmaceutiques et les appareils médicaux

ou sous catégories de dépenses (consultations médicales ; soins

dentaires ; radios, scanner et analyse médicales ; séjour et chirurgie

médicale ; soins dentaires exceptionnels ; dépenses exceptionnelles

de radiologie ; accouchement ; maladies longue durée ; médicaments ;

autres produits pharmaceutiques…)

Cette démarche nous a renseigné sur :

l l’inégalité globale des dépenses de santé et son évolution ;

l l’inégalité des DPA dans chaque rubrique et sous-rubrique de

dépenses de soins ;

l la contribution de l’inégalité de chaque catégorie ou sous catégorie

de DPA à l’inégalité totale des dépenses de santé ;

l l’effet marginal – égalisateur ou non égalisateur – de la variation

d’une DPA particulière sur l’inégalité totale des dépenses de santé.

2-1- L’inégalité globale des dépenses de santé a diminué de 2000 à

2010. La décomposition de l’indice de Gini révèle que ce mouvement

s’explique presqu’exclusivement par la baisse de l’inégalité des dépenses

de produits pharmaceutiques qui représentent 42,2 % des dépenses

de santé en 2010. Cette évolution est à attribuer à une plus grande

disponibilité de la couverture du territoire national par les officines.

2-2- Les rubriques où l’inégalité s’est aggravée et qui ont eu un effet

d’inertie ont été les maladies longue durée (17 % des dépenses), les

dépenses de séjour et chirurgie médicale (8,6 %) et les radios et scanner

(8 % des dépenses de santé). Ces dépenses sont liées à la transition

démographique et épidémiologique.

La réduction de l’inégalité correspondante exige des pouvoirs publics

des politiques spécifiques qui ciblent les groupes les plus vulnérables.

La prise en charge collective de ces dépenses semble encore insuffisante.

La connaissance du profil des ménages qui réalisent ces dépenses

permettra de mieux les cibler.

2-3- Les soins dentaires restent caractérisés par des inégalités

exceptionnellement fortes et des difficultés d’accès aux classes

défavorisées.

Une amélioration de la couverture du territoire par les cabinets dentaires

et une plus grande sensibilisation des populations à l’importance de la

santé bucco-dentaire devraient juguler une des causes de cette inégalité.

De même, un traitement spécifique de leur remboursement consenti par

l’assurance maladie non concurrent avec les dépenses courantes devrait

contribuer à la diminution des inégalités d’accès aux soins dentaires.


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BAD


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1. Introduction générale

Depuis 1956, les bases d'un système universel de fourniture de

soins de santé ont été instituées en Tunisie. Pendant trois décennies,

les prestations qui en ont découlé ont été, au fil du temps, améliorées

et un régime de sécurité sociale a été mis en place pour les salariés.

Toutefois, l’effort public en faveur du secteur de santé s’est ralenti depuis

les années 1990, et l’on a observé progressivement une substitution

des services privés aux services publics qui ont connu une certaine

diminution de leur qualité et de leur disponibilité. Les dépenses des

ménages au titre de la santé ont fortement augmenté, ponctionnant

parfois lourdement leur budget. Les couches les plus vulnérables ne

sont pas épargnées (Arfa, El Gazzar, 2013).

Depuis janvier 2011, on est plus sensible aux inégalités de l’état de

santé de la population et de recours aux soins. Un plus grand intérêt

est porté aux questions relatives à l’équité dans l’accès aux soins et

on se soucie davantage d’une distribution plus égalitaire des services

sanitaires sur tout le territoire national.

En effet, bien que l'infrastructure de santé couvre quasiment tout le

pays1, il y a des inégalités de dotations entre les différentes régions. Le

système de santé est majoritairement public, 87 % de la capacité en

lits se trouve dans les hôpitaux publics et 13 % dans les cliniques privées.

En moyenne, la Tunisie a 123 médecins par 100 000 habitants. Mais,

la densité de médecins est beaucoup plus faible dans les régions les

plus pauvres, où se trouvent la plupart des bénéficiaires de la gratuité

des soins2.

Du côté du financement de la demande de soins, la Caisse nationale

d’assurance maladie (CNAM) bénéficie à environ 68 % de la population

totale. Elle couvre les services de santé publics et privés dans le pays.

La majorité des médecins, des laboratoires, des dentistes et des

pharmaciens sont conventionnés avec la CNAM. Il existe trois filières :

la filière publique, la filière privée et la filière de remboursement. La filière

publique est largement subventionnée ou gratuite pour les bénéficiaires

de la gratuité, qui sont estimés à 27 % de la population.

Malgré l’importance des prises en charges collectives des soins

médicaux par l’assurance maladie ou par le budget de l’Etat, les

dépenses privées restent très importantes et vont croissant. En 2010,

les soins de santé sont financés par les budgets publics à raison de

23,8 %, par les ressources de l'assurance maladie (la CNAM avec 27,7 %

et l’assurance privée avec 7 %) et par les dépenses directes des

ménages qui en couvrent 41,2 %.

Ainsi, le système de santé fait face à plusieurs défis, et il importe de :

l réduire les disparités régionales en matière d’offre des services de

soins de santé ;

l diminuer les inégalités des dépenses des ménages en soins de santé ;

l limiter l’importance des dépenses directes des ménages.

Aussi, convient-il de mieux caractériser la situation des inégalités en

matière de santé et son évolution récente et d’identifier les politiques à

même d’aider à relever les défis ci-dessus.

Nous commencerons par évoquer quelques indicateurs sur l’état de la

santé des ménages et sur leur utilisation des services de santé (section I).

Nous analyserons ensuite les inégalités de l’offre (section II). Finalement,

nous nous intéresserons aussi aux inégalités de dépenses et à leurs

sources (section III). Pour cela, nous utiliserons principalement les

données de la carte sanitaire de la Tunisie 2010 publiée par le ministère

de la Santé ainsi que les données relatives au secteur de la santé publiées

par l’Institut national de la statistique (INS) dans l’Annuaire statistique

de la Tunisie entre 1997 et 2010. Nous exploiterons aussi les bases de

données individuelles des enquêtes nationales sur le budget et la

consommation des ménages réalisées par l’INS en 2000, 2005 et 2010.

1 Le système de santé comprend : (a) les centres de santé de base ou centres de soins primaires et les hôpitaux locaux ou de circonscription ; (b) les hôpitauxrégionaux ; et (c) les centres hospitaliers universitaires.2 La densité médicale en Tunisie est inférieure à la moyenne européenne, qui s’élève à plus de 300 médecins pour 100 000 habitants. Elle est la plus élevée auMaghreb (Algérie et Lybie 120 ; Maroc 60 ; Mauritanie 10) et à la 9e place dans la région de l’EMRO derrière le Liban (330), Bahreïn (300), Qatar (280), la Jordanie (260), l’Egypte (240), le Koweït et Oman (180) et l’Arabie saoudite (160) ; et devant l’Iran (90), le Pakistan (80), la République arabe syrienne et l’Iraq(50), le Soudan et le Yémen (30), (Carte sanitaire de la Tunisie, 2010).


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2. Les indicateurs de l’état de la santé et de l’utilisation des services de soins3

Il existe peu de travaux et peu de statistiques sur la question. Nousnous réfèrerons cependant à des données reconnues pour leur

pertinence et publiées régulièrement par l’INS. L’état de santé sera

évalué à travers l’espérance de vie et le taux de mortalité infantile (TMI).

Ces deux indicateurs sont particulièrement adaptés à l’étude des

inégalités de santé (Jusot, 2003). Cependant, ils ne sont publiés de

façon systématique qu’au niveau national. Le taux de mortalité qui est

un piètre indicateur de l’état de santé parce qu’il est sensible à la structure

de la population par âge, est par contre disponible au niveau des

gouvernorats. Il ne sera utilisé que pour apprécier l’évolution de son

coefficient de variation4. L’utilisation des services de santé sera analysée

à travers les données relatives à la santé génésique en raison de leur

disponibilité et parce que la santé génésique concerne de la même

façon l’ensemble de la population.

1- Les indicateurs de l’état de la santé

Les différences de durée de vie peuvent être envisagées comme un

indicateur synthétique des différences sociales affectant la santé tout

au long du cycle de vie (Aïach, 2000). L’espérance de vie à la naissance

a connu, en Tunisie, une évolution remarquable (figure 1). De 58 ans

seulement en 1956, l’espérance de vie s’élève à 74,9 ans en 2011.

L’amélioration continue de cet indicateur est observée à la fois pour les

hommes et pour les femmes.

L’augmentation de l’espérance de vie résulte d’une diminution des taux

de mortalité en général et de la très forte baisse de la mortalité infantile

en particulier.

Le taux de mortalité a démontré une tendance décroissante. De 19,1

pour mille en 1960, il a atteint 5,5 pour mille en 2011 (figure 2). Le taux

de mortalité infantile est passé de 120 pour mille naissances en 1966

à 14 pour mille en 2011 (figure 2).

3 L’ensemble des statistiques produites dans cette section sont issues des annuaires statistiques de la Tunisie publiés par l’Institut national de la statistique. 4 Pour une distribution Y des taux de mortalité de moyenneY, le coefficient de variation, noté CV, est dérivé de la variance. Il est défini comme le rapport del'écart type σ à la moyenne des taux de mortalité : CV = σ /Y avec σ 2 = 1/ N ∑(Yi -Y)2CV est utilisé pour comparer les dispersions des distributions de moyennes différentes. Plus le CV est élevé, plus la distribution est dispersée.

64 66 68 70 72 74 76 78

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Masculin Féminin

Figure 1 : Espérance de vie selon le sexe (1990-2011)


6


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

Figure 2 : Taux de mortalité

0,05,010,015,020,025,0

1990

1964

1968

1972

1976

1980

1984

1988

1992

1996

2000

2001

2008

Figure 3 : Taux de mortalité infantile

0

50

100

150

200

1960

1964

1968

1972

1976

1980

1984

1988

1992

1996

2000

2004

2008

La mortalité infantile est un indicateur largement utilisé dans les

comparaisons internationales. Il constitue un indicateur de santé robuste,

révélateur du niveau de développement d’un pays et de la qualité de

son système de soins. Il dépend de plusieurs facteurs dont le revenu,

le niveau d’éducation des mères et l’efficacité des soins préventifs

accordés à la mère et l’enfant (Bouchoucha et Vallin, 2007). La baisse

du taux de mortalité infantile est donc à imputer à la fois à des facteurs

inhérents au système de santé (modernisation et meilleure couverture

du territoire national) et à l’évolution de la société tunisienne (amélioration

du cadre de vie, augmentation du niveau de vie et du niveau éducatif

de la population).

Cependant, cette évolution globalement favorable cache d’importantes

disparités entre le milieu rural et le milieu urbain, entre les catégories

socioéconomiques et entre les divers gouvernorats. Nous focaliserons

sur l’aspect territorial des inégalités des indicateurs de l’état de santé.

L’espérance de vie qui est 74,5 ans en 2009, ne dépasse pas 70 ans

à Kasserine et à Tataouine, mais elle atteint 77 ans dans les gouvernorats

de Tunis ou de Sfax (Carte 1). De même, la baisse de la mortalité infantile

n’a pas profité de façon égale à tous les enfants, quel que soit leur lieu

de naissance (Carte 1). En 2009, au niveau national, le taux de mortalité

infantile était de 17,8 ‰. Au Sud, il s’élevait à 21‰ et au Centre-Ouest

il montait à 23,6 ‰ (ministère de Développement régional, 2011). La

Carte 1 montre deux groupes de gouvernorats aux antipodes l’un de

l’autre : le premier (Tunis, Sousse, Monastir et Sfax) enregistre les TMI

les plus faibles alors que le second (Kasserine, Sidi Bouzid, Kairouan)

présente les taux les plus élevés.

Finalement, le taux de mortalité par gouvernorat (indicateur sensible

à la structure par âge de la population) montre des tendances

contrastées et surtout une augmentation de son coefficient de variation

signifiant un accroissement des inégalités inter-gouvernorats et une

plus grande hétérogénéité des conditions de vie qui y prévalent

(figure 4).

0,000,050,100,150,200,25

19971998199920002000200120022003200420052007200820092010

Figure 4 : Coefficient de variation des taux de mortalité par gouvernorat (1978-2010)


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2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

2- Les indicateurs relatifs au recours aux soins

De façon générale, le recours aux soins est lié à l’état de santé et

l’inégalité de recours aux soins reflète d’abord une inégalité des

besoins. Elle n’est donc pas nécessairement inéquitable. Il convient

par conséquent, d’analyser les seules inégalités observées à face à un

même besoin. A ce titre, les indicateurs relatifs aux soins génésiques

s’apprêtent bien à une telle analyse. Ils permettent d’identifier les femmes

qui accouchent et d’analyser les inégalités entre elles.

Les annuaires statistiques de la Tunisie publient annuellement les

statistiques relatives aux recours aux soins génésiques. Nous tenterons

de voir dans quelle mesure l’utilisation de ces soins est égalitaire.

Il importe toutefois de remarquer que le recours aux soins génésiques

reflète la perception qu’ont les femmes de la santé et de la médecine

et il dépend des alternatives de soins qui leur sont accessibles et de

leur environnement médical. Mais il est souvent soumis à un contrôle

social et familial (Gastineau, 2003). L’appartenance à des groupes

familiaux ou communautaires, les habitudes sociales et l’environnement

sont susceptibles d’influencer les choix des femmes en la matière.

En nous référant au nombre d’accouchements réalisés par gouvernorat,

nous avons calculé trois indicateurs : le taux d’accouchement à domicile,

le taux d’accouchement à l’hôpital et le taux d’accouchement en

clinique5.

En 2010, le taux d’accouchement à domicile (ou taux d’accouchement

non assisté médicalement) est de 7,6 %. Il varie considérablement entre

les gouvernorats. Parmi les gouvernorats où les accouchements à

domicile sont importants, figurent Monastir, Nabeul et Mahdia qui sont

relativement biens dotés en infrastructure sanitaire (figure 5).

Le taux d’accouchement en clinique est de 12,3 %. A l’exception de

Monastir, il est en général plus important dans les grands centres

urbains du littoral, qui disposent d’une infrastructure sanitaire privée

(figure 6).

5 La somme de ces trois taux n’est pas l’unité parce que certaines femmes ne déclarent pas leur lieu d’accouchement.

0 %10 %20 %30 %40 %50 %

Zagh

ouan

Kass

erin

eM

anou

baSi

di B

ouzi

dKa

iroua

nSi

liana

Mah

dia

Nab

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TUN

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rian

aTo

zeur

Sfax

Gab

èsLe

Kef

Jend

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Béja

Bize

rte

Tuni

s

Figure 5 : Taux d’accouchement à domicile en 2010 selon les gouvernorats

0 %10 %20 %30 %40 %50 %

Ben Arous

Sfax

Nabeul

Sousse

Tunis

Ariana

TUNISIE

Bizerte

Médenine

Le Kef

Mahdia

Monas r

Gabès

Kairouan

Béja

Gafsa

Jendouba

Manouba

Sidi Bouzid

Siliana

Tozeur

Kasserine

Kébili

Zaghouan

Tataouine

Figure 6 : Taux d’accouchement en clinique en 2010 selon les gouvernorats


8


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

Finalement, l’accouchement à l’hôpital est la norme dominante en

Tunisie. En moyenne, 67,5 % des femmes accouchent à l’hôpital.

Les gouvernorats, où la propension à accoucher à l’hôpital est plus

faible (figure 7), sont les gouvernorats où le secteur privé est important

(Sfax, Tunis…), ou bien où le recours à la médecine est relativement

limité (Sidi Bouzid, Kasserine…).

En rapportant le nombre de consultations prénatales ou postnatales

dans le secteur public au nombre total des accouchements enregistrés

pendant une année (assisté ou non assisté, en milieu hospitalier ou en

clinique privée), on détermine la fréquence de ces actes. On constate

en moyenne trois consultations prénatales par accouchement. Seuls,

les gouvernorats de Tunis, Sousse, Sfax, Monastir et Mahdia présentent

une moindre fréquence de ces actes. Ces gouvernorats sont mieux

nantis en infrastructure privée, de nombreuses femmes consultent

auprès de leur gynécologue. Le nombre de consultations postnatales

publiques est beaucoup plus faible (0,57 en 2010) mais, il est aussi

inégalement distribué entre les gouvernorats que le nombre de

consultations prénatales (figures ci-dessous).

De façon plus générale, les divers gouvernorats ne se classent pas

de la même façon selon les deux indicateurs, ce qui témoigne de

l’importance des déterminants sociaux et communautaires en matière

de recours aux soins. Il serait intéressant de se pencher sur les facteurs

qui expliquent ces différences pour apprécier l’équité du système

(Fleurbaey et Schokkaert, 2011). Le recours aux soins qui conditionne

l’état de la santé des individus résulte notamment de l’interférence de

trois déterminants :

l l’existence d’une demande liée à l’expression d’un besoin de santé

(prévenir la maladie, soigner la maladie, procréer…) ;

l l’existence de moyens de financement ou de prise en charge qui

rendent cette demande solvable ;

l l’existence d’une offre ou de plusieurs offres susceptibles de répondre

à ce besoin.

Lorsque l’un des deux derniers éléments est défaillant, l’accès au soin devient

impossible et les soins n’ont pas lieu au risque d’induire des conséquences

vitales et économiques graves. La maladie entraine une perte de revenu

et peut propulser l’individu dans la pauvreté. Aussi, ces deux dimensions

méritent une attention particulière car elles ont un impact déterminant

sur l’accès aux soins. Nous y consacrerons les développements suivants.

0 %20 %40 %60 %80 %100 %

Jendouba

Béja

Tozeur

Kébili

Tataouine

Gabes

Le Kef

Siliana

Bizerte

Gafsa

Ariana

Médenine

Sousse

Mahdia

Kairouan

TUNISIE

Sfax

Nabeul

Tunis

Manouba

Sidi Bouzid

Ben Arous

Kasserine

Monas r

Zaghouan

Figure 7 : Taux d’accouchement à l’hôpital en 2010 selon les gouvernorats

Figure 8 : Consultations prénatales par accouchement

0

2

4

6

8

Toze

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bili

Zagh

ouan

Kass

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Gaf

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uan

Ben

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usJe

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ine

TUN

ISIE

Mah

dia

Mon

as�r

Sfax

Sous

seTu

nis

Figure 9 : Consultations postnatales par accouchement

0,0

0,5

1,0

1,5

Kébi

liG

abès

Zagh

ouan

Kass

erin

eA

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aBe

n A

rous

Nab

eul

Sidi

Bou

zid

Toze

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jaSi

liana

TUN

ISIE

Le K

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axM

onas

�rM

éden

ine

Kairo

uan

Sous

seTu

nis


9


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

3. Les inégalités territoriales de l’offre de soins

La disponibilité d’une offre qu’elle soit publique ou privée et une

bonne couverture du territoire national en infrastructure sanitaire

contribuent fortement à la baisse de l’inégalité d’accès aux soins (Or

Zeynep et al., 2009). Après un aperçu du système de soin en Tunisie,

nous analyserons la dotation des 24 gouvernorats en ressources

sanitaires publiques et privées et nous tenterons de construire un

indicateur composite de l’offre sanitaire susceptible d’évaluer les

inégalités inter régionales et de suivre leur évolution.

1- Aperçu du système des soins de santé en 20106

En Tunisie, le système de prestation des soins de santé reste

principalement public même si l’on observe une participation croissante

du secteur privé (Arfa, 2007). Au niveau national, plus de 86 % des lits

hospitaliers relèvent du secteur public7. Le principal prestataire de soins

est le ministère de la Santé. L’offre publique de services de santé est

structurée selon trois niveaux de soins. Le niveau primaire des soins8

compte 2085 centres de santé de base (CSB), 2 923 lits d’hôpitaux de

circonscription (consistant en de petites installations d’une moyenne

de 27 lits par installation) et centres de maternité, qui ensemble assurent

environ 15 % de la capacité en lits du secteur public. Ce niveau de

soins, met en œuvre la politique préventive de santé. Il réalise 60 %

des consultations ambulatoires médicales du secteur public et plus de

1 300 000 consultations de santé génésique (consultations périnatales,

contraception, IST, dépistage des cancers féminins....). Il prend en

charge les activités sanitaires de l’ensemble des élèves et étudiants à

tous les niveaux (préscolaire, primaire, secondaire, universitaire, formation

professionnelle et autres).

Les soins de santé de niveau II sont assurés par 33 hôpitaux régionaux

(HR), qui totalisent 35 % de la capacité totale en lits et des médecins

spécialistes du secteur public.

Le niveau III des soins de santé est composé d’un réseau de 24 hôpitaux

et institutions universitaires d’une taille moyenne en lits de 405. Ces

hôpitaux représentent environ 50 % de l’ensemble des lits du secteur

public. De plus, le système sanitaire inclut les polycliniques de la Caisse

nationale de sécurité sociale, les structures hospitalières relevant du

ministère de la Défense nationale et les structures relevant du ministère

de l’Intérieur et du Développement local (Arfa et Elgazzar, 2013).

En Tunisie, l’accès aux différents niveaux n’est pas échelonné, il est

libre. Aussi, la première ligne peut se situer dans le niveau primaire,

secondaire ou tertiaire. L’activité intense des services d’urgence dans

les hôpitaux en sont un exemple.

Le secteur privé des soins de santé s’est beaucoup développé : il

représente environ 14 % de la capacité totale en lits et 70 % des services

technologiques de pointe. En termes de ressources humaines, il emploie

48,3 % des médecins (55,6 % des spécialistes et 42 % des généralistes),

77,5 % des dentistes, et 81,5 % des pharmaciens. Les cliniques privées

sont essentiellement concentrées dans les grandes zones urbaines

littorales (Arfa et Elgazzar, 2013).

Malgré une tendance égalisatrice et une accessibilité géographique

jugée acceptable aux structures de première ligne, la distribution des

services de santé sur le territoire national, reste caractérisée par une

certaine inégalité qu’il convient d’évaluer et de corriger.

2- Evolution de la distribution de l’offre

Pour étudier l’évolution de la distribution de l’infrastructure de santé sur

le territoire national nous analyserons les dotations des 24 gouvernorats

en centres de santé de base et en lits d’hôpitaux sur la dernière

décennie. Ces deux indicateurs caractérisent l’offre publique9. Nous les

6 La source principale est la carte sanitaire de la Tunisie en 2010 (ministère de la Santé).7 En 2010, la capacité théorique en lits publics est de 19 565 lits, alors que les cliniques privées ne comptent que 3 029 lits.8 Lorsque les gens ont besoin de soins de santé, ils se tournent le plus souvent vers des services de soins de santé primaires, lesquels constituent le premierpoint de contact avec le système. En général, les soins de santé primaires ont une double fonction. D'abord, ils assurent une prise en charge curative et préventive des maladies courantes. Ensuite, ils servent d’interface et lorsque nécessaire, orientent les patients vers les niveaux supérieurs ; ils facilitent leur cheminement au sein du système sanitaire lorsque des soins plus spécialisés sont nécessaires.


10


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

complèterons par des indicateurs relatifs aux ressources humaines

(médecins et personnel paramédical du secteur public). Nous analyserons

aussi les dotations des gouvernorats en cabinets de libre pratique, en

officines et en cabinets dentaires. Ces trois indicateurs caractérisent

l’offre privée.

Pour chaque indicateur, nous nous réfèrerons à la dotation par habitant

ou à son inverse (le nombre d’habitant par unité). Nous verrons alors

si, en moyenne, l’indicateur s’améliore. En outre, le recours au coefficient

de variation10 révèlera si, globalement, la distribution des ressources

sanitaires est devenue plus ou moins inégalitaire. La comparaison des

valeurs de l’indicateur au début de la dernière décennie et à sa fin,

pour chaque gouvernorat, permettra de décrire l’évolution propre au

gouvernorat. Les données utilisées sont issues de l’annuaire statistique

de la Tunisie 2006-2010 (série n° 53).

2-1 Evolution de la distribution de l’offre publique

2-1-1. Les centres de santé de base (CSB)

Le nombre d’habitants par CSB témoigne globalement d’un retournement

de tendance à partir de 2003 (figure 10). Il est passé de 4 795 en

2003 à 5 051 en 2010. Cette tendance pourrait signifier une utilisation

plus efficiente des CSB qui bénéficient à une population plus dense.

Il peut aussi indiquer un accès moins aisé à ces centres. Dans ce

dernier cas, l’infrastructure en CSB, point d’accès de la population

dans le système de santé, remplirait moins bien qu’auparavant son

rôle de prévention sanitaire et de prise en charge curative des maladies

courantes.

Cependant, le coefficient de variation du nombre d’habitant par

CSB selon les gouvernorats a une tendance baissière, indiquant

une réduction des inégalités inter gouvernorats (figure 11). La

diminution des inégalités résulte surtout de la détérioration de

la situation dans les gouvernorats comme Monastir, Bizerte,

Sfax, Sousse, Nabeul, Ben Arous, Ariana et Tunis, comme le montre

la figure 12. Ces gouvernorats sont relativement bien desservis

par le niveau III et en CSB, assurant des consultations quasi

quotidiennement.

9 Nous n’évoquerons pas les éventuels problèmes liés à l’efficacité d’utilisation de cette infrastructure (Banque mondiale, 2008). Globalement, le potentiel deshôpitaux de circonscription est insuffisamment exploité en raison de la faiblesse de leurs plateaux techniques, qui limite le champ des prises en charge diag-nostiques et thérapeutiques. S’agissant des hôpitaux régionaux, malgré des plateaux techniques globalement satisfaisants, leur productivité est affectée parle manque de médecins spécialistes, plus attirés par les carrières hospitalo-universitaires ou de libre pratique. Finalement, les CHU concentrent l’essentiel del’équipement lourd du secteur public. Les niveaux de compétence y sont élevés, mais le secteur souffre de l’encombrement des consultations, dû à la faiblessedu deuxième niveau, et d’une tendance de plus en plus vive à la fuite des compétences vers le secteur de libre pratique qui propose des niveaux nettementplus élevés de revenus (OMS, 2010).10 Pour une distribution Y des dépenses de moyenne Y, le coefficient de variation, noté CV, est dérivé de la variance. Il est défini comme le rapport de l'écarttype σ à la moyenne des dépenses :CV = σ /Y avec σ 2 = 1/ N ∑(Yi -Y)2CV est utilisé pour comparer les dispersions des distributions de moyennes différentes. Plus le CV est élevé, plus la distribution est dispersée.

Figure 10 : Habitants par CSB (1998-2010)

460047004800490050005100

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Figure 11 : CV habitants par CSB (1998-2010)

460047004800490050005100

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010


11


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

A ce titre, il importe de remarquer que cet indicateur ne permet pas

d’apprécier correctement la dotation des régions en services sanitaires

car il ne tient pas compte de la rythmicité de la consultation dans ces

CSB. En effet, les centres de santé de base diffèrent par leur type et

par le rythme de consultation médicale qu’on y observe. En 2010, sur

les 2085 CSB, 1040 assurent au plus une journée de consultation par

semaine. Les 2085 centres de santé de base sont en fait équivalents

à 870 centres à plein temps11. De plus, la rythmicité des consultations

n’est pas également répartie entre les CSB. La proportion des CSB

assurant une consultation médicale 6 jours par semaine n’est que de

4,4 % à Médenine, 4,8 % à Tataouine, 9,3 % à Tozeur, 8 % à Mahdia,

8,6 % à Kébili, 8,9 % à Sidi Bouzid et à 9,6 % à Béja. Ainsi, dans ces

gouvernorats, la plupart de la population n’a pas un accès quotidien

à des prestations ambulatoires de soins de santé de base de proximité.

Aussi, l’effort devrait se concentrer plutôt vers l’amélioration de la

périodicité des consultations de soins de santé de base que vers la

multiplication de petits centres de santé12.

2-1-2. Les lits hospitaliers

Contrairement au premier indicateur, le taux d’équipement en lits ou le

nombre de lits publics pour 1 000 habitants témoigne d’une tendance

croissante significative d’un accroissement de l’offre publique de soins

(figure 13). Le nombre de lits publics pour 1 000 habitants est passé

de 1,74 en 2001 à 1,85 en 2010. De même, le coefficient de variation du

taux d’équipement en lits selon les gouvernorats a diminué (figure 13). On

enregistre en conséquence une réduction des inégalités inter gouvernorats.

Malgré cette évolution favorable, le taux d’équipement en lits publics

varie en 2010 entre 0,4 à Ben Arous et 4 à Tunis (figure 15).

05 000

10 00015 00020 00025 000

Tata

ouin

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bili

Silia

naLe

Kef

Toze

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Jend

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Kass

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Gab

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NIS

IEM

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eSf

axSo

usse

Nab

eul

Man

ouba

Ben

Aro

usA

rian

aTu

nis

2000

2010

Figure 12 : Habitants par CSB selon les gouvernorats

11 La carte sanitaire 2010 permet de calculer pour chaque gouvernorat le nombre de CSB équivalent plein temps et le nombre d’habitants par le CSB équivalent plein temps, mais cette statistique n’est pas disponible pour les années antérieures. 12 Trois évaluations du système de santé primaire (1997, 2000, 2004) ont été réalisées par le ministère de la Santé dans le cadre du Programme national de développement des circonscriptions sanitaires. Il s’agit d’un programme développé depuis 1994 par la Direction des soins de santé de base. L’objectif général du PNDCS est de rendre l’ensemble des circonscriptions sanitaires du pays capables de prendre en charge l’état de santé de la population, à traversun ensemble d’activités préventives, curatives, promotionnelles et de réhabilitation-et d’assurer une coordination intra et intersectorielle impliquant tous les intervenants de la santé. Le PNDCS a deux objectifs spécifiques qui sont, d’une part, l’amélioration de la qualité (technique et relationnelle) et de l’efficiencedes soins au niveau des Centres de santé de base (CSB) et de l’hôpital de circonscription et, d’autre part, le renforcement et l’implication de la population dansla prise en charge de la santé. Les principales recommandations étaient : (i) une optimalisation de l’offre en passant d’une logique de couverture par des infrastructures (nombre de lits d’hospitalisation, nombre de CSC) à une approche de couverture par des services effectifs (nombre de journées de consultations médicales offertes, gammede prestations hospitalières disposant du plateau technique adéquat) ; (ii) une amélioration des dimensions de la qualité des soins, en adoptant par exempleles horaires d’ouverture correspondant au rythme de la population patiente.


12


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

La réduction des inégalités résulte à la fois :

l d’une amélioration des dotations en lits d’un grand nombre

gouvernorats parmi les moins bien lotis, notamment : Sidi Bouzid,

Kasserine, Siliana, Tataouine, Béja, Kébili, Le Kef, Gafsa, Tozeur… ;

l de la détérioration de la situation dans d’autres gouvernorats. Le

nombre de lits pour 1 000 habitants a diminué à Ariana, Sfax, Monastir,

Sousse, Manouba, Zaghouan. Ces gouvernorats connaissent une

forte croissance démographique induite notamment par les flux

migratoires. La quasi stagnation depuis dix ans du taux d’équipement

en lits à Tunis ou sa diminution dans les grandes villes du pays comme

Sfax, Monastir, Sousse, Manouba et Ariana, sont des tendances

d’autant plus inquiétantes que ces villes sont des centres de

formation hospitalo-universitaires. La qualité de la formation au lit

du malade risque de se ressentir des conditions de moins en moins

favorables dans lesquelles elle a lieu. Ce faisant, on risque de

s’enfermer dans un cercle vicieux qui reproduit la médiocrité.

Pour décongestionner le niveau III et lui permettre de mieux se

consacrer aux missions de formation et de recherche, il convient

de développer le niveau II.

En effet, le taux d’équipement en lits ci-dessous analysé prend en

considération les lits des trois niveaux. Il cache donc les disparités inter

niveaux. A défaut de statistiques détaillées sur la période étudiée, il ne

nous a pas été possible d’apprécier les rythmes des évolutions

correspondantes. Cependant, des entretiens avec des stakeholders

nous ont permis de conclure que le maillon faible du système est le

niveau II. Souvent, ce niveau est inefficace ou inexistant. Il importe de

le renforcer.

Finalement, la recherche d’une plus grande équité dans le système de

santé ne doit pas se traduire pas par un nivellement par le bas, ni par

un report important des activités d’un certain niveau vers un niveau

supérieur. Le système doit pouvoir assurer à chacun de ses paliers,

les missions qui lui sont dévolues dans les meilleures conditions. Ces

missions devraient être clairement précisées. Chaque institution

hospitalière devrait avoir un projet d’établissement qui en permette un

pilotage stratégique cohérent avec l’ensemble du système.

Figure 13 : Taux d’équipements en lits (1998-2010)

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Figure 14 : CV taux d’équipement en lits

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

1998

1999

2000

2001

2002

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

0,000,501,001,502,002,503,003,504,004,50

Ben

Aro

us

Ari

ana

Sidi

Bou

zid

Kairo

uan

Kass

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e

Nab

eul

Jend

ouba

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Bize

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Méd

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e

Silia

na

Gab

ès

Tata

ouin

e

Béja

Sfax

Kébi

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TUN

ISIE

Le K

ef

Gaf

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Mon

as�r

Sous

se

Man

ouba

Zagh

ouan

Toze

ur

Tuni

s

2000

2010

Figure 15 : Lits hospitaliers publics pour 1 000 habitants selon les gouvernorats


13


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

2-1-3. Les médecins du secteur public

La diminution sensible du nombre d’habitants par médecin du

secteur public est observée dans tous les gouvernorats hormis Ariana.

Cette diminution témoigne d’un accroissement de l’offre publique de

soins. Globalement, le nombre d’habitants par médecin est passé

de 2 176 en 2002 à 1 569 en 2010 (figure 16). Jusqu’en 2008, cette

évolution a accentué les inégalités entre les gouvernorats. Mais,

depuis 2008, les inégalités se resserrent mais restent importantes

(figure 17). Le nombre d’habitants par médecin du secteur public

varie, en 2010, entre 493 à Tunis et 3 377 à Kasserine, soit un rapport

de 1 à 6,8.

On constate une nette amélioration des dotations en médecins dans

un grand nombre de gouvernorats (figure 18). Mais, en même temps,

la situation a très peu évolué pour des gouvernorats comme Kasserine,

Médenine, Nabeul, Kébili. Pourtant, ces gouvernorats sont initialement

peu dotés en médecins.

Cinq gouvernorats sont mieux nantis en médecins de santé publique

que le pays dans son ensemble. Le nombre d’habitants par médecin

y est inférieur à 1 569. Il s’agit de Tunis, Sousse, Monastir, Sfax (qui profitent

d’une offre de niveau III) et Tozeur. Par contre, cinq gouvernorats ont deux

fois moins de médecins ; le nombre de médecins par habitant est supérieur

à 3 000 à Kairouan, Jendouba, Sidi Bouzid, Médenine et Kasserine.

Figure 16 : Habitants par médecins de santépublique

050010001500200025003000

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Figure 17 : CV Habitants par médecins de santépublique

0,300,310,320,330,340,350,360,37

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

0500100015002000250030003500400045005000

Tunis

Sousse

Monas r

Sfax

Tozeur

TUNISIE

Zaghouan

Manouba

Mahdia

Tataouine

Ariana

Siliana

Bizerte

Béja

Gafsa

Kébili

Gabès

Le Kef

Ben Arous

Nabeul

Kairouan

Jendouba

Sidi Bouzid

Médenine

Kasserine

2002

2010

Figure 18 : Habitants par médecin de santé publique, selon les gouvernorats

L’amélioration globale de la disponibilité des médecins, cache des

déficits importants en médecins spécialistes (chirurgie, obstétrique,

ophtalmologie, orthopédie, anesthésie-réanimation…).

Une meilleure couverture du territoire en lits de niveau II est nécessairement

concomitante avec de meilleures dotations de ces régions en médecins

en général et en médecins spécialistes en particulier.

2-1-4. Les paramédicaux du secteur public

Le nombre d’habitants par technicien supérieur illustre bien l’accroissement

de l’offre publique de soins (figure 19). Il est passé de 341 en 2002 à


14


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

308 en 2010. L’indicateur s’est amélioré dans tous les gouvernorats

hormis Sousse, Monastir et Ariana. L’évolution du coefficient de variation

selon les gouvernorats indique une réduction progressive des inégalités

inter gouvernorats (figure 19).

Toutefois, les inégalités restent importantes. Le nombre d’habitants par

paramédical du secteur public varie, en 2010, entre 150 à Tunis et 720

à Ariana, soit un rapport de 1 à 4,8. Les six gouvernorats les mieux

dotés en paramédicaux sont Tunis, Tozeur, Sousse, Monastir, Gafsa et

Le Kef. Les six gouvernorats les moins biens dotés sont Zaghouan,

Nabeul, Kasserine, Sidi Bouzid, Ben Arous et Ariana, comme l’indique

la figure 21.

Figure 19 : Habitants par paramédical

280

300

320

340

360

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Figure 20 : CV Habitants par paramédical

0,000,100,200,300,400,500,60

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

0

200

400

600

800

1000

1200

Tunis

Tozeur

Sousse

Monas r

Gafsa

Le Kef

Kébili

Béja

TUNISIE

Tataouine

Sfax

Mahdia

Bizerte

SIliana

Gabès

Jendouba

Manouba

Kairouan

Médenine

Zaghouan

Nabeul

Kasserine

Sidi Bouzid

Ben Arous

Ariana

2002

2010

Figure 21 : Habitants par paramédical selon les gouvernorats

De nouveau, une meilleure couverture du territoire en lits de niveau II

impliquera de meilleures dotations de ces régions en techniciens

supérieurs de la santé et en infirmiers.

2.2 Evolution de la distribution de l’offre privée

2-2-1. Les cabinets de libre pratique

Le nombre de cabinets de libre pratique s’est considérablement accru

tout le long des deux dernières décennies, si bien que le nombre

d’habitants par cabinet a été en moyenne divisé par 1,66 en 10 ans

(figure 22). Les inégalités entre les gouvernorats ont diminué jusqu’en

2004, mais ont augmenté depuis (figure 22). Entre 2004 et 2010, la

situation s’est améliorée dans tous les gouvernorats, hormis Siliana,

Sidi Bouzid et Tataouine.

En 2004, le rapport entre le gouvernorat le mieux nanti en cabinets de

libre pratique (Tunis) et le gouvernorat le moins bien nanti (Siliana) était

de 1 à 11,6. En 2010, ce rapport est passé à 14,3 (figure 24). Ce

problème n’est pas propre à la Tunisie, on retrouve le même constat

dans plusieurs pays développés et notamment en France, où l’on parle

de « désert médical » (Potvin, Moquet., Jones, 2010 ; Haut Conseil de

la santé publique, 2009, et Sénat, 2013).

Ainsi, dans un contexte de libre choix du lieu d’implantation des

médecins, on a constaté un engouement pour les grands centres urbains


15


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

et vers les environnements où le pouvoir d’achat de la patientèle est

plus élevé et où la qualité de vie est meilleure. Dans ces contrées, même

lorsque le nombre d’habitants par médecin est déjà faible, il a continué

à décroitre. Par contre, dans les gouvernorats de l’intérieur du pays et

dans les gouvernorats les moins développés, la propension des

médecins à s’y installer a été faible et le nombre d’habitants par médecin

est resté élevé et/ou a augmenté. Pour contrecarrer cette allocation

spontanée des médecins, il importe de négocier avec le corps médical

une révision du cadre institutionnel qui régit l’ouverture des cabinets de

libre pratique et/ ou d’accorder des incitations particulières aux médecins

qui s’installent dans les zones prioritaires. L’arrêté du 24 décembre

2009 a consacré en partie cette idée en rémunérant les activités des

médecins spécialistes13 exerçant dans le secteur privé et conventionnés

avec les structures sanitaires dans les régions prioritaires (définies par

l’arrêté du Premier ministre du 1er mars 1995 fixant les régions sanitaires

prioritaires pour l’octroi de certains avantages). Il conviendrait d’en

évaluer les effets14. En France, une solution pour le phénomène de

« désert médical » a été la constitution de « maison médicale », c'est-

à-dire une structure dont le principal avantage est de regrouper au

même endroit plusieurs praticiens et plusieurs spécialités dans un objectif

d’économies d’agglomération et de mise en commun de certaines

charges. Cependant, ces structures auraient au contraire engendré un

maillage géographique plus large des zones rurales et désertes. Des

propositions d’entraver la liberté d'installation des médecins et non les

inciter à ouvrir des cabinets dans des zones sous-dotées viennent d’être

effectuées. En particulier, il est question d'exclure de l'Assurance-maladie

les médecins qui choisiraient de s'installer dans des zones déjà saturées.

En conséquence, leurs patients n'étant pas remboursés par la Sécurité

sociale, il serait impossible pour un jeune de se constituer une patientèle.

(Sénat, 2013).

Figure 22 : Habitants par cabinet de libre pratique

0

1 000

2 000

3 000

4 000

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Figure 23 : CV Habitants/ cabinet de libre pratique

0,000,100,200,300,400,500,600,70

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

13 500 TND pour les médecins spécialistes en chirurgie et gynécologie obstétrique, 400 TND pour toutes les autres spécialités.14 On peut craindre que des médecins abusent de cette situation en détournant les patients de l’hôpital vers leur cabinet privé ou en usant des équipementshospitaliers à des fins privatives. Des normes éthiques et des règles de gouvernance doivent être édictées. Des contrôles très stricts devront être mis en œuvre.

02 0004 0006 0008 00010 00012 00014 00016 000

Tunis

Sfax

Ariana

Sousse

Ben Arous

TUNISIE

Nabeul

Médenine

Monas r

Bizerte

Manouba

Gabès

Mahdia

Béja

Gafsa

Zaghouan

Le Kef

Kairouan

Kébili

Jendouba

Tozeur

Tataouine

Sidi Bouzid

Kasserine

Siliana

2001

2010

Figure 24 : Nombre d’habitants par cabinet de libre pratique selon les gouvernorats

2-2-2. Les cabinets dentaires

Le nombre de cabinets dentaires s’est considérablement accru tout

le long des deux dernières décennies, si bien que le nombre d’habitants

par cabinet a été, en moyenne, divisé par 1,76 entre 2001 et 2009

(figure 25). Les inégalités entre les gouvernorats ont sensiblement

diminué, comme le montre l’évolution des coefficients de variation

(figure 25).


16


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

Figure 25 : Habitants par cabinet dentaire

02 0004 0006 0008 000

10 00012 00014 000

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Figure 26 : CV Habitants par cabinet dentaire

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

010 00020 00030 00040 00050 00060 000

Tunis

Ariana

Sousse

Sfax

Ben Arous

Nabeul

Bizerte

TUNISIE

Monas r

Manouba

Mahdia

Médenine

Gafsa

Le Kef

Gabès

Ensemble

Jendouba

Kairouan

Béja

Siliana

Zaghouan

Kébili

Sidi Bouzid

Tataouine

Kasserine

Tozeur

2004

2009

Figure 27 : Nombre d’habitants par cabinet dentaire selon les gouvernorats

Entre 2001 et 2009, la situation s’est améliorée dans tous les

gouvernorats et de façon particulièrement saisissante à Zaghouan,

Siliana, Sidi Bouzid et Kasserine (figure 27).

En 2004, le rapport entre le gouvernorat le mieux nanti en cabinets dentaires

(Tunis) et le gouvernorat le moins bien nanti (Zaghouan) était de 1 à 30. En 2009,

ce rapport est passé à 11 (entre Tunis et Kébili). Il subsiste donc des marges

de réduction des inégalités en matière de dotations en cabinets dentaires.

2-2-3. Les officines

Dans l’ensemble, le nombre d’officines a augmenté plus vite que la

population du pays si bien que le nombre d’habitants par officine a

été divisé par 1,2 en 10 ans (figure 28). Ce faisant, les inégalités entre

les gouvernorats ont sensiblement diminué comme en témoigne le

coefficient de variation (figure 29). Entre 2001 et 2010, la situation a

progressé dans tous les gouvernorats (figure 30).

L’amélioration est très sensible dans les gouvernorats qui étaient moins

dotés en officines15. Malgré cela, en 2010, le gouvernorat le mieux nanti

en officines (Tunis) dispose par tête d’habitants de 2,63 fois plus

d’officines que le gouvernorat le moins bien nanti (Kasserine). On

constate que les inégalités de dotation du territoire en officines sont

beaucoup plus faibles que les inégalités de dotation en cabinets de

libre pratique, à cause d’une réglementation très rigoureuse.

2.3 Synthèse

L’analyse menée montre une évolution globalement favorable,

mais cachant des distorsions internes (tableau 1 ci-dessous). La

disponibilité des CSB est en régression. Le niveau II, qui est la

référence du niveau I, serait peu efficace car mal doté en ressources.

On observe en conséquence un report important sur le niveau III, qui

se substitue au niveau II, engendrant des pertes d’efficacité. Il est

alors clair qu’il importe de mettre au point une stratégie qui consolide

et redynamise les soins de santé de base dans le pays et qui renforce

le niveau II.

De même, on a montré que l’évolution de tous les indicateurs de

dispersion est favorable, sauf celle relative aux médecins qu’ils relèvent

du secteur public ou du secteur privé. Bien que l’on ait observé de

2002 à 2010, une baisse importante du nombre de médecins par

habitant (de 28,5 % pour la santé publique et de 21 % pour la libre

pratique), les écarts se sont creusés entre les gouvernorats les mieux

dotés et les gouvernorats les moins dotés et les coefficients de

variation ont augmenté. Il convient donc d’élaborer une stratégie

appropriée pour faire face à ce défi. Il serait judicieux de revoir les

critères d’ouverture de postes de médecin de santé publique au


17


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

Figure 28 : Habitants par officine

0

2 000

4 000

6 000

8 000

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Figure 29 : CV Habitants par officine

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

010 000

20 000

30 000

40 000

50 000

60 000

Tunis

Ariana

Sousse

Sfax

Ben Arous

Nabeul

Bizerte

TUNISIE

Monas r

Manouba

Mahdia

Médenine

Gafsa

Le Kef

Gabès

Ensemble

Jendouba

Kairouan

Béja

Siliana

Zaghouan

Kébili

Sidi Bouzid

Tataouine

Kasserine

Tozeur

2004

2009

Figure 30 : Habitants par officines selon les gouvernorats

15 L’exploitation des officines est rigoureusement soumise à un numerus clausus. Ce numérus clausus est établi en fonction de 5 zones selon les délégations.Il est régulièrement revu pour être adapté aux nouvelles donnes de la profession et de la démographie.

niveau des régions ainsi que le cadre institutionnel qui régit les cabinets

au niveau privé. De même, des partenariats public-public (tels que

des conventions entre médecins universitaires et les hôpitaux

régionaux) ou, à défaut, public-privé susceptibles de rendre plus

attractives les régions défavorisées, pourraient être envisagés pour

les médecins spécialistes.

La disponibilité des médecins de libre pratique reste caractérisée par

de fortes inégalités, le rapport entre le gouvernorat le mieux nanti et le

gouvernorat le moins nanti est de 14,3. Viennent ensuite les cabinets

dentaires (rapport de 11,3) et les lits hospitaliers (10,7). Les ressources

les plus égalitairement distribuées sont les officines et le personnel

paramédical. A l’instar de l’exercice de la pharmacie, l’exercice de la

médecine dentaire et celui de la médecine de libre pratique devraient

être mieux régulés.

Finalement, l’état de l’offre de soins d’un gouvernorat ne peut être

analysé par référence à un seul déterminant. Aussi, faut-il tenir compte

de façon simultanée de l’ensemble des composantes du secteur et de

la complémentarité entre les divers prestataires. En conséquence, il

semble intéressant de procéder à une analyse de l’offre de soins qui

intègre l’ensemble des déterminants de cette offre de façon à faire

émerger des groupes relativement homogènes. Il serait aussi intéressant

d’élaborer pour chaque gouvernorat un indicateur composite de l’offre

de soins qui puisse mesurer sa position par rapport aux autres

gouvernorats ainsi que les progrès qu’il peut faire au fil du temps.


18


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

Indicateur Statistique 2002 2010 2010/2002 AppréciationLes gouvernoratsdéfavorisés

Habitants /CSB

Moyenne 4 807 5 051 +5 % Défavorable Tunis

Ariana

Ben Arous

CV 0,94 0,89 Favorable

Max/min 8,63 8,66 Modéré

Lits hospitaliers/1000 habitants

Moyenne 1,7 1,85 +8,8 % Favorable Ben Arous

Ariana

Sidi Bouzid


Max/min 47,4 10,7 Elevé

Habitants/Méde-cin (secteur public)

Moyenne 2 196 1 569 -28,5 % Favorable Kasserine

Médenine

Sidi Bouzid

CV 0,32 0,35 Défavorable

Max/min 5,27 6,85 Modéré

Habitants/Paramédical

Moyenne 341 308 -8,7 % Favorable Ariana

Ben Arous

Sidi Bouzid


Max/min 6,68 4,8 Faible

Habitants/Cabinetde libre pratique(2004-2010)

Moyenne 2 128 1 681 -21 % Favorable Siliana

Kasserine

Sidi Bouzid

CV 0,5 0,6 Défavorable

Max/min 11,6 14,3 Elevé

Habitants/Cabinetdentaire(2002-2009)

Moyenne 8 847 5 774 -34,7 % Favorable Tozeur

Kasserine

Tataouine


Max/min 24 11,3 Elevé

Habitants/Officine

Moyenne 6 756 5 604 -17 % Favorable Tozeur

Kasserine

Tataouine


Max/min 4,4 2,6 Faible

Tableau 1 : Niveau et dispersion des principaux indicateurs d'offre de soins

3- L’offre de soins en 2010 : une analyse entermes de clusters

3.1 Les indicateurs

Pour analyser la distribution de l’offre de soins entre les 24 gouvernorats

de Tunisie, nous nous réfèrerons à un ensemble assez large d’indicateurs

qui caractérisent cette offre. Il s’agit des indicateurs relatifs à l’infrastructure

sanitaire, aux ressources humaines affectées au secteur de la santé, qu’il

soit public ou privé, et aux équipements. Ces indicateurs sont instruits à

partir de la Carte sanitaire de la Tunisie en 2010 publiée par le ministère

de la Santé et/ou de l’Annuaire statistique de la Tunisie, publié par l’INS.


19


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

3-1-1. Les indicateurs relatifs à l’infrastructure de santé

Il s’agit des indicateurs :

1. Distance moyenne d'accès à un hôpital régional

2. Distance moyenne d’accès à un hôpital général

3. Habitants par CSB

4. Proportion des CSB assurant une consultation médicale 6 jours par 6

5. Habitants par CSB équivalent plein temps (EPT)

6. Habitants par médecins de première ligne

7. Unité de laboratoire de biologie médicale de première ligne (pour

100 000 habitants)

8. Unité de radiologie de première ligne (pour 100 000 habitants)

9. Chaises dentaires de première ligne (pour 100 000 habitants)

10. Habitants par officine de jour

11. Habitants par officine de nuit

12. Laboratoires privés de biologie médicale (pour 100 000 habitants)

13. Machines d’hémodialyse (pour 100 000 habitants), (public et privé)

3-1-2. Les indicateurs relatifs aux équipements courants16

1. Taux d’équipement en lits hospitaliers (publics et privés)

2. Taux d’équipement en lits hospitaliers publics

3. Taux d’équipement en lits privés (en clinique)

4. Taux d’équipement en lits de chirurgie générale

5. Taux d’équipement en lits de gynéco-obstétrique

6. Taux d’équipement en lits de pédiatrie

7. Taux d’équipement en lits d’ophtalmologie

8. Taux d’équipement en lits de d’ORL

9. Taux d’équipement en lits d’orthopédie

10. Taux d’équipement en lits de cardiologie

11. Taux d’équipement en lits d’anesthésie réanimation

12. Taux d’équipement en lits de psychiatrie

3-1-3. Les indicateurs relatifs aux ressources humaines

1. Densité des médecins (pour 100 000 habitants)

2. Densité des médecins généralistes (pour 100 000 habitants)

3. Densité des médecins généralistes dans le secteur public (pour

100 000 habitants)

4. Densité des médecins généralistes dans le secteur privé (pour 100 000

habitants)

5. Densité des médecins spécialistes (pour 100 000 habitants)

6. Densité des médecins spécialistes dans le secteur public (pour 100 000

habitants)

7. Densité des médecins spécialistes dans le secteur privé (pour 100 000

habitants)

8. Densité médicale par spécialité (ensemble des médecins)

9. Densité des pharmaciens (pour 100 000 habitants)

10. Densité des dentistes (pour 100 000 habitants)

11. Densité des infirmiers, aides soignants et techniciens supérieurs

(pour 100 000 habitants).

3-2 La répartition de l’infrastructure de santé

Sur la base des indicateurs relatifs à l’infrastructure de santé des 24

gouvernorats, observés en 2010 (tableaux 15,16, 17 et 18 en annexe

1), nous avons procédé à une analyse en nuées dynamiques17 en quatre

clusters (Carte 3).

3-2-1- Le premier cluster (tableau 13 en annexe 1) regroupe les

gouvernorats de Tunis, Ariana, Ben Arous, Manouba, Sousse, Monastir,

Sfax et Médenine.

Ce cluster compte 626 CSB, 21 hôpitaux de circonscription (341 lits),

13 hôpitaux régionaux (1 315 lits) 22 hôpitaux à vocation universitaire

(92 % du total avec 9 032 lits) et 4 590 cabinets de libre pratique sur

6 273 (généralistes et spécialistes). Il est caractérisé, d’une part, par

un bon positionnement en termes d’accessibilité aux hôpitaux et une

bonne disponibilité de différentes formes d’infrastructures et, d’autre

part, par un mauvais positionnement en termes de nombre d’habitants

par centre de santé de base (CSB). Ainsi, on a :

l le meilleur positionnement en termes d’accessibilité des hôpitaux

régionaux et des hôpitaux généraux (hormis Médenine en raison de

sa faible densité) ;

l la plus forte proportion des CSB assurant une consultation médicale

6 jours par semaine ;

l le nombre d’habitants par CSB en moyenne le plus élevé ;

l le nombre d’habitants par CSB équivalent plein temps le plus élevé ;

16 Nous n’avons pas tenu compte des indicateurs relatifs aux équipements qui ont une vocation régionale et qui desservent plusieurs gouvernorats, comme le taux d’équipement en lits publics à caractère universitaire par grande région (Nord, Centre et Sud), le taux d’équipement en IRM par grande région, le tauxd’équipement en scanners, le taux d’équipement en autres équipements lourds. 17 La méthode de classification des nuées dynamiques repose essentiellement sur la répartition d'une population en catégories homogènes (classes ou clus-ters) en utilisant la notion de noyau associé à chaque classe. Il peut s'agir, comme dans notre étude par exemple, de découvrir les principaux gouvernorats quiont les dotations sanitaires les plus proches.


20

l un nombre d’habitants par médecin de première ligne modéré ;

l le nombre d’unité de laboratoire de biologie médicale de première

ligne pour 100 000 habitants le plus faible ;

l le nombre d’unité de radiologie de première ligne pour 100 000

habitants le plus faible ;

l le nombre de chaises dentaires de première ligne pour 100 000

habitants le plus faible ;

l le nombre d’habitants par officine de jour le plus élevé ;

l le nombre d’habitants par officine de nuit modéré ;

l le nombre de laboratoires d’analyse médicale pour 100 000 habitants

le plus élevé ;

l le nombre de machines d’hémodialyse pour 100 000 habitants le

plus élevé.

Mis à part Médenine, ce cluster est composé des villes hospitalo-

universitaires18. On y observe une prédominance du troisième niveau

de soins dont les services d’urgence sont particulièrement sollicités

et se substituent aux CSB19. Alors, la question n’est pas tant de

densifier ou non les CSB, mais surtout de comprendre les motifs qui

poussent les individus à consulter aux urgences plutôt qu’au niveau

des CSB. Faut-il incriminer le maillage trop large de la médecine de

premier niveau ou bien l’inadéquation de son accessibilité temporelle

et de la qualité des soins qui y sont dispensés20. Ces deux aspects

méritent certainement un intérêt particulier et il convient à la fois de

mettre aux normes la disponibilité des infrastructures et de mettre à

niveau le fonctionnement de l’ensemble des structures à tous les

niveaux. Une certification des hôpitaux serait tout à fait indiquée.

Dans ce cadre, une Agence d’accréditation et de certification des

services de santé a été mise en place par le décret n° 2012-1709 du

06/09/2012.

3-2-2- Le deuxième cluster (tableau 14 en annexe 1) regroupe les

gouvernorats de Bizerte, Kebili et Nabeul. Ce cluster se caractérise

par un positionnement très moyen sur tous les critères que ces critères

se réfèrent aux infrastructures publiques (hôpitaux, CSB…) ou privées

(officines, cabinets dentaires, laboratoires…). On y retrouve 273 CSB,

9 HC et 6 HR (2 135 lits soit 11 % de la capacité théorique totale),

709 cabinets de libre pratique, 286 officines, 221 cabinets dentaires…

3-2-3- Le troisième cluster (tableau 15 en annexe 1) regroupe les

gouvernorats de Béja, Gabès, Gafsa, Le Kef, Mahdia, Siliana,

Tataouine, Tozeur et Zaghouan.

Ces 9 gouvernorats ont une accessibilité plutôt difficile aux hôpitaux

(en raison de la faible densité de la population) et une disponibilité limitée

des différentes formes d’infrastructures notamment celles qui sont

privées. Ce déficit est compensé en partie par un bon positionnement

en termes de nombre d’habitants par CSB et d’habitants par médecin

de première ligne.

Pourtant, ces gouvernorats disposent de 46 hôpitaux de circonscription

sur un total de 109,10 hôpitaux régionaux (sur 33 sur toute la Tunisie)

et de 2 hôpitaux à vocation universitaire (à Mahdia et Zaghouan), avec

une capacité théorique de 4 133 lits (21 % de la capacité nationale).

Cependant, alors qu’un hôpital devrait disposer au minimum d’un

service de chirurgie et d’un service de réanimation, avec le plateau

technique nécessaire à la prise en charge des différents types

d’urgence, les hôpitaux de circonscription n’auraient actuellement

qu’une seule fonction réellement hospitalière : celle d’assurer les

accouchements eutociques. Les hôpitaux régionaux, censés assurer

le deuxième niveau des soins, souffrent d’un manque de médecins

spécialistes (le cluster est très mal pourvu en médecins spécialistes)

et d’équipements. De nouveau, une certification qualité permettra de

mettre aux normes ces structures. Finalement, il serait judicieux de

mettre au point des incitations spécifiques pour pousser les privés à

s’installer dans ces gouvernorats.

3-2-4- Le quatrième cluster (tableau 16 en Annexe 1) regroupe les

gouvernorats de Jendouba, Kairouan, Kasserine et Sidi Bouzid. Ce

cluster est caractérisé d’une part par un positionnement moyen voire

limité en termes d’accessibilité aux hôpitaux et de disponibilité des

infrastructures de première ligne (avec 27 HC, 470 CSB et seulement 4

HR). D’autre part, on y observe l’offre la plus réduite des infrastructures

privées (350 cabinets de libre pratique). Le déficit de l’offre privée est

probablement en relation avec le faible niveau de vie dans ces gouvernorats

et l’absence d’une demande solvable de services de santé.


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

18 Tunis, Sousse, Monastir et Sfax.19 Dans une étude sur les motifs du recours aux services d’urgence des principaux hôpitaux du Grand Tunis (Ben Gobrane et al., 2012), les raisons majeuresévoquées par les patients sont la rapidité et la facilité d’accès au service d’urgence, la disponibilité des équipements en comparaison avec les CSB et l’inadé-quation pour la population des horaires de fonctionnement des structures de première ligne qui ne fonctionnent que la matinée. Ainsi, le recours aux servicesd’urgence serait en partie dû à la défaillance de la médecine de première ligne. 20 Dans la plupart de ces structures, les consultations ne sont assurées que le matin. En milieu rural, la durée des consultations est notoirement réduite au regard du nombre des consultations qui s’y présentent. En milieu urbain, l’horaire d’ouverture est décalé par rapport aux horaires de disponibilité des usagers.La conséquence en est triple : soit le recours injustifié aux services d’urgence des hôpitaux de différents niveaux, soit le retard au recours, soit le recours forcéet coûteux aux structures de soins de première ligne privées.

Ce quatrième cluster regroupe donc les gouvernorats prioritaires en

termes d’infrastructures, où une intervention pour rehausser l’offre de

soins publics permettrait une couverture similaire au reste du pays, et

apparaît comme une étape nécessaire pour que soit impulsée aussi,

par effet d’entraînement, l’offre privée. Il serait, à ce titre, judicieux de

mettre au point des incitations spécifiques pour pousser les privés à

s’installer dans ces gouvernorats.

Le tableau ci-dessous résume les spécificités de chaque cluster en

infrastructures sanitaires.


21


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

GouvernoratsCaractéristiques des dotations

Hôpitaux CSBAutres structuresde première ligne

Structuresmédicales privées

Cluster 1 Tunis, Ariana, Ben Arous, Manouba, Sousse,Monastir, Sfax et Médenine.

+ - - +

Cluster 2 Bizerte, Kébili et Nabeul +/- +/- +/- +/-

Cluster 3 Béja, Gabès, Gafsa, Le Kef, Mahdia, Siliana,Tataouine, Tozeur et Zaghouan

- + + +/-

Cluster 4 Jendouba, Kairouan, Kasserine et Sidi Bouzid +/- +/- +/- -

Tableau 2 : Répartition de l’infrastructure de santé par clusters

L’analyse ci-dessous à mis l’accent sur la disponibilité des hôpitaux en

termes de distance moyenne d’accès à un hôpital, mais n’a pas donné

d’information sur la disponibilité desdits hôpitaux. Aussi, pour mieux

éclairer cet aspect, nous nous intéresserons à quelques indicateurs

de taux d’équipement en lits.

3-3 Taux d’équipements en lits

Sur la base des taux d’équipements en lits des 24 gouvernorats,

observés en 2010 (tableaux 19, 20, 21 et 22 en annexe), nous avons

procédé à une analyse en nuées dynamiques en quatre clusters (Listing

2 : Carte 4).


gouvernorats de Tunis, Sousse, Monastir, Manouba et Tozeur. Ce cluster

est caractérisé par :

• le meilleur positionnement en termes de taux d’équipement en lits

en général et de taux d’équipement en lits hospitaliers (lits publics)

en particulier. Ce positionnement est observé pour toutes les

spécialités hormis l’ORL et la psychiatrie ;

• le deuxième positionnement en termes de lits en clinique (lits privés)

ainsi qu’en lits publics d’ORL et de psychiatrie ;

Dans ce cluster, Tunis, Monastir et Sousse sont trois centres hospitalo-

universitaires avec un total de 6 664 lits (34 % de la capacité nationale),

dont 2 961 par spécialité. Ces CHU ont une vocation régionale pour le

nord et le centre, voire une vocation nationale pour certaines spécialités.

Ils sont sollicités par une population beaucoup plus large que celle de

leur gouvernorat de localisation. Par ailleurs, la qualité des plateaux

techniques privés à Tunis et la concentration des spécialistes qu’on y

observe a permis de promouvoir l’exportation des services de santé.

Des procédures de normalisation et certification permettraient un plus

grand développement de ce secteur.

3-3-2- Le deuxième cluster (tableau 18 en annexe 1) regroupe les

gouvernorats de Sfax, Mahdia, Le Kef et Médenine. Ce cluster se

caractérise par son leadership en matière d’infrastructure privée. Il

se positionne en premier, en termes de taux d’équipement en lits de

clinique. Mais ses dotations en lits publics sont relativement limitées

(3 567 lits sur 19 565, soit 18 %). Globalement, il occupe la troisième

place en termes de lits hospitaliers en général, ainsi que pour les

spécialités en chirurgie générale, orthopédie, ORL, ophtalmologie,

pédiatrie et anesthésie-réanimation. Cependant, ce cluster a les

meilleures dotations en lits de psychiatrie et se positionne immédiatement

après le premier cluster, s’agissant des lits spécialisés en gynécologie

et en cardiologie.

Dans ce cluster, Sfax est une ville hospitalo-universitaire. Ses deux

centres hospitalo-universitaires21, mitoyens, souffrent de divers déficits,

sont encombrés et assurent un volume de travail qui dépasse leur

capacité théorique et induit de longs délais d’attente. Ils desservent,

non seulement le gouvernorat de Sfax, mais aussi la population du

Sud comptant plus de 4 millions d’habitants, ce qui implique une

sur-utilisation des équipements. A cause de ces anomalies, ces CHU

ont de plus en plus du mal à satisfaire dans de bonnes conditions les

besoins universitaires de formation, de spécialisation, de soins de haut

niveau et de recherche médicale. Depuis plus d’une décennie, un

nouveau CHU est programmé à Sfax, mais n’a pas encore vu le jour.

Néanmoins, un important secteur privé de santé caractérise Sfax, avec

des cliniques (mono-disciplinaires ou polycliniques), des centres de

radiologie, des laboratoires d’analyse et des officines. Il sert de plateforme

médicale pour le Sud et pour l’exportation des services de santé

principalement pour les Libyens.

3-3-3- Le troisième cluster (tableau 19 en annexe 1) regroupe les

gouvernorats de Béja, Gafsa, Kébili et Tataouine. Ce cluster est

relativement assez bien équipé en lits publics, mais mal équipé en lits

privés. Il occupe la deuxième place en termes d’équipements publics

(1 831 lits d’hôpital en 1er et 2e niveau). L’importance du secteur public

se retrouve au niveau des taux d’équipement en lits spécialisés en

ORL, en chirurgie, en orthopédie, en ophtalmologie, en pédiatrie et en

anesthésie réanimation. Par contre, des insuffisances d’équipements

sont constatées en gynécologie, en cardiologie et en psychiatrie.

Ce cluster se caractérise aussi par un secteur privé relativement peu

développé. C’est le groupe le moins bien nanti en lits de cliniques.

L’installation des cliniques est régie par un cahier des charges22, considéré

rigoureux comparé à l’établissement des structures publiques (par exemple,

il faut un infirmier pour 2 lits de réanimation, or aucune norme n’est fixée

dans le secteur public). Dans l’ancien code des investissements, quelques

incitations23 fiscales étaient prévues pour quelques équipements.

3-3-4- Le quatrième cluster (tableau 20 en annexe 1) regroupe les

gouvernorats les moins nantis en lits : Ariana, Ben Arous, Zaghouan,

Bizerte, Nabeul, Jendouba, Siliana, Kairouan, Kasserine, Sidi Bouzid et

Gabes. On y observe en moyenne les plus faibles taux d’équipement en

lits publics et, dans une moindre mesure, de faibles taux d’équipement en

lits privés. Ceci s’observe dans quasiment toutes les spécialités. Toutefois,

les gouvernorats du Nord (Ariana, Ben Arous, Zaghouan, Bizerte, Nabeul)

semblent moins prioritaires en raison de leur proximité avec Tunis et de

l’importance du secteur privé. Dans les autres gouvernorats (Jendouba,

Siliana, Kairouan, Kasserine, Sidi Bouzid et Gabès), non seulement le

ratio lits par habitant est faible, mais une proportion importante des lits

est représentée par les lits d’hôpitaux de circonscription, souvent peu

équipés et faiblement dotés en spécialistes. La faiblesse de l’équipement

et des moyens dans les HC fait de ces centres des structures

intermédiaires, incapables de résoudre les problèmes qui leur parviennent

amenant les utilisateurs à court-circuiter ce niveau pour s’adresser au

secteur privé ou aux niveaux secondaire et tertiaire, souvent dans d’autres

gouvernorats. Le tableau 3 ci-dessous résume la répartition des lits entre

les secteurs publics et privés pour chaque cluster.


22


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21 L’hôpital Habib Bourguiba (506 lits) qui abrite les services de spécialités chirurgicales et hôpital Hédi Chaker (889 lits), le plus ancien, dont les services s’occupent de la pathologie médicale.22 Décret n’°93-1915 du 31 août 1993, fixant les structures et les spécialités ainsi que les normes en capacité locaux, équipements et personnels des établissements sanitaires privés, tel que complété et modifié par le décret n° 99-2833 du 21 décembre 1999 et le décret n° 2001-1082 du 14 mai 2000. 23 Décret n° 94-1056 du 9 mai 1994, fixant la liste des équipements nécessaires aux établissements sanitaires et hospitaliers susceptibles de bénéficier desincitations fiscales prévues par l’article 49 du Code d’incitation aux investissements et les conditions d’octroi de ces avantages, tel que modifié et complété parle décret n° 98-967 du 27 avril 1998 et le décret n°2006-382 du 6 février 2006.

Tableau 3 : Répartition des équipements en lits par clusters

Gouvernorats Lits publics Lits privés

Cluster 1 Tunis, Sousse, Monastir, Manouba et Tozeur + +/-

Cluster 2 Sfax, Mahdia, Le Kef et Médenine +/- +

Cluster 3 Béja, Gafsa, Kébili et Tataouine +/- -

Cluster 4Ariana, Ben Arous, Zaghouan, Bizerte, Nabeul, Jendouba, Siliana, Kairouan, Kasserine, Sidi Bouzidet Gabès

- +/-

3-4 Les ressources humaines

Sur la base des indicateurs relatifs aux ressources humaines des 24

gouvernorats, observés en 2010 (tableaux 23, 24, 25 et 26 en annexe 1),

nous avons procédé à une analyse en nuées dynamiques en quatre

clusters (Listing 3 : Carte 5 ).


gouvernorats de Tunis, Ariana, Sousse, Monastir, Sfax. Globalement, ces

5 gouvernorats ont les meilleurs taux de dotation en ressources humaines

qu’elles relèvent du secteur public (3 957 médecins sur 6 723, soit 59 %

du total des médecins dans le secteur public) ou du secteur privé (47 %

des médecins du secteur privé exercent dans ces 5 gouvernorats) et

quel qu’en soit le domaine de spécialisation. 56 % des dentistes privés

et 43 % des officines se trouvent dans les gouvernorats de ce cluster.

3-4-2- Le cluster des gouvernorats les moins biens lotis en ressources

humaines comprend Gafsa, Jendouba, Kairouan, Kasserine, Kébili, Le

Kef, Sidi Bouzid, Siliana, Tataouine et Tozeur (tableau 24 en annexe 1).

Dans les structures hospitalières publiques de ces 10 gouvernorats,

on ne retrouve que 1 134 médecins (généralistes et spécialistes), soit

17 % du total des médecins de santé publique. Le secteur privé ne

compte que 601 médecins (308 généralistes et 221 spécialistes) et

relativement peu de dentistes.

3-4-3- Ben Arous, Bizerte, Gabes, Mahdia, Manouba, Médenine,

Nabeul et Zaghouan constituent un groupe intermédiaire à

dotations modérées, quasiment pour toutes les catégories. 25 %

des médecins et 27 % des cadres paramédicaux dans les secteurs

public et privé sont installés dans ces 8 gouvernorats (tableau 22

en annexe 1).

3-4-4- Béja (tableau 23 en annexe 1) est un gouvernorat charnière entre

le deuxième cluster et le cluster des gouvernorats défavorisés, en termes

de ressources humaines.

Le tableau ci-dessous compare la répartition des ressources humaines

dans les deux secteurs pour les 4 clusters.

Au total, parmi les trois types d’indicateurs de l’offre de soins, la répartition

géographique des ressources humaines médicales se révèle la plus

inégalitaire et elle marque une concentration très nette sur le littoral. En

dépit d’un accroissement de la densité médicale, les disparités régionales

se sont creusées. Sur le plan qualitatif, les inégalités sont encore plus

flagrantes et plus des 2/3 des spécialistes sont concentrés sur le littoral,

concernant non seulement les spécialités rares, mais aussi les plus

courantes, telles que la gynécologie et la pédiatrie.

Cette répartition régionale reflète la dichotomie géographique qui montre

un déséquilibre régional flagrant au profit du littoral, au détriment du

Nord-Ouest et du Centre-Ouest de la Tunisie. Il importe de voir comment

se répercute cette inégalité des dotations du territoire en ressources

humaines sur l’inégalité de l’offre de soins. Pour cela, il importe de

synthétiser les indicateurs d’infrastructures, d’équipements et de

ressources humaines en un indicateur unique.

4- Profil des gouvernorats et indicateur compositede l’offre de soins par gouvernorat

4-1 Profil des gouvernorats

Les classements des divers gouvernorats en groupes homogènes s’agissant

de leurs infrastructures médicales, de leurs équipements en lits et de leurs

ressources humaines, permettent d’élaborer un profil pour chaque

gouvernorat, selon les groupes auxquels il appartient (tableau ci-dessous).


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Tableau 4 : Répartition du personnel de santé par clusters selon le secteur

Gouvernorats secteur public secteur privé

Cluster 1 Tunis, Ariana, Sousse, Monastir, Sfax + +

Cluster 2 Ben Arous, Bizerte, Gabès, Mahdia, Manouba, Médenine, Nabeul et Zaghouan

+/- +/-

Cluster 3 Béja +/- +/-

Cluster 4 Gafsa, Jendouba, Kairouan, Kasserine, Kébili, Le Kef, Sidi Bouzid, Siliana, Tataouine et Tozeur

- -


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Tableau 5 : Affectation des gouvernorats aux clusters (Rji)

Ressources humaines Infrastructure Equipements

MONASTIR 1 1 1

SOUSSE 1 1 1

TUNIS 1 1 1

SFAX 1 1 2

MANOUBA 2 1 1

ARIANA 1 1 4

MEDENINE 2 1 2

BEN AROUS 2 1 4

TOZEUR 4 3 1

MAHDIA 2 3 2

BIZERTE 2 2 4

NABEUL 2 2 4

GABES 2 3 4

KEBILI 4 2 3

LE KEF 4 3 2

ZAGHOUAN 2 3 4

BEJA 3 3 3

GAFSA 4 3 3

TATAOUINE 4 3 3

SILIANA 4 3 4

JENDOUBA 4 4 4

KAIROUAN 4 4 4

KASSERINE 4 4 4

SIDI BOUZID 4 4 4


25


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BAD

Tableau 6 : Score par ressource et indicateur composite de l’offre de soins par gouvernorat

Gouvernorats Ressources humaines Infrastructure Equipements Total

MONASTIR 1,00 1,00 1,00 1,00

SOUSSE 1,00 1,00 1,00 1,00

TUNIS 1,00 1,00 1,00 1,00

SFAX 1,00 1,00 0,50 0,83

MANOUBA 0,50 1,00 1,00 0,83

ARIANA 1,00 1,00 0,25 0,75

MEDENINE 0,50 1,00 0,50 0,67

BEN AROUS 0,50 1,00 0,25 0,58

TOZEUR 0,25 0,33 1,00 0,53

MAHDIA 0,50 0,33 0,50 0,44

BIZERTE 0,50 0,50 0,25 0,42

NABEUL 0,50 0,50 0,25 0,42

GABES 0,50 0,33 0,25 0,36

KEBILI 0,25 0,50 0,33 0,36

LE KEF 0,25 0,33 0,50 0,36

ZAGHOUAN 0,50 0,33 0,25 0,36

BEJA 0,33 0,33 0,33 0,33

GAFSA 0,25 0,33 0,33 0,31

TATAOUINE 0,25 0,33 0,33 0,31

SILIANA 0,25 0,33 0,25 0,28

JENDOUBA 0,25 0,25 0,25 0,25

KAIROUAN 0,25 0,25 0,25 0,25

KASSERINE 0,25 0,25 0,25 0,25

SIDI BOUZID 0,25 0,25 0,25 0,25

Le tableau montre que trois gouvernorats appartiennent toujours au

cluster le plus favorisé, quel que soit le critère retenu. Il s’agit de Tunis,

de Sousse et de Monastir. Par contre, quatre gouvernorats appartiennent

toujours au cluster le plus défavorisé ; il s’agit de Jendouba, Kairouan,

Kasserine et Sidi Bouzid (Carte 6).

Par rapport à ces deux groupes, les autres gouvernorats ont des déficits

plus ou moins importants selon la nature des ressources que l’on analyse.

Le tableau définit le champ d’intervention requis pour chaque gouvernorat.

C’est ainsi que Sfax, par exemple, requiert des équipements en lits plus

importants pour s’ériger au rang de Tunis, Sousse et Monastir.

4-2 Indicateur composite de l’offre de soins

Compte tenu du profil de chaque gouvernorat, on peut lui attribuer un

indicateur composite de l’offre de soins.

Cet indicateur est la moyenne des trois scores attribués à chaque

gouvernorat.

Si rji est le rang du cluster auquel appartient le gouvernorat j s’agissant

de la ressource i, on peut définir le score sji comme l’inverse de rji.

sji = 1/rji, sachant que rji = 1, 2, 3, 4.

Ainsi, le score du gouvernorat j pour la ressource i (sji) est unitaire lorsque

le gouvernorat appartient à la classe supérieure. Il décroit d’autant plus

qu’il s’éloigne de cette classe.

L’indicateur composite de l’offre de soins d’un gouvernorat est égal à

la moyenne arithmétique de ses scores. Ij = ∑ (sji) / 3.

Les résultats sont présentés dans le tableau ci-dessous.

L’analyse menée s’est basée essentiellement sur des indicateurs

quantitatifs. Cependant, les aspects qualitatifs restent essentiels. Il en

est de même pour ceux relatifs à l’efficacité des structures en place. Il

est évident qu’il est tout aussi important d’améliorer le fonctionnement

de l’existant pour en tirer le meilleur parti, que de densifier davantage

l’infrastructure (Banque mondiale, 2008).

A cette fin, une certification des structures en place devrait être envisagée

(du moins les plus importantes). Les missions et les attributions de

chaque niveau de soins devraient être fixées, les moyens devraient être

alloués en conséquence. Des projets d’établissement devraient être

arrêtés pour chaque structure.

L’analyse a révélé que, malgré la réduction des moyens budgétaires

publics alloués à la santé, on constate une réduction des inégalités des

dotations des diverses régions en infrastructures. Cette réduction des

inégalités résulte, en partie, d’une concentration des efforts publics vers

les régions les plus dépourvues de moyens. Mais, elle résulte surtout

d’une réduction des moyens alloués aux grands centres urbains à

forte dynamique de croissance démographique. Ce mouvement est

synonyme d’un recul des conditions d’accès aux services de soins des

populations vulnérables dans ces contrées. Il est aussi symptomatique

de moindres moyens alloués aux structures chargées de la formation

des futurs médecins et cadres paramédicaux.

L’amenuisement des ressources allouées au secteur public et la

moindre accessibilité des services de soins qui en a résulté devaient

être compensés par un accroissement des ressources du secteur

privé et une plus grande disponibilité de ses services. En réalité, on

a observé une dynamique intéressante du secteur privé dans ses

trois composantes : les cabinets de libre pratique, les cabinets

dentaires et les officines. Mais si les choix d’implantation des officines,

parce que fortement réglementées, ont donné lieu à une couverture

assez égalitaire de l’espace en pharmacies, tel n’a pas été le cas

pour les cabinets dentaires et surtout pour les cabinets de libre

pratique qui au lieu de corriger les déficiences résultant de l’inexistence

de services publics de santé, aggravent les inégalités existantes. Il

est alors clair, qu’à défaut d’un cadre réglementant l’ouverture des

cabinets de médecine, il importe d’instituer des incitations particulières,

pour que de jeunes médecins s’installent dans les gouvernorats

prioritaires, en dépit de l’absence d’une demande suffisamment solvable.

On peut notamment préconiser une collaboration conventionnelle

entre les hôpitaux régionaux et les médecins spécialistes libéraux

pour les spécialités manquantes.

Cependant, les choix relatifs au secteur de la santé et les efforts pour

mieux allouer les ressources aux régions prioritaires ne peuvent être

efficaces, que s’ils s’inscrivent dans le cadre d’une stratégie de

développement local globale au niveau de ces régions. La réduction

des écarts économiques, culturels et sociaux entre les gouvernorats

ne peut que faciliter et consolider les réformes sanitaires.

Pour mieux appuyer nos recommandations, nous aurions souhaité

tester un modèle de panel qui explique l’état de santé de la population

par gouvernorat (espérance de vie et taux de mortalité infantile) par

l’état de l’offre de santé qui y prévaut. Nous n’avons pas pu le faire

parce que les indicateurs sur l’état de santé ne sont pas publiés au

niveau des gouvernorats. Un tel travail serait très instructif et pourra

être mené ultérieurement.

La réduction des inégalités de santé passe nécessairement par

une connaissance de ses déterminants, par l’affichage de l’objectif

correspondant, par sa diffusion auprès des professionnels de la santé

et par un suivi des réalisations.


26


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27


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BAD

4. Évolution des inégalités des dépenses de santé en Tunisie entre 2000 et 2010

Durant les dernières années, l’effort de l’Etat en faveur de la santé

a diminué. Les dépenses publiques de santé qui représentaient

2,7 % du PIB en 1995, n’en représentent plus que 2,3 % en 2011.

Par contre, les dépenses privées des ménages ont fortement

augmenté. En 2010, les dépenses des ménages constituent 51 %

des dépenses totales de santé, 80 % environ sont des paiements

directs et 20 % correspondent aux primes d'assurance santé. En

fait, les paiements directs effectués par les ménages au titre des

dépenses de santé représentent 41,2 % des dépenses nationales

de santé (Arfa et all, 2013).

L’importance des dépenses directes de santé dans les comptes

nationaux de santé (Arfa et all, 2007 et 2008) implique que la recherche

d’une plus grande équité au niveau de la santé, passe par la recherche

d’une distribution plus égalitaire des dépenses directes des ménages.

Il importe alors d’évaluer l’inégalité des dépenses directes de santé

des ménages et d’en analyser l’évolution grâce à des indicateurs

d’inégalité.

Pour cela, nous nous réfèrerons aux données des enquêtes nationales

sur le budget et la consommation des ménages de 2000, 2005 et

2010. Ces enquêtes sont réalisées sur un échantillon représentatif

de ménages répartis sur l'ensemble du territoire national24. Elles

fournissent des informations relatives à la consommation individuelle

des biens et des services et permettent, par conséquent, d'étudier

l'évolution du niveau de vie des ménages à travers leurs dépenses.

Ces données renseignent sur les dépenses par personne et par an

(DPA) et sur leur structure selon divers postes de dépenses notamment

celles qui concernent la santé. Elles permettent d’apprécier le degré

d’inégalité de ces dépenses et d’analyser leur évolution. Diverse

rubriques de dépenses de santé sont renseignées dans les enquêtes

consommation (voir nomenclature en annexe 1 : Les indicateurs de

l’offre de santé2), elles correspondent aux déboursements effectués

par les ménages.

L’analyse de la contribution des divers postes de dépenses directes

de santé à l’inégalité des dépenses de santé totales, ainsi que l’évolution

de cette contribution entre 2000 et 2010, devraient permettre de mieux

connaître certaines causes de l’inégalité des dépenses directes de santé

et, éventuellement, d’identifier les politiques à mettre en œuvre pour

réduire cette inégalité. Pour cela, nous aurons recours à la décomposition

des indices d’inégalité par source25 (ou composante). Cette technique

indique quelles catégories de dépenses ont le plus contribué à la

formation de l’inégalité. Toute politique de réduction des inégalités face

à la santé devra cibler de façon prioritaire ces catégories (Wagstaff et

Van Doorslaer, 2000).

Traditionnellement, les inégalités des dépenses sont saisies à travers

la courbe de Lorenz et l’indice de Gini, qui analysent la distribution

des dépenses de santé en elles-mêmes. Mais, en dépit de son intérêt,

cette approche ne donne qu’une vue partielle des inégalités des

dépenses de santé. Une vue plus complète peut être dégagée grâce

à la courbe et à l’indice de concentration qui analysent la distribution

des dépenses de santé, en relation avec la distribution du niveau de

vie de la population, classée des plus pauvres aux plus riches.

Nous commencerons par nous intéresser à l’indice de Gini comme

indicateur des inégalités des dépenses de santé et verrons comment sa

décomposition par source peut renseigner sur la formation et l’évolution

des inégalités. Ensuite, nous adopterons la même démarche pour l’indice

de concentration26. Enfin, nous analyserons l’inégalité des dépenses de

santé et son évolution à la lumière des données disponibles.

24 Pour les 3 enquêtes, l’échantillon initial est tiré selon un sondage aléatoire stratifié à deux degrés, au niveau de chaque gouvernorat. La base de sondage estconstituée par les fichiers des données de recensement général de la population (1994, 2004 respectivement). Pour l’enquête 2000, l’échantillon est de 12 960ménages et 12 249 ménages ont répondu (taux de réponse 95 %). Pour 2005, l’échantillon est de 13 392 ménages et 12 317 ont répondu (taux de réponse92 %). Pour 2010, l’échantillon initial est de 13 392 ménages et 11 291 ont répondu (taux de réponse est de 85 %).25 La décomposition des indices d’inégalités a été introduite en économie de la santé par Wagstaff et al. (2003). 26 La littérature sur les inégalités montre qu’il existe une panoplie d’indicateurs d’inégalités pertinents, notamment l’indicateur de Theil et la déviation logarith-mique. En outre d’autres techniques de décomposition, notamment par groupes, sont intéressantes et riches en informations. Nous nous proposons dans unerecherche ultérieure de décomposer les inégalités des dépenses de santé selon les divers critères géographiques (milieu, région, gouvernorat) et socioécono-miques (catégorie socioprofessionnelle du chef de ménage, taille des ménages, vulnérabilité…) et d’identifier l’importance relative des inégalités intra-groupeset intergroupes et leur évolution.

Pour les estimations des indices de Gini et de concentration, nous

utilisons le logiciel STATA 12 et le module DASP27 dans sa version 2.2,

qui nous permet de calculer les divers indices et de procéder à leur

décomposition.

1- La courbe de Lorenz et l’indice de Gini

Pour décrire la distribution des dépenses de santé, le degré et les

origines de leur inégalité, on adopte d’abord la méthode du classement

de Lorenz puis celle consistant à calculer des indicateurs d'inégalité

acceptables.

1.1. La courbe de Lorenz

La mise en évidence de l'inégalité de la distribution d’une variable (les

dépenses de santé par exemple) peut être réalisée moyennant la courbe

de Lorenz (figure 31), qui fait correspondre à la proportion de la population

classée par ordre de dépenses de santé croissantes, la part des

dépenses totales de santé que cette population effectue.

Dans le cas de deux distributions X et Y, X domine Y si la courbe de

Lorenz relative à la distribution "X" est située constamment au-dessus

de celle relative à la distribution "Y". La distribution "X" est alors plus

égalitaire que "Y".

Toutefois, quand deux courbes s’interceptent, on ne plus se prononcer

sur l’évolution de l’inégalité. Il a donc fallu calculer des indicateurs

numériques susceptibles d'évaluer l'inégalité comme le coefficient de Gini.

1.2. Le coefficient de GINI

Parmi les différents indices d'inégalité, le coefficient de Gini parait le

plus populaire. Il tire ses origines de la courbe de Lorenz (courbe de

concentration) dans la mesure où il correspond au rapport de l'aire

comprise entre cette dernière et la première diagonale et le demi-carré

qui la comporte. L’indice de Gini est compris dans l’intervalle [0 ,1].

Plus il tend vers 1, plus la répartition des dépenses est inégalitaire. En

revanche, lorsque l’indicateur diminue, la répartition des dépenses

devient plus égalitaire.

1.3. Décomposition de l’indice de Gini par catégoriesde dépense

Analytiquement, l'indice de Gini a plusieurs expressions. Lerman et

Yitshaki (1985) ont démontré que :

G = 2 cov (Y ; F(Y)) / Y (Equation 1)

Y est le vecteur dépense Y : (Y1, Y2, .... Yn) et F(Y) représente la

distribution cumulée considérée comme variable aléatoire uniformément

distribuée entre [0, 1].

La décomposition adoptée permet d'analyser les contributions à

l'inégalité totale des différentes catégories des dépenses (consultations,

actes de radiologies, achats de médicaments...), elle permet aussi de

mesurer la contribution de l’inégalité qui leur est spécifique à l'inégalité

totale (Lerman et Yitshaki 1985).

Soit Y= (Y1, Y2, .... Yn) la distribution des dépenses totales de santé

et soit Yik la dépense de l'individu i relative à la rubrique ou catégorie

k où k=1....K.

Y1,Y2,...,Yk sont donc les composantes de la dépense avec Y = ∑ Yk

(Equation 2)

On a, sachant les propriétés de la covariance :

G = 2 ∑cov (Yk ; F(Y)) / Y (Equation 3)

k

où cov (Yk ; F(Y)) représente la covariance de la composante k avec la

distribution cumulée de la dépense totale.


28


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

27 Distributive Analysis Stata Package, développé par Araar et Duclos (2007). PEP, Banque mondiale, PNUD et université de Laval. http://dasp.ecn.ulaval.ca/

Figure 31 : Courbe de Lorenz relative auxdépenses de santé

En multipliant et en divisant cette expression par cov (Yk , F(Yk)) Yk

on obtient la règle de décomposition par source (ou composante),

soit :

G = ∑ [ [cov (Yk ; F(Y)) / cov (Yk ; F(Yk))] * [2cov (Yk ; F(Yk)/ Yk] * (Yk /Y) ]

(Equation 4)

En notant :

- la corrélation de Gini entre la composante k et la dépense totale :

Rk = cov (Yk ; F(Y)) / cov (Yk ; F(Yk)) (Equation 5)

- le coefficient de Gini relatif à la composante :

k : Gk = 2cov (Yk ; F(Yk) / Yk (Equation 6)

- la proportion de la composante k dans la dépense totale :

Sk = Yk /Y (Equation 7)

On obtient : G = ∑ Rk Gk Sk (Equation 8)

La contribution relative d’une source k de dépenses à l’inégalité totale

est :

Pk = Rk Gk Sk / G. (Equation 9)

La somme des contributions relatives des diverses sources

(composantes) est égale à l’unité. La décomposition de l’indice de

Gini permet aussi de déterminer l’effet marginal d’une variation de

chaque catégorie k de dépense sur l’inégalité totale des dépenses.

Soit ek un scalaire légèrement supérieur à l’unité, une augmentation

des dépenses issues de la source k se traduit par le passage au

vecteur ekYk et entraînera une variation de G. La variation de la valeur

de G engendrée par ce changement à la marge de la catégorie de

dépense est obtenue à partir de la dérivée partielle de G par rapport

ek . On démontre que :

∂G/ ∂ek = Sk (Rk Gk - G) (Equation 10)

∂G/ ∂ek est la contribution marginale de la source k à l’inégalité totale.

L’effet marginal relatif est obtenu en divisant l’expression ci-dessus par

G, soit :

(∂G/ ∂ek)/ G = ( Rk Gk Sk / G ) - Sk (Equation 11)

Il est clair que la somme des effets marginaux relatifs est nulle, multiplier

toutes les catégories de dépense par e laisse inchangé l’indice de Gini

global.

2. La courbe et l’indice de concentration

2.1. La courbe de concentration

La courbe de concentration (figure 32) représente le pourcentage

cumulé des dépenses de santé (l’axe des ordonnées) associé au

pourcentage de la population classée par niveau de vie croissant,

des plus pauvres aux plus riches (l’axe des abscisses). En d’autres

termes, elle associe les parts des dépenses de santé aux quantiles

de dépenses totales (ou autre variable indicatrice du niveau de vie)28.

2.2. L’indice de concentration

L’indice de concentration (Kakwani, 1980), qui découle directement

de la courbe de concentration, quantifie le degré d’inégalité

socioéconomique lié à la variable étudiée (les dépenses de santé).

L’indice de concentration est égal à deux fois la surface comprise

entre la courbe de concentration et la première bissectrice. S’il n’y a

pas d’inégalité socioéconomique, la courbe de concentration est


29


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

Figure 32 : Courbe de concentration relative aux dépenses de santé en 2010

28 La courbe de Gini apparait comme un cas particulier de courbe de concentration. Pour la courbe de Lorenz, l’ordonnée et l’abscisse se réfèrent à une mêmevariable. Pour la courbe de concentration, les variables sont différentes.

confondue avec la première bissectrice et l’indice de concentration

est nul. Par convention, l’indice de concentration est négatif, quand

la courbe de concentration se situe au dessus de la première

bissectrice ; dans ce cas, les dépenses de santé sont fortement

concentrées chez les pauvres. Par contre, l’indice de concentration

est positif quand la courbe de concentration se situe au dessous de

la première bissectrice. Aussi, il importe de s’intéresser, non pas à

l’inégalité des dépenses de santé telles qu’elle est reflétée par l’indice

de Gini relatif à ces dépenses, mais à l’inégalité des dépenses de

santé telles qu’elle est dégagée par l’indice de concentration.

2.3. Décomposition de l’indice de concentration par catégories de dépenses spécifiques pour pousser les privésà s’installer dans ces gouvernorats.

Suivant Kakwani (1980), l'indice de concentration de la dépense X est :

C = 2 cov (X ; F(Y)) / Y (Equation 12)

X est le vecteur des dépenses de santé, Y est le vecteur des dépenses

totales : (Y1, Y2, .... Yn) et F (Y) représente la distribution cumulée

considérée comme variable aléatoire uniformément distribuée entre

[0, 1].

L’indice de Gini apparaît comme un cas particulier d’indice de

concentration où X=Y.

Soit X1,X2,...,Xk les composantes de la dépense avec

X = ∑ Xk (Equation 13)

L’indice de concentration C peut être écrit comme suit (O’Donnell et all,

2008) :

C = ∑ Sk Ck (Equation 14)

où Sk = Xk / X représente le coefficient budgétaire spécifique relatif à

la rubrique de dépense k ou encore l’élasticité de la dépense Xk par

rapport aux dépenses totales X.

Ck est l’indice de concentration spécifique à la catégorie k

La contribution de la catégorie k à l’inégalité totale est :

Pk = SkCk/C (Equation 15)

On obtient : ∑ Sk Ck /C = 1

La somme des contributions relatives des diverses sources

(composantes) est égale à l’unité. La décomposition de l’indice de

concentration permet aussi de déterminer la contribution d’une

variation de chaque catégorie k de dépense à l’inégalité totale des

dépenses.

Ainsi, la décomposition de l’indice de Gini telle que proposée par

Lerman et Yitshaki (1985) et celle de l’indice de concentration telle

que présentée par Kakwani (2000) permettent de mesurer la

contribution de l’inégalité de chaque catégorie de dépense à

l’inégalité totale. Elles permettent aussi de cerner l'impact d'un

accroissement marginal d'une catégorie particulière de dépense sur

l'inégalité totale. Nous adopterons ces techniques de décomposition

pour analyser comment les diverses rubriques de dépenses de santé

ont contribué à la formation de l’inégalité des dépenses privées de

santé en Tunisie.

3. L’indice de Kakwani

La comparaison de la courbe de concentration des dépenses de

santé avec la courbe de Gini des dépenses totales donne une

indication sur la progressivité des variables étudiées en l’occurrence

les dépenses de santé. Si les dépenses de santé sont proportionnelles

au niveau de vie, alors l’inégalité des dépenses de santé est similaire

à celle des niveaux de vie, et la courbe de concentration des dépenses

de santé est confondue avec celle des niveaux de vie (ou courbe de

Lorenz). Lorsque les pauvres dépensent proportionnellement moins

pour leur santé, leur part dans les dépenses de santé sera inférieure

à leur part dans les dépenses totales. Dans ce cas, la courbe de

Lorenz domine la courbe de concentration (se trouve au dessus).

Le phénomène opposé est observé lorsque le système est

régressif.

L’indice de Kakwani est égal à deux fois l’aire comprise entre la courbe

de Gini et la courbe de concentration. Il est égal à la différence entre

l’indice de concentration de la dépense de santé et l’indice de Gini

de la dépense totale.

I = C – G

La valeur de I est comprise entre -2 et 1. Une valeur négative signifie

que les dépenses de santé sont régressives, la courbe de Gini se

trouve au dessous de la courbe de concentration. Une valeur positive

implique leur progressivité, la courbe de Gini est au dessus de la

courbe de concentration. Il y a une indétermination lorsque les courbes

se coupent. Il importe donc d’utiliser, en plus de l’analyse graphique,

l’indice de Kakwani pour départager ces cas.


30


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

4. Évolution et sources de l’inégalité des DPA desanté : 2000-2005-2010

4.1. Evolution globale de l'inégalité

Les indices de Gini montrent que les inégalités relatives aux dépenses

de santé sont beaucoup plus grandes que les inégalités relatives aux

dépenses totales des ménages (tableau 7). En 2010, la courbe de

Gini des dépenses de santé révèle une très forte concentration des

dépenses de santé (figure 31). 20 % de la population réalise plus de

75 % des dépenses de santé. Cette forte inégalité découle d’une

inégalité de l’état de santé de la population. Les dépenses de santé

sont intiment liées au besoin de se soigner, qui n’est exprimé que par

ceux qui sont malades.

Aussi, il importe de s’intéresser, non pas à l’inégalité des dépenses

de santé telle qu’elle est reflétée par l’indice de Gini relatif à ces

dépenses, mais à l’inégalité des dépenses de santé telle qu’elle est

dégagée par l’indice de concentration.

L’indice de concentration révèle que l’inégalité des dépenses de

santé s’est aggravée entre 2000 et 2005 mais a fortement baissé

entre 2005 et 2010 (tableau 8). Malgré cette baisse, l’inégalité des

dépenses de santé reste plus forte que l’inégalité des dépenses

totales (figure 33).

L’indice de Kakwani est positif. Les dépenses de santé sont

progressives (figure 34). L’indice de Kakwani diminue entre 2000 et

2010, la progressivité des dépenses de santé est freinée.

L’importance des inégalités des dépenses de soins justifie l’intérêt

qu’il faut lui attribuer et le souci d’identifier les voies et mesures

susceptibles d’en réduire l’importance.


31


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

Figure 33 : Courbes de concentration de la DPAsanté et de la DPA totale en 2010

Tableau 7 : Évolution de l’indice de Gini pour lesDPA totales et DPA de santé29

2000 2005 2010

DPA totale 0,408558 0,414008 0,384674

DPA desanté

0,744939 0,715508 0,711574

29 L’indice de Gini relatif à la DPA totale de 2000 est égal à celui publié dans le rapport de l’enquête consommation 2000 (p. 27). Les indices de 2000 et 2005diffèrent de ceux publiés en 2012 dans le rapport sur la pauvreté (p. 23). Par contre, il n’y a pas de divergence pour l’indice 2010.

Tableau 8 : Évolution de l’indice de concentrationet de l’indice de Kakwani

2000 2005 2010

C 0,444437 0,448276 0,410342

G 0,408558 0,414008 0,384674

I 0,035879 0,034268 0,025668

4.2. Contribution des rubriques de dépenses àl’inégalité totale des dépenses de santé

Dans les enquêtes nationales sur le budget et la consommation des

ménages de 2000, 2005 et 2010, les dépenses de santé sont

classées en quatre rubriques :

• les soins médicaux courants, qui regroupent les consultations

médicales, les soins dentaires, les services paramédicaux (radios,

analyses et infirmerie) dans les deux secteurs public et privé.

Dans cette rubrique, on retrouve aussi le recours à la médecine

traditionnelle (guérisseur et plantes médicamenteuses) ;

• les soins médicaux exceptionnels, qui regroupent les séjours à

l’hôpital ou en clinique, les actes de chirurgie, les actes de chirurgie

dentaire exceptionnelle, les radios exceptionnelles (scaner et

IRM), les accouchements, les soins médicaux à l'étranger, les

soins de longue durée (consultations et médicaments de longue

durée) et la chirurgie esthétique (depuis 2010) ;

• les produits pharmaceutiques (médicaments) et les autres produits

parapharmaceutiques tels que les produits pour bébé (talc, savon,

etc.), les pansements adhésifs… ;

• les appareils médicaux, notamment les lunettes optiques, les

appareils de mesure de tension, l’appareillage acoustique….

En conséquence, on peut se demander dans quelle mesure chacune de

ces rubriques a participé à l’évolution de l’inégalité des dépenses de

santé. Pour répondre à cette question, on procèdera à la décomposition

de l’inégalité des dépenses de santé par catégorie (tableau 9).


32


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

0 %1 %2 %3 %4 %5 %6 %7 %

d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10

Figure 34 : Coefficient budgétaire des dépenses de santé par décile de dépenses totales, 2010


33


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

Tableau 9 : Décomposition de l’inégalité des dépenses de santé par catégorie de dépenses

Année Rubrique Yk en D Sk Indice de GiniIndice de concentration

Indice de Kakwani

Gk RkSkGk/GEffetmarginal

Gk SkCk/C Ck-G

2000

Soins médicauxcourants

15,471 21,8 % 0,877 22,6 % 0,008 0,471 23,14 % 0,062442

Soins médicauxexceptionnels

27,974 39,4 % 0,872 40,6 % 0,012 0,456 40,78 % 0,050442

Produits pharmaceutiques

26,351 37,2 % 0,799 35,3 % -0,019 0,408 34,10 % -0,000558

Appareilsmédicaux

1,130 1,6 % 0,984 1,5 % -0,001 0,550 1,97 % 0,141442

Total 70,927 100 % 0,745 100,0 % 0,0000 0,444 100,0 % 0,035442

2005


30,287 27,1 % 0,846 28,6 % 0,015 0,486 29,45 % 0,071992


32,054 28,7 % 0,888 30,4 % 0,017 0,453 29,01 % 0,038992


47,510 42,6 % 0,740 39,5 % -0,031 0,417 39,57 % 0,002992

Appareilsmédicaux

1,742 1,6 % 0,977 1,5 % -0,001 0,565 1,97 % 0,150992

Total 111,672 100 % 0,716 100,0 % 0,0000 0,448 100,0 % 0,033992

2010


39,062 27,1 % 0,843 28,6 % 0,015 0,433 26,04 % 0,048326


42,067 29,2 % 0,903 32,1 % 0,029 0,493 39,99 % 0,108326


60,790 42,2 % 0,724 37,8 % -0,044 0,331 31,91 % -0,053674

Appareilsmédicaux

2,210 1,5 % 0,986 1,5 % -0,000 0,625 2,06 % 0,240326

Total 144,251 100 % 0,730 100,0 % 0,0000 0,410 100,0 % 0,025326

L'inégalité des DPA au titre des soins médicaux courants (G=0,843

et C= 0,433 en 2010) est plus élevée que l’inégalité globale

des dépenses de santé (G=0,730 et C=0,410 en 2010). Mais,

à cause de leur part moyenne dans ces dépenses (Sk est de

27,1 % en 2010), leur contribution relative à l’inégalité est moyenne

(28,6 % en 2010). De 2000 à 2010, l’effet marginal relatif des

dépenses de soins médicaux courants est positif tout le long de la

période signifiant que cette source de l’inégalité a plutôt eu un

effet d’inertie sur les inégalités de dépenses de santé. L’indice de

Kakwani est positif, les dépenses de soins médicaux courants

sont progressives. En effet, en 2010, le coefficient budgétaire

de ces dépenses ne diminue que pour les 9e et 10e déciles

(figure 35).

L’inégalité des DPA en soins médicaux exceptionnels a suivi

un trend ascendant (Gk2000=0,872 ; Gk2010=0,903 et Ck2000=0,459 ;

Ck2010=0,493). Tout le long de la période, leur effet marginal relatif

est resté positif. Cette évolution montre que les dépenses de

soins médicaux exceptionnels sont une source d’inégalité et que

leur augmentation a engendré une aggravation de l'inégalité des

dépenses totales de soins. Ces dépenses sont progressives, comme

en témoignent l’indice de Kakwani et les coefficients budgétaires par

décile de DPA totale (figure 35).

Parmi les dépenses de santé, les dépenses en produits pharmaceutiques

sont le poste de dépenses de santé le plus important et le moins

inégalitaire (tableau 9). En 2010, elles représentent 42,2 % des dépenses

totales de santé et elles contribuent à la formation de l’inégalité pour

37,8 % selon l’indice de Gini et 42,2 % selon l’indice de concentration.

De 2000 à 2010, l’indice de Gini spécifique à ces dépenses a baissé

en passant de respectivement 0,799 à 0,72430. L'effet marginal relatif

de l’accroissement de ces dépenses sur l’inégalité a été négatif sur

toute la période analysée, traduisant un impact égalisateur. En 2010,

les dépenses en produits pharmaceutiques sont régressives à partir

du cinquième décile (figure 35) et l’indice de Kakwani est négatif.

Les dépenses d’appareillage médical constituent la composante la plus

faible des dépenses de santé (tableau 9). Mais, elle est la plus inégale

(Gk2010=0,986 et Ck2010=0,625). En 2010, elles en représentent

1,5 % et elles contribuent à la formation de l’inégalité pour 1,5 % selon

l’indice de Gini. Ces dépenses sont fortement progressives et ont l’indice

de Kakwani le plus élevé.


34


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00,0050,010,0150,020,0250,03

d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10


Soins médicauxexcep onnels

Produitpharmaceu ques

Appareils médicaux

Figure 35 : Coefficients budgétaires des dépenses de santé par les déciles de DPA totale,selon les catégories, en 201031

30 L’indice de concentration est passé de 0,408 à 0,331.31 Calculés par nos soins, à partir des données budgétaires groupées relatives à l’enquête 2010 publiées sur le site de l’INS : http://www.ins.nat.tn/indexfr.php

4.3. Contribution des soins médicaux courants àl’inégalité totale

Les dépenses de soins courants comportent les consultations

médicales, les soins dentaires, les actes de radiologie et de biologie

dans les deux secteurs publics et privés et le recours à la médecine

traditionnelle (tableau 10).

Entre 2000 et 2010, la baisse des inégalités de dépenses de soins

médicaux courants a été impulsée par la baisse des inégalités

des consultations médicales (Gk2000=0,877; Gk2010=0,849 et

Ck2000=0,443 ; Ck2010=0,433). En 2010, le coefficient budgétaire

spécifique de ces dépenses diminue pour les 9e et 10e déciles

(figure 36). L’indice de Kakwani est positif mais très faible.

La baisse des inégalités des dépenses de consultations médicales

est à mettre en relation avec la plus grande disponibilité des médecins

(illustrée par la réduction du ratio nombre d’habitants par médecin).

Elle s’observe malgré un accroissement des inégalités de dotation du

territoire national en médecins. Ceci laisse supposer que lorsque les

malades n’ont pas un accès immédiat aux services médicaux et aux

médecins, ils ont tendance à se déplacer vers eux.

Les dépenses en actes de radiologie et de biologie sont restées

sensiblement inégalitaires (G2010=0,947 et C2010=0,464). Il en

est de même pour les soins dentaires qui ne sont généralement

pas considérés comme prioritaires par les plus démunis

(G2010=0,993 et C2010=0,600). Ceci témoigne des difficultés des

plus démunis à avoir accès à ces soins en dehors de la gratuité

des soins. Le coût souvent élevé de ces soins induirait une forte

élasticité et dissuaderait les malades à y avoir recours lorsque leurs

revenus sont faibles32. En effet, ces dépenses auraient représenté

une part élevée des revenus. Le coefficient budgétaire de ces

dépenses est très fortement croissant avec le revenu (figure 36).

L’indice de Kakwani est, comparativement aux autres postes de

dépenses, très élevé. Il existe donc de très fortes marges de

manœuvre pour améliorer l’accès des plus pauvres à ce genre de

soins.

Les tendances observées sont similaires à celles relatées dans la

littérature. Le statut socioéconomique est identifié comme un important

déterminant des dépenses de santé. De même, les personnes appartenant

aux groupes socioéconomiques plus favorisés utilisent, en général,

plus les services de soins de santé, surtout les plus spécialisés, que

les autres (Allin et al. 2006). A contrario, les personnes appartenant

aux groupes socioéconomiques plus bas, lorsqu’ils ne bénéficient

pas de la gratuité des soins, sont plus susceptibles que les autres de

renoncer aux dépenses de santé.

Pour De Looper et Lafortune (2009) les personnes plus pauvres ou

moins éduquées, en dépit d’avoir des taux plus élevés de maladies et

de décès, ont souvent des difficultés à accéder aux services appropriés

de spécialistes et de soins préventifs. Elles utilisent moins ces biens et

services, dont certains sont très onéreux par rapport à leurs revenus. On

s’attend à avoir le même phénomène pour les dépenses de soins

médicaux exceptionnels.


35


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

0

0,005

0,01

0,015

d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10

Consulta ons médicales

Soins dentaires

Radio, scanner et analyses médicales

Figure 36 : Coefficients budgétaires des dépenses ordinaires de santé par déciles de DPA totale,selon les sous-rubriques, en 201033

32 On observe pour ces types de soins un équilibre en coin et une demande nulle.33 Calculés par nos soins à partir des données budgétaires groupées relatives à l’enquête 2010 publiées sur le site de l’INS : http://www.ins.nat.tn/indexfr.php


36


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

Tableau 10 : Décomposition de l’inégalité des dépenses de soins courants par sous-catégoriede dépenses

Année Rubrique Yk en D Sk Indice de GiniIndice de concentration

Indice de Kakwani


Gk SkCk/C Ck-G

2000

Consultationsmédicales

11,571 16,3 % 0,877 16,3 % 0,0000 0,443 16,26 % 0,03444

Soins dentaires 0,806 1,14 % 0,996 1,3 % 0,0016 0,607 1,55 % 0,19844

Radios, scanneret analysesmédicales

3,037 4,28 % 0,98 4,9 % -0,0062 0,544 5,24 % 0,13544

Médecinetraditionnelle

0,056 0,08 % 0,99 0,08 % -0,0000 0,525 0,09 % 0,11644

SOINSMEDICAUXCOURANTS

15,471 21,8 % 0,877 22,6 % 0,008 0,471 23,14 % 0,06244

2005


21,177 19,0 % 0,849 19,5 % 0,005 0,600 19,66 % 0,18599

Soins dentaires 1,506 1,3 % 0,995 1,6 % 0,003 0,464 2,02 % 0,04999


7,515 6,7 % 0,954 7,4 % 0,007 0,822 7,66 % 0,40799


0,089 0,08 % 0,999 0,09 % 0,000 0,578 0,10 % 0,16399


30,287 27,1 % 0,846 28,6 % 0,015 0,486 29,45 % 0,07199

2010


25,749 17,9 % 0,849 18,2 % 0,003 0,406 16,08 % 0,02133

Soins dentaires 1,640 1,1 % 0,993 1,2 % 0,001 0,600 1,65 % 0,21533


11,515 8,0 % 0,947 8,9 % 0,009 0,464 8,23 % 0,07933


0,157 0,1 % 0,999 0,1 % 0,000 0,822 0,07 % 0,43733


39,062 27,1 % 0,843 28,6 % 0,015 0,433 26,04 % 0,04833

4.4. Contribution des dépenses de soins médicauxexceptionnels

Les dépenses de soins exceptionnels regroupent les maladies de

longue durée, les dépenses de séjour et chirurgie médicale, les soins

dentaires exceptionnels, les dépenses exceptionnelles de radiologie

et les accouchements (Tableau 11).

L’augmentation des inégalités de dépenses de soins médicaux

exceptionnels est observée dans toutes les rubriques de dépenses,

hormis les dépenses exceptionnelles de radiologie (IRM et scanner).

Lorsqu’elles sont indiquées, les dépenses exceptionnelles de

radiologie sont le plus souvent gratuites en milieu hospitalier ou

couvertes par l’assurance maladie, elles n’engendrent que rarement

des déboursements de la part des malades.


37


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

Tableau 11 : Décomposition de l’inégalité des dépenses de soins exceptionnels par sous-catégoriede dépenses

Année Rubrique Yk en D SkIndice de Gini

Indice de concentration

Indice de Kakwani


Gk SkCk/C Ck-G

2000

Séjour et chirurgie médicale 8,703 12,3 % 0,94 13,5 % 0,0123 0,509 14,05 % 0,1004

Soins dentaires exceptionnels 0,710 1,0 % 0,99 11,7 % 0,0017 0,768 1,73 % 0,3594

Dépenses exceptionnellesde radiologie

0,671 0,9 % 0,99 1 % 0,0008 0,503 1,07 % 0,0944

Accouchement 1,110 1,6 % 0,98 1,4 % -0,0017 0,341 1,20 % -0,0676

Soins à l’étranger 0,215 0,3 % 0,99 0,4 % 0,0008 0,769 0,53 % 0,3604

Maladies longue durée 16,565 23,4 % 0,90 23,1 % -0,0024 0,423 22,20 % 0,0144

SOINS MEDICAUXEXCEPTIONNELS

27,974 39,4 % 0,872 40,6 % 0,012 0,459 40,78 % 0,0504

2005




1,474 1,3 % 0,98 1,4 % 0,0005 0,430 1,27 % 0,0160

Accouchement 1,793 1,6 % 0,98 1,7 % 0,00045 0,448 1,61 % 0,0340

Soins à l’étranger 0,034 0,03 % 0,99 0,04 % 0,0001 0,750 0,05 % 0,3360

Maladies longue durée 16,673 14,9 % 0,93 15,2 % 0,0034 0,437 14,57 % 0,0230


32,054 28,7 % 0,888 30,4 % 0,017 0,453 29,01 % 0,0390

2010




2,101 1,5 % 0,981 1,5 % 0,0004 0,396 1,55 % 0,0113

Accouchement 1,870 1,3 % 0,987 1,3 % 0,0004 0,444 0,98 % 0,0593

Soins à l’étranger 0,000 0,0 % 0,999 0,0 % -0,000 0,392 0,00 % 0,0073

Maladies longue durée 24,464 17,0 % 0,933 18,0 % -0,0101 0,485 23,61% 0,1003

Chirurgie esthétique 0,009 0,0 % 0,999 0,0 % 0,000 0,411 12,42 % 0,0263


42,067 29,2 % 0,903 32,1 % 0,029 0,493 39,99 % 0,1083

L’effet marginal le plus important est observé pour les maladies de

longue durée, qui comptent pour 17 % des dépenses totales de

santé en 2010, et pour les dépenses de séjour et de chirurgie

médicale. Les coefficients budgétaires correspondants sont fortement

croissants et témoignent de l’importance des inégalités (figure 37).

L’indice de Kakwani le plus élevé est observé pour les soins

dentaires exceptionnels et pour les soins à l’étranger en 2000

et 2005.

Cette évolution est le reflet des transitions démographiques35 et

épidémiologiques que connait le pays. En effet, les indicateurs de

la santé en Tunisie montrent un recul global de l’incidence des

maladies infectieuses et une augmentation simultanée de l’incidence

des maladies non transmissibles et des pathologies chroniques des

populations vieillissantes. L’examen des données de mortalité36

montre que les principales causes de décès sont les maladies du

système circulatoire, les maladies métaboliques et les cancers. Ces

maladies peuvent être évitées grâce à la prévention primaire (modes

de vie plus sains) ou secondaire (dépistage, diagnostic précoce). Leur

prévention et surtout leur traitement exigent de la part des ménages

et de la collectivité des dépenses accrues.

4.5. Contribution des dépenses en produitspharmaceutiques

Les dépenses en produits pharmaceutiques regroupent les

achats de médicaments et ceux de produits parapharmaceutiques

(tableau 12). En 2010, les coefficients budgétaires correspondants

sont décroissants en fonction des déciles (figure 38), témoignant

de la faible inégalité des dépenses en produits pharmaceutiques

et de l’importance de ces dépenses pour les plus pauvres, bien

qu’ils bénéficient de la gratuité ou quasi gratuité des soins et des

médicaments37. Les indices de Kakwani sont négatifs ou très

faibles.

La baisse des inégalités de dépenses en produits pharmaceutiques

a découlé de la baisse des inégalités de ces deux types de dépenses.

Leur contribution aux inégalités a diminué et leur effet marginal est

négatif, signifiant un effet égalisateur.

La baisse des inégalités de dépenses en produits pharmaceutiques

est à mettre en relation avec une couverture du territoire en officines

de plus en plus égalisatrices. Devant les difficultés d’accès aux

médecins, les malades, notamment les moins nantis et ceux des

classes moyennes, se résignent souvent à l’automédication. C’est

aussi le cas des malades des zones peu desservies en infrastructures

sanitaires et en médecins.


38


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

00,0020,0040,0060,0080,010,0120,014

d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10

Séjour et chirurgie médicale

Soins dentaires excep onnels

Dépenses excep onnellesde radiologie

Accouchement

Maladies longue durée

Figure 37 : Coefficients budgétaires des dépenses exceptionnelles de santé par déciles de DPA totale,selon les sous-rubriques, en 201034

34 Calculés par nos soins à partir des données budgétaires groupées relatives à l’enquête 2010 publiées sur le site de l’INS : http://www.ins.nat.tn/indexfr.php.35 Baisse du taux de mortalité infantile, qui est passé de 51,4 ‰ en 1984 à 16 ‰ en 2011. L’espérance de vie à la naissance était de 74,9 ans en 2011 (source : INS).36 Statistiques nationales sur les causes médicales de décès, Tunisie 2009. Unité de Recherche sur le vieillissement et les causes médicales de décès - Institutnational de santé publique.37 Il semble que les patients bénéficiaires de la gratuité soient parfois contraints d’acheter leurs médicaments dans les officines privées, en raison des pénuriesdans les pharmacies des hôpitaux ou des CSB. Des problèmes de gouvernance seraient à l’origine de ces pénuries et devraient être jugulés.


39


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

0

0,005

0,01

0,015

0,02

0,025

d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10

Médicaments

Autres produitspharmaceu ques

Figure 38 : Coefficients budgétaires en produits pharmaceutiques par déciles de DPA totale,selon les sous-rubriques, en 201038

Année Rubrique Yk en D SkIndice de Gini

Indice de concentration

Indice de Kakwani


Gk SkCk/C Ck-G

2000

Médicaments 24,448 34,4 % 0,813 33,1 % -0,013304 0,404 31,31 % -0,004558

Autres produitspharmaceutiques

1,904 2,7 % 0,963 2,1 % -0,005545 0,462 2,79 % 0,053442

PRODUITS PHARMACEUTIQUES

26,351 37,2 % 0,799 35,3 % -0,019 0,408 34,10 % -0,000558

2005

Médicaments 39,783 35,6 % 0,782 34,7 % -0,008982 0,435 34,59 % 0,020992


7,728 6,9 % 0,857 4,7 % -0,02157 0,322 4,98 % -0,092008


47,510 42,6 % 0,740 39,5 % -0,031 0,417 39,57 % 0,002992

2010

Médicaments 47,795 33,1 % 0,792 32,3 % -0,008436 0,366 28,69 % -0,018674


12,995 9,1 % 0,788 5,5 % -0,035153 0,202 3,23 % 0,182674


60,790 42,2 % 0,724 37,8 % -0,044 0,331 31,91 % -0,053674

Tableau 12 : Décomposition de l’inégalité des dépenses de produits pharmaceutiques par sous-catégorie de dépenses

38 Calculés par nos soins à partir des données budgétaires groupées relatives à l’enquête 2010 publiées sur le site de l’INS http://www.ins.nat.tn/indexfr.php

L’analyse menée a porté sur l’évolution de l’inégalité des dépenses de

santé en Tunisie et de la contribution des divers postes de dépense à la

formation de cette inégalité. L'analyse s’est basée sur les données

relatives aux dépenses totales de santé par personne et par an (DPA),

telles que recensées à travers les enquêtes nationales sur le budget et

la consommation des ménages de 2000, 2005 et 2010.

L’appréhension de l’évolution et des sources de l’inégalité s’est basée

notamment sur le calcul et la décomposition de l’indice de Gini et de

l’indice de concentration par catégories de dépenses, cette démarche

est susceptible de nous renseigner sur :

• l’inégalité globale des dépenses de santé et son évolution ;

• l’inégalité des DPA dans chaque rubrique et sous-rubrique de

dépenses de soins ;

• la contribution de l’inégalité de chaque DPA à l’inégalité totale ;

• l’effet marginal – égalisateur ou non égalisateur-de la variation d’une

DPA particulière sur l’inégalité totale des dépenses de santé.

Les résultats ont montré que l’inégalité globale a diminué de 2000

à 2010. La décomposition des indicateurs d’inégalité révèle que

ce mouvement s’explique presqu’exclusivement par la baisse de

l’inégalité des dépenses de produits pharmaceutiques qui représentent

42,2 % des dépenses de santé en 2010. Les consultations médicales

(16,3 % des dépenses de santé) et les dépenses d’appareils

médicaux (1,5 % des dépenses de santé) ont eux aussi des effets

égalisateurs. Ces évolutions sont à attribuer à une plus grande

disponibilité des médecins et à l’amélioration de la couverture du

territoire national par les officines.

Les rubriques où l’inégalité s’est aggravée et qui ont eu un effet

d’inertie ont été les maladies longue durée (17 % des dépenses), les

dépenses de séjour et chirurgie médicale (8,6 %) et les services

paramédicaux ou radios, scanner et biologie (8 % des dépenses de

santé). Ces dépenses sont liées à la transition démographique et

épidémiologique. La réduction de l’inégalité correspondante exige

des pouvoirs publics des politiques spécifiques qui ciblent les groupes

les plus vulnérables parmi les jeunes et les vieux.

Les soins dentaires restent caractérisés par des inégalités

exceptionnellement fortes et des difficultés d’accès aux classes

défavorisées. Une amélioration de la couverture du territoire par les

cabinets dentaires et une plus grande sensibilisation des populations

à l’importance de la santé bucco-dentaire devraient juguler une des

causes de cette inégalité. De même, un traitement spécifique de leur

remboursement consenti par l’assurance maladie non concurrent

avec les dépenses courantes devrait contribuer à la diminution des

inégalités d’accès aux soins dentaires.


40


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

Malgré les progrès réalisés, les inégalités de santé restent

importantes et relativement peu connues en Tunisie. A la lumière

de l’analyse menée, il existe d’importantes marges de manœuvres

qui permettent de réduire ces inégalités.

1- Du côté de l’offre :

1-1- Au niveau du secteur public, il convient de redynamiser

les soins de santé de base en en améliorant le fonctionnement.

1-2- Il importe aussi de consolider le niveau II qui serait le maillon

faible du système. Une meilleure couverture du territoire en lits de

niveau II est nécessairement concomitante avec de meilleures

dotations des régions les plus défavorisées en médecins spécialistes

conformément aux conséquences de la transition démographique

et épidémiologique.

1-3- Il faut s’assurer que le système puisse remplir, à chacun

de ses paliers, les missions qui lui sont dévolues dans les

meilleures conditions. Ces missions devraient être clairement

précisées. Chaque institution hospitalière devrait avoir un projet

d’établissement qui en permette un pilotage stratégique

cohérent.

1-4- Les incitations spécifiques qui ont été décidées pour pousser

les médecins à s’installer dans les régions désertées doivent être

évaluées. Des partenariats public-public et éventuellement privé-

public devraient être institués. De même, il importe de négocier

avec les corporations un cadre institutionnel qui permette de mieux

réguler l’ouverture des cabinets de libre pratique.

1-5- Il importe de situer les mesures à mettre en œuvre pour le

développement de l’offre de soin au niveau local ou régional, dans le

cadre d’une politique globale de développement régional.

2- Du côté de la demande :

2-1- Il importe de réduire les obstacles financiers à l'accès aux soins

grâce à un meilleur ciblage des pauvres qui bénéficient de l’assistance

médicale gratuite.

2-2- les produits pharmaceutiques constituent une forte ponction sur

le budget des ménages les plus pauvres et il importe d’en alléger le

poids en instituant une bonne gouvernance des officines publiques.

2-2- Il faut assurer une meilleure prise en charge collective des maladies

de longue durée, des dépenses de séjour et chirurgie médicale et des

radios et scanner. La connaissance du profil des ménages qui réalisent

ces dépenses permettra, le cas échéant, de mieux les cibler.

2-3- Les soins dentaires restent caractérisés par des inégalités

exceptionnellement fortes des dépenses. Une amélioration de la

couverture du territoire par les cabinets dentaires et une plus grande

sensibilisation des populations à l’importance de la santé bucco-dentaire

devraient juguler une des causes de cette inégalité. De même, un

traitement spécifique de leur remboursement consenti par l’assurance

maladie non concurrent avec les dépenses courantes devrait contribuer

à la diminution des inégalités d’accès aux soins dentaires.

3-Du côté institutionnel

3-1- Il faut afficher l’objectif de réduire les inégalités sociales et

territoriales de santé.

3-2- Il convient de produire et de suivre des indicateurs qui permettent

d’apprécier les progrès, non seulement à un niveau national, mais aussi

au niveau local ou pour des catégories particulières. Il importe de réaliser

des enquêtes périodiques sur l’état de santé, sur le recours aux soins,

sur le renoncement aux soins pour raison financière…


41


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

5. Conclusion générale

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43


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD


45


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

Annexe 1 : Les indicateurs de l’offre de santé selon les clusters

GouvernoratDistance

moyenne

d'accès

à un HR

Distance

moyenne

d'accès

à un HG

Habitants

par CSB

Proportion

des CSB

assurant

une

consultation

médicale

6 jours

par

semaine

Habitants

/ CSB EPT Habitants

parmédecin

de

première

ligne

Unités de

laboratoire

de biologie

médicale

de première

ligne pour

100 000

hab.

Unités de

radiologie

de

première

ligne

pour

100 000

hab.

Chaises

dentaires

de

première

ligne

pour

100 000

hab.

Habitants

/officine

de jour

Habitants

/ officine

de nuit

Laboratoires

d’AM pour

100 000

hab.

Machines

d’hémodialyse

p. 100 000

hab. (Total,

public et

privé)

ARIANA

1422

19 920

0,76

22 299

5 242

0,6

0,2

1,61

6 385

45 273

423,7

BEN AROUS

817

11 786

0,551

18 529

6 144

0,52

0,52

1,39

5 203

41 250

3,8

24,6

MANOUBA

209 218

0,3

14 847

7 090

0,54

0,54

1,9

7 229

36 870

1,9

19

MEDENINE

20219

4 035

0,044

15 030

9 498

1,54

0,88

1,54

5 845

50 656

0,8

27,6

MONASTIR

1419

5 368

0,25

8 425

4 816

2,33

2,52

4,66

5 923

17 769

2,3

19,4

SFAX

2837

6 006

0,226

13 144

5 677

0,86

0,86

1,5

5 575

46 550

5,6

23,9

SOUSSE

2022

6 180

0,263

10 640

6 118

1,14

1,14

2,94

5 883

33 989

3,6

18,3

TUNIS

220 414

120 414

5 588

0,2

0,2

0,7

3 877

45 468

6,9

30,1

Rang du

cluster selon

le critère

11

41

42

11

11

31

1

Tableau 13 : Indicateurs relatifs à l’infrastructure de santé. Cluster 1.1


46


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

GouvernoratDistance

moyenne

d'accès à

un HR

Distance

moyenne

d'accès

à un HG

Habitants

par CSB

Proportion

des CSB

assurant

une

consultation

médicale

6 jours par

semaine

Habitants

/ CSB EPT

Habitants

par

médecin

de première

ligne

Unités de

laboratoire

de biologie

médicale

de première

ligne pour

100 000

hab.

Unités

de radiologie

de première

ligne

pour

100 000

hab.

Chaises

dentaires

de première

ligne

pour

100 000

hab.

Habitants

/ officine

de jour

Habitants

/ officine

de nuit

Laboratoires

d’AM pour

100 000

hab.

Machines

d’hémodialyse

p. 100 000

hab. (Total,

public et

privé)

BIZERTE

23

866 073

14 %

14 197

7 699

2,01

2,01

2,74

6 833

36 440

1,8

24,2

KEBILI

40

299

1 784

9 %

4 687

4 432

1,99

1,99

1,99

10 047

30 140

1,3

19,2

NABEUL

24

846 022

14 %

14 858

7 682

1,46

1,46

2,79

5 791

31 367

2,5

18,5

Rang

23

33

23

22

32

12

3



47


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BADGouvernoratDistance

moyenne

d'accès

à un HR

Distance

moyenne

d'accès

à un HG

Habitants

par CSB

Proportion

des CSB

assurant

une

consultation

médicale

6 jours par

semaine

Habitants

/ CSB EPT Habitants

par

médecin

de première

ligne

Unités de

laboratoire

de biologie

médicale

de première

ligne pour

100 000

hab.

Unités

de radiologie

de première

ligne

pour

100 000

hab.

Chaises

dentaires

de première

ligne

pour

100 000

hab.

Habitants

/ officine

de jour

Habitants

/ officine

de nuit

Laboratoires

d’AM pour

100 000

hab.

Machines

d’hémodialyse

100 000 hab.

(Total, public

et privé)

BEJA

22127

3 257

10 %

11 067

5 777

1,96

1,96

2,61

9 279

38 275

114,4

GABES

32168

3 929

25 %

9 726

6 821

2,49

2,21

3,04

6 694

36 150

1,7

16,3

GAFSA

36226

3 635

20 %

9 316

6 379

2,66

3,25

2,66

9 138

42 263

0,6

24,8

LE KEF

44206

2 759

19 %

7 998

5 832

3,51

2,73

3,51

8 848

36 657

0,8

21

MAHDIA

4444

3 538

8 %

7 979

4 833

2,78

2,52

2,78

9 007

30 485

119,4

SILIANA

40143

2 629

18 %

8 116

4 500

3,85

3,85

3,42

11 700

29 250

0,4

16,7

TATAOUINE

59307

2 358

5 %

8 141

4 177

4,1

3,42

4,1

7 310

29 240

0,7

25,3

TOZEUR

42333

4 709

6 %

8 295

3 996

5,8

3,86

4,83

7 962

34 500

030,9

ZAGHOUAN

2969

3 480

20 %

7 809

4 736

2,93

2,35

2,93

8 974

28 417

1,2

28,2

Rang

34

13

11

44

43

23

2



48


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

GouvernoratDistance

moyenne

d'accès

à un HR

Distance

moyenne

d'accès

à un HG

Habitants

par CSB

Proportion

des CSB

assurant

une

consultation

médicale

6 jours par

semaine

Habitants

/ CSB EPT Habitants

par

médecin

de première

ligne

Unités de

laboratoire

de biologie

médicale

de première

ligne pour

100 000

hab.

Unités

de radiologie

de première

ligne

pour

100 000

hab.

Chaises

dentaires

de

première

ligne

pour

100 000

hab.

Habitants

/ officine

de jour

Habitants

/ officine

de nuit

Laboratoires

d’AM pour

100 000

hab.

Machines

d’hémodialyse

100 000 hab.

(Total, public

et privé)

JENDOUBA

36

157

3 712

11 %

12 432

8 637

1,42

1,65

1,89

10 076

70 533

0,5

15,8

KAIROUAN

46

984 305

17 %

13 596

8 354

1,97

1,97

1,97

9 995

43 054

0,5

8,8

KASSERINE

50

257

4 238

16 %

12 530

5 720

2,78

2,08

2,31

11 376

54 038

0,2

11,6

SIDI

BOUZID

44

157

3 327

9 %

13 130

3 438

2,67

2091

2,91

11 458

41 250

0,2

13,6

Rang

42

22

34

32

44

44

4



49


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

Gouvernorat

Lits pour

10 000

hab.

(pub +

privé)

Lits

hospita-

liers /

10 000

habi.

Lits de

clinique /

10 000

hab.

Lits de

chirurgie

générale /

10 000

hab.

Lits de

gynéco

pour

10 000

hab.

Lits de

péditrie /

10 000

enfants

de moins

de 15 ans

Lits

d’ophtalmo-

logie /

10 000

hab.

Lits

ORL

10 000

hab.

Lits

d’ortho-

pédie /

10 000

hab.

Lits de

cardio /

10 000

hab.

Lits

d’anes-

thésie

réanima-

tion /

10 000

hab.

Lits de

psychiatrie /

10 000

hab.

MANOUBA

2626

00

00

00

3,25

00,79

16,41

MONASTIR

23,9

22,5

1,4

2,93

8,31

8,81

0,66

0,74

0,54

1,47

0,66

0,62

SOUSSE

26,6

23,9

2,8

1,63

8,13

7,28

0,98

0,67

0,98

1,18

0,75

0,49

TOZEUR

30,9

30,9

04,83

10,03

11,41

1,93

0,97

00,97

0,97

0

TUNIS

52,7

40,4

12,3

5,03

15,69

21,6

1,96

0,66

1,73

2,22

0,99

0

Rang

11

11

11

12

11

11

Tableau 17 : Indicateurs relatifs à l’équipement en lits, cluster 2.1


50


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

Gouvernorat

Lits pour

10 000

hab.

(pub +

privé)

Lits de

hospita-

liers /

10 000

hab.

Lits de

clinique /

10 000

hab.

Lits de

chirurgie

générale /

10 000

hab.

Lits de

gynéco /

pour

10 000

hab.

Lits de

pédiatrie /

10 000

enfants

de moins

de 15 ans

Lits

d’ophtal-

mologie /

10 000

hab.

Lits

ORL /

10 000

hab.

Lits

d’ortho-

pédie /

10 000

hab.

Lits de

cardio /

10 000

hab.

Lits

d’anes-

thésie

réanima-

tion /

10 000

hab

Lits de

psychiatrie /

10 000

hab.

LE KEF

21,7

21,2

0,6

2,73

8,32

7,04

0,58

0,58

0,58

0,17

0,31

0,58

MAHDIA

16,5

14,9

1,6

1,94

6,97

4,94

0,25

0,5

0,81

0,86

0,25

0,63

MEDENINE

20,9

16,6

4,3

2,68

7,99

8,89

0,72

0,61

0,77

0,66

0,53

0,13

Rang

23

23

23

33

32

32



51


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

Gouvernorat

Lits pour

10 000

hab.

(pub +

privé)

Lits

hospita-

liers /

10 000

hab.

Lits de

clinique /

10 000

hab.

Lits de

chirurgie

générale /

10 000

hab.

Lits de

gynéco /

pour

10 000

hab.

Lits de

pédiatrie /

10 000

enfants

de moins

de 15 ans

Lits

d’ophtal-

mologie /

10 000

hab.

Lits

ORL /

10 000

hab.

Lits

d’ortho-

pédie /

10 000

hab.

Lits de

cardio /

10 000

hab.

Lits

d’anes-

thésie

Réanima-

tion /

10 000

hab.

Lits de

psychiatrie /

10 000

hab.

BEJA

17,9

17,9

02,45

9,1

6,03

0,65

0,65

0,98

00,33

0

GAFSA

23,2

221,2

2,96

5,95

6,66

1,33

0,33

0,86

0,8

0,18

0

KEBILI

19,8

18,5

1,3

3,98

7,11

8,4

0,53

0,8

00

0,53

0

TATAOUINE

17,7

17,7

02,05

6,52

8,33

0,68

0,68

0,82

00,68

0

Rang

32

42

32

21

24

24



52


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

Gouvernorat

Lits pour

10 000

hab. (pub

+ privé)

Lits

hospita-

liers /

10 000

hab.

Lits de

clinique /

10 000

hab.

Lits de

chirurgie

générale /

10 000

hab.

Lits de

gynéco /

pour

10 000

hab.

Lits de

pédiatrie /

10 000

enfants

de moins

de 15 ans

Lits

d’ophtal-

mologie /

10 000

hab.

Lits

ORL /

10 000

hab.

Lits

d’ortho-

pédie /

10 000

hab.

Lits de

cardio /

10 000

hab.

Lits

d’anes-

thésie

Réanima-

tion /

10 000

hab.

Lits de

psychiatrie /

10 000

hab.

ARIANA

12,6

8,3

4,3

03,89

00

00

0,6

0,7

0

BEN AROUS

5,5

3,8

1,7

0,45

2,06

00

00

00,21

0

BIZERTE

1716,5

0,5

2,47

6,83

8,47

0,37

0,37

0,55

0,73

0,11

0

GABES

19,1

172,1

1,66

7,91

5,17

0,97

0,55

00,41

0,83

0

JENDOUBA

15,8

14,3

1,5

1,77

3,31

2,58

0,35

0,35

00,71

00,57

KAIROUAN

12,8

12,1

0,6

1,14

3,77

3,97

0,36

0,36

0,54

0,54

0,27

0,71

KASSERINE

12,8

12,3

0,6

1,16

4,89

4,08

0,46

0,46

0,65

00,23

0

NABEUL

14,9

12,7

2,2

1,46

6,74

3,94

0,27

0,27

0,8

0,4

0,27

0

SIDI

BOUZID

10,7

10,7

01,45

4,57

3,69

0,39

0,29

00,48

0,15

0

SILIANA

16,7

16,7

01,79

4,84

3,95

0,43

0,43

00,77

00

ZAGHOUAN

27,9

27,9

01,47

5,22

4,49

00

00

00

Rang

44

34

44

44

43

43



53


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BADGouvernoratGénéralistes /

100 000 hab.

(public)

Spécialistes /

100 000 hab.

(public)

Médecins /

100 000 hab.

(public)

Généralistes /

100 000 hab.

(privé)

Spécialistes /

100 000 hab.

(privé)

Médecins /

100 000 hab.

(privé)

Médecins /

100 000 hab.

(total)

Généralistes /

100 000 hab.

(total)

Spécialistes /

100 000 hab.

(total)

ARIANA

29,9

18,1

48,0

34,9

49,4

84,3

132,3

64,9

67,5

MONASTIR

41,1

33,8

74,9

28,1

21,5

49,7

124,6

69,3

55,3

SFAX

33,8

34,2

68,0

46,7

60,5

107,2

175,2

80,6

94,6

SOUSSSE

60,5

49,2

109,7

37,6

44,6

82,2

191,9

98,1

93,8

TUNIS

100,6

102,2

202,7

58,3

106,9

165,2

367,9

158,9

209,0

Rang

11

11

11

11

1

Gouvernorat

Chirurgiens

généralistes /

100 000 hab.

Gynéco-obstétriciens/

100 000 femmes en

âge de procréer

(15 – 49 ans)

Pédiatres /

100 000

enfants

Ophtalm. /

100 000 hab.

Chirurgiens /

100 000 hab.

Cardialogues /

100 000 hab. Anesthésistes /

100 000 hab.

Psychiatres /

100 000 hab.

ARIANA

2,4

2,83

7,6

3,8

2,4

62

0

MONASTIR

3,3

2,3

6,6

3,3

2,1

2,5

2,7

1,62

SFAX

4,5

2,84

6,6

5,7

4,4

3,7

4,1

1,61

SOUSSSE

3,3

3,78

8,2

5,4

3,6

3,9

3,9

1,07

TUNIS

10,3

6,85

17,4

13,6

7,6

11,3

10,3

0,5

Rang

11

11

11

11

Gouvernorat

Pharmaciens /

100 000 hab.

(privé)

Pharmaciens /

100 000 hab.

(public)

Pharmaciens /

100 000 hab.

(total)

Dentistes /

100 000 hab.

(privé)

Dentistes /

100 000 hab.

(public)

Dentistes /

100 000 hab.

(total)

Paramédical /

100 000 hab.

(public)

Paramédical /

100 000 hab.

(privé)

Paramédical /

100 000 hab.

(total)

ARIANA

17,5

2,2

19,7

21,3

4,8

26,1

139,2

24,1

163,3

MONASTIR

22,3

8,7

31,0

18,0

16,9

34,9

400,9

9,7

410,6

SFAX

20,1

3,2

23,3

25,5

2,4

27,8

315,4

22,3

337,7

SOUSSSE

19,8

10,5

30,2

27,0

8,3

35,3

436,3

10,3

446,6

TUNIS

28,1

12,8

40,9

35,8

7,4

43,2

666,5

42,6

709,1

Ariana

21,5

7,5

29,0

25,5

8,0

33,5

391,6

21,8

413,4

Rang

11

11

11

11

1

Tableau 21 : Indicateurs relatifs aux ressources humaines. Cluster 3.1


54


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g


Gouvernorat

Généralistes /

100 000 hab.

(public)

Spécialistes /

10 0000 hab.

(public)

Médecins /

100 000 hab.

(public)

Généralistes /

100 000 hab.

(privé)

Spécialistes /

100 000 hab.

(privé)

Médecins /

100 000 hab.

(privé)

Médecins /

100 000 hab.

(total)

Généralistes /

100 000 hab.

(total)

Spécialistes /

100 000 hab.

(total)

BEN AROUS

25,8

9,5

35,3

38,3

30,0

68,2

103,5

64,1

39,5

BIZERTE

29,6

15,4

45,0

25,8

22,5

48,3

93,3

55,4

37,9

GABES

29,0

11,9

40,9

16,6

20,2

36,8

77,7

45,6

32,1

MAHDIA

36,1

15,6

51,7

23,2

11,4

34,6

86,3

59,3

27,0

MANOUBA

31,7

20,1

51,8

27,9

9,0

36,9

88,7

59,7

29,0

MEDENINE

21,7

8,3

30,1

26,1

24,6

50,7

80,7

47,8

32,9

NABEUL

22,6

11,6

34,1

27,9

27,1

55,0

89,1

50,5

38,7

ZAGHOUAN

45,2

17,6

62,8

18,8

7,0

25,8

88,6

63,9

24,6

Rang

42

32

22

22

2

Gouvernorat

Chirurgiens

généralistes/

100 000 hab.

Gynéco-obstétriciens /

100 000 femmes en

âge de procréer

(15 – 49 ans)

Pédiatres /

10 000

enfants

Ophtalm./

100 000 hab.

Chirurgiens /

100 000 hab.

Cardialogues /

100 000 hab.

Anesthésistes /

100 000 hab.

Psychiatres /

100 000 hab.

BEN AROUS

1,6

2,36

5,7

4,2

2,6

1,6

0,7

0,17

BIZERTE

21,82

5,7

3,3

22,4

0,9

0,18

GABES

2,5

1,12

2,8

2,5

2,2

1,4

0,8

0,55

MAHDIA

1,8

1,5

3,3

21

0,5

11,21

MANOUBA

01,04

4,6

1,1

1,4

0,5

0,3

13,29

MEDENINE

3,5

1,55

3,1

3,1

22

0,7

0

NABEUL

2,7

2,17

4,4

3,7

1,9

2,1

1,2

0,53

ZAGHOUAN

2,3

1,25

2,9

2,3

1,8

1,2

01,17

Rang

22

22

23

22


55


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

Gouvernorat

Pharmaciens /

100 000 hab.

(privé)

Pharmaciens /

100 000 hab.

(public)

Pharmaciens /

100 000 hab.

(total)

Dentistes /

100 000 hab.

(privé)

Dentistes /

100 000 hab.

(public)

Dentistes /

100 000 hab.

(total)

Paramédical /

100 000 hab.

(public)

Paramédical /

100 000 hab.

(privé)

BEN AROUS

24,8

1,4

26,1

21,1

2,8

23,9

175,2

13,5

BIZERTE

20,7

1,6

22,3

17,6

3,3

20,9

294,4

12,4

GABES

18,0

2,5

20,5

11,9

3,6

15,5

283,0

10,2

MAHDIA

12,6

3,3

15,9

11,9

3,3

15,1

302,0

11,1

MANOUBA

16,5

3,8

20,3

9,0

3,8

12,7

272,3

10,8

MEDENINE

21,5

2,4

23,9

12,7

2,9

15,6

266,1

5,7

NABEUL

20,5

2,5

23,0

14,9

4,5

19,4

221,7

14,2

ZAGHOUAN

15,8

1,8

17,6

8,2

5,3

13,5

261,6

1,2

BEN AROUS

18,8

2,4

21,2

13,4

3,7

17,1

259,5

9,9

Rang

22

22

32

42


56


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

Tableau 23 : Indicateurs relatifs aux ressources humaines. Cluster 3.3GouvernoratGénéralistes /

100 000 hab.

(public)

Spécialistes /

100 000 hab.

(public)

Médecins /

100 000 hab.

(public)

Généralistes /

100 000 hab.

(privé)

Spécialistes /

100 000 hab.

(privé)

Médecins /

100 000 hab.

(privé)

Médecins /

100 000 hab.

(total)

Généralistes /

100 000 hab.

(total)

Spécialistes /

100 000 hab.

(total)

BEJA

31,7

13,1

44,7

13,1

16,3

29,4

74,1

44,7

29,4

Rang

33

23

33

33

3

GouvernoratChirurgiens

généralistes /

100 000 hab.

Gynéco-obstétriciens /

100 000 femmes en

âge de procréer

(15 – 49 ans)

Pédiatres /

10 000

enfants

Ophtalm. /

100 000 hab.

Chirurgiens /

100 000 hab.

Cardialogues/

100 000 hab. Anesthésistes /

100 000 hab.

Psychiatres /

100 000 hab.

BEJA

1,3

1,42

2,9

2,6

21,6

00,33

Rang

43

33

32

44

Gouvernorat

Pharmaciens /

100 000 hab.

(privé)

Pharmaciens /

100 000 hab.

(public)

Pharmaciens /

100 000 hab.

(total)

Dentistes /

100 000 hab.

(privé)

Dentistes /

100 000 hab.

(public)

Dentistes /

100 000 hab.

(total)

Paramédical /

100 000 hab.

(public)

Paramédical /

100 000 hab.

(privé)

Paramédical /

100 000 hab.

(total)

BEJA

12,7

2,0

14,7

9,8

3,9

13,7

329,5

4,6

334,1

Rang

33

34

32

32


57


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD


GouvernoratGénéralistes /

100 000 hab.

(public)

Spécialistes /

100 000 hab.

(public)

Médecins /

100 000 hab.

(public)

Généralistes /

100 000 hab.

(privé)

Spécialistes /

100 000 hab.

(privé)

Médecins /

100 000 hab.

(privé)

Généralistes /

100 000 hab.

(total)

Spécialistes /

100 000 hab.

(total)

Médecins /

100 000 hab.

(total)

GAFSA

35,5

8,6

44,1

15,1

11,2

26,3

50,6

19,8

70,4

JENDOUBA

23,9

8,3

32,1

12,1

7,3

19,4

35,9

15,6

51,5

KAIROUAN

24,3

8,9

33,2

14,7

9,3

23,9

38,9

18,2

57,2

KASSERINE

25,9

3,7

29,6

9,7

6,0

15,7

35,6

9,7

45,3

KEBILI

37,2

5,3

42,5

12,6

8,0

20,6

49,8

13,3

63,0

LE KEF

32,3

7,8

40,1

13,6

10,5

24,2

46,0

18,3

64,3

SIDI

BOUZID

24,7

5,6

30,3

11,9

4,1

16,0

36,6

9,7

46,3

SILIANA

37,2

8,5

45,7

9,8

1,7

11,5

47,0

10,3

57,3

TATAOUINE

45,8

2,1

47,9

10,3

6,2

16,4

56,1

8,2

64,3

TOZEUR

52,2

11,6

63,8

12,6

4,8

17,4

64,7

16,4

81,2

Rang

24

44

44

44

4

GouvernoratChirurgiens

généralistes /

100 000 hab.

Gynéco-obstétriciens/

100 000 femmes en

âge de procréer

(15 – 49 ans)

Pédiatres /

10 000

enfants

Ophtalm. /

100 000 hab.

Chirurgiens /

100 000 hab.

Cardialogues /

100 000 hab.

Anesthésistes /

100 000 hab.

Psychiatres /

100 000 hab.

GAFSA

1,8

1,09

1,5

1,8

0,9

1,2

0,3

0,3

JENDOUBA

1,7

0,91

2,1

0,9

0,9

0,9

0,2

0,71

KAIROUAN

1,8

0,82

2,1

1,4

0,7

1,1

0,9

0,82

KASSERINE

0,7

0,49

1,6

0,7

0,7

0,2

0,2

0,19

KEBILI

0,7

0,67

0,7

1,3

20,7

0,7

0

LE KEF

2,3

0,97

2,3

1,2

1,6

0,4

00,39

SIDI

BOUZID

0,7

0,5

1,7

10,2

0,5

00,5

SILIANA

1,3

0,3

1,7

1,3

0,9

0,9

00

TATAOUINE

0,7

0,43

2,1

1,4

0,7

0,7

00

TOZEUR

1,9

0,67

3,9

1,9

1,9

10

0,97

Rang

34

44

44

33


58


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

Gouvernorat

Pharmaciens /

100 000 hab.

(privé)

Pharmaciens /

100 000 hab.

(public)

Pharmaciens /

100 000 hab.

(total)

Dentistes /

100 000 hab.

(privé)

Dentistes /

100 000 hab.

(public)

Dentistes /

100 000 hab.

(total)

Paramédical /

100 000 hab.

(public)

GAFSA

15,1

7,1

3,8

10,9

397,5

5,9

403,4

JENDOUBA

11,3

8,0

2,6

10,6

273,6

1,7

275,3

KAIROUAN

12,3

9,5

2,9

12,3

270,3

2,0

272,3

KASSERINE

12,5

5,1

2,8

7,9

215,1

0,7

215,8

KEBILI

15,9

8,6

4,0

12,6

382,2

4,6

386,9

LE KEF

14,0

6,2

4,3

10,5

385,4

9,0

394,4

SIDI BOUZID

10,9

6,8

3,2

9,9

199,8

2,7

202,4

SILIANA

15,8

7,3

5,1

12,4

287,6

1,7

289,3

TATAOUINE

19,2

4,8

3,4

8,2

318,1

1,4

319,4

TOZEUR

17,4

7,7

5,8

13,5

492,8

4,8

497,6

Rang

44

34

34

3

41 SOINS MEDICAUX COURANTS

411CONSULTATIONS MEDICALES4111 Consultations établissements (public)4112 Consultations établissement (privé)4119 Consultation sans indication

412 SOINS DENTAIRES4121 Soins dentaires établissements (public)4122 Soins dentaires établissements (privé)4129 Soins dentaires sans indication

413 RADIO ET ANALYSES4131 Radio et analyses médecines (public)4132 Radio analyses médecines (privé)4139 Radio et analyses sans indication

416 GUERISSEUR TRADITIONNEL4161 Guérisseur traditionnel

42 SOINS MEDICAUX EXCEPTIONNELS

421 SEJOUR ET CHIRURGIE4211 Séjour chirurgie établissement (public)4212 Séjour chirurgie établissement (privé)4219 Séjour chirurgie sans indication

422 CHIRURGIE DENTAIRE EXCEPTIONNELLE4221 Soins dentaires exceptionnels (public)4222 Soins dentaires exceptionnels (privés)4229 Soins dentaires exceptionnels sans indication

423 RADIO SCANER IRM4231 Radio scanner IRM. établissement (public)4232 Radio scanner IRM. établissement (privé)4239 Radio scanner IRM sans indication

424 ACCOUCHEMENT4241 Acouchement établissement (public)4242 Acouchement établissement (privé)4249 Acouchement sans indication

425 SOINS MEDICAUX A L'ETRANGER

426 SOINS LONGUE DUREE4261 Consultations maladie longue durée4262 Médicaments maladie longue durée4263 Dépenses non ventilées maladie longue durée

43 PRODUITS PHARMACEUTIQUES

431 MEDICAMENT, INFIRMERIE 4311 Médicaments 4312 Soins d'infirmerie

432 AUTRES PRODUITS PHARMACEUTIQUES 4321 Produits pour bébé 4322 Autres produits pharmaceutiques

44 APPAREILS MEDICAUX

441 APPAREILS MEDICAUX 4411 Lunette optique 4412 Appareil accoustique 4419 Autres appareils médicaux


59


2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g

BAD

Annexe 2 : Nomenclature des dépenses de santé en 2000 et 2005(source : www.ins.nat.tn )


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Documents

Tendance économique - Quelles politiques pour faire face aux ......de la santé et de l’utilisation des services de soins p.5 3- Les -inégalités territoriales de l’offre de