CAS CLINIQUE / CASE REPORT

Tentative d’obstruction de deux fistules entérocutanées chroniquespar un tampon de gaze hémostatique

Attempt to block two chronic enterocutaneous fistulae by a haemostatic gauze pad

J. Branche · F. Hec · A. Sterckers · R. Caïazzo · L. Arnalsteen · C. Mariette · F. Pattou · V. Maunoury

© Springer-Verlag France 2012

Résumé Nous rapportons le traitement endoscopique dedeux fistules entérocutanées chroniques obstruées par untampon de gaze hémostatique.

Mots clés Endoscopie · Fistules entérocutanées chroniques

Abstract We are reporting on the endoscopic treatment oftwo chronic enterocutaneous fistulae, blocked using a hae-mostatic gauze pad.

Keywords Endoscopy · Chronic enterocutaneous fistulae

La chirurgie bariatrique est un traitement efficace de l’obé-sité morbide. La sleeve gastrectomy (SG) en est une modalitéqui connaît un important essor ; sa principale complicationest la survenue d’une fistule sous le cardia, en haut de laligne d’agrafes. Son traitement, médico-chirurgical, estvolontiers endoscopique [1]. Ses principes de base sont : i)le drainage, soit chirurgical, soit endoscopique transdigestif,échoguidé ou par la fistule, d’une cavité abcédée ; ii) la renu-trition entérale par une sonde d’alimentation poussée dans leduodénum et/ou la « fermeture » de la fistule soit par un clip,souvent difficile, soit par de la colle, d’efficacité aléatoire,soit par couverture, par une prothèse couverte et extractible,mais qui migre souvent ou qui est insuffisamment conti-nente. Une dernière possibilité est l’obstruction du trajet réa-vivée d’une fistule chronique par un tampon de gaze hémos-

tatique (Surgicel) selon une méthode dont nous avons vu ladémonstration par J. Devière (29th endotherapy Europeanworkshop, Bruxelles, juin 2011). Nous en rapportons uneobservation, complétée d’une seconde, rendant compte desdifficultés de cette technique pour la fermeture d’une fistulepost-chirurgicale sigmoïdocutanée :

Une femme de 55 ans était traitée pour une obésité mor-bide par une SG à la fin du printemps 2011. Celle-ci se com-pliquait d’une fistule gastrique chirurgicalement drainéedans un premier temps, puis couverte par une longue(24 cm) endoprothèse métallique couverte, sans succès surla fermeture de cette fistule gastrocutanée chronique (Fig. 1).Quatre mois plus tard, sous contrôle fluoroscopique, on par-venait à passer un fil-guide Jagwire dans ce trajet fistuleux àpartir de l’orifice cutané jusqu’à l’orifice digestif ; on s’enservait ensuite comme crémaillère pour tirer, du dedans versle dehors, une petite pince à biopsie pour naso-fibroscope(Fig. 2), à laquelle on amarrait une double compresse deSurgicel pelotonnée de manière compacte dans un fil desuture résorbable, tirée progressivement du dehors vers lededans tout au long du trajet fistuleux pour l’obstruer d’em-blée et définitivement.

Un homme de 71 ans était opéré au printemps 2010 d’uneprostatectomie radicale. Les suites étaient marquées par unefistule urétrorectale dont le traitement nécessitait une colos-tomie de proche amont de dérivation. L’intervention permet-tait le tarissement de la fistule urétrorectale et le rétablisse-ment de la continuité par fermeture de la colostomie latérale.Cette intervention était compliquée d’une fistule sigmoïdo-cutanée dont le tarissement progressif et spontané n’était pasobtenu, alors même que le transit s’effectuait par les voiesnaturelles sans sténose. La coloscopie retrouvait un pertuisfistuleux inflammatoire sur le sigmoïde. Par l’orifice cutanéde la fistule, un fil-guide Jagwire de 0.035 Fr était poussésous contrôle scopique jusque dans la lumière colique. On lerécupérait à l’aide d’une pince à biopsie passée dans le canalopérateur de l’endoscope puis, dans l’autre sens, on s’enservait pour tirer la pince à biopsie à la peau (Fig. 3) Onagrippait à cette pince une mèche de Surgicel que l’on

J. Branche · V. Maunoury (*)Service des maladies de l’appareil digestif et de la nutrition,hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, Université Lille Nord deFrance, Lille, Francee-mail : vincent.maunoury@chru-lille.fr

F. Hec · A. Sterckers · R. Caïazzo · L. Arnalsteen · F. PattouService de chirurgie générale et endocrinienne, hôpital Claude-Huriez, CHRU, Université Lille Nord de France, Lille, France

C. MarietteService de chirurgie générale et digestive, hôpital Claude-Huriez,CHRU, Université Lille Nord de France, Lille, France

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bouchonnait, en retirant progressivement la pince dansl’endoscope, dans le trajet fistuleux (Figs. 4, 5). Deux mois

plus tard, la fistule paraissait tarie mais sa fermeture nonacquise : sous l’effet de la pression des gaz intestinaux, ellese reperméabilisait six mois plus tard.

L’obturation des fistules entérocutanées chroniques estparfois un challenge difficile à relever, alternative à une exé-rèse chirurgicale du trajet fistuleux [2]. Lorsque la fistule estasséchée, tenter sa fermeture par obstruction est légitimemais à notre sens, il n’y a pas de méthode optimale : lesnouveaux clips « gueule de loup » nécessitent de pouvoirsaisir précisément les berges internes de la fistule, l’encol-lage est surtout efficace pour obstruer les fistules étroites etborgnes. Selon la méthode dont nous reprenons la descrip-tion ici, toute la difficulté réside dans le passage d’un fil-guide ; dans nos deux cas, nous n’y sommes parvenus quedu dehors vers le dedans. Il faut ensuite normalement aviverla fistule : cela peut être fait par un brossage avec une brossede prélèvement endobiliaire, si ce n’est pas réalisé après lepassage de la pince ; la gaze utilisée est en effet une cellulose

Fig. 1 Fistule chronique gastrocutanée après sleeve gastrectomy

Fig. 2 Issue à l’orifice cutané d’une pince fine tractée sur fil-guide

Fig. 3 Issue à l’orifice cutané d’une pince fine tractée sur fil-guide

Fig. 4 Bouchonnage d’une mèche de Surgicel

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hémostatique résorbable. On peut enfin couvrir l’orifice

interne de la fistule par une prothèse [3] ; dans notre premiercas, une première tentative s’était soldée par un échec ; dansle second, impossible de maintenir une prothèse en l’absencede sténose.

Cette méthode nous paraît pouvoir être ajoutée à la liste,d’évidence non close, des techniques proposées pour la fer-meture des fistules digestives [4], en particulier chroniques,peu susceptibles à long terme d’une fermeture spontanée.C’est d’ailleurs sans doute ce caractère chronique qui rendcompte de l’échec de cette technique dans notre deuxièmecas.

Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir deconflit d’intérêt.

Références

1. Maunoury V, Caiazzo R, Degremont R, Bulois P, Castaner M,Desurmont P, et al. L’endoscopie interventionnelle, alliée de la chi-rurgie bariatrique. Acta Endosc 2010;40:187–9.

2. Draus JM Jr, Huss SA, Harty NJ, Cheadle WG, Larson GM. Ente-rocutaneous fistula: are treatments improving? Surgery2006;140:570–6.

3. Kim Z, Kim YJ, Kim YJ, Goo DE, Cho JY. Successful manage-ment of staple line leak after laparoscopic sleeve gastrectomy withvascular plug and covered stent. Surg Laparosc Endosc PercutanTech 2011;21:e206–8.

4. Melmed GY, Kar S, Geft I, Lo SK. A new method for endoscopicclosure of gastrocolonic fistula: novel application of a cardiac sep-tal defect closure device (with video). Gastrointest Endosc2009;70:542–5.

Fig. 5 Bouchonnage d’une mèche de Surgicel

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