THESE - Accueil...Directeur de Thèse : Docteur Alain CARON Médecin Généraliste Examinateurs de la thèse en visio-conférence sur Cayenne-Pointe à Pitre-Lille Professeur en Médecine

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UNIVERSITÉ DES ANTILLES ET DE LA GUYANE FACULTE DE MEDECINE

HYACINTHE BASTARAUD

THESE N°2011AGUY0414

DEMATERIALISATION DES ECHANGES D'INFORMATIONS ENTRE MEDECINS : La Messagerie Sécurisée de Santé utilisée par

les Médecins Généralistes

THESE

Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine des Antilles-Guyane et examinée par les Enseignants de ladite Faculté le 18/05/2011

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

Par

DUFRENNE Julien

Né le 30 Janvier 1982

à Dijon (Côte d'Or)

Directeur de Thèse : Docteur Alain CARON Médecin Généraliste

Examinateurs de la thèse en visio-conférence sur Cayenne-Pointe à Pitre-Lille Professeur en Médecine Générale - Jeannie HELENE-PELAGE (Présidente) Professeur en Dermatologie – Pierre COUPPIE Professeur en Santé Publique – André SPIEGEL Docteur en Médecine Générale - Alain BOUIX Docteur en Médecine Générale – Gilbert GENDREY

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DEMATERIALISATION des ECHANGES d'INFORMATIONS entre MEDECINS :

La Messagerie Sécurisée de Santé utilisée par les Médecins Généralistes

- DIGITALIZATION of EXCHANGED MEDICAL INFORMATIONS between

PHYSICIANS : Secured Medical Emailing used by French General Practitioners

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UNIVERSITE DES ANTILLES ET DE LA GUYANE

*********************************

***************** FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARAUD

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Président de l'Université : Pascal SAFFACHE (23-01-2009) Doyen de la Faculté de Médecine : Pascal BLANCHET

Vice-Doyen de la Faculté de Médecine: Raymond CESAIRE

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS -‐ PRATICIENS HOSPITALIERS Serge ARFI Médecine interne [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 55 - Fax : 05 96 75 84 45 Georges BAILLET Biophysique - Médecine nucléaire [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 21 67 Gilles BEAUCAIRE Maladies Infectieuses [email protected] CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 16 15 Pascal BLANCHET Chirurgie Urologique [email protected] CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 95 - Tel/Fax 05 90 89 17 87 Bernard CARME Parasitologie [email protected] CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 54 05 - Fax : 05 94 39 53 09 Aimé CHARLES-NICOLAS Psychiatrie Adulte [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 20 44 - Fax : 05 96 75 84 49 Pierre COUPPIE Dermatologie [email protected] CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 53 59 - Fax : 05 94 39 52 83 Thierry DAVID Ophtalmologie [email protected] CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 14 55 - Fax : 05 90 89 14 51 Suzy DUFLO ORL – Chirurgie Cervico-Faciale [email protected] CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 93 69 87 Eustase JANKY Gynécologie-Obstétrique [email protected] CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES

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Tel 05 90 89 13 89 - Fax 05 90 89 13 88 Georges JEAN-BAPTISTE Rhumatologie [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 52 - Fax : 05 96 75 84 44 François ROQUES Chirurgie thoracique et cardiovasculaire [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 71 - Fax : 05 96 75 84 38 Jean ROUDIE Chirurgie digestive [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 21 01 Jean-Louis ROUVILLAIN Chirurgie orthopédique [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 28 Didier SMADJA Neurologie [email protected] CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 96 55 22 61 - Fax : 05 96 75 84 42 André WARTER Anatomopathologie [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 23 50

PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS ASSOCIÉ Jeannie HELENE-PELAGE

Médecine générale

[email protected] Cabinet libéral au Gosier Tel : 05 90 84 44 40 - Fax : 05 90 84 78 90

MAÎTRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS -‐ PRATICIENS HOSPITALIERS

Christine AZNAR Parasitologie [email protected] CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 51 63 Lydia FOUCAN Biostatistique et Informatique Médicale [email protected] CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 15 34 Philippe GARSAUD Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 90 89 14 55 - Fax : 05 90 89 14 51 André-Pierre UZEL Chirurgie Orthopédique et Traumatologie [email protected] CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 14 66 – Fax : 0590 89 17 44

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CHEFS DE CLINIQUE DES UNIVERSITÉS -‐ ASSISTANTS DES HÔPITAUX

Gabin AGOUA Chirurgie Urologique [email protected] CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 13 95 Guylhem AZNAR Santé Publique [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 11 56 12 Laurence BERAL Ophtalmologie [email protected] CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 14 55 Laure CARRABIN ORL [email protected] CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 93 46 16 Julie DUFOUR Dermatologie [email protected] CH de CAYENNE Tel : 05 94 39 53 59 Cyril GANE Chirurgie Orthopédique [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 28 Carmen GARCIA-ALBA Radiologie [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 21 85 Julien JOUX Neurologie [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 61 Walé KANGAMBEGA Médecine Générale [email protected] CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 06 90 37 32 40 Guillaume LEBRETON Chirurgie Thoracique [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 22 71 Ronny LOPES Chirurgie Orthopédique [email protected] CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 89 14 66 Marie PILLOT-DEBELLEIX Maladies Infectieuses [email protected] CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 05 90 32 75 79 Sandrine TRAPE Psychiatrie Adulte [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 84 33 04 Lucie VITSE Gynécologie Obstétrique [email protected] CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES Tel : 06 90 14 30 66 Florent VIRON Biologie [email protected] CHU de FORT- DE - FRANCE Tel : 05 96 55 24 11

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AVANT PROPOS

« Le médecin généraliste moderne »

Être un bon médecin c’est se former mais aussi s’investir dans les progrès continus de la

Médecine. Pour que cette définition puisse s’appliquer en Médecine Générale il faut que les

généralistes deviennent eux-mêmes des acteurs premiers de ces progrès. Pourquoi ?

Actuellement, les généralistes modifient leur pratique lorsque des professeurs d’une spécialité

traditionnelle éditent des conférences de consensus. Or, ces mêmes professeurs de spécialités

de par leur formation et leur activité ne sont pas à même de mesurer les spécificités, les

contraintes du travail d’un médecin généraliste libéral. Pour être des acteurs premiers, les

médecins généralistes universitaires doivent lire et écrire eux aussi la littérature scientifique

internationale. Ils doivent faire savoir à l’ensemble de leurs confrères quels progrès prouvés,

validés et évalués les concernent dans leur pratique quotidienne. Ainsi cette spécialité

nouvelle trouvera sa place et la revalorisation tant souhaitée sera réalisée.

Se former aux progrès continus de la médecine implique bien évidemment de se former et

s'adapter aussi aux nouveaux moyens de communication. C'est l'objet de cette thèse. Espérons

que la lecture de celle-ci comble des lacunes certaines et puisse illustrer le médecin

généraliste moderne.

Adapté du texte du Dr Jean Broussier Médecin Généraliste (Le généraliste)

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LA DÉMATÉRIALISATION DES ÉCHANGES ENTRE LES MÉDECINS : La Messagerie Sécurisée de Santé utilisée par les médecins généralistes.

DUFRENNE J. (Médecin Généraliste) ; CARON A. (Médecin Généraliste) ; HANF M. (Data Manager) ; CARON E. (Developer) ; SICART D. (Data Manager) ; BRONNER C. (Médecin Généraliste)

INTRODUCTION : À l'heure de la généralisation du Dossier Médical Personnel (DMP), la question de la diffusion et de l'utilisation des échanges électroniques sécurisés entre les médecins est plus que d'actualité. Alors que les secteurs bancaires et commerciaux ont réussi la transition vers la dématérialisation « des échanges papier », l'e-santé française est en retard contrairement à celle des pays européens nordiques. Le but de ce travail a été d'établir un état des lieux des échanges dématérialisés chez les médecins français et de comprendre les raisons de ce décalage. METHODE : Une revue de la littérature sur la dématérialisation des échanges médicaux a été réalisée en explorant les volets historiques, techniques, juridiques et médicaux de ce moyen de communication moderne. Cette analyse révèle les avantages et les enjeux de l'utilisation généralisée de la Messagerie Sécurisée de Santé (MSS). Des MSS sont utilisées quotidiennement par les médecins. La pondération des résultats de l'enquête du Dr C. Claire portant sur 2 397 médecins a permis de connaître la répartition des choix de solutions de MSS par les généralistes libéraux en 2008. Ensuite, nous avons effectué une revue des enquêtes concernant l'usage des Nouvelles Technologies de l'Information et de la Communication (NTIC) parmi les médecins généralistes. Enfin, nous avons conçu une étude statistique de la diffusion et de l'utilisation de la MSS Apicrypt entre 2004 et 2010 chez les médecins généralistes libéraux non remplaçants. Cette étude expose un état des lieux descriptif et prouve l'existence d'éléments facilitant le déploiement de cette MSS. RESULTATS : La signature électronique est la clé de voûte juridique et technique de la confiance des professionnels dans les échanges dématérialisés. Toute information peut être lue en « clair » sur Internet. Les techniques de cryptage permettent, en 2011, de respecter le secret professionnel des informations médicales échangées par email sécurisé. Nous avons démontré qu'en 2008, 20 % seulement des généralistes utilisaient une MSS ou une solution équivalente ; 74 % de ces utilisateurs sécurisaient les messages via Apicrypt ; 29 % des généralistes échangeant des informations via Internet utilisaient une messagerie NON sécurisée.

En plus d'un gain économique et écologique important né de la « disparition » de la gestion du papier, les avantages de la diffusion généralisée de la MSS parmi les médecins sont nombreux. Elle apporte un gain d'environ 3 h/sem sur le temps d'archivage de résultats d'examens complémentaires ; elle sécurise le suivi des patients en diminuant le nombre d'erreurs médicales (meilleure gestion des résultats biologiques et des suivis spécialisés) ; la coordination des soins ville-hôpital est renforcée (disponibilité rapide des comptes rendus hospitaliers avec les ordonnances de sortie ; notification des perdus de vue ou patients décédés grâce à l'information « médecin traitant ») ; elle participe à la sécurisation d'acte de télémédecine. Elle permettra la diffusion de l'e-prescription, et l'échange des données médicales nécessaires pour remplir le DMP. Mais les enjeux sont plus larges : quand la MSS sera utilisée au quotidien par plus de 90 % des médecins comme dans certains pays européens, des travaux de recherches sur les flux de messages sécurisés et leur contenu pourraient être menés. Cette recherche en santé publique permettrait de perfectionner l'offre de soins sur le territoire et les pratiques médicales. Depuis 14 ans d'existence, la MSS n'a pas été généralisée, notamment du fait de l'obsolescence de la CPS de 2e génération et de l'absence de « référentiel MSS » national guidant les utilisateurs. Les avantages liés à son utilisation sont méconnus des médecins. En 2007, 20 % des généralistes libéraux ne possédaient pas de connexion Internet au cabinet. Les changements menant à l'adhésion et l'utilisation des NTIC dans la population médicale, sont complexes. Les moyens financiers ne sont pas suffisants. En 2010, 20 % des généralistes sont abonnés à Apicrypt. C'est la seule solution de MSS à faire consensus. Les « projets FICQS » de développement de cette MSS sont statistiquement des réussites. CONCLUSION : Pour améliorer la qualité des soins, il y a nécessité de créer un référentiel et légiférer à nouveau sur l'usage de la MSS. Les médecins présents et futurs doivent être formés aux NTIC intégrées dans leur activité de soins. Cela généralisera de manière plus rapide l'utilisation quotidienne de la MSS. Mots-Clés : messagerie sécurisée, MSS, MSSU, échanges électroniques, NTIC, médecins, e-santé.

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REMERCIEMENTS Je remercie le Dr CARON Alain, Généraliste et Président de l'association nationale APICEM, qui a accepté ce projet de recherche, de m'avoir fait confiance et d'avoir été disponible pour diriger patiemment mon travail à distance.

Je tiens à remercier le Pr HELENE-PELAGE Jeannie, Généraliste et Coordinatrice du DES de Médecine Générale aux Antilles Guyane, qui m'a déjà reçu patiemment maintes fois dans son bureau pour résoudre des problématiques « d'internes » de manière pragmatique, d'avoir accepté de présider mon Jury de thèse.

Je voudrais remercier le Pr COUPPIE Pierre, Dermatologue et Chef de pôle de médecine au CH de Cayenne, qui m'a permis de comprendre réellement ce que les mots Compétent, Consciencieux et Confraternel signifient en Médecine.

Je remercie le Pr SPIEGEL André, Biologiste et Directeur de l'Institut Pasteur de Cayenne, qui a accepté de participer à mon Jury de thèse, d'être sensibilisé à la Messagerie Sécurisée de Santé.

Je tiens à remercier le Dr BOUIX Alain, Généraliste et Président de l'URPS Médecin en Guyane, qui a su reconnaître le dynamisme de jeunes médecins généralistes, et de m'accompagner dans le développement de la Messagerie Sécurisée de Santé en Guyane.

Je remercie le Dr GENDREY Gilbert, Généraliste et Président de l'APICEM Guadeloupe qui m'a appris ce qu'était la messagerie sécurisée de santé quand je pensais avoir inventé « la poudre », de m'avoir orienté vers mon Directeur de Thèse en 2009. Je tiens à remercier HANF Matthieu et CARON Emmanuel respectivement Ingénieurs Data Manager et Ingénieur Programmeur Informatique sans qui cette thèse n'aurait pu exister ; merci de votre patience devant mes multiples demandes pas toujours synthétiques.

Je voudrais aussi remercier chaleureusement Mr SICART Daniel et le Dr BRONNER Claude qui m'ont accordé leur temps en me faisant partager leur travail et leur base de données. Merci de la confiance que vous m'avez accordée.

Je remercie ma mère pour son soutien inconditionnel logistique et surtout affectif dans mes projets domiens.

Je remercie ma doudou pour sa présence apaisante et tout l'Amour qu'elle me donne, mo tcho kontan trouvé to, mo kontan to.

Je remercie mon père, mon frère de leur présence malgré mon départ.

Je remercie mes « coloc' » de m'avoir accompagné dans cette maison des Bécassines, notamment lors des moments difficiles de cette thèse émaillée de remplacements libéraux.

Je remercie mes amis qui ont su être présents et revenir me voir alors que je me terrais au loin dans ma grotte.

Je souhaite enfin remercier toutes les personnes que je n'ai pas mentionnées et qui ont participé directement ou indirectement à la réalisation de cette thèse ainsi qu'à ma soutenance en visioconférence sur trois sites distants de plusieurs milliers de kilomètres, ce ne fut pas sans peine.

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SOMMAIREPROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS ..................................................... 3 PROFESSEUR DES UNIVERSITES ASSOCIE ................................................................................................ 4 CHEFS DE CLINIQUE DES UNIVERSITES - ASSISTANTS DES HOPITAUX ......................................... 5

I. INTRODUCTION : .......................................................................................................................... 12

A/ VOCABULAIRE SPECIALISE : .................................................................................................................. 12 B/ « PETITE CHRONOLOGIE » DE L'E-SANTE EN FRANCE : ............................................................... 15 C/ ETAT DES LIEUX DES MOYENS DE COMMUNICATION ACTUELS: ............................................. 16 1. MOYENS DE COMMUNICATIONS CLASSIQUES (AVANTAGES/INCONVENIENTS) : ............................... 16 a) Le courrier postal : ............................................................................................................................. 16 b) Le téléphone : ..................................................................................................................................... 16 c) Le fax ou télécopieur : ........................................................................................................................ 16 2. NOUVEAUX MOYENS DE COMMUNICATION : LES NTIC ..................................................................... 17 a) Avantages de la dématérialisation des données médicales: ............................................................... 17 b) Inconvénients de la dématérialisation des données médicales: .......................................................... 18 2. LA DEMATERIALISATION DANS LE QUOTIDIEN DES MEDECINS : ........................................................ 19 a) Dématérialisation des données médicales administratives : ............................................................... 19 b) Dématérialisation des données médicales non administratives : ....................................................... 19 D/ NORMES ET MESSAGERIE SECURISEE DE SANTE : ......................................................................... 22 1. CHIFFRAGE DES DONNEES : ................................................................................................................ 22 a) Non-confidentialité du réseau Internet : ............................................................................................. 22 b) Environnement juridique : .................................................................................................................. 23 c) Plusieurs outils techniques informatiques : ........................................................................................ 23 d) Rappels en cryptographie : ................................................................................................................. 24 e) La carte de professionnel de santé : .................................................................................................... 24 f) Autres possibilités de chiffrement : .................................................................................................... 25 g) Pérennité de la sécurité des données : ................................................................................................ 26 2. AUTHENTIFICATION DES PROFESSIONNELS : ...................................................................................... 26 a) Fonctions de la signature électronique : ............................................................................................. 26 b) Un seul modèle législatif : .................................................................................................................. 27 c) Plusieurs modèles techniques : ........................................................................................................... 27 d) Authentification CPS, une problématique ? ....................................................................................... 28 e) Alternative à l'authentification actuelle de l'ASIP : ........................................................................... 29 2. INTEROPERABILITE : ........................................................................................................................... 29 a) Interopérabilité et l'ASIP : .................................................................................................................. 30 b) Interopérabilité et Interop'Santé : ....................................................................................................... 30 2. L'HEBERGEMENT DES BOITES AUX LETTRES : ..................................................................................... 31 3. LE CONSENTEMENT DU PATIENT : ....................................................................................................... 32 E/ NECESSITE D'ETUDIER LA MESSAGERIE SECURISEE DE SANTE : ............................................ 33 1. EXEMPLE DU N°1 DE L'E-SANTE : LE DANEMARK .............................................................................. 33 2. SERVICE MEDICAL RENDU PAR LA MSS : L'ENJEU ............................................................................ 34 a) L'e-prescription : ................................................................................................................................. 35 b) Formulaires de santé : ........................................................................................................................ 35 c) Sécurité du patient : ............................................................................................................................ 35 d) Dossier médical personnel : ............................................................................................................... 36 e) Étude statistique des bassins de soins : .............................................................................................. 36 f) Recherche en santé publique : ............................................................................................................ 37 3. LES ECUEILS DE LA MSS : ................................................................................................................... 38 a) Vol des données de santé : ................................................................................................................. 38 b) Absence d'annuaire des professionnels de santé unifié : .................................................................... 38

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c) Absence de donnée « correspondant professionnel de santé» : .......................................................... 38 d) Cas particuliers de confidentialité : .................................................................................................... 39 e) Saturation de l'information : ............................................................................................................... 39 f) Protection contre les fléaux d'Internet : .............................................................................................. 39 g) Usage non quotidien de la MSS : ....................................................................................................... 40 2. VERS UNE MESSAGERIE SECURISEE DE SANTE UNIFIEE : .................................................................. 40 F/ ETUDE DE LA MESSAGERIE SECURISEE DE SANTE DES MEDECINS GENERALISTES : ...... 41 1. L'ETAT DES LIEUX : ............................................................................................................................. 41 2. TRAVAIL DE RECHERCHE SUR LE DEVELOPPEMENT DE LA MSS : ...................................................... 42

II. METHODES : .................................................................................................................................. 42

A/ REVUE DES ENQUETES « GENERALISTES & NTIC »: ................................................................... 42 1. UTILISATEURS DE NTIC AU CABINET : ............................................................................................... 42 2. UTILISATEURS DE MSS AU CABINET : ................................................................................................ 42 B/ CHOIX D'UNE POPULATION DE REFERENCE : .............................................................................. 43 C/ ESTIMATION DES UTILISATEURS DE MSS : ................................................................................... 44 D/ CHOIX DES UTILISATEURS DE LA MSS APICRYPT : .................................................................... 45 E/ PROPORTION DES MEDECINS UTILISANT LA MSS : .................................................................... 46 F/ EFFECTIFS DES MESSAGES ECHANGES PAR MSS : ...................................................................... 47 G/ FACTEURS CONDITIONNANT L'UTILISATION DE LA MSS : ..................................................... 47 1. L'ETUDE DU DR DE POYFERRE : .......................................................................................................... 48 2. ENQUETE TELEPHONIQUE AUPRES DES APICEM-FILLES : ................................................................. 48 3. ÉTUDE DE LA BASE DE DONNEES DE L'APICEM 2004-2010 : ............................................................ 48 a) Choix des critères de diffusion et d'utilisation d'Apicrypt : ............................................................... 48 b) Choix des facteurs conditionnant l'utilisation et la diffusion d'Apicrypt : ......................................... 48 c) Modèle linéaire mixte : ....................................................................................................................... 49

III. RESULTATS : ............................................................................................................................... 50

A/ REVUE DES ENQUETES « GENERALISTES & NTIC »: ....................................................................... 50 1. LISTE DES ENQUETES REPERTORIEES : ................................................................................................ 50 2. ANALYSE CRITIQUE DES METHODOLOGIES : ...................................................................................... 51 a) Mode de recueil des données : ........................................................................................................... 51 b) Échantillon de population utilisé dans les enquêtes : ......................................................................... 51 c) Intitulés des questions posées aux Généralistes : ............................................................................... 51 3. RESULTATS COMPARATIFS DES ENQUETES SUR LES GENERALISTES : ................................................ 52 B/ PROPORTION DES GENERALISTES UTILISANT UNE MSS : ........................................................... 53 C/ PROPORTION DES GENERALISTES UTILISANT APICRYPT : ........................................................ 53 1. ANALYSE DESCRIPTIVE : ..................................................................................................................... 53 2. COMPARAISONS DESCRIPTIVES AVEC LES DIFFERENTES ENQUETES : ................................................ 55 D/ QUANTITE DE DONNEES ECHANGEES PAR APICRYPT PARMI LES GENERALISTES : ........ 55 1. EFFECTIFS DES DONNEES REÇUES : ..................................................................................................... 55 2. EFFECTIFS DES DONNEES ENVOYEES : ................................................................................................ 57 E/ FACTEURS CONDITIONNANT LA DIFFUSION ET L'UTILISATION DE LA MSS : ...................... 58 1. REVUE CRITIQUE DES « EXPERIMENTATIONS MSS » EN FRANCE : .................................................... 58 a) L'étude comparative « Poyferré » : ..................................................................................................... 58 2. SYNTHESE DE L'ENQUETE TELEPHONIQUE AUPRES DES APICEM-FILLES : ....................................... 58 3. ÉTUDE DE LA BASE DE DONNEES DE L'APICEM 2004-2010 : ............................................................ 61 a) Critères conditionnant la diffusion d'Apicrypt parmi les généralistes : ............................................. 61 b) Critères conditionnant la réception des messages Apicrypt : ............................................................. 62 c) Critères conditionnant l'émission des messages Apicrypt : ................................................................ 63

IV. DISCUSSION ................................................................................................................................. 64

A) PROSPECTIVES NEES DE CETTE ETUDE ORIGINALE : .............................................................. 64

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1. REPONDRE A DES « URGENCES » : ...................................................................................................... 64 2. CHANGER DE COMPORTEMENT PREND DU TEMPS : ............................................................................. 65 3. RAISONS D'UNE REUSSITE : ................................................................................................................. 66 4. NECESSITE DE LEGIFERER : ................................................................................................................. 67 5. SOLUTION TECHNIQUE FUTURE : ......................................................................................................... 69 B) FAIBLESSES DU TRAVAIL : .................................................................................................................. 69 C) ANALYSE DES AUTRES RESULTATS : ............................................................................................... 70 1. FIABILITE DES ENQUETES : .................................................................................................................. 70 2. FORMATION DES MEDECINS REFRACTAIRES : ..................................................................................... 70 3. PAS DE FACTEUR DEMOGRAPHIQUE DETERMINANT POUR LA DIFFUSION D'APICRYPT : .................... 71 4. L'EVOLUTION DE LA DIFFUSION D'APICRYPT : .................................................................................... 71 5. FACTEURS FAVORISANT L'UTILISATION D'APICRYPT : ....................................................................... 72 D) PISTES PROPOSEES POUR CONTINUER CE TRAVAIL: ............................................................... 72 1. PROSPECTION D'AUTRES VARIABLES : ................................................................................................ 73 2. COMPARAISON AVEC LES « MODELES EUROPEENS » : ........................................................................ 73 3. ÉTUDE DES EXPERIENCES FRANÇAISES : ............................................................................................. 73 4. SUIVI DE L'EVOLUTION DE LA MSS ET D'INDICATEURS SUR L'E-SANTE : ........................................... 73 5. RECHERCHE EN SANTE PUBLIQUE : ..................................................................................................... 74 6. RECHERCHE SOCIO-PSYCHOLOGIQUE SUR LES MEDECINS : ............................................................... 74

IV. CONCLUSION : ............................................................................................................................ 75

V. REFERENCES : .............................................................................................................................. 76

VI. ABREVIATIONS: ......................................................................................................................... 82

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I. INTRODUCTION : Quel est l’intérêt d’écrire une thèse sur la messagerie sécurisée de santé ? Ce domaine très spécifique de l'informatique peut en effet paraître bien éloigné de la pratique d’un médecin généraliste. Mes trois années d’apprentissage en tant qu’interne m’ont enfin permis d'entrevoir l’exercice de médecin généraliste libéral. J’ai aussi découvert le fossé qui le sépare de l’univers hospitalier. Ce problème lié au manque de communication est un fait acquis mais est peu étudié [1]. Situé entre la sphère hospitalière et libérale, je me suis intéressé à l’échange de données médicales entre les médecins. J’ai étudié un outil de communication moderne : la Messagerie Médicale de Santé (MMS). Selon moi, la diffusion généralisée de la Messagerie Médicale de Santé est aujourd'hui un élément fondamental. Elle permet, entre autres, d’améliorer la communication entre les médecins libéraux et hospitaliers et ainsi les soins délivrés aux patients. Mon travail montre quels sont les nombreux impacts positifs de l’utilisation de cet outil. Aujourd’hui, la France est en retard par rapport à ses voisins européens. L’utilisation de cette messagerie est actuellement un préalable incontournable à la modernisation de la Santé. L’étude de l’échange de données médicales révèle les facteurs influençant l’échec ou le succès de la MSS. Cette étude a été conditionnée par l'analyse des bases de données de la messagerie de l'APICEM (Association pour la Promotion de l'Informatique et de la Communication En Médecine) : Apicrypt. À ce jour, cette association est la seule à pouvoir fournir des statistiques fiables et exhaustives concernant la MSS sur plusieurs années. Cette introduction peut paraître longue. Il n'existe toutefois pas d'ouvrage de référence concernant la MSS. Il me semblait nécessaire de ne pas faire l'économie de connaissances pour comprendre ce sujet complexe.

A/ Vocabulaire spécialisé : Avant de délimiter le domaine dans lequel s’inscrit la MSS, nous allons permettre au lecteur de maîtriser un vocabulaire et des acronymes nouveaux qui sont peu accessibles aux non-initiés. Ce chapitre permet d’effacer les approximations sur des concepts souvent mal compris. C'est pourquoi ce glossaire est placé au début de ce travail. Chaque terme est classé de manière à comprendre au fil du glossaire des concepts plus complexes. Dématérialisation [Digitalization en anglais] : c’est la transformation de supports d’information matériels (souvent des documents papier, dossiers…) en fichiers électroniques. La dématérialisation peut servir à gérer de façon totalement électronique des données ou des documents. Ceux-ci peuvent transiter au sein d’une entreprise, dans un établissement de santé ou bien dans le cadre d'échanges avec des partenaires.

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La dématérialisation est une réalité, elle touche tous les domaines de la vie courante (les échanges bancaires, les achats sur Internet, les photos numériques, les emails, les sms, les feuilles de soins électroniques, les entrées des patients dans un établissement de soins…). Le terme de dématérialisation est toutefois peu approprié puisque le nouveau support d’information dit « électronique » est lui aussi matériel (disque dur, clé USB, carte mémoire, carte bleue, carte Vitale…). Messagerie électronique sécurisée : c’est un système permettant de transmettre des informations dématérialisées de « manière électronique » via Internet dans la boîte aux lettres électronique (BAL) d’un destinataire choisi par l’émetteur. À la différence d’une messagerie habituelle l’envoi de l'email se fait de manière cryptée durant le transit sur Internet. MSS : signifie Messagerie Sécurisée de Santé : c’est la messagerie électronique sécurisée utilisée par les professionnels de santé. Elle est notée Messagerie Sécurisée de Santé Unifiée par l'ASIP. (MSSU) Cryptage de données : Le cryptage ou chiffrage de données est le procédé informatique qui permet de rendre la compréhension d'un document impossible à toute personne qui n'a pas la clé de déchiffrement. En France, l’utilisation de cette technologie était, jusqu’en 1999, soumise à un cadre législatif très restrictif. Son utilisation dans la pratique médicale était alors marginale [2]. Webmail : c’est une interface web (page sur Internet) rendant possible l’émission, la consultation et la manipulation d’emails directement depuis un navigateur Internet (Internet Explorer, Firefox…) sans client de messagerie (Outlook, Eudora…) installé sur l’ordinateur. Logiciel métier : ou Logiciel de Gestion de Cabinet (LGC) : en informatique médicale, c'est le nom donné au programme installé sur un ordinateur pour l’archivage des données patients (informations administratives et cliniques, diagnostics, examens complémentaires…), la réalisation de prescriptions (impression et archivage d’ordonnances, gestion des interactions médicamenteuses…), la réalisation de feuilles de soins électroniques (FSE). Le même logiciel gère souvent les rendez-vous ainsi que la comptabilité du praticien. ASIP : signifie Agence des Systèmes d'Information Partagés de santé : c'est une agence nationale née en Novembre 2009 du regroupement du GIP-DMP et du GIP-CPS. Le GIP-CPS créé en 1993 a été chargé du développement de la CPS et du RPPS. Le GIP-DMP créé en 2005 a été chargé du développement du dossier médical partagé. Le directeur de l'ASIP Santé est le Dr Jean-Yves Robin, ancien directeur de la société Santéos, société privée active dans le domaine des systèmes d'informations de santé. CPS: signifie Carte de Professionnel de Santé : c'est une carte à puce utilisable par tous les professionnels de santé permettant l’accès aux données médicales personnelles et la transmission de celles-ci de manière confidentielle. Elle contient deux certificats électroniques X.509 permettant de signer et d’authentifier une FSE. Depuis le décret du 15 mai 2007, l’utilisation de cette carte est recommandée pour tout accès des données médicales en ville comme à l’hôpital. Cette carte est délivrée par l'ASIP à la suite de l'inscription du professionnel au répertoire ADELI par l'Agence Régionale de Santé (ARS).

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FSE : signifie Feuille de Soins Électronique : ce document, qui remplace la feuille de soins papier, est une facture électronique. Elle est obtenue grâce à la Carte Vitale du patient et la CPS du Médecin. Elle contient les informations relatives au patient, au médecin et aux actes remboursables réalisés. Elle est obligatoire depuis le 1er janvier 2011. Les Feuilles de Soins Papiers sont ainsi devenues taxables si le total écrit par le professionnel de santé est supérieur à 25 %. RPPS : signifie Répertoire Partagé des Professionnels de Santé. Il a été créé le 10 février 2010. Chaque professionnel de santé est identifié par un numéro unique conservé tout le long de sa carrière. Cet annuaire est consultable sur Internet. Le numéro RPPS remplacera le numéro ADELI, le numéro de l’Ordre et l’identifiant de facturation Assurance maladie. Web-Médecin : Disponibilité au cabinet via le site AMELI.fr de l’historique des 12 derniers mois des prestations remboursées par l’Assurance Maladie à partir de la carte Vitale et de la CPS. NTIC : signifie Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication : elles regroupent les techniques utilisées dans le traitement et la transmission des informations, principalement dans le domaine de l’informatique, d’Internet et des télécommunications (télévision numérique, téléphone mobile, email…). Elles s’opposent aux supports papier, au téléphone filaire et à la radio. Elles sont en plein essor depuis les années 2000. Les raisons de cette croissance sont le coût abordable de la miniaturisation des composants électroniques et le gain économique qu’elles procurent par leur utilisation. e-santé ou télésanté : elle n'est pas synonyme de télémédecine. La Commission européenne retient comme définition : l’application des NTIC à l’ensemble des activités en rapport avec la santé (ex. : dématérialisation des dossiers patients, codage informatique de l’activité des médecins, télémédecine, Messagerie Sécurisée de Santé [MSS]…). Deux NTIC ont permis l’essor de l’e-santé : 1- la micro-informatique qui a contribué à la dématérialisation des données ; 2- Internet qui donne la possibilité de transmettre de grandes quantités d’informations (lettre, voix, vidéo…), de manière rapide, facile et économique. Télémédecine : c'est une composante de l'e-santé. C'est un exercice particulier de la médecine rendu possible par les NTIC. Elle permet la prestation de soins de santé et l'échange de l'information médicale s'y rapportant, sans présence physique du médecin sur le lieu de consultation du patient (télé-consultation, télé-radiologie, télé-chirurgie, télésurveillance…). E-prescription : signifie prescription électronique : c’est une prescription dématérialisée éditée dans l’ordinateur du médecin prescripteur et envoyée par Internet sur l’ordinateur du pharmacien délivrant les médicaments. L’ordonnance papier est conservée. Mais le pharmacien peut consacrer le temps gagné au conditionnement des médicaments et à l’éducation thérapeutique de son patient. DMP : c'est un projet public lancé par le ministère français de la Santé le 6 janvier 2011. Il permet à chaque Français de disposer d'un dossier médical dématérialisé reprenant son passé et son actualité médicale. Il a été prévu par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Il a au départ été nommé « Dossier Médical Partagé ». Il sera commun à tous les professionnels de santé. Au vu de la complexité du partage des données entre tous les professionnels de santé, son nom officiel est actuellement le « Dossier Médical Personnel ». Le DMP a été lancé sur le site DMP.gouv.fr, et est créé via la CPS du médecin traitant à la

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demande du patient. Il n'est pas obligatoire. Le dossier sera alimenté dans un premier temps par une deuxième saisie des informations par le médecin traitant. Ensuite, une homologation DMP du logiciel métier du médecin traitant permettra l'extraction automatique des informations contenues dans ceux-ci vers le DMP. Le DMP est hébergé par la société Atos Origin. Il n'est réservé pour l'instant qu'aux médecins « technophiles » du fait de sa complexité [3].

B/ « Petite chronologie » de l'e-santé en France : Ce chapitre ne décrit pas de manière exhaustive l’histoire et le développement actuel de l’e-santé en France. Toutefois, le lecteur doit connaître les éléments principaux du développement de l’e-santé en France. La MSS s’inscrit dans ce vaste domaine. Un historique succinct est un préalable à la compréhension de l’intérêt et du caractère incontournable de la MSS. 1985 : Première utilisation de micro-ordinateurs en médecine. 1990 : Début de l'utilisation de LGC en médecine de ville. 1992 : Parc des fax français supérieur à 1 million. 1993 : Création du GIE-SESAM Vitale chargé de la dématérialisation des FSE. 1993 : Création du GIP-CPS. 1994 : Internet bas débit accessible par certaines universités et grandes entreprises. 1995 : Diffusion des ordinateurs au cabinet médical libéral sous Windows 95 et Mac OS 7.5. 1996 : Ordonnances Juppé rendant les FSE obligatoires pour la fin de l’année 1998. 1996: Création de la première MSS privée par l'APICEM. 1996 : 33 % des généralistes libéraux sont informatisés. 1998 : Lancement de la Carte Vitale par le GIE-SESAM Vitale. 1999 : Création de la première MSS publique avec identification CPS par CEGETEL-RSS. 2000 : 15 % des Français ont une connexion Internet bas-débit. 2001 : « Opération Lindbergh », télé-chirurgie entre Strasbourg et New York. 2003 : Homologation par le GIP-CPS des 4 premières MSS. 2004 : Loi créant le Dossier Médical Partagé prévu pour 2007. 2005 : 70 % des Français ont une connexion Internet et 25 % ont une connexion haut-débit. 2005 : Création du GIP-DMP chargé de développer le DMP pour 2007. 2006 : Lancement du Web-Médecin. 05-2007 : Décret confidentialité sur l’informatique médicale imposant l’utilisation de la CPS. 12-2007 : Plus d’un milliard de FSE télé-transmises annuellement, soit 80 % des généralistes. 03-2008 : Projet de relance du DMP par le Ministère de la Santé pour fin 2010. 02-2009 : Création du RPPS, annuaire de tous les Professionnels de Santé. 06-2009 : Loi HPST rendant obligatoire les FSE avec une taxation de 0.50 € par FSE en 2011. 11-2009 : Création de l'ASIP Santé. 03-2010 : Dématérialisation des premiers arrêts de travail sur AMELI.fr 06-2010 : Annonce d’une adresse électronique unique pour tous les médecins @medecin.fr par le CNOM pour fin 2010. 07-2010 : Inauguration du portail en ligne : esante.gouv.fr, par le ministère de la santé. 01-2011 : Annulation de la taxation des FS papiers par le ministre de la santé. 01-2011 : Lancement du DMP accessible par CPS sur DMP.gouv.fr

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C/ État des lieux des moyens de communication actuels :

Examinons quels sont les systèmes d’échanges de données médicales existants et ceux utilisés actuellement.

1. Moyens de communication classiques (Avantages/Inconvénients) :

a) Le courrier postal : Il permet l’envoi de comptes rendus d’hospitalisation (CRH), de résultats de biologie, de résultats de consultations spécialisées, de feuilles de soins papier, etc. C’est un moyen de communication asynchrone. La disponibilité des professionnels de santé au même moment n'est pas nécessaire, ce qui est un gain de temps. Pour les correspondants, les délais de réception des CRH sont rarement conformes au délai légal de 8 jours [4]. L'URML Ile-de-France a démontré en enquêtant chez les médecins traitants que ce délai légal de réception équivaut à un véritable indicateur de santé [5]. Lorsqu'ils sont reçus, ces courriers de sortie sont ainsi souvent inexploitables au cabinet libéral. Le courrier postal représente un coût en temps (archivage, accès à l’information…), en place (encombrement de l’archivage) et en argent (coût du papier, affranchissement du courrier).

b) Le téléphone :

Il est parfois utilisé pour les échanges confraternels, car il permet l’accès à l’information immédiatement. L’information n’est pas souvent complète, car le praticien est dérangé au milieu d'une consultation. Ce moyen de communication synchrone est chronophage. Le dérangement et le temps « volé » au praticien sont connus de tous.

c) Le fax ou télécopieur :

Il est largement diffusé. Pratiquement tous les praticiens libéraux possèdent cet appareil. L’échange de données médicales est asynchrone, ce qui est un gain de temps. C’est un moyen de communication rapide (demande de consultation spécialisée urgente, demande d’hospitalisation programmée, réception de résultats biologiques en urgence…). Mais c'est un moyen de communication coûteux. Il ne résout pas les inconvénients de l’archivage. Il ne répond pas aux contraintes de confidentialité. Les dates et heures de transmission, les mentions sur l'accusé de réception, le contenu même des documents sont des éléments falsifiables par rapport à l’original. La télécopie est souvent réalisée avec une impression thermique qui s’efface dans le temps. Pour ces raisons, dans la loi française, la télécopie n’a pas de valeur juridique [6].

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2. Nouveaux moyens de communication : les NTIC

a) Avantages de la dématérialisation des données médicales :

1. Fiabilité de l’archivage :

Elle permet de s’affranchir de l’erreur humaine lors du recopiage des données. Les textes légaux normalisant la durée de conservation des documents médicaux, la dématérialisation assure la gestion automatisée des documents anciens sujets à prescription. Le matériel informatique permet actuellement de dupliquer automatiquement en deux endroits différents des données. La dématérialisation accroît alors la fiabilité de l'archivage en cas d'évènement à risque (incendie, inondation, vol…).

2. Rapidité de l'archivage :

Les manipulations pour le rangement et le classement du papier disparaissent. Lors de la réception des données médicales, les formats électroniques permettent l'automatisation de l'archivage. L’indexation électronique des consultations et résultats par date, patients, pathologies (ou tout autre critère) aide à retrouver ces informations très rapidement.

3. Rapidité de l’échange :

L’envoi des informations par MSS aboutit à une réception presque instantanée des données. Cela facilite le respect des délais de correspondance légaux de 8 jours. Au niveau administratif cela entraîne des remboursements plus rapides (deux semaines, voir quelques jours pour les FSE au lieu de mois). Au niveau des arrêts de travail, cela peut rendre possibles des contrôles dès le deuxième jour par le médecin conseil.

4. Amélioration du suivi :

Les données biologiques dématérialisées peuvent être représentées automatiquement sous forme de graphique(s) ou tableau(x). Tous les examens systématiques (vaccins, dépistages…) peuvent être remémorés au médecin par des « alertes » afin qu’il n’y ait pas d’oubli dans le suivi des patients. La rédaction des courriers de sortie peut être semi-automatisée : le courrier peut prendre la forme d'un formulaire constitué d'éléments pré-remplis dans le dossier médical du patient. Ce système peut pallier la mauvaise qualité voire l'absence de CRH envoyé au médecin traitant (manque du temps du praticien, oubli de l'information médecin traitant, antécédents, traitements…) L'envoi des courriers aux correspondants peut être automatisé, ce qui peut pallier l'absence de certains courriers ou la perte de ceux confiés directement au patient. Au niveau médical, cela contribue à l’amélioration de la continuité des soins par le médecin traitant (suivi de traitements hospitaliers, suivi spécialisé programmé).

5. Économie du format électronique :

La disparition de l’impression du papier et de l’affranchissement des lettres constitue un gain économique important (environ 0,60 € par pli envoyé).

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La manipulation du papier par un secrétariat a un coût comparable à celui de l'envoi d'un message par MSS. Il n'existe pas d'étude quantifiant l'activité secrétariat d'un médecin généraliste. Toutefois compte tenu des technologies employées pour dématérialiser un document (scanner, OCR, logiciels métiers…) on peut estimer à 3 minutes par document le temps nécessaire pour cette opération. Il en résulte une moyenne de 3 heures de temps économisées par semaine pour un médecin généraliste si celui-ci scanne soixante documents par mois. Une étude en 2004 réalisée, au Danemark, sous l’impulsion de la Commission Européenne, montre que la dématérialisation des CRH permet un gain de 0,65 € par habitant [7]. La Sécurité Sociale en France réalise une économie de 1,47 € par feuille de soins dématérialisée. Actuellement, il y a plus d'un milliard de FSE échangées par an et encore 150 millions de feuilles de soins papier [8]. L’information médicale peut être exhaustive ; il n’y a pas de limitation de taille du courrier (biologie, imagerie…). Cela permet ainsi de faire l'économie de doublons d'examens complémentaires déjà réalisés dans les structures hospitalières.

6. Valeur juridique :

b)Contrairement au fax, « l'écrit sur support électronique a la même force probante que l'écrit sur support papier » [9]. C'est notamment la signature électronique qui donne cette valeur juridique à la dématérialisation des données. (cf. Authentification des professionnels) Inconvénients de la dématérialisation des données médicales :

1. Durée de l'archivage :

La durée de conservation des données sur les supports physiques électroniques actuels n’est pas comparable à celle du support papier. En effet, on peut considérer que les dossiers papier peuvent être conservés dans les meilleures conditions (en sécurité, à l’abri du soleil, de la chaleur et de l’humidité) pendant 30 ans. Cette durée correspond au délai légal de conservation des données médicales. La responsabilité des médecins peut être engagée jusqu'à 48 ans après les faits [10]. Compte tenu de la conception des disques durs et DVD actuels, la durée de vie moyenne de ceux-ci est de 5 à 10 ans. En 2007, l'entreprise Google qui stocke le plus d'informations au monde affirme que les moyens techniques pour prédire les pannes des supports informatiques sont peu fiables [11]. En mars 2010, pour pérenniser l'archivage des données et respecter leurs délais légaux, un rapport de l'Académie des Sciences et des Technologies évoque la nécessité de changer de supports de stockage de l’information électronique tous les 5 ans [12].

2. Nouvel apprentissage :

L'utilisation de nouvelles technologies obéit à d'autres méthodes de fonctionnement et comme toute nouvelle méthode nécessite un apprentissage. L'usage de ces NTIC nécessite donc du temps pour cet apprentissage. Toutefois, ce temps d'apprentissage n'est ni offert ni valorisé ni obligatoire pour les médecins.

3. Danger des anciennes habitudes :

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Une nouvelle méthode implique de nouvelles habitudes. Or, nombreux sont les médecins qui utilisent les NTIC avec leurs anciennes habitudes faute d'apprentissage. Il devient alors dangereux d'utiliser les anciennes habitudes avec les NTIC. Par exemple, l'usage d'une sauvegarde quotidienne des données médicales devrait être obligatoire et est peu fréquente au cabinet d'un généraliste. C'est pourtant la seule garantie lors d'un incendie, d'un vol ou d'une panne de l'ordinateur. Et c'est souvent l'expérimentation d'événements pénalisants qui conduit les médecins à rejeter l'usage des NTIC.

2. La dématérialisation dans le quotidien des médecins :

a) Dématérialisation des données médicales administratives : Les données administratives comme la date de naissance, le sexe, l'adresse, le régime de sécurité sociale, la CMU etc. sont dématérialisées dans la CV. Ce sont autant d'informations qui ne sont plus nécessaires à recopier dans le dossier du patient grâce aux lecteurs de CV connectés aux logiciels métiers. Les FSE produites par les professionnels de santé depuis 1998 sont envoyées par Internet au Réseau Sesam Vitale. Elles sont échangées ensuite entre les différents régimes de caisses d’assurance maladie et le Réseau Sesam Vitale par un Réseau spécifique. L'envoi de FSE concerne 86 % des médecins généralistes français au mois de décembre 2010 [tableau n°11]. Les Protocoles de Soins Electroniques (PSE) sont des formulaires ALD dématérialisés accessibles aux praticiens depuis le mois de mars 2010. Ils sont éditables sur la page Internet « AMELI.fr » via un compte professionnel et authentification par la CPS. Un support papier est reçu par le patient et le praticien lors de l’acceptation du protocole par le médecin conseil. Les arrêts de travail sont aussi dématérialisés via le même système que les PSE depuis 2010. Les causes de décès inscrites sont dématérialisables par le même procédé et collectées par l’Assurance Maladie en partenariat avec l’INSERM. Cela se fait en plus de la rédaction du certificat de décès papier. Il n'y a donc pas de gain pour le médecin actuellement. Toutes ces informations sont détaillées sur le site Internet de la sécurité sociale : AMELI.fr En application du règlement arbitral entré en vigueur en 2011, la Sécurité Sociale verse une prime de 250 € si le professionnel de santé télétransmet au moins 75 % de ses actes par FSE ainsi que 250 € supplémentaires s'il télétransmet au moins 75 % des protocoles ALD en PSE [13].

b) Dématérialisation des données médicales non administratives :

1. Informations dématérialisées au quotidien :

a) Les informations de l’examen clinique :

-Antécédents -Interrogatoire -Examen clinique -Diagnostic

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Ces données sont dématérialisées à l’aide des logiciels métiers des praticiens. Elles sont échangées lors de la rédaction de courriers pour des hospitalisations, des consultations spécialisées. Toutefois l’échange de ces données par MSS est encore peu fréquent. On peut citer l’envoi de photographies ou vidéos de malades pour l’obtention d’un avis spécialisé sollicité via la télémédecine. Cet usage est courant lorsque le spécialiste est peu accessible, notamment dans les centres de santé isolés. Cela constitue une part de la télémédecine.

b) Les informations des examens complémentaires :

-Résultats d’analyses biologiques -Comptes rendus d’analyses anatomocytopathologiques -Comptes rendus d’imagerie -Imageries numérisées (radiographies, scanner, IRM…) -Comptes rendus d’avis spécialisés -Échanges de protocoles infirmiers, d'orthophonie ou de kinésithérapie Ces données sont d’utilisation quotidienne par le médecin généraliste. Pour certaines elles sont dématérialisées au moyen du scanner papier. Pour d'autres, grâce à la MSS, elles sont directement dématérialisées et intégrées au dossier patient. On peut citer l’envoi d’images de scanner ou IRM pour l’obtention d’un avis spécialisé. Cet usage est courant lorsque le spécialiste est peu accessible, notamment dans les centres hospitaliers sans radiologue, neurologue, ou neurochirurgien. Il permet de connaître le diagnostic et la conduite à tenir urgente. Les données ne sont pas échangées directement par MSS, mais plutôt centralisées sur un serveur accessible aux médecins par Internet et protégées par un mot de passe. Cela constitue aussi une part de la télémédecine. Étant donné l’état actuel du développement des NTIC, on peut considérer que toutes les informations médicales peuvent être dématérialisées. Toutes les données médicales disponibles sur format papier peuvent notamment être dématérialisées (lettre, image, voix, vidéo, tracé de monitoring…). Compte tenu du développement d’Internet, toutes ces données peuvent être échangées par le moyen d’une MSS. Mais en pratique, seules certaines données médicales sont couramment échangées par MSS.

2. Offre technique de sécurisation des échanges de données : De 2003 à 2008, l’ancien GIP-CPS (refondu dans l'ASIP) avait homologué 10 MSS pour la pratique des professionnels de santé [14]. Il existe plusieurs types de Messageries de Santé Sécurisées cryptant les données.

a) Boîtier externe :

Boîtier composé d’un lecteur de cartes CPS. Il est relié à l’ordinateur pour réaliser le cryptage et l’authentification des données ainsi que leur réception directement dans un client de messagerie électronique spécifique. Le nom du produit est Security Box Mail.

b) Webmail :

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Page web accessible par Internet avec ou sans authentification par CPS. Cette application accessible de n’importe quel ordinateur (pas d’installation particulière à réaliser sur l’ordinateur) permet d'envoyer et d'accéder des/aux emails. Ces emails contiennent des données médicales. Il n’y a pas de copie des emails sur l’ordinateur utilisé, notamment dans le logiciel métier du médecin. Les noms des produits disponibles sont : Médimel, IdéoSecureMail, Fédismail, Easycrypt, Apiwebmail.

c) Client de messagerie :

Solution de messagerie classique qui permet via outlook, thunderbird etc., de lire les emails contenant l'information médicale. L'intérêt de ces produits réside dans le fait qu'il n'est pas nécessaire de se connecter à une page web ; les emails sont automatiquement téléchargés dans le client de messagerie installé sur l'ordinateur. Les données sont disponibles hors connexion. Les noms des produits sont : Apicrypt, Medimel, RFX-CPS, Sermentis, Sign & Mail.

d) Plug in ou client de messagerie intégré dans l'application :

Le plug-in est un programme intégré dans un logiciel de traitement de texte (Openoffice, Word…) et permet d'émettre des courriers cryptés via le client de messagerie installé sur l'ordinateur de manière automatisée. Cela concerne notamment les radiologues libéraux et les médecins qui sont peu équipés de logiciel métier. Enfin, solution idéale pour le professionnel de santé, la MSS peut être directement intégrée dans le logiciel métier du praticien. Cela permet l'émission d'emails ou l’intégration datée, automatique et directe des données médicales des emails (après une simple validation du praticien) dans les résultats d’examens complémentaires du dossier de chaque patient. (ex : le compte rendu d'imagerie inséré dans le dossier examens complémentaires, le résultat de prise de sang inséré dans le tableur de données biologiques...). Les noms des produits sont Secure Medical Mail, Apicrypt. Par ailleurs, il existe d'autres modes de sécurisation des données médicales dans le cadre d'échanges de données médicales, sans recourir à une messagerie. Voici deux types d'échanges cités ci-dessous.

e) Échange des FSE :

Les informations contenues dans les FSE sont cryptées lors de l’envoi par Internet à la sécurité sociale [15]. Ces données ne peuvent être envoyées que si le médecin insère la CV du patient et sa CPS.

f) Remplissage des formulaires sur le site AMELI.fr :

Les échanges de données dématérialisées pour les arrêts de travail, les protocoles de soins, s'effectuent via une connexion Internet sécurisée (protocole HTTPS comparable à celui des paiements sécurisés par Internet) au site de la sécurité sociale « AMELI.fr ». Le code permettant l’identification du médecin est le certificat électronique d’authentification X.509 présent à l’intérieur de la carte CPS qui est transmis pour accéder à « l'Espace Pro » du médecin. En pratique, l'expérience de la création et de l'envoi d'arrêts de travail dématérialisés n'est pas concluante. Elle ne peut à ce jour remplacer pour une raison d'ergonomie et de temps le format papier (30 secondes pour le papier contre plusieurs minutes pour le support électronique) [13].

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g) Bioserveurs :

Comme cela se fait de manière courante à l'hôpital, des médecins libéraux peuvent avoir accès à un serveur de résultats de biologie, proposé par le laboratoire d'analyses médicales. Cet accès se fait par « login » et mot de passe envoyés au préalable par le laboratoire. Il ne s'agit pas exactement d'une solution de messagerie sécurisée de santé. Cette solution est toutefois utilisée par les médecins libéraux. L'inconvénient est que les données ne sont pas intégrables dans le dossier patient. Il faut visiter les serveurs de chaque laboratoire d'analyses. L'utilisation est donc fastidieuse.

3. Comparaison des MSS : Les solutions de MSS sont plus ou moins ergonomiques pour le médecin. C'est une des raisons pour lesquelles toutes les MSS ne sont pas utilisées de manière égale par les médecins généralistes en France. Le président de l'ASIP indique dans une table ronde MEDEC 2010 que la MSS Apicrypt est la principale utilisée [16] [17].Elle seule revendique plus de 30.000 utilisateurs en Novembre 2010. En 2007, les neuf autres solutions de messagerie comptabilisaient ensemble quelques centaines d'utilisateurs [18]. Trois études réalisées entre 2006 et 2008 comparent l’efficacité des outils permettant de faire de la MSS [18] [19] [20]. Deux solutions ont été dégagées en raison de leur ergonomie et de leur interopérabilité : Easycrypt et Apicrypt.

4. Messagerie du CNOM : Depuis le mois de mars 2010, le Conseil National de l'Ordre des Médecins a annoncé la disponibilité d'une Messagerie Sécurisée pour tous les médecins [21]. Plusieurs centaines de médecins ont réservé leur adresse de MSS mi-2010 sur la page web dédiée du site du CNOM. En janvier 2011, l'adresse email unique @medecin.fr n'est toujours pas disponible ; il n'y a aucune offre de messagerie de santé effective. L'entreprise choisie par le CNOM pour la maîtrise d'ouvrage est Santeos, créatrice de la Messagerie de Santé Medimel. Cette société a été antérieurement dirigée par l'actuel directeur de l'ASIP. Cette entreprise ne veut pas communiquer au public ses données quant aux résultats de l'utilisation de sa messagerie Médimel depuis son lancement en 2008.

D/ Normes et Messagerie Sécurisée de Santé :

1. Chiffrage des données :

a) Non-confidentialité du réseau Internet :

Il existe un point qui différencie les échanges réalisés dans le monde de l’entreprise et le monde de la santé. L’échange des informations médicales a pour impératif d'être réalisé en respectant le secret professionnel.

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Actuellement il est fréquent d'observer des informations médicales dématérialisées échangées via une messagerie électronique non sécurisée. L'enquête du GIP-DMP réalisée en 2007, montre que 50 % des médecins généralistes ayant une adresse messagerie utilisent une solution non sécurisée pour échanger des données médicales avec leurs confrères. [22] L'enquête de l'URML Ile de France réalisée en 2008 montre que 31.6 % des médecins libéraux possédant une adresse de messagerie non sécurisée, utilise celle-ci pour recevoir des données médicales [23]. Ces informations échangées « en clair » ne respectent pas le principe du secret professionnel. En 2007, seulement 40 % des médecins généralistes européens échangeant des données patients dématérialisées le faisaient de manière sécurisée [24]. Or, il existe des solutions pour respecter le secret professionnel, même si ces solutions n'ont pas toujours été facilement disponibles. Nous allons voir pourquoi en 2011, il est obligatoire de chiffrer la correspondance électronique médicale pour respecter le secret professionnel. Le lecteur doit savoir que l’information qui transite sur le réseau Internet peut être lue et interceptée facilement [18] [25]. L'information peut être comparée à une carte postale que n'importe quel facteur ou personne, malveillante ou non, peut lire. Avant d’arriver dans la boîte aux lettres du destinataire, l'email est enregistré sur plusieurs « ordinateurs relais ». Derrière ces « ordinateurs relais » peuvent se cacher des entreprises, des groupes ou personnes peu scrupuleux susceptibles de lire aisément l’information enregistrée. Cette interception est sanctionnée par la loi. Utiliser ou divulguer des communications interceptées ou détournées par autrui constituent des délits [26]. Le risque d'interception est faible ; toutefois ces délits sont de plus en plus courants faute de moyens pour contrôler et appliquer la loi. Il faut une enveloppe pour confidentialiser les informations de la carte postale, c'est la fonction du chiffrement ou cryptage. La confidentialité douteuse sur Internet est donc compensée par le chiffrement des données. L’utilisation d’une messagerie « sécurisée » est donc obligatoire pour respecter le secret professionnel médical sur Internet.

b) Environnement juridique :

Le secret professionnel est imposé par le code de déontologie médicale [27] et depuis la « loi Kouchner » par le code de santé publique [28]. Les informations médicales transmises par voie électronique doivent être chiffrées. Cela est inscrit dans le décret de 2007 [29]. L'arrêté permettant l'application de ce décret n'a toutefois pas encore été publié.

c) Plusieurs outils techniques informatiques :

En 2007, la majorité des médecins généralistes européens échangeant des données patients dématérialisées utilise des logiciels de compressions (ex : winzip, winrar…) pour réaliser le chiffrement des données médicales [24]. Ce ne sont pas ces solutions techniques qui sont utilisées en France pour chiffrer les échanges de données médicales. Les solutions françaises sont les plus fiables et les plus recommandées internationalement en terme de sécurité [18]. Le support technique du chiffrement est appelé « certificat » électronique ou « clé ».

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d) Rappels en cryptographie :

Pour rendre confidentiel un document il faut le chiffrer à l'aide d'une clé. Pour cela il existe deux types de clés de chiffrement : le chiffrement symétrique et le chiffrement asymétrique. Ce paragraphe est largement inspiré de l'étude du Dr O. de Poyferré [18].

Le chiffrement symétrique est le premier à avoir été inventé (bien avant l'ère chrétienne).On parle de chiffrement « symétrique » lorsque l’émetteur et le récepteur doivent connaître une même clé (un même secret), servant à la fois aux opérations de chiffrement et de déchiffrement. Le chiffrement symétrique est généralement simple et rapide. Il peut être très sûr, si les conditions sont réunies pour qu'un espion ne puisse pas découvrir la clé privée (secrète). Or, avant de pouvoir communiquer ensemble, l’émetteur et le récepteur doivent se mettre d’accord sur cette clé privée. Une solution consiste à se l’échanger en main propre, mais bien sûr ce n’est pas toujours possible. Cet échange initial de la clé de chiffrement est la principale faille de la sécurité de ce type de chiffrement. La clé peut être volée pendant cet échange. Toutefois si ce point faible est surmonté, le message, malgré toutes les techniques informatiques, est « logiquement » indéchiffrable. Le chiffrement asymétrique ou chiffrement à clé publique repose sur l'existence de fonctions mathématiques à sens unique. Cela signifie qu'il est facile d'appliquer cette fonction à un message mais extrêmement difficile de retrouver ce message à partir du moment où on l'a transformé. Pour le chiffrement asymétrique, on utilise donc une fonction mathématique à sens unique. Ces fonctions sont difficiles à inverser (mais pas impossibles), à moins de posséder une information particulière, tenue secrète : la clé privée. Voici comment se déroule la « transaction » utilisant ce chiffrement asymétrique : le docteur X souhaite recevoir des messages chiffrés de n'importe qui. Pour cela, il génère une fonction à sens unique et à brèche secrète à l'aide d'un algorithme de chiffrement asymétrique. Il le diffuse, mais garde secrète l'information permettant d'inverser cette fonction. On parle donc de clé publique pour l'algorithme à sens unique que l'on diffuse (sans se soucier de la sécurité car il est difficile de l'inverser sans indice) et de clé privée pour l’information secrète (indice permettant d'inverser l'algorithme, propriété du docteur X). En pratique, chaque personne possède un jeu de deux clés : chacune conserve secrètement la clé privée (clé de déchiffrement), mais divulgue librement la clé publique (clé de chiffrement). Si le docteur X veut envoyer un message au docteur Y, il commence par lui demander sa clé publique. Grâce à cette clé, le docteur X chiffre son message, et envoie le résultat au docteur Y. Puisque le docteur Y est le seul à posséder la clé privée, il sera le seul à pouvoir déchiffrer le message. L'avantage par rapport au chiffrement symétrique est que la clé de déchiffrement n'est jamais échangée. Toutefois la fonction mathématique peut être théoriquement inversée, et le message ainsi déchiffré [18].

e) La carte de professionnel de santé :

La norme retenue par l'ASIP (datant de 1998) pour le chiffrement des données de santé est le certificat X.509. Ce certificat est contenu dans la CPS du praticien.

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Les intérêts du choix de ce certificat sont multiples. Il est lié à un seul nom d'utilisateur. Il est délivré par une autorité (l'ASIP) capable de révoquer celui-ci (en cas de changement de situation...) Il fonctionne avec un système de clés asymétriques (clé publique-clé privée). Les messages ne transitent pas par un serveur. En pratique il n'est pas utilisé, que ce soit pour les FSE ou pour le chiffrement des messages envoyés par MSS. En effet, les FSE sont échangées, via Internet, entre les professionnels de santé et le Réseau Sesam-Vitale. La carte Vitale du patient et celle du praticien sont bien utilisées pour générer ces FSE via un lecteur de carte bi-fente connecté ou non à un ordinateur. Les FSE émises sont bien cryptées. Le certificat X.509 de chiffrement contenu dans la CPS n'est pas utilisé car les durées de cryptage seraient trop longues et donc incompatibles avec une consultation médicale. Le système de chiffrement utilisé est celui d'un logiciel propriétaire contenu dans le lecteur bi-fente. Il a fallu attendre 2004 pour que les feuilles de soins soient cryptées via ce logiciel avec l'apparition de la version 1.4 de Sesam-Vitale. Les FSE étaient transmises en « clair » avec les versions antérieures 1.2 et 1.3 de Sesam-Vitale [30]. Les médecins généralistes n'ont pas tous fait évoluer leur matériel vers ce nouveau standard « version 1.4 ». Il existe donc encore des FSE transitant « en clair » sur Internet, où sont identifiés des patients avec parfois des actes CCAM révélateurs de leurs pathologies. Concernant les messages envoyés par MSS, des solutions propriétaires sont utilisées pour le chiffrement. Certaines sont détaillées ci-dessous.

f) Autres possibilités de chiffrement :

Une norme internationale est utilisée pour envoyer par Internet les messages cryptés : c'est la norme « S/MIME » (Secure /Multipurpose Internet Mail Extensions). Mais plusieurs solutions de chiffrement existent pour être intégrées à ce standard d'expédition électronique. La norme retenue par Apicrypt pour le chiffrement des données de santé est un système de clés symétriques (deux clés privées identiques uniquement). Celles-ci sont échangées au préalable lors de l'envoi postal du cd-rom d'installation au médecin généraliste. À chaque message envoyé, une nouvelle portion de la clé est utilisée. Ces clés sont générées de manière aléatoire (en dénombrement des désintégrations d'un composé radioactif combiné aux aléas quantiques fournis par un générateur). Enfin, la longueur de la clé utilisée, et par conséquent la sécurité du chiffrement, respecte la théorie de Shannon sur la confidentialité parfaite [31]. Ces paramètres interdisent donc théoriquement toute tentative de décryptage par une personne disposant d'une forte puissance informatique et d'un temps illimité. Les messages échangés entre professionnels de santé sont partiellement décryptés puis re-cryptés sur le serveur de l'APICEM sans y être stockés. Ils ne transitent que quelques secondes avant d'être effacés ; il n'y a donc pas de nécessité d'obtenir l'agrément pour l'hébergement des données [32]. Il existe d'autres standards informatiques comme PGP (Pretty Good Privac) et SHA (Secure Hash Algorythm) qui sont utilisés internationalement pour chiffrer des messages électroniques. Ils bénéficient d'une très forte sécurité. Toutefois ces standards ne sont pas

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interopérables avec la norme choisie par l'ASIP (X.509). Ces certificats ne sont pas délivrés par un tiers de confiance (ils peuvent donc être faussés ou falsifiés). Les techniques de chiffrement utilisées par les autres MSS citées ci-dessus n'ont pu être obtenues.

g) Pérennité de la sécurité des données :

La technicité caractérisant la sécurisation des données informatiques, constitue un sujet opaque et inintéressant pour les non-initiés. Tout le monde devrait pourtant savoir que l'évolution des technologies informatiques a permis à des professionnels de « casser » la sécurité des cryptages basés sur des algorithmes. Ces algorithmes (fonctions mathématiques) sont le fondement de clés asymétriques plus ou moins longues (256bits, 512 bits etc.). Ces algorithmes sont utilisés dans la plupart des systèmes de sécurisation des échanges de données (télédéclarations de l'e-administration, paiements en ligne…). En 2000, ce qui pouvait sembler être une « clé inviolable » ne l'est plus en 2010. Ainsi, des clés asymétriques de 330 bits ont été cassées en avril 1991, celles de 512 bits en aout 1999, celles de 640 bits en novembre 2005 et enfin celles de 768 bits en décembre 2009. Le législateur doit réfléchir à la pérennité dans le temps de la sécurité des données qui circulent et peuvent être « copiées » sur Internet. Les technologies de cryptage utilisées actuellement seront très probablement « obsolètes » dans moins de dix ans avec des machines à coût modérés. Le système de cryptage de la MSS Apicrypt ne repose pas sur ces algorithmes mathématiques mais sur la logique du cryptage privé ainsi que les fonctions aléatoires de la radioactivité combinées aux aléas quantiques. La force informatique brute n'est donc pas efficace pour décrypter ces messages.

2. Authentification des professionnels : La solution utilisée internationalement pour authentifier les utilisateurs de messagerie sécurisée est la signature électronique. Le support technique de la signature électronique est appelé un « certificat » électronique.

a) Fonctions de la signature électronique : Le document dématérialisé échangé peut, comme pour une lettre, être signé, mais de manière électronique. Contrairement à la signature papier, cette signature électronique, de par sa conception, permet de garantir plusieurs fonctions intéressantes. Ce paragraphe est largement inspiré de l'étude du Dr O. de Poyferré [18]. La signature électronique « authentifie » le message. Elle apporte la certitude que l'email reçu dans une boîte de réception provient bien de l'expéditeur déclaré. En effet, il existe des personnes peu scrupuleuses qui peuvent écrire un email et s'approprier l'adresse électronique de l'expéditeur ainsi « volé ». La signature certifie que l'adresse email n'a pas été usurpée. Elle n'est pas falsifiable.

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La signature électronique « garantit l'intégrité » du message. Elle permet d'être certain que l'email reçu dans une boîte de réception n'a pas été modifié entre son départ et son arrivée. En effet, on ne peut ignorer l'existence de personnes peu scrupuleuses pouvant intercepter le message et le changer tout en se faisant passer pour l'expéditeur initial. La signature signe l'ensemble du message qui devient invalide si celui-ci est modifié. Chaque signature est « différente » en fonction du message tout en identifiant le même expéditeur. La signature électronique garantit la « non-répudiation » du message. L'auteur du message ne peut nier avoir écrit le message puisqu'il est seul possesseur de cette signature. De même , le lecteur ne peut contester avoir reçu le message puisqu'il va vérifier l'authenticité de la signature du message auprès de l'autorité de certification (des signatures). Elle remplit indirectement la fonction « Accusé Réception (AR) » d'un recommandé, et ce, à moindre coût.

b) Un seul modèle législatif : La confiance est fondamentale pour l'utilisation des échanges dématérialisés. Le législateur européen a donc travaillé afin d'apporter, avec la signature électronique et son environnement juridique, un nouvel outil de confiance pour les échanges du secteur privé comme du secteur public. Le résultat de ce travail est la directive européenne 1999/93/CE du Parlement Européen concernant le cadre communautaire sur les signatures électroniques [33]. En Europe, la signature électronique est devenue la clé de voûte de la dématérialisation des échanges entre les entreprises, les administrations et les particuliers. La Commission Européenne l'a souligné en déclarant que « le nouveau cadre législatif assure la sécurité demandée par les acteurs du marché des transactions électroniques...» [33]. Ce travail européen est repris en France dans la loi du 13 mars 2000. C'est la signature de l'écrit sur support électronique qui donne à celui-ci sa valeur juridique. « L'écrit sous forme électronique est admis en preuve au même titre que l'écrit sur support papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée la personne dont il émane et qu'il soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir l'intégrité » [34].

c) Plusieurs modèles techniques :

1. Le modèle commercial électronique international : Actuellement, la signature électronique des données dématérialisées échangées est très facile à mettre en œuvre. Elle est intégrée dans tous les clients de messagerie (Outlook, Thunderbird...) en cliquant sur un bouton « Signer ». Ces « signatures » sont des « certificats électroniques ». Ces certificats dématérialisés sont vendus par des entreprises habilitées par la loi du 21 juin 2004 « pour la confiance dans l'économie numérique » [35]. La liste de ces entreprises figure sur le site de l'Agence Nationale de la Sécurité des Systèmes de l'Information (ANSSI). Chaque signature peut facilement à tout moment être vérifiée auprès de l'entreprise émettrice. Elle n'est pas duplicable à partir du document signé. Ces deux propriétés sont obtenues grâce à un système de « clé privée-clé publique » dite clé asymétrique. Une signature peut être révoquée à la demande de l'utilisateur auprès de l'entreprise habilitée en cas de vol, de perte de celle-ci. Dans ce cas, cette signature apparaîtra comme « non-authentique » lors de sa vérification par le destinataire.

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La création et l'utilisation de ces « signatures électroniques » se font au prix de quelques dizaines d'euros par an suivant le niveau de certification. Ce niveau dépend de la qualité du contrôle de l'identité du demandeur. Dans le domaine des entreprises françaises, cette solution technique « dématérialisée » est largement utilisée.

2. Le modèle e-santé français : Dans le domaine de la santé français, une autre solution a été choisie. En 1998, le législateur, en édictant l'article L161-33 du Code de la Sécurité Sociale, a fait le choix de l'utilisation de la Carte CPS pour authentifier, conjointement avec la CV du patient, les FSE. L'ASIP (et anciennement le GIP-CPS) est l'autorité qui certifie les signatures électroniques des professionnels de santé contenues dans ces CPS. Elle gère le renouvellement des certificats (dates limites) et la révocation de ceux-ci si nécessaire (changement de statut du professionnel de santé). Elle gère un annuaire auprès duquel il est possible de vérifier l'authenticité de la signature et son éventuelle révocation. Le contrôle de l'identité des professionnels de santé utilisateurs est délégué aux Ordres professionnels. Compte tenu des éléments énumérés ci-dessus, les « certificats d'authentification » délivrés par l'ASIP dans les cartes CPS sont de véritables pièces d'identité professionnelle. Le décret « confidentialité » du 15 mai 2007 [29] rendait obligatoire l'utilisation de la carte CPS pour l'authentification des messages échangés entre professionnels de santé. Il est écrit par ailleurs que « tout accès à des données médicales à caractère personnel ou des ressources critiques nécessitait obligatoirement l'authentification par carte CPS ». Le décret ne rendait pas obligatoire l'utilisation des certificats X.509 présents sur la carte CPS. Depuis 2007, dans la pratique médicale quotidienne française, les principes de ce décret ne sont pas respectés. Toutefois, l'arrêté permettant l'application de ce décret n'a jamais été publié. Il y a donc une sorte de « vide juridique ». Dans une déclaration commune, les Ordres nationaux de tous les professionnels de santé ont alors refusé l'application de ce décret [36]. Ils ont ainsi objecté que la légalité de l'arrêté concernant l'authentification était fortement contestable du fait de la non-obligation de l'utilisation pour l'authentification et le cryptage des données par la CPS. Ils réclament encore aujourd'hui que la sécurisation de toutes les données de santé passe obligatoirement par la CPS. Ils demandent, par ailleurs, que la carte CPS fusionne avec la carte ordinale afin que cette « carte convergée » devienne « un outil ubiquitaire d’authentification et d’identification des professionnels dans de bien d’autres applications et usages professionnels, que la seule télétransmission des feuilles de soins » [37]. Toutefois, il faut savoir qu'en pratique, même si la CV et la CPS sont utilisés conjointement pour la création de FSE, le lecteur de carte bi-fente n'utilise pas le certificat X.509 contenu dans la CPS du praticien. Il n'y a pas de signature électronique au sens « légal du terme » [30].

d) Authentification CPS, une problématique ? Depuis sa mise en circulation en 1998, la carte CPS est utilisée de manière anecdotique dans les hôpitaux publics. Depuis 1998, bien que la carte CPS contienne un certificat de signature et de chiffrement, ceux-ci ne sont pas utilisés par les professionnels de santé.

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Pourquoi une telle inadéquation entre la situation actuelle et les possibilités techniques de la Carte du Professionnel de Santé ? Il n'existe aucun pays au monde, pas même au Danemark (pays leader mondial de l'e-santé), dans lequel le chiffrement des données médicales soit accompagné de sa signature et ce, de façon généralisée. En 2007, seulement 17 % des médecins généralistes européens échangeant des données patients dématérialisées le faisaient avec une signature électronique [24]. Cela signifie que l'authentification des données médicales dématérialisées échangées est une problématique complexe. Le législateur français n'a pas choisi les certificats totalement dématérialisés (sans support carte à puce). C'est pourtant la solution utilisée par les entreprises notamment lors de transactions financières et d'engagements commerciaux. Elle est aussi utilisée dans l'e-administration française de manière généralisée : certificat bi-clés remis pour les déclarations des impôts, de l'URSSAF, de la TVA, téléc@rtegrise, télédéclaration des loyers à la CAF...

e) Alternative à l'authentification actuelle de l'ASIP : Le certificat présent sur la CPS (2e génération) présente une faible « usabilité » (ou utilisabilité) ; celle-ci est définie par le degré selon lequel un produit peut être utilisé, par des utilisateurs identifiés, pour atteindre des buts définis avec efficacité et satisfaction. Il est techniquement inutilisable au cabinet d'un professionnel de santé libéral. Devant ce fait, des MSS comme Apicrypt proposent une solution propriétaire. Toutefois, ces certificats ne sont pas certifiés par l'ASIP ; il n'y a pas de contrôle délégué à l'Ordre de la qualité du professionnel de santé. La possibilité d'utiliser les certificats de confidentialité de l'ASIP de manière « vraiment » dématérialisée (c'est-à-dire sans support carte à puce), comme dans le commerce électronique n'a jamais été pratiquée. Il n'a jamais été envisagé d'utiliser ces certificats sur un autre support comme, par exemple, la clé USB protégée par empreinte digitale (déjà dans le commerce en 2009). L'ASIP est actuellement en cours de création d'une nouvelle carte CPS (3e génération). Cette carte devrait être construite sur des standards européens en terme « d'usabilité », c'est-à-dire de rapidité de signature et de chiffrement (norme IAS ECC). Cette norme sera utilisée dans l'Union Européenne pour la création du passeport électronique national. L'ASIP par ailleurs réfléchit à d'autres familles de solutions d'authentification que la carte à puce. Cette carte permettrait un usage généralisé hors assurance maladie (FSE, formulaires AMELI) comme le souhaitent les Ordres nationaux des professionnels de santé (accès au DMP, accès aux télé-services de santé, messageries sécurisées, identification du professionnel en télémédecine, en pharmacie, à l'hôpital, etc.) [38].

3. Interopérabilité : En 2007, 50 % des médecins généralistes des pays européens leaders de l'e-santé, rencontraient des problèmes d'interopérabilité lors d'échanges de données médicales [24]. En raison du développement accéléré des NTIC et de l'absence de normes, le marché des solutions de MSS s'est morcelé. L'interopérabilité est définie par les normes communes aux différents acteurs. Ces normes sont nécessaires au bon fonctionnement des différents systèmes de MSS. Cette interopérabilité est garante de l'usage de plusieurs solutions par les professionnels de santé publics et privés.

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a) Interopérabilité et l'ASIP : Depuis sa création en 2009, l'ASIP est un « Acteur référent en matière de santé publique et d’e-santé, dont les missions s’étendent de la conception et du déploiement de systèmes d’information partagés de santé […] à la production et la promotion de référentiels nationaux et internationaux, notamment en matière d’interopérabilité technique et sémantique... ». Des référentiels futurs définis par l'ASIP après avis de la Commission National de l'Informatique et des Libertés (CNIL) devraient décrire précisément les conditions pratiques de « confidentialité électronique des données de santé » dans la suite de la directive européenne sur la protection des données personnelles [39]. En effet, la CNIL édite pour les professionnels de santé des guides pratiques qui reprennent « l'obligation éthique » d'utiliser une messagerie sécurisée [40]. Un référentiel concernant la MSS a été annoncé par l’ASIP santé au premier trimestre 2010 ; il n'a pas encore été publié. Par contre, il existait depuis 2001 un référentiel d'homologation des MSS réalisé par l'ancien GIP-CPS. Il présentait le cahier des charges des normes d'interopérabilité. Les points clés de ce référentiel étaient les suivants : sécurité assurée par la carte CPS, interopérabilité des produits homologués, conformité aux normes internationales de cryptage, utilisation sur tous les clients messagerie standards, utilisation d’une signature électronique assurant l'authentification [18]. Ce référentiel n'est plus opérationnel. Il a été abandonné depuis la fin de l'existence du GIP-CPS et la dissolution de l'équipe chargée de sa conception. Ce référentiel n'a pas permis la généralisation de l'utilisation des solutions de MSS durant l'existence du GIP-CPS. Le contenu du cahier des charges en était peut être la raison. Un nouveau référentiel sur la MSSU « serait » en cours de rédaction par l'ASIP Santé.

b) Interopérabilité et Interop'Santé : Il existe une association française, de type loi 1901, « Interop'Santé » créée à l'origine en 1990 sous le nom : Harmoniser et PRomouvoir l'Informatique Médicale (HPRIM). Son objectif est de proposer à tous les utilisateurs d’informatique hétérogène du secteur de la santé (public et privé) un protocole de communication unique et commun [41]. Pour cela, cette association s'attache à intégrer les standards internationaux et les adapter au système réglementaire français en concertation avec les utilisateurs. Elle participe d'ailleurs à l'élaboration des normes internationales. Cette association est constituée de professionnels des systèmes d’information (éditeurs de logiciels, intégrateurs, consultants), d'utilisateurs (établissements, professionnels de santé et du secteur médico-social, ordres et syndicats professionnels), d'institutionnels, d'organisations de standardisation et sociétés savantes. Elle a mis en place une norme pour l'écriture des données patients médicales biologiques. Cette norme, connue sous le nom HPRIM (qui laissera place à HL7), est largement utilisée par les laboratoires de biologie médicale en 2011. Cette association a mis en place une autre norme HPRIM NET 1.0 qui permet l'interopérabilité des échanges de données médicales au format HPRIM par l'intermédiaire d'une MSS au format S/MIME.

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Elle réalise, en partenariat avec l'ASIP, un travail d'expertise sur l'interopérabilité des systèmes d'information de santé. Elle publiera un guide d'implémentation de ce travail qui pourra servir de base à la rédaction d'un référentiel national. IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) est une initiative des professionnels de la santé (Société Française de Radiologie [SFR] et le Groupement pour la Modernisation des Systèmes d'Information Hospitalier [GMSIH]). Elle est destinée à améliorer la façon avec laquelle les logiciels du domaine médical échangent leurs informations. Depuis 2009, Interop'Santé a fusionné avec cette association et organise notamment des Connectacthons en Europe. « Ces Connectathons sont des marathons de la connectivité qui ont lieu pendant une semaine dans un pays européen. Ces événements ont aussi été organisés en Chine, au Japon, aux USA... ». À cette occasion, les industriels participants interfacent leurs systèmes entre eux pour vérifier s'ils ont appliqué les standards conformément aux spécifications détaillées dans les cadres techniques « IHE ». Les transactions […] sont ainsi enregistrées sur le web et peuvent alors être contrôlées par un chef de projet technique du comité IHE, appartenant à une organisation d'utilisateurs […]. Le détail des capacités de chacun des produits à supporter la norme IHE est publié […] ; les résultats se trouvent sur le site : http://www.ihe-europe.net » [42].

4. L'hébergement des boîtes aux lettres : L'ASIP en septembre 2010 réaffirme que tout hébergement de donnée de santé à caractère personnel est soumis au décret hébergeur de 2006 pris en application de la loi « Kouchner ». Cette exigence est applicable à l’hébergement de boîte aux lettres électronique (BAL) y compris si les messages qu'elle contient sont chiffrés (donc théoriquement protégés). C'est une obligation légale de par le décret n°2006-6 du 4 janvier 2006 [32]. Les MSS qui possèdent une adresse email et donc une BAL propriétaire ne possèdent pas toutes l'agrément sur les conditions d'hébergement des données de santé. Par ailleurs, tous les systèmes de MSS n'ont pas d'adresse email et par conséquent de BAL propre. En effet, la MSS Apicrypt utilise des adresses Internet « virtuelles » qui redirigent les messages vers la BAL choisie par le professionnel de santé. Ceci est fait dans un souci de garder une adresse email utilisée régulièrement et durablement par le professionnel. (« @wanadoo.fr » ou « @orange.fr » le plus souvent utilisée par les médecins généralistes, car c'est le fournisseur professionnel d'accès à Internet le plus utilisé en France) Les messages cryptés (donc protégés) ne sont pas forcément stockés longtemps sur les serveurs de messagerie standard (le temps que le professionnel télécharge par le protocole POP le contenu de sa BAL). Ce temps dépend de la fréquence de visite de la BAL du professionnel de santé (quelques minutes à quelques jours). Or ces serveurs « réservés aux professionnels » qui hébergent ces boîtes aux lettres utilisées médicalement ne sont pas agréés selon « le décret hébergeur ». Une solution simple pourrait être d'envisager une solution unique BAL de santé hébergée par un unique tiers de confiance agréé. Cette BAL liée à l'identité du professionnel de santé serait donnée au même titre que la CPS par les Ordres Nationaux respectifs.

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L'adresse « @medecin.fr » que le CNOM met en place actuellement pourrait être déclinée en « @sagefemme.fr », « @infirmier.fr », etc. par les autres ordres nationaux.

5. Le consentement du patient : L'incertitude qui pèse sur l'applicabilité des cadres juridiques aux nouveaux systèmes e-santé est perçue par la population française. Par ailleurs, les données médicales constituent en elles-mêmes des informations très sensibles. Dans ces conditions, les préoccupations relatives à la protection de la vie privée des patients peuvent constituer un obstacle à la généralisation des NTIC dans la santé. En 2007, 63 % des généralistes français ne demandaient pas de consentement pour l'échange de données médicales nominatives dématérialisées contre 0 % des généralistes finlandais [24]. Cette attitude pratique est à corréler au faible pourcentage des généralistes français faisant la demande d'inscription à la CNIL de leur dossier médical patient. On peut lire dans le 20e rapport d'activité de la CNIL de 1999 [43] concernant les conditions d’échange, entre professionnels de santé, d’informations de santé propres à un patient : « Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et au respect du secret des informations la concernant. …], Ce secret couvre l’ensemble des informations concernant la personne, venu à la connaissance du professionnel de santé […] de par ses activités […]. Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge , afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. » La loi n° 78-17 dite « informatique et liberté », oblige pourtant le médecin à obtenir l'accord du patient pour transmettre des données médicales. Il en est de même pour l'organisation d'un fichier médical patient [44]. Contrairement à certains pays, il n'existe pas en France de consentement légal tacite assorti du droit de refuser la divulgation des informations médicales. Seul le fait de « donner la carte Vitale » donne indirectement « le droit » au médecin de télé-transmettre des FSE. La Conférence Nationale de Santé (CNS) ou « Parlement de la Santé » a été créée en 1996. Elle est constituée de 113 membres représentant les acteurs du système de santé français. Elle permet d’exprimer leurs points de vue sur les politiques de santé. Elle relaie les demandes et les besoins de la population en termes d’état de santé, d’accès au système de santé. Elle favorise le dialogue entre les usagers, les professionnels, les autres acteurs de santé et les responsables politiques. Elle est consultée par le gouvernement lors de la rédaction de projets de loi. Réunie le 21 octobre 2010, elle a proposé un consentement unique pour le traitement, l’échange et l’hébergement des données de santé. Cette formalité serait dématérialisée (pas de format papier) et facilement compréhensible par le patient. Ce système permettrait de rendre durable la confiance des patients dans l'e-sante [45].

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L'ASIP Santé doit publier un « guide des bonnes pratiques dans le recueil du consentement » en donnant une aide aux médecins pour alléger cette tâche administrative.

E/ Nécessité d'étudier la Messagerie Sécurisée de Santé :

1. Exemple du n° 1 de l'e-santé : le Danemark La dématérialisation des données est au cœur du fonctionnement des entreprises modernes. La dématérialisation des données facilite et améliore les échanges d’informations. Pourtant en 2010, les acteurs de la santé, notamment le secteur hospitalier, tardent à diffuser et utiliser ce procédé. L’information médicale est réputée pour mal circuler entre les médecins libéraux et les médecins hospitaliers ; cela nuit à la qualité des soins. Comme pour une entreprise, l’utilisation quotidienne des NTIC dans le domaine de la santé permet d’augmenter l’efficacité des professionnels qui en font usage. Le dossier médical partagé est une étape aboutie dans le fonctionnement et l’utilisation des NTIC dans le domaine de la santé. Ce DMP, qui devait être mis en place à moyen terme en 2007 est fonctionnel, depuis le mois de janvier 2011. Mais il existe un préalable nécessaire au dossier commun dématérialisé. Pour pouvoir être alimenté et partagé par des professionnels de santé, ceux-ci doivent d'abord échanger entre eux des données médicales dématérialisées. Citons l’exemple du Danemark qui est n° 1 Européen et Mondial dans l’utilisation des NTIC dans le domaine la santé. Depuis 1995, quatre plans nationaux sur l’utilisation des NTIC dans le système de santé ont été élaborés par le ministère de la santé danois. Le Danemark possède une plate-forme e-santé « sundhed.dk » depuis 2003. Dans le dernier plan 2008-2012, on peut lire : « La communication dématérialisée des données de santé doit être développée étape par étape afin que des projets complexes suivent des projets moins complexes. » [46]

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Dans le schéma ci-dessus, l'échange de données entre les professionnels de santé institutionnels et libéraux est schématisé comme LA première étape du développement de l’e-santé. Depuis 1999, le réseau e-santé informatique danois est basé sur le réseau créé par la société Medcom [47]. Cette société d'intérêt public, financée entre autres par le ministère de la Santé danois, contribue au développement, à la diffusion et à la qualité des communications électroniques dans le secteur de la santé danois. Pour l'année 2009, après 15 années d'activité, quarante millions de messages ont transité via ce réseau géré par cette société privée choisie par l'État danois. Le développement de la MSS est aujourd’hui un préalable à celui de l’e-santé en France. Ce point est admis par tous les acteurs. Il est repris dans plusieurs rapports sur l’e-santé (Livre Blanc du CNOM sur l’informatisation de la santé [48], Rapport Labordes sur la TéléSanté [49], tables rondes MEDEC-CNOM 2009 et 2010 [50] [16]). Ce pré-requis obligatoire n'a jamais fait l'objet de projet d'étude cohérent à l'échelle nationale de la part de l'ASIP. On ne peut concevoir la généralisation du DMP sans tout mettre en œuvre pour généraliser l'usage de la messagerie sécurisée. Il n'existe pas à ce jour d'étude sur le développement de la MSS.

2. Service Médical Rendu par la MSS : l'Enjeu Nous avons vu que la messagerie électronique, par la dématérialisation de l’information, fait disparaître les contraintes liées à la gestion du support papier. Comme toute entreprise, le

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monde de la Santé réalisera un bénéfice économique et humain lié à la disparition de la « gestion du papier ». Par ailleurs, nous avons vu qu'une fois le système opérationnel (c'est-à-dire approprié par les utilisateurs), la dématérialisation offre un gain de temps. Ce gain temps correspond à un gain de temps médical. Ce temps médical dégagé permettra une amélioration de la qualité des soins. Toutefois, il faut chercher encore plus loin pour comprendre le véritable intérêt médical de l’utilisation de la MSS à l'échelle du territoire français.

c) L'e-prescription : Tout d’abord, les prescriptions pourraient être dématérialisées et échangées avec le pharmacien désigné par le patient via la MSS. Cela se nomme « E-Prescription ». Les pays européens (comme la Finlande ou le Royaume Uni), « leaders » en terme d’utilisation de la MSS, utilisent l’E-Prescription de manière courante [24]. L’E-Prescription permet d’augmenter le temps médical du pharmacien. Celui-ci peut améliorer la qualité des soins : temps pour l'observance du patient, temps pour faire son éducation thérapeutique…

d) Formulaires de santé : Tous les formulaires remplis par le médecin généraliste peuvent être dématérialisés et échangés par MSS (certificat de décès, maladies à déclaration obligatoire, déclaration de grossesse, déclaration d’accident du travail/maladie professionnelle…). C’est le souhait de l’assurance maladie pour 2011. La pharmacovigilance peut aussi être facilitée par l’automatisation des signalements échangés par MSS. Cela permettra, lorsque le système sera fonctionnel, d’accroître le temps médical.

e) Sécurité du patient : Il existe plusieurs études qui démontrent que « l'organisation des soins » conditionne la sécurité médicale plus que le « contenu du soin » [51]. Deux tiers des problèmes de sécurité du patient proviennent, non pas d'un manque avéré de compétences techniques, mais d'une organisation déficiente d'un cabinet médical [52]. Comme nous allons le voir dans les deux exemples ci-dessous, les Événements indésirables suite à un défaut d'organisation de communication entre professionnels sont évitables. Mais surtout, ils ont un coût financier et ils mettent en jeu la sécurité du patient.

1. Suivi des résultats : L'exemple des médecins libéraux peut être pris. 33 % d'entre eux ne signalent pas tous les résultats biologiques anormaux à leur patient pour diverses raisons : volontairement, par oubli, par mauvaise gestion des résultats, ou en raison de l'absence de secrétaire… Dans une étude menée sur questionnaire, il ressort que 82 % des médecins lisent attentivement tous les résultats de FCV qui leur parviennent, et que seulement 45 % des médecins ont une liste des patients à rappeler. Le traitement des résultats dématérialisés par MSS peut permettre des systèmes d'alerte systématique et de listing des patients à recontacter, de manière automatisée.

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2. Automatisation du circuit de l'information : Une fois dressé l'annuaire des correspondants, la MSS, si elle est largement utilisée, permettra de pallier la « rupture » du circuit de l'information. Cette interruption est, parmi les causes d'erreurs médicales, la plus fréquente [51]. Une étude canadienne de 2003 dénombre 19 % d'événements indésirables survenant à domicile après la sortie de l'hôpital. La communication entre le médecin hospitalier et le médecin de ville intervient dans 59 % des cas. La mauvaise qualité de cette communication provoque des accidents et des ré-hospitalisations [51]. Il existe déjà des techniques informatiques permettant de générer automatiquement de l'information. Une étude réalisée en 2010 chez des médecins généralistes de l'Est de la France par Mr Cihan BIRCAN [53] montre que la MSS utilisée dans un service d'urgence permet de pallier le manque d'informations décrié par les médecins traitants (les informations générées de manière exhaustive sont envoyées automatiquement au médecin traitant après validation de l'urgentiste). Ainsi nous pouvons envisager d'autres situations, un médecin généraliste (sans démarche de sa part) pourra recevoir dans des délais rapides : une notification du motif d'entrée de son patient à l'hôpital dès l'entrée, une notification de décès de son patient à l'hôpital (souvent la famille ou les avis de décès préviennent le praticien avant que l'hôpital ne le fasse), un CRH avec le traitement mis à jour, la liste des examens complémentaires et le suivi dès la sortie du patient. Ces pratiques amélioreront la qualité du suivi du patient et donc sa sécurité. Dans certains hôpitaux et pour certains Dossiers Communicants de Cancérologie (DCC), les médecins généralistes, en 2011, reçoivent déjà une partie de ces informations de manière totalement automatisée grâce à la MSS.

f) Dossier médical personnel :

L’échange des données dématérialisées est la première étape vers la constitution d’un seul dossier patient partagé entre les professionnels de santé. Ce DMP, lorsqu'il sera généralisé, assurera une meilleure efficience du système de soins. Il existe déjà le web médecin et le dossier pharmacien qui sont alimentés par des MSS dédiées. Il faudra encore beaucoup de temps pour aboutir à ce niveau de performance généralisé en terme de dématérialisation. Le DCC et bientôt le dossier communicant de diabétologie, constituent des étapes préliminaires du DMP. La prise en charge de ces deux maladies sont typiquement pluridisciplinaires. Ces dossiers favoriseront une meilleure coordination des soins des patients. Ils amélioreront certainement leur qualité de vie grâce à la diminution de la fréquence des complications de leur maladie.

g) Étude statistique des bassins de soins :

Enfin on peut imaginer que l’étude sur les flux de données échangées entre les professionnels de santé permette d’obtenir une modélisation mathématique de l’organisation des soins sur le territoire. L’étude épidémiologique (statistiques, géolocalisation…) de ces flux pourrait favoriser l'identification des bassins géographiques de soins, l’adéquation entre l’offre et la

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demande de soins, les regroupements de professionnels à réaliser, le développement d’une épidémie, etc. Il existe déjà une équipe de recherche multidisciplinaire (INSERM, SFMG, IRDES) nommée PROSPERE (Partenariat pluridisciplinaire de Recherche sur l'Organisation des Soins de Premiers Recours). Elle est chargée d'accompagner la transformation du système de soins ambulatoires en produisant des connaissances sur la performance des organisations de soins de premier recours (méthode, indicateurs, baromètres, échantillon de généralistes témoins...). Cette équipe pourrait fortement bénéficier des données de ces flux pour les analyser.

h) Recherche en santé publique :

1.Étude du contenu des messages :

Il existe actuellement des difficultés pour les chercheurs à exploiter les données médicales (anonymisation difficile, identifiant national de santé [INS] unique en cours de conception, nécessité d'aménagement de la loi pour utiliser des bases de données médicales nationales). Cette sous-exploitation des données médicales, pointée dans le dernier rapport CNS, pourrait être révolue à l'avenir [45]. L'étude de ces flux pourrait être alors doublée de celle du contenu des messages envoyés par MSS (prescriptions, examens complémentaires, taux de complications…). Ce point est repris dans le rapport Hubert [54]. Il existe déjà des outils informatiques pratiques pour coder des informations médicales :

> Les classifications CIM 10 et DSM IV permettent d'automatiser la cotation des diagnostics. > La SFMG a créé le Dictionnaire des Résultats de Consultation (DRC). Cet outil de cotation est en plein essor. Contrairement aux deux précédentes classifications, celle-ci est très adaptée à la pratique du médecin généraliste. > En Médecine Générale, les logiciels métiers utilisent le DRC et la classification CISP-2 (utilisée à la maison de garde de Cayenne) qui possèdent tous les deux un mappage vers la CIM 10, ce qui permet d'avoir des statistiques de soins primaires comparables à l'échelle internationale. Ce codage des consultations, déjà effectif, va se généraliser. Il contribuera à l'exploitation, à l'échelle nationale, des données pour la recherche en santé publique ainsi qu'à l’amélioration des pratiques... Ces travaux de recherche demanderont un aménagement législatif. Cela supposera toutefois que ces données puissent être collectées, anonymisées et hébergées légalement. Une réflexion sur le sujet devrait être portée en amont dès maintenant.

2. Enquête via Internet des professionnels de santé :

L'utilisation de la messagerie généralisée à tous les professionnels de santé peut déboucher sur une initiative plus simple et précoce que l'étude du contenu des messages sécurisés. En effet des enquêtes statistiques menées sur toute la France grâce à un annuaire électronique unique

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des professionnels de santé pourraient être menées régulièrement par un organisme agréé. Il faudrait alors une obligation légale à répondre à ces enquêtes pour chaque professionnel de santé tiré au sort. Ce type d'enquête a déjà été réalisé par le Dr Caroline CLAIRE en décembre 2008 en interrogeant un échantillon de 14.765 médecins par email et questionnaire électronique. Le taux de réponse fut de 16.6 % [55].

3. Les écueils de la MSS :

a) Vol des données de santé : Les données échangées par les professionnels de santé sont très « sensibles ». Certains médecins échangent aujourd'hui de manière contractuelle des informations médicales avec les distributeurs de logiciels métiers de manière automatisée. Ces données ne sont pas forcément anonymisées. Il n'existe pas de cadre législatif clair quant à ce partage. Ce partage se fait dans le cadre de sondage anonymisant les données extraites de manière automatisée grâce à la participation à un panel. Même si nous avons vu qu'il existe un cadre législatif qui pénalise l'interception, le vol d'informations médicales, celui-ci peut exister. En effet, les industries pharmaceutiques, les assurances, certaines entreprises pourraient, en s'emparant de ces données, trouver des informations très lucratives (taux d'arrêts de travail, proportions de certaines maladies invalidantes, prescription de certains médicaments…). La qualité du chiffrement de ces données doit donc assurer une confidentialité parfaite. Elle doit être absolue, notamment dans le temps, si ces données sont susceptibles d'être interceptées sur Internet.

b) Absence d'annuaire des professionnels de santé unifié :

Pour faciliter le circuit de l'information, il faut avoir un annuaire unique des correspondants. Pour que cet annuaire soit efficace, il faut que les adresses électroniques des professionnels de santé soient stables et utilisées durablement. Si ce n'est pas le cas, l'annuaire doit être mis à jour quotidiennement. L'ASIP réfléchit à la création d'un Réseau régalien d'Annuaire Santé Social (RASS). Le concept d'email unique fournit par l'Ordre à chaque médecin « @medecin.fr » et par extension, à chaque catégorie de professionnel de santé, facilitera grandement l'établissement de ces annuaires. Par ailleurs, tous les professionnels de santé ne possèdent pas d'Ordre national. Le RSSA représente ainsi une structure étatique adéquate pour référencer les différents acteurs de santé susceptibles de recevoir des messages sécurisés de santé.

c) Absence de donnée « correspondant professionnel de santé » :

Nous venons de voir que l'établissement d'un annuaire unique peut être facilement réalisable. Il existe toutefois un obstacle au bon circuit de l'information : la saisie de l'information du correspondant. En effet, la demande de l'information « médecin traitant » au patient lors de son entrée n'est pas systématique dans les divers services hospitaliers. Il en est de même pour l'information « spécialistes » (cardiologue, pneumologue…). Par ailleurs, la CNAM annonce qu'environ 20 % des patients de plus de 16 ans n'ont pas de médecin traitant. La culture d'un seul

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« médecin référent » pour un patient n'est pas généralisée en France alors que c'est une obligation légale de par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Ces informations, lorsqu'elles seront obtenues systématiquement, nécessiteront des mises à jour fréquentes pour être valides.

d) Cas particuliers de confidentialité :

L'usage de la MSS peut obéir à une automatisation de l'envoi des données médicales. Il faut garder en mémoire qu'il existe des situations où le patient ne désire pas le partage de l'information médicale à tous les professionnels de santé le prenant en charge. L'automatisation du partage des données médicales via la MSS est incompatible avec certains cas particuliers. Ce choix de non partage de l'information médicale à tous les professionnels de santé est encore légalement accepté dans l'intérêt du patient [28]. Citons les exemples de la séropositivité HIV, des infections sexuellement transmissibles, des IVG chez une mineure ; ces diagnostics sont souvent « cachés » au médecin par le patient. Il faudra que le circuit de l'information par MSS prenne en compte le consentement du patient pour chaque situation. Un système de consentement non unique est lourd. Est-il médicalement acceptable qu'un patient occulte volontairement des informations médicales à son médecin ? Il n'existe toutefois pas d'aménagement de la loi en ce sens. Seule la CNS évoque en 2010 la réalisation future d'un consentement patient unique dématérialisé [45].

e) Saturation de l'information : La gratuité et la facilité d'envoi groupé à plusieurs correspondants de messages sécurisés peuvent être préjudiciables. Les boîtes aux lettres électroniques des différents correspondants sont parfois saturées de messages peu pertinents voire inutiles. Sans qu'il s'agisse de pourriels, ces messages envoyés par les professionnels de santé offrant peu d'information médicale utile pourraient décourager certains de consulter leur BAL quotidiennement. Si une réflexion pratique n'est pas menée, le temps de travail consacré à la lecture d'information médicale électronique peut devenir trop important à l'avenir. Il faudrait établir des règles sur ce qui peut ou non être envoyé comme message à un confrère sans participer à ce phénomène de « saturation ». Il n'existe pas actuellement d'utilisation de moyen technique pour hiérarchiser la pertinence des informations médicales. Le rapport « bruit/signal » augmente avec l’accroissement du volume des échanges. On pourrait imaginer des moyens informatiques pour trier les informations afin qu'elles ne soient pas systématiquement lues par le professionnel avant le classement. Il faut penser dès à présent aux règles et moyens informatiques évitant de rendre les boîtes aux lettres électroniques sécurisées des professionnels de santé « non usables ».

f) Protection contre les fléaux d'Internet :

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La MSS bénéficie des qualités mais aussi des défauts du réseau Internet. Il faut, dès la conception des MSS, prévoir une protection forte contre les virus et autres programmes malveillants, les hoax (fausses informations). Il en est de même pour les spams (messages indésirables ou pourriels). En France, en 2011, plus de 90 % des messages électroniques échangés sur le réseau Internet sont des spams [56]. La prévention efficace de ces écueils liés à Internet ne figure pas dans le référentiel d'homologation des MSS de 2001. Cette prévention devra toutefois être généralisée. Des MSS comme Apicrypt possèdent une protection efficace intrinsèque contre le spam.

g) Usage non quotidien de la MSS : Comme une messagerie standard, l'utilisation de la MSS obéit à un nouvel apprentissage conditionnant de nouvelles habitudes pour être un moyen de communication efficace. Pour être performant, ce moyen de communication nécessite que l'utilisateur se connecte à sa BAL de manière quotidienne, voire pluri-quotidienne. Il existe des moyens informatiques pour que la connexion avec la BAL se fasse de manière automatique et de manière régulière afin que l'information soit à jour « en temps presque réel ». Toutefois, il s'agit bien d'un nouvel apprentissage, puisque l'enquête de l'URML Ile de France montre que seulement 56 % des médecins libéraux en 2008 possesseurs d'une adresse de messagerie la consultent de manière quotidienne [23].

2. Vers une Messagerie Sécurisée de Santé Unifiée : L’étude approfondie de la MSS est une étape logique pour mener correctement son développement et sa diffusion. En ayant connaissance des facteurs accélérant ou freinant le développement de cette Messagerie Sécurisée de Santé, la dynamique de tous les échanges dématérialisés entre professionnels de santé pourrait être améliorée. Un objectif de 100 % des professionnels de santé échangeant entre eux, via une messagerie sécurisée, est objectif réaliste au XXIe siècle. Le gouvernement français, via l'ASIP Santé, veut mettre en place une Messagerie Sécurisée de Santé Unifiée (MSSU) pour 2011 pour tous les professionnels de santé. Toutefois, il n'y a pas d'étude sur la MSS, ni de Référentiel sur la MSS encore publié à ce jour. Prenons l'exemple des FSE. Cela fait 12 ans qu'existe la télé-transmission des FSE. Mais seulement 86,03 % des généralistes métropolitains télétransmettent. Je n'ai pas trouvé d'étude préalable aux méthodes d'implantation et de diffusion de cette technologie parmi les médecins. L'accessibilité et l'utilisation de la dématérialisation constituent donc une problématique complexe. Ceci est un bon exemple de la nécessité d'étudier la dématérialisation par MSS pour accompagner efficacement son usage parmi les professionnels de santé.

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F/ Étude de la Messagerie Sécurisée de Santé des médecins généralistes : Il n’y a pas de revue de la littérature sur la MSS. Il n’y a pas non plus d’étude française statistique approfondie sur les échanges de données médicales entre les médecins. L’actualité sur la dématérialisation des données médicales a été riche en 2010 [16] [17] [57]. Il me paraissait donc logique de réaliser ce travail de recherche et de synthèse. En 2011, l'utilisation de la MSS est surtout importante parmi les médecins généralistes. L'étude de la MSS parmi les généralistes pourrait bénéficier aux autres professionnels de santé qui ne possèdent pas encore de Messagerie Sécurisée. N’ayant pas les moyens de réaliser une étude exhaustive et n'ayant pu trouver de données fiables chez les autres professionnels de santé, j'ai choisi de limiter l’étude de l’utilisation de la MSS aux médecins généralistes. L'une des missions principales des généralistes est d’assurer la coordination des soins entre les différents professionnels de santé. L’exemple de la messagerie médicale sécurisée employée par les médecins généralistes est donc un bon échantillon. En parcourant la chronologie précédente, nous comprenons que tous les éléments nécessaires à l’utilisation des NTIC semblent présents : micro-informatique, connexion Internet, messagerie médicale sont à disposition des professionnels de santé. Toutefois la MSS est loin d'être généralisée parmi les professionnels de santé. Plusieurs questions apparaissent alors sans réponse.

1. L'état des lieux : Quel est l’état des lieux de l’échange des données médicales chez les médecins généralistes français ? Cette problématique suppose que nous répondions à deux questions. En effet, pour échanger des données médicales, il faut au préalable que le médecin puisse créer des données dématérialisées à son cabinet. Quelle proportion de médecins généralistes possède et sait utiliser les NTIC lors d’une consultation médicale ? Combien de données médicales dématérialisées sont reçues et transmises par les médecins généralistes ? La France est, en 2009, au 10e rang européen des pays utilisateurs des NTIC dans la population générale [58]. La France n'atteint que le 11e rang européen concernant l'utilisation des NTIC parmi les médecins généralistes [24].

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2. Travail de recherche sur le développement de la MSS :

Depuis le début du développement de la MSS en 1996, il existe une expérience française. Quelle est-elle ? Il existe des données pertinentes permettant d'étudier ce développement. Nous allons exposer les facteurs empêchant et ceux favorisant la diffusion et l’utilisation de la MSS chez les médecins généralistes.

II.METHODES : A/ Revue des enquêtes « généralistes & NTIC »:

1. Utilisateurs de NTIC au cabinet : Pour connaître la proportion de médecins généralistes possédant et sachant utiliser les NTIC lors d’une consultation médicale, j'ai réalisé une revue descriptive des enquêtes menées sur le sujet depuis 2007. L’année 2007 choisie correspond à la date à partir de laquelle les travaux sur l’usage des NTIC chez les médecins généralistes sont les plus nombreux. La revue de ces enquêtes ne s'est pas faite à l'aide des moteurs de recherches habituels (pubmed, scopus…). C'est une revue de la littérature dite « grise ». Les moteurs de recherches efficaces ont été google, copernic et le site web de la « documentation française ». Un site web créé par le Dr J.J. Fraslin centralise toutes ces enquêtes : le site i-med « L'observatoire des technologies et des systèmes d'information en santé ». J'ai fait une analyse critique des méthodes utilisées dans ces enquêtes afin de détecter la présence de biais altérant les différents résultats. Pour connaître la capacité des médecins à dématérialiser des données médicales au cabinet, les critères extraits des études sont les suivants :

− proportion de médecins généralistes qui possèdent un ordinateur au cabinet ; − proportion de médecins généralistes qui utilisent l’ordinateur pour la gestion du

dossier patient lors de la consultation (c'est-à-dire un logiciel métier).

J'ai essayé d’identifier s’il existait un écart entre le taux d'informatisation du médecin (ordinateur dans le cabinet) et le taux d'utilisation de l'ordinateur lors de la consultation au cabinet. Pour connaître la capacité des médecins à échanger des données médicales au cabinet, j'ai extrait le critère suivant :

− proportion de médecins généralistes qui possèdent une connexion Internet au cabinet.

2. Utilisateurs de MSS au cabinet : Pour connaître la proportion de médecins généralistes qui utilisent la MSS, les données issues de la revue des enquêtes sont moins précises et moins fiables.

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Les questions posées lors des enquêtes téléphoniques varient suivant chaque étude. Si l’information « utilisation d’une MSS » n’était pas disponible directement, j'ai pris l’information « réception des résultats biologiques de manière électronique » comme approximation indirecte. En effet, j'ai considéré que l’échange de résultats biologiques est, en terme quantitatif, l'utilisation la plus importante de la MSS par les médecins généralistes. J'ai considéré que l'accès, en Europe, à ces résultats se faisait par une MSS. J'ai donc extrapolé que le nombre de généralistes accédant à des résultats biologiques électroniques par Internet était au moins égal au nombre de médecins généralistes utilisant la MSS. L'intitulé original des questions explorant la notion « de réception de messages sécurisés » a donc été repris dans les résultats pour chaque étude.

B/ Choix d'une population de référence : En 2011, il existe plusieurs données pour étudier l’échange de données médicales via MSS entre les généralistes. Ces données sont dispersées, il m'a fallu les regrouper. Mais, dans un premier temps, il m'a fallu définir « une population de référence » afin de calculer chaque effectif relatif des médecins généralistes utilisant la MSS. Il existe plusieurs sources de données sur la démographie médicale en France : celles du CNOM, de l’IRDES par les données de la CNAM et celles de la DREES. Un rapport a déjà été rédigé sur la pertinence de chaque source de données. Une harmonisation doit être réalisée [59]. De gros écarts viennent du fait que tous les médecins ne sont pas inscrits dans chacune de ces structures. Cette problématique ne sera plus lorsque disparaîtront les numéros ADELI, Ordinaux, SNIR (remplacés par le FNPS en 2010) au profit de l'identifiant unique du professionnel de santé qui est déjà utilisé dans le RPPS. Tous les médecins généralistes libéraux ne travaillent pas dans un cabinet. Tous les médecins généralistes inscrits à l'Ordre ne travaillent pas forcément en tant que libéraux. Les exemples sont nombreux. La population d'intérêt dans cette étude est constituée des médecins généralistes libéraux exerçant au cabinet pouvant utiliser la MSS au quotidien. Je vais décrire la méthode utilisée pour obtenir une telle population. La meilleure source de données pour le dénombrement des médecins généralistes français n'exerçant que la médecine générale reste le dénombrement « généralistes » effectué dans les travaux de M. Daniel Sicart à la DREES [60]. Ce chercheur rédige un rapport démographique annuel des médecins. Il utilise les trois bases de données (CNOM, CNAM, ADELI). Ces chiffres sont redressés de manière à éliminer les doublons et ajouter à ces informations démographiques d'autres données utiles (lieu d'exercice, classe d'âge, type d'exercice…).

Par déduction, une bonne approximation des médecins généralistes libéraux pouvant utiliser la MSS a été obtenue en comptabilisant les médecins généralistes ayant un exercice libéral (activité libérale pure ou mixte) au cabinet et en soustrayant la population des médecins

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remplaçants (qui n'ont a priori pas de cabinet donc de MSS). L'Ordre des médecins comptabilise une moyenne nationale de 4.5 % de remplaçants sur la population médicale totale.

La DREES, par l'intermédiaire de Mr Sicart, m'a fait partager une base de données concernant cette population de référence sur les années 2004 à 2009 pour tous les départements français (au 1er janvier de chaque année). Les données démographiques sont représentées dans les tableaux numéros 3,4,5,6,7,8 en annexe et sont les suivantes :

- le mode d'exercice du médecin (seul, ou en association) - le pourcentage de médecins ayant un mode d'exercice particulier (MEP comme l'acupuncture, la médecine du sport, la médecine légale…) - les classes d'âge (<35ans, 35-40ans, etc.), la moyenne d'âge - les tranches urbaines d'exercice (commune rurale, commune <5000 habitants…) - le pourcentage de femmes La population de référence a été limitée à la France métropolitaine. L'histoire du développement de la santé dans les DOM est très différente de celle de la métropole. La MSS est très peu développée dans les DOM. Le schéma d'organisation des soins reflété par une faible démographie médicale pourrait à lui seul expliquer ce « sous-développement » de la MSS.

Il n'a pas été possible d'obtenir les données DREES sur cette population de référence pour l'année 2010. Elles n'étaient pas publiées à la date d'impression de ce travail.

J'ai réalisé une estimation des données DREES en moyennant l'évolution des critères de 2004 à 2009 à une année. Les chiffres de progression rapportés à une année ont été ajoutés aux chiffres DREES de 2009 pour obtenir « l'estimation 2010 ».

C/ Estimation des utilisateurs de MSS :

En 2008, dans sa thèse, le Dr Caroline Claire sous la direction du Dr Claude Bronner a réalisé une enquête chez 2397 médecins français concernant l'informatisation des médecins [55]. Les médecins interrogés par email dans l'enquête étaient au nombre de 14 765. Les adresses email ont été obtenues d'une base de données déclarée à la CNIL regroupant les participants aux FMC, EPP, formateurs, ainsi que les adresses disponibles via les pages jaunes, le Conseil national de l'Ordre et la sécurité sociale.

Cette enquête a exploré, entre autres, l'utilisation de messagerie professionnelle. Le Dr Bronner m'a fait partager la base de données des 2 462 répondants à cette enquête. Cette enquête a été reprise par l'HAS lors de « rencontres sur les logiciels d'aide à la prescription en 2008 ». Cette base de données de l'APIMA est enregistrée à la CNIL sous le numéro 135 202.

Cette base de données a été étudiée afin d'estimer la population réelle des médecins généralistes utilisant ou non une messagerie professionnelle, notamment la MSS.

Pour ce faire, j'ai extrait de cette base de données la population des médecins généralistes libéraux non remplaçants en métropole. Cet échantillon extrait comptabilise 865 individus. Cet effectif correspond en moyenne à 2,5 fois la taille des échantillons des diverses enquêtes, présentées précédemment dans cette thèse, concernant les généralistes et les NTIC.

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Toutefois cet échantillon ne respecte pas le tirage au sort par la méthode des quotas. Ainsi entre autres, les réponses des médecins alsaciens sont sur-représentées. Un système de pondération des données, stratifiant la population des médecins par « grandes régions », catégorie d’âge et travail en association, a été utilisé pour « corriger » les effectifs. La pondération faite par ces catégories a permis d'atténuer la sous-représentation de certaines catégories de médecins. Les résultats ont donc été pondérés afin de refléter le réel niveau national d’utilisation de la messagerie professionnelle. Le système de pondération et ses coefficients ont été établis en utilisant les statistiques de la démographie médicale au 1er janvier 2008 de la DREES données par Mr Sicart. Ce système de pondération n'a pu « corriger » le peu de réponses de cette enquête pour certaines « strates » de la population médicale, comme les médecins corses (une seule réponse) qui ont été retirés des statistiques. Cela explique pourquoi la population de référence en 2008 de 62 087 médecins généralistes est rapportée à 61 762.

Enfin, les réponses des médecins ont été séparées en 3 populations :

1. Les utilisateurs de messagerie non sécurisée : c'est-à-dire les utilisateurs qui utilisaient une BAL normale (orange, hotmail, gmail…) pour émettre ou recevoir des informations médicales non cryptées. 2. Les utilisateurs de messagerie sécurisée Apicrypt : c'est-à-dire les utilisateurs qui utilisaient, entre autres, la MSS Apicrypt. 3. Les utilisateurs de messagerie sécurisée « non-Apicrypt » : dans cet ensemble on note les MSS homologuées en 2001 (Docteur Net, SMM, Easycrypt…) mais aussi des plates-formes régionales spécifiques (Télésanté Bretagne, Télésanté Aquitaine, esanté en Alsace …). On compte dans ce dernier ensemble les utilisateurs de serveurs de résultats (Bioserveur de AGFA…) qui permettent aux généralistes de lire des résultats de biologie sur un serveur en se connectant avec un identifiant et un mot de passe (comme les médecins à l'hôpital). Ces serveurs, au sens strict du terme, ne peuvent être considérés comme des MSS.

D/ Choix des utilisateurs de la MSS Apicrypt :

J'ai contacté par email ou téléphone 6 éditeurs de messagerie médicale sécurisée. Je leur ai demandé de partager des informations concernant l’effectif de leurs abonnés sur l’année 2009. Un seul éditeur a répondu positivement : l’association APICEM développant la solution de MSS nommée Apicrypt. Actuellement il est techniquement impossible de connaître le nombre exact d’utilisateurs de messagerie sécurisée en France. Les abonnés aux différentes MSS n’utilisent pas obligatoirement les certificats de confidentialité délivrés par l'ASIP à chaque médecin via la CPS. Il n’y a pas en 2011 d’annuaire donnant la liste de tous les utilisateurs de MSS. Toutefois, le président de l’ASIP affirmait en mars 2010 que les systèmes de MSS autres qu’Apicrypt « revendiquent très peu d’utilisateurs » [16]. Ceci est un fait admis de tous puisque les autres messageries ne comptaient que quelques centaines d'utilisateurs en 2006 [18]. Ceci est à comparer aux 30 000 utilisateurs Apicrypt fin 2010 [17]. Une étude de satisfaction sur la MSS publiée par l'ADOC (Association pour le Déploiement des Outils Communiquants en Bretagne) démontre qu'en avril 2009, les solutions de MSS autres qu'Apicrypt totalisaient 8% des utilisateurs bretons [61].

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Le rapport du Dr Hubert demandé par l'Élysée (visant à restructurer la Médecine Générale Française) et publié en décembre 2010 prend acte du fait que « divers types de messagerie existent déjà dont une largement développée » [54]. Enfin, la pondération des résultats de l'enquête du Dr Claire confirme le fait que la MSS Apicrypt est majoritaire parmi l'ensemble des MSS. La prise en compte de toutes ces informations permet d'estimer comme faible ce biais de représentativité. J'ai donc considéré que la population des médecins généralistes utilisant Apicrypt était une approximation correcte des généralistes utilisateurs de MSS en France.

La population des généralistes utilisateurs d'Apicrypt est utilisée comme base d'étude de la MSS dans cette thèse. Le Dr Alain Caron m'a fait partager la base de données de l'APICEM du 1er janvier 2004 au 30 septembre 2010. Les données de la fin de l'année 2010 n'étaient pas disponibles à la fin de la rédaction de ce travail. Les chiffres ont été rapportés pour l'année 2010 à une année « moyennée » sur 9 mois. Les résultats au 31 décembre 2010 sont donc une estimation.

Cette base de données de l'APICEM est enregistrée à la CNIL sous le numéro 1 051 170.

E/ Proportion des médecins utilisant la MSS : J'ai comptabilisé le nombre d’utilisateurs de la MSS Apicrypt au 31 décembre des années 2004 à 2010 via la base de données partagée par l’APICEM. J'ai ensuite rapporté cet effectif à la population de référence définie ci-dessus. La base de données Apicrypt ne différencie pas les deux départements corses. Aussi, les données de la région Corse ont été arbitrairement divisées en deux pour obtenir les deux données manquantes. Cela constitue une approximation supplémentaire. Le nombre d'utilisateurs de la MSS Apicrypt est défini par le nombre d'adresses que l'APICEM donne à chaque utilisateur Apicrypt. Il existe une autre approximation. Tous les possesseurs d'adresses Apicrypt n'utilisent pas obligatoirement la MSS. En effet, il existe un délai entre la réception du CD d'installation et l'utilisation pratique de la MSS, c'est-à-dire de la réception de messages sécurisés. Ces utilisateurs « non encore actifs » sont peu nombreux (506 médecins généralistes au 10 novembre 2010 – chiffres fournis par l'APICEM), soit environ 3.5 % de tous les généralistes utilisateurs. Aussi le nombre d'utilisateurs comme défini précédemment peut être considéré comme une bonne approximation. Le pourcentage d'utilisateurs de MSS Apicrypt par départements est représenté sous la forme de tableaux. J'ai ensuite réalisé un classement des départements français en terme de pourcentages d'utilisateurs sur l'année 2010. Ces pourcentages ont aussi été représentés sur une carte française départementale. Cette représentation graphique a été réalisée en utilisant les fonctions SIG (système d’information géographique) du logiciel libre R [62].

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Enfin, je n'ai pas omis la MSS dédiée aux FSE. La proportion de médecins généralistes qui échangent des données administratives pour le remboursement des patients peut être obtenue à l'aide des informations du site web GIE-SESAM Vitale au 31 décembre 2010. Ces données départementales figurent dans le tableau n° 11. Toutefois le GIE-SESAM Vitale contacté directement par téléphone était dans l'impossibilité de pouvoir partager ces données départementales archivées depuis l'année 2004. Ces données sont pourtant actualisées chaque mois sur leur site Internet. Je n'ai donc pas pu intégrer ce critère dans les analyses présentées dans la suite du travail.

F/ Effectifs des messages échangés par MSS : Actuellement il est impossible de savoir exactement de quelle manière les différents éditeurs de messagerie médicale se répartissent « le marché » de la MSS. Il est donc impossible en 2011 de connaître le nombre précis de données médicales dématérialisées échangées par les médecins généralistes en France. Toutefois j'ai utilisé la base de données des échanges via Apicrypt. Cette base de données liste le nombre de messages émis et reçus par les médecins généralistes utilisant Apicrypt dans chaque département français. Les effectifs sont listés par département au 31 décembre des années 2006 à 2010. Ces effectifs définis pour chaque mois de l'année ont été rapportés à la population des généralistes utilisateurs d’Apicrypt obtenue précédemment. Ils ont ensuite été moyennés sur l'année. Les départements n'ayant qu'une minorité de la population de généralistes utilisant la MSS ont été identifiés. Une limite arbitraire de 5 % de généralistes utilisateurs a été fixée. Ceci permet de considérer la représentativité des résultats des départements ciblés avec précaution étant donné le faible nombre d'utilisateurs. Le nombre moyen de messages émis et reçus Apicrypt par départements est représenté sous la forme de tableaux. J'ai ensuite réalisé un classement des départements français en terme de pourcentages d'utilisateurs sur l'année 2010 sous la forme d'un tableau. Ces pourcentages ont aussi été représentés sous forme de cartes françaises subdivisées en départements. Ces cartes ont été réalisées en utilisant les fonctions SIG (système d’information géographique) du logiciel libre R [62].

G/ Facteurs conditionnant l'utilisation de la MSS : Il n’y a pas de référentiel ni d’avis d’expert sur le mode de développement de la MSS en France. La diffusion de la MSS varie d'un département à l'autre et nous avons utilisé plusieurs approches pour définir des facteurs conditionnant la diffusion puis l'utilisation de cet outil parmi les généralistes.

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1. L'étude du Dr de Poyferré :

L'étude comparative des outils de messagerie sécurisée de 2006 du Dr de Poyferré est une étude de référence ; elle liste notamment les principaux points fondamentaux limitant le développement de la messagerie sécurisée en France [18].

2. Enquête téléphonique auprès des APICEM-filles :

Afin de permettre le développement de la MSS il me semblait logique de repérer les échecs et réussites passés et d’identifier s'ils étaient reproductibles. Pour cela, j'ai interrogé par téléphone et mail les médecins responsables de la diffusion de la MSS Apicrypt en Champagne-Ardenne, Alsace Lorraine, Nord-Pas-de-Calais et Bretagne. Ces médecins sont responsables d'associations nommées APICEM-filles adhérant à l’APICEM. Après l’entretien j'ai listé les facteurs qui freinent l’utilisation de cette MSS et qui sont cités à chaque entretien. J'ai utilisé la même méthode pour obtenir la liste de facteurs de réussite menant à l’utilisation de cette MSS. Ces deux listes m'ont permis de définir des hypothèses. Certaines de ces hypothèses ont été utilisées et testées dans l'étude statistique des bases de données de l'APICEM.

3. Étude de la base de données de l'APICEM 2004-2010 :

L'APICEM possède aussi depuis 2006 une base de données répertoriant le nombre de messages échangés via la messagerie Apicrypt pour chaque utilisateur. Les utilisateurs renseignent leur activité lors de leur abonnement. Il est donc possible d'avoir des statistiques concernant les messages envoyés et reçus par médecin dans chaque département. Afin de démontrer quels sont les facteurs expliquant la diffusion et l'utilisation d'Apicrypt j'ai cherché les liens statistiques qui pouvaient exister entre plusieurs variables.

a) Choix des critères de diffusion et d'utilisation d'Apicrypt :

À l’échelle départementale française, nous avons identifié trois critères d’évaluation de la diffusion et de l’utilisation de la messagerie sécurisée de santé parmi les généralistes. Ce sont les critères obtenus dans les paragraphes précédents D/ et E/ :

A/ Le nombre d’utilisateurs Apicrypt, B/ Le nombre mensuel de messages émis par médecin généraliste utilisateur d'Apicrypt C/ Le nombre mensuel de messages reçus par médecin généraliste utilisateur d'Apicrypt

b) Choix des facteurs conditionnant l'utilisation et la diffusion d'Apicrypt :

Le choix des facteurs testés a été inspiré des hypothèses avancées à l'issue des enquêtes téléphoniques réalisées auprès des différentes APICEM-filles citées précédemment.

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Toutefois le choix des critères a été limité par le fait qu'il est difficile d'obtenir des statistiques exhaustives par département. La difficulté réside surtout dans le fait de trouver des données depuis l'année 2004. Les variables départementales choisies sont :

1. La moyenne d’âge des médecins généralistes 2. La répartition des généralistes par classe d'âge (<40-40/49-50/59->60ans) 3. Le pourcentage de femmes médecins généralistes 4. La densité des généralistes de la population de référence pour 100.000 habitants 5. La densité des médecins généralistes de la population de référence par km² 6. La présence d’une association APICEM 7. La présence d'un dossier FAQSV ou FICQS (dossiers financés par l'ARS) 8. La présence d'une URML favorable à la diffusion d'Apicrypt 9. L’ancienneté de la messagerie des départements ayant atteint un niveau supérieur à 5 % d'utilisateurs d'Apicrypt 10. La répartition par mode d'exercice du médecin (seul ou en association) 11. La répartition par Mode d'Exercice Particulier ou non (MEP comme l'acupuncture, la médecine du sport, la médecine légale …) 12. La répartition par tranches d'unités urbaines (Tranche d'unités urbaines A : communes rurales ; Tranche d'unités urbaines B : unités urbaines < 20.000 habitants ; Tranche d'unités urbaines C : unités urbaines entre 20.000 et 200.000 hab ; Tranche d'unités urbaines D : agglomérations > 200.000 habitants ; les définitions de communes et unités urbaines suivant les critères de l'INSEE)

Chaque effectif relatif a été obtenu en faisant le rapport avec les effectifs départementaux de la population de référence. La population française de référence utilisée pour obtenir la densité médicale pour 100.000 habitants est la population publiée par l'INSEE sur son site web au 1er janvier 2011 (tableaux numéros 3 à 9). Les chiffres pour 2010 n'étaient pas disponibles. J'ai réalisé une estimation des données INSEE en moyennant l'évolution des critères de 2004 à 2009 à une année. Les chiffres de progression rapportés à une année ont été ajoutés aux chiffres INSEE de 2009 pour obtenir « l'estimation 2010 ».

c) Modèle linéaire mixte :

Pour déterminer les facteurs favorisant ou non l’évolution dans le temps de la diffusion et de l’utilisation de la MSS Apicrypt dans les départements français entre 2004 et 2010, des modèles statistiques à effets mixtes ont été utilisés [63]. Dans les études longitudinales, des variables caractérisant un critère sont enregistrées dans le temps. Les modèles mixtes permettent de déterminer comment un critère particulier (ici chacun des trois critères définis précédemment [A,B et C]) est affecté par l’évolution temporelle des variables le caractérisant (ici chacune des douze variables définies précédemment). Ainsi trois modèles linéaires mixtes ont été construits : un pour chaque critère d’intérêt (pourcentage de généralistes utilisant Apicrypt, nombre de messages reçus par généraliste utilisateur d'Apicrypt /mois et nombre de messages émis par généraliste utilisateur d'Apicrypt /mois).

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Pour chacun des modèles, une analyse univariée a été réalisée dans un premier temps pour sélectionner les potentielles variables explicatives à inclure dans le modèle multivarié final (inclusion des variables ayant une p-value <0.05). Une sélection pas à pas descendante a ensuite été réalisée pour ne conserver dans le modèle définitif que les variables réellement significatives (p-value<0.05). Ces variables ainsi sélectionnées influent dans le temps selon un coefficient déterminé par le modèle. Toutes les analyses ont été réalisées sous le logiciel libre R. [62]

III.RESULTATS :

A/ Revue des enquêtes « généralistes & NTIC »:

1. Liste des enquêtes répertoriées :

1. Enquête EMPIRICA de la Commission Européenne – Septembre 2007 - Benchmarking ICT use among General Practicioners in Europe [24] 2. Enquête IPSOS du GIP DMP, Octobre 2007 - Le DMP et les Médecins – Volet « Équipement informatique des médecins » [22] 3. Enquête SOFRES du CNOM, Avril 2009 - Les nouvelles technologies et l’exercice de la médecine – Volet « Médecins » [64] 4. Enquête du COMMONWEALTH FUND (CWF) - Juillet 2009 - International Health Policy Survey of Primary Care Physicians in Eleven Countries - Volet “Health Information Practice Capacity” [65] 5. Enquête IMAGO de l’HAS – Novembre 2009 – Utilisation de l’outil informatique en médecine générale [66] Les résultats de la 5e enquête n’ont pu être obtenus devant le refus de l’HAS de partager ces informations. Ces résultats sembleraient, après contact téléphonique auprès de l'HAS, être les mêmes que ceux inclus dans la 4e enquête. Les dates inscrites précédemment correspondent à la fin du recueil des données pour chaque étude.

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2. Analyse critique des méthodologies :

a) Mode de recueil des données :

Les enquêtes en France ont été réalisées par téléphone suivant le système C.A.T.I. (Computer-Aided Telephone Interviewing), c'est-à-dire un questionnaire rempli à l'aide d'un ordinateur.

b) Échantillon de population utilisé dans les enquêtes :

L’enquête téléphonique n° 1 a été réalisée sur un échantillon de 302 médecins généralistes français. La représentativité des médecins tirés au sort a été assurée par la méthode des quotas de régions, mais non par âge et par sexe. Ceci peut constituer un biais sur les résultats apportés dans cette étude. La population des médecins généralistes a été choisie parmi tous les médecins généralistes français exerçant en cabinet ou dans une structure privée. L’enquête téléphonique n° 2 a été réalisée sur un échantillon de 313 médecins généralistes français. La représentativité des médecins tirés au sort a été assurée par la méthode des quotas (sexe, âge, région). Toutefois, la population des médecins généralistes a été choisie parmi la base de données Cegedim. Cette société privée est leader dans les solutions de logiciels métiers médicaux. Ceci constitue un biais sur les résultats apportés dans cette étude. L’enquête téléphonique n° 3 a été réalisée sur un échantillon de 250 médecins généralistes libéraux et hospitaliers. Les deux populations ne sont pas séparées dans l'étude. Il y a peu d’information sur la méthodologie qui n’a pu être obtenue en joignant l’équipe TNS/SOFRES. L’enquête téléphonique n° 4 a été réalisée sur un échantillon de 502 médecins généralistes français. Il y a peu d’information sur la méthodologie qui n’a pu être obtenue. Cette enquête alimente la base de données « Commonwealth Fund International Health Policy and Data Center »

c) Intitulés des questions posées aux Généralistes :

1. Concernant la possession et l'utilisation d’un ordinateur au cabinet :

Seules les enquêtes 1 et 2 présentent à la fois la proportion des médecins généralistes possédant ET utilisant l’outil informatique pour le dossier patient par l’intermédiaire des questions suivantes : - « Do you have access to a computer in the consultation room? » - « Do you use the computer during consultations? » Les enquêtes 3 et 4 présentent l’utilisation d’un ordinateur lors de la consultation respectivement par l’intermédiaire des questions suivantes : « Utilisez-vous un logiciel métier dans le cadre de votre exercice professionnel ? » et « Do you use electronic patient medical record in your practice not including billing system ? »

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2. Concernant l'utilisation d’Internet, des FSE et de la MSS :

Les intitulés des questions pour explorer ces informations varient beaucoup d’une enquête à l’autre. Nous les avons repris pour pouvoir comparer les résultats. Pour l’enquête n° 1 (Européenne 2007), les questions étaient les suivantes : - « Does your practice has access to information on the Internet ? » pour la connexion Internet - « Does your practice use the Internet for exchange administrative patient data with reimbursing organization? » pour la télétransmission des FSE - « Does your practice use the Internet to receive laboratory reports electronically? » pour l’utilisation de la MSS. Pour l’enquête n° 2 (GIP DMP 2007), les questions étaient les suivantes : - « Disposez-vous d’une connexion Internet sur votre lieu d’exercice ? » - « Utilisez-vous votre équipement informatique pour l’envoi de FSE ? » - « Utilisez-vous une messagerie sécurisée pour échanger des informations avec vos confrères ? » Pour l’enquête n° 3 (CNOM 2009), la question était la suivante : - « L’accès à votre messagerie est-il sécurisé ? » Pour l’enquête n° 4 (CWF 2009), la question était la suivante : - « Do you use electronic access to your patient’s laboratory test results? »

3. Résultats comparatifs des enquêtes sur les généralistes :

Critères Europe 07/07 GIP DMP 10/07 CNOM 04/09 CWF 07/09 Possession ordinateur dans la salle du cabinet

77 % 89 % ND ND

Utilisation ordinateur pendant consultation

72.2 % 78 % 68 %** 68 %***

Utilisation d’une connexion Internet au cabinet

73.2 % 81 % ND ND

Utilisation de la télétransmission des FSE

« 26.2 % » 75 % ND ND

Utilisation d’une Messagerie Médicale

32.8 %* 19 % 50 % 36 %*

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Sécurisée

* Ces chiffres sont obtenus de manière indirecte via la réception de résultats biologiques électroniques

** Ce pourcentage est défini par rapport à la population de médecins libéraux spécialistes et généralistes

*** 15 % des généralistes français utilisent de manière « évoluée » l'informatique pendant la consultation

ND : Non Disponible

Tableau n° 1 : Comparatif des résultats des enquêtes sélectionnées

On note dans les 2 premières études qu'il existe un fossé entre le fait d'avoir un ordinateur au cabinet et le fait de l'utiliser pendant la consultation. En 2007, environ 5 à 11 % des médecins généralistes n'utilisaient pas l'ordinateur qu'ils possédaient au cabinet pendant la consultation. Le site web du GIE-SESAM VitaleE affiche 80.49 % des médecins généralistes télétransmettant des FSE en octobre 2007 (chiffre calculé avec correction de la population de référence grâce au FNPS). Il présente une différence de 54.3 % avec le chiffre obtenu dans l'étude européenne à la même époque. La proportion des médecins généralistes télétransmettant les FSE est représentée par département et années 2004 à 2010 dans le tableau n° 10. La moyenne nationale métropolitaine est de 86,03 % au 31 décembre 2010.

B/ Proportion des généralistes utilisant une MSS :

Après pondération des résultats de l'enquête du Dr Claire [55], l'estimation de la proportion des médecins généralistes métropolitains utilisant une messagerie sécurisée de santé est de 71 %. On peut estimer à 29 % le pourcentage de médecins généralistes qui n'utilisaient pas de MSS en 2008. La proportion des généralistes utilisateurs de la MSS Apicrypt est estimée à 52 %, celle des généralistes utilisateurs de solutions de MSS « non-Apicrypt » est estimée à 19 %. Ces résultats sont représentés par « grande région » dans le tableau n° 2 en annexe.

C/ Proportion des généralistes utilisant Apicrypt :

1. Analyse descriptive :

La proportion des généralistes métropolitains utilisant Apicrypt au 31 décembre des années 2004 à 2010 est représentée dans les tableaux numéros 3 à 9 en annexe. L'évolution dans le temps est représentée dans le graphique n° 1 en annexe.

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La distribution géographique en 2010 des différents ratios d'utilisateurs est représentée dans la Carte n° 1 ci-dessous.

Dans l'ordre décroissant, les 5 départements français utilisant le plus la MSS Apicrypt en 2010 étaient l'Aube, la Marne, la Moselle, le Territoire de Belfort et la Meuse. La moyenne nationale d'utilisation de cette MSS était de 23 % des généralistes français, pour un écart type de 15 %. La population exacte de généralistes utilisant la MSS Apicrypt en septembre 2010 extraite de la base de données d'Apicypt est de 12 872, soit environ 20,4 % de la population de référence estimée à 63 000. Le département ayant le plus faible ratio est le Lot avec 1,6 % de généralistes utilisateurs. Celui ayant la meilleure performance est l'Aube avec 65 % de généralistes utilisateurs. Le classement des départements en terme de performance pour l'année 2010 est présenté dans le tableau n° 10 en annexe.

Carte n°1 : Pourcentage de médecins généralistes utilisateurs d'Apicrypt

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2. Comparaisons descriptives avec les différentes enquêtes :

Au 31 décembre 2007, la moyenne nationale d'utilisation d'Apicrypt parmi les généralistes est de 10 % avec un écart type de 10 %. Il existe une différence de 22 % et de 9 % avec les chiffres présentés dans l'étude européenne et dans celle du GIP DMP respectivement en 2007. Au 31 décembre 2009, la moyenne nationale d'utilisation d'Apicrypt parmi les généralistes est de 20 % avec un écart type de 14 %. Il existe une différence de 30 % et 16 % avec les chiffres présentés dans l'étude du CNOM et dans celle du CWF respectivement en 2009.

D/ Quantité de données échangées par Apicrypt parmi les généralistes :

1. Effectifs des données reçues :

Le nombre mensuel de messages reçus par les généralistes utilisateurs d'Apicrypt au 31 décembre des années 2006 à 2010 est représenté dans les tableaux numéros 3 à 9 en annexe. La représentation graphique de l'évolution de la réception des messages Apicrypt par les médecins généralistes utilisateurs de 2006 à 2010 est présentée dans le graphique n° 2 en annexe. Celle-ci montre qu'il y a 38 départements sur 95 qui ont une pente négative au début de la courbe. Cette pente négative est en rapport avec une diminution de la moyenne de réception des messages par utilisateur. La distribution géographique en 2010 des différents taux de réception mensuels de messages est représentée dans la Carte n° 2 ci-dessous.

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Carte n°2 : Nombre mensuel de messages reçus par les généralistes utilisateurs d’Apicrypt Les départements hachurés en gris sont ceux dont le pourcentage d'utilisateurs est minoritaire. La limite a été fixée arbitrairement inférieure à 5 %. Pour ces départements, les résultats concernant la réception de messages concernent donc une population de médecins limitée et donc trop spécifique. Au 31 décembre 2010, la moyenne nationale du nombre mensuel de messages reçus (mR/mois) par les généralistes utilisateurs d'Apicrypt est de 108,2 mR/mois avec un écart type de 39,9 mR/mois. Le classement des départements en terme de performance pour l'année 2010 est présenté dans le tableau n° 10 en annexe.

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2. Effectifs des données envoyées :

Le nombre quotidien de messages émis par les généralistes utilisateurs d'Apicrypt au 31 décembre des années 2006 à 2010 est représenté dans les tableaux numéros 3 à 9 en annexe. L'évolution dans le temps est représentée dans le graphique n° 3 en annexe. La distribution géographique en 2010 des différents taux d'émission mensuels de messages est représentée dans la Carte n° 3 ci-dessous.

Les départements hachurés en gris ont un pourcentage d'utilisateurs minoritaire (inférieur à 5 % des généralistes du département). Pour ces départements, les résultats relatifs à l'émission de messages concernent donc une population de médecins limitée et donc trop spécifique. Au 31 décembre 2010, la moyenne nationale du nombre mensuel de messages émis (mE/mois) par les généralistes utilisateurs d'Apicrypt est de 0,6 mE/mois avec un écart type de 1,37 mE/mois. Les départements de la Marne et de la Vendée sont les plus gros émetteurs de messages sécurisés parmi les généralistes utilisateurs d'Apicrypt avec respectivement 8,7 mE/mois et 7,8mE/mois .

Carte n° 3 : Nombre mensuel de messages émis par les généralistes utilisateurs

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E/ Facteurs conditionnant la diffusion et l'utilisation de la MSS :

1. Revue critique des « expérimentations MSS » en France :

a) L'étude comparative « Poyferré » :

En 2006, le Dr Olivier de Poyferré a réalisé une étude comparative des outils de messageries sécurisées. Il faisait déjà ce constat : malgré l'homologation au référentiel GIP-CPS de 2001 et leur arrivée sur le marché depuis 2003, toutes les solutions de MSS, sauf une, n'avaient qu'un développement confidentiel. Les facteurs limitant le développement de ces MSS sont connus des utilisateurs et encore d'actualité en 2011 [18]: >Presque la moitié des médecins libéraux ont un ordinateur Macintosh et non PC alors qu'un seul logiciel de MSS est compatible Macintosh : Apicrypt. >Le prix annuel élevé de certaines solutions de MSS. >L'impossibilité d'installer seul la MSS sur l'ordinateur et la nécessité de faire appel à un technicien. >La non intégration de certaines MSS aux logiciels métiers rendant leur usage peu ergonomique. Le temps passé est ainsi voisin de celui consacré à l'utilisation du papier.

2. Synthèse de l'enquête téléphonique auprès des APICEM-filles :

Nous avons retrouvé des éléments redondants et intéressants cités lors de ces entretiens. Les items sont cités par ordre décroissant de pertinence accordée par les médecins interrogés.

1. Facteurs moteurs :

a) La démonstration pratique des intérêts de l’outil :

Plus qu’une présentation théorique, ce sont les démonstrations pratiques qui convainquent les médecins généralistes. La démonstration est la suivante : un ordinateur équipé d’un logiciel métier et connecté à Internet reçoit en temps réel les résultats biologiques, résultats d’anatomocytopathologiques, courriers de l’hôpital… Ce modèle démonstratif en réunion suscite l’adhésion des médecins.

b) Le lieu des réunions d’information sur la MSS :

La création de réunions spécifiques pour l’information sur la MSS n’attire pas beaucoup d’auditeurs. C’est l’utilisation des réunions de praticiens déjà mises en place et fonctionnelles qui permet de toucher un premier auditoire motivé (Club FMC, club informatique, groupe de pairs, EPU…).

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c) Formation informatique initiale :

La formation initiale informatique est très incomplète dans les facultés de médecine françaises. Cette formation n'est pas fonctionnelle. Les étudiants apprennent à faire des calculs simples dans un tableur et écrire une page dans un traitement de texte. Il n'est aucunement question d'un apprentissage des logiciels métiers ni de l'usage des NTIC dans le quotidien d'un médecin généraliste. Seule la faculté de médecine de Reims propose à ses étudiants une formation sur la MSS en France en 2009. Le nombre de médecins généralistes ne connaissant pas le maniement d'un ordinateur ou l'envoi d'un email reste non négligeable. Ces médecins ne sont pas forcément les plus âgés.

d) Unité de lieu d’installation et de formation à l’utilisation de la MSS :

Deux options s’adaptent aux différentes populations de médecins et secrétaires. Soit les intéressés se déplacent sur le lieu de formation continue avec leur matériel informatique (FMC, groupe de pairs, EPU…). Soit un technicien se déplace sur le lieu d’exercice du praticien. Il est vrai que la formation sur le lieu de travail convient mieux aux médecins généralistes. Cette formation initiale doit aussi cibler la population des secrétaires médicales travaillant au cabinet.

e) Campagne de publipostage et mailing :

Ces campagnes visent à informer les médecins généralistes de l’existence de la MSS, de réunions d’information et de leurs intérêts. C’est une première étape. Le courrier papier explicatif peut être aussi glissé sur le verso de chaque résultat complémentaire papier. Toutefois, les médecins généralistes ne lisent pas tous les courriers. La proportion des médecins généralistes prenant connaissance de leur courrier électronique est faible. Ce n’est donc pas un bon moyen de toucher une population qui n’utilise pas encore les NTIC.

f) Prise en charge financière de la Formation Informatique Initiale :

Comme pour la formation médicale continue, la formation informatique fonctionne lorsque la perte de temps qu'elle génère est indemnisée. L’indemnisation cible à la fois les médecins et les secrétaires pour les cabinets qui les emploient. Apicrypt propose par exemple une formation totalement indemnisée aux secrétaires [67].

g) Financement des formations informatiques :

Le financement des projets de formation à l’utilisation de la MSS demande de gros budgets. Ce sont les fonds du FAQSV, maintenant transformé en FICQS, et les fonds des URML qui sont sollicités pour mener à bien ces projets. L'ARS est aussi maintenant un acteur financier incontournable pour la mise en place de l'informatisation des professionnels de santé.

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h) Création de l’offre de MSS :

La première étape de diffusion de la MSS consiste à démarcher les émetteurs de résultats d’examens complémentaires (laboratoires de biologie médicale, laboratoires d’anatomocytopathologie, cliniques privées, cabinets de radiologie, centres hospitaliers, centres de dépistage du cancer…) afin qu’ils s’équipent de la solution MSS. La visualisation de l’offre de service au quotidien par le médecin généraliste favorise la diffusion de la MSS.

i) Implication médicale dans la diffusion :

Le fait que les médecins s’approprient l’outil et mettent en œuvre sa diffusion crée un climat de confiance à l'égard des confrères. La création de structures actives, à taille humaine, composées de médecins généralistes favorise la diffusion et l’utilisation de l’outil MSS parmi les généralistes.

j) Personnes de confiance :

Pour ne pas rompre le circuit de confiance dans lequel le médecin s’inscrit pour l’utilisation de NTIC qu’il ne maîtrise parfois pas complètement, les techniciens employés pour l’installation et la formation à la MSS sont ceux auxquels le médecin généraliste fait déjà appel. Ainsi les fonds débloqués permettent de former les installateurs des lecteurs Carte Vitale, ainsi que les installateurs de matériels informatiques médicaux (personnes de confiance) au maniement spécifique de la MSS.

k) Densité du bassin médical :

Une partie des médecins interrogés cite le fait qu’il est plus difficile de convaincre les médecins à l’utilisation de la MSS dans les agglomérations de taille importante que dans les unités urbaines à « taille humaine ».

l) Utilisation de baromètre ou « benchmark »:

Un médecin interrogé cite l’utilisation d’indicateurs mesurant régulièrement la diffusion de la MSS comme un élément favorisant (utilisation de statistiques, représentation cartographique…). Cela permet d’identifier les populations réfractaires à l’appropriation de l’outil et de changer de politique. En comparaison, GIE Sesam Vitale, l’APICEM publient des statistiques mensuelles de l’évolution de leurs utilisateurs.

m) Exercice des médecins généralistes en groupe :

Les médecins interrogés se rejoignent pour affirmer que les cabinets de groupe s’équipent plus facilement de NTIC. Le fait de travailler en groupe permet notamment d’employer une secrétaire plus facilement.

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2. Facteurs défavorisants :

a) Gratuité de la MSS :

Le fait que le médecin ne paie pas de cotisation annuelle pour l’utilisation de la MSS semble réduire le nombre de médecins utilisateurs de la MSS. La démarche doit être active.

b) Proportion des médecins en fin de carrière :

Pour certains médecins interrogés, la population des médecins non équipés de NTIC et en fin de carrière médicale est réfractaire à l’appropriation de la MSS comme toute autre NTIC.

c) Absence de solution de MSS « consensus » :

Il existe actuellement plusieurs systèmes de MSS sur le marché pouvant être utilisés par le médecin (celui-ci ne sait lequel choisir). Il n’existe pas de standard, ni de « consensus » décidé par l'ASIP. Certains médecins pensent qu'il ne devrait pas y avoir de libre concurrence sur ce marché mais une solution unique, ergonomique et fonctionnelle, utilisée par tous. Enfin, la comparaison peut être faite avec les LGC, il y en a 150 en France et 15 en Grande-Bretagne et 3 aux Pays-Bas, pays en avance en e-santé.[55]

d) L’utilisation de Webmail :

L’utilisation de messageries sécurisées par webmail semble être un échec dans les régions où cette solution a été diffusée. La raison principale incriminée est que le médecin généraliste préfère recevoir l’information médicale automatiquement plutôt que d’avoir à accéder à une page web (perte de temps de connexion, temps d’identification du patient, absence d’intégration au dossier patient) pour avoir ces mêmes résultats.

e) Faible « usabilité » de la CPS :

Enfin, certains médecins mettent en avant les difficultés d'utilisation de la CPS pour l'utilisation de la MSS. Le lecteur bi-fente doit être connecté à l'ordinateur pour que la CPS puisse être utilisée pour la MSS. En pratique tous les médecins généralistes ne possèdent pas de lecteur Carte Vitale « récent » « connecté » à leur logiciel métier. En effet 20 % des généralistes télétransmettant ont un lecteur indépendant de tout ordinateur [68]. En 2011, la carte CPS semble un moyen d’identification du praticien peu pratique au quotidien.

3. Étude de la base de données de l'APICEM 2004-2010 :

a) Critères conditionnant la diffusion d'Apicrypt parmi les généralistes :

Le premier modèle linéaire mixte représenté par le tableau n° 12 en annexe, expose les variables influençant de manière significative le pourcentage de généralistes utilisant Apicrypt dans chaque département de 2004 à 2010.

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Sachant que la moyenne nationale est de 23 % de généralistes utilisateurs d'Apicrypt en 2010, les résultats statistiquement significatifs sont les suivants : 1. Une augmentation de 1 % du pourcentage de généralistes ayant entre 40 et 49 ans est corrélée à une diminution de 0,17 % du pourcentage de généralistes utilisant Apicrypt. 2. Une augmentation de 1 % du pourcentage de généralistes ayant entre 50 et 59 ans est corrélée à une diminution de 0,14 % du pourcentage de généralistes utilisant Apicrypt. 3. Le pourcentage de généralistes utilisant Apicrypt est corrélé à l'ancienneté d'Apicrypt. On observe alors, pour douze mois écoulés dans les départements ayant atteint 5 % d'utilisateurs, une augmentation de 4,2 % du pourcentage de généralistes utilisant Apicrypt. 4. La présence d'une APICEM influente dans le département est corrélée à une augmentation de 1,5 % du pourcentage de généralistes utilisant Apicrypt.

4.Le fait qu'un dossier financé par l'ARS (FICQS ou FAQSV) ait été effectif pour le déploiement d'Apicrypt dans le département est corrélé à une augmentation de 3,3 % du pourcentage de généralistes utilisant Apicrypt.

5.

a) Critères conditionnant la réception des messages Apicrypt :

Le deuxième modèle linéaire mixte représenté par le tableau n° 13 en annexe, expose les variables influant de manière significative le nombre de messages reçus par les généralistes utilisant Apicrypt dans chaque département de 2006 à 2010. Sachant que la moyenne nationale est de 108 messages reçus par mois par utilisateur d'Apicrypt en 2010, les résultats statistiquement significatifs sont les suivants : 1. Une augmentation de 1 % des généralistes ayant un exercice particulier est corrélée à une augmentation de 1,6 messages reçus mensuellement par les généralistes utilisant Apicrypt. 2. Une augmentation de 1 médecin généraliste pour 100.000 hab est corrélée à une diminution de 0,39 messages reçus mensuellement par les généralistes utilisant Apicrypt. 3. Une augmentation de 1 % des généralistes présents dans la tranche d'unités urbaines A (communes rurales) est corrélée à une augmentation de 0,44 messages reçus mensuellement par les généralistes utilisant Apicrypt. 4. Le nombre de messages reçus par les généralistes utilisant Apicrypt est corrélé à l'ancienneté d'Apicrypt. On observe alors, pour douze mois écoulés dans les départements ayant atteint 5 % d'utilisateurs, une augmentation de 9 messages reçus mensuellement par les généralistes utilisant Apicrypt.

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b) Critères conditionnant l'émission des messages Apicrypt :

Le troisième modèle linéaire mixte représenté par le tableau n° 14 expose les variables influençant de manière significative le nombre de messages envoyés par les généralistes utilisant Apicrypt dans chaque département de 2006 à 2010. 1. Le nombre de messages envoyés par les généralistes utilisant Apicrypt est corrélé à l'ancienneté d'Apicrypt. On observe alors, pour douze mois écoulés dans les départements ayant atteint 5 % d'utilisateurs, une augmentation de 0,16 message émis mensuellement par les généralistes utilisant Apicrypt. 2. Une augmentation de 1 % des médecins généralistes entre 50 et 59 ans est corrélée à une diminution de 0,04 message émis mensuellement par les généralistes utilisant Apicrypt.

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IV.DISCUSSION

A) Prospectives nées de cette étude originale :

La difficulté d’accès à la littérature française et anglo-saxonne sur le sujet est un des intérêts de ce travail. Ce sujet, qui paraît très spécialisé pour les médecins, explique probablement le fait qu’il ait été peu exploré. Ce travail est original puisque c'est le premier à étudier de manière précise l'usage spécifique de la MSS chez les généralistes français. Des travaux ont été réalisés sur les NTIC avec des états des lieux descriptifs sans réelles analyses. La force de ce travail est de reposer sur des données exhaustives sur le territoire métropolitain de 2004 à 2010 sur le fonctionnement d’une messagerie sécurisée de santé déployée en France. Les résultats suggèrent des principes à respecter de manière pragmatique à l'heure du deuxième déploiement du DMP, effectif depuis le mois de janvier 2011.

1. Répondre à des « urgences » :

En effet, depuis quatorze années d'existence de la Messagerie Sécurisée de Santé en France, la MSS Apicrypt est le seul moyen de communication choisi largement par les généralistes français. Une majorité de médecins interrogés et possédant des responsabilités dans les diverses instances comme l'ARS, les URPS, sait que c'est LA solution plus utilisée. Depuis 2001, un système fondé sur la libre concurrence des marchés a été retenu pour le choix d'utilisation de solutions de MSS par les professionnels de santé. Ce modèle en usage depuis 10 ans ne semble pas apporter de résultats satisfaisants. En 2008, l'enquête du Dr CLAIRE, reprise par l'HAS, a montré que 74 % des généralistes utilisateurs de MSS ayant répondu à l'enquête utilisaient Apicrypt. Elle a aussi révélé que 29 % des généralistes possédant une messagerie professionnelle utilisaient une messagerie NON sécurisée pour communiquer entre professionnels de santé. Ce dernier chiffre concorde avec celui d'une enquête de l'ARDOC (Association Régionale pour le Déploiement des Outils Communicants en Ile-de-France) en 2008, où 31 % des médecins libéraux franciliens recevaient des informations médicales via une messagerie non sécurisée [5]. En 2011, cette situation est-elle encore acceptable? Il existe des moyens sécurisés fiables et pratiques pour communiquer électroniquement des informations en respectant le secret professionnel. Il est urgent de ne plus « voir » d'informations médicales circuler « en clair » sur Internet. Ces informations non cryptées vont à l'encontre du code de déontologie. Il n'existe pas de consensus officiel quant à la manière de choisir la meilleure MSS. Les professionnels de santé ne sont pas des spécialistes des systèmes informatisés. Une majorité de médecins interrogés lors de mon travail aimerait qu'une autorité de tutelle choisisse pour eux la meilleure solution de MSS. Même s'il existe un consensus « officieux » concernant la

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MSS Apicrypt, les professionnels de santé n'ont pas les moyens de « visualiser » quelle est la meilleure solution et de déterminer si celle-ci serait pérenne. Or, l'HAS et l'ASIP connaissent les économies et l'amélioration de la qualité des soins pouvant être réalisées grâce à la généralisation de la MSS. L'HAS possède les résultats de l'enquête du Dr CLAIRE. Le directeur de l'ASIP affirme que les solutions de MSS autres qu'Apicrypt ne rassemblent que quelques centaines d'utilisateurs. Pourquoi ces deux instances ne publient-elles pas de recommandations ni de référentiels reposant sur une étude sérieuse quant au choix et à l'utilisation de MSS ? En 2011, toutes les autorités reconnaissent le déclin de la démographie médicale depuis 2009. Il existe des départements où la carence en professionnels de santé peut mettre en jeu la qualité des soins. La dernière enquête de l'IRDES [69] sur le temps de travail des médecins généralistes fait état d'une semaine en moyenne de 54,2 h. Or, l'usage de la MSS au quotidien peut être un gain moyen de 3 h de travail soit 5 % du temps de travail médical gagné. Il est urgent que l'usage de la MSS se généralise à l'ensemble de la population médicale. Le 6 janvier 2011, le DMP a été lancé et sera généralisé aux médecins sur tout le territoire dans les années à venir. Toutefois, il devra être alimenté soit par saisie du médecin traitant, soit par extraction automatisée des données du dossier propre au médecin traitant. En croisant les résultats de l'enquête du Dr C. Claire avec le pourcentage de généralistes équipés de la MSS Apicrypt (environ 14 % en 2008), on peut évaluer à environ seulement 20 % le pourcentage de médecins généralistes métropolitains utilisateurs de MSS ou solutions équivalentes en 2008. L'adhésion des médecins généralistes à la MSS n'est donc pas effective. Pour être partagé, ce DMP doit être alimenté. Les dossiers médicaux propres aux médecins traitants doivent donc recevoir les résultats d'examens complémentaires via une messagerie sécurisée. Or, en 2011, plus des deux tiers des médecins généralistes n'utilisent pas de MSS en France. Il est urgent pour le bon déploiement du DMP que celui-ci puisse être alimenté correctement par une MSS. À l'heure de la construction des Espaces Numériques Régionaux de Santé (ENRS) par les ARS, le financement et l'aide au déploiement de la MSS chez tous les professionnels de santé doivent être des priorités.

2. Changer de comportement prend du temps :

Les FSE ont été créées par les ordonnances Juppé il y a quatorze ans. Elles ont été, depuis 1996, rendues obligatoires à plusieurs reprises avant que les textes légaux ne soient modifiés. Le gain économique offert par l'usage des FSE est certain. Or au 31 décembre 2010, 15 % des médecins généralistes n'utilisent pas la télé-transmission des FSE. La modification des habitudes des médecins concernant les NTIC est un processus long et complexe. Le corps médical ne peut être pris comme un ensemble homogène. Il présente de nombreuses singularités engendrant des pratiques différenciées, notamment en terme d'informatisation. L'obligation légale d'utiliser les nouvelles technologies est-elle l'unique solution ? Si l'on fait un parallèle avec l'utilisation de la MSS, on peut se demander pourquoi la modification des comportements des professionnels de santé prendrait moins de temps que celle pour l'utilisation des FSE ?

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Déjà en 1998, le FORMELL réalisait une étude [55] montrant qu'il restait des améliorations à réaliser quant à l'uniformisation des logiciels pour l'échange des données. Le développement d'un outil de MSS demande une expérience spécifique. Une expertise est nécessaire pour changer le comportement des médecins relatif à l'adhésion et l'utilisation de la MSS. L'uniformisation pragmatique des solutions de MSS a-t-elle été effective ? Quelles solutions de MSS possèdent à l'heure actuelle l'expérience et les résultats comparables à la MSS Apicrypt ? Ce travail montre que depuis quatorze ans, l'évolution de la diffusion de la MSS Apicrypt parmi les généralistes est la seule à être constante. Elle équipe 20 % de la population des médecins généralistes métropolitains au 31 décembre 2010, soit presque un tiers des médecins généralistes informatisés. Pourtant il n'existe pas de consensus « officiel » sur l'utilisation de la MSS des professionnels de santé. Pourquoi la MSS Apicrypt ne pourrait-elle pas être choisie comme solution unique de MSS Unifiée validée par l'ASIP et l'HAS ? Le modèle de solution technique unique de MSS pourrait être généralisé à tous les professionnels de santé et adopté comme l'ont fait les Danois depuis onze ans avec Medcom. Le modèle de MSSU unique a déjà été envisagé par l'ASIP en septembre 2010 lors de la journée des industriels concernant la MSSU et la CPS [38]. Le modèle classique de gestion des biens communs (dans ce travail : la communication entre les professionnels de santé) par les autorités publiques ou « l'économie de marché » n'est pas un modèle systématiquement efficace. Mme Elinor Ostrom, Prix Nobel de l'Économie en 2009, a démontré que les associations d'usagers à but non lucratif peuvent gérer les biens communs de manière plus efficace. Cette solution née d'une association privée à but non lucratif choisie par l'État pourrait ainsi remplacer le modèle de libre concurrence qui a été mis en place jusqu'à présent. Le rapport Hubert publié en décembre 2010 et proposant des réformes sur la médecine générale écrit sur le sujet : « le développement d’un système de messagerie sécurisée et interopérable sur la totalité du territoire nécessite une publication en urgence par l’ASIP des référentiels de sécurité, notamment en matière de chiffrement. Il serait pour le moins incompréhensible que le domaine de la santé ne puisse rapidement généraliser cet outil de messagerie sécurisée alors que des secteurs, tout aussi sensibles que la défense ou la banque, ont su le faire depuis longtemps. [...] Il n’appartient pas à la mission d’émettre un avis technique en faveur des uns ou des autres modèles alors qu’elle ne dispose pas des compétences pour cela sauf à souligner que la coexistence de plusieurs messageries posera peu de problèmes si une norme unique est édictée. »

3. Raisons d'une réussite :

Pourquoi Apicrypt est-elle la seule solution de MSS à faire consensus dans la population médicale ? Le succès provient probablement du fait que le cahier des charges de cette solution a été pensé par un médecin généraliste. Le médecin généraliste est le modèle type de l'utilisateur confronté au quotidien aux problématiques liées au maniement d'une MSS. L'étude Poyferré résume les points clés du succès d'Apicrypt : coût de revient faible (environ 70 € par an), installation facile (par l'utilisateur lui-même ou par un technicien), intégration

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directe à plus d'une soixantaine de logiciels métiers médicaux évitant toute manipulation supplémentaire des messages cryptés. Les résultats statistiques de cette thèse prouvent que la présence d'une APICEM locale association loi 1901 de médecins, aide au développement de la MSS Apicrypt en augmentant le nombre d'utilisateurs. Ces associations locales de médecins utilisateurs exploitent les circuits de confiance déjà existants pour aider à la formation des médecins aux NTIC. Par ailleurs, ces résultats démontrent que le fait de « créer » un dossier FAQSV ou FICQS a participé significativement à la diffusion de la MSS. Ces projets « APICEM » de diffusion de la MSS grâce à des fonds publics sont statistiquement des réussites.

4. Nécessité de légiférer :

En 2011, la France reste en retard par rapport au « top 5 » des meilleurs pays européens concernant l'e-santé (le Danemark, les Pays-Bas, la Finlande, la Suède et l'Angleterre). Quelles en sont les raisons ? Depuis 2005, les différents textes légaux et rapports concernant l'e-santé se sont succédé. En voici une liste non exhaustive : 15-08-2005 : Rapport du CNOM sur le partage des données médicales [70] 20-01-2006 : Note du CNOM suite au décret Hébergeur 13-04-2006 : Rapport Fieschi 13-04-2006 : Rapport Coulomb 15-05-2007 : Décret confidentialité [29] 30-01-2007 : Rapport Fagniez 15-05-2008 : Rapport de la mission de relance du DMP 26-05-2008 : Livre Blanc du CNOM sur l'informatisation de la santé [48] 25-07-2009 : Rapport Michel Gagneux [71] 12-11-2009 : Rapport Lasbordes [49] 02-02-2010 : Rapport OCDE sur l'e-santé [72] 18-06-2010 : Livre blanc du CNOM sur la dématérialisation des documents médicaux [73] Certains notent d'autres soulignent l'importance du développement de la MSS parmi les professionnels de santé. Toutefois, il n'existe pas d'incitation centrale forte et surtout durable aidant à la généralisation de l'informatisation des médecins. Le rapport sur le DMP de mai 2008, page 33, confirme qu'il n'y a pas eu de projet financier et d'aide humaine durables à l'informatisation des médecins. C'est la généralisation de l'utilisation des FSE qui a incité les médecins à s'informatiser. Dans l'enquête du Dr Claire, l'année 1998 correspond au pic d'équipement des médecins libéraux avec un logiciel métier au cabinet [55] p67. Cette année correspond à la date où 64 000 médecins libéraux ont bénéficié de l'aide de 9000 francs pour l'accompagnement à l'informatisation des cabinets médicaux grâce au FORMMEL (FOnds de Réorientation et de Modernisation de la Médecine Libérale) [74]. En 2011, l'Etat, via la sécurité sociale, alloue aux médecins une prime annuelle de 250 € pour le bon usage de la télé-transmission. Ce financement aide seulement au maintien d'un équipement de télé-transmission et informatique récent.

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Le constat est simple, l'argent n'est pas suffisant. Ces primes ne répondent pas aux exigences d'un suivi du changement de comportements des professionnels de santé parfois « dépassés ». En effet, beaucoup de professionnels subissent la « babellisation » ou la disparition des solutions logicielles ou matérielles proposées par des entreprises privées. Ils finissent même par rejeter l'utilisation de l'outil informatique à la suite d'expériences malheureuses. Les « formations informatiques », nécessaires au changement de comportement pour certains professionnels de santé, sont très onéreuses. Or, le président de l'ASIP a rappelé dans une table ronde du MEDEC 2010 [16] que « tous les acteurs de santé ont le devoir d'accompagner les professionnels de santé, de les aider à se former et à disposer d'outils adaptés à leur travail. Nous ne pourrons pas parler de service au patient tant que les professionnels ne se seront pas appropriés, pour le bénéfice du patient, ces outils de partage et d'échange des données de santé. » Seuls des moyens humains « organisés » pour l'apprentissage des NTIC, notamment de la MSS, permettraient de changer les comportements des professionnels de manière durable. En février 2010, l'OCDE a publié un rapport concernant les politiques de santé et l'implémentation des NTIC. On peut lire dans ce rapport : « Les pouvoirs publics ont un rôle central d'initiateur, de financeur et de facilitateur de projets et de rassembleur initial. C'est pourquoi ils peuvent être en mesure de donner l'impulsion nécessaire pour mobiliser efficacement les ressources des TIC en vue d'explorer de nouvelles pistes de réforme des systèmes de santé. Les pouvoirs publics peuvent également encourager les fournisseurs dont ils retiennent les services à se conformer à des normes axées sur la réalisation d'un objectif commun. » [...]« Il y a par conséquent lieu de croire qu'il est possible d'accélérer l'adoption des TIC dans le secteur de la santé en réduisant les obstacles financiers, en déplaçant ou mutualisant le risque financier et en produisant des données beaucoup plus probantes sur les avantages de ces technologies. » [72]. Ce rôle de catalyseur et de facilitateur est repris dans le rapport « investissement d'avenir et e-santé » publié en novembre 2010 par le secrétaire d'État à la Prospective et au Développement de l'économie numérique. L'autorité régalienne doit permettre de « détecter les initiatives pour en faire des solutions » [75]. En France depuis 1998, il n'apparaît pas de plan de généralisation de la MSS chez les professionnels de santé. Les délais inscrits sur les diverses feuilles de route de déploiement de la MSS dénotent un profond manque de réalisme. Cette politique française est à mettre en balance avec les politiques successives du Danemark où ont été réalisés les projets de construction d'un réseau unique de communication dématérialisée entre tous les professionnels de santé. La généralisation de la MSS implique une remise à plat du dispositif réglementaire, avec, notamment, une réécriture du décret confidentialité de mai 2007. Ce nouveau texte devrait bien sûr être rédigé sur la base d'un nouveau rapport d'experts composés de professionnels de santé utilisateurs de MSS. Il y a nécessité de légiférer à nouveau sur l'obligation de l'utilisation de la MSS, ainsi que sur les conditions pratiques de sa mise en place. Tout comme pour l'utilisation des FSE, cette obligation légale doit être accompagnée de la formation des professionnels de santé.

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5. Solution technique future :

Les Ordres nationaux des professionnels de santé ont refusé l'application du décret car, entre autre, l'utilisation de la CPS n'était pas obligatoire pour la signature des messages cryptés envoyés via une MSS. La carte CPS 2e génération n'est techniquement pas capable d'assurer une authentification et un cryptage des messages lors d'une consultation au cabinet dans des délais raisonnables. Le travail de modernisation de la CPS, à travers la mise en place d'une CPS 3e génération bénéficiant des dernières normes techniques, devrait résoudre cette problématique. Une fois la diffusion de cette nouvelle carte assurée, l'authentification pourrait être enfin fonctionnelle grâce à cette « véritable carte d'identité électronique » du professionnel de santé.

B) Faiblesses du travail :

Le biais principal de ce travail vient de ce que l'étude principale est réalisée sur une partie des échanges dématérialisés, à savoir les échanges réalisés via la MSS Apicrypt. Obtenir des données exhaustives sur tous les opérateurs de MSS reste impossible au jour de la fin de rédaction de ce travail. Il est certain qu'il manque des informations pour que cette étude soit exhaustive. Cette étude a été limitée aux médecins généralistes. En effet, la littérature facilite l'obtention d'informations sur ces médecins. Est-il possible d'en généraliser les résultats et conclusions à d'autres professionnels de santé ? Par ailleurs, il existe un autre biais important dans ce travail. Je n'ai pas testé d'autres variables que celles en rapport avec la démographie médicale, pour comprendre le développement de la MSS. Ainsi le PIB, le taux de pénétration d'Internet dans les foyers, le taux de ruralité auraient pu être testés. Des critères sur la démographie des patients, des indicateurs de santé révélateurs de la demande en soins par département auraient aussi pu être testés. Tous ces critères peuvent aussi influer indirectement sur le développement de la MSS. Il n'y a pas à l'heure actuelle beaucoup de données issues d'études sur le développement de la MSS. Cette carence limite les conclusions qui pourraient naître d'analyses statistiques plus fournies. Il est difficile d'avoir des données départementales sur plusieurs années. Enfin, l'étude menée a été faite sur des données écologiques, et non des données nominatives, ce qui limite la puissance statistique des résultats. Il est difficile d'obtenir de l'Ordre des Médecins une base de données des médecins qu'il serait possible d'anonymiser.

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C) Analyse des autres résultats :

1. Fiabilité des enquêtes :

Les chiffres de pourcentage de télé-transmission dans les deux premières études sont faux (respectivement 26.2 % et 75 %). En effet, le site web du GIE-SESAM Vitale affiche 80,49 % des médecins généralistes télétransmettant des FSE en octobre 2007 (chiffre calculé avec correction de la population de référence grâce au FNPS). Cela est très certainement dû au fait que les médecins généralistes ont mal compris la question à laquelle ils ont répondu lors de cette enquête européenne. Ce fait a été retrouvé par le Dr J.J. FRASLIN dans son analyse de l'étude européenne de 2007 [76]. On note aussi des variations importantes parmi les résultats des différentes enquêtes. Les échantillons pris dans les enquêtes sont statistiquement significatifs mais parfois biaisés. La méthode des quotas pour le tirage au sort des échantillons n'est pas explicitée dans les enquêtes. De plus, les intitulés des questions permettant d'explorer une même problématique sont différents. Il serait intéressant, au travers d'études provenant d'intervenants différents, de pouvoir standardiser les questions posées lors de ces enquêtes. Ceci permettrait d'obtenir une vision évolutive dans le temps de l'informatisation des médecins plus précise.

2. Formation des médecins réfractaires :

Dans la revue des enquêtes, on note qu'en 2007 environ 20 % des généralistes n'avaient pas de connexion Internet à leur cabinet. En 2009, on peut estimer qu'environ 30 % des généralistes n'utilisaient pas l'ordinateur déjà présent au cabinet pour réaliser une consultation. En 2010, 14 % des généralistes n'utilisent pas la télé-transmission des FSE. Pourquoi, quatorze ans après les ordonnances Juppé, une aussi grande proportion des médecins généralistes libéraux est-elle réfractaire à l'utilisation des NTIC ? Une partie des médecins ne sait pas utiliser l'outil informatique (envoi d'un email, naviguer sur Internet…). Une autre partie des médecins, comme cela est transcrit dans la thèse du Dr Claire [55], craint les virus et le piratage de leur matériel informatique via Internet. Beaucoup ont subi de lourdes pertes de dossiers patients et préfèrent utiliser l'ordinateur familial pour surfer sur Internet. L'apprentissage de nouveaux outils passe par l'acquisition de nouvelles habitudes concernant la sécurité des pratiques. Quel informaticien songerait à ne pas avoir une sauvegarde quotidienne de ses données sensibles ? Quel informaticien n'aurait pas une protection complète et efficace pour protéger son ordinateur de toute « attaque électronique » sur son matériel informatique ? Il est probable qu'une majorité de ces généralistes « réfractaires » ne possède pas les connaissances suffisantes pour acquérir ces nouvelles habitudes. Alors qu'une nouvelle formule de FMC a été lancée en avril 2010 par le ministre de la Santé : le DPC (Développement Professionnel Continu), ne peut-on pas imaginer une évaluation des médecins concernant les NTIC ? Pour la population des médecins réfractaires aux NTIC ainsi

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identifiée, ne pourrait-on pas mettre en place un programme de formation pour une mise à niveau ? La répression concernant la taxation financière à la non adhésion des médecins aux NTIC ne peut être une solution isolée à cette problématique. La thèse du Dr Florence Gonod-Boissin soutenue en 2007 montre qu'il faut analyser les comportements des médecins concernant leur informatisation selon des concepts sociologiques. L'erreur commise est de considérer le corps médical comme un ensemble homogène [77]. Le besoin d'informatisation, la facilité de chaque praticien à adhérer à son informatisation ne sont pas les mêmes pour tous. Il faudrait ainsi adapter les mesures d'aide pour chaque ensemble de médecins constituant le corps médical. Enfin, nous pouvons faire un parallèle avec la formation à « la lecture critique d'articles médicaux » devenue obligatoire en juin 2006 pour les étudiants en médecine. Pourquoi ne pas légiférer sur une formation (beaucoup plus évoluée que celle actuelle à la faculté dans l'option informatique : Word, Excel, etc.) pragmatique et pratique obligatoire des étudiants, futurs professionnels de santé, sur la maîtrise des NTIC pendant leur cursus ? Ce point est repris dans le rapport Hubert publié en décembre 2010. [54]

3. Pas de facteur démographique déterminant pour la diffusion d'Apicrypt :

La présente thèse démontre que les caractéristiques démographiques de la population des médecins généralistes ne sont pas déterminantes pour la diffusion de la MSS Apicrypt. Parmi les douze variables testées statistiquement de 2004 à 2010, aucun critère n'influe de manière « importante » la diffusion de cette MSS. Les tests ont été faits sur des variables dites « écologiques », peut-être en serait-il autrement s'il avait été possible d'avoir des données nominatives. Les hypothèses principales étaient que l'augmentation de l'âge des médecins, l'augmentation de la densité médicale, l'augmentation de la féminisation de la profession, le fait de travailler seul, défavorisaient la diffusion de cette MSS. Elles sont invalidées par ce travail car ces variables n'influent pas ou peu sur le nombre de généralistes équipés d'Apicrypt. Ceci rejoint l'hypothèse du Dr Gonod-Boissin considérant le corps médical comme un ensemble hétérogène aux pratiques différenciées [77].

4. L'évolution de la diffusion d'Apicrypt :

Cette thèse démontre aussi que le 3e élément déterminant la diffusion d'Apicrypt dans un département est l'ancienneté de la MSS. Ce fait qui pourrait paraître évident est intéressant. La diffusion d'une nouvelle technologie répond à des modèles sociologiques. Mr Jean Fourastié, économiste français, a écrit : « Tout avènement de nouvelle technologie passe par trois phases : celle des pionniers, qui ont la connaissance, celle des spécialistes, caractérisée par la création d'un langage ésotérique pour conserver le pré carré des spécialistes, et enfin la phase de vulgarisation, qui est inéluctable ». Ces propos reprennent la théorie sociologique de diffusion des innovations de Mr E.M. Rogers citée dans la thèse du Dr Gonod-Boissin. Dans ce travail, les médecins face aux NTIC,

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sont séparés en trois « grandes » catégories : les pionniers ou militants, les modérés ou sceptiques et enfin les conservateurs ou réfractaires [77]. Dans le travail que j'ai réalisé, l'ancienneté d'un seuil de 5 % d'utilisateurs de la MSS Apicrypt correspond à l'ancienneté d'une population d'utilisateurs pionniers. On remarque dans ce travail qu'un quart des courbes d'évolution de réception mensuelle moyenne de messages sécurisée a une pente négative. Ceci est révélateur du fait qu'il y a bien un premier pool d'utilisateurs de la MSS et que ceux-ci militant pour cette NTIC, l'utilisent de manière optimale. Cette hypothèse pourrait être vérifiée si la base de données offrait des informations antérieures à l'année 2004 (c'est-à-dire la pente de ces mêmes courbes d'évolution dans les départements ayant démarré un usage restreint d'Apicrypt avant 2004). Vient ensuite la vague des médecins « modérés » qui font chuter la moyenne d'utilisation (pente négative). Persiste la population des « médecins sceptiques » qui pourrait expliquer pourquoi respectivement 15 % et 20 % des médecins généralistes n'ont pas de matériel de télé-transmission ni de connexion Internet respectivement en décembre 2010 et octobre 2007. La diffusion de cette MSS est corrélée statistiquement à l'ancienneté du groupe de pionniers (5 % de généralistes équipés). Cette évolution est statistiquement constante.

5. Facteurs favorisant l'utilisation d'Apicrypt :

Enfin, cette thèse montre que le principal facteur modifiant le nombre de messages reçus via la MSS n'est pas un facteur démographique. La variation du nombre de messages reçus mensuellement est d'environ 5 % pour une variation d'un écart type de la variable étudiée. Le facteur principal favorisant l'utilisation d'Apicrypt en réception (l'émission des messages cryptés restant encore confidentielle en 2010 à part quelques départements) est l'ancienneté d'Apicrypt. L'échantillon des données pour ce modèle statistique est plus restreint (trois années). Par ailleurs, sont compris dans ce modèle linéaire, les départements qui n'ont pas encore atteint le seuil de 5 % d'utilisateurs « pionniers ». L'association de ces deux points avec le fait que l'ensemble des variables testées sont dites « écologiques » est peut être responsable du faible intérêt des résultats. Il faudrait probablement analyser des résultats sur un plus grand nombre d'années, avant de formuler des hypothèses solides sur les facteurs menant à une meilleure utilisation de la MSS.

D) Pistes proposées pour continuer ce travail:

D'autres pistes de travail avaient été explorées, mais n'ont pu être finalisées faute de temps et surtout de moyens.

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1. Prospection d'autres variables :

Il serait intéressant de tester statistiquement l'évolution de la MSS avec l'évolution du nombre de laboratoires de biologie médicale équipés, et aussi avec l'évolution du nombre de médecins utilisant une solution de télé-transmission (FSE). J'ai demandé le partage des bases de données respectivement à la direction du répertoire FINESS de la DREES et au service statistique du GIE SESAM Vitale, mais sans succès. D'autres variables que la démographie médicale pourraient être analysées. La difficulté réside dans le fait d'avoir des variables longitudinales.

2. Comparaison avec les « modèles européens » :

Il serait intéressant de comparer les politiques et les mesures pragmatiques adoptées dans les cinq meilleurs pays européens (le Danemark, les Pays-Bas, la Finlande, la Suède et l'Angleterre) en matière de MSS afin de comprendre au mieux pourquoi la France est « en retard ». L'arrivée prochaine d'une base de données sur la démographie des médecins généralistes européens nommée PHAMEU (Primary Health care Activity Monitor for Europe) pourrait permettre de réaliser des tests statistiques similaires à ceux exposés dans cette thèse, mais au niveau européen.

3. Étude des expériences françaises :

De nombreux projets ont été développés pour permettre la communication entre les professionnels de santé. Ces plates-formes n'ont pas été une réussite malgré les financements débloqués. Il serait intéressant de connaître quels sont les facteurs reproductibles menant à ces échecs afin de ne pas les répéter.

4. Suivi de l'évolution de la MSS et d'indicateurs sur l'e-santé :

Il serait intéressant de suivre l'évolution de la diffusion et de l'utilisation de la MSS en France afin de connaître les meilleures conditions de développement de cet outil parmi les « divers ensembles de professionnels de santé ». Il faudrait publier ces travaux via la création d'un Observatoire de la MSS en France. La réalisation de nouvelles enquêtes envoyées par email serait pertinente. Ces enquêtes sont de véritables « benchmarks » et permettent d'améliorer par « rétro-contrôle » les mesures humaines et financières facilitant le développement de la MSS. Par ailleurs, la Commission Européenne a publié en mars 2009 un rapport de bonnes pratiques pour la conduite d'études ayant des indicateurs « mesurant » la qualité de l'e-santé (benchmark). Ces « guidelines » seront pertinentes pour mener à bien de telles études [78].

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5. Recherche en santé publique :

Enfin, à l'heure où la MSS sera utilisée par une grande majorité des professionnels de santé, les flux de messagerie et les contenus de ces messages pourraient faire l'objet de recherches afin d'améliorer l'offre de soins sur le territoire ainsi que la qualité des soins. Dans son rapport le Dr Hubert énonce que la collecte des données dématérialisées de manière « anonyme permettra de mieux suivre l’état de santé des populations et son évolution et se révélerait d’une grande richesse alors que notre pays ne s’est jamais vraiment distingué dans ces domaines de la santé publique faute d’outils appropriés et de moyens dédiés. » L'accompagnement de l'IRDES dans ces projets de recherche serait pertinent.

6. Recherche socio-psychologique sur les médecins : Pour tous les produits commerciaux lancés sur le marché de la consommation grand public, il existe des études sociopsychologiques sur les consommateurs (par sexe et tranche d'âge), notamment sur les moyens de faire changer leur mode de consommation. Il n'existe pas à ce jour de « traité de la psychologie du médecin » ; en tout cas, je n'en ai pas trouvé. Le médecin peut souvent être appréhendé comme une personne individualiste qui peut avoir peur de la perte de pouvoir liée à son savoir, qui a souvent peur d'être jugé par un autre médecin, qui a rarement envie de partager son travail, son savoir, avec d'autres médecins, qui travaille difficilement en équipe. Toutefois, il ne faut pas généraliser ; encore une fois, les médecins constituent un « ensemble humain » hétérogène. Il serait opportun d'étudier la sociopsychologie des médecins afin de les amener à modifier, au mieux, leur comportement face aux NTIC. Ainsi, par exemple il serait aussi utile d'identifier, en partenariat avec la Sécurité Sociale (qui a déjà publié sur le sujet [79]), la population des quelques 13 000 médecins généralistes français et autres professionnels de santé « réfractaires » aux NTIC. Cela permettrait de conduire une étude socio-économique et connaître les moyens adaptés pour faire évoluer les habitudes de ces professionnels « conservateurs ». Pour le moment, il est difficile de reconnaître à quel type de médecin l'on s'adresse (pionnier, modéré, réfractaire). Les tentatives de changement de comportement ne peuvent réussir actuellement qu'au cas par cas.

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IV. CONCLUSION :

À l'heure du déploiement des Espaces Numériques Régionaux de Santé et de la généralisation du Dossier Médical Personnel, le développement de la Messagerie Sécurisée de Santé reste une priorité logique. Comme pour les FSE, le déploiement de la MSS offre un gain économique important prouvé. L'usage de la MSS en alimentant le DMP permettrait d'accroître la coordination des soins et donc la qualité des soins. Pourtant en 2011, environ 20 % des médecins généralistes n'ont toujours pas de connexion Internet au cabinet et environ 70 % n'utilisent pas de MSS. La solution de MSS Apicrypt constitue « un consensus officieux ». Elle équipait, en 2008, 74 % des médecins généralistes libéraux métropolitains utilisateurs de MSS. Il y a nécessité de légiférer à nouveau sur le sujet et de mener une nouvelle politique de formation auprès des futurs utilisateurs « réfractaires » ou non. Les étudiants en santé doivent aussi être formés. Ceci permettrait de combler le retard qui sépare la France des meilleurs pays européens.

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V.REFERENCES :

Si vous possédez une connexion Internet lors de la lecture de ce document électronique, appuyez sur CTRL et cliquez en même temps sur le lien Internet pour accéder au document sur Internet. Sinon, reportez-vous à la section eBibliographie du cd-rom joint à cette thèse. [1] HUBERT G. - La circulation de l'information médicale : évaluation de lien complexe ville-hôpital – p.46 – Thèse de Doctorat en Médecine Générale : Université Paris XIII : 2006 - Disponible sur [CD-Rom] et [Internet]. [2] DUSSERRE L. - La sécurité des échanges électroniques d'informations médicales nominatives – 2001 – In : Site du CNOM – Disponible sur [CD-Rom] et [Internet]. [3] FRASLIN J.J. - DMP "Année zéro" – 2011 – In : Site I-med : Observatoire des technologies et des systèmes d'information de santé – Disponible sur [CD-Rom] et [Internet]. [4] Article R.710-2-6 du Code de Santé Publique – Article 9 du Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 – Disponible sur [CD-Rom] et [Internet]. [5] Enquête sortie établissement de santé (La continuité des soins en ville après une hospitalisation) - 2006 – URML IdF – Disponible sur [CD-Rom] et [Internet]. [6] Article 1348 du Code Civil - Article 7 de la Loi n° 80-525 du 12 juillet 1980 – Disponible sur [CD-Rom] et [Internet]. [7] SILBER D. - L'e-santé est-elle source d'économies ? - Les Tribunes de la santé, 2005, n° 9, p. 75-82 - Disponible sur [CD-Rom] et [Internet]. [8] FRASLIN J.J. - Cartes Vitale : La Cour des Comptes tire à vue sur les médecins – 2010 - In : Site I-med : Observatoire des technologies et des systèmes d'information de santé - Disponible sur [CD-Rom] et [Internet]. [9] Article 1316-1 du code civil résultant de la loi n° 2000-230 du 13 mars 2000 portant adaptation du droit de la preuve aux technologies de l'information et relative à la signature électronique – Disponible sur [CD-Rom] et [Internet]. [10] Dossiers médicaux : conservation et archivages – 2009 – In : Site du CNOM - Disponible sur [CD-Rom] et [Internet]. [11] PINHEIRO E. et al. - Failure trends in a large disk drive population – 2007 – In : Conference on FAST - Disponible sur [CD-Rom] et [Internet]. [12] HOURCADE J.C. et al. - Longévité de l'information numérique : Introduction – 2010 – In : Académie des sciences - Disponible sur [CD-Rom] et [Internet]. [13] FRASLIN J.J. - Rédiger un e-Arrêt – 2010 - In : Site I-med : Observatoire des technologies et des systèmes d'information de santé - Disponible sur [CD-Rom] et [Internet].

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[77] GONOD-BOISSIN F. - L'usage de l'information numérique en médecine générale : étude exploratoire en Rhône Alpes – 199 p. - Thèse de doctorat en Sciences de l'information et de la communication : Université Claude Bernard : Lyon I : 2007 : n° 37-2007 - Disponible sur [CD-Rom] et [Internet]. [78] Les systèmes de cartes de l'assurance maladie : trop de professionnels sont encore réfractaires – 2010 – In : Site de la Cour des Comptes - Disponible sur [CD-Rom] et [Internet]. [79] e-Health benchmarking (Final Report) – 2009 - In : Site de la commission européenne - Disponible sur [CD-Rom] et [Internet].

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VI.ABREVIATIONS:

ADOC : Association pour le Déploiement des Outils Communicants en Bretagne ARDOC : Association Régionale pour le Déploiement des Outils Communicants ARS : Agence Régionale de Santé APICEM : Association pour la Promotion de l’Informatique et de la Communication En Médecine APIMA : Association Pour l'Informatisation Médicale en Alsace ARS : Agence Régionale de Santé ASIP : Agence de Systèmes d'Information Partagés de santé BAL : Boîte Aux Lettres CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux CGTI : Conseil Général des Technologies de l'Information CIM 10 : Classification Internationale des Maladies 10e édition CNAM : Caisse Nationale d'Assurance Maladie CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés CPS : Carte professionnelle de santé CRH : Compte Rendu d'Hospitalisation CV : Carte Vitale DPC : Développement Professionnel Continu DCC : Dossier Communicant de Cancérologie DMP : Dossier Médical Personnel DRC : Dictionnaire des Résultats de Consultation DREES : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques DSM IV : 4ème édition de Diagnostic and Statistical Manual ENRS : Espace Numérique Régional de Santé FAQSV : Fonds d’Amélioration de la Qualité des Soins de Ville FICQS : Fonds d'Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins FCV : Frottis Cervico Vaginal FMC : Formation Médicale Continue FNPS : Fichier National des Professionnels de Santé FORMMEL : Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale FSE : Feuille de Soins Électronique GIP-DMP : Groupement d'Intérêt Public – Dossier Médical Partagé GIE-SESAM Vitale : Groupement d'Intérêt Public – Sesam Vitale GIP-CPS : Groupement d'Intérêt Public – Carte Professionnel de Santé GMSIH : Groupement pour la Modernisation des Systèmes d'Information Hospitalier HAS : Haute Autorité de Santé HIV : Virus de l'Immunodéficience Humaine IAS ECC : Identification Authentification Signature European Citizen Card IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales IGF : Inspection Générale des Finances IHE : Integrating the Healthcare Enterprise INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé IVG : Interruption Volontaire de Grossesse LGC : Logiciel de Gestion de Cabinet

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MEDEC : Congrès de la Médecine Générale annuel MEP : Médecin à Expertise Particulière MSS : Messagerie Sécurisée de Santé MSSU : Messagerie Sécurisée de Santé Unifiée NTIC : Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication OCDE : Organisation de Coopération et de Développement Economiques PC : Personal Computer PHAMEU : Primary Health care Activity Monitor for Europe RASS : Réseau régalien des Annuaires Santé-Sociale RPPS : Répertoire Partagé des Professionnels de Santé RSS : Réseau Santé Social RSV : Réseau Sésam-Vitale SFMG : Société Française de Médecine Générale SFR : Société Française de Radiologie SNIR : Système National Inter-Régimes URML : Union Régionale des Médecins Libéraux URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé

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ANNEXES Tableau n° 2 : Pondération des résultats concernant l'usage de la messagerie professionnelle dans l'enquête du Dr CLAIRE en 2008 Tableau n° 3 : Variables de démographie médicale et données APICEM en 2004 Tableau n° 4 : Variables de démographie médicale et données APICEM en 2005 Tableau n° 5 : Variables de démographie médicale et données APICEM en 2006 Tableau n° 6 : Variables de démographie médicale et données APICEM en 2007 Tableau n° 7 : Variables de démographie médicale et données APICEM en 2008 Tableau n° 8 : Variables de démographie médicale et données APICEM en 2009 Tableau n° 9 : Variables de démographie médicale et données APICEM en 2010 Tableau n° 10 : Classement des départements en terme de performance suivant les 3 critères étudiés pour l'année 2010 Tableau n° 11 : Statistiques SESAM Vitale chez les médecins généralistes de 2004 à 2010 et au 31 décembre 2010 par département Tableau n° 12 : Résultats du modèle linéaire mixte traitant le pourcentage de médecins généralistes utilisateurs d'Apicrypt Tableau n° 13 : Résultats du modèle linéaire mixte traitant le nombre mensuel de messages reçus par les généralistes utilisateurs d'Apicrypt Tableau n° 14 : Résultats du modèle linéaire mixte traitant le nombre mensuel de messages envoyés par les généralistes utilisateurs d'Apicrypt Graphique n° 1 : Évolution du pourcentage d'utilisateurs d'Apicrypt de 2004 à 2010 par département Graphique n° 2 : Évolution du nombre mensuel de messages reçus par les généralistes utilisateurs d'Apicrypt de 2004 à 2010 par département Graphique n° 3 : Évolution du nombre mensuel de messages envoyés par les généralistes utilisateurs d'Apicrypt de 2004 à 2010 par département

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SERMENT D'HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette école, de mes chers condisciples.

Je promets et je jure au nom de l'Être Suprême d’être fidèle aux lois de l’honneur

et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe.

Ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à

corrompre les mœurs ni à favoriser les crimes.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis resté fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

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NOM Prénom : DUFRENNE Julien SUJET DE LA THÈSE : DÉMATÉRIALISATION DES ÉCHANGES D'INFORMATIONS ENTRE MÉDECINS : La Messagerie Sécurisée de Santé utilisée par les Médecins Généralistes THÈSE D'EXERCICE DE MÉDECINE GÉNÉRALE ANNÉE : 2011 NUMÉRO D’IDENTIFICATION : 2011AGUY0414 MOTS CLÉS : Messagerie Sécurisée de Santé, MSS, MSSU, échanges électroniques, NTIC, médecins généralistes, e-santé ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- RÉSUMÉ : Cette thèse établit le premier état des lieux des échanges dématérialisés chez les médecins généralistes français. La revue de la littérature réalisée sur la dématérialisation des échanges médicaux révèle les avantages et les enjeux de l'utilisation généralisée de la Messagerie Sécurisée de Santé (MSS).Un travail statistique a permis de connaître la répartition des choix de solutions de MSS par les généralistes libéraux en 2008 et l'état des lieux descriptif du déploiement de la MSS la plus utilisée en 2010 : Apicrypt. En 2008, 20 % seulement des généralistes utilisaient une MSS ou une solution équivalente ; 74 % de ces utilisateurs sécurisaient les messages via Apicrypt ; 29 % des généralistes échangeant des informations via Internet utilisaient une messagerie NON sécurisée. La diffusion généralisée de la MSS parmi les médecins apporte de nombreux avantages : gain d'environ 3 h/sem de tâches administratives ; sécurisation du suivi des patients en diminuant le nombre d'erreurs médicales ; renforcement de la coordination des soins ville-hôpital. Elle permettra à terme la diffusion de l'e-prescription, et l'échange des données médicales nécessaires pour remplir le DMP.Depuis 14 ans d'existence, la MSS n'a pas été généralisée par l'État. Les avantages liés à son utilisation sont méconnus des médecins. En 2007, 20 % des généralistes libéraux ne possédaient pas de connexion Internet au cabinet. Les changements menant à l'adhésion et l'utilisation des NTIC dans la population médicale sont complexes. Les moyens financiers et humains n'ont pas été suffisants. En 2010, 20 % des généralistes étaient abonnés à Apicrypt. C'est la seule solution de MSS à faire consensus. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- JURY : Président - Mme le Pr HELENE-PELAGE (Généraliste) Juge – Mr le Pr COUPPIE Pierre (Dermatologue) Juge – Mr le Pr SPIEGEL André (Santé Publique) Juge – Mr le Dr BOUIX Alain (Généraliste) Juge – Mr le Dr GENDREY Gilbert (Généraliste) Directeur de Thèse – Mr le Dr CARON Alain (Généraliste) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ADRESSE DU CANDIDAT : 3 Lotissement des Bécassines - 97354 Rémire Montjoly – GUYANE

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THESE - Accueil...Directeur de Thèse : Docteur Alain CARON Médecin Généraliste Examinateurs de la thèse en visio-conférence sur Cayenne-Pointe à Pitre-Lille Professeur en Médecine