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Sommaire7 INTRODUCTION ....................................................................................................... 5 CHAPITRE 1 : DEFINITIONS – GENERALITES 1. DEFINITIONS ....................................................................................................... 7 2. GENERALITES ...................................................................................................... 8 2.1. EPIDEMIOLOGIE ......................................................................................... 8 2.2. LA MORTALITE ......................................................................................... 10 2.3. LES SEQUELLES ......................................................................................... 11 CHAPITRE 2 : PARTICULARITES ANATOMIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES DE POLYTRAUMATISME CHEZ L’ENFANT 1. PARTICULARITES DE L’ATTEINTE NEUROLOGIQUE ................................................... 14 2. PARTICULARITES DE L’ATTEINTE RACHIDIENNE ...................................................... 16 3. PARTICULARITES DE L’ATTEINTE THORACIQUE ...................................................... 17 4. L’ATTEINTE ABDOMINALE ............................................................................... 18 5. L’ATTEINTE OSSEUSE PERIPHERIQUE ET ATTEINTE VASCULAIRE ................................... 19 6. PARTICULARITES HEMODYNAMIQUES ............................................................. 20 7. LES VOIES AERIENNES .................................................................................... 21 CHAPITRE 3 : PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE 1. EVALUATION ET STABILISATION ........................................................................ 23 1.1. EVALUATION INITIALE ........................................................................... 23 1.2. ANALYSE DU MECANISME LESIONNEL ......................................................... 25 1.3. EVALUATION DES DETRESSES VITALES ........................................................ 25 2. TRANSPORT ET ORIENTATION .......................................................................... 31 2.1. REGULATION MEDICALE ......................................................................... 31 2.2. LE TRANSPORT ................................................................................... 32 CHAPITRE 4 : PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE 1. ORIENTATION ............................................................................................. 34 2. BILAN FONCTIONNEL ET MISE EN CONDITION ........................................................ 34 2.1. INSTALLATION DE BLESSE ....................................................................... 34 2.2. ETAT RESPIRATOIRE ET VENTILATION ......................................................... 34 2.3. ETAT CIRCULATOIRE ............................................................................. 35 2.4. ETAT NEUROLOGIQUE ET SEDATION .......................................................... 37 2.5. ANTIBIOTHERAPIE ................................................................................ 38 3. BILAN LESIONNEL SECONDAIRE ......................................................................... 39 3.1. EXAMEN CLINIQUE ............................................................................... 39
2
3.2. BILAN RADIOLOGIQUE ........................................................................... 41 3.3. BILAN BIOLOGIQUE ............................................................................... 45 4. LESION ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ....................................................... 48 4.1. LESIONS CRANIOENCEPHALIQUES .............................................................. 48 4.2. LES LESIONS MAXILLO-FACIALES .............................................................. 55 4.3. LESIONS THORACIQUES ......................................................................... 55 4.4. LESIONS ABDOMINALES ......................................................................... 58 4.5. LES TRAUMATISMES PELVIENS .................................................................. 67 4.6. LESIONS RACHIDIENNES ......................................................................... 69 4.7. LESIONS DU MEMBRE ............................................................................ 70 CHAPITRE 5 : ETUDES ET DISCUSSION 1. RECRUTEMENT ET METHODES .......................................................................... 74 1.1. LES PATIENTS ..................................................................................... 74 1.2. LES MOYENS ...................................................................................... 74 1.3. LA METHODOLOGIE STATISTIQUE ............................................................. 74 2. RESULTATS ................................................................................................ 75 2.1. EPIDEMIOLOGIE ................................................................................... 75 2.1.1 LA FREQUENCE ............................................................................ 75 2.1.2 L’AGE....................................................................................... 76 2.1.3 LE SEXE ..................................................................................... 77 2.1.4 LA PROVENANCE DES MALADES ........................................................ 77 2.1.5 LA PERIODE D’ADMISSION ............................................................... 78 2.1.6 LES MECANISMES ACCIDENTELS ....................................................... 80 2.1.7 LES CIRCONSTANCES D’ACCIDENTS ................................................... 80 2.2. PHASE PREHOSPITALIERE ........................................................................ 81 2.2.1 PRISE EN CHARGE ......................................................................... 81 2.2.2 TRANSPORT ............................................................................... 82 2.3. PHASE HOSPITALIERE ............................................................................ 82 2.3.1 PRISE EN CHARGE INITIALE .............................................................. 82 2.3.2 SCORE DE GRAVITE ....................................................................... 82 2.3.3 BILAN FONCTIONNEL ET CONDITIONNEMENT ........................................ 83 2.3.4 EXAMENS COMPLEMENTAIRES .......................................................... 86 2.3.5 LES LESIONS ............................................................................... 87 2.3.6 EVOLUTION ............................................................................... 105 2.3.7 MORTALITE ............................................................................... 106 2.3.8 SEQUELLES ................................................................................ 106 3. DISCUSSION .............................................................................................. 107 3.1. GENERALITES .................................................................................... 107 3.2. EPIDEMIOLOGIE .................................................................................. 107
3
3.2.1 FREQUENCE GLOBALE ................................................................... 107 3.2.2 AGE ........................................................................................ 108 3.2.3 SEXE ....................................................................................... 109 3.2.4 MECANISME ACCIDENTEL ET CIRCONSTANCE D’AVP ............................. 110 3.2.5 REPARTITION HORAIRE ET SAISON .................................................... 110 3.3. PHASE PREHOSPITALIERE ET MODE DE TRANSPORT ........................................ 111 3.4. PHASE HOSPITALIERE ........................................................................... 112 3.4.1 SCORE DE GRAVITE ...................................................................... 112 3.4.2 BILAN FONCTIONNEL ET CONDITIONNEMENT ....................................... 113 3.4.3 BILAN RADIOLOGIQUE .................................................................. 115 3.4.4 BILAN LESIONNEL ET TRAITEMENT .................................................... 119 3.4.5 COMPLICATIONS ......................................................................... 124 3.4.6 MORTALITE ET SEQUELLES ............................................................. 125 3.5. PREVENTION ..................................................................................... 126 CONCLUSION ET PERSPECTIVES .................................................................................. 128 RESUME ...................................................................................................... 130 BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................... 135
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Liste des abréviations
Abréviation Designation ACSOS Aggression cerebral d’origine systémique AINS Anti inflammatoire non stéroïdien AVP Accident de la voie publique
CNPAC Comité national de prévention contre les accidents de circulation
ECG Eléctrocardiogramme FiO2 Fraction inspirée en Oxygène GCS Sore de Glasgow Hb Hémoglobine HED Hématome extradural HSD Hématome sous dural Hte Hématocrite HTIC Hypertension intracrânienne IRM Imagerie par résonance magnétique LCR Liquide céphalorachidien NFS Numeration formule sanguine Pa02 Pression artérielle en oxygène PaCO2 Pression artérielle en gaz carbonique PAM Pression artérielle moyenne PIC Pression intracrânienne PPC Pression de perfusion cérébrale PTS Pediatric trauma score PVC Pression veineuse centrale SAMU Service d’aide médicale urgente SAP Seringue autopulsive SNC Système nerveux central SpO2 Saturation percutanée en oxygène TA Tension artérielle TC Traumatisme crânien TDM Tomodensitometrie UIV Urographie intraveineuse VAS Voie aérienne supérieure VAT Vaccination antitétanique VM Véhicule moteur
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INTRODUCTION Il nous a semblé très intéressant de mener le présent travail sur le
Polytraumatisme chez l’enfant pour plusieurs raisons :
ü Le Polytraumatisme chez l’enfant constitue un vrai problème de santé
publique, puisque les AVP sont encore la première cause de mortalité ;
ü Revoir les difficultés de la prise en charge, du diagnostic lésionnel et de
la thérapeutique de ces jeunes patients ;
ü Envisager les possibilités de prévention.
Après des rappels théoriques sur la définition et l’épidémiologie du
polytraumatisé pédiatrique, nous envisagerons les spécificités du polytraumatisme
chez l’enfant par rapport à l’adulte et la prise en charge thérapeutique.
A partir des données actuelles de la littérature, nous ferons l’état des lieux de
cette prise en charge en détaillant ses différentes étapes, préhospitalière et
hospitalière et en dégageant les particularités pédiatriques et les priorités cliniques,
paracliniques et thérapeutiques.
Nous abordons donc à travers ce travail l’étude de 60 cas d’enfants
polytraumatisées, hospitalisés dans le service de chirurgie pédiatrique et le service
de réanimation de l’hôpital CHU Hassan II Fès entre Janvier 2004 et Décembre
2007 ; d’après notre expérience et les données de la littérature, nous essayerons de
mettre en lumière les carences actuelles dans la prise en charge des
polytraumatisés pédiatriques ; et de proposer des recommandations sous forme de
protocoles, afin d’éviter les retards de diagnostics et d’améliorer en termes de
mortalité et de morbidité de tels patients.
6
DEFINITIONS-GENERALITES
7
1. DEFENITIONS En 1971, TRILLAT et PLATEL (1) donnaient comme définition du
polytraumatisé :
« Il s’agit d’un blessé qui présente deux ou plusieurs lésions traumatiques
graves périphériques, viscérales ou complexes, entraînant une répercussion
respiratoire ou circulatoire, mettant en danger le pronostic vital, immédiatement ou
dans les jours suivants ».
P. Debray (2) propose une définition plus descriptive qui tient compte de type
de lésions retrouvées : « les enfants polytraumatisés présentent au moins deux
lésions viscérales graves, chacune séparément, et retentissant de façon telle que le
pronostic vital se trouve engagé immédiatement ou secondairement. Ainsi, il existe
au moins deux des lésions suivantes : traumatisme crânien avec perte de
connaissance, lésions osseuses ou viscérales thoraciques, contusions abdominales,
lésions rachidiennes ou médullaires, lésions pelviennes ».
Il faut différencier le polytraumatisé du polyfracturé qui, lui est porteur de
plusieurs lésions traumatiques osseuses ne mettant pas immédiatement en jeu le
pronostic vital. Il ne présente pas non plus de lésions viscérales associées.
Cette définition s’applique aussi bien à l’adulte qu’à l’enfante bien que ce
dernier présente souvent des lésions totalement différentes de celles de l’adulte,
comme nous le verrons plus loin.
8
2. GENERALITES
2.1. Epidémiologie
2.1.1. La fréquence
La pathologie traumatique est la première cause de décès de l’enfant de plus
d’un an dans les pays industrialisés, elle représente le tiers de la mortalité infantile
globale et plus de la moitié des décès accidentels de l’enfant de plus de 5 ans
(3 .4.5).
En France, les polytraumatismes représentent 14% de la pathologie
traumatique globale, il représente la première cause de décès pour les enfants de 1
à 14 ans (4).
2.1.2. Mécanismes
Les différentes causes de polytraumatisme sont illustrées par la figure
suivante (6.7.8)
40%
10%8%
30%
5% 7% Passager de VMBicycletteChutesPiétons renversés par VMCyclomoteurAutres
Figure 1 . Différentes causes de polytraumatisme infantile.
Les mécanismes accidentels sont comparables entre l’enfant et l’adulte. En
effet les AVP constituent la principale cause de polytraumatisme dans les deux
9
groupes et proportionnellement, l’accident en tant que piéton est plus fréquent
chez l’enfant que chez l’adulte. Ceci peut s’expliquer par l’immaturité sensorielle
physiologique de l’enfant de moins de 10 ans en le rendant incapable de maîtriser
le trafic urbain actuel (9) et en raison de leur activité ludique préférentielle, les
enfants sont plus souvent victimes d’accident de bicyclette ou de chute que
l’adulte.
Il existe aussi une différence de mécanisme en fonction de l’âge : par
exemple, les chutes sont plus fréquentes chez l’enfant de moins de 5 ans ; au delà
l’AVP est le mécanisme le plus fréquent.
Il n’existe pas de différence de mécanisme en fonction de sexe.
2.1.3. Ages
L’âge moyen de polytraumatisme infantile est d’environ 7 ans.
Voici un exemple de répartition de l’âge dans une population de polytraumatisés
infantiles dans une étude rétrospective réalisée sur 68 enfants (10). (Figure 2)
7%
42%34%
17%
0-1 ans 1-5 ans6-10 ans 11-15 ans
Figure 2 . Répartition de l’âge dans une population de polytraumatisé infantile.
10
2.1.4. Sexe ratio
Les garçons sont le plus souvent touchés par rapport aux filles, le sexe ratio
est de l’ordre de 2/3, toujours en faveur de sexe masculin (7 ,8).
2.2. La mortalité
Le polytraumatisme chez l’enfant est responsable d’un décès dans 14% à 25%
des cas (11,12). En effet c’est la première cause de mortalité infantile entre 1 an et
14 ans, dans les pays industrialisés, soit 30 à 50% de la mortalité infantile globale
(13). Il semble cependant que l’enfant polytraumatisé ait un taux de mortalité plus
faible que l’adulte (14).
2.2.1. Mortalité en fonction des lésions
Les traumatismes crâniens sont la première cause de mortalité pour l’enfant
polytraumatisé, la présence d’un traumatisme crânien s’associe à une mortalité de
15 à 30% selon les études (7. 8).
La mortalité par traumatisme thoracique est de 25 à 30%(15). Elle diminue
avec l’âge.
La mortalité par traumatisme abdominal est de 9% (8 .16) ; le choc
hémorragique constitue la première cause de mortalité lors d’un traumatisme
abdominal par lésions hépatiques.
Le pelvis et les organes génito-urinaires sont rarement touchés, la mortalité
qui leur associée est due généralement aux problèmes hémorragiques, elle est
estimée respectivement à 14 et 25%.
L’atteinte de rachis apparaît elle aussi comme un prédicteur de mauvais
devenir dans la population pédiatrique puisqu’elle s’associe à une mortalité de plus
de 50% (8).
11
2.2.2. Mortalité par mécanisme accidentel
Les AVP sont responsables d’une mortalité globale de 75% par
polytraumatisme chez l’enfant.
Les chutes sont à l’origine de 10 % des décès des traumatisés infantiles.
2.3. Les séquelles
Les séquelles post traumatiques sont moins fréquentes chez l’enfant par
rapport à l’adulte ; environ 76% des polytraumatisés suivis 9ans après l’accident ont
une activité sociale (école ou travail) ; les séquelles les plus fréquentes chez ces
patients sont des troubles cognitifs retrouvés chez 42% d’entre eux (6).
En fonction des atteintes on distingue :
2.3.1. Atteinte de SNC
Les lésions crânio-encéphaliques sont le facteur déterminant du pronostic du
polytraumatisé à cours et à long terme, l’enfant possède un meilleur pronostic
fonctionnel immédiat à un an que l’adulte, mais les séquelles sont cependant très
lourdes ; les pourcentages de séquelles évaluées à six mois, sont issus de l’étude
de D.E Wesson (17) :
ü Décès
ü Etat végétatif : 4%
ü Séquelles sévères : handicap requérant une assistance dans toutes les
activités de la vie ; présente chez 11% des polytraumatisés.
ü Séquelles modérées : patient autonome mais handicapé : 32%
ü Handicap mineur ou pas d’handicap : 53%
12
Les séquelles motrices pures, présentes dans 42% et les séquelles psychiques
(troubles de comportement, défaut d’attention ou de mémorisation) sont les plus
fréquentes et elles ont un retentissement majeur sur la scolarité des enfants.
2.3.2. Atteinte abdominale
Lorsque une splénectomie s’avère nécessaire, l’enfant risque de développer
des complications infectieuses qu’il faut prévenir par une vaccination anti-
pneumococcique et anti-hémophilique ainsi qu’une antibioprophylaxie
systématique lors de tout épisode fébrile jusqu’à l’âge de 5 ans.
Une hydronéphrose, une atrophie ou une perte de rein et une hypertension
transitoire ou permanente sont des complications tardives qui peuvent survenir
après un traumatisme rénal.
Des occlusions partielles ou complètes, secondaires à une ischémie ou une
perforation peuvent survenir trois à six mois après un traumatisme intestinal.
2.3.3. Les lésions des membres
Les atteintes des extrémités sont la deuxième cause de morbidité du
polytraumatisé ; la récupération est plus rapide et on note 70% de récupération
complète à un an.
Pour conclure, les séquelles d’un polytraumatisme chez l’enfant ne sont pas
rares. Elles incitent à débuter une rééducation motrice précocement et surtout à
rester vigilant sur le développement neuropsychique du blessé. Le retentissement
sur le milieu familial ne doit pas être méconnu et un soutien spécifique est toujours
nécessaire.
13
PARTICULARITES ANATOMIQUES
ET PHYSIOPATHOLOGIQUES DU
POLYTRAUMATISME CHEZ
L’ENFANT Chapitre 2 : Analyse du projet
14
En raison des particularités anatomiques et physiologiques qui leur sont
propres, les enfants diffèrent significativement des adultes dans la répartition des
lésions.
Les principales atteintes sont tracées dans le tableau suivant (2 .18).
Lésion Incidence (%)
Extrémité céphalique 80 Traumatisme thoracique 10-40 Traumatisme abdominal 25-70
Traumatisme des membres 30 Traumatisme pelvien 21 ,5
Traumatisme vertébro-médullaire 18
Tableau 1 . Principales atteintes et leurs incidences chez le polytraumatisé pédiatrique.
1. PARTICULARITES DE L’ATTEINTE NEUROLOGIQUE Dans la petite enfance, le poids et le volume de la boîte crânienne sont
importants par rapport au reste du corps. Cette proportion va aller en diminuant
avec la croissance de l’enfant. Il s’agit en effet d’une structure en cours de
maturation.
La compliance cérébrale du nouveau-né et du jeune enfant est inférieure à
celle de l’adulte. Ainsi, l’augmentation de la pression intracrânienne suit toute
augmentation de volume intracrânien, sans plateau, à la différence de ce qui est
observé chez le grand enfant et l’adulte. La marge de sécurité face à une
augmentation de volume intra-crânien est donc plus faible (figure 3) (71)
15
Figure 3 . Relation pression - volume
L’atteinte cérébrale primaire est très fréquente chez les enfants
polytraumatisés (85% des enfants polytraumatisés) (19.20) ; cela est lié
principalement à un rapport volume de la tête /volume du reste de corps plus élevé
chez l’enfant que chez l’adulte. Ceci ajouté à une musculature de la nuque plus
faible que chez l’adulte, explique que l’amplitude des phénomènes d’accélération /
décélération soit donc plus importante. De plus, une moindre myélinisation du
système nerveux central et une boîte crânienne moins épaisse expliquent la
fréquence des lésions à distance de l'impact direct et des lésions de cisaillement de
la substance blanche (21). En conséquence, les lésions cérébrales diffuses sont bien
plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. En revanche, chez les enfants âgés
de plus de 2 ans, les hématomes sous- et extraduraux isolés sont peu fréquents
(inférieurs à 5-10%) (22).
En plus de ces lésions primaires peuvent s'ajouter des lésions cérébrales
secondaires : ce sont les agressions cérébrales secondaires d'origine systémique
(ACSOS) qui peuvent apparaître même sur les lieux d’accident (23.24). Le
mécanisme physiopathologique de ces ACSOS ne diffère pas de celui de l'adulte :
16
l'hypotension artérielle et la détresse respiratoire avec hypoxémie sont les
mécanismes les plus fréquents.
Ainsi, chez l'enfant traumatisé crânien, l'association d'une hypotension
artérielle et d'une hypoxémie multiplie par quatre l'incidence des décès (25). Par
ailleurs, il a été démontré dans des études expérimentales que les cerveaux
immatures sont plus sensibles à l'apoptose après un traumatisme (26).
Enfin, une vasoréactivité cérébrale particulière de l'enfant explique la
survenue fréquente de réactions hyperhémiques suivant un épisode ischémique : le
gonflement cérébral (brain swelling ) est à l'origine d'aggravation neurologique
consécutive à une forte augmentation du débit sanguin cérébral avec pour corollaire
une augmentation de la pression intracrânienne (27).
Il en ressort que la surveillance de tout traumatisme crânien infantile doit
cependant être très vigilante, surtout dans les premières 24h et toute aggravation
secondaire impose la tomodensitométrie en urgence.
2. PARTICULARITES DE L’ATTEINTE RACHIDIENNE L’atteinte rachidienne est moins fréquente chez l’enfant que chez l’adulte
mais la mortalité est plus élevée et significativement plus souvent associée (8), le
plus souvent la lésion rachidienne est le témoin d’un choc violent, ce qui explique
son association à une mortalité supérieure à 50%.
Chez le très jeune enfant, 60% à 80% des lésions concernent le rachis cervical
notamment au niveau haut avec des atteintes au dessus de C3 dans la majorité des
cas (28). Ces lésions préférentielles du rachis cervical sont surtout liées à
l'importance du volume de la tête par rapport au reste du corps et à une
musculature de la nuque peu développée. Cette atteinte cervicale s’accompagne
17
souvent d’un collapsus, d’apnée ou d’arrêt cardiorespiratoire entraînant des lésions
anoxo-ischémiques cérébrales fatales.
Au delà de 12 ans les lésions sont similaires à l’adulte, situées au niveau
cervical bas et thoraco-lombaire.
Par ailleurs l’avènement de la ceinture de sécurité pour les passagers à
l’arrière a fait apparaître une augmentation des fractures de chance (hyperflexion
de rachis sur un axe antérieur fixé) chez l’enfant, souvent associées à un
traumatisme abdominal. (29)
Enfin, une des particularités des traumatismes du rachis chez l'enfant est
l'existence de lésions médullaires sans anomalies radiologiques associées : ce sont
les classiques «spinal cord injury without radiological abnormalities» (SCIWORA),
identifiées en 1982 par Pang et Wilberger (30) ; En effet, les particularités
anatomiques et biomécaniques du rachis de l'enfant expliquent que 50 à 60 % des
enfants présentant une lésion médullaire n'ont pas d'anomalies radiologiques
associées. La physiopathologie de l'atteinte neurologique lors du traumatisme fait
intervenir une compression de la moelle épinière entre le corps vertébral et la lame
adjacente ou un étirement de la moelle, à l'occasion d'une luxation du rachis
cervical spontanément réduite. Quoi qu'il en soit, compte tenu du mécanisme
lésionnel de la moelle épinière, le pronostic fonctionnel de ces atteintes est
péjoratif, avec de faibles chances de récupération.
3. PARTICULARITES DE L’ATTEINTE THORACIQUE L’atteinte pulmonaire est plus rare chez l’enfant que chez l’adulte, selon
certaines études (7.8), 10 à 40% des polytraumatisés infantiles ont une atteinte
thoracique.
18
La cage thoracique de l’enfant ayant une grande compliance, toute l'énergie
cinétique non dissipée lors de l'accident (fractures de côtes rares) va se transmettre
au parenchyme pulmonaire. Il en résulte des lésions de contusion pulmonaire qui
sont fréquentes chez l’enfant (31). En revanche, les fractures costales sont plus
rares chez l'enfant. Peuvent s'y associer, comme chez l'adulte, des épanchements
gazeux ou liquidiens.
La capacité résiduelle fonctionnelle (et donc la réserve en oxygène) de l'enfant
est faible, alors que sa consommation en oxygène par unité de poids est élevée, par
conséquence l’hypoxie chez l’enfant peu être très importante par rapport à
l’adulte.
4. L’ATTEINTE ABDOMINALE L’atteinte abdominale chez l’enfant polytraumatisé varie de 25 à 70% selon
les études (2), et pour des raisons anatomiques, les lésions abdominales en général
et hépatospléniques en particulier, sont fréquentes lors des traumatismes. En effet,
comparé à celui de l'adulte, le rapport de la taille des organes à la surface
corporelle est plus important chez l'enfant. De plus, en raison de leur petite taille, la
quantité d'énergie dissipée par unité de surface corporelle est plus importante.
La rupture de rate en deux temps se voit de façon fréquente chez l’enfant.
Cela est dû surtout à la grande résistance de la capsule splénique à cette période de
la vie.
On note également une association fréquente des lésions du rein et de la
rate, du fait de la disposition intra abdominale du rein chez l’enfant.
Le colon et les lésions génito -urinaires sont très rarement atteints lors de
traumatisme infantile.
19
La contusion duodénale par accident de guidon de vélo est une lésion
abdominale propre à l’enfant.
L’originalité du patient pédiatrique pour les traumatismes abdominaux réside
dans les lésions hépato-spléniques, dont le traitement est conservateur dans 90%
des cas.
5. L’ATTEINTE OSSEUSE PERIPHERIQUE ET l’ ATTEINTE VASCULAIRE
Les atteintes osseuses périphériques font partie des atteintes traumatiques
les plus fréquentes lors des polytraumatismes, elles représentent la deuxième
atteinte lésionnelle, retrouvée dans 70% des cas (12). Des différences anatomiques
et physiologiques, telles l'existence d'un cartilage de croissance, une certaine
élasticité osseuse, un périoste fin, distinguent les fractures de l'enfant de la
traumatologie de l'adulte. Il faut toujours garder à l’esprit que la vitesse de
réparation des fractures diminue avec l’âge : 1 mois chez le nouveau-né pour une
diaphyse fémorale, 2 mois chez un enfant de 6 ans.
Les atteintes vasculaires secondaires aux fractures osseuses sont peu
fréquentes chez l'enfant (moins de 10 %). Il s'agit alors de fractures supra
condyliennes de l'humérus, de l'extrémité distale du fémur, de dislocations du
genou ou de fractures du bassin. (32), Le plus souvent, le pouls est absent, mais la
présence d'un pouls n'exclut pas la lésion artérielle. Le diagnostic est alors confirmé
par artériographie.
20
6. PARTICULARITES HEMODYNAMIQUES La masse sanguine chez l’enfant est plus faible que celle de l’adulte en
volume absolu, en effet les signes de choc apparaissent rapidement après une perte
de sang qui parait assez peu importante mais un enfant compense mieux une perte
volémique qu’un adulte par la mise en jeu du système sympathique : la tachycardie
plus que l’hypotension est le premier signe d’hypovolémie. La tension artérielle
peut se maintenir jusqu’à une perte de 25 à 30% du volume sanguin circulant mais
au delà de cette limite, un collapsus sévère peut survenir à tout moment ce qui est
significatif d’une spoliation sanguine importante.
Hamza (9) a proposé une corrélation entre le tableau clinique et l’estimation
des pertes sanguines (tableau 2).
Signes cliniques Pertes sanguines
Tachycardie sans hypotension 20 ml/ kg Tachycardie, hypotension et début
d’altération de la conscience 30 ml/ kg
Idem avec perte de conscience 40 ml/ kg
Tableau 2 . Signes cliniques en fonction de l’hémorragie
En raison des grandes variations de tension artérielle en fonction de l’âge, il est
utile de se référer à des tableaux de valeurs physiologiques normales (tableau 3)
(70) :
Age Fréquence cardiaque TA Syst. /diast
Nouveau -né 140±25 60/35 1 an 110±20 96/65
1-5 ans 105±15 100/60 5-9 ans 95±15 110/60
10-15 ans 85±15 120/65
Tableau 3 . Valeurs normales de fréquence cardiaque et de pression artérielle chez l’enfant en fonction de l’âge.
21
En pratique la limite inférieure de la pression artérielle normale peut être
déterminée approximativement par la formule suivante : 70+ (2 × âge en années)
mmHg.
7. LES VOIES AERIENNES Comme l’enfant à une grosse langue relativement à l’oropharynx étroit, le
bloc tissulaire mandibulaire obstrue facilement les voies aériennes d’un enfant
inconscient (3).
La brièveté de la trachée chez le nourrisson l’expose au risque d’intubation
bronchique sélective et d’extubation accidentelle, d’où l’importance de vérifier
l’asymétrie d’auscultation du murmure vésiculaire et de fixer la sonde à l’aide de
système de fixation adapté. La surveillance de la sonde au cours des transports et
des mobilisations du blessé est essentielle afin de ne pas surajouter des périodes
d’hypoxies secondaires.
22
Prise en charge
préhospitalière
23
1. EVALUATION ET STABILISATION Dans les pays développés, la prise en charge initiale se fait en préhospitalier
grâce au service d’aide médicale urgente (SAMU et SAMUR) ce qui a permis une
amélioration de la prise en charge et le transport des polytraumatisés.
La phase préhospitalière consiste en une évaluation rapide et précise de l’état
de blessé ainsi qu’à sa stabilisation. Ce premier bilan lésionnel permet l’orientation
de blessé.
A cette phase, il faut privilégier les gestes de sauvetage et savoir dans les
situations dramatiques, effectuer une réanimation intensive sur le terrain.
1.1. Evaluation initiale
Une évaluation précise et rapide de l’enfant polytraumatisé doit permettre
l’instauration d’un traitement optimal, intégrant l’analyse du mécanisme lésionnel,
la reconnaissance et le traitement des détresses respiratoires, circulatoires et
neurologiques. Cette évaluation rapide et précise de l’état du blessé s’appuiera sur
des scores de gravité : score de Glasgow adapté à l’enfant (tableau 4) (33) et
Pediatric Trauma Score (tableau 5) (20).
24
Echelle adulte Echelle pédiatrique (1a5 ans)
Ouverture des yeux Spontanée 4 A la demande 3 Comme chez l’adulte A la douleur 2 Aucune 1 Réponse verbale Orienté 5 Comportement social Confuse 4 Pleurs consolables Inapproprié 3 Cris incessants
Incompréhensible 2 Agitation, gémissement Aucune 1 Aucune Réponse motrice Obéit aux ordres 6 Localise la douleur 5 Retrait 4 Comme chez l’enfant Flexion 3 Extension 2 Aucune 1
Tableau 4 . Score de Glasgow et son adaptation pédiatrique.
Item +2 +1 -1
Poids (Kg) >20 10-20 <10 Liberté des voies aériennes
Normale Maintenue Non maintenue
Pression artérielle systolique (mmHg)
>90 50-90 <50
Etat neurologique Réveillé Obnubilé Comateux Plaie Aucune Minime Majeure Fracture Aucune Fermée Ouverte
Tableau 5 . Pediatric trauma score (chaque item reçoit une cotation, dont la valeur
Va de -1 à +2 .Le score total peut donc varier de -6 à +12 ; un score inférieur ou égal à
7 indique un traumatisme potentiellement grave)
25
1.2. Analyse du mécanisme lésionnel
L’impact est responsable d’un mécanisme de compression directe et d’un
phénomène de décélération. Les caractéristiques de la force appliquée à la zone
d’impact ou de l’énergie cinétique transférée expliquent ainsi la sévérité des
lésions. Un corps arrêté brutalement par un obstacle est soumis à une décélération
qui génère une force gravitationnelle négative. Une décélération presque
instantanée produit ainsi des lésions plus importantes qu’une décélération
progressive.
1.3. Evaluation des détresses vitales
Classification ABCDE
ü Airway : diagnostic et prise en charge de l'obstruction des voies aériennes.
ü Breathing : diagnostic et prise en charge de la détresse respiratoire.
ü Circulation : diagnostic et prise en charge de la détresse circulatoire.
ü Disability : diagnostic et prise en charge de la détresse neurologique.
ü Exposure and examination : bilan diagnostique ; autres.
1.3.1. Libération et protection de voies aériennes supérieures
L’obstruction des VAS, non diagnostiquée ou mal traitée est l’une des
première cause de décès précoces évitables.
La liberté des voies aériennes chez l’enfant est facilement compromise pour
des raisons anatomiques, le plus souvent des manœuvres simples comme
l’ouverture buccale avec désobstruction de la bouche et de nez, la luxation du
maxillaire inférieur vers l’avant, l’aspiration pharyngée ou l’introduction d’une
canule de Guedal permettent de lever l’obstruction.
26
L’intubation trachéale est largement indiquée devant un polytraumatisé .Dans
de telles situations, il semble effectivement préférable d’intuber par excès que par
défaut et dans certaines situations l’indication ne se discute pas :
ü Absence d’autonomie respiratoire : origine neurologique, cervicale
médullaire, atteinte pleuro pulmonaire sévère.
ü Etat de choc circulatoire majeur.
ü Traumatisme crânien grave (GCS<8).
Le maintien d’une oxygénation suffisante pendant les différentes manœuvres
jusqu’au succès de l’intubation, est impératif. La ventilation au masque facial est la
méthode de préoxygénation la plus utilisée.
Le cou doit être immobilisé chez tous les enfants blessés sérieusement
jusqu'à ce que l’atteinte du rachis soit éliminée, et en cas d’intubation il faut
stabiliser le rachis manuellement pendant la laryngoscopie (3). Une sédation
préalable est souvent nécessaire pour optimiser le geste d’intubation.
L’intubation trachéale en urgence préhospitalière est souvent délicate pour de
simples raisons : raisons climatiques, localisation géographique, incarcération de
blessé, présence d’autres blessés ……. Elle n’est donc pas sans danger et
s’accompagne de complications précoces (intubation oesophagienne, intubation
sélective droite, barotraumatisme…) ou tardives (parésie des cordes vocales ou
sténose sous-glottique) (34).
1.3.2. Breathing : diagnostic et prise en charge de la détresse ventilatoire
Devant tout polytraumatisé il faut toujours chercher :
ü Les signes d’hypoxémie : la cyanose
ü Les signes de détresse respiratoire majeure : polypnée, bradypnée ou
apnée, tirage sus sternal et intercostal.
27
ü Les signes d’atteinte pleuro parenchymateuse : asymétrie thoracique.
ü Un emphysème sous cutané extensif évoquant un pneumothorax….
Devant tout signe d’hypoxémie ou d’épuisement le blessé doit bénéficier d’une
oxygénation à l’aide d’un masque, rapidement suivie d’une intubation
endotrachéale avec assistance ventilatoire.
1.3.3. Circulation : diagnostic et prise en charge de la détresse circulatoire
Les types de choc chez un enfant polytraumatisé sont essentiellement
dominés par le choc hypovolémique (hémorragie extériorisée ou interne) et le choc
cardiogénique (pneumothorax, tamponnade péricardique, l’atteinte neurologique
centrale et cervicale haute).
L’évaluation de la déplétion sanguine chez l’enfant est clinique et il ne faut
pas se fier à la valeur de la TA systolique, car elle reste longtemps maintenue par
des mécanismes compensateurs (tachycardie et vasoconstriction).
Donc l’hypotension, la perte de conscience et l’absence de pouls
périphériques indiquent que le choc est non compensé et l’arrêt cardiorespiratoire
est imminent (3).
L’obtention d’un hémodynamique correcte nécessite l’hémostase rapide des
hémorragies extériorisées (Pansement compressif, point de compression, garrot si
nécessaire, voir clampage d’une artère majeure sectionnée), la mise en place de
deux abords veineux de bon calibre, le remplissage vasculaire et éventuellement
l’utilisation des drogues vasopressives.
a- Hémostase :
Elle est réalisée par la compression directe des plaies artérielles,
l’immobilisation des foyers de fracture, la suture rapide des plaies de scalpe et le
tamponnement postérieur d’une épistaxis incontrôlable.
28
Le pantalon anti-choc adapté à l’enfant peut être utile pour préserver une
pression veineuse centrale correcte chez les patients proches de l’arrêt cardiaque
par hypovolémie, il agit selon deux mécanismes :
ü Compression des vaisseaux artériels sous diaphragmatiques, responsable
d’une augmentation des résistances artérielles systémiques et d’une
diminution de débit aortique distal.
ü effet hémostatique sur les plaies sous diaphragmatiques en diminuant le
débit sanguin à ce niveau.
b- Deux abords veineux de bon calibre :
L’abord veineux est nécessaire pour un éventuel remplissage vasculaire
rapide. L’accès veineux périphérique reste le premier choix, de préférence dans un
territoire cave différent, avec au moins un abord veineux sus diaphragmatique en
cas de saignement thoracique ou sous diaphragmatique :
ü Membre supérieur : dos de la main, avant bras, coude.
ü Membre inférieur : dos de pied, saphène externe ou interne.
ü Chez le nourrisson, les veines de choix sont le dos de la main, le dos de
pied et l’épicrâne.
La voie veineuse centrale est souvent posée secondairement, se justifie en cas
d’impossibilité de trouver une voie périphérique : la veine fémorale présente
l’avantage d’être facile à aborder, contrairement la voie sous Clavière n’est utilisée
qu’en dernier ressort vu les risques iatrogènes qu’elle présente (pneumothorax,
hémothorax, plaie de l’artère …).
Un prélèvement sanguin est effectué dès la mise en place de la voie veineuse
pour groupage de l’enfant en vue d’éventuelles transfusions.
29
c- LE REMPLISSAGE
En pratique les solutions colloïdales sont utilisées en première intention car
ils réalisent une expansion volémique de 100% du volume perfusé.
Le remplissage se fait par des perfusions de 20ml /kg sur 5 min renouvelable
en fonction de l’état hémodynamique évalué cliniquement.
Les solutés glucidiques n’ont aucune place dans la réanimation
préhospitalière de l’enfant, car le glucose a un effet délétère en cas d’ischémie
cérébrale : il favorise l’accumulation d’acide lactique par augmentation de la
glycolyse anaérobie, et l’acidose qui en résulte majore l’atteinte cellulaire post
ischémique (35).
La transfusion sanguine est rarement possible en préhospitalier en raison de
délais d’approvisionnement, elle est recommandée dès que le remplissage atteint
40ml/kg pour éviter une anémie sévère par hémodilution.
d- DROGUES VASOPRESSIVES
Elles sont envisagées en l’absence de stabilisation de l’hémodynamique
après un remplissage vasculaire optimal. Ces médicaments permettent également à
court terme de réduire l’expansion volémique, et par conséquent la surcharge
liquidienne et l’œdème.
1.3.4. Etat neurologique
L’examen neurologique sera nécessaire répété et comparatif, en évaluant les
pupilles, les nerfs crâniens et en cherchant les signes de localisation (asymétrie
pupillaire, disparition des réflexes…) et les signes d’hypertension intracrânienne
(tension de la fontanelle, disjonction des sutures chez le nouveau né...)
On évalue ainsi l’état neurologique selon l’échelle de Glasgow modifiée s’il
s’agit d’un nourrisson, elle permet d’établir le diagnostic de coma (GCS≤ 8) pour
30
lequel l’intubation et la ventilation s’avèrent nécessaires. Le maintien d’une
pression de perfusion cérébrale correcte nécessite une PAM supérieure à la valeur
normale pour l’âge (remplissage et amines vasopressives) et la diminution de la PIC
par oxygénation correcte, hypocapnie modérée par hyperventilation, sédation et
analgésie efficace.
L’élasticité du rachis de l’enfant jeune explique la fréquence des atteintes
médullaires et doit faire considérer toute victime inconsciente comme
potentiellement atteinte de lésions rachidiennes, à immobiliser par un collier
cervical.
1.3.5. Examen complet du blessé et mesures ajoutées
a- Premier bilan lésionnel
L’enfant doit être totalement déshabillé, en coupant ses vêtements par des
ciseaux pour éviter toute complication, un examen de la tête aux pieds est
indispensable à la recherche de :
ü Au niveau céphalique : une plaie, un écoulement de LCR, un épistaxis, une
gingivorragie ou otorrhée …..
ü Au niveau thoracique : un emphysème sous cutané, une douleur costale,
une asymétrie à l’auscultation….
ü Au niveau abdominal : une distension, une défense, une douleur des fosses
lombaires ou du bassin.
ü Au niveau rachidien : douleur à la palpation des épineuses.
b- Analgésie et sédation L’analgésie doit être mise en œuvre rapidement, les produits non
morphiniques en cas de douleur d’intensité modérée: paracétamol, AINS, les
31
produits morphiniques peuvent être utilisés mais leur effet dépresseur respiratoire
en cas de ventilation spontanée impose une surveillance stricte.
Le recours à la sédation est jugé en fonction de l état hémodynamique et
respiratoire, ainsi que neurologique. Lorsqu’elle est nécessaire on utilise
préférentiellement le Propofol ou le Midazolam (0.1 mg/kg en IV ou 0.3 à 0.4
mg/kg en intra rectal).
c- Hypothermie
L’enfant polytraumatisé est prédisposé à l’hypothermie vu les circonstances,
cette hypothermie doit être prévenue car elle constitue un facteur pronostic
évident : elle induit des effets délétères dans le choc hémorragique (bradycardie,
vasodilatation , trouble de rythme cardiaque …), induit une grande sensibilité aux
infections par le biais d’ une altération des défenses immunitaires (36) , pour cela la
lutte contre l’hypothermie constitue un impératif majeur dans la prise en charge
d’un polytraumatisé. Plusieurs moyens peuvent être utilisés : chauffage de
l’ambulance, couverture chaude, matelas chauffants et si la température est
inférieure à 33 degrés Celsius il faut réchauffer l’oxygène et les perfuseurs.
d- La surveillance
Doit être assurée par un monitorage adapté : électrocardioscopie, oxymétrie
et température rectale.
2. TRANSPORT ET ORIENTATION
2.1. Régulation médicale
Après avoir stabilisé le malade en préhospitalier, la collaboration entre le
médecin présent sur le terrain et le médecin régulateur permet de décider le service
d’accueil le mieux adapté à la prise en charge de l’enfant blessé.
32
2.2. Le transport
Le transport doit être effectué par une ambulance, durant le transport le
médecin continuera les soins commencés, tout en surveillant étroitement les
différents paramètres vitaux pour éviter toute aggravation de l’état antérieur du
blessé, afin de lui donner toutes les chances d’arriver en milieu hospitalier.
Enfin, l’intervention préhospitalière, si elle semble améliorer le pronostic du
patient, ne doit pas retarder la prise en charge hospitalière. Les conséquences
pouvant être délétères en cas de choc hémorragique chirurgicalement curable.
-
33
PRISE EN CHARGE
HOSPITALIERE
4
-
34
1. ORIENTATION En fonction de l’état hémodynamique du blessé et de l’orientation initiale,
l’équipe médicale de transport décidera d’envoyer le blessé :
ü Soit vers le bloc opératoire devant les signes de spoliation sanguine non
contrôlée malgré une expansion volémique adaptée ou devant les signes
d’engagement cérébral.
ü Soit vers l’unité de réanimation si l’enfant n’est pas stable ou s’est
aggravé pendant le transport.
ü Soit vers le service de radiologie si l’état hémodynamique est stable pour
réaliser le bilan lésionnel.
2. BILAN FONCTIONNEL ET MISE EN CONDITION
2.1. Installation de blessé
Le blessé est installé en décubitus dorsal tête dans l’axe en proclive de 30
degrés, les membres attachés par des contentions adaptées.
La surveillance est mise en place par : électrocardiographie, brassard à
tension, capteur de mesure de spO2 et une sonde gastrique.
2.2. Etat respiratoire et ventilation
Le blessé intubé est branché au respirateur du service :
ü ventilation en volume contrôlé
ü volume courant =5 à 8 ml /kg
-
35
ü fréquence adaptée en fonction de l’âge :
• 40/min chez le nourrisson entre 0 et 1an
• 20 /min chez l’enfant entre 1 an et 8 ans
• 12 /min au delà de 8an
L’oxygénation est surveillée par la mesure de la spO2 en continu, elle doit être
supérieure à 94%.
Les éventuels drains thoraciques sont branchés en aspiration.
2.3. Etat circulatoire
2.3.1. Voies veineuses et pression artérielle
La mise en place des voies veineuses a été déjà évoqué au chapitre précédent,
à cette phase hospitalière il faut monitoriser la pression veineuse centrale afin
d’affiner le traitement d’un collapsus. La voie sous Clavière est très souvent
préconisée.
Le cathétérisme artériel est toujours indiqué à cette phase pour mesurer la
pression artérielle sanglante en continu et effectuer les prélèvements nécessaires.
2.3.2. Remplissage vasculaire
Le traitement du choc hémorragique passe d'abord par le contrôle des
hémorragies extériorisées. Il faut y associer un remplissage vasculaire rapide,
débuté dès la mise en place de deux voies veineuses périphériques de gros calibre,
afin de normaliser la volémie, de nombreuses solutions sont utilisées mais leurs
propriétés sont variables.
-
36
La réanimation du choc hémorragique se porte sur les colloïdes de synthèse
(20 ml/ kg en 10 minutes, répétée 2 fois si besoin), lorsque l'hémorragie se
poursuit, l'adjonction de cristalloïdes devient indispensable afin de substituer
efficacement le déficit en liquide interstitiel, qui suit inévitablement le choc
hémorragique. Parmi les cristalloïdes, le sérum salé isotonique est le soluté de
remplissage de référence dans ce contexte. En effet, le Ringer Lactate est
hypotonique au plasma, et est donc contre-indiqué dans les traumatismes crâniens
et médullaires, de même, les solutés glucosés sont contre-indiqués en cas de
traumatisme crânien. Chez le prématuré et le nouveau-né, l'albumine reste
probablement le soluté de première intention, surtout devant l'absence de données
suffisantes sur l'efficacité et les effets secondaires des colloïdes de synthèse à cet
âge.
2.3.3. Transfusion
La transfusion de culots globulaires est en fonction de degré d’anémie et de
type de lésions : le traumatisme crânien impose un hématocrite supérieur à 30%,
dans les autres cas la transfusion est indiquée dès que le remplissage a atteint
40ml /kg, ou que l’hémoglobine est inférieur à 7g/dl pour éviter une anémie par
hémodilution et restaurer le transport d’oxygène.
La transfusion de plasma frais congelé est en fonction de bilan d’hémostase,
qui peut être perturbé à cause d’un remplissage vasculaire massif entraînant une
dilution des facteurs de coagulation.
La transfusion des plaquettes est indiquée si leur taux est inférieur à 25000
éléments/mm3.
-
37
2.3.4. Amines vasopressives
Au cours d’un choc hypovolémique l’adaptation vasculaire à l’hypovolémie se
fait grâce à une vasoconstriction médiée par le système nerveux sympathique et la
sécrétion d’adrénaline, entraînant une redistribution vasculaire vers les organes
nobles : cerveau, cœur et rein.
L’utilisation d’amines vasopressives est certes susceptible d’augmenter la
pression artérielle, mais au prix d’une vasoconstriction dans les territoires
prioritaires et sans augmentation de la perfusion tissulaire. L’administration de
médicaments anesthésiques nécessaires à la sédation et à l’analgésie s’accompagne
d’une diminution de l’activité cardiaque et des taux de catécholamines, donc la
perfusion continue des catécholamines peut s’envisager à cette phase, le choix
entre la dopamine et la dobutamine est en fonction des paramètres
hémodynamiques.
2.4. Etat neurologique et sédation
L'évaluation de la détresse neurologique est réalisée après avoir traité une
détresse respiratoire et circulatoire, car elles peuvent à elles seules être
responsables d'une détresse neurologique. Bien entendu, le traumatisme crânien,
qui reste une cause majeure de détresse neurologique, est très fréquent chez
l'enfant polytraumatisé. L'évaluation de la détresse neurologique repose sur la
recherche de signes de localisation, l'évaluation de la réactivité pupillaire, des
réflexes du tronc, et le calcul du score de Glasgow (GCS) utilisable chez l'enfant.
Sur le plan anesthésique aucun consensus n’existe actuellement pour la prise
en charge de polytraumatisé pédiatrique, les attitudes suivantes sont les plus
fréquentes :
-
38
2.4.1. Induction pour l’intubation
Tous les anesthésiques subissent des modifications multifactorielles de leur
pharmacocinétique dans les conditions de choc hémorragique et de ce fait,
l’induction doit être réalisée en injectant lentement l’hypnotique choisi.
2.4.2. Entretien de la sédation et de l’analgésie
L’hypnose est en général réalisée par le Midazolam (Hypnovel®: 1 à 4
mcg /kg /min) mais nécessite parfois le recours au Propofol (Diprivan®:3 à 5
mg /kg/h) ou au Thiopental (Pentotal® :1 à 5 mg / kg/ h) chez les traumatisés
crâniens pour leur efficacité sur la PIC.
L’analgésie fait appel aux morphiniques agonistes purs pour leur effet
analgésique intense, et dose dépendant vis-à-vis de tout les types de douleur, le
plus utilisé est le Fentanyl (Fentanyl® :2 à 5 mcg /kg/ h).
La curarisation : seul le Cisatracurium (Nimbex® : 0 ,15 mg /Kg /h) a l’AMM
en réanimation. Le Nimbex est intéressant par la rapidité de son élimination. Son
alternative est représentée par les curares stéroïdes : le Vécuronium (Norcuron®:
0,1 à 0,15 mg/Kg/h) est dépourvu d’effet hémodynamique, le Pancuronium
(Pavulon® : 30 à 60 mcg/Kg/h) peut être intéressant pour ses effets
parasympatholytiques et sympathomimétiques.
2.5. Antibiothérapie
L’administration de l’antibiotique doit être la plus précoce possible, au mieux
lors de la prise en charge préhospitalière ou au plus tard à l’accueil de patient à
l’hôpital, pour éviter le développement de l’infection sur le site de la contamination.
Cette antibiothérapie nécessite de fortes doses du fait des modifications
-
39
pharmacologiques induites par le traumatisme, les associations préconisées sont
celle de l’amoxicilline et de l’acide clavulanique afin de limiter le risque de sélection
de germes résistants, en cas d’allergie connue à l’amoxicilline, l’association
macrolide + aminoside parait la plus adaptée. La durée d’antibioprophylaxie est en
règle de 24 à 48 heures en l’absence d’indication particulière.
En plus de cette antibiothérapie tout polytraumatisé doit bénéficier d’une
injection de sérum antitétanique puis la mise à jour de son statut vaccinal (36).
3. BILAN LESIONNEL SECONDAIRE Une fois les détresses vitales immédiates stabilisées, toutes les lésions
doivent être identifiées par un examen clinique rapide, mais complet, et par des
investigations complémentaires, où l'imagerie médicale joue un rôle majeur, afin de
déterminer les principales priorités thérapeutiques.
3.1. Examen clinique
Un examen complet de malade est indispensable de la tête aux pieds :
3 .1.1.Extrémité céphalique :
ü Parage et suture des plaies de scalpe et de visage.
ü Examen des différents orifices à la recherche de plaie, d’hémorragie ou
une issue de LCR par le nez ou les oreilles (rhinolicorrhée ou otolicorrhée).
ü Examen des globes oculaires à la recherche de plaies évidentes ou de
corps étranger.
ü Examen de massif facial à la recherche d’éventuelle fracture ou luxation
du maxillaire.
-
40
ü Examen endobuccal.
ü Réévaluation de score de Glasgow.
3.1.2. Cervico-thoracique
ü Maintien en rectitude de rachis cervical tant qu’il n’est pas encore exploré
radiologiquement.
ü Recherche de fracture des cotes, d’une asymétrie thoracique, d’une
ventilation paradoxale ou d’un emphysème sous cutané.
ü Appréciation de l’hématose : coloration, spO2.
3.1.3. Abdomino-pelvien
ü Recherche de lésions cutanées.
ü Examen abdominal à la recherche d’une distension, sensibilité, défense,
palpation des fosses lombaires, toucher rectal et enfin recherche d’une
hématurie.
ü Examen de bassin.
3.1.4. Membres
ü * Recherche de plaie, déformation, douleur ou de lésion vasculo-
nerveuse.
3.1.5. Rachis
Parfois l’examen de rachis n’est pas possible si non il faut rechercher :
ü Une plaie ou une douleur élective à la palpation des épineuses ou d’un
déficit moteur.
-
41
3.2. Bilan radiologique
La stratégie de prescription des examens complémentaires chez l'enfant
polytraumatisé est comparable à celle développée chez l'adulte. Les examens
prescrits visent à obtenir un bilan lésionnel aussi précis que possible sans retarder
le traitement étiologique. Ce bilan comprend d'une part des examens systématiques
réalisés même en l'absence de signe d'appel clinique, et d'autre part des examens
plus spécialisés prescrits en fonction des signes d'appel. Ce bilan nécessite un
déplacement de blessé et ne se conçoit que chez un enfant préalablement stabilisé.
3.2.1. Bilan radiologique standard
Les premiers examens radiologiques à réaliser sont :
a- Radiographie thoracique de face
Il est systématique, mais le seul cliché de face chez un blessé grave en
décubitus dorsal n'a pour but que la recherche d'éléments pathologiques imposant
une sanction immédiate, pneumomédiastin, élargissement médiastinal évident,
hémothorax important, ou pneumothorax en raison du risque d'aggravation sous
ventilation artificielle.
b- Radiographie de rachis de face et de profil
Le rachis cervical est systématiquement exploré par des films de face, de
profil et bouche ouverte pour analyser l’odontoïde, voir de 3/4. Les clichés de
rachis dorsal et du rachis lombo-sacré doivent être systématiques chez le patient
ayant des troubles de la conscience. Dans l'absolu, chez tout blessé stabilisé, dont
le pronostic vital n’est pas engagé à court terme.
-
42
c- Radiographie de crâne
Comprend au moins un cliché de face et de profil largement supplantés par la
TDM dans ce contexte de polytraumatisé. Sa normalité ne préjuge pas de l’absence
de lésions intracrâniennes.
d- Radiographie de l'abdomen sans préparation
Doit comporter au minimum un cliché de face et un cliché de profil, réalisés
chez un patient en décubitus dorsal. Le plus grand intérêt de ce cliché est de
permettre le diagnostic de pneumopéritoine. Il se fait chez le patient couché grâce à
l'incidence de profil.
e- Radiographies osseuses du bassin
Font le diagnostic de fracture, elles peuvent être complétées éventuellement
par les incidences crâniennes et caudales voire un 3/4 alaire et un 3/4 obturateur.
Elles peuvent néanmoins laisser passer inaperçues jusqu'à 50 % des fractures
pelviennes, en particulier postérieures.
f- Radiographie des membres traumatisés avec des clichés comparatifs
3.2.2. Echographie abdominale
L'échographie abdominale est réalisée systématiquement même en absence
de signe d'appel, examen reproductible, elle a l'avantage de pouvoir être réalisée au
lit sans déplacer le patient. Elle dépiste essentiellement l’existence d’un
épanchement intra ou rétro péritonéal au niveau des différents culs de sac (douglas,
mourisson, gouttières para coliques), elle permet une exploration hépatosplénique
et parenchymateuse rénale avec une sensibilité de 89 % et une spécificité de 96 %
(37), cependant elle est inutile au diagnostic de perforation d'organes creux.
-
43
L’échographie permet d’orienter les autres explorations d’imagerie,
notamment le scanner abdominal, particulièrement utile pour l’exploration de
l’enfant polytraumatisé.
3.2.3. Scanner cérébral
Le scanner cérébral est quasi obligatoire car 80% des polytraumatismes chez
l’enfant s’accompagnent d’un traumatisme crânien. Ce d'autant plus qu'il n'existe
pas chez l'enfant de critères cliniques de certitude permettant d'affirmer ou
d'éliminer une lésion cérébrale (38). La TDM cérébrale initiale permet le diagnostic
des lésions, précise les indications d’un éventuel acte chirurgical et dégage les
facteurs de mauvais pronostic : œdème cérébral initial, hémorragie intra
ventriculaire et déviation de la ligne médiane (39).
3.2.4. Le scanner thoracique
A l'étage thoracique, la TDM permet de préciser l'atteinte du parenchyme
pulmonaire et de préciser la topographie des épanchements pleuraux ou
médiastinaux, mêmes minimes.
3.2.5. Scanner abdominal
La tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste est
indiquée en cas de traumatisme abdominal, pour confirmer une atteinte hépatique,
splénique ou rénale. Elle explore le péritoine et le retropéritoine, l’injection d’iode
permet d’apprécier l’intégrité des organes pleins et permet un bilan morphologique
et fonctionnel de tractus rénal.
3.2.6. Autres explorations spécialisées
Sont indiquées en seconde intention et en fonction de résultats de bilan
initial.
-
44
a- L’artériographie en urgence
Son indication est rare, car les lésions des gros vaisseaux sont
exceptionnelles chez l'enfant survivant, elle doit être indiquée d'emblée lorsque les
signes cliniques et radiographiques, voire échographiques, font suspecter une
lésion aortique (1). Elle permet aussi d’éliminer une rupture de l’artère rénale en
présence d’un rein muet à l’urographie. L’artériographie peut être thérapeutique
grâce à l'embolisation ou à la diminution du saignement par mise en place d'une
sonde à ballonnet.
b- L’urographie intraveineuse
Elle a de larges indications chez l’enfant dés que le traumatisme concerne la
région lombaire où qu’il existe une hématurie, en effet les lésions du pédicule rénal
ne sont pas rares chez l’enfant du fait de la situation basse abdominale des reins.
L’UIV se réalise en général pendant le temps tomodensitométrique.
c- L’échographie transfontanellaire
Indiquée dans les traumatismes graves du nourrisson et renseigne sur le
parenchyme cérébral et particulièrement sur les ventricules.
d- L’imagerie par résonance magnétique
L'IRM est difficilement accessible en urgence et nécessite un patient avec un
état 'hémodynamique stable. Les lésions médullaires sans lésions osseuses
décelables constituent sa seule indication en urgence. En revanche, elle reste
systématiquement indiquée à distance du traumatisme pour faire un bilan lésionnel
précis (40).
-
45
3.3. Bilan biologique
3.3.1. Hématologie
a- NFS
La décision de transfuser un polytraumatisé doit être fondée sur la clinique et
non sur l’hématocrite ou le taux d’hémoglobine, car ceux-ci ne changent pas
immédiatement après l’hémorragie. Une perte importante de sang précède une
chute d’Hb sérique d’au moins 60 à 90 minutes (36); l’Hte et l’Hb diminuent alors
par hémodilution à cause de passage de liquide interstitiel dans l’espace vasculaire
pour compenser la perte de volémie.
Toutefois il est important d’obtenir un hématocrite et une hémoglobine
initial, afin d’avoir des chiffres de référence pour des prélèvements ultérieurs et en
même temps sont un signe certain de gravité lorsqu’ils sont bas (41).
b- Groupe sanguin
Le groupe sanguin de tout patient polytraumatisé est obligatoire, les produits
sanguins sont mis en réserve systématiquement, leur compatibilité est contrôlée
avant toute administration.
c- Hémostase
Une hémorragie massive avec des transfusions multiples peuvent entraîner
une coagulopathie, de plus un traumatisme crânien grave cause assez fréquemment
des troubles de la coagulation. Dans ces circonstances un bilan d’hémostase est
utile (41).
3.3.2. Biochimie
a- Gaz de sang
Il est important de prélever une gazométrie dés la prise en charge afin de
disposer d’une référence : une Pao2 normale ou basse et une Paco2 abaissée
-
46
suggèrent une lésion de parenchyme pulmonaire (contusion), une Paco2 augmentée
suggère une insuffisance respiratoire ou une obstruction des voies aériennes
supérieures.
b- Glycémie
c- Enzymes hépatiques
Une cytolyse hépatique peut être observée au cours des traumatismes
hépatiques. Cependant, l'élévation des enzymes hépatiques n'est pas spécifique et
peut également accompagner un polytraumatisme, notamment en cas de
rhabdomyolyse.
d- Lipasemie
Enzyme spécifique des atteintes pancréatiques.
e- Analyse des urines
La découverte d’une hématurie doit conduire à vérifier l’intégrité de l’appareil
urinaire.
Pour conclure voici un arbre décisionnel schématique des investigations
complémentaires en urgence chez un enfant polytraumatisé.
-
47
Figure 4 . Stratégie de réalisation des investigations complémentaires en urgence (spO2 : saturation artérielle par oxymétrie pulsée
-
48
4. LESIONS ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
4.1. Lésions cranioencéphaliques
80% des polytraumatisés pédiatriques présentent un traumatisme crânien et
c’est l’élément principal de pronostic en termes de mortalité et en termes de
séquelles ultérieures. Les contusions cérébrales et l’œdème cérébral primitif ou
secondaire sont les lésions les plus fréquentes. Elles constituent un risque majeur
d’ischémie cérébrale par hypertension intracrânienne (HTIC).
Les différents types de lésions crânio-encéphaliques sont mis en évidence
grâce à l’examen clinique neurologique et grâce aux moyens d’imagerie déjà traités
précédemment ; on distingue :
4.1.1. Les lésions crânio-cérébrales primaires
a- Les lésions superficielles
Les plaies de cuir chevelu et les hématomes sous cutané peuvent entraîner
chez l’enfant une spoliation sanguine importante, responsable d’une anémie aigue
voir un état de choc, d’où l’importance d’assurer au plutôt l’hémostase par suture
des plaies ou à défaut un pansement compressif.
b- Les lésions de la voûte
L’hématome du périoste peut donner à la palpation une impression
d’enfoncement et faire diagnostiquer à tort une embarrure, les fractures du crâne
sont peu fréquentes en raison de la plasticité du crâne de l’enfant. Les fractures
avec enfoncement peuvent entraîner une compression cérébrale voir des lésions
directes de la dure- mère ou de cerveau sous-jacent sont assez rares chez l’enfant.
Les fistules de LCR se traduisent par une rhinolicorrhée ou une otolicorhée,
elles sont en faveur d’une fracture de la base de crâne avec brèche durale et
peuvent être responsables de méningite tardive.
-
49
c- Les lésions hémorragiques
c.1) Hémorragies sous arachnoïdiennes
Elles se voient dans les citernes, dans les sillons de la convexité cérébrale.
Elles peuvent être isolées ou résulter d'une déchirure parenchymateuse sous
jacente.
c.2) Les hématomes extra-duraux (HED)
Classiquement moins fréquents chez l'enfant que chez l'adulte jeune, ils ne
sont pas exceptionnels même chez le nourrisson. Ils résultent d'un décollement de
la dure-mère de la voûte, avec rupture d'artérioles et de veinules ostéodurales. Le
tableau clinique s’éloigne de la séquence classique (perte de connaissance,
intervalle libre, coma avec signes de localisation), le traumatisme est souvent peu
violent, le signe le plus fréquent est l’aggravation des troubles de conscience.
c.3) Les hématomes sous-duraux
Les hématomes sous duraux sont la conséquence d’une rupture des veines
corticales au niveau de leur trajet dans l’espace sous dural. Ils sont rares et
témoignent d’un traumatisme violent.
c.4) les contusions cérébrales ou hématomes intracérébraux
Ces hématomes sont observés essentiellement au niveau des lobes frontaux,
temporaux et au niveau des noyaux gris centraux. Ils surviennent dans 10 à 40%
des cas (9) et nécessitent rarement un drainage chirurgical en urgence.
d- Les lésions parenchymateuses
L'atteinte axonale diffuse se constate dans 8 à 34%, (42) (diffuse axonal
injury) est la plus grave des lésions parenchymateuses. Elle résulte de la
constitution de lésions multiples affectant l'ensemble de l'encéphale, elle prédomine
au niveau de tronc cérébral. Une dissociation entre l’état clinique et la bénignité des
-
50
lésions supratentorielles doit faire pratiquer une IRM pour aller rechercher des
lésions du tronc cérébral.
4.1.2. Les lésions secondaires
La contusion cérébrale peut s’accompagner à tout moment d’un œdème aigu
cérébral et d’un gonflement cérébral. La libération de substances cytotoxiques
entraîne une rupture de la barrière hémato-encéphalique et un œdème cérébral
difficile à maîtriser. L’hypertension intracrânienne résultante est responsable d’une
baisse de débit sanguin cérébral et un cercle vicieux est ainsi installé. Le pronostic
est médiocre et cette situation demande une prise en charge par une équipe de
réanimation spécialisée.
4.1.3. Traitement
a- Chirurgical
La place du traitement chirurgical à la phase aiguë est relativement limitée en
neurochirurgie pédiatrique. Moins de 15 % des enfants présentant un TC modéré ou
grave nécessitent une intervention chirurgicale. L'évacuation rapide des HED
entraînant un effet de masse, avec hémostase et suspension de la dure-mère
prévenant la récidive, est impérative et permet le plus souvent une récupération
neurologique ad integrum. Lorsque ces HED sont de petit volume, chez un malade
paucisymptomatique, et qu'il n'existe pas de déviation des structures médianes,
une abstention thérapeutique peut être proposée, sous couvert d'une surveillance
clinique et tomodensitométrique. Les HSD sont exceptionnellement chirurgicaux à
la phase aiguë, chez le nourrisson et le petit enfant, lorsqu'ils sont compressifs
(tension de la fontanelle, effet de masse au scanner) peuvent être évacués.
Le drainage d’une hydrocéphalée et la fermeture des embarrures ouvertes
restent un impératif absolu. Cependant l’existence d’une brèche durmerienne,
-
51
d’une fracture de la base de crâne ou d’une embarrure fermée représente des
indications neurochirurgicales qui peuvent être différées de quelques jours.
b- Médical
Il représente le seul traitement nécessaire dans la majorité des traumatismes
crâniens, permet lorsqu’il est entrepris de façon précoce de limiter au minimum les
lésions secondaires. Il consiste à maintenir une pression de perfusion cérébrale
(PPC) optimale (supérieure à 50 mmHg), par équilibration de la pression artérielle
moyenne (PAM) et normalisation de la pression intracrânienne (PIC) :
PPC (mmHg)= PAM (mmHg) – PIC (mmHg)
Un monitorage continu de la PlC, de la pression artérielle, de la pression
veineuse centrale (PVC) et de l'extraction cérébrale en 02 est systématique pour les
patients les plus graves.
b.1) Equilibration de la PAM
La PAM doit être maintenue entre 0 et +2 DS sur les courbes tentionnelles
relatives à l’âge, car plus l’hémodynamique tendra vers les zones stables, plus la
valeur de la PPC sera conservée. Une stricte compensation des pertes sanguines et
un remplissage vasculaire guidé par la PVC et la pression artérielle sanglante est
souvent nécessaire pour maintenir une PPC optimale.
La nature du soluté à administrer fait l’objet de controverse et en pratique,
l’essentiel est d’éviter toute baisse de l’osmolalité, car le déterminant majeur des
mouvements d’eau à travers la barrière hémato-encéphalique et donc le
développement d’un œdème cérébral, est l’osmolalité plasmatique. En pratique on
utilise le sérum salé à 0, 9‰ en première intention chez tout les traumatisés
crâniens en dehors des enfants de moins de 1 an, pour qui la réanimation s’effectue
avec de glucosé à 5%, car ils sont plus à risque d’hypoglycémie.
-
52
b.2) Diminution de la PIC
- Position de la tête : une surélévation de l’extrémité céphalique ne dépassant
pas 30° avec respect de l’axe tête-cou-tronc facilite le drainage veineux cérébral et
évite la compression de la veine jugulaire.
- La restriction hydrique : n’affecte que modestement le contenu en eau de
cerveau, elle n’est donc pas indiquée s’il n’existe pas de signe d’ HTIC clinique, ou
pas d’œdème au scanner cérébral, car on risque de majorer une hypovolémie
délétère à la perfusion correcte du cerveau.
- La ventilation : la nécessité d’obtenir une ventilation adéquate est un des
éléments justifiant l’intubation, qui est de règle chez les enfants dont le GCS≤8.
La ventilation a pour objectif de maintenir une normoxémie (Pao2>60 mmHg
et Sao2> 90%), car pour des Pao2 inférieures à 50mmHg, le débit sanguin cérébral
augmente de façon brutale.
Afin d’optimiser l’oxygénation cérébrale, il faut maintenir une hématocrite
supérieur à 30% par transfusion de culots globulaires.
Le traitement d’une hypercapnie est prioritaire puisque le DSC augmente de 2
à 4% pour chaque millimètre de mercure de la Paco2. L’hyperventilation entraîne une
vasoconstriction intense. Initialement fortement recommandé en pédiatrie à titre
systématique du fait de la fréquence supposée élevée du « brain sweling ». Il est
actuellement très bien démontré que cette attitude comporte un risque de
majoration de l’ischémie cérébrale et une hypocapnie modérée (30 à 35 mmHg) est
suffisante dans la plupart des cas. Par ailleurs il faut rappeler que les aspirations
trachéales sont suivies d’une augmentation de la PA et de la PIC, elles doivent donc
être précédées d’une oxygénation à une fiO2=1 et sont limitées à une durée de 10
secondes (43).
-
53
- La sédation : l’effet recherché est la bonne adaptation du patient au
respirateur, la diminution de la consommation cérébrale en oxygène, et l’analgésie,
elle permet ainsi de réduire les phénomènes d’agitation (limitant les modifications
de l’œdème cérébral). Elle est systématique chez tout traumatisé crânien grave.
• Les hypnotiques les plus utilisés en neurotraumatologie sont le
Midazolam (Hypnovel®: 1 à 4 mcg/Kg/min) en raison de leurs effets
favorables sur la PIC.
• Les morphiniques sont très utilisés chez les patients
neurochirurgicaux : le Fentanyl reste le produit de choix compte tenu
de l’excellente stabilité héymodynamique qu’il procure. (42).
• Malgré l’absence de preuves dans la littérature de leur efficacité sur
l’HTIC, le recours aux curares est parfois nécessaire en deuxième
intention pour adapter le patient au respirateur lorsque la sédation
optimale reste insuffisante. (43).
- Lutte contre l’hyperthermie : l’hyperthermie est un facteur d’augmentation
de la consommation cérébrale en oxygène et de ce fait un patient traumatisé
crânien doit toujours être maintenu en normothermie.
b.3) Monitorage de la PIC
- Intérêt : en association avec le monitorage de la PA, le monitorage de la PIC
permet d’adapter au mieux la thérapeutique, en limitant l’utilisation non
discriminative de thérapeutiques destinées à contrôler la PIC, c est une méthode qui
permet de détecter précocement les lésions intracrânienne avec effet de masse (43).
- Moyens : différents systèmes sont disponibles : le capteur intraventriculaire
reste la méthode de référence, son avantage est la possibilité de réaliser une
soustraction de LCR, mais il presente des difficultés de mise en place en présence
d’un œdème diffus.
-
54
La mesure intraparenchymateuse (ou sous-durale) utilisant un capteur de
pression fixé à l’extrémité d’un cathéter implantable (type Microsensor Codman),
lui-même relié à un moniteur, est actuellement la plus fréquemment utilisée. Ce
type de matériel est simple à mettre en place fiable, il peut être laissé en place
plusieurs jours sans risque infectieux majeur. (69).
- Indication : Il est aujourd’hui admis que tout traumatisé crânien grave
comateux, adulte ou enfant, (SCG ≤ 8) sans lésions curables neurochirurgicalement,
mais avec une TDM cérébrale anormale, doit bénéficier d’un monitorage de la PIC.
- Complications : surviennent dans 5% des cas, la moitié d’entre elles étant à
mettre sur le compte de la dysfonction de monitorage, l’autre moitié à des
infections, des hémorragies ou des déplacements de capteur (42).
b.4) Traitement de l’HTIC
Après l’optimisation des mesures médicales classiques (oxygénation
optimale, hypocapnie modérée, sédation efficace, lutte contre l’hyperthermie), on
peut avoir recours à des mesures complémentaires devant la persistance de l’HTIC :
- Drainage du LCR est l’un des premières mesures thérapeutique, lorsqu’un
cathéter ventriculaire est en place.
- Le Mannitol à 20% s’utilise chez l’enfant à la dose de 0,5g/Kg, en injection
sur 15 minutes, renouvelable toutes les 4 heures, son utilisation nécessite
un monitorage de la PIC.
- Le Thiopental (Penthotal®) s’utilise à la dose de 3 à 5 mg/Kg en perfusion
de 15 minutes en induction, puis 3 à 5 mg /Kg/h en perfusion IV continue.
La surveillance de la PIC et de la PAM est aussi essentielle.
En conclusion, le pronostic des traumatismes crâniens graves de l’enfant
dépend de l’importance des dégâts cérébraux initiaux et la capacité de récupération
-
55
neurologique de l’enfant est surprenante, avec des améliorations progressives
s’étalant parfois sur plusieurs années.
4.2. Les lésions maxillo-faciales
Elles sont souvent responsables d’un œdème très important et
impressionnant et peuvent justifier à elles seules l’intubation initiale. Les plaies de
la face qui ne manquent pas d’être présentes, sont suturées en urgence, et sont
responsables de séquelles esthétiques. Il ne faut pas négliger non plus les fractures
et luxations dentaires qui doivent être répertoriées d’autant plus qu’elles touchent
des dents définitives au-delà de 6 ans.
Il est en revanche exceptionnel d’avoirs recours à un spécialiste de la face en
urgence, la chirurgie des fractures de massif facial s’effectuant dans un deuxième
temps.
4. 3. Lésions thoraciques
Les traumatismes du thorax sont également très fréquents chez l’enfant
polytraumatisé, pouvant être retrouvés dans 50% des cas (44), les lésions les plus
souvent retrouvées sont par ordre de fréquence : la contusion pulmonaire, le
pneumothorax, l’hémothorax et les fracture de cotes. En revanche le volet
thoracique est très rare chez l’enfant, de même que les lésions de cœur et des gros
vaisseaux.
4.3.1. Fracture de cotes
La plus grande compliance de la cage thoracique de l’enfant, explique la
moindre fréquence des fractures de cotes par rapport à l’adulte. Leur diagnostic est
-
56
surtout clinique et elles peuvent passer inaperçues sur une radiographie
pulmonaire. Les fractures de cotes basses font suspecter un traumatisme
abdominal, les volets thoraciques sont rares chez l’enfant.
Le traitement des fractures de cotes est médical, il associe essentiellement
l’analgésie est le repos (45).
4.3.2. La contusion pulmonaire
Réalise une destruction parenchymateuse alvéolo-capillaire, avec une
infiltration hémorragique, elle constitue une source majeure d’hypoxémie et un
facteur déterminant d’insuffisance respiratoire aigue.
Le diagnostic se base essentiellement sur la tomodensitométrie, la
radiographie standard n’est pas contributive à la phase précoce.
Le traitement est avant tout symptomatique : oxygénothérapie pour lutter
contre l’hypoxémie et afin de limiter les effets de l’œdème péri-lésionnel.
Smith a étudié 94 enfants souffrant de traumatisme thoracique dont 62%
présente une contusion pulmonaire plus au moins associée à un épanchement
pleural. L ‘évolution est favorable en 2 à 6 jours, par contre 50 à 80 % des patients
ayant une contusion sévère développent une pneumopathie infectieuse (46).
4.3.3. Les épanchements pleuraux
Ils sont aussi fréquents (35 % à 50 %), leur diagnostic est basé sur l’examen
clinique et le bilan radiologique.
a- Pneumothorax
L’exsufflation à l’aiguille simple peut améliorer l’état respiratoire, mais elle
s’avère souvent insuffisante d’où le recours nécessaire à la mise en place d’un drain
pleural.
La persistance d’une fuite aérique importante après drainage d’un
pneumothorax doit faire suspecter une rupture bronchique.
-
57
b- Hémothorax
Il est secondaire aux lésions des vaisseaux pariétaux, aux lacérations
parenchymateuses ou plus rarement à l’atteinte des vaisseaux du médiastin. Le
drainage thoracique est suffisant dans la majorité des cas, mais la persistance d’un
saignement abondant ou d’un saignement initial de plus d’un tiers de masse
sanguine doit faire envisager une thoracotomie d’hémostase.
4.3.4. Les lésions des gros vaisseaux
Sont classiquement gravissimes, elles peuvent intéresser l’aorte et ses
branches, les vaisseaux pulmonaires, les veines caves et le système azygos.
Le mécanisme de décélération est l’un des éléments responsables de ces
ruptures dont le siège prédictif est l’isthme aortique.
Les signes cliniques sont peu spécifiques le syndrome de pseudocoarctation
est rare, et l’élargissement de médiastin à la radiographie standard n’est pas
constant (47). Le diagnostic est établi par des examens complémentaires : TDM
injectée, aortographie ou idéalement angio-IRM si l’état de patient le permet.
La cure chirurgicale est indiquée devant une hémorragie aigue, par
hémothorax important ou des signes de coarctation (35).
4.3.5. Les lésions plus rares
a- Les lésions trachéo -bronchiques
Elles doivent être suspectées devant une fuite aérienne majeure (emphysème
sous cutané rapidement expansif) et devant un pneumothorax récidivant malgré un
drainage correct.
b- Les lésions œsophagiennes
Sont essentiellement des ruptures et sont extrêmement rares mais graves,
elles posent un problème diagnostique qui est le plus souvent tardif. Elles doivent
être suspectées devant un emphysème cervical.
-
58
c- Les lésions diaphragmatiques
Elles sont rares dans les traumatismes fermés de l enfant, elles doivent être
recherchées lors d’un traumatisme par écrasement et évoquées sur une
radiographie thoracique standard, par l’ascension d’une coupole, mais dans un cas
sur deux le cliché thoracique est normal, le traitement est chirurgical (48).
4.3.6. Les lésions myocardiques
Ces lésions intéressent les formations intracardiaques et la paroi du cœur, la
rupture est la lésion la plus fréquente et la plus grave, suspectée devant toute
tamponnade après traumatisme thoracique fermé. La contusion myocardique est
documentée par l’augmentation des enzymes CPK et de la troponine et par une
modification non spécifique de l’ECG, le diagnostic repose en urgence sur
l’échocardiographie bidimensionnelle.
4.4. Lésions abdominales
Les traumatismes de l'abdomen, même s'ils sont moins fréquents que les
traumatismes crâniens, représentent la seconde cause de décès évitables. Les deux
mécanismes essentiels sont les traumatismes ouverts, rare chez l’enfant, et les
traumatismes fermés les plus fréquents mais les plus difficiles à diagnostiquer.
La stratégie diagnostique et thérapeutique face à un traumatisme fermé de
l’abdomen est guidée par l’état hémodynamique, le traitement est conservateur
dans 90% des cas.
Schématiquement, il existe deux types de lésions : les traumatismes intra-
péritonéaux concernant les organes pleins et les organes creux, les lésions
rétropéritonéales. L’échographie et la TDM constituent les deux examens
complémentaires de choix pour faire le diagnostic.
-
59
4.4.1. Le diagnostic
a- Clinique
Un examen abdominal est systématique chez tout polytraumatisé, en effet un
hémopéritoine est souvent évoqué devant une douleur abdominale irradiant vers
l’épaule, une défense abdominale, une matité ou une distension abdominale.
Les plais d’organes creux, rares chez l’enfant, sont de diagnostic difficile,
souvent asymptomatiques dans les premières heures.
Une hématurie doit être recherchée systématiquement chez tout
polytraumatisé.
b- Biologique
Les signes biologiques peuvent orienter le diagnostic :
- une lipasemie à deux fois la normale signe une atteinte pancréatique.
- les enzymes hépatiques élevées sont prédicatrices d’atteinte hépatique
(49).
- l’augmentation de la créatininémie est le plus souvent en rapport avec
une insuffisance rénale fonctionnelle secondaire à l’hypovolémie.
c- Radiologique
- L’ASP n’a d’intérêt que dans le diagnostic d’un pneumopéritoine.
- L’échographie et la TDM ont révolutionné l’investigation des
traumatismes abdominaux.
d- Stratégie thérapeutique
La stabilité hémodynamique constitue l’élément décisionnel pour la prise en
charge. On peut envisager un arbre décisionnel suivant dans les traumatismes
fermés de l’abdomen chez l’enfant :
-
60
Figure 5 . Démarche diagnostic et thérapeutique des traumatismes fermés de l’abdomen chez l’enfant (Ttt : traitement ; TD : tube digestif ; VB : voies biliaires)
-
61
Au terme de ces bilans, deux attitudes sont possibles : soit une intervention
chirurgicale ou une abstention avec surveillance médicale et radiologique.
L’intervention est indiscutable devant une perforation intestinale. Pour les
autres lésions il n’y a pas de corrélation entre l’étendue de la lésion ou le volume de
l’hémopéritoine et la nécessité d’une laparotomie.
L’intervention chirurgicale peut être indiquée secondairement, devant
l’instabilité hémodynamique du patient (nécessité de transfusion de culots
globulaires supérieurs à 40ml /kg pour maintenir une hématocrite supérieur à 20%),
ou devant l’apparition de signes péritonéaux.
4.4.2. Les lésions spléniques
La rate est le premier organe intra-abdominal atteint par ordre de fréquence,
le traumatisme splénique est un traumatisme aux conséquences potentiellement
graves, mais le pronostic est nettement meilleur chez l’enfant par rapport à l’adulte
(mortalité de 2 à 5%) (50).
Le diagnostic : est suspecté par l’échographie et confirmé par la
tomodensitométrie, si une laparotomie d’hémostase n’a pas été déjà réalisée en
urgence.
Le traitement : La littérature est actuellement suffisante pour confirmer
l’intérêt de traitement conservateur initialement recommandé chez l’enfant, en
raison de rôle essentiel de la rate dans la réponse immunitaire et dans la lutte
contre l’infection.
Le traitement médical et la surveillance clinique, biologique et radiologique
sont au premier plan et doivent être prolongés en raison d’une éventuelle rupture
splénique retardée. La chirurgie n’est indiquée que si l’état hémodynamique est
instable, avec nécessité de transfusions multiples. Elle fait appel à des colles
biologiques (18), à différents procédés de coagulation et de suture, à des exérèses
-
62
partielles et à la mise en place de filets résorbables. La splénectomie n’est réservée
qu’à l’éclatement complet de parenchyme splénique.
Complications : Les enfants splénectomisés doivent bénéficier d’un traitement
par ampicilline (50000 à 10000 UI /Kg) pendant 21 jours, en attendant que les
vaccinations antipneumococcique et anti-haemophilique réalisées en post
opératoire soient efficaces.
4.4.3. Les lésions hépatiques
Elles sont présentes chez le 1/3 des polytraumatisés, et dans 80% des cas
sont des lésions minimes ou modérées à type d’hématome, de contusion ou de
lacération et plus rarement, les lésions de pédicule vasculaire hépatique.
Sur le plan clinique les traumatismes hépatiques se traduisent de manière
constante par un syndrome d’hémorragie interne avec répercussion
hémodynamique ou péritonéale plus au moins grave.
La biologie permet lorsque l’élévation des transaminases est très significative,
d’orienter le diagnostic.
Sur le plan radiologique, le diagnostic des lésions hépatiques repose
essentiellement sur l’échographie abdominale mais surtout la tomodensitométrie
qui donne une idée exacte de l’étendue des lésions.
Le traitement est essentiellement conservateur, en effet 85% des
traumatismes hépatiques ne sont pas opérés (51), la régression spontanée des
lésions, l’évolution fréquente vers l’hémostase et la mortalité liée à la chirurgie (52)
justifie cette attitude thérapeutique.
Les lacérations majeures et les lésions vasculaires, sont des indications
majeures de chirurgie et en dehors de ces indications, le traitement est médical
dans la majorité des cas.
-
63
La surveillance clinique et radiologique est identique à celle effectuée pour les
traumatismes spléniques. Sur le plan biologique il faut suivre l’évolution des
enzymes hépatiques et de bilan d’hémostase.
4.4.4. Les lésions pancréatiques
L atteinte pancréatique est rare chez l’enfant que chez l’adulte, elle est de 1 à
6% chez l’adulte (53.54) et moins de 1% chez l’enfant (55.56). Le mécanisme
habituel est une contusion épigastrique directe qui écrase l’isthme pancréatique
sur le billot vertébral (un mécanisme particulier est la chute à vélo de l’enfant avec
un impact du guidon dans l’abdomen).
Le tableau clinique initial est extrêmement variable, depuis de vagues
douleurs abdominales jusqu’au tableau péritonéal franc, La douleur est souvent
retardée de quelques heures. L’irradiation en bretelle ou transfixiante que l’on
décrit dans les pancréatites aiguës, est un signe évocateur mais inconstant.
Sur le plan biologique l’augmentation de la lipasemie est très spécifique (99%)
et représente un signe prédictif de la sévérité de la lésion (57) contrairement à
l’amylasemie (spécificité de 88%).
Sur le plan radiologique L’échographie est inférieure au scanner, elle peut
permettre le diagnostic de contusion pancréatique, mais il existe souvent une
sidération post traumatique des anses intestinales qui gêne l’exploration. La TDM
abdominale reste l’examen de première intention chez l’enfant, elle révèle environ
75% des traumatismes pancréatiques (5).
Le traitement est souvent chirurgical : drainage externe, exérèse et
dérivation, il dépend du degré des lésions parenchymateuses et la présence ou non
d’une lésion de canal de wirsung.
Seules les simples contusions peuvent bénéficier d’un traitement médical.
-
64
La complication classique est le pseudokyste du pancréas, il est découvert
lors de la surveillance échographique du traumatisme pancréatique, son traitement
de choix est le drainage percutané.
4.4.5. Traumatismes intestinaux
Représentent 5 à 10 % des lésions abdominales observées, ils sont
particulièrement à redouter dans certaines circonstances particulières :
* Décélération violente avec étirement de la racine du mésentère chez les
enfants victimes d’accidents à forte cinétique.
* Port de ceintures de type ventral, et de ceintures sans rehausseur adapté.
Les lésions digestives peuvent être associées à des fractures éclatements dorsales
basses, s’accompagnant de lésions médullaires, constituant les fractures de Chance
(58.59.60).
Le diagnostic est particulièrement difficile à la phase initiale. Il est
exceptionnel à ce stade de constater un pneumopéritoine massif qui orienterait le
diagnostic vers une perforation d’organe creux .Il faut donc évoquer le diagnostic
devant les circonstances de l’accident, rechercher un pneumopéritoine et des signes
de péritonite ou d’iléus qui peuvent apparaître de façon retardée.
L’ASP recherche un pneumopéritoine.
L’échographie est moins performante et la ponction dialyse péritonéale
pourrait garder là sa seule indication. Mais elle donne 24% de faux positifs
conduisant à des laparotomies inutiles (61).
Le scanner apparaît plus sensible que les clichés standards, pour dépister les
petits pneumopéritoines.
Le traitement d’une perforation intestinale est toujours chirurgical en dehors
des hématomes qui ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale, car ils se
résorbent spontanément en quelques jours.
-
65
4.4.6. Traumatismes rénaux
En pédiatrie, le rein est plus fréquemment touché que chez l’adulte lors des
traumatismes fermés de l’abdomen du fait de son volume relativement important,
de manque de protection thoracique et de la pauvreté de la graisse péri-renale. Ce
traumatisme rénal prend la deuxième place après le traumatisme crânien et les
lésions sont toujours graves que chez l’adulte (62).
Signes cliniques
Les données cliniques sont différentes chez l’enfant, seulement 55% des
enfants ayant un traumatisme rénal significatif présente des douleurs au niveau de
la loge rénale et plus de la moitié de ceux qui présentent des douleurs n’ont qu’un
traumatisme mineur (63).
Par ailleurs, les signes indirects prennent toute leur valeur : globe vésical,
anurie et hématurie macro- ou microscopique retrouvée dans 95 % des cas, mais
sans valeur prédictive chez les traumatisés abdominaux (64).
Signes biologiques
L’hématurie doit être recherchée systématiquement chez tout polytraumatisé
et une hématurie macroscopique est présente presque dans tout traumatisme rénal.
Signes radiologiques
Le choix des méthodes d’imagerie dépend essentiellement de l’état clinique
du patient.
L’AUSP : réalisé en décubitus dorsal objective les lésions osseuses associées,
vertébrales et pelviennes et les modifications des parties molles.
L’échographie : Elle permet l'étude morphologique des lésions rénales
(contusion, fracture, hématome) et précise l'existence d'éventuelles malformations
rénales antérieures au traumatisme.
-
66
Une échographie précoce peut être faussement rassurante, et la
reconnaissance des hématomes retropéritoneaux n’est pas toujours faite (65).
L’écho-doppler peut être utile dans la détection des lésions artérielles rénales.
L’UIV : permet une étude fonctionnelle et morphologique, par projection du
rein lésé et contrôle l'intégrité et la vitalité du rein Adelphe. Son indication est à
discuter avec la tomodensitométrie, car la constatation de lésions urodynamiques
conduit toujours à complété le bilan par un scanner.
L’UIV peut être utile et met en évidence :
- Un rein muet en faveur d’une lésion grave de pédicule artériel.
- Une amputation segmentaire peut correspondre à une destruction
parenchymateuse ou à des lésions artérielles segmentaires (65).
Le scanner avec injection d’iode est la méthode la plus sensible et la plus
précise pour l’évaluation des lésions de parenchyme rénal, et des collections péri-
rénales. Il individualise bien les contusions, les lacérations, les fractures et les
hématomes intra-rénaux. La thrombose d’une artère rénale est parfois directement
visible.
Le traitement
- les contusions rénales et les hématomes péri-rénaux, qui présentent plus de
75% des traumatismes rénaux de l’enfant, ne nécessitent pas d’intervention
chirurgicale, en dehors d’arguments objectifs en faveur de lésion de pédicule
rénal, il faut éviter d’ouvrir l’espace retro-péritonéal afin de ne pas gêner la
compression hémostatique réalisée par l’hématome lui-même (5).
- l’extravasation extrarénale de produit de contraste à l’UIV ou au scanner
injecté traduit une lésion de système collecteur, qui justifie l’intervention
réparatrice dans les premiers jours suivant le traumatisme, laquelle est
salvatrice dans 90% des cas (5).
-
67
- l’association d’un rein muet à l’UIV avec un parenchyme rénal normal à
l’échographie, ou l’apparition d’un rein non fonctionnel au scanner avec
injection, est très évocatrice d’une lésion vasculaire rénal nécessitant une
intervention chirurgicale dans les six heures suivant le traumatisme si l’on
veut récupérer la viabilité rénale.
4.5. Les traumatismes pelviens
4.5.1. Fracture du basin
Le pelvis de l’enfant étant plus déformable et élastique que celui de l’adulte,
une fracture pelvienne signe un traumatisme violent. Le diagnostic de fracture du
bassin se fait en général sur les clichés radiologiques standards du bassin.
L’échographie et la TDM sont indiquées le plus souvent pour évaluer
l’hématome retro-péritonéal et les lésions viscérales, éventuellement associées.
Le traitement est dans la plupart du temps médical par l’immobilisation et le
repos strict, car les fractures pelviennes pédiatriques sont généralement stables.
La fixation interne est recommandée dans les fractures déplacées, sacro-
iliaques, iliaque postérieures ou sacrées.
Les complications : bien que le pelvis d’un enfant puisse se remodeler avec la
croissance, l’atteinte des cartilages de croissance à ce niveau, peut produire des
déformations et des séquelles à court terme.
4.5.2. Les lésions vésicales
Les traumatismes de la vessie sont souvent associées aux traumatismes du
bassin .Les lésions vésicales sont de deux types :
La rupture intra-péritonéale : La plus fréquente chez l’enfant en raison de la
position intra-abdominale de la vessie, elle entraîne un uropéritoine. Ce type de
-
68
lésion est secondaire à un traumatisme hypogastrique ou pelvien responsable d’une
hyperpression brutale (ceinture de sécurité), par conséquence le risque est accru
avec le degré de réplétion vésicale.
La rupture sous péritonéale : Secondaire à un embrochage de la paroi vésicale
par un fragment osseux détaché de la partie antérieur du bassin, ou lors d’une
disjonction pubienne (66).
a- Signes radiologiques :
- L’échographie retrouve un épanchement intra-péritonéal ou péri-vésical.
- L’uretrocystographie objective une extravasation du produit de contraste.
- *Le scanner couplé à l’opacification permet d’affirmer le diagnostic et de
donner des éléments d’orientation sur le siège de la fuite.
b- Traitement
En fonction du type lésionnel
La rupture intra-péritonéale est traitée par suture vésicale associée à un
drainage vésical par sonde urinaire.
La rupture sous-péritonéale est traitée par un sondage urinaire et par
antibiotique. Dans ce cas l’intervention n’est justifiée que par l’apparition ultérieure
d’un abcès qui est mis à plat et drainé (66).
4.5.3. Les lésions urétrales
Les lésions urétrales sont rares et observées principalement chez les garçons,
elles doivent être recherchées systématiquement devant toute fracture ou luxation
de bassin, un globe vésical ou une urétrorragie. Les lésions touchent surtout l’urètre
membraneux et rarement l’urètre bulbo-périnéal. L’urètre prostatique est parfois
lésé, contrairement à ce qui est observé chez l’adulte.
-
69
a- Signes radiologiques :
Si la miction est possible, l’UIV met en évidence la lésion sur les clichés per
mictionnels.
Dans les cas ou la miction est impossible, l’urétrographie rétrograde fait le
diagnostic, en précisant la topographie et le caractère complet ou incomplet de la
rupture.
b- Traitement
Le traitement initial repose sur la vidange vésicale, par cathétérisme sus-
pubien. La réparation par voie endoscopique est différée à la première semaine.
4.6. Lésions rachidiennes
Elles sont plus rares que chez l’adulte et rares parmi l’ensemble des lésions
traumatiques de l’enfant, mais elles sont graves avec un taux de mortalité proche de
60% (5)
Les lésions médullaires sans lésions radiologiques visibles sont fréquentes en
raison de l’élasticité du rachis de l’enfant : c’est le syndrome de SCIWORA (67)
a- Signes cliniques
Le choc spinal résulte d’une sympathectomie haute : enfant hypotendu,
bradycarde et hypothermique.
Les lésions médullaires basses, thoraciques ou lombaires, sont suspectées
devant l’existence de troubles moteurs ou sensitifs chez les sujets conscients. Une
béance sphinctérienne doit être recherchée systématiquement.
b- Bilan radiologique
Une radiographie de rachis cervical face et profil ainsi que l’incidence C1-C2
bouche ouverte sont indiqués systématiquement chez tout polytraumatisé, il en va
-
70
de même pour les clichés face et profil thoraco-lombo-sacré en incluant le bassin
de face.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM)
sont indiquées dès qu’une lésion neurologique ou osseuse est diagnostiquée.
c- Traitement
Le risque majeur tient à l’instabilité de rachis, avec la possibilité d’aggravation
secondaire des lésions neurologiques.
En cas de présence de signes neurologiques, la réduction et la fixation de
rachis sont nécessaires même si les lésions sont définitives, afin de favoriser une
rééducation ultérieure.
En l’absence d’atteinte neurologique le traitement sera chirurgical ou
orthopédique en fonction de la stabilité de rachis. En cas de traitement chirurgical,
celui-ci doit obéir à des règles précises, évitant toute laminectomie, car elles
aggravent la déstabilisation de rachis et source de scoliose évolutive.
4.7. Lésions des membres
Elles sont très fréquentes en pédiatrie ne mettent pas en jeu le pronostic vital,
mais elles ne doivent pas être négligées, pour ne pas compromettre ultérieurement
le pronostic fonctionnel. Les fractures sont différentes en fonction de l’âge, en effet
elles sont bénignes et de bon pronostic entre 1 an et 6 ans. Entre 6 ans et la
puberté, les traumatismes de cartilage de croissance sont très fréquents et peuvent
avoir des conséquences graves sur la croissance.
-
71
a- Signes cliniques
Le diagnostic est souvent évident devant les fractures ouvertes ou les
déformations importantes des membres, cependant il n’est pas rare de découvrir
une fracture non suspectée sur des clichés radiologiques standards.
Les pouls périphériques doivent être palpés systématiquement à la recherche
d’une lésion vasculaire d’aval.
b- Signes radiologiques
Chez l’enfant polytraumatisé, les radiographies standards sont systématiques
et doivent être comparatifs, en raison d’une interprétation difficile des lésions sur
des os notamment au niveau du cartilage de conjugaison.
c- Traitement
- Les fractures ouvertes Doivent être traitées immédiatement par (68) :
• Désinfection ;
• Débridement ;
• Antibiotique par voie générale : le choix actuel est l’amoxicilline +acide
clavulanique pour son action sur le staphylocoque et les germes
anaérobies ;
• Prophylaxie antitétanique : VAT et gammaglobuline selon l’état de
vaccination de l’enfant.
• Immobilisation des fractures : les fractures stables bénéficient d’une
attelle plâtrée et les fractures instables sont traitées par fixateur externe
ou par enclouage intra-médullaire.
Lorsqu’il existe des pertes de substance importante, le transfert de tissu sain
est recommandé avec de bons résultats dans 95% des cas.
-
72
- Les fractures de membres inférieurs
Les fractures de fémur : l’ostéosynthèse est certainement le meilleur
traitement (clou intra-médullaire, plaques, fixateur externe). Si l’intervention
chirurgicale n’est pas envisageables (TC grave, HTIC, problème d’hémostase…), la
traction doit être réalisé pour immobiliser la fracture et aussi dans un but
antalgique. Le risque d’embolie graisseuse existe chez l’enfant à partir de l’âgé de 6
ans.
Les autres fractures du membre inférieur comportent moins de complications
systémiques et sont traitées le plus souvent par traitement orthopédique.
Les fractures de membre supérieur
Elles ont peu d’impact systémique et consolident vite. Seules les fractures
instables, déplacées ou ouvertes ont des indications chirurgicales.
73
Etude et Discussion
74
1. RECRUTEMENT ET METHODES
1.1. Les patients
Notre étude porte sur l’évaluation de la prise en charge globale de l’enfant
polytraumatisé. Avant d’en exposer les résultats, il convient de préciser le contour et
les limites de notre étude et de donner quelques informations générales sur la
population observée, les définitions et les méthodes employées. Il s’agit d’une étude
rétrospective comprenant 68 patients admis au CHU HassanII de Fès durant la
période allant de janvier 2004 au mois de décembre 2007 ; l’étude des dossiers a
permis la sélection de 60 cas, le reste des dossiers n’ayant pas été exploités, soit
parce que le dossier n’a pas été retrouvé, soit parce qu’il s’est avéré incomplet pour
être exploitable utilement dans notre étude. Les malades sont hospitalisés soit dans
le service de réanimation chirurgicale, soit dans le service de chirurgie pédiatrique.
L’âge des enfants concernés va de 0 à 15 ans et demi.
Le polytraumatisé est défini dans ce travail comme un blessé présentant au
moins deux lésions, dont au moins une met en jeu le pronostic vital.
Les enfants qui sont décédés sur les lieux d’accident ou au service des
urgences ont été exclus de notre étude.
1.2. Les moyens
Pour le recueil des données, nous avons utilisé le dossier médical du malade,
par le biais d’une fiche d’exploitation qui vise à préciser les aspects cliniques,
biologiques thérapeutiques et épidémiologiques de chaque enfant admis pour
polytraumatisme.
1.3. La méthodologie statistique
Les données ont été saisies et codées sur Excel. L’analyse statistique a été
faite en utilisant le logiciel d’analyse statistique SPSS 11.5 pour Windows.
75
Ce logiciel permet de générer les statistiques descriptives pour une population
donnée, notamment sa fréquence, Moyenne, Ecart type, Intervalle de confiance,
comparaison avec la loi normale, …
Vu le nombre négligeable des décès dans notre population, chaque étude faite
porte sur une seule variable aléatoire (Age, sexe, GCS, mécanisme …).
2. RESULTATS
2.1. Epidémiologie
2.1.1 La fréquence
Soixante enfants polytraumatisés originaires de Fès et régions ont été admis
au CHU Hassan II, ils ont été répartis entre le service de réanimation polyvalente et
le service de chirurgie pédiatrique, durant la période s’étalant entre janvier 2004 et
décembre 2007.
L’histogramme suivant (figure 6) illustre la répartition des admissions au cours
de cette période :
1012
16
22
0
5
10
15
20
25
2004 2005 2006 2007
Figure 6 . Admission selon les années.
76
2.1.2 L’âge
Les patients sont âgés de 2 à 15 ans avec une moyenne d’âge de 8,37 ± 3,5 [2,
15], la tranche d’âge la plus touchée se situe entre 6 ans et 10 ans.
N Intervalle Minimum Maximum Moyenne Ecart type Variance
AGE 60 14 2 15 8,37 3,559 12,666 N valide (listwise) 60
Tableau 6 . Indicateurs statistiques de l’âge des malades.
Fréquence Pour cent Pourcentage
valide Pourcentage
cumulé Valide
[1,5] 15 25,0 25,0 25,0
[6,10] 24 40,0 40,0 65,0 [11,15] 21 35,0 35,0 100,0 Total 60 100,0 100,0
Tableau 7 . Répartition des malades selon les tranches d’âge.
25%
40%
35%
1-5 ans6-10 ans 11-15 ans
Figure 7 . Répartition selon les tranches d’âge.
77
2.1.3 Le sexe
Notre étude a objectivé une nette prédominance masculine avec un taux de
68%, soit un sexe ratio égal à 2,15.
68%
32%
MF
Figure 8 . Répartition selon le sexe.
2.1.4 La provenance des malades
Sur les soixante enfants admis, 43 ont été originaire de la région de Fès, 7 de
Taounant, 5 de Sefrou et 5 de Taza.
43
57
5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Fes Sefrou Taounant Taza
Figure 9 . Provenance des malades.
78
2.1.5 La période d’admission
Les enfants polytraumatisés ont été admis le plus fréquemment en été : 24
malades (40%) et en printemps : 17 patients (28%) (Figure 11)
On note un pic de fréquence en moi de juin (figure 10).
Mois Fréquence Pour cent Pourcentage valide
Pourcentage cumulé
1 1 1,7 1,7 1,7 2 3 5,0 5,0 6,7 3 4 6,7 6,7 13,3 4 7 11,7 11,7 25,0 5 6 10,0 10,0 35,0 6 15 25,0 25,0 60,0 7 6 10,0 10,0 70,0 8 3 5,0 5,0 75,0 9 4 6,7 6,7 81,7 10 5 8,3 8,3 90,0 11 3 5,0 5,0 95,0 12 3 5,0 5,0 100,0 Total 60 100,0 100,0
Tableau 8 . Répartition selon les mois.
79
1
34
76
15
6
34
5
3 3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Janv Mars Mai Juil Sept Nov
Figure 10 . Répartition selon les mois.
7
17
24
12
0
5
10
15
20
25
hiver printemps été automne
Figure 11 . Répartition selon les saisons.
80
2.1.6 Les mécanismes accidentels
Deux causes se partagent la totalité des cas :
- les AVP nettement majoritaires puisqu’ils représentent 75% des cas
- les chutes, responsables de 25% des polytraumatismes.
75%
25%
AVPChutes
Figure 12 . Répartitions selon les mécanismes.
2.1.7 Les circonstances d’accidents
Parmi les accidents de la circulation, c’est l’enfant piéton renversé par un
véhicule moteur qui prédomine (50%), devant l’enfant passager d’un VM (17%) et
l’enfant utilisateur de deux roues (8%).
50%
17%
8%
25%
Piétons heurtés par VMPassagers VMBicyclettesChutes
Figure 13 . Circonstance d’accident.
81
Il n’existe pas de relation entre l’âge et les chutes, par contre on a remarqué
que les enfants âgés de 6 à10 ans sont les plus renversés par un VM, et les enfants
âgés de 11 à 15 ans sont souvent victime des accidents par bicyclette :
Age chute deux roues passager VM piétons renverse Total [1,5] 5 0 2 8 15 [6,10] 6 0 2 16 24
[11,15] 4 5 6 6 21 Total 15 5 10 30 60
Tableau 9 . Mécanismes accidentels en fonction de l’âge.
5
6
4
00
5
2
2
6
8
16
6
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
chute deux roues passager VM pietonsrenverse
[11,15][6,10][1,5]
Figure 14 . Mécanismes accidentels en fonction de l’âge.
2.2. Phase préhospitalière
2.2.1 Prise en charge
Dans notre étude aucun malade n’a bénéficié de la prise en charge
préhospitalière, en dehors de 5 enfants qui ont été référés d’un hôpital
périphérique après une première prise en charge.
82
2.2.2 Transport
Dans notre contexte le transport des malades se fait essentiellement par des
ambulances non médicalisées de la Protection civile, ou par les ambulances des
hôpitaux de la région.
2.3. Phase hospitalière
2.3.1 Prise en charge initiale
La prise en charge initiale de nos patients se fait au service des urgences, par
la suite ils sont transférés à d’autres services pour compléter leur prise en charge.
Pour les 60 patients de notre étude, 22 ont été adressés au service de
réanimation (36,6%), 38 au service de chirurgie pédiatrique (63,3%). Cette répartition
se base essentiellement sur la gravité du polytraumatisé et la présence ou non d’un
traumatisme crânien.
2.3.2 Score de gravité
a) Score de Glasgow
Il se situe entre 5 et 15 avec une moyenne de 12,56 ± 3,3. Les patients ayant
un GCS inférieur ou égal à 8 représentent (18,3%).
Le GCS des non survivants est situé entre 5 et 9 avec une moyenne de 6,2
Le GCS des survivants est situé entre 5 et 15 avec une moyenne de 13,14
GCS Fréquence Pour cent Pourcentage valide
Pourcentage cumulé
[3,8] 11 18,3 18,3 18,3 [9,11] 6 10,0 10,0 28,3 [12,15] 43 71,7 71,7 100,0 Total 60 100,0 100,0
Tableau 10 . GCS des malades.
83
GCS des malades
18%
10%
72%
[3,8][9,11][12,15]
Figure 15 . GCS des Malades.
b) PTS
Le PTS n’a pas été calculé chez tous les enfants de l’étude, ainsi les dossiers
de l’étude ne contenaient pas tous les critères de score pour le calculer
rétrospectivement.
2.3.3 Bilan fonctionnel et conditionnement
a)Respiratoire
La détresse respiratoire se manifeste chez nos patients le plus souvent par
une tachypnée ou une bradypnée, signes de tirage et cyanose. 33 patients (75%) ont
reçus l’oxygène dont 12 patients (20%) ont été intubés, l’intubation est indiquée par
l’état neurologique pour 11 patients (91,6%) d’entre eux, parfois associé à une
défaillance respiratoire ou hémodynamique concomitante. 21 patients (35%) ont
bénéficié d’une oxygénation aux lunettes d’oxygène.
84
b) Hémodynamique
17 patients (28,3%) ont été instables sur le plan hémodynamique, cette
instabilité se manifeste le plus souvent par les signes suivant : tachycardie, chute de
tension, pâleur, décoloration des conjonctives…
b.1- Voies veineuses
Tous les patients sont perfusés : une seule voie veineuse périphérique pour 43
malades (71,6%). plusieurs voies veineuses pour 17 patients (28,3%). La voie centrale
a été indiquée d’emblé chez 5 patients (8,3%), elle a été dans tous les cas associée
soit à une seule VVP ou à deux
VVP.
Le recours à la voie intra osseuse n’était pas nécessaire chez nos patients.
b.2- Remplissage vasculaire
Tous les patients ont bénéficié d’un remplissage vasculaire dans les premières
24 heures, qui a consisté en un remplissage par des cristalloïdes à base de sérum
salé 9‰, la quantité de sérum reçu n’a pas été précisée dans le dossier médical du
malade.
b.3- Transfusion
Le recours à la transfusion était nécessaire chez 19 patients (31,6%). Iles sont
tous transfusés par des culots globulaires allant de 1 à 6 CG avec une moyenne de
2,42. L’association de PFC a été indiquée chez 5 patients.
b.4- Amines vasopréssives
L’administration des drogues vasoactives était nécessaire chez 8 patients.
c) Sédation et analgésie Sédation : 20% des patients sont sédatés par du Propofol (Diprivon®) ou par
les Benzodiazepines.
85
Analgésie : 93% des patients sont analgésiés, soit par le paracétamol et / ou
les AINS, soit par les morphiniques en fonction de l’intensité de la douleur.
d) Antibiothérapie 48 patients (80%) sont traités par des antibiotiques, soit dans un but
prophylactique ou thérapeutique, l’association amoxicilline+ acide clavulanique était
la plus utilisée.
Tous les patients traités par antibiotiques ont reçus une ß-lactamine,
éventuellement associé à un aminoside. Le choix de l’antibiotique a été guidé par
l’atteinte lésionnelle.
e) Indications chirurgicales 20 patients (33%) ont dû subir une intervention chirurgicale (figure 16) :
- l’intervention neurochirurgicale était nécessaire chez 3 enfants (5%). Ces
interventions sont indiquées respectivement pour : embarrure + HED,
Embarrure et rachis lombaire.
- La laparotomie était indispensable chez 4 patients (6,6%), Il s’agissait dans
deux cas d’une perforation d’organe creux, un cas de délabrement
anopérineale nécessitant une colostomie avec anoplastie, enfin une
laparotomie était blanche.
- Les interventions traumatologiques ont concerné 12 Patients (20%).
- Un seul enfant a bénéficié d’une intervention urologique, dont l’indication
était pour amarrage du méat urétral associé à une réfection du plancher
vaginal chez une fille victime d’un éclatement de tout le périnée.
86
Figure 16 . Indications chirurgicales.
2.3.4 Examens complémentaires
a)Bilan radiologique Après la mise en condition du malade, un bilan radiologique lésionnel est
nécessaire. Dans notre série l’indication des examens complémentaires était dictée
par l’urgence thérapeutique des lésions mettant en jeu le pronostic vital. Les
radiographies standards ont été réalisées en fonction de l’examen clinique initial,
suivi d’un bilan spécialisé en fonction de l’indication.
Le tableau suivant montre les différents bilans radiologiques réalisés chez nos
patients:
34
12
10
2
4
6
8
10
12
Neurochirurgie laparotomie traumatologie urologie
87
Bilan radiologique Nombre (%)
Radiographie Standard
Radio du thorax 60 100,00 Radio du crâne 42 70,00 Radio du bassin 36 60,00 Radio du rachis cervical 26 43,33 Radio du rachis dorsolombaire 15 25,00 Radio des membres 46 76,67 ASP 16 26,67
Echographie abdominale 58 96,67 TDM abdominale 35 58,33 TDM cérébrale 45 75,00 TDM thoracique 16 26,67 TDM pelvienne 8 13,33 TDM du rachis 7 11,67
Tableau 11 . Différents bilans radiologiques réalisés.
b) Bilan biologique Un bilan biologique initial est réalisé chez 92% des patients.
Il comprend dans la plupart des cas une NFS+ taux de plaquettes, un
ionogramme sanguin et un groupage sanguin. Le bilan d’hémostase, le dosage des
enzymes hépatiques et musculaires n’était pas systématique pour tous les patients.
2.3.5 Les lésions
a)lésions cranio-encéphaliques
ü Généralités
- 48 patients (80%) avaient un impact crânien au cours du traumatisme
avec une perte de connaissance initiale chez 31 malades (51,6%).
- 38 enfants (63%) ont présenté une atteinte crânienne après réalisation
de bilan radiologique.
88
- Un coma (GCS ≤ 8), signalant un TC grave dans la plupart des cas, est
noté dans 11 cas (18,3%).
- parmi les 38 enfants ayant un traumatisme crânien, nous avons noté 12
cas de convulsions (31,6%), qui ont nécessité le recours aux
anticonvulsivants.
ü Bilan radiologique:
- La TDM cérébrale a été réalisé chez 45 polytraumatisés (75%) parmi les
48 suspectés initialement. Elle était normale chez 7 patients (15,5%)
- Lorsque la TDM est anormale (38 cas), les différentes lésions retrouvées
sont les suivantes (tableau 12, figure 17) :
Lésion Nombre de cas Pourcentage Fracture de crâne 21 55,2% Oedeme cérébral 23 60,5% Hémorragie méningé et /ou ventriculaire 8 21% Contusion cérébrale 11 30% HSD 4 10,5% HED 3 7,8% Embarrure 2 5,3%
Tableau 12 . Lésions crânio- cérébrales.
89
Figure 17 . Lésions crânio – cérébrales
ü Traitement -chirurgical : Chez les 48 patients ayant un traumatisme crânien, seul 2
patients (4,16%) ont nécessité une intervention chirurgicale en urgence, pour
surélévation d’embarrures avec plastie dure-mérienne et évacuation d’un HED.
-médical : 95,8% des TC ont bénéficié d’un traitement médical (réanimation
neurologique, analgésie, antibiothérapie et antibioprophylaxie et traitement de
l’HTIC…) avec une surveillance tomodensitométrique des lésions.
- La prescription d’anticonvulsivants était systématique chez tous les patients
ayant un traumatisme crânien grave.
90
Image 1 : TDM Cérébrale montrant une Contusion frontale
Image 2 : TDM cérébrale montrant une embarrure pariétale droite
91
b) lésions maxillo-faciales Au moins une lésion de la face est présente dans 13 cas (21,6%), les lésions
sont en générale soit des plaies, soit des simples contusions. Deux enfants ont
présenté une fracture mandibulaire.
c) lésions thoraciques
Les lésions thoraciques sont observées dans 22 cas sur 60 (36,7%)
Les lésions se répartissent ainsi:
Lésion Nombre de cas Pourcentage Contusion pulmonaire 15 68,2% Fracture de cotes 5 22,70% Epanchement pleural 15 68,2% Fracture de la clavicule 3 13,70%
Tableau 13 . Lésions thoraciques
Figure 18 . Lésions thoraciques
15 15
53
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Contusionpulmonaire
Epanchementpleural
Fracturs de cotes Fractures declavicule
92
- Lorsqu’il existe un épanchement pleurale : il s’agit d’un hémothorax dans12
cas (54,5%), d’un pneumothorax dans 6 cas (27%), et dans 3 cas
l’épanchement pleural était mixte (13,6 %).
- 5 patients ont une ou plusieurs fractures de cotes, un seul patient avait un
volet thoracique.
- Traitement : Parmi les 15 patients présentant un épanchement pleural seul 5
patients (33,3%) ont nécessité un drainage thoracique.
- Aucune thoracotomie n’a été nécessaire.
93
Image 3 : Radiographie thoracique de face objectivant un pneumothorax droit
Image 4 : TDM thoracique montrant une contusion pulmonaire gauche
94
d) lésions abdominales
Au mois une lésion abdominale est présente dans 41 cas (68,3%). Les lésions
se répartissent de la façon suivante:
Lésion Nombre de cas Pourcentage Lésions spléniques 29 70,23% Lésions hépatiques 11 26,83% Perforation d’organe creux 2 4,88% Lésions rénales 16 39,02%
Tableau 14 . Lésions abdominales
Figure 19 . Lésions abdominales.
29
11
2
16
0
5
10
15
20
25
30
Lésionsspléniques
Lésionshépatiques
Perforation d'organe creux
Lesions rénales
95
ü Bilan radiologique
Tous les enfants présentant un traumatisme abdominal ont eu un examen
radiologique complémentaire, l’échographie a été réalisée chez tous les malades, et
seulement 35 patients qui ont bénéficié de la TDM abdominale (85,3%).
L’ASP n’a jamais objectivé une anomalie lorsqu’il est réalisé chez ces enfants,
notamment le pneumopéritoine chez les deux enfants présentant une perforation
d’organe creux.
ü Traitement
Chirurgie : Une intervention chirurgicale a été réalisée chez 4 patients (9,8%) à
j1 : une laparotomie blanche pour suspicion de rupture vésicale, une colostomie de
décharge sur un délabrement ano-périnéal gravissime, et enfin deux interventions
pour perforation d’organes creux.
Aucun malade n’a bénéficié d’une splénectomie, de même aucune intervention
n’était nécessaire pour les lésions hépatiques et rénales.
Traitement médical : Le traitement médical (réanimation hémodynamique,
analgésie± antibiothérapie) était la règle pour le reste des lésions (90,2%).
La surveillance est assurée par des échographies et/ ou des scanners de
contrôle jusqu'à diminution voir disparition des lésions initiales.
96
A
B
Image 5 :
A : contusion médiosplénique à l’admission B : Guérison à deux mois
97
Image 6 : TDM abdominale objectivant une Contusion splénique polaire supérieure
gauche
Image 7 : TDM abdominale de reconstruction montrant une Fracture médiorénale
98
A
B
Image 8 :
A : contusion hépatique initiale B : Guérison après 15 jours
99
e) lésions pelviennes
Les lésions pelviennes ne sont pas rares, puisque 25% des patients
polytraumatisés ont un traumatisme pelvien, avec 14 fractures de bassin (23, 3%).
Les lésions de l’appareil urinaire ont été notées chez 3 patients (5%), dont
deux étaient des hématomes de vessie et une lésion urétrale chez la patiente qui a
présenté un éclatement de périnée.
Les lésions de l’appareil génital ont été observées chez 3 filles (5%), il
s’agissait d’une plaie vaginale dans les 3 cas avec un éclatement de périnée et
détachement de tiers inférieur du vagin chez une seule fille.
Figure 20 . Lésions pelviennes.
Traitement : Les fractures ou les disjonctions du bassin ont toujours bénéficié
d’un traitement non chirurgical, l’embolisation des vaisseaux du petit bassin n’a
jamais été réalisée.
La réfection vaginale a été indiquée chez les trois filles sous anesthésie
générale.
14
3 302468
101214
Fracture dubassin
Lésionsurinaires
lésionsgénitales
100
Image 9 : Délabrement du Perinée:Rétraction du Rectum
Image 10 : Traumatisme vaginal
101
A
B
A : Radiographie du bassin de face montrant une fracture des cadres obturateurs
B : Consolidation après deux mois
102
f) lésions rachidiennes
Deux enfants ont présenté un traumatisme rachidien (3,3%), l’atteinte se situe
au niveau du rachis lombaire dans un cas et au niveau cervical dans le deuxième cas.
L’intervention chirurgicale a été indiquée pour le traumatisme lombaire pour
instabilité des lésions.
g) lésions des membres
37 patients ont au moins une Lésion périphérique des membres (61,6%). Le
nombre de lésion varie de 0 à 4 lésions avec une majorité d’enfants présentant une
seule lésion périphérique (83,7% des cas). Il s’agit de plaies des membres chez 6
patients, dont deux sont associées à des fractures (fractures ouvertes), et d’une ou
plusieurs fractures chez 35 patients (58%)
Le diagnostic de fracture de membre est toujours fait sur les radiographies
standards.
La répartition des fractures chez les 35 patients est la suivante :
Lésion Nombre de cas Pourcentage Membre Inf 22 62,80
Fémur 18 51,40 Jambe 4 11,40 Pied 1 2,80
Membre Sup 17 48,6 Humérus 8 22,80 Radius 8 22,80 Cubitus 7 20,00 deux os de l’avant bras 5 14,30 Mains 0 0,00
Tableau 15 . Fracture des membres
103
Figure 21 . Lésions des membres
Le traitement : Dans notre série le traitement chirurgical a été indiqué chez
12 patients (31,4%), dont 41,6% portaient sur les fractures de fémur(5 cas), suivie
d’un délabrement cutané avec mise à nus des tendons dans 4 cas (33,3%), deux
interventions pour le membre supérieur (12,5%), et enfin un cas de fracture ouverte
de la jambe. Les autres fractures ont bénéficié d’un traitement orthopédique.
2217
6
0
5
10
15
20
25
fracture du membresupérieur
fracture du membre inferieur
plaies des membres
104
A B A : Fracture du tiers moyen du fémur droit chez une fille de 10 ans
B : Radiographie de contrôle immédiatement après un ECMES ascendant
C D C : Radiographie de contrôle après 5 mois montrant une bonne consolidation. D : Radiographie de contrôle un mois après ablation des broches.
105
h) Associations lésionnelles
Il nous a paru intéressant, après cette revue de différentes lésions observées
de voir qu’elles étaient les associations lésionnelles les plus fréquentes, en effet
55% de nos patients avaient deux lésions avec une moyenne de 2,53±0,7 [2,5].
Lés associations les plus fréquentes sont :
- Crâne+ abdomen +membre : 12 cas (20%)
- crâne + membre : 7 cas (11,7%)
- Abdomen+ membre : 7 cas (11,7%)
Crâne+abdomen : 6cas (10%)
Viennent ensuite :
- crâne + thorax : 4 cas (6,6%)
- crâne + abdomen + thorax : 3 cas (5%)
- Abdomen+ thorax : 2 cas (3,3%)
Il est à noter que le plus souvent, le pronostic vital est lié à l’importance du
traumatisme cranio-encéphalique plus qu’au nombre de lésions associées.
2.3.6 Evolution
42 enfants (70%) ont eu une évolution favorable, et 18 patients (30%) ont
présenté une ou plusieurs complications (26,7%) :
- 14 Infections dont 8 pneumopathies, 3 infections urinaires et 3 infections de
plaie.
- un arrêt cardio-respiratoire récupéré après introduction de drogues.
- 4 cas d’escarres.
- 4 sténoses trachéales
106
- un patient qui a présenté une kératite d’exposition
- 2 déplacements secondaires sous plâtre pour deux fractures traitées
orthopédiquement.
- deux raideurs de genou qui ont cédé après ablation du matériel
2.3.7 Mortalité
Le nombre de décès dans notre série était de 5 cas (8,3%), il s’agit d’enfants
hospitalisés dans le service de réanimation polyvalente.
Il se présente comme suit :
- 4 garçons et une fille
- Agés entre 2 ans et 15 ans
- 4 AVP et une chute de 2èm étage
- 4 enfants présentaient un traumatisme crânien (80%) avec un GCS entre 5 et9.
2.3.8 Séquelles
Vu que la majorité des patients sont perdus de vue après leur sortie de
l’hôpital on a décelé une ou plusieurs séquelles chez 12 patients seulement.
Séquelles Nombre de cas Céphalées 6 Epilepsies 4 Déficit moteur 2 Raideur articulaire 3 Paresthésie et fourmillement 2 Retard psychomoteur 2 Séquelles orthopédiques 2
Tableau 16 . Les différentes séquelles chez l’enfant polytraumatisé
107
ü Les séquelles orthopédiques ont été décelé chez deux patients : une fille qui a
gardé une coxa vara et qui a bénéficié d’une ostéotomie de valgisation, le
deuxième patient a gardé une boiterie après un traumatisme du bassin.
3 .DISCUSSION
3.1. Généralités
L’interprétation de nos résultats a conduit à deux observations :
- le faible taux de mortalité 8%, ce chiffre s’explique en partie par le fait
que notre étude a porté sur les enfants colligés dans deux services :
ü La réanimation où sont hospitalisés les polytraumatisés les plus
graves ce qui correspond à 22 patients et donc 22,7% de mortalité
dans ce service
ü Le service de chirurgie infantile où sont hospitalisés les
polytraumatisés les moins graves qui sont stabilisés, ce qui
correspond à 38 patients, ou on n’a pas observé de décès.
- les traumatismes crâniens et abdominaux sont les plus fréquents chez
le polytraumatisé.
3.2. Epidémiologie
3.2.1 Fréquence globale
La pathologie traumatique, constitue l’un des principaux soucis de santé
publique dans le monde, et comme on l’a déjà signalé dans le premier chapitre, le
polytraumatisme représente 14% de la pathologie traumatique global.
108
Dans une étude récente qui a été réalisée dans notre CHU au sein de service
de réanimation (72) incluant 70 polytraumatisés, les enfants représentent 20%.
D’après une étude réalisée au Mali (73), concernant les enfants traumatisés
admis au service des urgences, le polytraumatisme représente 11% de l’ensemble
de la pathologie traumatique.
Dans notre série on a remarqué une augmentation de nombre de
polytraumatisés au cours des années 2004-2007, cette augmentation peut être
expliquée par le fait que les AVP constituent la principale cause de polytraumatisé
(75%) et selon le rapport de CNPAC le nombre des accidents a augmenté dans la
région de Fès Boulmen durant cette période.
Figure 22 . Progression d’AVP dans la région Fès boulman
3.2.2 Age
En général, le polytraumatisme est considéré comme étant une pathologie du
sujet jeune, entre 20 et 30 ans.
30763309 3439
3741
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
2004 2005 2006 2007
109
Dans notre étude l’âge moyen de nos patients est de 8,5 ±3,8, les enfants
âgés de 6 à 10 ans sont les plus vulnérables (40%). En effet c’est à partir de cet âge,
que l’enfant qui a une autonomie totale dans ces déplacements n’a pas encore la
maturité physiologique pour faire face aux dangers de la circulation. D’autres
facteurs interviennent comme la transformation de la rue en aire de jeu et le
manque de vigilance des parents.
L’âge moyen des patients n’était pas différent dans les différentes études.
Ainsi que la tranche d’âge la plus exposée aux accidents. (Tableau 17)
Auteur Année Age moyen 6 -10 ans Marie-Odile(74) 1999 8,2±0,5 ans 50% Engelmann(75) 1994 7 ans 31,4% N.Assez et al(76) 2005 8 ans _ Notre série 2004-2007 8,5± 3,8 40%
Tableau 17 . La répartition de l’âge moyen selon les auteurs
3.2.3 Sexe
La prédominance masculine a été rapportée par tous les auteurs, elle est
confirmée aussi dans notre étude avec 68% de garçons et 32% de filles, rejoignant
ainsi les autres séries d’étude (tableau 18). Cette prédominance est liée le plus
souvent à la nature des garçons qui sont plus actifs que les filles et donc plus
souvent exposés aux traumatismes.
Auteur Année Sexe M Sexe F Marie-Odile 1999 61% 39% Orliaguet et al (20) 1998 61% 39% Engelmann 1994 58,6% 41,4% Notre série 2004-2007 68% 32%
Tableau 18 . La répartition de sexe selon les auteurs
110
3.2.4 Mécanisme accidentel et circonstance d’AVP
On trouve presque les mêmes mécanismes accidentels dans les différentes
études épidémiologiques réalisées, en effet les AVP constituent aussi bien pour
l’adulte que pour l’enfant la principale cause de polytraumatisme, suivi chez
l’enfant par les chutes d’un lieu élevé.
Dans notre série les AVP présentent 75%, suivi par les chutes dans 25% des
cas.
Par contre on a noté une différence dans les circonstances d’AVP avec une
prédominance des enfants passagers dans un véhicule moteur (50%) retrouvé dans
la série de Marie-Odile, contre une prédominance d’enfants piétons heurtés par VM
dans notre étude (67% ) rejoignant ainsi l’études du Sanogo (73) et les autres séries.
Le tableau suivant montre les différentes causes de polytraumatismes
retrouvées dans différentes études :
Auteur Piétons R Passagers VM Cyclistes Chute Autres
Marie-Odile 28% 50% 15% 7% - Orliaguet et al 31,4% 13,2% 7,9% 39% 8,6 Engelmann 77% 14,2% - 4,3% 4,3% Sanogo 70,6% 12,5% 7% - - Notre série 50% 16,7% 8,3% 25% -
Tableau 19 . Les causes de polytraumatisme selon les auteurs
3.2.5 Répartition horaire et saison
Parmi les principaux types d’accidents (AVP et chute) pourvoyeurs de
polytraumatisme chez l’enfant, ils se produisent dans plus de la moitié des cas
entre 16 heures et 19 heures, horaire correspondant à la sortie de l’école et au
moment où le trafic urbain est le plus important (77)
111
Dans notre série l’heure de l’accident n’a pas pu être précisée vu qu’elle ne
figure pas sur quelques dossiers de service d’accueil des urgences.
Dans la série de Marie-Odile (France), c’est en printemps que les accidents
se produisent le plus souvent.
Notre série a objectivé un pic de fréquence en été. Ce qui correspond dans
notre pays à la période des vacances.
3.3. Phase préhospitalière et mode de transport
Il s’agit d’une étape critique pour l’avenir de polytraumatisé.
En France, le développement des services de SAMU a permis une amélioration
dans la prise en charge préhospitalière, le transport des malades peut s’effectuer
par une ambulance ou un hélicoptère selon la distance et les conditions
atmosphériques. Le médecin a pour tâche le maintien des fonctions vitales, le
diagnostic et la stabilisation des lésions, ainsi que la préparation de l’accueil dans le
service le mieux adapté (78.79).
Pour le système américain, la prise en charge préhospitalière des urgences est
fondée sur le principe majeur de la célérité de transport à l’hôpital. Elle est assurée
par des ambulances non médicalisées, une prise en charge d’urgence est entamée
par l’équipe paramédicale, la coordination et la régulation sont assumées par les
centres de control. L’intervention du réseau des ambulances se fait selon un
découpage territorial précis qui permet des délais d’intervention très courts (80.81).
Au Maroc le transport des accidents se fait essentiellement par des
ambulances non médicalisés de la protection civile, il n’existe aucune coordination
ni liaison avec les centres d’accueil c’est pour cela que le délai de prise en charge
est élevé (82.83). Il faut toutefois souligner que cette situation connaitra sans
112
doute, une amélioration notable grâce aux efforts déployés récemment en matière
d’équipement de SAMU et urgentistes, on peut ainsi espérer très prochainement
une amélioration de délai de prise en charge au niveau de CHU de Fès.
3.4. Phase hospitalière
3.4.1 Score de gravité
a)GCS
Le pronostic de l’enfant est étroitement corrélé à la valeur de GCS,
notamment lorsqu’il y a une atteinte de l’extrémité céphalique.
La valeur de GCS est un élément prépondérant dans la prise en charge du TC
grave, et lorsqu’elle est inférieure à 8, elle est un critère décisionnel pour la mise en
place d’un capteur de la PIC.
Quand au GCS adapté à l’enfant de moins de cinq ans, leur connaissance
reste l’apanage des pédiatres réanimateurs. S’agissant d’outil d’évaluation très bien
adapté aux enfants de cet âge, il conviendrait d’en systématiser son emploi.
Le GCS moyen dans notre série est de 12,5± 3,3, il existe une différence
significative entre le GCS des enfants décédés et celui des enfants vivants.
b) PTS
Le PTS qui renseigne sur la gravité et le devenir de l’enfant doit être réalisé
chez tout polytraumatisé, il permet d’avoir une appréciation rapide et fiable de
l’état de blessé.
Dans l’étude de Tepas et Al (84) tous les enfants dont le PTS est supérieur à 8
survivent, alors que la mortalité apparaît pour des PTS <8 et allait à 100% pour des
113
PTS négatifs, il recommande pour tous les enfants ayant un PTS<8 une prise en
charge dans un service de traumatologie pédiatrique.
Dans notre série le PTS n’a pas été évalué et utilisé comme un score de triage.
Dans l’avenir, et sous réserve qu’il soit réalisé systématiquement chez tout
polytraumatisé, le PTS pourrai servir de score de triage afin d’optimiser l’orientation
de nos patients.
3.4.2 Bilan fonctionnel et conditionnement
A leur arrivée à l’hôpital, tous les enfants polytraumatisés doivent faire l’objet
d’un examen clinique complet, systématique préalable à tout geste technique
complémentaire.
Il est tout d’abord réalisé par la vérification des voies aériennes, le respect du
maintien en rectitude de l’axe tête-cou-tronc et la mise en condition du
polytraumatisé.
L’assistance respiratoire est peu fréquente dans notre série puisque 20%
d’enfants ont été intubés et 35% ont été oxygénés aux lunettes d’oxygène, mais les
recommandations pour l’intubation pour les GCS≤8 sont respectées.
Parmi les 46 patients étudiés dans la série de Marie-Odile les deux tiers des
enfants ont été intubés. Par contre 20% des enfants présentant un GCS≤8 ne sont
pas intubés ce qui est certainement regrettable pour la protection cérébrale.
Dans l’ensemble des cas étudiés tous les enfants sont porteurs d’une voie
veineuse, par contre la mise en place d’une voie veineuse centrale n’avait pas
d’indication large puisque seulement 8,3% de polytraumatisés ont en bénéficié
d’emblé. On peut expliquer ce faible pourcentage par le faible taux chez le
polytraumatisé pédiatrique, des lésions hémorragiques internes par rapport à la
114
grande fréquence de l’atteinte cérébrale. Cependant la mise en place d’un cathéter
artériel nous parait essentielle pour :
ü Les enfants présentant une pathologie pulmonaire dont on surveille
l’hématose.
ü Ceux présentant un TC grave à risque d’HTIC afin d’obtenir une
surveillance continue de la PAM et corriger toute hypotension délétère pour
la perfusion cérébrale.
Il est rare qu’un enfant polytraumatisé ne souffre pas, même un patient
inconscient ressent la douleur, il ne s’en souviendra pas mais la douleur déclenche
des réactions de système nerveux souvent manifestées par une hypertension et une
tachycardie.
Chez un patient intubé, l’analgésie est réalisée par perfusion continue de
morphinomimitiques type Fentanyl associé à un sédatif type Midazolam (85).
Chez le patient conscient l’analgésie repose sur l’association du paracétamol
et éventuellement un AINS.
Au sein de notre service de réanimation, tous les enfants victime de
polytraumatisme et dont l’état clinique nécessite une ventilation artificielle, sont
sédatés de façon systématique avec comme objectifs :
- Adapter le polytraumatisé avec le respirateur.
- Mettre le cerveau au repos en cas d’HTIC
- Faciliter les soins et les gestes invasifs
Cette sédation fait appel soit aux Benzodiazepines à la SAP ( Midazolam
0,1mg/kg/h), soit au Propofol à la SAP , soit au Penthotal à la SAP quand il y a
présence de signes d’HTIC rebelle au traitement médical ou en cas d’engagement
cérébral.
115
Une analgésie était systématiquement prescrite, elle fait appel :
- Au Paracétamol et ou aux AINS quand la douleur était jugée modérée
- Aux morphiniques soit Fentanyl à la SAP, soit Nalbufan sous cutané si la
douleur était intense.
Dans notre étude l’antibiothérapie est prescrite conformément aux
recommandations de la littérature, elle utilise dans la majorité des cas l’association
Amoxicilline + acide clavulanique. Les avis restent partagés quand à sa nécessité
chez tous les polytraumatisés.
Concernant le bilan biologique, il est regrettable que le bilan d’hémostase et
les enzymes hépatiques et musculaires ne soient pas encore réalisés de façon
systématique à l’entrée dans le service, nous avons souligné leur intérêt dans la
première partie de ce travail.
3.4.3 Bilan radiologique
a)Radiographie standard
Le bilan initial d’imagerie vise à déterminer si une intervention urgente est
nécessaire (drainage thoracique, laparotomie, thoracotomie, embolisation,….), il est
destiné en même temps à vérifier les gestes effectués en préhospitaliers dans des
conditions difficiles.
Dans notre série la plupart de nos patients on bénéficié d’un bilan
radiologique standard : radiographie de poumon dans 100%, radiographie du crâne
dans 70%, radiographie du bassin 60%, et 43% pour le rachis cervical. Cependant ce
bilan apparaît insuffisant dans notre étude voir trop souvent incomplet.
Il apparaît nécessaire de mettre en place en collaboration avec les radiologues
une « protocolisation » du bilan radiologique de ces enfants afin :
116
ü D’éviter les pertes de temps inutiles engendré par des examens
complémentaires qui auraient pu et du être réalisé antérieurement.
ü Réaliser en un seul temps les radiographies standards nécessaires et
d’éviter des déplacements supplémentaires au blessé, éventuellement
générateurs de nouvelles complications
Chaque fois que possible, il faudra réaliser dès que l’enfant se trouve sur une
table de radiologie :
- Radiographie thoracique de face
- Radiographie de crâne face et profil
- Radiographie de rachis cervical et dorsolombaires face et profil
- Radiographie du bassin face
- Radiographie des membres traumatisés et comparatif systématique
En revanche lorsque l’enfant n’est pas transportable, en raison d’un état
hémodynamique précaire, le bilan minimum recommande :
- Radiographie thoracique
- ASP
- Rachis cervical
- échographie abdominale
Réalisable au lit du malade. Ce bilan minimum permet d’éliminer ou
d’affirmer des lésions nécessitant un geste thérapeutique immédiat.
117
Figure 23 . Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures
118
b) Echographie abdominale
L’échographie abdominale est devenue l’examen de référence pour le
diagnostic d’un hémopéritoine et a remplacé la ponction lavage péritonéale. Ainsi
elle est rendue techniquement possible en préhospitalier par l’existence d’appareils
portables, le diagnostique d’hémopéritoine peut être facilité et accéléré par la
réalisation d’une échographie type PFAST (prehospital focused abdominal
sonography for trauma (86).
Dans notre série ce bilan a concerné 96% de nos patients ce qui est largement
suffisant.
c) TDM
La quasi égalité de l’équation polytraumatisme pédiatrique= traumatisme
crânien impose la réalisation d’une TDM à ces enfants. Cette équation a été
largement respectée dans notre série puisque 75% de nos patients ont bénéficié de
cet examen. Le scanner abdominal permet de compléter les données de
l’échographie sur les organes pleins et de diagnostiquer les hématomes
rétropéritonéaux. Le scanner thoracique permet un diagnostic précis des
pneumothorax (10 à 20 % des pneumothorax traumatiques sont méconnus à la
radiographie), une évaluation des contusions pulmonaires et des hémothorax de
faible abondance, et une évaluation du médiastin.
S’agissant d’un examen considéré comme l’examen de choix pour les
organes digestifs, thoracique, étendre la TDM au thorax et à l’abdomen nous
semble une recommandation efficace, ayant par ailleurs l’avantage de ne déplacer le
blessé qu’une fois.
119
3.4.4 Bilan lésionnel et traitement
Conditionné et exploré radiologiquement le polytraumatisé est admis dans le
service d’accueil convenable, le bilan lésionnel secondaire est établi après un
examen clinique soigneux, la stratégie thérapeutique est alors définie.
a) Lésions cranio cérébrales
C’est la pierre angulaire du polytraumatisé pédiatrique en termes de
fréquence, c’est la première cause de décès chez l’enfant et l’adulte jeune et
représente une cause majeure d’invalidité psychomotrice (87)
L’atteinte cérébrale ne tolère aucun retard ni dans son exploration ni dans sa
prise en charge.
Dans notre série le traumatisme crânien a été retrouvé chez 63% de nos
malades après les traumatismes abdominaux (68%). Ce résultat est faible par
rapport aux autres études (tableau 20).
Le gonflement cérébral diffus qui est une forme d’œdème cérébral, constitue
la lésion la plus fréquemment retrouvé chez l’enfant, suivie par les lésions axonales
diffus (88)
Chez nos traumatisés crâniens, l’œdème cérébral préside l’ensemble des
lésions (60,5%), suivi par les fractures de crâne (55%) et les contusions cérébrales
(29%). La fréquence des traumatismes crâniens retrouvés dans d’autres études est
la suivante :
Auteur Année TC (%) Colombani (89) 1985 60% Orliaguet (20) 1998 85% Marie-Odile 1999 70% Cantais (12) 2001 88% Notre série 2004-2007 63%
Tableau 20 . La fréquence des traumatismes crâniens selon les auteurs
120
La prise en charge neurochirurgicale reste médicale le plus souvent. Les
indications d’interventions neurochirurgicales sont restreintes (4,16% dans notre
série), elles restent superposables à celles retrouvées dans les autres études. (74).
(75).
A l’instar des recommandations de la SRLF (43 ) ( la Société de réanimation de
langue française ) qui préconise la mise en place d’un capteur de PIC chez tout
patient présentant un traumatisme crânien grave (GCS≤8) avec anomalie
tomodensitométrique initiale. Dans notre série et essentiellement dans notre service
de réanimation la mise en place de ce capteur n’est pas encore disponible. Ce qui
pousse à se demander s’il n’y a pas intérêt à mettre des capteurs de PIC à l’avenir ?
b) Lésions thoraciques
Les traumatismes de thorax sont également fréquents chez l’enfant
polytraumatisé.
Dans notre série 36,7% d’enfants présentent au moins une lésion thoracique,
ces lésions sont rarement responsables de la gravité de l’état clinique initial, la
décision d’assistance respiratoire est souvent portée sur des critères cliniques
neurologiques plutôt que sur la sévérité d’une détresse respiratoire indiquée par le
traumatisme thoracique lui même. Le tableau suivant montre la fréquence des
traumatismes thoraciques dans différentes études réalisées :
Auteur Année Traumatisme thoracique(%)
Orliaguet 1998 20% Marie-Odile 1999 48% Cantais 2001 52% Notre série 2004-2007 36,7%
Tableau 21 . La fréquence des traumatismes thoraciques selon les auteurs
121
De façon superposable à la littérature (46.90.91.74), les lésions les plus
fréquemment retrouvées chez les enfants, sont : les contusions pulmonaires (68%),
et les épanchements pleuraux (68%). Les fractures de cotes sont rares (22,7%) à
cause de l’élasticité de la cage thoracique chez l’enfant.
Les épanchements pleuraux sont souvent bien tolérés car peu abondants, ils
ont nécessité un drainage dans 5 cas sur 15.
Le traitement des traumatismes thoraciques repose essentiellement sur des
mesures médicales (oxygénation, kinésithérapie, ± drainage, ATB). Le recours à la
thoracotomie est exceptionnel chez l’enfant (15). Dans notre série aucune
thoracotomie n’a été indiquée.
Aucune lésion cardiaque n’est mise en évidence chez nos patients de même
dans les séries de Marie-Odile et Engelmann. Cependant ces lésions mériteraient
d’être recherchées par le dosage des enzymes musculaires et la réalisation d’un
ECG de façon systématique car elles sont retrouvées chez 20% des polytraumatisés
dans la littérature (15).
Grevée d’une lourde mortalité préhospitalière, l’atteinte aortique, toujours
redoutée, n’a pas pu être retrouvé dans notre travail, s’agissant bien entendu des
patients survivants.
c) Lésions abdominales
Elles représentent la deuxième cause de décès évitables chez l’enfant,
l’échographie abdominale couplée au scanner permet de porter un diagnostic
précis.
Les lésions siègent préférentiellement au niveau splénique et hépatique
constituant jusqu’à 75% des lésions, le rein (15%), et les lésions pancréatiques (3à
5%). Les lésions d’organes creux sont plus rares mais peuvent être retrouvées chez
122
50% d’enfants incorrectement ceinturés et victime d’un accident de voiture à forte
cinétique. (92.93.20).
Dans notre série les lésions abdominales qui on été découvertes chez 41
malades soit (68,3%) : 29 patients présentaient des lésions spléniques (48,3%), 16
patients présentaient des lésions rénales (26,6%), 11 patients avaient des lésions
hépatiques (18,3%) et enfin seulement 3,3% d’enfants ont présenté une perforation
d’organe creux.
Sur le versant thérapeutique, la grande nouveauté dans la prise en charge des
lésions abdominale est le traitement conservateur. Les chirurgiens pédiatres ont été
les premiers à proposer ce type de traitement et le taux de laparotomie qui était de
100% dans les années 60, est actuellement à 20%(94).
Notre étude vient pour confirmer cette attitude thérapeutique, puisque dans
notre population aucune intervention chirurgicale ne s’est substituée au traitement
médical dans les atteintes hépatiques, spléniques et rénales.
d) Les lésions pelviennes
Chez l'enfant, les fractures du bassin sont présentes chez 5 % des
polytraumatisés (95), elles sont multiples dans 20 % des cas et, dans cette situation,
il faut particulièrement redouter la présence de lésions viscérales associées
(abdominales ou pelviennes) (95). Il s’agit le plus souvent d’un traumatisme pelvien
violent.
Dans notre série 14 enfants ont présenté une fracture du bassin (23%), contre
22% dans l’étude de Marie-Odile.
Ce type de lésions pelviennes nécessite une attention particulière, car elles
peuvent être responsables d’hémorragie massive.
123
Nous n’avons pas retrouvé dans notre étude des fractures pelviennes
associées à un choc hypovolémique, nous n’avons jamais eu recours aux fixateurs
externes, ni à l’artériographie ni à l’embolisation dont la réalisation n’est pas
dénuée de risques.
e) Lésons rachidiennes
Les traumatismes du rachis chez l’enfant sont graves surtout par l’instabilité
qu’ils peuvent entraîner, car le risque essentiel est l’atteinte neurologique. Iles sont
rares puisqu’ils représentent 2 % des fractures pédiatriques et 2 % de l’ensemble
des traumatismes du rachis des adultes et enfants confondus. Cinq pour cent des
paraplégies d’origine traumatique concernent des enfants (96.97), la majorité des
lésions intéressent le rachis cervical (60 à 80%), soit deux fois plus que chez
l’adulte. (98).
Seulement deux enfants ont présenté un traumatisme du rachis dans notre
série (3,3%), ils sont tous survécus à l’accident, ce résultat ne va pas dans le sens de
la littérature, ou les lésions rachidiennes témoignant d’un choc violent, sont
associées à une mortalité supérieure à 50%. Notre observation est sans doute peu
significative en raison du faible effectif de ces patients dans notre étude.
f) Lésions des membres
Sont présentes dans 80% des polytraumatismes, au même titre que les
traumatismes crâniens, on les retrouve habituellement et par ordre décroissant au
niveau du fémur, de l’humérus, de la jambe, de la cheville et l’avant bras. Elles
sont ouvertes dans 10% des cas (94).
Dans notre série 35 patients ont présenté au moins une fracture périphérique
(58%) avec prédominance des fractures de fémur (51,4%) suivie de l’humérus et du
124
radius (22.8), puis la jambe dans 11,4% des cas. Nous n’avons pas noté de lésions
de cheville. Les fractures ouvertes ne présentent que 5,7%.
Nos résultats ont été proches de celles retrouvé dans les autres séries
(12.74.89) sauf que les fractures ouvertes ont intéressé 42% des patients dans
l’étude de Marie-Odile.
Les traitements proposés n’ont pas de singularité par rapport aux données de
la littérature.
3.4.5 Complications
Sur l’ensemble des complications colligées dans notre étude la majorité sont
des conséquences directes ou indirectes de la réanimation. Elles sont donc évitables
et doivent être prévenues :
Pour les pneumopathies : par une attention particulière, en matière de règle
d’asepsie, lors des soins portés à ce type de patient, et par la surveillance d’une
évacuation suffisante du contenu gastrique à l’aide d’une sonde de calibre correcte.
Par la surveillance régulière de la bonne position et de la fixation de toutes
les prothèses, notamment sonde d’intubation, canule de trachéotomie pour éviter
tout accident dont les conséquences peuvent être lourdes chez un patient en
situation déjà précaire.
Pour les sténoses laryngées : chez les enfants intubés, leur incidence est
moindre (99) lorsque l’on utilise des sondes de calibre inférieur à celui préconisé
pour l’âge muni d’un ballonnet qu’il faut laisser gonflé sous une pression de 20-
25cm d’H2O
Les escarres sont prévenues par des matelas anti-escarres avec changement
de positions chez ces enfants.
125
3.4.6 Mortalité et séquelles
Comme nous avons déjà traité dans le premier chapitre, la mortalité par
traumatismes graves chez l’enfant est estimée de 14 à 25% (11.12), il semble
cependant que ce taux est plus faible par rapport à l’adulte.
Les décès liés aux traumatismes sont de trois types (100) :
1) 50% de décès initiaux surviennent sur les lieux d l’accident le plus souvent
avant l’arrivé des équipes médicalisées, ils sont souvent secondaires à des atteintes
cérebro- cervicales ou cardio-thoracique majeures.
2) 30% de décès précoces survenant dans les premières heures de l’accident,
secondaires à des lésions cérébrales et ou hémorragiques et comporte les décès
qualifiés d’ « évitables ».
3) 20% de décès secondaire survenant au cours de l’hospitalisation, et sont la
conséquence de sepsis et de complications.
Dans notre série la mortalité globale était de 8,3%, mais elle représente un
taux assez important au sein de service de réanimation (22,7%), ce résultat
concorde avec le taux de mortalité dans l’étude d’Egelman, qui était de 7% mais
avec une fréquence significative de séquelles (38,6%).
Les traumatismes crâniens constituent la première cause de décès chez
l’enfant polytraumatisé, et s’associent à une mortalité allant de 15 à 30% selon les
études (7 .8). 4 sur 5 enfants décédés ont présenté un traumatisme crânien dans
notre étude.
Le pronostic des survivant reste très péjoratif et constitue un véritable
problème de santé publique puisque pour chaque enfant qui meurt, 4 enfants
survivants sont invalides, l’évaluation de la morbidité des traumatismes graves
reste difficile à faire, liée à l’existence d’un traumatisme crâniens (13.101). En effet,
126
les possibilités importantes de récupération de l'enfant en croissance imposent une
prise en charge dans un centre de rééducation pédiatrique spécialisé, dont le rôle
est d'évaluer les éventuelles séquelles post-traumatiques et de proposer une
rééducation, afin de favoriser une réinsertion familiale et scolaire la plus rapide
possible.
3.5. Prévention
Il apparaît évident, après cette revue des différents polytraumatismes et de
leurs conséquences, que nous devons nous interroger sur la prévention de tels
drames.
Comme nous l’avons vu, la première cause est l’accident de la voie publique.
Ce type d’accident est pourtant simple à éviter dans la théorie, grâce au code de la
route et à la surveillance de l’enfant par ses parents.
Malheureusement, les enfants sons souvent laissés livrés à eux-mêmes par
des parents négligents, et les conducteurs font peu attention aux piétons. Certes, il
y a des cas ou l’automobiliste ne peut rien faire, mais il s’agit souvent d’une faute
d’inattention. La limitation de la vitesse en milieu urbain n’est pas suffisante pour
diminuer un certain nombre d’accidents, En effet il faut imposer des protections
pour les sorties de l’école pour éloigner le danger des enfants sur le chemin de
l’école, notamment à proximité des établissements : feu de signalisation spéciaux,
panneau d’information, ralentisseurs, élargissement des trottoirs, protection par
des barrières face aux sorties d’école enfin des plots interdisant le stationnement
des véhicules.
Une deuxième cause serait facile à éviter, qui a elle aussi, bénéficié de la
réglementation : les éjections d’un véhicule. Si les parents pensaient un peu plus à
127
la sécurité de leur (s) enfant (s), ce type d’accident ne devrait plus se voir ! Il existe
suffisamment de moyens pour attacher l’enfant dans le véhicule (sièges spéciaux,
ceinture adaptées, couffins……)
A coté du rôle important des parents, des compagnes de sensibilisation
concernant les accidents domestiques sont souhaitables afin de prévenir les
situations susceptibles d’entraîner un polytraumatisme.
Nous pouvons donc conclure que la prévention passe d’abord et avant tout
par le respect du code de la route, l’éducation des enfants et un minimum de
surveillance par leurs parents.
128
CONCLUSION ET
PERSPECTIVES
129
Le polytraumatisme est la première cause de mortalité et d’handicap chez
l’enfant de plus de un an. Les AVP restent le mécanisme le plus fréquent aussi bien
chez l’enfant que chez l’adulte.
La prise en charge de polytraumatisé infantile, repose sur la collaboration
étroite entre le pédiatre réanimateur, le radiologue et les différents chirurgiens
concernés, puisque l’intérêt de l’enfant réside dans le diagnostic rapide et précis
des lésions et l’établissement d’une stratégie thérapeutique optimale. Le système
de soins préhospitaliers permet aussi d’orienter le patient vers une structure
hospitalière recevant régulièrement ce type de malade par l’intermédiaire de la
régulation et de la coordination des différents intervenants (SMUR, sapeurs
pompiers).
En ce qui concerne les examens complémentaires, le bilan doit être réalisé le
plus précocement possible, dès que l’état hémodynamique du blessé le permet et,
idéalement avant l’arrivé dans le service d’accueil. Nous proposons un protocole
d’examens radiologiques à réaliser en fonction de l’état hémodynamique : la TDM
cérébrale est une évidence chez tout polytraumatisé, l’échographie abdominale est
l’examen à réaliser de toute urgence chez le patient hémodynamiquement instable,
enfin l’élimination formelle d’une lésion rachidienne ne peut se faire qu’au réveil de
l’enfant.
La surveillance s’avère indispensable pour parer à toute évolution
défavorable. Elle sera faite le plus souvent en milieu de réanimation dans les
premiers jours, puis en milieu chirurgical spécialisé ensuite.
Enfin il faut insister sur la prévention qui sera le seul moyen de lutter
efficacement contre la survenue de polytraumatisme chez l’enfant.
130
RESUME
Introduction Le polytraumatisé est un patient atteint de deux lésions ou plus, dont une au
moins menace le pronostic vital ; si bien qu’il est très important d’inclure la notion
de mécanisme et la violence de traumatisme, dans la notion de traumatisme grave
au moins dans la phase initiale de l’évaluation. Le but de notre travail est de rappeler à partir des données de la littérature, les
spécificités de polytraumatisme infantile et les différentes étapes de sa prise en
charge, en essayant d’après notre expérience de mettre en lumière les carences
actuelles dans la prise en charge afin de proposer des recommandations.
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les observations de
polytraumatisé infantile, admis dans le service de réanimation polyvalente et le
service de chirurgie pédiatrique de CHU Hassan II de Fès entre Janvier 2004 et
Décembre 2007.
C’est ainsi que soixante observations ont été analysées. Nous avons inclus
dans notre étude tous les enfants blessés présentant au moins deux lésions, dont
au moins une mettant en jeu le pronostic vital, et ce en précisant l’aspect clinique,
biologique, thérapeutique et épidémiologique de chaque malade admis pour
polytraumatisme.
Résultat Soixante enfants polytraumatisés ont été colligés : 41 garçons et 19 filles, l’âge
moyen étant de 8,37± 3,5. Les accidents de la voie publique ont été la cause la plus
fréquente de traumatisme (75%) et l’enfant piéton heurté par VM était le
131
mécanisme le plus dominant (50%). La moitié de nos patients avaient deux lésions
avec une moyenne de 2,5±0,7. Le GCS moyen est de 12,5±3,3, l’assistance
respiratoire a été indiquée chez 12 patients (20%), l’état hémodynamique était
instable chez 17 patients (28,3%) ; tous les patients ont été perfusés et ont reçus un
remplissage vasculaire, le recours à la transfusion fut nécessaire dans 31,6% des
cas et les drogues vasopressives chez 8 malades.
Les traumatismes abdominaux sont les plus fréquents dans notre série (68,3%)
avec une nette prédominance des traumatismes spléniques (70,2%), suivie par les
traumatismes crâniens dans 63% des cas, l’œdème cérébral préside l’ensemble des
lésions crâniennes (60,5%). Les traumatismes des membres ont été aussi fréquents
dans notre étude (61,6%). Les traumatismes thoraciques sont retrouvés chez 36,7%
des cas, les lésions pelviennes ont été découvertes dans 25% des cas.
L’intervention chirurgicale a été indiquée chez 20 patients (33%) :l’intervention
neurochirurgicale était nécessaire chez 3 patients, la laparotomie chez 4 patients et
l’intervention traumatologique a concerné 12 patients.
5 patients sont décédés dans notre série (8,3%), 4 garçons et une fille, le
traumatisme crânien était présent dans 4 cas.
Conclusion L’amélioration du pronostic du polytraumatisme se base, d’une part, sur des
soins urgents et efficaces sur les lieux de l’accident suivis d’une prise en charge
dans des centres disposant de l’ensemble du plateau technique nécessaire et rodés
à cet exercice difficile, et d’autre part, sur la prévention qui passe d’abord et avant
tout par le respect du Code de la route, l’éducation des enfants et un minimum de
surveillance par leurs parents.
132
ABSTRACT
Introduction Polytrauma patient is victim of a trauma with at least one failure that
threatens the neither functional nor vital prognosis, thus it is very important and
useful to get informed about the mechanism and severity of the trauma, especially
at the first evaluation of the patient.
The purpose of our study is to describe the characteristics of the paediatric
trauma patients, the steps of their treatment reviewing the medical literature, and
according to our experience to lighten current lack of managing and propose
recommendations.
Material and methods We performed a prospective study of paediatric polytraumatized cases,
admitted in the intensive care unit and paediatric surgery unit of the UHC Hassan II
of Fez, between January 2004 and December 2007. We analysed 60 cases, children
presenting two injuries with at least one threatening the vital prognosis have been
included, specifying their clinical, biological, therapeutic and epidemiologic
characteristics.
Results 60 cases have been gathered: 41 males and 19 females, the mean age is 8,37
± 3,5. Traffic accidents are the main cause of trauma (75%), pedestrian kids hurt by
motorcycles are more prevalent (50%). Half of our patients have 2 injuries with a
mean of 2,5± 0,7. The GCS was 12,5 ± 3,3 , respiratory assistance was needed in
12 patients (20%), hemodynamic disorders were noted in 17 cases (28,3%), all our
133
patients received vascular perfusion, transfusion was used in 31,6% and
vasopressive drugs in 8 cases.
Abdominal traumas appears to be the most frequent in our serie (68,3%), with
a high level of splenic traumas (70,2%), then cranial traumas (63%), with cerebral
oedema that represents 60,5% of the injuries. 61,6% of our patients have members
traumas ; 36,7% have thoracic injuries and 25% pelvien lesions.
Surgery was indicated in 20 patients (33%) : neurosurgery in 3 cases,
laparotomy in 4 and orthopedic surgery in 12.
5 patients are deceased in our serie (8,3%), 4 males and a female, by cranial
traumas in 4 cases.
Conclusion
Improving the prognosis of multiple trauma is firstly based on the urgent and
effective care at the scene of the accident, followed by special cares in centers
provided with all the technical and necessary facilities, to run this difficult process.
Then, on prevention, which should above all start by respecting basic road
regulations and the education of children with a minimal parental surveillance.
134
ملخص
اإلنعاش بمصلحتي المتعددة بالرضوح مصابینال األطفال حاالت دراسة في مساھمة دراستنا تمثل
. II الحسن الجامعي االستشفائي بالمركز األطفال وجراحة الجراحي
.2008 دجنبر إلى 2004 ینایر من امتدت فترة بصدد االستعادیة الدراسة ھذه
متعددة برضوح مصابا طفل 60 خصت وقد
جنس غالبیة الحظنا دوق 3,5±8,37 یساوي سنھم متوسط المصابین ھؤالء جل أن -
.الذكور
كانوا الراجلین واألطفال 75℅ یساوي تردد مع للرضوح سبب أھم السیر حوادث تعتبر -
.50℅ بمعدل عرضة األكثر
رضوح غالبیة مع 0,7±2,5 یساوي متوسط بمعدل اثنان یساوي اآلفات معدل كان -
بنسبة األطراف رضوح ھاتلی 63% بنسبة القحفیة الرضوح ثم ، %68,3 بنسبة البطن
61,6%.
%25.2 نسبتھا كانت الحوض رضوح أما %36,7 مثلث الصدریة الرضوح -
%8,3 دراستنا في الوفیات نسبة تمثل -
بمكان مستعجال عالجا جھة من یتطلب متعددة لرضوح المعرضین المرضى مال تطور إن -
ومن المستشفى، إلى الوصول قبل لما حقیقي طب وجود ضرورة یفسر ما وھنا. نفسھ الحادثة
.ألبنائھم األباء توعیة مع السیر قانون احترام جھة
135
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