Facteurs de gravité et critères d'hospitalisation de l'épidémie de

grippe 2012-2013 au CHU NORD de Marseille

T H È S E

Présentée et publiquement soutenue devant

LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE

Le 13 Décembre 2013

Par Madame Claire MOUKTAR

Née le 2 juin 1985 à Nancy (54)

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

D.E.S. de MÉDECINE GÉNÉRALE

Membres du Jury de la Thèse :

Monsieur le Professeur ROCH Antoine Président

Monsieur le Professeur BROUQUI Philippe Assesseur

Monsieur le Professeur CHARREL Rémi Assesseur

Monsieur le Docteur ANDREOTTI Gérard Assesseur

Monsieur le Docteur CHAGVARDIEFF Alexandre Directeur

Mise à jour septembre 2013

L’UNIVERSITÉ D’AIX-MARSEILLE

Président : Yvon BERLAND

FACULTÉ DE MÉDECINE

Doyen : Georges LEONETTI

Vice-Doyen aux Affaires Générales : Patrick DESSI Vice-Doyen aux Professions Paramédicales : Philippe BERBIS

Assesseurs : * aux Études : Jean-Michel VITON

* à la Recherche : Jean-Louis MEGE * aux Prospectives Hospitalo-Universitaires : Frédéric COLLART * aux Enseignements Hospitaliers : Patrick VILLANI * pour le Département Professionnel Continu : Fabrice BARLESI * pour le Secteur Nord : Christian BRUNET

Chargés de mission : * 1er cycle : Jean-Marc DURAND et Marc BARTHET

* 2ème cycle : Marie-Aleth RICHARD * 3eme cycle DES/DESC : Gilles BOUVENOT et Pierre-Édouard FOURNIER * Licences-Masters-Doctorat : Pascal ADALIAN * DU-DIU : Gérard SEBAHOUN * Sciences Humaines et Sociales : Pierre LE COZ * Préparation à l’ECN : Stéphane BERDAH * Démographie Médicale et Filiarisation : Roland SAMBUC

* Relations Internationales : Philippe PAROLA * DPC Spécialités Médicales : Gilbert HABIB * DPC Spécialités Chirurgicales : Jean-Luc JOUVE *DPC Médecine Générale : Yves FRANCES * DPC Paramédicaux : Catherine METZLER/GUILLEMAIN * Personnel BIATSS : Emmanuelle CHARAFFE-JAUFFRET * Étudiants : Lola LOUSSERT

Chef des services généraux : * Pascale SOLO Chefs de service : * Communication : Ghislaine HANCY

* Examens : Marie-Thérèse ZAMMIT * Scolarité Pédagogique : Christine GAUTHIER * Maintenance : Philippe KOCK * Intérieur : Joëlle FRAVEGA

DOYENS HONORAIRES

M. Yvon BERLAND

M. André ALI CHERIF M. Jean-François PELLISSIER

PROFESSEURS HONORAIRESMM AGOSTINI Serge MM GOUDARD Alain

ALDIGHIERI René GOUIN FrançoisALLIEZ Bernard GRIMAUD CharlesAQUARON Robert GRISOLI FrançoisARGEME Maxime GROULIER PierreASSADOURIAN Robert HADIDA/SAYAG JacquelineBAILLE Yves HASSOUN JacquesBARDOT André HEIM MarcBERARD Pierre HOUEL JeanBERGOIN Maurice HUGUET Jean-FrançoisBERNARD Dominique JAQUET PhilippeBERNARD Pierre-Marie JOUVE PauletteBERTRAND Edmond JUHAN ClaudeBISSET Jean-Pierre JUIN PierreBLANC Bernard KAPHAN GérardBONERANDI Jean-Jacques KASBARIAN MichelBONNEAU Henri KHALIL RichardBONNOIT Jean KLEISBAUER Jean-PierreBORY Michel LACHARD JeanBOURGEADE Augustin LAFFARGUE PierreBOUTIN Christian LEVY SamuelBOUVENOT Gilles LOUCHET EdmondBOUYALA Jean-Marie LOUIS RenéBREMOND Georges LUCIANI Jean-Marie MAGNAN JacquesBUREAU Henri MALLAN- MANCINI JosetteCAMBOULIVES Jean MALMEJAC ClaudeCANNONI Maurice MATTEI Jean FrançoisCARCASSONNE Yves MERCIER ClaudeCARTOUZOU Guy METGE PaulCHAMLIAN Albert MICHOTEY GeorgesCHARREL Michel MILLET YvesCHOUX Maurice MIRANDA FrançoisCIANFARANI François MONFORT GérardCLEMENT Robert MONGES AndréCODACCIONI Jean-Louis MONGIN MauriceCOMBALBERT André MONTIES Jean-RaoulCORRIOL Jacques NICOLI RenéCOTTE Gérard NOIRCLERC MichelDALMAS Henri OLMER MichelDESANTI Etienne OREHEK JeanDEVIN Robert PAPY Jean-JacquesDJIANE Pierre PAULIN RaymondDONNET Vincent PELLET WilliamDUCASSOU Jacques PELOUX YvesDUFOUR Henri PENAUD AntonyDUFOUR Michel PENE PierreFARISSE Jacques PERRIMOND HenriFARNARIER Georges PIANA LucienFAVRE Roger PICAUD RobertFIECHI Marius PIGNOL FernandFIGARELLA Jacques POGGI LouisFRANCOIS Georges PONCET MichelGABRIEL Bernard POYEN DanièleGALINIER Louis PRIVAT YvanGALLAIS Hervé QUILICHINI FrancisGARCIN Michel RANQUE JacquesGASCARD Emile RANQUE PhilippeGAUTHIER André REBOUD EugèneGERARD Raymond RICHAUD ChristianGEROLAMI-SANTANDREA André ROCHAT HervéGIUDICELLI Roger ROHNER Jean-JacquesGIUDICELLI Sébastien ROUX Hubert

PROFESSEURS HONORAIRES

MM RUF HenriSAHEL JoséSALAMON GeorgesSALDUCCI JacquesSAN MARCO Jean-LouisSANKALE MarcSARACCO JacquesSARLES HenrySARLES Jean-ClaudeSCHIANO AlainSCOTTO Jean-ClaudeSEITE RaymondSERRATRICE GeorgesSOULAYROL RenéSTAHL AndréTAMALET JacquesTOURNIGAND PierreTRIFAUD AndréUNAL DanielVAGUE PhilippeVAGUE/JUHAN IrèneVANUXEM PaulVERVLOET DanielVIGOUROUX RobertSARLES HenrySARLES Jean-ClaudeSCOTTO Jean-ClaudeSEITE RaymondSERRATRICE GeorgesSOULAYROL RenéSTAHL AndréTAMALET JacquesTOURNIGAND PierreTRIFAUD AndréUNAL DanielVAGUE PhilippeVAGUE/JUHAN IrèneVANUXEM PaulVERVLOET DanielVIGOUROUX Robert

DOCTEURS HONORIS CAUSA

1967MM. les Professeurs DADI (Italie)

CID DOS SANTOS (Portugal)

1974MM. les Professeurs MAC ILWAIN (Grande-Bretagne)

T.A. LAMBO (Suisse)

1975MM. les Professeurs O. SWENSON (U.S.A.)

Lord J.WALTON of DETCHANT (Grande-Bretagne)

1976MM. les Professeurs P. FRANCHIMONT (Belgique)

Z.J. BOWERS (U.S.A.)

1977MM. les Professeurs C. GAJDUSEK-Prix Nobel (U.S.A.)

C.GIBBS (U.S.A.)J. DACIE (Grande-Bretagne)

1978M. le Président F. HOUPHOUET-BOIGNY (Côte d'Ivoire)

1980MM. les Professeurs A. MARGULIS (U.S.A.)

R.D. ADAMS (U.S.A.)

1981MM. les Professeurs H. RAPPAPORT (U.S.A.)

M. SCHOU (Danemark)M. AMENT (U.S.A.)Sir A. HUXLEY (Grande-Bretagne)S. REFSUM (Norvège)

1982M. le Professeur W.H. HENDREN (U.S.A.)

1985MM. les Professeurs S. MASSRY (U.S.A.)

KLINSMANN (R.D.A.)

1986MM. les Professeurs E. MIHICH (U.S.A.)

T. MUNSAT (U.S.A.)LIANA BOLIS (Suisse)L.P. ROWLAND (U.S.A.)

1987M. le Professeur P.J. DYCK (U.S.A.)

1988MM. les Professeurs R. BERGUER (U.S.A.)

W.K. ENGEL (U.S.A.)V. ASKANAS (U.S.A.)J. WEHSTER KIRKLIN (U.S.A.)A. DAVIGNON (Canada)A. BETTARELLO (Brésil)

1989M. le Professeur P. MUSTACCHI (U.S.A.)

DOCTEURS HONORIS CAUSA1990MM. les Professeurs J.G. MC LEOD (Australie)

J. PORTER (U.S.A.)

1991MM. les Professeurs J. Edward MC DADE (U.S.A.)

W. BURGDORFER (U.S.A.)

1992MM. les Professeurs H.G. SCHWARZACHER (Autriche)

D. CARSON (U.S.A.)T. YAMAMURO (Japon)

1994MM. les Professeurs G. KARPATI (Canada)

W.J. KOLFF (U.S.A.)

1995MM. les Professeurs D. WALKER (U.S.A.)

M. MULLER (Suisse)V. BONOMINI (Italie)

1997MM. les Professeurs C. DINARELLO (U.S.A.)

D. STULBERG (U.S.A.)A. MEIKLE DAVISON (Grande-Bretagne)P.I. BRANEMARK (Suède)

1998MM. les Professeurs O. JARDETSKY (U.S.A.)

1999MM. les Professeurs J. BOTELLA LLUSIA (Espagne)

D. COLLEN (Belgique)S. DIMAURO (U. S. A.)

2000MM. les Professeurs D. SPIEGEL (U. S. A.)

C. R. CONTI (U.S.A.)

2001MM. les Professeurs P-B. BENNET (U. S. A.)

G. HUGUES (Grande Bretagne)J-J. O'CONNOR (Grande Bretagne)

2002MM. les Professeurs M. ABEDI (Canada)

K. DAI (Chine)

2003M. le Professeur T. MARRIE (Canada)Sir G.K. RADDA (Grande Bretagne)

2004M. le Professeur M. DAKE (U.S.A.)

2005M. le Professeur L. CAVALLI-SFORZA (U.S.A.)

2006M. le Professeur A. R. CASTANEDA (U.S.A.)

2007M. le Professeur S. KAUFMANN (Allemagne)

EMERITAT

2007M. le Professeur LEVY Samuel 31/08/2011

2008M. le Professeur LEVY Samuel 31/08/2011Mme le Professeur JUHAN-VAGUE Irène 31/08/2011M. le Professeur PONCET Michel 31/08/2011M. le Professeur KASBARIAN Michel 31/08/2011M. le Professeur ROBERTOUX Pierre 31/08/2011

2009M. le Professeur DJIANE Pierre 31/08/2011M. le Professeur VERVLOET Daniel 31/08/2012

2010M. le Professeur MAGNAN Jacques 31/12/2013

2011M. le Professeur DI MARINO Vincent 31/08/2014M. le Professeur MARTIN Pierre 31/08/2014M. le Professeur METRAS Dominique 31/08/2014

2012M. le Professeur AUBANIAC Jean-Manuel 31/08/2015M. le Professeur BOUVENOT Gilles 31/08/2015M. le Professeur CAMBOULIVES Jean 31/08/2015M. le Professeur FAVRE Roger 31/08/2015

2013M. le Professeur BRANCHEREAU Alain 31/08/2016M. le Professeur CARAYON Pierre 31/08/2016M. le Professeur COZZONE Patrick 31/08/2016M. le Professeur DELMONT Jean 31/08/2016M. le Professeur HENRY Jean-François 31/08/2016M. le Professeur LE GUICHAOUA Marie-Roberte 31/08/2016M. le Professeur RUFO Marcel 31/08/2016M. le Professeur SEBAHOUN Gérard 31/08/2016

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

AGOSTINI Aubert CHAUMOITRE Kathia GRILLO Jean-MarieALBANESE Jacques CHAUVEL Patrick GRIMAUD Jean-CharlesALESSANDRINI Pierre CHINOT Olivier GROB Jean-JacquesALIMI Yves CHOSSEGROS Cyrille GUEDJ EricAMABILE Philippe CLAVERIE Jean-Michel GUIEU RégisAMBROSI Pierre COLLART Frédéric GUIS SandrineARGENSON Jean-Noël CONRATH John GUYE MaximeASTOUL Philippe CONTE-DEVOLX Bernard Surnombre GUYOT LaurentATTARIAN Shahram COSTELLO Régis GUYS Jean-Michel AUFFRAY Jean-Pierre COULANGE Christian Surnombre HABIB GilbertAUQUIER Pascal COWEN Didier HARDWIGSEN JeanAUTILLO/TOUATI Amapola CRAVELLO Ludovic HARLE Jean-RobertAVIERINOS Jean-François CURVALE Georges HEIM MarcAZORIN Jean-Michel DA FONSECA David HOFFART LouisAZULAY Jean-Philippe DANIEL Laurent HOUVENAEGHEL GillesBAILLY Daniel DARMON Patrice JACQUIER AlexisBARDOT Jacques D'ERCOLE Claude JAMMES YvesBARLESI Fabrice D'JOURNO Xavier JOLIVET/BADIER MoniqueBARLIER-SETTI Anne DE LAGAUSIE Pascal JOUVE Jean-LucBARTHET Marc DE MICCO Philippe Surnombre KAPLANSKI GillesBARTOLI Jean-Michel DEHARO Jean-Claude KARSENTY GillesBARTOLIN Robert DELARQUE Alain KERBAUL FrançoisBARTOLOMEI Fabrice DELPERO Jean-Robert KREITMANN BernardBASTIDE Cyrille DENIS Danièle LAFFORGUE PierreBENSOUSSAN Laurent DESSEIN Alain LANCON ChristopheBERBIS Philippe DESSI Patrick LA SCOLA BernardBERDAH Stéphane DEVRED Philippe LAUGIER RenéBERLAND Yvon DISDIER Patrick LAUNAY FranckBERNARD Jean-Louis DODDOLI Christophe LAVIEILLE Jean-PierreBERNARD Jean-Paul DRANCOURT Michel LE TREUT Yves-PatriceBEROUD Christophe DUBUS Jean-Christophe LECHEVALLIER EricBERTUCCI François DUFFAUD Florence LEGRE RégisBLADOU Franck DUFOUR Henry LEONE MarcBLAISE Didier DURAND Jean-Marc LEONETTI GeorgesBLANC Jean-Louis Surnombre DUSSOL Bertrand LEPIDI HubertBLIN Olivier ENJALBERT Alain LEVY NicolasBOLLINI Gérard FAUGERE Gérard MACE LoïcBONGRAND Pierre FELICIAN Olvier MAGALON Guy SurnombreBONIN/GUILLAUME Sylvie FIGARELLA/BRANGER Dominique MAGNAN Pierre-EdouardBONNET Jean-Louis FLECHER Xavier MARANINCHI DominiqueBOTTA Alain FONTES Michel MARTIN ClaudeBOTTA/FRIDLUND Danielle FOURNIER Pierre-Edouard MEGE Jean-LouisBOUBLI Léon FRAISSE Alain MERROT ThierryBRETELLE Florence FRANCES Yves METELLUS PhilippeBROUQUI Philippe FUENTES Pierre Surnombre MEYER/DUTOUR AnneBRUDER Nicolas FUENTES Stéphane MICHEL GérardBRUE Thierry GABERT Jean MICHELET PierreBRUNET Christian GAINNIER Marc MONCLA AnneBRUNET Philippe GAMERRE Marc MORANGE Pierre-EmmanuelBURTEY Stéphane GARCIA Stéphane MOULIN GuyCASANOVA Dominique GARNIER Jean-Marc Surnombre MOUTARDIER VincentCAU Pierre Surnombre GENTILE Stéphanie MUNDLER OlivierCECCALDI Mathieu GERBEAUX Patrick NAUDIN JeanCHABOT Jean-Michel GEROLAMI/SANTANDREA René NAZARIAN Serge SurnombreCHAGNAUD Christophe GILBERT/ALESSI Marie-Christine NICOLLAS RichardCHAMBOST Hervé GIORGI Roch NICCOLI/SIRE PatriciaCHAMPSAUR Pierre GIOVANNI Antoine NICOLAS DE LAMBALLERIE XavierCHANEZ Pascal GIRARD Nadine OLIVE DanielCHARAFFE-JAUFFRET Emmanuelle GIRAUD/CHABROL Brigitte OREHEK JeanCHARREL Rémi GONCALVES Anthony OUAFIK L'HoucineCHIARONI Jacques GORINCOUR Guillaume PAGANELLI FranckCHARPIN Denis GRANEL/REY Brigitte PANUEL Michel

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

PAPAZIAN Laurent ROCHE Pierre-Hugues TARANGER ColettePAROLA Philippe ROCH Antoine THIRION XavierPAUT Olivier ROCHWERGER Richard THOMAS PascalPELISSIER-ALICOT Anne-Laure ROSSI Dominique THOMASSIN Jean-MarcPELLETIER Jean ROSSI Pascal THUNY FranckPETIT Philippe ROUDIER Jean TRIGLIA Jean-MichelPHAM Thao SALAS Sébastien TROPIANO PatrickPIARROUX Renaud SAMBUC Roland TSIMARATOS MichelPIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique SARLES Jacques VACHER-COPONAT HenriPIQUET Philippe SARLES/PHILIP Nicole VALERO RenéPIRRO Nicolas SASTRE Bernard VEY NorbertPOINSO François SCAVARDA Didier VIALETTES Bernard SurnombrePOITOUT Dominique Surnombre SCHLEINITZ Nicolas VIDAL VincentPOUGET Jean SEBAG Frédéric VIENS PatriceRACCAH Denis SEITZ Jean-François VILLANI PatrickRAOULT Didier SERMENT Gérard Surnombre VITON Jean-MichelREGIS Jean SERRATRICE Jacques VIEHWEGER Heide ElkeREYNAUD/GAUBERT Martine SIELEZNEFF Igor VIVIER EricREYNAUD Rachel SIMEONI Umberto WEILLER Pierre-Jean SurnombreRICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth SIMON Nicolas XERRI LucRIDINGS Bernard STEIN Andréas

PROFESSEUR DES UNIVERSITES

ADALIAN PascalAGHABABIAN Valérie

BELIN PascalCHABANNON Christian

CHABRIERE EricFERON FrançoisLE COZ Pierre

RANJEVA Jean-PhilippeSOBOL Hagay

PROFESSEUR CERTIFIE

BRANDENBURGER Chantal

PRAG

TANTI-HARDOUIN Nicolas

PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS

FILIPPI SimonDUMOND-HUSSON Monique

PROFESSEUR ASSOCIE A TEMPS PARTIEL

BURKHART Gary

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

ACHARD Vincent DEL VOLGO/GORI Marie-José MICALLEF/ROLL JoëlleANDRAC/MEYER Lucile DELLIAUX Stéphane MICHEL FabriceANDRE Nicolas DESPLAT/JEGO Sophie NGUYEN PHONG KarineATLAN Catherine DEVEZE Arnaud NINOVE LaetitiaAUDOIN Bertrand DUFOUR Jean-Charles OUAISSI MedhiBACCINI Véronique FARAUT Françoise PAULMYER/LACROIX OdileBALIQUE Hubert FAUGERE Bernard PERRIN JeanneBANDINI/MOULY Annick FENOLLAR Florence PLANELLS RichardBARTHELEMY Pierre FOBY/FRANCK Jacqueline POMMIER GilbertBARTOLI Christophe FRERE Corinne RANCHIN/MONGES GenevièveBECHIS Guy GASTALDI Marguerite RANQUE StéphaneBEGE Thierry GAUDART Jean REY MarcBELIARD Sophie GAUDY/MARQUESTE Caroline ROBAGLIA/SCHLUPP AndréeBERGE-LEFRANC Jean-Louis GAVARET Martine ROBERT PhilippeBERNARD Rafaëlle GELSI/BOYER Véronique ROLL PatriceBLONDEL Benjamin GIUSIANO COURCAMBECK Sophie SARI/MINODIER IrèneBONELLO Laurent GOURIET Frédérique SARLON BARTOLI GabrielleBOUCRAUT Joseph GREILLIER Laurent SAVEANU AlexandruBOULAMERY/VELLY Audrey GUIDON Catherine SOULA GérardBOULLU/CIOCCA Sandrine HAUTIER/KRAHN Aurélie TAIEB DavidBREGEON Fabienne JOURDE CHICHE Noémie TEXTORIS JulienBUFFAT Christophe KRAHN Martin TOGA CarolineCALAS/AILLAUD Marie-Françoise LABIT/BOUVIER Corinne TOGA IsabelleCAMILLERI Serge LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina TREBUCHON/DA FONSECA AgnèsCARRON Romain LAGIER Jean-Christophe TROUSSE DelphineCASTINETTI Frédéric LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude VALLI MarcCHAUDET Hervé LE CORROLLER Thomas VELLY LionelCHICHEPORTICHE Colette LE HUCHER-MICHEL Marie-Pascale VELY FrédéricCOURBIERE Blandine LEJEUNE Pierre-Jean VION-DURY JeanCOZE Carole LEVY/MOZZICONACCI Annie VITTON VéroniqueCUISSET Thomas MANCINI Julien ZATTARA/CANNONI HélèneDADOUN Frédéric (disponibilité) MARGOTAT AlainDAHAN ALCARAZ Laétitia MARY CharlesDALES Jean-Philippe MATONTI FrédéricDEGEORGES/VITTE Joëlle METZLER/GUILLEMAIN Catherine

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (mono-appartenants)

BARBACARU/PERLES T. A. DESNUES Benoît MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte

BERLAND/BENHAIM Caroline DUBOIS Christophe POGGI MarjorieBERAUD/JUVEN Evelyne GIOCANTI Dominique RUEL JérômeBOUCAULT/GARROUSTE Françoise LEROUX/MASSACRIER Annick STEINBERG Jean-GuillaumeBOYER Sylvie LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise THOLLON LionelDEGIOANNI/SALLE Anna MARANINCHI Marie THIRION Sylvie

MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS

ADNOT Sébastien

CHEVALLIER Pierre-François

GENTILE Gaëtan

RAKOTO Jean-Claude

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS

REVIS Joana

ALTAVILLA Annagrazia

ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20

BRUNET Christian (PU-PH) ADALIAN Pascal (PR)

CHAMPSAUR Pierre (PU-PH)

NAZARIAN Serge (PU-PH) Surnombre DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF)

PIRRO Nicolas (PU-PH)

BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501

LE CORROLLER Thomas (MCU-PH)

CHARREL Rémi (PU PH)

THOLLON Lionel (MCF) (60ème section Service Pr BRUNET C.) DE MICCO Philippe (PU-PH) Surnombre

DRANCOURT Michel (PU-PH)

ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH)

NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH)

CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH)

DANIEL Laurent (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH)

FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH)

GARCIA Stéphane (PU-PH) FENOLLAR Florence (MCU-PH)

TARANGER Colette (PU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH)

XERRI Luc (PU-PH) NINOVE Laetitia (MCU-PH)

ANDRAC/MEYER Lucile (MCU-PH)

DALES Jean-Philippe (MCU-PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section)

GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section )

LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH)

RANCHIN/MONGES Geneviève (MCU-PH) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401

BARLIER/SETTI Anne (PU-PH)

ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ; MEDECINE URGENCE 4801 ENJALBERT Alain (PU-PH)

GABERT Jean (PU-PH)

ALBANESE Jacques (PU-PH) GUIEU Régis (PU-PH)

AUFFRAY Jean-Pierre (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH)

BRUDER Nicolas (PU-PH)

KERBAUL François (PU-PH) BECHIS Guy (MCU-PH)

LEONE Marc (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH)

MARTIN Claude (PU-PH) LEJEUNE Pierre-Jean (MCU-PH)

MICHELET Pierre (PU-PH)

PAUT Olivier (PU-PH) MARGOTAT Alain (MCU-PH)

PLANELLS Richard (MCU-PH)

GUIDON Catherine (MCU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH)

MICHEL Fabrice (MCU-PH)

VELLY Lionel (MCU-PH)

BIOLOGIE CELLULAIRE 4403

ANGLAIS 11 AUTILLO/TOUATI Amapola (PU-PH)

CAU Pierre (PU-PH) Surnombre

BRANDENBURGER Chantal (PRCE) FONTES Michel (PU-PH)

BURKHART Gary (PAST) GASTALDI Marguerite (MCU-PH)

LEVY/MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH)

ROBAGLIA/SCHLUPP Andrée (MCU-PH)

BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ROLL Patrice (MCU-PH)

ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405

DUBOIS Christophe (MCF) (65ème section)

METZLER/GUILLEMAIN Catherine (MCU-PH) LEROUX/MASSACRIER Annick (MCF) (69ème section)

PERRIN Jeanne (MCU-PH)

BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 CARDIOLOGIE 5102

PROFESSEURS DES UNIVERSITES et MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES mono-appartenants

GUEDJ Eric (PU-PH) AVIERINOS Jean-François (PU-PH)

GUYE Maxime (PU-PH) BONNET Jean-Louis (PU-PH)

MUNDLER Olivier (PU-PH) DEHARO Jean-Claude (PU-PH)

FRAISSE Alain (PU-PH)

BELIN Pascal (PR) (69ème section) HABIB Gilbert (PU-PH)

RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) PAGANELLI Franck (PU-PH)

THUNY Franck (PU-PH)

CAMMILLERI Serge (MCU-PH)

GUEDJ Eric (MCU PH) BONELLO Laurent (MCU PH)

GUYE Maxime (MCU-PH) CUISSET Thomas (MCU-PH)

TAIEB David (MCU-PH)

VION-DURY Jean (MCU-PH) CHIRURGIE DIGESTIVE 5202

BARBACARU/PERLES Téodora Adriana (MCF) (69ème section) BERDAH Stéphane (PU-PH)

HARDWIGSEN Jean (PU-PH)

LE TREUT Yves-Patrice (PU-PH)

BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE SASTRE Bernard (PU-PH)

ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604 SIELEZNEFF Igor (PU-PH)

CLAVERIE Jean-Michel (PU-PH) OUAISSI Medhi (MCU-PH)

GIORGI Roch (PU-PH)

CHAUDET Hervé (MCU-PH)

DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH) CHIRURGIE GENERALE 5302

GAUDART Jean(MCU-PH)

GIUSIANO Bernard (MCU-PH) DELPERO Jean-Robert (PU-PH)

MANCINI Julien (MCU-PH)

SOULA Gérard (MCU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH)

SEBAG Frédéric (PU-PH)

BOYER Sylvie (MCF) (5ème section)

BEGE Thierry (MCU-PH)

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002

ARGENSON Jean-Noël (PU-PH) CHIRURGIE INFANTILE 5402

CURVALE Georges (PU-PH)

FLECHER Xavier (PU PH) ALESSANDRINI Pierre (PU-PH)

POITOUT Dominique (PU-PH) Surnombre BOLLINI Gérard (PU-PH)

ROCHWERGER Richard (PU-PH) DE LAGAUSIE Pascal (PU-PH)

TROPIANO Patrick (PU-PH) GUYS Jean-Michel (PU-PH)

JOUVE Jean-Luc (PU-PH)

BLONDEL Benjamin (MCU-PH) LAUNAY Franck (PU-PH)

MERROT Thierry (PU-PH)

CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702 VIEHWEGER Heide Elke (PU-PH)

BERTUCCI François (PU-PH)

CHINOT Olivier (PU-PH) CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503

COWEN Didier (PU-PH)

DUFFAUD Florence (PU-PH)

GONCALVES Anthony PU-PH) BLANC Jean-Louis (PU-PH) Surnombre

HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH) CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH)

MARANINCHI Dominique (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH)

SALAS Sébastien (PU-PH)

VIENS Patrice (PU-PH)

GONCALVES Anthony (MCU-PH)

CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 CHIRURGIE PLASTIQUE,

RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRÛLOLOGIE 5004

COLLART Frédéric (PU-PH)

D'JOURNO Xavier (PU-PH) BARDOT Jacques (PU-PH)

DODDOLI Christophe (PU-PH) CASANOVA Dominique (PU-PH)

FUENTES Pierre (PU-PH) Surnombre LEGRE Régis (PU-PH)

KREITMANN Bernard (PU-PH) MAGALON Guy (PU-PH) Surnombre

MACE Loïc (PU-PH)

THOMAS Pascal (PU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH)

TROUSSE Delphine (MCU-PH)

CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104

ALIMI Yves (PU-PH) GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201

AMABILE Philippe (PU-PH)

BARTHET Marc (PU-PH)

MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH)

PIQUET Philippe (PU-PH) BOTTA/FRIDLUND Danielle (PU-PH)

SARLON BARTOLI Gabrielle (MCU PH) GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH)

GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH)

LAUGIER René (PU-PH)

CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE 4202 SEITZ Jean-François (PU-PH)

GRILLO Jean-Marie (PU-PH)

DAHAN ALCARAZ Laetitia (MCU PH)

ACHARD Vincent (MCU-PH) VITTON Véronique (MCU-PH)

CHICHEPORTICHE Colette (MCU-PH)

LEPIDI Hubert (MCU-PH)

PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH) GENETIQUE 4704

DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 BEROUD Christophe (PU-PH)

LEVY Nicolas (PU-PH)

BERBIS Philippe (PU-PH) MONCLA Anne (PU-PH)

GROB Jean-Jacques (PU-PH) SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH)

RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH)

GAUDY/MARQUESTE Caroline (MCU-PH) BERNARD Rafaëlle (MCU-PH)

BEROUD Christophe (MCU PH)

KRAHN Martin (MCU-PH)

ENDOCRINOLOGIE ,DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; NGYUEN Karine (MCU-PH)

GYNECOLOGIE MEDICALE 5404 TOGA Caroline (MCU-PH)

BRUE Thierry (PU-PH) ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH)

CONTE-DEVOLX Bernard (PU-PH) surnombre

NICCOLI/SIRE Patricia (PU-PH)

CASTINETTI Frédéric (MCU-PH) GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403

EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 AGOSTINI Aubert (PU-PH)

BOUBLI Léon (PU-PH)

AUQUIER Pascal (PU-PH) BRETELLE Florence (PU-PH)

CHABOT Jean-Michel (PU-PH) CRAVELLO Ludovic (PU-PH)

GENTILE Stéphanie (PU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH)

SAMBUC Roland (PU-PH) GAMERRE Marc (PU-PH)

THIRION Xavier (PU-PH)

COURBIERE Blandine (MCU-PH)

BALIQUE Hubert (MCU-PH)

LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH)

MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section)

TANTI-HARDOUIN Nicolas (PRAG)

IMMUNOLOGIE 4703 HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701

BONGRAND Pierre (PU-PH) BLAISE Didier (PU-PH)

KAPLANSKI Gilles (PU-PH) COSTELLO Régis (PU-PH)

MEGE Jean-Louis (PU-PH) CHIARONI Jacques (PU-PH)

OLIVE Daniel (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH)

VIVIER Eric (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH)

FERON François (PR) (69ème section) VEY Norbert (PU-PH)

BOUCRAUT Joseph (MCU-PH) BACCINI Véronique (MCU-PH)

DEGEORGES/VITTE Joëlle (MCU-PH) CALAS/AILLAUD Marie-Françoise (MCU-PH)

DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) FRERE Corinne (MCU-PH

POMMIER Gilbert (MCU-PH) GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH)

ROBERT Philippe (MCU-PH) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH)

TEXTORIS Julien (MCU-PH)

VELY Frédéric (MCU-PH) POGGI Marjorie (MCF)

BERAUD/JUVEN Evelyne (MCF) 65ème section) MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603

BOUCAULT/GARROUSTE Françoise (MCF) 65ème section)

LEONETTI Georges (PU-PH)

PELISSIER/ALICOT Anne-Laure (PU-PH)

MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique (PU-PH)

BROUQUI Philippe (PU-PH) BARTOLI Christophe (MCU-PH)

PAROLA Philippe (PU-PH)

STEIN Andréas (PU-PH) BERLAND/BENHAIM Caroline (MCF) (1ère section)

GIOCANTI Dominique (MCF) (1ère section)

LAGIER Jean-Christophe (MCU-PH)

MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905

MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU BENSOUSSAN Laurent (PU-PH)

VIEILLISSEMENT ; MEDECINE GENERALE ; ADDICTOLOGIE 5301 DELARQUE Alain (PU-PH)

BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH)

DISDIER Patrick (PU-PH)

DURAND Jean-Marc (PU-PH)

FRANCES Yves (PU-PH) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602

GRANEL/REY Brigitte (PU-PH)

HARLE Jean-Robert (PU-PH) BOTTA Alain (PU-PH)

ROSSI Pascal (PU-PH)

SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH)

SERRATRICE Jacques (PU-PH) LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (MCU-PH)

SARI/MINODIER Irène (MCU-PH)

WEILLER Pierre-Jean (PU-PH) Surnombre

DUMOND-HUSSON Monique (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) NEPHROLOGIE 5203

FILIPPI Simon (PR associé Méd. Gén. à mi-temps)

BERLAND Yvon (PU-PH)

ADNOT Sébastien (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) BRUNET Philippe (PU-PH)

CHEVALLIER Pierre-François (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) BURTEY Stépahne (PU-PH)

GENTILE Gaëtan (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) DUSSOL Bertrand (PU-PH)

RAKOTO Jean-Claude (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) TSIMARATOS Michel (PU-PH)

VACHER-COPONAT Henri (PU-PH)

JOURDE CHICHE Noémie (MCU PH)

NUTRITION 4404 NEUROCHIRURGIE 4902

DARMON Patrice (PU-PH) DUFOUR Henry (PU-PH)

RACCAH Denis (PU-PH) FUENTES Stéphane (PU-PH)

VALERO René (PU-PH) METELLUS Philippe (PU-PH)

VIALETTES Bernard (PU-PH) Surnombre REGIS Jean (PU-PH)

ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH)

ATLAN Catherine (MCU-PH) SCAVARDA Didier (PU-PH)

BELIARD Sophie (MCU-PH)

CARRON Romain (MCU PH)

MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section)

NEUROLOGIE 4901

ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE)

ATTARIAN Sharham (PU PH)

CHABANNON Christian (PR) (66ème section) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH)

SOBOL Hagay (PR) CECCALDI Mathieu (PU-PH)

FELICIAN Olivier (PU-PH)

NICOLI François (PU-PH)

OPHTALMOLOGIE 5502 PELLETIER Jean (PU-PH)

POUGET Jean (PU-PH)

DENIS Danièle (PU-PH)

HOFFART Louis (PU-PH) AUDOIN Bertrand (MCU-PH)

RIDINGS Bernard (PU-PH)

PEDOPSYCHIATRIE; ADDICTOLOGIE 4904

MATONTI Frédéric (MCU-PH)

DA FONSECA David (PU-PH)

POINSO François (PU-PH)

OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501

PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE -

DESSI Patrick (PU-PH) PHARMACOLOGIE CLINIQUE; ADDICTOLOGIE 4803

GIOVANNI Antoine (PU-PH)

LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) BLIN Olivier (PU-PH)

NICOLLAS Richard (PU-PH) FAUGERE Gérard (PU-PH)

THOMASSIN Jean-Marc (PU-PH) SIMON Nicolas (PU-PH)

TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH)

DEVEZE Arnaud (MCU-PH) BOULAMERY/VELLY Audrey (MCU-PH)

MICALLEF/ROLL Joëlle (MCU-PH)

REVIS Joana (MAST) (Orthophonie) (7ème Section) VALLI Marc (MCU-PH)

PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502 PHILOSPHIE 17

DESSEIN Alain (PU-PH) LE COZ Pierre (PR)

DUMON Henri (PU-PH) en surnombre

PIARROUX Renaud (PU-PH) ALTAVILLA Annagrazia (MCF Associé à mi-temps)

FARAUT Françoise (MCU-PH)

FAUGERE Bernard (MCU-PH)

FOBY/FRANCK Jacqueline (MCU-PH)

MARY Charles (MCU-PH)

RANQUE Stéphane (MCU-PH)

TOGA Isabelle (MCU-PH)

PEDIATRIE 5401 PHYSIOLOGIE 4402

BERNARD Jean-Louis (PU-PH) BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH)

CHAMBOST Hervé (PU-PH) CHAUVEL Patrick (PU-PH)

DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) JAMMES Yves (PU-PH)

GARNIER Jean-Marc (PU-PH) surnombre JOLIVET/BADIER Monique (PU-PH)

GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH)

MICHEL Gérard (PU-PH)

REYNAUD Rachel (PU-PH) BARTHELEMY Pierre (MCU-PH)

SARLES Jacques (PU-PH) BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH)

SIMEONI Umberto (PU-PH) BREGEON Fabienne (MCU-PH)

DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité)

ANDRE Nicolas (MCU-PH) DEL VOLGO/GORI Marie-José (MCU-PH)

COZE Carole (MCU-PH) DELLIAUX Stéphane (MCU-PH)

GAVARET Martine (MCU-PH)

REY Marc (MCU-PH)

TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (MCU-PH)

PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903

LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise (MCF) (40ème section)

AZORIN Jean-Michel (PU-PH) RUEL Jérôme (MCF) (69ème section)

BAILLY Daniel (PU-PH) STEINBERG Jean-Guillaume (MCF) (66ème section)

LANCON Christophe (PU-PH) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section)

NAUDIN Jean (PU-PH)

PNEUMOLOGIE; ADDICTOLOGIE 5101

PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16

ASTOUL Philippe (PU-PH)

AGHABABIAN Valérie (PR) BARLESI Fabrice (PU-PH)

CHANEZ Pascal (PU-PH)

RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302 CHARPIN Denis (PU-PH)

REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH)

BARTOLI Jean-Michel (PU-PH)

CHAGNAUD Christophe (PU-PH) GREILLIER Laurent (MCU PH)

CHAUMOITRE Kathia (PU-PH)

DEVRED Philippe (PU-PH)

GIRARD Nadine (PU-PH) THERAPEUTIQUE . MEDECINE D'URGENCE; ADDICTOLOGIE 4804

GORINCOUR Guillaume (PU-PH)

JACQUIER Alexis (PU-PH) AMBROSI Pierre (PU-PH)

MOULIN Guy (PU-PH) BARTOLIN Robert (PU-PH)

PANUEL Michel (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH)

PETIT Philippe (PU-PH)

VIDAL Vincent (PU-PH)

BANDINI/MOULY Annick (MCU-PH)

REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802

GAINNIER Marc (PU-PH) UROLOGIE 5204

GERBEAUX Patrick (PU-PH)

PAPAZIAN Laurent (PU-PH) BASTIDE Cyrille (PU-PH)

ROCH Antoine (PU-PH) COULANGE Christian (PU-PH) Surnombre

KARSENTY Gilles (PU-PH)

RHUMATOLOGIE 5001 LECHEVALLIER Eric (PU-PH)

ROSSI Dominique (PU-PH)

GUIS Sandrine (PU-PH) SERMENT Gérard (PU-PH) surnombre

LAFFORGUE Pierre (PU-PH)

PHAM Thao (PU-PH)

ROUDIER Jean (PU-PH)

REMERCIEMENTS

A l’ensemble de mon jury de thèse :

A Mr le Professeur Antoine ROCH,

Vous m’avez fait l’honneur de présider cette thèse et de m’accorder votre confiance.

Je vous remercie pour votre disponibilité, votre soutien, et la pertinence de vos conseils.

Puisse ce travail aboutir à l’élaboration d’un nouveau score !

Veuillez recevoir l’expression de ma sincère gratitude et de ma profonde estime.

A Mr le Professeur Philippe BROUQUI,

Vous me faites l’honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l’expression de mes sincères

remerciements et de mon profond respect.

A Mr le Professeur Rémi CHARREL,

Vous me faites l’honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l’expression de mes sincères

remerciements et de mon profond respect.

A Mr le Docteur Gérard ANDREOTTI,

Merci de me faire l’honneur et l’amitié d’être à mes côtés en ce jour symbolique.

En me faisant partager ton expérience et ton amour du métier, tu m’as confortée dans mon

choix en me montrant ce qu’était la « vraie » médecine générale !

A Mr le Docteur Alexandre CHAGVARDIEFF,

Tu m’as fait l’honneur et l’amitié de diriger ce travail.

Merci pour ta disponibilité et ton écoute, de jour comme de nuit !

Merci de m’avoir soutenue dans les moments de doute et de m’avoir fait confiance.

REMERCIEMENTS

A ma famille…

A mes parents, merci d’avoir toujours cru en moi et de m’avoir soutenue dans tous mes choix

de vie.

A ma Maman pour m’avoir encouragée à faire « le plus beau métier du monde » malgré les

moments de doute, à mon Papa pour ses précieux conseils.

Merci pour votre présence sans faille, je vous aime.

A mes deux frangins adorés, Paul et Antoine, pour nos moments rares mais si précieux de

complicité. Merci d’avoir su me comprendre malgré mon jargon médical ! Je vous aime.

A mon Papy Pierrot et à ma Mamy Romée qui de là-haut veille sur moi et doit avoir sa petite

larme à l’œil !

A ma Mamy Maryse et à mon Papy Marcel qui aimait tant la médecine, je reprends le

flambeau !

Merci pour tous ces souvenirs d’enfance que je garde précieusement dans mon cœur.

A tous les membres de ma famille, merci pour votre soutien.

A mes amis…

A mes amis de toujours, qui ont su rester à mes côtés malgré la distance et les années

d’études:

Cochon, merci pour nos moments complices, et spéciale dédicace à Dora pour la traduction

de la thèse! Nico, toujours fidèle au poste! PE, Béné, Gus, Max, Mathieu, Volta, et les p’tits

nouveaux qui nous ont rejoints en cours de route, Chris, Emi, Aurélie.

On s’était dit rendez-vous dans dix ans… nous y voilà ! Une amitié telle que la notre sont de

celles qui durent toujours !

A Aurore, ma coloc devant l’éternel ! Merci pour ta précieuse amitié, tu as toujours été là,

dans les bons comme dans les mauvais moments, et comme dirait un refrain que nous

connaissons bien je me suis souvent relevée sous ton regard ! Tu restes un repère infaillible

sur ma route, merci pour TOUT. Merci à ta famille qui m’a si souvent accueillie, ça se passe

comme ça chez les Joucla !

A Marion, mon cinquième élément, merci pour ta présence, ta bonne humeur et les situations

cocasses que je ne peux partager qu’avec toi, je te kiffe !

A Audrey, Floriane, Mout, Chloé, Julie : éparpillés aux quatre coins de la France mais

pourtant toujours aussi proches !

Merci pour votre soutien dans les moments difficiles, les conf’, les concours, les rattrapages…

Merci aussi pour les bringues, les fous rires, les voyages, et les soirées à refaire le monde !

Avec vous je referai le chemin sans hésiter (ou presque !).

A Mathilde, nous nous sommes trouvées sur la route des gens qui doutent… une rencontre

prédestinée ! Mon bicéphale, I follow you! Merci pour ta présence ces dernières années, pour

avoir été mon rocher dans les moments de doute et pour avoir fait que chaque jour compte !

A Lisouille, en souvenir de notre semestre inoubliable en bord de mer et des bons moments

qui ont suivi ! Toujours dispo, atteeeeends !

A Victoria, qui m’a prise sous son aile depuis le début de mon internat ! Merci pour tes

conseils et pour les sorties dans le Var ! A bientôt sur la route du rosé !

A ma petite Eve, merci pour ton coaching sur la dernière ligne droite !

A ceux que j’ai perdus sur mon chemin mais que je n’oublie pas…

A mes co internes…

A Xavier, hey boy! Merci pour les fous rires et les moments de complicité, je garde un

excellent souvenir de mon premier stage d’internat avec toi (si on oublie les accidents de la

route bien-sûr… mais pouwquoi ?!).

A Gait, c’est toujours un plaisir de te rejoindre sur ton nuage ! A Marjorie et à Cécile. L’union

fait la force, nous avons survécu à la Médecine Interne !

A la Dream Team des Urgences Nord, nous sommes passés à travers les balles : Liza (merci

pour ton soutien et les pauses café-clope !), Julia alias Guéguenette, Seb (merci pour ta

gentillesse et pour avoir été là pendant la période IPC !), Nicole, Loïc.

A Marie et Cécilia qui ont vécu le stress du dernier moment !

A mes chefs et professeurs…

A tous les médecins que j’ai rencontrés pendant mes stages d’interne et qui m’ont appris les

vraies valeurs de la médecine: Adriana, Fanny, Denis, Luc, Mourad, Régis, Philippe, Nicolas,

Diane, Delphine. Merci de m’avoir accordée votre confiance et votre reconnaissance.

Aux statisticiens,

A Karine BAUMSTARCK et Anderson LOUNDOU pour leur disponibilité et leurs conseils.

A mes infirmiers et mes infirmières…

A vous qui m’avez accompagnée lorsque je faisais mes premiers pas dans chaque service, et

qui avez su rattraper mes erreurs et mes maladresses en continuant à me faire confiance !

Merci pour vos conseils, votre patience et bien souvent votre écoute ! Vous vous reconnaitrez

en lisant ces lignes, ça a été un plaisir de travailler avec vous !

… Enfin je ne pouvais pas l’oublier (c’est qu’il prend de la place !):

A mon fidèle Potoch’, notre mascotte depuis l’externat, qui a subi malgré lui les

déménagements, les kilomètres, les révisions, les coups de folie et les coups de cafard, les

fugues nocturnes, les retours de soirées, et bien d’autres choses encore ! Ah si ce chat pouvait

parler… Non en fait qu’il se thèse à jamais !!

1

SOMMAIRE

I. INTRODUCTION

II. MATERIEL ET METHODES

1. Description de l'étude ................................................................................................. 4

2. Population étudiée ...................................................................................................... 4

3. Critères étudiés ........................................................................................................... 4

4. Analyse statistique ...................................................................................................... 6

III. RESULTATS

1. Caractéristiques démographiques et épidémiologiques de la population étudiée ...... 7

1.1. Comorbidités................................................................................................ 7

1.2. Conditions de pré admission ....................................................................... 7

1.3. Types et sous-types de virus identifiés ......................................................... 7

2. Caractéristiques des patients atteints de pneumopathie grippale et facteurs de risque

associés ........................................................................................................................... 9

2.1. Caractéristiques démographiques des patients atteints de pneumopathie .. 9

2.2. Comorbidités................................................................................................ 9

2.3. Conditions de pré admission ....................................................................... 9

2.4. Hospitalisation, transfert en réanimation, décès ....................................... 11

2.5. Caractéristiques cliniques et para cliniques ............................................. 11

2

2.6. Traitements débutés au SAU ...................................................................... 11

2.7. Facteurs de risque indépendants de pneumopathie au cours de la grippe 13

3. Score de Fine et Score de Curb 65 ........................................................................... 14

4. Facteurs de risque associés aux virus grippaux mis en évidence chez les 143 patients

étudiés .......................................................................................................................... 18

4.1. Patients hospitalisés .................................................................................. 18

4.2. Patients transférés en réanimation ............................................................ 20

4.3. Patients décédés ......................................................................................... 22

IV. DISCUSSION

1. Facteurs de risque d’hospitalisation, de transfert en réanimation et de décès associés

aux virus grippaux ........................................................................................................ 24

2. Rôle de la vaccination, des traitements anti-inflammatoires et du Tamiflu® dans la

grippe ............................................................................................................................ 26

3. Critères de sévérité des pneumopathies grippales .................................................... 28

4. Intérêt d’une antibiothérapie et d’un traitement antiviral dans la grippe ................. 30

5. Intérêt des scores de Fine et de Curb 65 pour l’orientation des patients atteints de

pneumopathie grippale ................................................................................................. 31

6. Limites de l’étude ..................................................................................................... 33

V. CONCLUSION

VI. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

VII. ANNEXES

VIII. LISTE DES ABREVIATIONS

3

I. INTRODUCTION

La grippe représente chaque année un problème de santé publique en termes de morbi-

mortalité.

Le seuil épidémique pour la saison grippale 2012-2013 fixé par le Réseau des GROG a été

franchi en France pendant 11 semaines, témoignant de la forte distribution grippale cet hiver.

L’impact global de cette épidémie, marquée par la co-circulation de 3 virus (B, A H1N1 et A

H3N2), a été supérieur à celui des 2 saisons précédentes [1].

La majorité des patients ayant consulté pour grippe au cours de l’épidémie 2012-2013 ont

présenté des symptômes sans gravité. Cependant, le nombre de consultations pour grippe aux

urgences a augmenté par rapport aux deux épidémies précédentes, et 818 cas graves admis en

service de réanimation ont été signalés par l’Institut de Veille Sanitaire – dont 153 (18,7%)

ont évolué vers un décès [2]. Il est donc important d’améliorer nos connaissances des

caractéristiques épidémiologiques et des facteurs de risque de la grippe pour contribuer à une

meilleure prise en charge des patients.

La plupart des études précédemment réalisées ont rapporté des critères de sévérité de la grippe

A H1N1, comme un âge supérieur ou égal à 65 ans [3], ou encore la présence d’au moins une

comorbidité [4]. Le diagnostic de pneumopathie chez les patients atteints de grippe est

également associé à un risque plus élevé de mauvaise évolution clinique [5].

L’objectif de cette étude est de mettre en évidence les facteurs de gravité de toutes les souches

de grippe chez les patients ayant consulté aux urgences du CHU Nord de Marseille pendant la

période épidémique 2012-2013, et de les comparer à ceux déjà connus dans la littérature.

L’objectif secondaire est de déterminer les critères de sévérité des pneumopathies grippales, et

d’évaluer l’intérêt des scores de gravité des pneumopathies aigues communautaires – déjà

utilisés en pratique courante – pour aider à l’orientation des patients et réduire le taux

d’admission hospitalière au cours des épidémies de grippe.

4

II. MATERIEL ET METHODES

1. Description de l’étude

Il s’agit d’une étude épidémiologique rétrospective, réalisée au CHU Nord de Marseille

durant l’épidémie de grippe 2012-2013, définie du 01/11/2012 au 23/03/2013 à partir du

bulletin hebdomadaire du Réseau des GROG [1]. La population source a été obtenue à partir

des patients admis pour grippe dans le Service d’Accueil des Urgences (SAU) Adultes – dont

le nombre de consultations est de 50000/an – et hospitalisés dans les Services de Médecine

Adultes (Médecine Infectieuse et Tropicale, Médecine Interne, Gériatrie, Pneumologie, Unité

d’Hospitalisation de Courte Durée) – dont la capacité d’accueil est de 30 à 60 patients selon

les unités, soit au total 200 patients.

2. Population étudiée

Les patients inclus dans l’étude sont ceux dont le diagnostic de grippe A (sous types H1N1 et

H3N2) ou B a été confirmé par détection du génome viral, à partir d’un écouvillon nasal ou

d’une aspiration naso-pharyngée. Il s’agit d’une technique de biologie moléculaire consistant

à extraire l’ARN viral par transcription inverse et réaction en chaine de la polymérase

(Reverse Transcription - Polymerase Chain Reaction ou RT - PCR). Les sous-types de virus

sont ensuite identifiés par séquençage. Cette technique, facilement accessible à l’hôpital et

non invasive, a été effectuée pour tous les patients présentant des symptômes évocateurs de

grippe à leur admission aux Urgences : fièvre et/ou frissons, asthénie, catarrhe des voies

aériennes supérieures, myalgies et/ou arthralgies, céphalées.

Les données ont été recueillies auprès du Laboratoire de Virologie Central de l’Hôpital de la

Timone à Marseille et collectées dans un tableau Excel.

3. Critères étudiés

Les critères démographiques étudiés sont le sexe, l’âge, les antécédents (vie en institution,

insuffisance respiratoire chronique, BPCO ou asthme, obésité, diabète, néoplasie,

coronaropathie, hépatopathie, maladie rénale, accident vasculaire cérébral,

immunodépression, grossesse).

5

Les conditions de pré admission évaluées sont la réalisation d’une vaccination antigrippale, et

l’administration d’un traitement par Tamiflu® et/ou anti-inflammatoire. Les patients ayant été

traités par corticoïdes à une posologie d’au moins 1 mg/kg/jour depuis au moins 24 heures, et

par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à une posologie d’au moins 300 mg/jour

depuis au moins 24 heures, ont été inclus. Les patients traités par corticoïdes au long cours ont

été exclus. L’effet des traitements anti-inflammatoires a été évalué en comparant l’évolution

clinique des patients traités et non traités par AINS et/ou corticoïdes avant leur admission.

Les critères cliniques étudiés sont ceux évalués à l’admission au SAU : la température, les

constantes hémodynamiques (tension artérielle systolique, fréquence cardiaque), la saturation

en oxygène en air ambiant, la présence d’un syndrome confusionnel, le score de Glasgow.

Les paramètres biologiques analysés sont les marqueurs d’une inflammation et/ou d’une

infection (taux de globules blancs, protéine C réactive, procalcitonine), et ceux reflétant leur

retentissement organique (créatinine, urée, natrémie, glycémie, bilirubine, ASAT, ALAT,

PaO2, PaCO2, lactates, pH).

Les examens paracliniques réalisés au SAU retenus pour notre étude sont les radiographies

thoraciques et les examens cyto-bactériologiques des crachats (ECBC).

Le recours à une antibiothérapie et/ou à une oxygénothérapie au SAU a été évalué pour les

patients atteints de pneumopathie à l’admission.

L’ensemble des critères étudiés a été renseigné à partir des dossiers médicaux des patients et

de la base de données informatique de l’Hôpital Nord de Marseille, avec l’accord préalable

des responsables des services concernés.

Les facteurs de risque étudiés ont été déterminés à partir de critères de sévérité cliniques

objectifs, associés à ceux retrouvés dans les scores de gravité des pneumopathies aigues

communautaires référencés par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française

(SPILF) [6] : le score de Fine ou Pneumonia Severity Index (PSI) [7], et le score de Curb 65

décrit par la British Thoracic Society (BTS) [8].

6

Le diagnostic de pneumonie a été défini par l’association d’au moins un critère majeur

(auscultation pulmonaire avec anomalies en foyer et/ou infiltration radiologique récente) et de

deux critères mineurs (une température < à 35 oC ou > à 38

oC, frissons avec sueurs, toux,

modification récente d'une expectoration chronique, dyspnée ou gêne thoracique ), aucun de

ces signes pris séparément n'ayant de valeur suffisante pour l'établissement du diagnostic [9].

Les scores de Fine [annexe 1] et de Curb 65 [annexe 2] ont été calculés pour tous les patients

atteints de pneumopathies grippales.

4. Analyse statistique

Les analyses statistiques ont été réalisées par le Service d’Unité d'Aide Méthodologique à la

Recherche Clinique de la Faculté de Médecine de La Timone à Marseille. Le pourcentage de

patients a été calculé pour chaque paramètre étudié. Le Test du Chi deux de Pearson et le Test

exact de Fisher ont été utilisés pour comparer les caractéristiques démographiques et

épidémiologiques de chaque sous-groupe de patients. Les variables continues ont été

exprimées à partir des médianes obtenues – avec les écarts interquartiles correspondants – et

comparées en utilisant le test de Mann Whitney. Une analyse de régression logistique a été

réalisée dans le but d’identifier les facteurs de risque indépendants des pneumopathies

grippales. Une p Value de moins de 0,05 a été retenue pour définir un résultat statistiquement

significatif.

7

III. RESULTATS

1. Caractéristiques démographiques et épidémiologiques de la population étudiée

Au total 143 patients ont été inclus dans l’étude (Tableau 1). La population se compose de 68

hommes (47,5%) et 75 femmes (52,5%). L’âge médian est de 56 ans (16-96).

1.1. Comorbidités

Parmi les 143 patients étudiés, 122 (85,3%) présentent au moins une comorbidité. Les

antécédents de BPCO ou d’asthme, de diabète, de coronaropathie, d’obésité, et de néoplasie

sont les plus représentés. Parmi les femmes incluses, 1 (0,7%) seule grossesse est observée.

1.2. Conditions de pré admission

Sur les 143 patients inclus, 33 (23%) ont reçu un traitement par AINS et/ou corticoïdes,

prescrit par un médecin de ville ou administré en automédication. Vingt-trois patients (16%)

ont été vaccinés contre la grippe. Trois patients (2%) ont été traités par Tamiflu® avant leur

admission.

1.3. Types et sous-types de virus identifiés

Les virus identifiés par PCR chez les 143 patients inclus sont pour 104 (72,7%) d’entres eux

le type B, et pour 39 (27,3%) d’entres eux le type A – 28 (19,6%) sous-types H1N1, et 11

(7,7%) sous-types H3N2.

8

Tableau 1. Caractéristiques démographiques et épidémiologiques des 143 patients infectés par

le virus grippal A ou B au CHU NORD de Marseille au cours de l’épidémie 2012-2013.

Caractéristique démographiques

Sexe – nb. (%)

Hommes

Femmes

68 (47,5)

75 (52,5)

Age Médian (rang) – années. 56 (16-96)

Conditions de pré admission

Traitement par AINS et/ou corticoïdes – nb. (%) 33 (23)

Vaccination – nb. (%) 23 (16)

Traitement par Tamiflu® – nb. (%) 3 (2)

Comorbidités – nb. (%)

Présence d’au moins une comorbidité 122 (85,3)

BPCO/Asthme 38 (26,5)

Diabète 21 (14,7)

Coronaropathie 16 (11,2)

Obésité 10 (7)

Néoplasie 8 (5,6)

Antécédent d’AVC 7 (4,9)

Vie en Institution 5 (3,5)

Maladie Rénale 5 (3,5)

Insuffisance Respiratoire 5 (3,5)

Immunodépression 4 (2,8)

Hépatopathie 2 (1,4)

Grossesse 1 (0,7)

Types de Virus Grippaux identifiés – nb. (%)

Type B 104 (72,7)

Type A

H1N1

H3N2

39 (27,3)

28 (19,6)

11 (7,7)

Pneumopathie – nb. (%) 56 (39,2)

Hospitalisations – nb. (%) 75 (52,4)

9

2. Caractéristiques des patients atteints de pneumopathie grippale et facteurs de

risque associés

2.1. Caractéristiques démographiques des patients atteints de pneumopathie

La présence d’une pneumonie, diagnostiquée à partir des critères clinico-radiologiques

prédéfinis, est retenue chez 56 (39,2%) des 143 patients inclus dans l’étude (Tableau 1). Les

critères démographiques de ces 56 patients sont présentés dans le Tableau 2. Cette population

se compose de 25 (44,5%) hommes et de 31 (55,4%) femmes. L’âge médian est de 68 ans

(17-97). Les patients atteints d’une grippe compliquée de pneumopathie sont

significativement plus âgés que ceux n’ayant pas de pneumopathie au diagnostic (p= 0,001).

Le délai entre l’apparition des premiers symptômes et l’admission au SAU est de 2 jours, pour

les patients atteints ou non de pneumopathie (p= 0,6).

2.2. Comorbidités

Les comorbidités les plus représentées sont l’asthme ou la BPCO, le diabète, la

coronaropathie, et la présence d’une néoplasie. Un antécédent d’insuffisance respiratoire

chronique est associé à un risque significativement plus élevé de développer une

pneumopathie chez les patients atteints de grippe (p= 0,008).

2.3. Conditions de pré admission

Parmi les 56 patients atteints de pneumopathie, 15 (27%) ont été traités par corticoïdes ou

AINS avant leur admission, et 1 (2%) seul a reçu un traitement par Tamiflu®. Les patients

atteints de pneumopathie sont plus nombreux à être vaccinés que ceux indemnes de

pneumopathie (23% contre 12% respectivement), sans différence significative entre les 2

groupes.

10

Tableau 2. Caractéristiques démographiques et épidémiologiques des 56 patients atteints de

pneumopathie au cours de l’épidémie grippale 2012-2013 au CHU NORD de Marseille.

Présence d’une

Pneumopathie

(n= 56)

Absence de

Pneumopathie

(n= 87)

p Value

Caractéristiques démographiques

Sexe – nb. (%) H : 25 (44,5)

F : 31 (55,4)

H : 43 (49,4)

F : 44 (50,6)

0,6

Age Médian (rang) – années. 68 (17-97) 46 (16-96) 0,001

Conditions de pré admission – nb. (%)

Traitement par AINS et/ou corticoïdes 15 (27) 18 (21) 0,4

Vaccination 13 (23) 10 (12) 0,06

Traitement par Tamiflu® 1 (2) 2 (2) 1

Délai d’admission au SAU – médiane. (jours) 2 2 0,6

Comorbidités – nb. (%)

Vie en Institution 4 (7) 1 (1) 0,08

Insuffisance Respiratoire 5 (9) 0 (0) 0,008

BPCO/Asthme 16 (29) 22 (25) 0,7

Obésité 5 (9) 5 (6) 0,5

Diabète 11 (20) 10 (12) 0,2

Hépatopathie 2 (4) 0 (0) 0,2

Maladie Rénale 2 (4) 3 (3) 1

Néoplasie 6 (11) 2 (2) 0,05

Coronaropathie 8 (14) 8 (9) 0,4

ATCD d’AVC 4 (7) 3 (3) 0,4

Immunodépression 3 (5) 1 (1) 0,3

Grossesse 0 (0) 1 (1) -

Types de Virus Grippaux identifiés – nb. (%)

Type A 13 (24) 22 (25) 0,8

Type B 40 (73) 64 (75) 0,7

Hospitalisations – nb (%) 45 (80) 30 (35) 0,001

Transfert en Réanimation – nb (%) 5 (9) 1 (1) 0,03

Décès – nb (%) 2 (4) 1 (1) 0,6

11

2.4. Hospitalisation, transfert en réanimation, décès

Sur les 56 patients atteints de pneumopathie, 50 ont été hospitalisés – 45 (80%) en service de

médecine et 5 (9%) en réanimation – et 2 (4%) sont décédés. Sur les 6 patients non

hospitalisés, 4 ont été recontactés par téléphone et n’ont pas présenté de complications, et 2

ont été perdus de vue.

La présence d’une pneumopathie est associée à un risque significativement plus élevé

d’hospitalisation (p= 0,001) et de transfert en réanimation (p= 0,03).

2.5. Caractéristiques cliniques et para cliniques

Les caractéristiques cliniques et para cliniques des 56 patients atteints de pneumopathie

figurent dans le Tableau 3.

La saturation en oxygène à l’admission est significativement moins élevée chez les patients

atteints de pneumopathie (p= 0,002).

Aucune différence significative n’a été observée entre les patients porteurs d’une

pneumopathie et les patients indemnes de pneumopathie pour les critères cliniques suivants :

tension artérielle, fréquence cardiaque, température, score de Glasgow et présence d’une

confusion à l’admission.

Concernant les variables biologiques, le taux de CRP, l’urémie et la glycémie, sont

significativement plus élevés chez les patients porteurs d’une pneumopathie.

Les examens cyto-bactériologiques des crachats ont été d’avantage réalisés chez les patients

atteints de pneumopathie (p= 0,01) ; un seul prélèvement a mis en évidence la présence d’une

bactérie, le germe identifié étant de type Haemophilus Influenzae.

Sur les 143 patients inclus dans l’étude, 113 ont bénéficié d’une radiographie thoracique,

parmi lesquels les 56 patients atteints de pneumopathie, soit la totalité d’entres eux (p=

0,001).

2.6. Traitements débutés au SAU

Sur les 56 patients atteints de pneumonie, 39 (70%) ont été traités par antibiotiques (Tableau

3). L’administration d’une antibiothérapie a été significativement plus fréquente chez les

patients porteurs d’une pneumonie (p= 0,001).

Parmi les 39 patients traités par antibiotiques, on observe un recours aux Beta Lactamines en

monothérapie pour 36 (92%) patients.

12

Le taux de prescription d’une bi-antibiothérapie est de 38% pour l’association Beta

Lactamines et Macrolides, et de 15% pour l’association Beta Lactamines et Quinolones.

Une oxygénothérapie a été débutée au SAU pour 29 (52%) patients porteurs d’une

pneumopathie, et pour 15 (17%) patients non atteints de pneumopathie (p= 0,001).

Tableau 3. Caractéristiques cliniques et para cliniques des 56 patients atteints de pneumopathie

au cours de l’épidémie grippale 2012-2013 au CHU NORD de Marseille.

Présence d’une

Pneumopathie

(n= 56)

Absence de

Pneumopathie

(n= 87)

p Value

Caractéristiques cliniques

Température – médiane. (°C) 38 38,1 0,7

FC – médiane. (bpm) 89 95 0,3

TAS – médiane. (mmHg) 132 133 0,6

SpO2 – médiane. (%) 96 97 0,002

Score de Glasgow <15 – nb.

(%)

4 (7) 3 (3) 0,4

Confusion – nb. (%) 4 (7) 2(2) 0,2

Antibiothérapie au SAU – nb. (%) 39 (70) 31 (36) 0,001

Beta Lactamines – nb. (%) 36 (92) 28 (90) 1

Beta Lactamines + Quinolones

– nb. (%)

6 (15) 1 (3) -

Beta Lactamines + Macrolides

– nb. (%)

15 (38) 7 (23) -

Oxygénothérapie au SAU – nb. (%) 29 (52) 15 (17) 0,001

Variables biologiques – médiane.

(effectifs - %)

Protéine Réactive C – mg/l. 44,5 (96) 29 (82) 0,002

Procalcitonine – µg/l. 0,5 (30) 0,2 (15) 0,2

Globules Blancs – Giga/l. 7,8 (96) 6,8 (82) 0,4

Créatinine – µmol/l. 73 (96) 77 (82) 0,9

Urée – mmol/l. 6,4 (96) 4,9 (82) 0,002

Natrémie – mmol/l. 139 (96) 139 (82) 0,4

Glycémie – mmol/l. 6,3 (96) 5,5 (82) 0,03

Bilirubine – µmol/l. 9 (57) 9 (43) 0,9

ASAT – UI/l. 31 (77) 33 (52) 0,9

ALAT – UI/l. 33,5 (77) 33 (43) 0,8

PaO2 – mmHg. 74 (63) 75,5 (34) 0,4

PaCO2 – mmHg. 38 (63) 35 (34) 0,09

Lactates – mmol/l. 1,1 (59) 1,1 (32) 0,5

pH 7,5 (63) 7,5 (34) 0,5

Examens Cyto-Bactériologiques des Crachats

Réalisés – nb. (%) 16 (30) 7 (8) 0,01

Présence d’une bactérie – nb.

(%)

1 (6) 0 (0) 1

RadiographiesThoraciques

Réalisées – nb. (%) 56 (100) 57 (66) 0,001

13

2.7. Facteurs de risque indépendants de pneumopathie au cours de la grippe

Tous les critères significativement associés à la survenue d'une pneumopathie en analyse

univariée – âge, insuffisance respiratoire chronique, néoplasie – ont été introduits dans une

analyse de régression logistique, dans le but d’identifier les facteurs de risque indépendants

des pneumopathies grippales (Tableau 4). Seul l'âge apparaît comme un facteur de risque de

pneumopathie indépendamment de l'insuffisance respiratoire chronique et du cancer. Les

patients âgés de plus de 55 ans ont 3 fois plus de risque de développer une pneumopathie que

les autres (OR= 3, IC à 95% [1,4;6,6], p=0.005).

Tableau 4. Facteurs de risque indépendants de pneumopathie chez les 143 patients atteints

de grippe au CHU NORD de Marseille au cours de l’épidémie 2012-2013.

Caractéristiques démographiques Odds Ratio

(IC= 95%)

p Value

Age > 55 ans 3 (1,4 ; 6,6) 0,005

Insuffisance Respiratoire Chronique - 0,9

Néoplasie 2,8 (0,5 ; 15,1) 0,2

14

3. Score de Fine et Score de Curb 65

Les scores de Fine et de Curb 65 ont été calculés pour les 56 patients atteints de

pneumopathie. Des sous-groupes de patients ont été établis en fonction des valeurs obtenues

pour chacun des scores (Tableau 5).

Tableau 5. Scores de Fine et de Curb 65 calculés chez les 56 patients atteints de

pneumopathie au cours de l’épidémie grippale 2012-2013 au CHU NORD de Marseille.

Présence d’une

Pneumopathie

(n= 56)

Absence de

Pneumopathie

(n= 87)

Score de Fine – nb (%) < 51 16 (29) 52 (60) 51-70 9 (16) 15 (17) 71-90 9 (16) 8 (9) 91-130 17 (30) 9 (10) > 131 5 (9) 3 (3)

P value= 0,001 Score de Curb 65 – nb. (%)

0 ou 1 33 (59) 74 (85) 2 11 (20) 9 (10) 3 10 (18) 3 (4) 4 ou 5 2 (4) 1 (1)

P value= 0,002

Trente et un (55%) des 56 patients porteurs d’une pneumopathie ont un score de Fine

supérieur à 70 – valeur correspondant au seuil d’hospitalisation – et vingt-trois (41%) patients

ont un score de Curb 65 supérieur ou égal à 2 – valeur correspondant au seuil

d’hospitalisation. Les patients atteints de pneumopathie sont plus nombreux à avoir un score

de Fine supérieur à la valeur seuil d’hospitalisation (p= 0,001) ; ils sont également plus

nombreux à avoir un score de Curb 65 supérieur ou égal à la valeur seuil d’hospitalisation

(p= 0,002). Cinq (9%) des patients atteints de pneumopathie ont un score de Fine supérieur à

131 – valeur correspondant au seuil d’admission en service de réanimation – et 2 (4%)

patients ont un score de Curb 65 égale à 4 ou 5 – valeurs pour lesquelles un transfert en

réanimation est indiqué. Les patients porteurs d’une pneumopathie sont plus nombreux à avoir

des scores de Fine et de Curb 65 supérieurs à la valeur seuil d’admission en réanimation

(p value= 0, 001 et 0,002 respectivement).

15

Si l’on se réfère au seuil d’hospitalisation de chacun de ces scores, le nombre total de patients

atteints de pneumonie ayant fait l’objet d’une hospitalisation – 45 patients en service de

Médecine et 5 en Réanimation, soit 50 patients – est supérieur au nombre de patients qu’il

aurait fallu théoriquement hospitaliser selon les scores de Fine et de Curb 65. Le nombre de

patients transférés en réanimation dans notre étude est identique au nombre d’hospitalisations

théoriques selon le score de Fine, et supérieur au nombre d’hospitalisations théoriques selon

le score de Curb 65 (Figure 1).

Parmi les 56 patients atteints de pneumopathie, 3 (5.4%) n'ont pas été hospitalisés alors qu'il

avait un score de Fine supérieur à 70, et 3 (5.4%) n'ont pas été hospitalisés alors qu'il avait un

score de CURB 65 supérieur à 2.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Nombre Total

d'Hospitalisations

Transfert en Réanimation

Pa

tien

ts a

ttei

nts

de

pn

eum

on

ie

Figure 1. Hospitalisations réelles et théoriques

des patients atteints de pneumopathie

Réelles

Théoriques selon Score de Fine

Théoriques selon Score de Curb 65

16

Pour les 56 patients atteints de pneumopathie, nous avons calculé le taux de transfert en

Service de Réanimation pour chaque classe de risque définie par les scores de Fine et de Curb

65 (Tableau 6).

Tableau 6. Taux de transfert en Service de Réanimation en fonction des classes de risque

définies par les Scores de Fine et de Curb 65, chez les 56 patients atteints de pneumopathie au

cours de l’épidémie grippale 2012-2013 au CHU NORD de Marseille.

Score de Fine

Classe de risque

(points)

Réanimation

Nb (%) Score de Curb 65

(points)

Réanimation

Nb (%)

I (<51) 1 (1,8) 0 ou 1 2 (3,6)

II (51-70) 0 (0) 2 1 (1,8)

III (71-90) 1 (1,8) 3 1 (1,8)

IV (91-130) 0 (0) 4 ou 5 1 (1,8)

V (>131) 3 (5,4)

Les patients admis en soins intensifs sont retrouvés dans les classes de risque I, III et V pour

le score de Fine. Pour le score de Curb 65, on observe une majorité de patients ayant des

valeurs de 0, 1 ou 2, correspondant à des classes de risque bas à modéré.

17

Les taux de mortalité ont été calculés pour chaque classe de risque de patients atteints de

pneumopathie (Tableau 7), et comparés à ceux retrouvés dans la littérature [7] [10].

Tableau 7. Taux de Mortalité en fonction des classes de risque définies par les Scores de Fine et

de Curb 65 – Comparaison avec les Etudes Princeps.

Etude

Hôpital Nord

(n= 56)

Etude

Fine and al.

(n= 2287)

Score de Fine

Classe de risque (points)

Patients

Nb

Mortalité

(%)

Mortalité

(%)

I (<51) 16 0 0,1 II (51-70) 9 0 0,6 III (71-90) 9 11 0,9 IV (91-130) 17 5,9 9,3 V (>131) 5 0 27

Etude

Hôpital Nord

(n= 56)

Etude

Lim and al.

(n= 1068)

Score de Curb 65 – points Patients

Nb

Mortalité

(%)

Mortalité

(%)

0 ou 1 33 3 0,7-3,2 2 11 9 3 3 10 0 17 4 ou 5 2 0 41,5-57

Dans notre étude, les taux de mortalité les plus élevés sont observés pour les classes III et IV

de Fine, et pour des scores de Curb 65 inférieurs à 2.

18

4. Facteurs de risque associés aux virus grippaux mis en évidence chez les 143

patients étudiés

4.1. Patients hospitalisés

Soixante-quinze (52,4%) des 143 patients ont été hospitalisés (Tableau 1), parmi lesquels 39

(52%) hommes et 36 (48%) femmes, avec un âge médian de 67,9 ans (21-96). Les

caractéristiques de ces patients sont présentées dans le Tableau 8.

Parmi les comorbidités retrouvées chez ces 75 patients, l’asthme ou la BPCO, le diabète, et

des antécédents de coronaropathie, de néoplasie et d’AVC, sont associés à un risque

significativement plus élevé d’hospitalisation. La seule femme enceinte incluse dans l’étude a

été hospitalisée.

Les patients hospitalisés ont été significativement moins vaccinés que les patients non

hospitalisés (p= 0,02). Aucune différence n’a été observée entre les patients traités par

Tamiflu® et/ou traitements anti-inflammatoires, et ceux n’ayant pas bénéficié de ces

traitements avant leur admission.

Le délai entre l’apparition des premiers symptômes et l’admission au SAU est comparable

chez les patients hospitalisés et non hospitalisés, mais aucune différence significative n’a été

retrouvée entre les 2 groupes.

Les patients porteurs d’une pneumopathie au moment du diagnostic sont statistiquement plus

nombreux à être hospitalisés que les patients non atteints de pneumopathie (p= 0,001).

19

Tableau 8. Caractéristiques démographiques et épidémiologiques des 75 patients hospitalisés au

CHU NORD de Marseille au cours de l’épidémie grippale 2012-2013.

Patients

hospitalisés

(n= 75)

Patients non

hospitalisés

(n= 68)

p Value

Caractéristiques démographiques

Sexe – nb. (%) H : 39 (52)

F : 36 (48)

H : 29 (42,6)

F : 39 (57,4)

0,3

Age Médian – années. 67,9 41,7 0,001

Conditions de pré admission – nb. (%)

Traitement par AINS et/ou corticoïdes 14 (19) 19 (28) 0,3

Vaccination 19 (25) 56 (75) 0,02

Traitement par Tamiflu® 0 (0) 3 (4) 0,1

Délai d’admission au SAU (jours) 2,8 2,5 0,9

Comorbidités – nb. (%)

Vie en Institution 5 (7) 70 (93) 0,06

Insuffisance Respiratoire 5 (7) 70 (93) 0,06

BPCO/Asthme 27 (36) 48 (64) 0,007

Obésité 8 (11) 67 (89) 0,1

Diabète 16 (21) 59 (79) 0,018

Hépatopathie 2 (3) 73 (97) 0,5

Maladie Rénale 4 (5) 71 (95) 0,4

Néoplasie 8 (11) 67 (89) 0,007

Coronaropathie 15 (20) 60 (80) 0, 001

ATCD d’AVC 7 (9) 68 (91) 0,014

Immunodépression 3 (4) 72 (96) 0,6

Grossesse 1 (1) 0 (0) -

Pneumopathie – nb. (%) 45 (60) 30 (40) 0, 001

Transfert en Réanimation – nb. (%) 6 (8) 69 (92) 0,03

Décès – nb (%) 3 (4) 0 (0) 0,3

20

4.2. Patients transférés en réanimation

Sur les 75 patients hospitalisés, 6 (8%) ont été transférés en réanimation, parmi lesquels 4

(66,7%) hommes et 2 (33,3 %) femmes, avec un âge médian de 56,4 ans (21-80). Les

caractéristiques des patients transférés en réanimation figurent dans le Tableau 9.

Les comorbidités les plus retrouvées chez ces 6 patients sont : asthme ou BPCO, diabète,

obésité, présence d’une néoplasie, coronaropathie. Parmi ces antécédents, ceux associés à un

risque plus élevé de transfert en réanimation sont l’asthme ou la BPCO (p= 0,005), et la

présence d’une néoplasie (p= 0,04).

Parmi ces 6 patients, 2 (33%) ont été traité en ville par AINS et/ou corticoïdes avant leur

admission, et 1 (17%) a été vacciné. Aucun n’a été traité par Tamiflu®. Aucune différence

significative n’a été observée entre les patients transférés en réanimation et ceux non admis en

réanimation pour ces critères.

Le diagnostic de pneumonie est associé à un risque significativement plus élevé de transfert

en réanimation (p= 0,04).

21

Tableau 9. Caractéristiques démographiques et épidémiologiques des 6 patients transférés en Service de

Réanimation au CHU NORD de Marseille au cours de l’épidémie grippale 2012-2013.

Patients admis en

Réanimation

(n= 6)

Patients non admis en

Réanimation

(n= 137)

p Value

Caractéristique démographiques

Sexe – nb. (%) H : 4 (66,7)

F : 2 (33,3)

H : 64 (46,7)

F : 73 (53,3)

0,4

Age Médian – années. 56,4 55,5 1

Délai d’admission au SAU (jours) 2 2,7 0,3

Conditions de pré admission – nb. (%)

Traitement par AINS et/ou corticoïdes 2 (33) 31 (23) 0,6

Vaccination 1 (17) 22 (16) 1

Traitement par Tamiflu® 0 (0) 3 (2) 1

Comorbidités – nb. (%)

Vie en Institution 0 (0) 5 (4) 1

Insuffisance Respiratoire 1 (17) 4 (3) 0,2

BPCO/Asthme 5 (83) 33 (24) 0,005

Obésité 2 (33) 8 (6) 0,06

Diabète 2 (33) 19 (14) 0,2

Hépatopathie 0 (0) 2 (2) 1

Maladie Rénale 1 (17) 4 (3) 0,19

Néoplasie 2 (33) 6 (4) 0,04

Coronaropathie 2 (33) 14 (10) 0,2

ATCD d’AVC 1 (17) 6 (4) 0,3

Immunodépression 1 (17) 3 (2) 0,2

Grossesse 1 (17) 0 (0) -

Pneumopathie – nb. (%) 5 (83) 51 (37) 0,04

22

4.3. Patients décédés

Trois décès (4%) ont été observés parmi les 75 patients hospitalisés, parmi lesquels 2 hommes

(66,7%) et 1 femme (33,3%). Les caractéristiques de ces 3 patients sont regroupées dans le

Tableau 10.

Les patients décédés ont un âge significativement plus élevé que les patients non décédés

(p= 0,07), avec un âge médian de 78,3 ans (60-96).

Les comorbidités les plus représentées chez ces 3 patients sont : insuffisance respiratoire

chronique, BPCO ou asthme, diabète, obésité, cancer, coronaropathie. Seul le diabète est

significativement associé à un risque plus élevé d’évolution vers le décès (p= 0,05).

Aucun patient décédé n’a été traité au préalable par AINS et/ou corticoïdes. Un seul a été

vacciné (33%), et aucun n’a bénéficié d’un traitement par Tamiflu avant l’admission.

Le diagnostic de pneumonie a été établi pour 2 (67%) de ces 3 patients. La survenue d’une

pneumopathie n’est pas statistiquement associée à la survenue d’un décès.

23

Tableau 10. Caractéristiques démographiques et épidémiologiques des 3 patients décédés au

cours de l’épidémie grippale 2012-2013 au CHU NORD de Marseille.

Patients

décédés

(n= 3)

Patients non

décédés

(n= 138)

p Value

Caractéristique démographiques

Sexe – nb. (%) H : 2 (66,7)

F : 1(33,3)

H : 65 (47,1)

F : 73 (52,9)

0,6

Age Médian – années. 78,3 54,6 0,07

Délai d’admission au SAU – jours. 3,3 2,7 0,8

Conditions de pré admission – nb. (%)

Traitement par AINS et/ou corticoïdes 0 (0) 32 (23) 1

Vaccination 1 (33) 21 (15) 0,4

Traitement par Tamiflu® 0 (0) 3 (2) 1

Comorbidités – nb. (%)

Vie en Institution 0 (0) 5 (4) 1

Insuffisance Respiratoire 1 (33) 4 (3) 0,1

BPCO/Asthme 1 (33) 35 (25) 1

Obésité 1 (33) 8 (6) 0,2

Diabète 2 (67) 18 (13) 0,05

Hépatopathie 0 (0) 2 (1) 1

Maladie Rénale 0 (0) 4 (3) 1

Néoplasie 1 (33) 6 (4) 0,2

Coronaropathie 1 (33) 14 (10) 0,3

ATCD d’AVC 0 (0) 6 (4) 1

Immunodépression 0 (0) 4 (3) 1

Grossesse 0(0) 1 (1) -

Pneumopathie – nb. (%) 2 (67) 52 (38) 0,6

24

IV. DISCUSSION

Dans notre étude, nous avons évalué les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et para

cliniques de 143 patients admis pour grippe dans un Service d’Accueil d’Urgences Adultes de

Marseille, afin de déterminer les facteurs de risque associés aux 3 souches de grippe ayant

circulé au cours de l’épidémie 2012-2013.

Dans la population étudiée, le virus grippal de type B a été identifié pour la majorité des

patients (72,7%). Le virus grippal de type A a été identifié pour 27,3% des patients, dont

19,6% de sous-types H1N1 et 7,7% de sous-types H3N2. Le Bulletin Epidémiologique

Hebdomadaire publié en octobre 2013 par l’Institut de Veille Sanitaire a rapporté la co-

circulation de ces 3 souches virales dans la population générale au cours de la dernière

épidémie, avec 55% de virus de type B et 45% de virus de type A – dont 21 % de sous-types

H1N1 et 18% de sous-types H3N2 [2]. Bien que le virus de type B soit également

prédominant dans la population générale, cette distribution diffère de celle de notre étude.

1. Facteurs de risque d’hospitalisation, de transfert en réanimation et de décès

associés aux virus grippaux

Si la population étudiée se compose majoritairement de femmes (52,5%), on observe une plus

grande proportion d’hommes hospitalisés (52%). Les hommes représentent également 66,7%

des patients admis en soins intensifs, et 66,7% des patients décédés. Aucune différence

significative n’a été retrouvée entre les sexes, contrairement à ce qui a été démontré par une

étude de Xu and al. réalisée en Chine durant l’épidémie grippale 2010-2011, dans laquelle le

sexe masculin est un facteur de risque indépendant de mauvaise évolution clinique [3].

Les dernières épidémies de grippe ont touché une majorité de patients jeunes, avec un âge

médian de 32 ans pour l’épidémie de grippe 2011-2012 et un âge médian de 19 ans pour

l’épidémie de grippe 2010-2011 [2]. Dans notre étude, l’âge médian est de 56 ans (16-96). En

revanche, les patients hospitalisés ou décédés ont un âgé significativement plus élevé (âge

médian de 67,9 ans pour les patients hospitalisés et âge médian de 78,3 ans pour les patients

décédés): dans leur étude, Xu et al. ont montré que les adultes âgés de plus de 65 ans avaient

un risque relatif d’hospitalisation et de décès supérieur [3].

25

Le fait que la proportion de patients jeunes soit plus élevée peut être expliqué par un recours

moins fréquent à la vaccination antigrippale pour cette tranche d’âge – taux de vaccination de

39,1% chez les personnes âgées de moins de 65 ans et de 53,1% chez les personnes âgées de

65 ans et plus [2] – et par un phénomène de réaction croisée entre les anticorps activés par les

différentes souches virales. Un âge plus avancé est par ailleurs associé à une plus forte

incidence de comorbidités, et donc à un risque plus élevé de mauvaise évolution clinique.

Dans notre étude, la majorité (85,3%) des patients a au moins une comorbidité : des

antécédents d’asthme ou de BPCO, de diabète, de coronaropathie, de néoplasie et d’AVC,

sont associés à un risque significativement plus élevé d’hospitalisation. Une précédente étude

réalisée par Lenzi and al. pendant l’épidémie de grippe A (H1N1) en 2009 a montré que la

présence d’au moins une comorbidité était associée à un risque plus élevé d’hospitalisation

[4].

Dans notre étude, nous observons un risque significativement plus élevé de transfert en

réanimation pour les patients atteints d’asthme ou de BPCO (83%), et de cancer (33%).

D’autres études ont également démontré que le diabète et la présence d’une néoplasie étaient

des facteurs de gravité indépendants de la grippe A (H1N1) [11] [12]. Dans une étude menée

en Espagne par Santa-Olalla Peralta and al. au cours de l’épidémie de grippe A (H1N1) de

2009, l’asthme est une comorbidité associée à un risque plus élevé de mauvaise évolution

clinique [13] : à l’inverse d’autres études ont mis en évidence une diminution de la morbi-

mortalité chez les patients asthmatiques infectés par le virus de la grippe A H1N1 [5] [14].

Ces résultats doivent être interprétés avec prudence, l’évolution clinique pouvant différer en

fonction des traitements administrés aux patients asthmatiques devant la présence de

potentielles co-infections associées à la grippe (antibiothérapie, corticothérapie,

aérosolthérapie, oxygénothérapie).

Dans notre étude, seul le diabète est associé à un risque significativement plus élevé

d’évolution vers le décès. Dans une étude réalisée en Chine durant l’épidémie de grippe A

(H1N1) de 2009, Xi and al. ont démontré que le diabète était un facteur de risque indépendant

d’évolution vers le décès [11]. Ces résultats rejoignent également ceux d’études menées au

Canada [15] et en France [16] au cours de la même épidémie. Le déséquilibre hyper

glycémique induit chez les patients diabétiques au cours d’une infection telle que la grippe

augmente le risque de dysfonction organique, pouvant évoluer vers le décès [17].

26

Contrairement à ce qui a été observé dans l’étude de Santa-Olalla Peralta and al. [13],

l’obésité n’est pas un facteur de gravité de grippe significatif dans notre étude.

Parmi les patients inclus dans notre étude, une seule grossesse a été observée. Cet effectif

étant trop réduit, nous n’avons pu réaliser d’analyse statistique pour étudier ce paramètre. Si

l’on se base sur les résultats descriptifs, cette unique patiente enceinte a été hospitalisée, et

transférée en réanimation : ce constat suggère que la grossesse est un facteur de risque de

mauvaise évolution clinique dans la grippe. De précédentes études réalisées au cours de

l’épidémie de grippe A (H1N1) 2009-2010 ont montré que la grossesse était un facteur de

gravité associé à un risque plus élevé d’hospitalisation, de transfert en réanimation ou de

décès [18] [19].

2. Rôle de la vaccination, des traitements anti-inflammatoires et du Tamiflu® dans

la grippe

Seulement 16% des 143 patients inclus dans notre étude ont été vaccinés. En France, la

campagne de vaccination parue en octobre 2013 signale un recours global à la vaccination de

50,1% lors de l’épidémie grippale 2012-2013, alors qu’il était de 51,7% en 2011. Ce recul de

la vaccination enregistré en 2012 montre une tendance à la baisse depuis 2009 : de 60,2% en

2009, le taux de vaccination est ainsi passé à 50,1% en 2012, et ce même chez les personnes à

risque [20].

L’absence de vaccination est associée à un risque significativement plus élevé

d’hospitalisation. Aucune différence significative n’a été observée pour les patients admis en

réanimation ou décédés, bien que la plupart n’aient pas été vaccinés – 1 seul (17%) patient

vacciné parmi les 6 transférés en réanimation et 1 seul (33%) patient vacciné sur les 3 patients

décédés. Dans l’étude réalisée par Lenzi and al. [4], l’absence de vaccination est un facteur de

risque significatif d’hospitalisation, d’admission en réanimation et de décès.

La composition du vaccin antigrippal est réalisée à partir de souches ayant déjà circulé dans la

population : la vaccination assure une immunité en provoquant un premier contact avec des

souches dont le profil antigénique est proche de celui des souches de l’épidémie suivante.

27

Cependant, dans notre étude, on observe une proportion plus élevée de patients vaccinés

parmi ceux atteints de pneumopathie (23%). Le taux d’efficacité de la vaccination

antigrippale est de 80% au mieux : elle n’est donc pas totalement efficace mais permet de

réduire le nombre de cas graves dans les populations à risque [21]. Le pourcentage de patients

vaccinés porteurs d’une pneumopathie correspond au pourcentage de la population pour

lequel le vaccin n’est pas efficace.

Si l’indication d’une vaccination antigrippale est souvent controversée, elle reste un facteur

protecteur de mauvaise évolution clinique, notamment chez les patients à risque.

Sur les 143 patients étudiés, 33 (23%) ont été traités par corticoïdes et/ou AINS avant leur

admission, dont 14 (19%) sur les 75 patients hospitalisés, 2 (33%) sur les 6 patients transférés

en réanimation, et 15 (27%) sur les 56 atteints de pneumopathie. Parmi les 3 patients décédés,

aucun n’avait bénéficié de traitement anti-inflammatoire. Aucune différence significative n’a

été mise en évidence entre les patients traités par corticoïdes et/ou AINS et ceux non traités

avant leur admission.

Des études précédemment réalisées ont montré que l’administration précoce d’une

corticothérapie chez des patients infectés par le virus grippal A (H1N1) était un facteur de

risque de mauvaise évolution clinique et de décès [22] [23]. Par ailleurs si certaines études ont

rapporté un effet bénéfique des corticoïdes dans le traitement des SRAS [24] [25], d’autres

ont démontré que l’utilisation des corticoïdes dans les SRAS était associée à une détérioration

clinique rapide [26]. En revanche, chez les patients asthmatiques infectés par le virus A

(H1N1), Myles and al. ont montré que l’administration d’une corticothérapie systémique

précoce diminuait le risque de mauvaise évolution [5]. Dans notre étude, nous avons voulu

évaluer si l’utilisation de traitements anti-inflammatoires dans la grippe avait un effet

bénéfique ou au contraire délétère. Si l’on se réfère à la littérature, l’administration d’une

corticothérapie pourrait avoir un effet bénéfique dans des situations bien définies [5] [24]

[25]. La prescription des traitements anti-inflammatoires doit cependant rester prudente, de

même que leur utilisation en automédication.

Seuls 3 (2%) patients ont bénéficié d’un traitement par Tamiflu® avant leur admission.

Aucune différence significative n’a été observée pour ce critère chez les patients hospitalisés,

transférés en réanimation et décédés, ni pour les patients atteints de pneumopathie.

28

Cependant, la plupart des patients ayant reçu un traitement par Tamiflu® n’ont pas été

hospitalisés, ni transférés ou décédés. Parmi les 3 patients ayant bénéficié d’un traitement par

Tamiflu® avant admission, 2 (66,7%) n’ont pas développé de pneumopathie. Ces résultats

suggèrent que l’administration d’un traitement antiviral est un facteur protecteur de mauvaise

évolution clinique. Cette hypothèse a été confirmée par l’étude de Lenzi and al. [4], dans

laquelle l’utilisation précoce d’un traitement antiviral est associée à une réduction du taux

d’hospitalisations. D’autres études ont également montré que l’administration de Tamiflu®

dans les 48h ayant suivi les premiers symptômes grippaux diminuait le risque de mauvaise

évolution clinique et de mortalité [27] [28].

Les recommandations actuelles préconisent d’administrer un traitement antiviral le plus

précocement possible chez les patients atteints de grippe ayant un terrain à risque et/ou

présentant des signes de gravité [29].

3. Critères de sévérité des pneumopathies grippales

Le diagnostic de pneumonie a été retenu pour 56 (39,2%) des 143 patients étudiés. Dans

notre étude, la présence d’une pneumonie à l’admission est associée à un risque

significativement plus élevé d’hospitalisation et de transfert en réanimation. Aucune

différence significative n’a été mise en évidence pour ce critère chez les patients décédés,

mais une majorité de ces patients avait une pneumonie au moment du diagnostic de grippe

(67%). Ces résultats suggèrent que la présence d’une pneumonie est un facteur de risque

de mauvaise évolution clinique, voire de décès. Des études ont montré que la présence d’une

pneumonie chez les patients infectés par le virus de la grippe A H1N1 était un facteur de

mauvais pronostic [12], et était associée à une augmentation du taux de mortalité [30].

Dans notre étude, nous avons voulu mettre en évidence les critères de sévérité cliniques et

para cliniques des pneumopathies dans la grippe, et évaluer l’intérêt des scores de gravité des

pneumopathies communautaires dans le cadre d’une épidémie grippale.

Parmi les 56 patients atteints de pneumopathie, on observe une majorité de femmes (55,4%

contre 44,5% d’hommes), sans différence significative entre les sexes.

29

L’âge médian est de 68 ans (17-97). Les patients porteurs d’une grippe compliquée de

pneumopathie sont significativement plus âgés que ceux n’ayant pas de pneumopathie au

diagnostic (p= 0,001).

Les comorbidités les plus représentées chez ces 56 patients sont l’asthme ou la BPCO, le

diabète, la coronaropathie, et la présence d’une néoplasie : comme nous l’avons

précédemment évoqué, des études ont démontré que ces antécédents étaient des facteurs de

risque de mauvaise évolution clinique dans la grippe [11] [12] [13]. Dans notre étude, seule la

présence d’un antécédent d’insuffisance respiratoire chronique est associée à un risque

significativement plus élevé de développer une pneumopathie chez les patients atteints de

grippe : dans l’étude de Myles and al., l’insuffisance respiratoire chronique est un facteur de

risque indépendant de mauvaise évolution clinique dans la grippe [5].

Le seul facteur de risque indépendant de pneumopathie mis en évidence dans notre étude est

l’âge : en effet les patients âgés de plus de 55 ans ont un risque 3 fois plus élevé que les autres

de développer une pneumopathie en cas de grippe. Myles and al.ont également montré qu’un

âge compris entre 55 et 64 ans était un facteur de risque indépendant de mauvaise évolution

clinique chez les patients atteints de grippe [5].

Une radiographie thoracique a été effectuée pour la totalité les patients atteints de

pneumopathie. Ce résultat peut être expliqué par un recours plus fréquent aux clichés

radiographiques dans les services d’urgence, dont la prescription est basée sur l’application de

protocoles définis en fonction des symptômes présentés par les patients à l’admission (par

exemple la présence d’une douleur thoracique, ou encore d’une toux associée à de la fièvre).

Parmi les critères biologiques, le taux de CRP, l’urémie et la glycémie sont significativement

plus élevés chez les patients atteints de pneumopathie. Le taux d’urée est utilisé dans les

scores de Fine et de Curb 65 : la valeur de chacun de ces scores – et donc la sévérité –

augmente d’autant plus que le taux d’urée est élevé. Il en est de même pour la glycémie dans

le score de Fine. Le taux de CRP n’est pas utilisé dans les scores de gravité des

pneumopathies aigues communautaires, à la différence de l’urée et de la glycémie.

30

Des études réalisées pendant l’épidémie de grippe A (H1N1) 2009-2010 au Royaume Uni ont

montré qu’un taux de CRP supérieur à 100 mg/l était un facteur de risque indépendant de

mauvaise évolution clinique [5] [30]. Dans notre étude, une élévation du taux de CRP apparaît

également comme un facteur de risque chez les patients atteints de pneumopathie grippale.

Dans notre étude, la majorité des ECBC a été réalisée chez les patients atteints de pneumonie.

Dans l’étude de N Guyen and al. [30], peu de co-infections bactériennes ont été observées

chez les patients atteints de pneumopathies grippales au cours de l’épidémie 2009-2010.

De la même façon, dans notre étude, une seule co-infection bactérienne a été documentée

chez les patients porteurs d’une pneumonie. Malgré ce constat, le recours aux antibiotiques a

été largement plus observé chez les patients atteints de pneumopathie que chez les patients

indemnes de pneumopathie, et ce de façon significative.

4. Intérêt d’une antibiothérapie et d’un traitement antiviral dans la grippe

En France, le taux de prescriptions d’antibiotiques en cas de grippe dépasse l’incidence des

complications présentes au diagnostic : les praticiens expliquent cette tendance à la « sur-

prescription » d’antibiotiques par la présence d’un terrain à risque et/ou la crainte d’une

aggravation [31]. Une revue de la littérature réalisée au Royaume Uni en 2011 a révélé que le

taux de surinfection bactérienne des pneumopathies grippales chez les patients admis à

l’hôpital pour grippe variait de 0,6% à 46% selon les études [32]. La prescription d’une

antibiothérapie doit donc être réservée aux surinfections documentées et/ou à la présence de

signes de gravité cliniques.

Les bactéries impliquées habituellement sont Streptococcus Pneumoniae,

Haemophilus Influenzae, Staphylococcus Aureus [32] [33] : le choix de l’antibiothérapie doit

être guidé par les recommandations des sociétés savantes, qui préconisent dans un contexte

grippal la prescription de Beta Lactamines seuls en l’absence de signes de gravité – quelque

soit l’âge ou la présence de comorbidités – ou associées aux Macrolides ou aux Quinolones en

présence de critères de sévérité [34]. Dans notre étude,

la classe d’antibiotiques la plus utilisée chez les patients atteints de pneumopathie grippale est

celle des Beta Lactamines (92%). Le taux de prescription d’une double antibiothérapie est

plus élevé pour l’association Beta Lactamines et Macrolides (38%), que pour l’association

Beta Lactamines et Quinolones (15%).

31

L’alternative à une prescription abusive d’antibiotiques pourrait être le recours aux

traitements antiviraux : une étude menée par Kaiser and al. [35] a montré que l’utilisation de

Tamiflu® dans la grippe réduisait la survenue de complications respiratoires et donc

l’utilisation des antibiotiques. L’expérience clinique est en faveur de l’emploi des traitements

antiviraux au cours des pneumopathies grippales, afin de réduire le risque d’évolution vers

des formes sévères ou vers des surinfections bactériennes [36]. La difficulté réside dans

l'identification de l'étiologie – virale ou bactérienne – de la pneumopathie dans la grippe avant

d’avoir recours aux traitements antiviraux et/ou aux antibiotiques: les tests rapides et les

prélèvements bactériologiques doit être réservés aux patients présentant un terrain à risque ou

des signes de gravité.

5. Intérêt des scores de Fine et de Curb 65 pour l’orientation des patients atteints de

pneumopathie grippale

Les scores de Fine et de Curb 65 ont été calculés pour les 56 patients atteints de pneumopathie

grippale. Le nombre d’hospitalisations réelles observées chez ces 56 patients est supérieur au

nombre d’hospitalisations théoriques selon les scores de Fine et de Curb 65 (Figure 1). Dans

notre étude, les patients admis en soins intensifs sont pour la plupart retrouvés dans les classes

de risque bas à modéré selon les scores de Fine et de Curb 65 (Tableau 6).

En revanche, parmi ces 56 patients atteints de pneumopathie grippale, 3 (5.4%) n'ont pas été

hospitalisés alors qu'ils avaient un score de Fine supérieur à 70 et 3 (5.4%) n'ont pas été

hospitalisés alors qu'ils avaient un score de CURB 65 supérieur à 2. Ce résultat montre que la

proportion de patients qui auraient dû être hospitalisés selon ces scores et qui ne l'ont pas été

est très faible. De plus, sur les 6 patients sortis atteints de pneumopathie, 4 ont été recontactés

par téléphone et n’ont pas présenté de complications : en confrontant ces données avec les

résultats sus cités, au moins 1 patient n’a pas été hospitalisé alors qu’il aurait dû l’être selon

l’un des scores de gravité.

Une étude récemment publiée par Commons and al. [37] a évalué l’intérêt d’utiliser les scores

de Fine et de Curb 65 pour prédire l’admission des patients atteints de pneumopathie grippale

en service de réanimation : celle-ci a montré que les scores de Fine et de Curb 65 n’avaient

pas de valeur prédictive suffisante pour orienter les patients classés à faible risque.

32

Dans une autre étude ayant évalué l’intérêt des scores de Fine et de Curb 65 pour orienter les

patients atteints de pneumopathies dans la grippe, la majorité des patients admis en service de

réanimation avaient des scores de Fine et de Curb 65 correspondant à des catégories de risque

faible à intermédiaire [38].

Dans notre étude, les taux de mortalité ont été calculés pour chaque classe de risque de

patients atteints de pneumopathie (Tableau 7), et comparés à ceux retrouvés dans la littérature

pour les scores de Fine et de Curb 65 [7] [10]. Les taux de mortalité les plus élevés sont

observés pour les classes III et IV de Fine, et pour des scores de Curb 65 inférieurs à 2 : ces

résultats suggèrent que les patients ayant un risque bas à modéré selon les scores de gravité

des pneumopathies aigues communautaires sont ceux présentant les taux de mortalité les plus

élevés pour les pneumopathies grippales. Une étude de Riquelme and al. [39] a mis en

évidence une corrélation entre les patients considérés à bas risque selon les scores de Fine et

de Curb 65, et leur taux de survie.

Une étude de Shlomai and al. [40] a démontré que les patients atteints de grippe avaient plus

de risque d’être hospitalisés s’ils étaient jeunes et avec peu de comorbidités, ce qui contraste

avec le nombre de points accordés à l’âge et au nombre de comorbidités dans le score de Fine.

Les résultats de notre étude peuvent être expliqués par le fait que les patients atteints de

pneumopathie grippale ont été orientés en fonction de la gravité clinique, sans tenir compte

uniquement de l’âge ou des comorbidités des patients. En effet si l’âge et la présence de co

morbidités ont un impact majeur dans les scores de Fine et de Curb 65, ils n’évaluent pas la

sévérité de la pneumonie elle-même, ce qui conduit à sous estimer la gravité chez les patients

jeunes sans comorbidités [41].

Une étude précédemment réalisée a montré que 10 à 20% des patients admis en soins intensifs

pour une pneumonie communautaire étaient en classes I à II selon le score de Fine, et

n’auraient donc même pas dû en théorie être hospitalisés [42]. Dans notre étude, l’âge et le

taux d’urée sont des facteurs de risque significatifs de pneumopathie grippale : ces

paramètres, utilisés pour calculer les scores de Fine et de Curb 65, peuvent à eux seuls

augmenter la valeur de ces scores, sans tenir compte de la gravité clinique.

33

Les scores de Fine et de Curb 65 ont une faible spécificité chez les patients très âgés ayant des

comorbidités, qui auront par la simple présence de ces critères un score élevé

indépendamment de la sévérité de la pneumonie elle-même [41] [42]. Une étude a en effet

montré que 13 à 14% des patients de classe IV ou V selon le score de Fine peuvent être traités

en ambulatoire avec sécurité [43]. Par ailleurs bien que le score de Curb 65 ait une forte

valeur prédictive négative (95%) en terme de mortalité, sa sensibilité reste faible (47 à 65%)

et doit être utilisé avec prudence chez les patients âgés n’ayant pas de pneumonie sévère [10].

Un nouveau score, le SMART-COP [Annexe 3], a été développé pour détecter plus

efficacement une pneumonie sévère chez le patient jeune [44]. Ce score propose une valeur

seuil pour l’hypoxémie et la fréquence respiratoire adaptée à l’âge du patient : dans notre

étude, les patients atteints de pneumonie ont une saturation en oxygène à l’admission

significativement plus basse que ceux indemnes de pneumonie, et une oxygéno-dépendance

plus fréquente. Une étude a montré que la performance globale de ce score semblait

supérieure à celle des scores de Fine et de Curb 65 pour les patients de moins de 50 ans, bien

qu’ayant également une spécificité faible [45].

Concernant les pneumopathies grippales, l’étude de Commons and al. [37] a montré que le

score de SMART-COP était le plus précis pour orienter les patients en réanimation, mais sa

capacité prédictive reste insuffisante pour les patients à faible risque.

En se basant sur nos résultats, les scores de Fine et de Curb 65 semblent sous-évaluer la

gravité chez les patients atteints de pneumopathie dans la grippe. De plus, ces scores ne

prennent pas en compte les facteurs de risque associés à une mauvaise évolution clinique dans

la grippe, tels que l’absence de vaccination, la présence de comorbidités comme le diabète ou

l’insuffisance respiratoire chronique, la grossesse, ou encore le taux de CRP.

6. Limites de l’étude

Notre étude est construite sur une analyse rétrospective de dossiers et possède donc les biais et

les limites inhérents à cette méthodologie. Les données ont été saisies rétrospectivement,

impliquant des informations manquantes au moment du recueil, comme par exemple le

devenir des patients transférés hors site.

34

Les patients ont été hospitalisés et admis en réanimation sur le jugement clinique des

médecins, et non sur des critères de sévérité prédéfinis : l’intérêt des scores de Fine et de Curb

65 pourrait être précisé en évaluant leur utilisation de manière prospective, en étudiant

l’évolution des patients après leur orientation. Par ailleurs, le caractère mono centrique de

notre étude limite l’extrapolation de nos résultats du fait d’un effectif réduit. Une étude

multicentrique portant sur des effectifs plus larges présenterait un intérêt pour généraliser les

résultats à une population plus étendue. Enfin, un suivi des patients non hospitalisés pourrait

être intéressant pour évaluer la morbi-mortalité des cas orientés vers une prise en charge

ambulatoire.

35

V. CONCLUSION

Chaque année, l’épidémie grippale est à l’origine d’un grand nombre de consultations aux

urgences et en cabinet de ville. Le manque de places disponibles en structure hospitalière – et

notamment dans les services de réanimation – rend la prise en charge des patients difficile,

d’où l’intérêt de développer des outils d’aide à leur orientation.

La présence d’au moins une comorbidité est associée à un risque plus élevée d’hospitalisation.

Un âge avancé, l’absence de vaccination, et des antécédents d’asthme ou de BPCO, de

diabète, de néoplasie, de coronaropathie, et d’AVC sont des facteurs de mauvais pronostic.

La présence d’une pneumonie est également un critère de sévérité, dont les facteurs de risque

sont un âge avancé ou la présence d’une insuffisance respiratoire chronique.

Le taux de co-infections bactériennes restant faible, l’utilisation des traitements antiviraux

paraît intéressante pour diminuer la prescription souvent abusive d’antibiotiques dans les

pneumopathies grippales sans gravité. L’administration des traitements anti-inflammatoires

doit rester prudente et réservée à des situations bien définies. La couverture vaccinale doit

quant à elle être améliorée.

La connaissance des facteurs de risque de mauvaise évolution clinique dans la grippe offre

des perspectives d’optimisation de la prise en charge des patients, en ville et aux urgences,

pour diminuer le nombre d’hospitalisations et réduire la survenue de complications.

Les scores de Fine et de Curb 65 ne semblent pas avoir une capacité prédictive suffisante pour

permettre l’identification des patients à faible risque dans le cadre d’une pneumopathie

grippale. L’élaboration d’un score intégrant des facteurs de risque déjà connus à de nouveaux

critères de sévérité cliniques indépendants de l’âge – tels que l’absence de vaccination, la

grossesse, des antécédents de diabète et/ou d’insuffisance respiratoire chronique – et

biologiques – comme le taux de CRP – pourrait être une piste future pour aider à l’orientation

des patients atteints de pneumopathies grippales.

36

VI. BIBLIOGRAPHIE

1) Réseau des Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe. Bilan de la saison grippale

2012/2013. http://www.grog.org/bullhebdo_pdf/bull_grog_16-2013.pdf.

2) Équipes de surveillance de la grippe. Surveillance épidémiologique et virologique de la

grippe en France, saison 2012-2013. Bull Épidemiol Hebd 2013; (32): 394-401.

3) Xu C, Iuliano AD, Chen M, and al. (2013). Characteristics of Hospitalized Cases with

Influenza A (H1N1) pdm09 Infection during First Winter Season of Post-Pandemic in

China. PloS one 2013; 8(2), e55016.

4) Lenzi L, and al. Influenza pandemica A (H1N1) 2009: fatores de risco para o

internamento. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2012; 38(1): 57-65.

5) Myles PR, Semple MG, Lim WS, et al. Predictors of clinical outcome in a national

hospitalised cohort across both waves of the influenza A/H1N1 pandemic 2009–2010 in

the UK. Thorax 2012; 67: 709–717.

6) Chidiac C, et al. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte

immunocompétent. 15e conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse.

Médecine et Maladies Infectieuses, Mars 2006; 36: 235-44.

7) Fine MJ, Auble E, Yealy DM, and al. A prediction rule to identify low-risk patients with

community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50.

8) British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired

pneumonia in adults admitted to hospital. Br J Hosp Med 1993; 49: 346-50.

9) Rosh A, Newman DH. Evidence-based emergency medicine/rational clinical examination

abstract. Diagnosing pneumonia by medical history and physical examination. Ann Emerg

Med 2005; 46: 465-7.

10) Lim WS, Van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia

severity on presentation to hospital: An international derivation and validation study.

Thorax 2003; 58: 377-82.

37

11) Xi X, Xu Y, Jiang L, et al. Hospitalized adult patients with 2009 influenza A (H1N1) in

Beijing, China: risk factors for hosptal mortality. BMC Infect Dis 2010; 10(1): 256.

12) Gutiérrez-Cuadra M, and al. Clinical characteristics and outcome of patients with

pandemic 2009 Influenza A (H1N1) virus infection admitted to hospitals with different

levels of health-care. Rev Esp Quimioter 2012; 25(1): 56-64.

13) Santa-Olalla Peralta P, and al. Risk factors for disease severity among hospitalised

patients with 2009 pandemic influenza A (H1N1) in Spain, April – December 2009. Euro

Surveill. 2010; 15(38): 19667.

14) Tutuncu EE, Ozturk B, Gurbuz Y, et al. Clinical characteristics of 74 pandemic H1N1

influenza patients from Turkey. Risk factors for fatality. Saudi Med J 2010; 31: 993–8.

15) Campbell A, Rodin R, Kropp R, and al. Risk of severe outcomes among patients admitted

to hospital with pandemic (H1N1) influenza. CMAJ 2010; 182: 349-355.

16) Hanslik T, Boelle P, Flahault A, and al. Preliminary estimation of risk factors for

admission to intensive care units and for death in patients infected with A(H1N1) 2009

influenza virus, France 2009-2010. PLoS Curr Influenza 2010; 2.

17) Bagshaw SM, Egi M, George C, Bellomo R, and al. Australia New Zealand Intensive

Care Society Database Management Committee: Early blood glucose control and

mortality in critically ill patients in Australia. Crit Care Med 2009; 37: 463-470.

18) Lapinsky SE. H1N1 novel influenza A in pregnant and immunocompromised patients.

Crit Care Med. 2010; 38(4): 52-7.

19) Domínguez-Cherit G, Lapinsky SE, Macias AE, et al. Critically Ill patients with 2009

influenza A(H1N1) in Mexico. JAMA 2009; 302(17):1880-7.

20) Ministère des Affaires sociales et de la Santé. Campagne de vaccination contre la grippe

saisonnière : une priorité de santé publique. Dossier de presse - 9 octobre 2013.

http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/DP_grippe_2013_081013.pdf.

21) Conseil Scientifique du Collège National des Généralistes Enseignants. Grippe

saisonnière : malgré l’efficacité limitée des vaccins, la balance bénéfice/risque reste en

faveur d’une vaccination ciblée. Communiqué de presse – novembre 2012.

http://www.cnge.fr/conseil_scientifique/productions_du_conseil_scientifique/grippe_saiso

nniere_malgre_lefficacite_limitee_des_/

38

22) Han K, Ma H, An X, et al. Early use of glucocorticoids was a risk factor for critical

disease and death from pH1N1 infection. Clin Infect Dis 2011; 53: 326–333.

23) Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza

in the United States, April–June 2009. N Engl J Med 2009; 361: 1935-44.

24) Wang GF, Li N, Wu YF, et al. The COX regression analysis on the use of corticosteroids

in the treatment of SARS [in Chinese]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2004; 84: 1073-8.

25) Zhao Z, Zhang F, Xu M, et al. Description and clinical treatment of an early outbreak of

severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangzhou, PR China. J Med Microbiol

2003; 52: 715-20.

26) Auyeung TW, Lee JS, Lai WK, et al. The use of corticosteroid as treatment in SARS was

associated with adverse outcomes: a retrospective cohort study. J Infect Dis 2005; 51: 98-

102.

27) Lee EH, Wu C, Lee EU, et al. Fatalities associated with the 2009 H1N1 influenza A virus

in New York city. Clin Infect Dis. 2010; 50(11): 1498-504.

28) Seema J, et al. Hospitalized Patients with 2009 H1N1 influenza in the United States,

April-June 2009. N Engl J Med 2009; 361: 1935-44.

29) Comité d’experts du COREB. Grippe: prise en charge diagnostique et thérapeutique des

cas suspects de grippe en période d’épidémie de grippe saisonnière aux urgences et au

cours des premières heures d’hospitalisation. Recommandations pour la saison 2010-

2011. http://www.sfmu.org/fr/formation/mise_au_point/voir/?id=14

30) Nguyen-Van-Tam JS, Openshaw PJ, Hashim A et al. Risk factors for hospitalisation and

poor outcome with pandemic A/H1N1 influenza: United Kingdom first wave (May–

September 2009). Thorax 2010; 65: 645–651.

31) Mosnier A. Place de la prescription antibiotique dans la prise en charge de la grippe. 15e

Journée Nationale des GROG ; 2002 ; Paris, France. http://www.grog.org/document

s/jour_2002/amm2.pdf

32) Pandemic Influenza Preparedness Team. Use of Antibiotics in an Influenza Pandemic:

Scientific Evidence; 2011. https://www.gov.uk/government/uploads/system

/uploads/attachment_data/file/215669/dh_125424.pdf

39

33) Bureau des consensus de la SPILF, Bru JP, Choutet P, Decazes JM, et al. Prise en charge

de la grippe en dehors d’une situation de pandémie 2005 Texte court. Médecine et

maladies infectieuses 2005; 35: S237-S244. http://www.infectiologie.com/site/medias

/_documents/consensus/grippe-court-2005.pdf

34) Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte, mise

au point. SPILF, SPLF, AFSSAPS. Juillet 2010. http://www.infectiologie.com

/site/medias/_documents/consensus/2010-infVRB-spilf-afssaps.pdf

35) Kaiser L, Wat C, Mills T, et al. Impact of oseltamivir treatment on influenza-related lower

respiratory tract complications and hospitalizations. Arch Intern Med. 2003; 163: 1667-

1672.

36) Smith JR, Ariano RE, Toovey S. The use of antiviral agents for the management of severe

influenza. Crit Care Med 2010; 38(4): 43-51.

37) Commons RJ, and J Denholm. Triaging pandemic flu: pneumonia severity scores are not

the answer. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2012; 16(5): 670-

673.

38) Estella A. Usefulness of CURB-65 and pneumonia severity index for influenza A H1N1v

pneumonia. Monaldi archives for chest disease= Archivio Monaldi per le malattie del

torace/Fondazione clinica del lavoro, IRCCS [and] Istituto di clinica tisiologica e malattie

apparato respiratorio, Università di Napoli, Secondo ateneo 2012; 77 (3-4): 118.

39) Riquelme R, et al. Predicting mortality in hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza

pneumonia. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2011; 15 (4):

542-546.

40) Shlomai A, Nutman A, Kotlovsky T, and al. Predictors of Pandemic (H1 N1) 2009 Virus

Positivity and Adverse Outcomes among Hospitalized Patients with a Compatible

Syndrome. IMAJ 2010 ; 12(10) : 622-627.

41) Ewig S, de Roux A, Bauer T, et al. Validation of predictive rules and indices of severity

for community acquired pneumonia. Thorax 2004; 59: 421-7.

40

42) Angus DC, Marrie TJ, Obrosky DS, et al. Severe community-acquired pneumonia: Use of

intensive care services and evaluation of American and British Thoracic Society

Diagnostic criteria. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 717-23.

43) Marrie et al. Admission is not always necessary for patients with community-acquired

pneumonia in risk classes IV and V diagnosed in the emergency room. Can Respir J 2007;

14: 212-216.

44) Charles PG, and al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory

or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 47: 375-

84.

45) Chalmers JD, Singanayagam A, Hill AT. Predicting the need for mechanical ventilation

and/or inotropic support for young adults admitted to the hospital with community-

acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 47: 1571-4.

41

VII. ANNEXES

ANNEXE 1: SCORE DE FINE

Pneumonia Severity Index (PSI)

Homme Age

Femme Age -10

Vie en institution + 10

Cancer évolutif* + 30

Hépatopathie chronique + 20

Insuffisance cardiaque congestive + 10

Maladie cérébro-vasculaire + 10

Insuffisance Rénale + 10

Statut mental altéré** + 20

Fréquence respiratoire> 30/mn + 20

TA systolique < 90 mm Hg + 15

Température < 35°C ou > 39°9 + 10

Pulsations > 124/ min + 10

Ph Artériel < 7,35 + 30

Urée plasmatique > 10 mMol/L + 20

Natrémie < 131 mMol/L + 20

Glycémie > 13 mmol/L + 10

Hématocrite < 31% + 10

PaO2 < 60 mm Hg*** + 10

Epanchement pleural + 10

*sauf cancer cutané, actif à l’admission ou diagnostiqué il y a moins de 1 an, ** défini comme une désorientation non

connue comme chronique, coma ou stupeur, *** ou SaO2 < 90% à l’admission

Classes de risque

Risque classe score mortalité

Bas I 0-50 0,1%

II 51-70 0,6%

III 71-90 0,9%

Modéré IV 91-130 9,3%

Elevé V > 130 27%

Recommandations

Classe I : adulte sain de moins de 50 ans, sans aucun signe de gravité, ni comorbidité : pas de

prélèvement sanguin Domicile

Classe II Domicile

Classe III Domicile après UHCD

Classe IV Hospitalisation

Classe V Hospitalisation ± Réanimation

Référence: Fine MJ, Auble E, Yealy DM, Hanusa BH, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997 ; 336 : 243-50.

42

ANNEXE 2: SCORE DE CURB 65 Score de le British Thoracic Society (BTS)

Recommandations

0 ou 1 critère traitement ambulatoire

2 critères nécessité d’une évaluation aux urgences, possibilité d’hospitalisation de

courte durée pour observation

3 critères et plus hospitalisation

4 ou 5 critères présents considérer admission en réanimation

Référence:

British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital.

Br J Hosp Med 1993 ; 49 : 346-50.

43

ANNEXE 3: SCORE SMART-COP

Recommandations

0 -2 points Faible risque de recours à un support ventilatoire ou à des traitements vasopresseurs

3 -4 points Risque modéré de recours à un support ventilatoire ou à des traitements vasopresseurs

5 -6 points Haut risque de recours à un support ventilatoire ou à des traitements vasopresseurs

≥ 7 points Très haut risque de recours à un support ventilatoire ou à des traitements vasopresseurs

Pneumonie sévère = score de SMART-COP supérieur ou égal à 5

Référence:

Charles PG, Wolfe R, Whitby, et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor

support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;47:375-84

44

VIII. LISTE DES ABREVIATIONS

AINS : Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens

ALAT : Alanine Aminotransférase

ASAT : Aspartate Aminotransférase

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

BPCO : Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CRP : Protéine C Réactive

ECBC : Examen Cyto-Bactériologique des Crachats

GROG : Groupes Régionaux d'Observation de la Grippe

H1N1 : Hémagglutinine de type 1 Neuraminidase de type 1

H3N2 : Hémagglutinine de type 3 Neuraminidase de type 2

HAD : Hospitalisation A Domicile

PaO2 : Pression partielle en Oxygène dans le sang artériel

PaCO2 : Pression partielle en Dioxyde de Carbone dans le sang artériel (ou capnie)

RT-PCR : Reverse Transcription - Polymerase Chain Reaction

SAU : Service d’Accueil des Urgences

SPILF : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française

SRAS : Syndrome Respiratoire Aigu Sévère

Serment d’Hippocrate

En présence des Maîtres de cette École, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe. Ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Résumé

Objectifs :

L’objectif principal est de mettre en évidence les facteurs de gravité de la grippe. L’objectif secondaire est de

déterminer les critères de sévérité des pneumopathies grippales et d’évaluer l’intérêt des scores de gravité des

pneumopathies aigues communautaires, afin d’optimiser l’orientation des patients et les indications

d’hospitalisation en période épidémique.

Méthodes :

Il s’agit d’une étude épidémiologique rétrospective réalisée au CHU Nord de Marseille durant l’épidémie de

grippe 2012-2013, incluant 143 patients dont le diagnostic de grippe a été confirmé par PCR.

Résultats :

Sur les 143 patients inclus, 75 (52,4%) ont été hospitalisés, 6 (8%) ont été transférés en réanimation et 3

(4%) sont décédés. Un âge avancé, l’absence de vaccination, des antécédents d’asthme ou de BPCO, de

diabète, de coronaropathie, de néoplasie et d’AVC, sont des critères de mauvais pronostic. Les facteurs de

risque associés à la survenue d’une pneumopathie sont un âge avancé (p= 0,001) ou la présence d’une

insuffisance respiratoire chronique (p= 0,008). Chez les 56 (39,2%) patients atteints de pneumopathie, le

nombre d’hospitalisations réelles est supérieur au nombre d’hospitalisations théoriques selon les scores de

Fine (p= 0,001) et de Curb 65 (p= 0,002). Les taux de mortalité les plus élevés pour les pneumopathies

grippales sont observés pour les classes de faible risque selon les scores de Fine et de Curb 65.

Conclusion :

Les scores de Fine et de Curb 65 ne semblent pas avoir une capacité prédictive suffisante pour identifier les

patients à faible risque dans le cadre d’une pneumopathie grippale. L’utilisation des traitements antiviraux

paraît intéressante pour diminuer la prescription d’antibiotiques dans les pneumopathies grippales sans

gravité.

Abstract

Objectives:

The main objective is to highlight the gravity factors of influenza. The secondary objective is to determine

the severity criteria of influenza-pneumonia and to assess the interest of severity scores of community

acquired pneumonia in order to optimize the referral of patients and the indications for hospitalization during

epidemics.

Methods:

This is a retrospective epidemiological study carried out at the North University Hospital of Marseille during

the flu epidemic of 2012-2013, including 143 patients with a diagnosis of influenza confirmed by PCR.

Results:

Out of the 143 patients included, 75 (52.4%) were hospitalized, 6 (8%) were transferred to ICU and 3 (4%)

died. An old age, the lack of vaccination, history of asthma or COPD, diabetes, coronary artery disease,

neoplasia and stroke, are the criteria of poor prognosis. Risk factors associated with the occurrence of

pneumonia are an old age (p = 0.001) or the presence of chronic respiratory failure (p = 0.008). Among the

56 (39.2%) patients with pneumonia, the actual number of hospitalizations is higher than the theoretical

number of hospitalizations of Fine scores (p = 0.001) and Curb 65 (p = 0.002). The highest mortality rates

for influenza pneumonia were observed for the low risk classes according to the scores of Fine and Curb 65.

Conclusion:

Fine and Curb 65 scores do not seem to have a sufficient predictive ability to identify low-risk patients for

influenza-pneumonia. The use of antiviral treatments seems interesting to reduce antibiotic prescribing for

influenza pneumonia without gravity.