THÉRAPIES COMPORTEMENTALES, COGNITIVES ET …...Christine Mirabel-Sarron - Thérapies comportementales, cognitives et dépression 3 De quels résultats communément admis disposons-nous

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THEacuteRAPIES COMPORTEMENTALES COGNITIVES ET DEacutePRESSIONRecherche meneacutee par Christine MIRABEL-SARRONPsychiatre-docteur en psychologie clinique et pathologique Praticien Hospitalier service de Mr le Pr Rouillon CMME Universiteacute Paris V Reneacute Descartes CHS Sainte-Anne PARIS

Theacuterapies comportementales cognitives et deacutepression

Les theacuterapies comportementales et cognitives (TCC) font partie des traitements les plus efficaces et les plus recommandeacutes pour la deacutepression Dr Marie-Christine Mirabel-Sarron preacutesente les caracteacuteristiques de ces theacuterapies et les eacutetapes essentielles qui conduisent au changement theacuterapeutique Lrsquoeacutetude de lrsquoefficaciteacute des TCC est fondeacutee sur de nombreuses recherches qui permettent eacutegalement drsquooptimiser et de personnaliser leurs indications Les TCC eacutevoluent avec lrsquoeacutevolution des connaissances scientifiques de la socieacuteteacute et des nouvelles technologies Les axes de ces eacutevolutions visent agrave aider toujours mieux les patients deacuteprimeacutes sont eacutegalement preacutesenteacutes

Christine Mirabel-Sarron - Theacuterapies comportementales cognitives et deacutepression

SOMMAIRE

De quels reacutesultats communeacutement admis disposons-nous

Comment les obtenons-nous

Quen tirons-nous comme connaissances

Quen faisons-nous concregravetement

Reacutefeacuterences

Biographie

p3

p6

p8

p10

p11

p16

NOTA BENE Les numeacute-ros entre crochets dans le texte correspondent aux reacutefeacuterences bibliogra-phiques situeacutees agrave la fin du document (Exemple [1] correspond agrave Ref [1] sur la page 11)


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Un ensemble de psychotheacuterapies est proposeacute aux patients deacuteprimeacutes1 parmi lesquelles les theacuterapies comportementales et cognitives (TCC) Ces theacuterapies bregraveves ont montreacute leur efficaciteacute dans lrsquoacceacuteleacuteration de la reacute-mission clinique et la diminution du taux des reacutecidives deacutepressives [1] Elles sont utiliseacutees depuis les anneacutees 1970 comme traitement des deacutesordres eacutemotionnels [2 3] Deacutes les anneacutees 1980 elles sont proposeacutees en traite-ment combineacute avec les meacutedicaments antideacute-presseurs avec un gain important de lrsquoasso-ciation y compris pour les eacutetats deacutepressifs majeurs hospitaliseacutes [4] Le taux de reacutecidive deacutepressive est alors diminueacute drsquoenviron 35 agrave un an [5] La TCC de la deacutepression est une theacuterapie verbale et comporte une quinzaine de seacuteances La theacuterapie est centreacutee sur des objectifs concrets et personnels Elle est une des seules aides psychologiques qui srsquoutilisent en phase aigueuml de la deacutepression

Les eacutetapes de la theacuterapie comportemen-tale et cognitive sont les suivantes

1 Preacutesentation du modegravele cognitif situation-cognition2-eacutemotion-comportement

2 Deacutefinition et identification des penseacutees automatiques neacutegatives3

3 Argumentation des penseacutees deacutepressives initiation aux meacutethodes de distanciation

4 Identification des processus cognitifs4 trop utiliseacutes (voir les diffeacuterents types de pro-cessus cognitifs dans le Tableau ndeg1 page suivante)

5 Initiation agrave la technique de planification des actions

6 Identification des scheacutemas cognitifs7 Augmentation de la flexibiliteacute des scheacutemas

cognitifs5

Lrsquoindication est poseacutee apregraves des entretiens preacuteliminaires incluant une analyse fonction-nelle6 des troubles aussi bien diachronique7 que synchronique8 [6]

En phase aiguumle de la deacutepression9 le patient apprend une deacutemarche psychologique qui lrsquoamegravene agrave mettre agrave distance ses penseacutees neacute-gatives deacutepressives obtenir un soulagement eacutemotionnel et reacutecupeacuterer une liberteacute drsquoaction Une seconde partie de la theacuterapie se consacre agrave lrsquoidentification des vulneacuterabiliteacutes cognitives (appeleacutees scheacutemas10) incrimineacutes dans le pro-cessus des rechutes et reacutecurrences [7 8] Exemples drsquoapregraves Leahy de laquo reacutesistances raquo dues aux croyances dysfonctionnelles (la vali-dation du scheacutema la reacutesistance morale etc)

Buttler en 2006 fait la synthegravese des 16 meacuteta-analyses11 publieacutees sur lrsquoeacutevaluation de la TCC dans diffeacuterentes souffrances psychiatriques et constate que la taille de lrsquoeffet est tregraves importante dans le cas des deacutepressions non bipolaires [9]

Dans le mecircme sens de nombreuses eacutetudes valideacutees ont deacutemontreacute lrsquoefficaciteacute des TCC sur lrsquoameacutelioration des symptocircmes deacutepressifs agrave court et moyen terme [10 11]

Une premiegravere seacuterie drsquoeacutetudes visent agrave eacutevaluer lrsquoefficaciteacute de cette theacuterapie bregraveve dans diffeacute-rentes populations de deacuteprimeacutes adolescents

1 Voir lrsquoarticle ndeg 17 laquo Deacutepres-sion et Psychotheacuterapie dans la vraie vie raquo (Dr J-M Thurin) Le Livre Blanc de la Deacutepression

2 Cognition le terme laquo cogni-tion raquo deacutesigne des penseacutees ou des images mentales qui apparaissent dans lrsquoesprit du sujet au cours drsquoexpeacuteriences eacutemotionnelles Les cognitions construisent des discours inteacuterieurs automatiques non reacutefleacutechis [1]

3 Les penseacutees automatiques ou les penseacutees dysfonction-nelles prennent le plus souvent la forme de petites phrases de contenu banal mais fortement neacutegatives par exemple laquo je suis nul je ne suis pas capable de faire quoi que ce soihellip raquo Ces penseacutees automatiques peuvent ecirctre en lien avec une situation deacuteclenchante ou peuvent se manifester par des rumina-tions qui ne constituent pas une reacuteponse agrave un stimulus externe immeacutediat [1]

4 Les processus cognitifs Les processus cognitifs sont des meacutecanismes qui sous-tendent le traitement de lrsquoinformation (la seacutelection lrsquoeacutevaluation la meacutemorisation lrsquoorganisation des eacuteleacutements significatifs du son environnement) Pour une typologie des processus cogni-tifs voir le Tableau ndeg1

5 Les scheacutemas cognitifs repreacutesentent lrsquoensemble des croyances et des convictions intimes qursquoun sujet entretient sur lui-mecircme et sur le monde Ils sont agrave comprendre au sens donneacute par les institutrices cognitivistes et notamment comme des repreacutesentations non speacutecifiques mais organi-seacutees (selon lrsquoexpeacuterience preacute-alable du sujet) facilitant le rappel mneacutesique mais en mecircme temps entraicircnant des distorsions systeacutematiques des nouvelles constructions men-tales Les scheacutemas sont deacutecrits comme eacutetant agrave la fois des struc-tures et des processus qui une fois activeacutes canalisent lrsquoatten-tion et interviennent comme des filtres cognitifs pendant le traitement de lrsquoinformation [1]


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adultes ou personnes acircgeacutees Dobson en 1989 reacutepertorie 28 eacutetudes effectueacutees entre 1977 et 1987 [10] Cette meacuteta-analyse souhaite eacutevaluer lrsquoefficaciteacute drsquoune TCC suivant le

programme preacuteconiseacute par Beck (1979) [3] Toutes ces publications montrent une theacute-rapie 70 plus efficace que les autres aides psychologiques

6 Une analyse fonctionnelle Cet analyse permet drsquoeacutetablir pour chaque comportement problegraveme (ou seacutequence com-portementale) le lien entre le comportement les cognitions et les eacutemotions ressenties de speacutecifier le contexte et les modaliteacutes de son apparition et enfin de reacutefleacutechir sur ses anteacute-ceacutedents et ses conseacutequences (responsables du maintien du comportement ndash problegraveme) Lrsquoanalyse fonctionnelle permet de deacutefinir les buts et le plan theacuterapie ainsi que les strateacute-gies theacuterapeutiques les plus adapteacutees pour agir sur le com-portement ndash problegraveme

7 Diachronique lrsquoeacutevolution des faits ou des troubles dans le temps

8 Synchronique la descrip-tion des faitsdes troubles ici et maintenant

9 Phase aigue la phase dans laquelle les symptocircmes ont une forte intensiteacute

10 Voir note de bas de page ndeg5

11 Une meacuteta-analyse est une deacutemarche statistique combi-nant les reacutesultats drsquoune seacuterie drsquoeacutetudes indeacutependantes sur un problegraveme donneacute La meacuteta-analyse permet une analyse plus preacutecise des donneacutees par lrsquoaugmentation du nombre de cas eacutetudieacutes et de tirer une conclusion globale Cette deacute-marche est largement utiliseacutee en meacutedecine pour lrsquointerpreacuteta-tion globale drsquoeacutetudes cliniques parfois contradictoires

Processus cognitifs Deacutefinitions

Le raisonnement eacutemotionnel

La personne fait une conclusion sur ses qualiteacutes drsquoapregraves son eacutetat eacutemotionnel

La surgeacuteneacuteralisation La conclusion est tireacutee sur une seule expeacuterience

Le raisonnement dichotomique

Penser en termes extrecircmes en tout ou rien

Devoir falloir Se donner des impeacuteratifs cateacutegoriques qui organisent la maniegravere drsquoagir et drsquoecirctre Lrsquoauto-injonction volontaire

Preacutedictions neacutegatives Anticiper toujours lrsquoeacutechec de maniegravere preacutematureacutee et sans arguments

La lecture des penseacutees des autres

Baser sa conclusion sur ce que lrsquoon pense que les autres pensent sans avoir demandeacute

Lrsquoeacutetiquetage Une caracteacuteristique neacutegative drsquoun eacuteveacutenement ou drsquoune personne devient une caracteacuteristique deacutefinitive

La personnalisation Lrsquointerpreacutetation drsquoune situation ou drsquoun comportement est mise en relation avec une caracteacuteristique neacutegative de soi-mecircme

Lrsquoabstraction seacutelective Des eacuteveacutenements indeacutesirables ou neacutegatifs sont davantage rappeleacutes que des eacuteveacutenements neutres ou positifs

Lrsquoeacutevitement de la penseacutee (cognitif)

Les sentiments et les eacuteveacutenements deacuteplaisantes sont perccedilus comme insurmontables ils sont alors supprimeacutes etou eacuteviteacutes

Focalisation somatique La personne interpregravete des stimuli internes (palpitations souffle courthellip) comme des indicateurs fiables drsquoune catastrophe imminente drsquoune attaque ou drsquoun malheur

Maximalisation Lrsquoexageacuteration drsquoun eacuteveacutenement mineur

Minimisation La moindre prise en compte des ressources personnelles et des reacuteussites anteacuterieures

Les erreurs de logique Conclure quelque chose sans lien entre les faits

Tableau ndeg1(ci-contre)

Typologie et deacutefini-tion des processus cognitifs

gt drsquoapregraves Wright citeacute par Mirabel-Sarron 2005 [1]


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12 Une eacutetude multicentrique est une eacutetude scientifique qui est faite avec des volontaires en provenance de plusieurs centres meacutedicaux diffeacuterents Ceci permet ainsi de reacuteunir un nombre plus grand de patients donc drsquoobtenir des donneacutees meacutedicales plus preacutecises

13 Une theacuterapie interperson-nelle cette theacuterapie se centre sur les relations entre le deacutebut des symptocircmes deacutepressifs et les problegravemes relationnels du preacutesent De maniegravere geacuteneacuterale la theacuterapie se focalise sur le contexte social immeacutediat du patient et cherche agrave intervenir sur les dysfonctionnements sociaux qui sont associeacutee agrave la deacutepression plutocirct que sur la personnaliteacute Dans sa pers-pective psychodynamique la theacuterapie interpersonnelle est eacutetroitement relieacutee agrave la pers-pective des relations drsquoobjet la compreacutehension des objets internes srsquoappuie sur lrsquoanalyse des relations interpersonnelles actuelles du patient incluant la relation avec le theacuterapeute Pour une comparaison de lrsquoeffi-caciteacute et des principes de dif-feacuterentes psychotheacuterapies voir lrsquoarticle ndeg 17 laquo Deacutepression et Psychotheacuterapie dans la vraie vie raquo (Dr J-M Thurin) Le Livre Blanc de la Deacutepression

14 Un placebo est une preacute-paration deacutepourvue de tout principe actif utiliseacutee agrave la place drsquoun meacutedicament pour son effet psychologique En effet le simple fait de se voir prescrire un meacutedicament et de lrsquoutiliser peut produire des effets theacutera-peutiques indeacutependamment de lrsquoaction pharmacologique du produit sur lrsquoorganisme Crsquoest ce que lrsquoon appelle laquo lrsquoeffet placebo raquo

La mecircme anneacutee deacutebute la plus grande eacutetude multicentrique12 sous lrsquoeacutegide du National Ins-titute for Mental Health (NIMH) qui inclut le plus grand nombre de patients deacuteprimeacutes [13] Les participants sont reacutepartis aleacuteatoirement en quatre groupes les participants du pre-mier groupe beacuteneacuteficient drsquoune TCC seule les participants du second groupe beacuteneacuteficient drsquoune theacuterapie interpersonnelle13 les partici-pants du troisiegraveme groupe prennent un trai-tement meacutedicamenteux (un antideacutepresseur lrsquoImipramine) les participants du quatriegraveme groupe prennent un traitement placebo14 Apregraves 6 12 et 18 mois les patients des trois premiers groupes srsquoameacuteliorent plus que ceux du groupe placebo Les deacutepressions tregraves seacutevegraveres reacuteagissent mieux aux antideacutepres-seurs Les groupes beacuteneacuteficiant de psycho-theacuterapies obtiennent des reacutesultats similaires [14] De tregraves nombreuses publications seront issues de cette eacutetude qui sert deacutesormais de reacutefeacuterence afin drsquoidentifier les processus de changement opeacutereacutes par chaque deacutemarche de soin

Drsquoautres publications contemporaines ouvrent une nouvelle voie ougrave les TCC de-viennent une alternative efficace pour les patients qui ne reacutepondent pas au traitement antideacutepresseur comme ceux qui souffrent de deacutepressions chroniques [15-17]

Une seconde seacuterie drsquoessais cliniques a pour objectif drsquoeacutevaluer lrsquoimpact des TCC agrave moyen et long terme Gloagen et collabora-teurs reacutepertorie 78 eacutetudes publieacutees entre 1985 et 1996 Les auteurs excluent rapide-ment 30 eacutetudes non randomiseacutees ou sans groupe controcircle Les 48 eacutetudes retenues montrent un effet preacuteventif des TCC en moyenne 29 des patients deacuteprimeacutes ayant suivi une t TCC rechutent agrave un an

contre 60 des patients sous antideacutepres-seurs La revue montre que les sujets qui beacuteneacuteficient des deux approches combineacutees reacuteduisent des deux tiers (65 ) la probabi-liteacute de rechutes ce qui repreacutesente un gain consideacuterable [5]Quelques anneacutees plus tard Vittengl [11] poursuit cette revue de litteacuterature Toutes les eacutetudes constatent mecircme apregraves la fin de la TCC pour deacutepression agrave un an un taux de reacutecidive tregraves reacuteduit de 29 agrave un an et de 54 agrave deux ans

De maniegravere originale Jarrett et al en 2001 conduisent la premiegravere eacutetude qui compare lrsquoefficaciteacute de la TCC agrave long terme sur deux anneacutees de suivi en ajoutant ou non des en-tretiens de consolidation chez les patients reacutepondeurs agrave la theacuterapie 84 des patients reacutepondeurs sont reacutepartis par randomisation en deux groupes (un groupe controcircle et un groupe beacuteneacuteficiant de dix seacuteances suppleacute-mentaires de TCC agrave raison drsquoune par mois) Les auteurs constatent que la phase drsquoentre-tien de la theacuterapie permet de reacuteduire le risque de rechutes de maniegravere significative 10 versus 31 au premier re-test agrave huit mois Ce reacutesultat srsquoaccentue agrave deux ans de suivi avec un taux de reacutecidive de 16 pour le groupe avec TCC prolongeacutee contre 67 pour le groupe controcircle Un dernier reacutesultat tregraves inteacuteressant pour les patients dont lrsquoeacutetat de reacutemission (apregraves la phase aigueuml de theacuterapie) reste instable et preacutecaire la phase drsquoentretien de TCC permet de reacuteduire significativement le risque de rechutes et de reacutecidives (37 versus 62 )[18]

Reacutecemment une troisiegraveme seacuterie drsquoeacutetudes explorent lrsquoeffet des TCC chez des patients agrave haut risque de reacutecidive deacutepressive en particu-lier des patients souffrant de symptocircmes reacutesi-


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duels [19 20] Ainsi Paykel et al [21] incluent 158 patients en reacutemission partielle avec des symptocircmes reacutesiduels persistants depuis deux mois voire 18 mois Une randomisation en deux groupes (une prise en charge de soutien et de conseils ou une prise en charge de TCC (meacutethode de Beck de 16 seacuteances reacuteparties sur 20 semaines) Le traitement pharmaco-logique eacutetant poursuivi agrave lrsquoidentique Les taux de rechutes cumuleacutes agrave 68 semaines de suivi sont de 47 dans le groupe controcircle et de 29 dans celui traiteacute par TCC Ce nouveau reacutesultat est inteacuteressant pour la pratique cli-nique concernant des patients pour lesquels les praticiens eacutetaient souvent deacutemunis

En terme de processus une speacutecificiteacute des changements des TCC a eacuteteacute deacutemontreacutee

avec une reacutemission plus rapide des symp-tocircmes deacutepressifs une action initiale sur les contenus de penseacutees pessimistes deacuteses-peacutereacutees voire suicidaires une action rapide sur les penseacutees neacutegatives deacutepressives puis physiologique (exemple reacutegulation du sommeil)[22] Lrsquohypothegravese serait que la TCC implique une participation active du patient qui activerait degraves le deacutebut de la theacuterapie des strateacutegies pour faire face agrave la reacutealiteacute

Les recherches actuelles srsquoorientent vers lrsquoidentification des profils de patients qui srsquoameacuteliorent le mieux avec une TCC Quelle est la proposition la plus efficace pour quel type de patient Pour quelle forme de mala-die deacutepressive [23 24]


Lrsquoeacutevaluation drsquoune theacuterapie est toujours un processus complexe en meacutedecine organique ou psychiatrique qui ne possegravede aucune so-lution deacutefinitive [25] Lrsquoexpertise INSERM15 de lrsquoeacutevaluation des psychotheacuterapies en 2004 [26] a relanceacute la poleacutemique sur la fiabiliteacute des essais theacuterapeutiques et en particuliers sur lrsquoeacutevaluation des psychotheacuterapies En effet leur meacutethodologie drsquoeacutevaluation nrsquoest pas bien eacutetablie et fait appel agrave des deacutemarches bien diffeacuterentes Si la description de trajectoire de patient en cours de theacuterapie est parfois source de renseignements inteacuteressants [27] elle ne peut pas cependant se substituer agrave la

comparaison de groupe de patients pris en charge selon des modaliteacutes psychologiques diffeacuterentes Ces essais comme nous lrsquoavons vu preacuteceacutedemment incluent une randomisa-tion utile qui permet drsquoeacuteliminer quasiment tous les biais meacutethodologiques mais pose un certain nombre de questions les patients ne sont pas neutres quant aux diffeacuterentes possibiliteacutes de prise en charge psychotheacutera-peutiques ils ne sont pas libres de leur choix et les conclusions de ces eacutetudes sont diffici-lement geacuteneacuteralisables agrave la pratique courante (patients homogegravenes sans comorbiditeacute) etc16

15 INSERM Institut National de la Santeacute et de la recherche meacutedicale

16 Pour une preacutesentation geacuteneacuterale des interventions psychologiques pour la prise en charge de la deacutepression voir lrsquoarticle ndeg 17 laquo Deacutepression et Psychotheacuterapie dans la vraie vie raquo (Dr J-M Thurin) Le Livre Blanc de la Deacutepression


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Il est toujours possible de reacutealiser des eacutetudes non randomiseacutees observationnelles les reacutesultats sont plus deacutelicats agrave interpreacuteter leurs analyses sont plus complexes mais crsquoest incontestablement bien mieux que de renoncer agrave lrsquoeacutevaluation Les meacuteta-analyses sont un autre point de controverse souvent appreacutehendeacutees comme un assemblage drsquoeacutetudes disparates Cet outil permet de deacutepasser des biais des eacutetudes individuelles et de limiter des insuffisances meacutethodologiques et retient de grandes ten-dances

Lrsquoeacutevaluation des TCC utilise un ensemble de proceacutedeacutes comme les enregistrements en passant par diverses techniques drsquoentretien semi-directif17 directifs18 des questionnaires soumis au patient et au praticien Ces outils sont des bons moyens pour appreacutehender les motivations du patient sa personnaliteacute ainsi que les donneacutees relatives agrave son contexte familial social et relationnel

Lrsquoinconveacutenient du recours agrave des juges est lrsquointroduction drsquoun tiers dans la relation psy-chotheacuterapique il revient alors au theacuterapeute de srsquoadapter agrave lrsquointroduction de cette nouvelle variable dans la relation psychotheacuterapique et de lrsquoutiliser comme donneacutee inteacutegreacutee au sein du cadre de soin

Outre le format des eacutetudes drsquoeacutevaluation des moyens utiliseacutes trois autres aspects meacuteritent drsquoattirer lrsquoattention du lecteur la deacutefinition des modaliteacutes de TCC agrave eacutevaluer les critegraveres drsquoinclusion et drsquoexclusion des patients deacutepri-meacutes puis les critegraveres drsquoefficaciteacute retenus

Nous constatons que tous les essais portent sur des TCC de la deacutepression suivant le pro-gramme de Beck (1979) en 16 seacuteances eacuteche-

lonneacutees sur 20-22 semaines environ [3] Ce constat est coheacuterent agrave une pratique de soin car il srsquoagit du modegravele TCC le plus utiliseacute dans le monde pour les patients deacuteprimeacutes Dans tous ces essais cliniques une homogeacuteneacuteiteacute de la pratique est consigneacutee dans un manuel agrave lrsquousage des cliniciens nrsquoenlevant en rien la singulariteacute de chaque sujet

Naturellement le premier critegravere drsquoinclu-sion repose sur le diagnostic opeacuteratoire19 drsquoeacutetat deacutepressif caracteacuteriseacute qui srsquoeacutetablit par preacutesence de critegraveres diagnostic20 Si pour certains ces systeacutematisations manquent de finesse elles ont pour vertu drsquohomogeacuteneacutei-ser les diagnostics Les critegraveres du DSM21 sont largement choisis ils sont assez effi-caces pour caracteacuteriser les pathologies psy-chiatriques les plus classiques tels que les troubles deacutepressifs Des eacutechelles drsquoeacutevalua-tion de lrsquointensiteacute de la deacutepression par un juge indeacutependant de la TCC sont toujours utiliseacutees avant pendant et apregraves le programme theacute-rapeutique

Les critegraveres drsquoexclusion sont nombreux La preacutesence ou histoire de bipolariteacute22 les troubles psychotiques23 tout abus de subs-tances (alcool cannabishellip) les troubles de la personnaliteacute des anteacuteceacutedents de sismotheacute-rapie24 toute maladie organique chronique certaines prises meacutedicamenteuses

Quels sont les critegraveres de reacutemission drsquoameacutelioration partielle de rechute ou de reacutecidive deacutepressive La reacutemission est deacutefinie selon trois modaliteacutes soit par la disparition des critegraveres diagnostics du DSM soit par un score total de lrsquoeacutechelle drsquoheacuteteacutero eacutevaluation diminueacute drsquoau moins cin-quante pour cent ou encore par la deacutefini-tion drsquoun score seuil Au total nous pouvons

17 Un entretien semi-directif Lrsquoentretien semi-directif est une technique qualitative qui per-met de centrer le discours des personnes interrogeacutees autour de diffeacuterents thegravemes deacutefinis au preacutealable par les eacutevaluateurs et consigneacutes dans un guide drsquoentretien

18 Un entretien directif dans lrsquoentretien directif les questions poseacutees agrave la personne interro-geacutee sont deacutefinies et formuleacutees en avance

19 Un diagnostic opeacuteratoire est deacutefini par lrsquoutilisation drsquoun systegraveme de critegraveres tregraves preacutecis

20 Voir lrsquoarticle ndeg 20-1 laquo Comment se fait un diagnos-tic de deacutepression raquo Tableau ndeg 1 (Dr David Gourion) Le Livre Blanc de la Deacutepression

21 DSM est lrsquoacronyme de lrsquoan-glais Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV est le numeacutero de version (il srsquoagit ici de la quatriegraveme version de ce manuel publieacutee en 1994 la premiegravere version datait de 1952) TR est lrsquoacronyme de Texte Reacuteviseacute qui correspond agrave une mise agrave jour du texte datant de 2000 La derniegravere version de la classification est le DSM -5

22 Voir lrsquoarticle ndeg 23 laquo Deacute-pression Bipolaire aspects Cliniques raquo (Dr Emilie Olieacute) Le Livre Blanc de la Deacutepression

23 Voir lrsquoarticle ndeg 5 laquo Deacutepres-sion et symptocircmes deacutelirants raquo (Dr K Tabbane) Le Livre Blanc de la Deacutepression

24 Aussi appeleacutee eacutelectro-convulsivotheacuterapie (ECT) jadis eacutelectrochoc la sismotheacute-rapie consiste agrave provoquer une convulsion (crise comitiale) par un choc eacutelectrique exerceacute sur le cracircne drsquoun patient anestheacutesieacute Pour connaicirctre drsquoavantage cette technique et son application dans le cadre de la deacutepression voir lrsquoarticle ndeg 16-1 laquo Deacutepres-sion et ECT raquo (Dr F Mouaffak) Le Livre Blanc de la Deacutepression


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conclure agrave une grande harmonie des critegraveres drsquoinclusion des sujets dans les eacutetudes mais aussi agrave un grand nombre de critegraveres drsquoexclu-sion qui expliquent le faible taux de sujets retenus dans chaque eacutetude (entre 30 et 50 de la population initiale de deacuteprimeacutes)Ainsi les patients inclus dans les eacutetudes ne ressemblent pas toujours aux patients reccedilus en consultation qui preacutesentent sou-vent des symptocircmes appartenant agrave plusieurs classes nosologiques [28] et neacutecessite de nombreuses adaptations theacuterapeutiques [7 29] Cependant ces essais theacuterapeutiques et meacuteta-analyses nous dessinent les grandes trajectoires de soin et nous permettent drsquoanneacutees en anneacutees drsquooptimiser les TCC proposeacutees aux patients deacuteprimeacutes Si les eacutetudes controcircleacutees ne renseignent pas sur les processus sur les variables concernant le patient et le theacuterapeute qui sont impli-queacutes dans la reacuteussite de la psychotheacuterapie

drsquoautres eacutetudes plus qualitatives visent agrave identifier les processus de changement propres aux TCCde la deacutepressionToute une seacuterie de recherches ont examineacute le style drsquoalliance theacuterapeutique25 noueacutee dans les TCCde la deacutepression [30] Il est vite ap-paru une correacutelation forte entre la reacuteponse agrave la theacuterapie et la qualiteacute de lrsquoalliance avec toutes ses speacutecificiteacutes [31] Plusieurs auteurs ont deacutemontreacute qursquoenviron 70 des patients deacuteprimeacutes sont de bons reacutepondeurs agrave la TCC avec un format de theacuterapie de 13 seacuteances environ [3233]

Leahy en 2005 identifie pour les trente pour cent restant un ensemble de pro-cessus cognitifs par exemple la validation source de reacutesistances pour lesquels il pro-pose des strateacutegies theacuterapeutiques TCC ramenant agrave moins de 10 le nombre de non reacutepondeurs

25 Une alliance theacuterapeu-tique est deacutefinie par la qualiteacute de la relation entre le patient et le theacuterapeute

Preacutesentons selon trois axes les connaissances scientifiques apporteacutees par cette litteacuterature scientifique la notion de conditionnement opeacuterant de la modeacutelisation du traitement de lrsquoinformation mentale de Beck puis des avanceacutees des neurosciences

Le conditionnement opeacuterant deacutecrit par Skin-ner permet de comprendre que le compor-tement drsquoun individu est modifieacute ou reacutepeacuteteacute pour les conseacutequences qursquoil engendre Il existe donc une relation fonctionnelle entre

le comportement et les conseacutequences qui le suivent appeleacutee renforcement Crsquoest ce processus que Lewinsohn a identifieacute comme alteacutereacute dans lrsquoeacutetat deacutepressif [34] et que Mc Culllough a bien mieux deacutetailleacute encore dans la dysthymie et les deacutepressions chroniques [35]

De maniegravere contemporaine Beck [23] pos-tule un dysfonctionnement du traitement de lrsquoinformation de lrsquoindividu qui incrimine 3 types de variables les cognitions les pro-

Qursquoen tirons-nous comme connaissances


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cessus cognitifs et les scheacutemas Ces scheacute-mas deacutepressogegravenes sont reacutepertorieacutes dans un questionnaire le Dysfunctionnal Atti-tude Scale (DAS Beck Weisman [36] Ces constructions psychologiques stockeacutees dans la meacutemoire agrave long terme sont constitueacutees de souvenirs de sensations corporelles de cognitions et drsquoeacutemotions

La psychologie cognitive a fait eacutevoluer cette notion de scheacutema vers une deacutefinition plus inteacutegrative telle que laquo Le scheacutema est une structure psychologique construite preacuteco-cement et qui se faccedilonne au greacute de lrsquoeacutevolution affective sociale professionnelle raquo

En 1988 Segal et col [37] proposent une deacutefinition nouvelle des scheacutemas inspireacutee par les neurosciences laquo Ce sont des structures mneacutesiques cognitivo-affectives construites tout au long de lrsquoexistence Ces scheacutemas constituent des repreacutesentations eacutemotion-nelles qui influencent le niveau sensori-moteur en guidant la perception et lrsquoaction raquo

En 1990 lrsquoeacutequipe de Segal tente de mettre en eacutevidence les modifications des scheacute-mas opeacutereacutes par une TCC sur le traite-ment de lrsquoinformation Dans cet objectif 55 sujets deacuteprimeacutes participent agrave lrsquoessai et suivent pour moitieacute une TCC selon le modegravele de Beck

Pour les sujets tregraves ameacutelioreacutes par la TCC la repreacutesentation neacutegative de soi-mecircme obser-veacutee en phase deacutepressive apparaicirct donc moins marqueacutee apregraves le retour agrave la normothymie26 Segal propose pour lrsquointerpreacutetation de ces reacutesultats expeacuterimentaux qursquoil existerait une reacuteorganisation des informations autoreacutefeacute-rentes neacutegatives dans la structure cognitive sous lrsquoaction de la theacuterapie [38]

En compleacutement Tryon en 2009 [39] eacutevoquent diffeacuterentes cibles neurobiologiques aux actions theacuterapeutiques chez le sujet deacute-primeacute impliquant les eacutechanges biochimiques les reacuteseaux de neurones ou encore les pro-cessus drsquoapprentissage ceacutereacutebraux

Lrsquoimagerie fonctionnelle est eacutegalement mobi-liseacutee pour comprendre les processus de chan-gements [40] lrsquoutilisation drsquoune tomographie agrave eacutemission de positrons chez 14 sujets deacutepri-meacutes beacuteneacuteficiant drsquoune quinzaine de seacuteances de TCC et chez 13 patients recevant de la Pa-roxetine27 des modifications fonctionnelles assez diffeacuterentes sont observeacutees chez les patients ameacutelioreacutes avec la TCC Ces reacutesul-tats obtenus avec un petit nombre de patients sont des pistes de reacuteflexion agrave poursuivre

Une autre porte de compreacutehension neurobio-logique concerne les dysreacutegulations eacutemotion-nelles constateacutees dans lrsquoeacutetat deacutepressif [41] Dans une meacuteta-analyse Aldao Nolen-Hoek-sema Schweizer [42] mettent en eacutevidence que les strateacutegies drsquoeacutevitement de suppres-sion et de ruminations sont correacuteleacute positive-ment agrave la deacutepression A lrsquoopposeacute la deacutemarche de reacutesolution de problegraveme et de reacuteeacutevaluation sont correacuteleacutees neacutegativement agrave lrsquoeacutetat deacutepressif

La suppression ou lrsquoeacutevitement concernent aussi bien les penseacutees les sensations physiquesl es eacutemotions les diffeacuterentes meacutemoires etc qui augmenteraient le taux de penseacutees neacutegatives et empecirccheraient la preacuteparation lrsquoaction La TCC favorise clai-rement la strateacutegie de reacutegulation eacutemotion-nelle de type laquo reacuteeacutevaluation raquo en engageant le patient agrave trouver drsquoautres interpreacutetations possibles par rapport agrave une situation doulou-reuse de telle maniegravere agrave ce qursquoelle engendre une diminution de la charge eacutemotionnelle

26 Normothymie un eacutetat drsquohumeur stable qui corres-pond agrave une norme de laquo nor-maliteacute raquo deacutefinie par une eacutechelle ou un test

27 La paroxetine est un anti-deacutepresseur


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28 Pour connaicirctre mieux les particulariteacutes de la deacutepression chez les personnes acircgeacutees voir lrsquoarticle ndeg 3 laquo Deacutepression chez la personne acircgeacutee raquo (Pr T Gallarda) Le Livre Blanc de la deacutepression

29 laquo Deacutepression et trouble de la personnaliteacute raquo Article en construction


31 Le terme ambulatoire deacutesigne un traitement qui neacutecessite une hospitalisation de courte dureacutee de lrsquoordre drsquoune dizaine drsquoheures Par exemple une prise en charge ambulatoire agrave lrsquoopposeacute drsquoune hospitalisation traditionnelle permet de diagnostiquer de traiter de suivre un patient sans que celui-ci ne soit hospitaliseacute Il peut ainsi dormir chez lui gar-der ses habitudes et eacuteventuel-lement continuer son travail

32 Voir lrsquoarticle ndeg 14-1 laquo Deacute-pression et reacutecurrences raquo (Dr A Gaillard) et lrsquoarticle ndeg 14-2 laquo Deacutepression reacutecurrente facteurs de risque facteurs de vulneacuterabiliteacute raquo (Dr Chloeacute Girod-a-Petit-Louis Dr Emilie Olieacute et Pr Philippe Courtet) Le Livre Blanc de la Deacutepression

33 Une preacutevention tertiaire deacutesigne lrsquoensemble des moyens mis en œuvre pour eacuteviter la sur-venue les complications et les rechutes des maladies

34 La preacutevention secondaire est centreacutee sur le deacutepistage Elle permet par un diagnostic preacute-coce drsquointervenir rapidement afin drsquoappliquer un traitement suite agrave lrsquointervention clinique LrsquoOrganisation mondiale de la santeacute (OMS) considegravere la preacute-vention secondaire comme un ensemble de mesures destineacutees agrave interrompre un processus morbide en cours pour preacutevenir de futures com-plications et seacutequelles limiter les incapaciteacutes et eacuteviter le deacutecegraves Elle comprend tous les actes destineacutes agrave diminuer la preacuteva-lence drsquoune maladie dans une population donc agrave deacutetecter une maladie avant lrsquoapparition des symptocircmes de faccedilon agrave pouvoir intervenir pour ralentir ou arrecirc-ter sa progression Elle permet de reacuteduire la dureacutee et la graviteacute drsquoeacutevolution de la maladie

La strateacutegie de reacutesolution de problegraveme est impliqueacutee dans tous les programmes TCC pour sujets deacuteprimeacutes Wells et al [43] proposent dans la continuiteacute une deacutemarche originale en huit seacuteances un travail cibleacute meacutetacognitif pour stimuler les strateacutegies de reacutegulations deacutefaillantes Toujours au niveau meta-cognitif Dobson srsquoest plus particuliegraverement inteacuteresseacute agrave la posi-tion eacutepisteacutemologique aux actions cognitives et meta-cognitives des TCC de la deacutepression [44] Partant de la psychologie expeacuterimentale qui a objectiveacute que les eacutevegravenements cognitif impactent les comportements que les cogni-

tions entendues come penseacutees immeacutediates ou images peuvent ecirctre identifieacutees noteacutees enregistreacutees discuteacutees mises agrave distances Au cours de la theacuterapie chaque sujet produit de maniegravere meacutetacognitive une eacutevaluation de son fonctionnement cognitif en exprimant une reacuteflexion par rapport agrave son expeacuterience individuelle evaluant lrsquoadaptabiliteacute de ses penseacutees et de ses comportements par rap-port aux circonstances de reacutealiteacute estimant les avantages et inconveacutenients de maintenir certains systegravemes de croyances Depuis une dizaine drsquoanneacutees de nouvelles perspectives meacuteta-cognitives eacutemergent avec la notion drsquoacceptation [45 46]

Si les TCC de deacutepression ont eacuteteacute proposeacutees en premier lieu aux patients souffrant de deacutepres-sions drsquointensiteacute leacutegegraveres ou modeacutereacutees [23] leurs indications se sont eacutetendues aux patients deacutepri-meacutes hospitaliseacutes [4] puis agrave diffeacuterentes popula-tions plus speacutecifiques telles que les deacutepressions des personnes acircgeacutees28 [47] associeacutees agrave des troubles de la personnaliteacutes29 [48] ou encore dans le cadre de troubles bipolaires30 [49]La haute autoriteacute de santeacute (HAS) recom-mande la pratique des TCC dans la prise en charge drsquoun eacutepisode deacutepressif isoleacute de lrsquoadulte en ambulatoire31 (2006) dans les troubles deacutepressifs reacutecurrents ou persistants32 (2009)Son action en termes de preacutevention est aussi bien tertiaire33 que secondaire34 en reacutedui-sant consideacuterablement les incapaciteacutes fonc-tionnelles lieacutees agrave la maladie deacutepressive en

ameacuteliorant les capaciteacutes agrave agir les relations interpersonnelles et lrsquoestime de soi du patient Elle permet ainsi de favoriser la reacuteinsertion pro-fessionnelle et socialeComme nous lrsquoavons deacutecrit la TCC permet de reacuteduire le taux de reacutecidives et donc reacuteduit la dureacutee drsquoeacutevolution du processus morbide Diffeacuterents ajouts theacuterapeutiques utilisant les nouvelles technologies telles qursquointernet ou des logiciels speacutecialiseacutes sont proposeacutes par le systegraveme de soin public dans de nombreux pays et augmentent lrsquoefficaciteacute de la TCC meneacutee toujours par un praticien [50 51]35En conclusion les TCC de la deacutepression sont des deacutemarches efficaces qui continuent agrave eacutevoluer gracircce aux donneacutees de la recherche des neurosciences dans le but drsquoaider toujours mieux les patients deacuteprimeacutes

Qursquoen faisons-nous concregravetement


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ReacutefeacuteRENCES BIBLIOGRAPHIQUES CITeacuteES DANS LrsquoARTICLE

35 Voir lrsquoarticle ndeg 26 laquo Lrsquouti-lisation des nouvelles tech-nologies dans le traitement de la deacutepression raquo (Dr O Grynszpan) le Livre Blanc de la Deacutepression


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REQUecircTE ACTIvE vERS UNE BASE BIBLIOGRAPHIQUE ARTICLES ReacutefeacuteRENCeacuteS SUR PUBMED

bull Articles comprenant ldquodepressionrdquo et ldquoCognitive Behavioural Therapies ou CBTrdquo dans le titre de lrsquoarticle Consulter le lien

ARTICLES ReacutefeacuteRENCeacuteS SUR GOOGLE SCHOLAR

bull Articles comprenant ldquodepression et CBT ou laquo deacutepression et TCC raquo dans le titre de lrsquoarticle Consulter le lien

AUTRES LIENS UTILES bull Association Franccedilaise de Theacuterapies comportementales et cognitives (AFTCC)

bull France Deacutepression

bull Feacutedeacuteration nationale des associations drsquousagers en psychiatrie (FNAPSY)

bull Union nationale des familles et amis de personnes malades etou handicapeacutees psy-chiques (UNAFAM)


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Biographie

COORDINATION SCIENTIfIQUEGalina IAKIMOVA chargeacutee de mission pour la Fondation Pierre Deniker Paris Maicirctre de confeacuterences de psychologie agrave lrsquoUniversiteacute de Nice-Sophia Antipolis

DeacuteCLARATIONS DE CONfLIT DINTeacuteRecircTEacuteditions Dunod Paris Ed Odile Jacob ParisChristine

MIRABEL-SARRONDr Mirabel-Sarron est psychiatre praticien hospitalier agrave lrsquohocircpital Sainte Anne service du professeur Rouillon (Paris) et ex-preacutesidente de lrsquoAfTCC Docteur en psychologie clinique et pathologique elle en-seigne dans diffeacuterentes universiteacutes de meacutedecine et de psychologie

http wwwcmirabelsarronfr http wwwdunodcomauteurchristine-mirabel-sarron

SIEgraveGE SOCIAL bull 36 avenue Raymond Poincareacute 75016 PARIS | BUREAUX bull SHU - Hocircpital Sainte-Anne - 7 rue Cabanis 75014 PARIS T eacute l 0 1 4 5 6 5 8 9 8 7 bull M a i l c o n t a c t f o n d a t i o n p i e r r e d e n i k e r o r g bull w w w f o n d a t i o n p i e r r e d e n i k e r o r g

L E L I v R E B L A N C D E L A D eacute P R E S S I O N E S T R eacute A L I S eacute G R Acirc C E A U S O U T I E N D E S L A B O R A T O I R E S L U N D B E C K

Theacuterapies comportementales cognitives et deacutepression

Les theacuterapies comportementales et cognitives (TCC) font partie des traitements les plus efficaces et les plus recommandeacutes pour la deacutepression Dr Marie-Christine Mirabel-Sarron preacutesente les caracteacuteristiques de ces theacuterapies et les eacutetapes essentielles qui conduisent au changement theacuterapeutique Lrsquoeacutetude de lrsquoefficaciteacute des TCC est fondeacutee sur de nombreuses recherches qui permettent eacutegalement drsquooptimiser et de personnaliser leurs indications Les TCC eacutevoluent avec lrsquoeacutevolution des connaissances scientifiques de la socieacuteteacute et des nouvelles technologies Les axes de ces eacutevolutions visent agrave aider toujours mieux les patients deacuteprimeacutes sont eacutegalement preacutesenteacutes


SOMMAIRE



Quen tirons-nous comme connaissances

Quen faisons-nous concregravetement


Biographie

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NOTA BENE Les numeacute-ros entre crochets dans le texte correspondent aux reacutefeacuterences bibliogra-phiques situeacutees agrave la fin du document (Exemple [1] correspond agrave Ref [1] sur la page 11)


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THÉRAPIES COMPORTEMENTALES, COGNITIVES ET …...Christine Mirabel-Sarron - Thérapies comportementales, cognitives et dépression 3 De quels résultats communément admis disposons-nous