THYMO-RÉGULATEURSFaculté de médecine Xavier Bichat - Troisième cycle

Troubles bipolaires

Jean-Claude Bouix, Jean-Pierre Aubert , Hervé Moula

THYMO-RÉGULATEURSLes différents médicaments

Carbonate de Lithium ou Téralithe®

Carbamazépine ou Tégrétol®

Divalproate de Na ou Dépakote®:

• accès maniaque sur troubles BP

• effet préventif possible (non prouvé)

Valpromide ou Dépamide®

Olanzapine ou Zyprexa® (neuroleptique):

• effet préventif possible (non prouvé)

Troubles bipolaires en MGFormes cliniques

Les formes mineures:• abstention thérapeutique

Les formes modérées (diagnostic délicat)• Thymorégulateurs + bénéfiques que AD ou NL• Avis psychiatrique souvent utile

Les formes sévères• Avis psychiatrique• hospitalisation d ’urgence si accès maniaque ou

dépression très sévère ou mélancolie

Epidémiologiedes troubles bipolaires (BP)

Epidémiologie générale: – 5 à 8% de la population générale– 27 à 65% des dépressifs majeurs = BP– un seul épisode maniaque = BP– Sous-diagnostiqués et sous-traités

Remarques:• L ’extension du spectre BP qui va de la

cyclothymie, de l ’hypomanie brève récurrente, du trouble dysthymique, au trouble BP sévère, explique ces chiffres

Prévalence du trouble BP en MG

Les études manquent en MG...

Âge moyen de début : 20 à 30 ans

Début parfois précoce entre15 à 19 ans

ou tardif entre 50 et 60 ans.

Le risque suicidaire est majoré +++

Carbonate de Lithium,Téralithe® Indications

Prévention des rechutes maniaco-dépressives

Troubles bipolaires sévères à modérés

Parfois associé aux neuroleptiques dans les accès maniaques ou hypomaniaques

Carbonate de Lithium,Téralithe® Bilan pré-thérapeutique

Chez la femme:• β HCG (Lithium contre-indiqué si grossesse)• Arrêt de l ’allaitement

NFS, glycémie à jeun, ionogramme

Créatininémie + clairance + protéinurie

TSHus, T4L, T3, PBI (iodémie protéique)

ECG si suspicion de troubles du rythme

EEG si suspicion de comitialité

Carbonate de Lithium,Téralithe®

Posologies Commencer par :

– Téralithe® 250 : 1/2 matin et midi, 1 le soir

– Téralithe® LP 400 : 1cp1/2 le soir

Ajuster la posologie avec la lithiémie :• 24h après le LP 400 mg, 12h après le 250 mg• 2 fois/semaine jusqu ’à l ’équilibre • 1 fois/semaine le premier mois• 1 fois/mois le premier trimestre• ensuite, tous les deux à trois mois

Carbonate de Lithium,Téralithe®

Associations médicamenteusesDéconseillées: AINS, Diurétiques, IEC, IAII :

• Lithiémie Neuroleptiques à fortes doses :

• confusion, hypertonie, lithiémie augmentée

Précautions d ’emploi: IRS : Σ sérotoninergique possible :

agitation, confusion, myoclonies, rigidité,tachycardie, frissons, sueurs, coma, diarrhées

Clozapine (Leponex®), Méthyldopa (Aldomet®), Vérapramil (Isoptine®)

Carbonate de Lithium,Téralithe®

Effets indésirables

Les plus fréquents:

Nausées, tremblements, prise de poids, soif,

troubles de l ’équilibre

Les autres: Léthargie, obnubilation, convulsions, Σ sérotoni.,

hypothyroïdie

troubles du rythme, anomalies de ST

acné, psoriasis

Carbamazépine ou Tégrétol® Indications

Si échec ou intolérance au Lithium dans les

troubles bipolaires caractérisés I et II

Troubles BP à cycles courts : quatre épisodes

par an

Parfois associée aux NL, si accès maniaque

Carbamazépine ou Tégrétol®Posologies

Comprimés à 200 mg sécables

Comprimés sécables LP à 200 et 400 mg

Deux prises par jour

Prévention: 400 à 800 mg/jour

Manie ou Hypomanie: 600 à 1200 mg/jour

Surveillance des taux plasmatiques

Carbamazépine ou Tégrétol®Contre-indications

Glaucome par fermeture de l ’angle, rétention

urinaire

Bloc auriculo-ventriculaire

Sinquinavir ou Invirase®

Occlusion intestinale (forme LP = huile de ricin)

Antécédents d ’hypoplasie médullaire ou de

porphyrie aiguë intermittente

Carbamazépine ou Tégrétol®Surveillance

Nausées et rash cutanés très fréquents

NFS: risques de leucopénie (très fréquente),

thrombopénie, agranulocytose (très rare)

ASAT, ALAT, GGT: rares hépatites mais

fréquente élévation isolée des GGT

Iono: hyponatrémie fréquente

ECG: rares troubles de la conduction

Divalproate de Na ou Dépakote®Indication de 2ème intention

Effet préventif possible (non prouvé)– si intolérance ou inefficacité du Lithium

Épisode maniaque dans les troubles BP– si intolérance ou inefficacité du Lithium

à préférer dans cette indication à:– Carbamazépine, Tegretol® (3ème intention)

Divalproate de Na ou Dépakote®Posologies

Comprimés à 250 et 500 mg:

750 mg/jour en deux à trois prises

Augmentation rapide: 1000 à 2000 mg/jour

pour atteindre la dose minimale efficace

Dose maximale: 2500 mg/jour

Divalproate de Na ou Dépakote®Bilan et surveillance

ASAT, ALAT, GGT:

– risque d ’hépatopathie

NFS, plaquettes, TS :

– parfois thrombopénie ou allongement du TS

asymptomatiques

Amylasémie et lipasémie :

– si signes digestifs évocateurs

Valpromide ou Dépamide®Indications

Prévention des troubles BP en cas

d ’échec du Lithium et de la

Carbamazépine

Troubles bipolaires peu accentués

Chez la personne âgée, il est volontiers

prescrit en raison de sa bonne tolérance

Valpromide ou Dépamide®Posologies, contre-indications

Dragées dosées à 300 mg : On débutera par 2 cp/jour Posologie maximale: 6 cp/jour Posologie moyenne: 3 à 4 cp par jour

Contre-indications:

Hépatites, association à la Méfloquine

Le Lithium reste le médicament de référence dans le traitement préventif des troubles

bipolaires La Carbamazépine sera choisie pour les

troubles BP à cycles courts (4 par an) ou si contre-indication du Lithium

Le Valpromide sera choisi si C.I. du

Lithium et de la Carbamazépine, ou dans les formes légères et du sujet âgé

THYMO-RÉGULATEURSRésumé I

THYMO-RÉGULATEURSRésumé II

Diminution très significative des suicides Théoriquement = Traitement à vie... Une psychothérapie est très souhaitable en

association avec les thymorégulateurs On utilisera souvent un neuroleptique lors

d ’un premier accès maniaque (le Lithium mettant plusieurs jours à agir)

Bibliographie

Olié JP, Poirier MF, Lôo H. Les maladies dépressives, Paris, Flammarion Médecine-Sciences, 1995 : 453-465

Ferreri M. (sous la direction). Impact Médecin, les dossiers du Praticien, 2002, 580

Clément JP, Darthout N. Guide pratique de psychogériatrie, Paris, Masson, 2002 : 139-147