Dr A. OUKAOUR

Gastro-entérologue

Madame A.M âgée de 70 ans suivie pour Douleurs abdominales chroniques en rapport avec une pancréatite chronique post lithiasique

La patiente a été régulièrement « explorée » avec de très nombreuses hospitalisations

Poussée actuelle ,hyperalgique…..

_ Cholécystectomie en 1982_ Lithiases de la VBP récidivantes. CPRE avec

sphincterotomie et extraction de la lithiase en 1998/2002/2012.

_ Diabète depuis1996 actuellement sous insuline et hypoglycémiants

_ Gastrite HP+ au décours des FOGD traitées par trithérapie

_ Goitre euthyroidien_ Pas de notion d’alcoolisme, d’hyperparathyroidie

ou d’hypertriglyceridemie_ Aucun atcd familiale notable (pancréatique ou

autre)

La malade a présenté de nombreuses crises douloureuses même entre les épisodes d’ablation de lithiases.

Les bilans biologiques faits au décours des crises sont en faveur de poussées de pancréatite aigue

La patiente a fait de nombreux scanner(plus de 8 en 10ans), 5 CPRE-SE pour LVBP(3) et 2 echoendoscopies

Traitement suivi: Extraits pancréatique , antidiabétique et IPP antiacide

Consultation et exploration Juin 2011

Echo endoscopie

Pancréatite chronique

Rétrécissement modéré de la VBP distale

Dilatation localisée du Wirsung au niveau de l’isthme 4/5 mm

Juin 2011 echo endoscopie

Patiente asymptomatique, bien équilibrée

1_ Abstention thérapeutique ?

2_ Complément d’exploration ?

3_Prothése pancréatique ?

4_ Chirurgie ?

La prothèse pancréatique étant la meilleure alternative pour la sténose du canal pancréatique

( et la sténose de la VBP posera problème…)

mais le rythme de surveillance proposé et l’éventualité d’échec ou de récidive de l’obstruction lithiasique biliaire , ont fait préférer l’abstention

Consultation de suivi Mars 2012

Entre juin 2011 et mars2012 la patiente a présenté au moins 2 gros épisodes de pancréatite aigue

Actuellement asymptomatique

FOGD normale biopsies à la recherche d HP

Echo endoscopie

Pancréas de taille normale, hétérogène, lobulation visible séptas hyperéchogène

VBP aérobilie et lithiase biliaire sans dilatation

Wirsung céphalique normal, isthmique 4/5 mm , queue 3mm

Abstention thérapeutique ?

Complément d’exploration ?

TDM

CP IRM

CPRE avec éventuelle SE et ou pose de prothèse?

Chirurgie?

CPRE pour éventuellement réaliser un geste thérapeutique,

vue la présence de matériel dans la VBP c’est ce qui a été décidé

La (re)proposition de mise en place d’une prothèse pancréatique a été refusée par la patiente pour impossibilité de se conformer au protocole de contrôle proposé

Absence de consentement « éclairé »

…… Epigastralgies « transfixiantes », irradiation postérieure, évoluant depuis plus d’un mois rebelle à tt les antalgiques,

Elle refuse l’hospitalisation et de s’alimenter

Fatiguée, apyrétique , pale, pas d’ictère ni de diarrhée

Pas d’hépatomégalie ni de splénomégalie

GB 11000 PN 8000, VGM 80,

HB 11.8g, Cal 90, Gly 1.6g,Créat 12mg, transam75/70, Palc 1.5 N

Lipasémie 4180 UI(n 60), elle est passé de 62 en dehors de la crise en septembre avec croissance régulière et rapide à ce chiffre en 1mois (1062 le15 oct;1092 le25oct)

Echographie Dilatation modérée 8mm de la VBP sans obstacle visible , aérobilie, pancréas echogène,Wirsung 4mm

Abstention thérapeutique ?

Complément d’exploration ?

TDM

CP IRM

CPRE avec SE….?

Chirurgie ?

La patiente a fait de nombreux scanner donc en matière d’irradiation …

CPRE +SE le tableau de pancréatite aigue prédomine sans dilatation des voies biliaires à l’échographie ,pas de choléstase biologique.

CP IRM pour visualiser les voies biliaires et pancréatiques semble être le meilleur choix

Dilatation marquée et harmonieuse du Canal P

Flèches corps et crochet :kystes 18.5mm et 15mm

Petites flèches Kystes millimétriques

Fleche en escalier : image endo-luminale avec passage effilé au centre ,non décrite sur le CR

(intérêt du brossage cytologique? ) pouvant être aussi une image construite car observée sur 3/6 images

La patiente souffre depuis plus d un mois, dénutri malgré les perfusions !!!

Complément d’exploration ?

CPRE avec prothèse pancréatique ?

Chirurgie ?

Anastomose wirsungo-jéjunale avec dosage des marqueurs tumoraux dans le liquide des kystes

ou

Exérèse ou énucléation devant le risque de dégénérescence

j’ai proposé (avis personnel),

vu l ’âge;

l’etat général,

les possibilités de décompression par voie endoscopie disponibles

la taille de la dilatation du Wirsung 12mm

Traitement palliatif :anastomose wirsungo-jéjunale avec ponction des kystes pour le dosage de marqueurs tumoraux

Par enchantement , la patiente se réveille asymptomatique

Bilan pré opératoire FNS 10200 GB HB 12

VGM 80 Gly 1.6,bilan CV normal

Echographie de contrôle (radiologue): diminution du calibre du Wirsung, avec aérobilie et air dans le Wirsung, le kyste corporéal à 6mm , celui de crochet n’a pas été visualisé

Cette patiente pose un problème de diagnostic et de prise en charge thérapeutique

Pancréatite chronique avec dilatation kystique liée à l’hyperpression(pseudo-kystes) ?

ou Une TIPMP devant l’aspect IRM typique ?

La connaissance de l’’histoire naturelle des TIPMP est récente

La patiente a été correctement et régulièrement suivie et explorée, meme si on a décrit des cas PC qui se sont révélées des TIPMP ,mais pas explorée de cette manière

Apport des explorations

l’échographie n’est utilisée que comme appoint à l’examen clinique car sa sensibilité et sa spécificité sont nettement inferieures aux autres explorations

Le scanner spiralé et l’ IRM nécessitent des protocoles particuliers pour affiner l’exploration ce qui nécessite d’informer préalablement le radiologue qui doit disposer d’un environnement propice… (temps et équipement )

le protocole d’examen IRM a t il été respecté dans ce cas?

L’image de rétrécissement sur le Wirsung isthmique, non décrite, est elle à l’origine des accès douloureux? Serait elle de l’hyperplasie du tissu canalaire?

L’échoendoscopie est l’examen décisif dans ce cas car sa sensibilité et sa spécificité pour les lésions décrites d’où le choix vers la première éventualité diagnostique

Quel choix thérapeutique sachant que toute intervention chirurgicale sera une impasse pour un traitement endoscopique, l’abstention est parfois le bon

Pancréatite chronique post lithiasique est retenu

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