REX V2014 : Abdé BOUDILMI Vincent SIMON

21 janvier 2016

2 V2010 / V2014

- Conservation du manuel de certification V2010

- Consolidation d’un fort niveau de maîtrise des PEP

- L’autoévaluation n’est plus la porte d’entrée de la

démarche de certification

- La nouvelle base d’entrée : le Compte qualité

3

Gestion des ressources humaines

Gestion du système d’information

Gestion des ressources

financières

Fonctions logistiques (déclinées

en sous-rubriques)

Gestion des équipements et

produits au domicile du patient (*)

Fo

ncti

on

s su

pp

ort

Les 21 thématiques

Le C

om

pte

Qualit

é

Management stratégique,

gouvernance

Qualité de vie au travail

Management et gestion de la

qualité et des risques

Gestion du risque infectieux Man

ag

em

en

t

(*) : selon les activités des établissements

En vert : les thématiques obligatoires du Compte Qualité

Droits des patients

Parcours du patient

PEC de la douleur

PEC des patients en fin de vie

Gestion du dossier du patient

Identification du patient

PEC médicamenteuse

PEC du patient aux urgences et

soins non programmés (*)

Biologie médicale

Imagerie

Management de la PEC du

patient au bloc opératoire (*)

Management de la PEC dans les

secteurs à risque (*) : Endoscopie,

Radiothérapie, Médecine nucléaire, Imagerie

interventionnelle, Salle de naissance

Dons d’organe

Pri

se e

n c

harg

e d

u p

ati

en

t

4

Méthode de diagnostic du Compte qualité

Pour chacune des thématiques :

• Définir le processus associé : cartographie du processus, pilote(s) associé(s), outils de

pilotage (politique, procédures/protocoles, plan d’actions, outils d’évaluation et de suivi…)

• Recueil des résultats d’évaluation disponibles associés (critères du manuel plan d’actions,

EPP, indicateurs, inspection…)

• Cartographie des risques associés avec dispositif de maîtrise en place

• Synthèse points forts / Points à améliorer en fonction de l’analyse des données ci-

dessous

• Plan d’actions d’amélioration associés sur 2 ans

= En résumé :

- En V2010, sur la base de l’autoévaluation, aux experts visiteurs lors de la

visite de détecter nos points forts et points faibles.

- En V2014, sur la base du compte-qualité, on leur remet avant la visite une

synthèse de nos points forts et points faibles avec Plan d’actions

d’amélioration associés sur 2 ans

5 En complément du compte qualité

Des nouveaux outils à la disposition des experts-visiteurs et des

Etablissements de santé :

- Structuration et formalisation des principaux parcours patient de

l’amont jusqu’à l'aval.

- La méthode du patient traceur

- L’investigation des processus par audit de processus

6

7 Audit de processus

2 étapes:

Réunion avec pilote(s) de chaque thématique: Présentation de la politique générale.

Vérification sur le terrain avec les équipes et/ou les correspondants:

8

9 Méthodes de visite

Audit de processus :

• Gestion du risque infectieux.

• Dossier patient.

• Parcours patient.

• Prise en charge médicamenteuse.

• Management de la qualité et des risques.

• Droits des patients.

En plus pour HNO Tarare :

• Management de la prise en charge du patient

au bloc

• Management de la prise en charge du patient

en endoscopie

• Prise en charge des urgences et des soins non

programmés

Patients traceurs : HNO Trévoux :

• Patient infection respiratoire: CSM.

• Patient âgé en soins palliatif: USP.

• Patient personne âgée en SSR:

SSR Dombes

HNO Tarare :

• Patient en médecine HC -personne

âgée SSR,

• Patient en chirurgie ambulatoire

(stomatologie).

• Patient en médecine gastro avec

endoscopie digestive,

• Patient entrée via urgences-

hospitalisation médecine-chirurgie

à Villefranche- retour médecine

Tarare

+

= Recoupement des informations par thématique.

1

0

3 HNO : son organisation qualité et sécurité des soins

Lien périodique

d’échanges de

Retour

d’Expériences

entre les

services qualité

de la CHT

1

1

Projet d’établissement 2015-2020 « Notre feuille de route » 1

• Renforcer et structurer les principes fondamentaux de la

gouvernance de la CHT au regard des enjeux stratégiques du projet

d’établissement

• Organiser de nouveaux métiers, de nouvelles prises en charge sur les

cinq années à venir, pour structurer les activités de prévention, de

diagnostic et de prise en charge rapides, autrement que par le passage

au service des urgences ou par le recours à l’hospitalisation

conventionnelle

• Le projet médical, le projet de soins, le projet de gouvernance, le

projet social, le projet qualité, le projet logistique, le projet de

l’organisation et des systèmes d’information, et les projets

d’investissements, sont les maillons essentiels du projet

d’établissement.

1

2

Des référents qualité par filières 1

1

3

Déclinaison du projet qualité CHT 2015-2020

− Management qualité gestion des risques / Projet médical et projet de soins CHT (parcours de

soins) :

• Support méthodologique des référents qualité filière pour la V2014 Villefranche,

• au service de la structuration et évaluation des filières inter-établissement et pôles de la CHT sur la base d’outils

partagés : pertinence des soins, évaluation transversale par patient traceur, EPP, audit de processus, indicateurs…

• La mutualisation de certaines sous commissions de la CME (identitovigilance, SI / Hôpital numérique / Dossier

patient commun informatisé, antibiotique, éthique).

• La mise en place une fois par an d’une réunion d’échanges inter-bureau / comité technique (CLUD, CLIN, CLAN,

CRUQ, COMEDIMS, EPP) pour un partage d’expériences.

− Droits des patients : Partager les expériences et les plans d’actions relatifs à la bientraitance du patient dans le

cadre du projet de soins CHT.

− Dossier du patient / SI / Hôpital numérique : support méthodologique au projet de la direction de

l’organisation et du système d’information CHT (Comité du SI CHT, identitovigilance autour de l’identification unique

CHT, dossier médical commun à la CHT…).

− Prise en charge médicamenteuse : sécurisation des circuits et coordination de la PEC (projet de robots de

distribution et d’organisation de dispensation individuelle nominative) / présence pharmaceutique amplifiée sur les 3 sites /

gestion du risque médicamenteux / participation aux formations et à la recherche

− Qualité de vie au travail en lien avec le projet social CHT et ses 3 axes : articulation entre la vie

professionnelle et la vie personnelle / amélioration des conditions de travail / politique managériale

6

1

4

Le projet qualité CHT 2015-2020

• Projet commun aux 3 établissements VTT de la CHT : Apporter le bon soin, au bon moment, au

bon endroit

• Chaque établissement de santé de la communauté conserve sa propre organisation qualité gestion

des risques permettant de rendre opérationnel, au plus proche des équipes, le suivi de son compte

qualité (programme d’actions d’amélioration qualité et sécurité des soins) conclu tous les 2 ans avec la

HAS.

• En ligne de mire une certification unique des 3 établissements à long terme : en toute logique

chaque compte qualité va se retrouver en terme de temporalité

6

TRAVAUX

Visite V2014

HNO Tarare

02/2015 : CQ

2014-2016

Visite V2014

HNO Trévoux

05/2015 : CQ

2014-2016

Visite V2014

HNO

Villefranche

02/2017 : CQ

2016-2018

Remise à jour

CQ HNO Tarare

: 2017- 2018

Remise à jour

CQ HNO

Trévoux : 2017-

2018

ENTRE 2020 / 2022

Certification

commune

CHT

Remise à

jour CQ

HNO

Tarare :

2019 -

2020

Remise à

jour CQ

HNO

Trévoux :

2019 -

2020

Remise à

jour CQ

HNO

Villefranc

he : 2019

- 2020

1

5

Qualification des écarts par les experts visiteurs

1

6

Nos résultats

• Trévoux: Certification en décembre 2015 pour une

durée de 6 ans avec suivi du compte qualité

• Tarare: Certification en septembre 2015 avec une

obligation à lever au plus tard avril 2016 (par suivi du

compte qualité) sur la traçabilité soignante (AS) du

dossier patient.

17

Merci de votre attention