Toulouse 2002 Les victimes dattentats chimiques REANIMATION RESPIRATOIRE ET ADMINISTRATION DANTIDOTE(S) V. VAN LAER, F. GUERISSE, R. JOLY,P.GOLDSTEIN SAMU

Toulouse 2002

Les victimes d’attentats chimiquesLes victimes d’attentats chimiques

REANIMATION RESPIRATOIREET

ADMINISTRATION D’ANTIDOTE(S)

V. VAN LAER, F. GUERISSE, R. JOLY,P.GOLDSTEINSAMU Régional de Lille

CHRU Lille

Toulouse 2002

TOKYO et MATSUMOTO City…

• 20 mars 1995• Attentat dans le métro• 5500 victimes• 132 soignants contaminés• Plus de 4000 consultations• Plus de 1000 hospitalisations• 19 décès

Le risque chimique par action terroriste existe!

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Provenance de l’alerte

• Via la régulation médicale Centre 15:Appel(s) de témoin(s)

• Par interconnexion avec les autres services

• Implication fortuite d’une UMH standard

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Provenance de l’alerte

• Via la régulation médicale Centre 15:Appel(s) de témoin(s)

• Par interconnexion avec les autres services


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L’alerte (1)

• Appel(s) de témoin(s):

- Notion de gaz, odeurs, vapeurs ouaérosols évoqués

- Toute situation d’explosion en milieuindustriel, en lieu public, d’accident detransport de marchandises, …

- Symptomatologie commune à plusieursvictimes

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A ce stade, le (ou les) toxique(s) sontrarement identifiés mais l’environnementet les symptômes doivent orienter.

L’interrogatoire précis de l’interlocuteurest primordial: médecin d’une UMH ousimple témoin.

L’alerte (2)

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L’alerte (3)


- Pas de notion d’explosion, ni d’attentatne sont connues

- Intervention pour plusieurs victimessimultanées avec malaises, convulsions, ...

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Réagir vite…• Confirmation de l’alerte auprès du CODIS,des autorités préfectorales, …de tous lesintervenants potentiels.

• Alerter immédiatement- le Directeur du SAMU ou son représentant- les établissements hospitaliers et les cliniques de proximité- le SAMU référent de zone

• Déclenchement éventuel du Plan PIRATOX etdu schéma départemental des Plans Blancs

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• Alerter le Centre Anti-Poison pourélaboration de fiches thérapeutiques

• Consignes de sécurité strictes +++

• Fiches spécifiques de consignes

Dispositions spécifiques

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Les principales classes de toxiques chimiques

• Les Incapacitants:- Physiques- Psychiques

• Les Agents toxiques:- Suffocants- Vésicants- Toxiques généraux

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Attentat chimique…

Association de toxiques:« Chimique + Chimique »« Chimique + Biologique »« Chimique + Nucléaire »« Chimique + … »

Tout est possible…

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• Lieu ouvert ou fermé?• Explosion, bruit de gaz?• Liquide flasque, visqueux?• Fumées, nuage?• Odeur?• Nombre de victimes?• Symptômes prédominants?

Premières informations à obtenir des témoins

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Odeurs et Toxiques

ODEUR Toxiques à évoquer Signes cliniques

Amande amère HCN, chlorure de cyanogène

confusion, bradypnée, cyanose

Fruitée éthyl-dichlorarsine

bromacétate d’éthyle

toux irritative, éternuements,

larmoiements

Fleur de pommier grandite (CN) larmoiements

Géranium lewisite douleur oculaire immédiateasphyxie, toux

Herbe fraîchement coupée

phosgène, diphosgène suffocation

Alliacée hydrogène arsenié

diphényl cyanarsine

ypérite de soufre

nausées, céphalées, vertiges

larmoiements

conjonctivite, toux irritative

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Peinture tabun GAsarin GB

rhinorrhée, sudation, larmoiement, crampes, fasciculations, diarrhée

myosis

Cirage fumée de diphényl chlorarsine

irritation ORL, toux, éternuementstremblements incontrolés

Camphrée soman rhinorrhée, sudation, larmoiement, crampes, fasciculations, diarrhée

myosis, paralysie respiratoire

Poivrée, acre chlorobenzal malononitrile CS

larmoiements, irritation ORL et bronchique

Fruits pourris cyanure de bromobenzyle

larmoiements

Moutarde yperite de soufre HD conjonctivite, toux, irritation respiratoire

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Poisson, savon ypérite d’azote HN1,2,3 conjonctivite, toux, irritation respiratoire

Goudron de houille chaud

adamsite toux, éternuements

Désagréable oxime de phosgène CX douleurs cutanées, irritation

Piquante acroléinebromacétone

larmoiements

Chlorée, irritante chlore, chloropicrine

diphénylchlorarsine DAéthyl chlorarsine

suffocation,

éternuements, toux, irritation bronchique

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Symptômes et toxiques

Rhinorrhées

Troubles visuelsDouleurs oculaires

Inflammation gorge, voies respiratoires

Fatigue, Hémorragie

Suffocation

Dyspnée

Bradycardie

NauséesVomissements

Rougeur de la peau

Cyanose des lèvres

Céphalées

Toux

Urines colorées

SudationsSalivationCrampes

AbdominalesDéfécation

Involontaireconvulsion

Premiers symptômes évoquant un toxique

Neurotoxiques A et G

Acide cyanhydrique

Vésicant ypérite

Suffocant Phosgène

Hydrogène arsénié

Chronologie des symptômes

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Toulouse 2002

SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles

Agitation, confusion

Larmoiements, agitation, confusionConvulsions, troubles de consciences, hyperpnée, hypoTA, BAV, mydriase

Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK)

Apnée Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée, bronchorrhée, paralysie flasque

Neurotoxiques : agent G et V

Bradycardie Sudation, salivation, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée, bronchorrhée, asthme

Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (GB), Agent V (VX), Soman (GD)

Bradypnée Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée, bronchorrhée

Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (GB), Agent V (VX), Soman (GD)

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Bronchospasme Irritation cutanée, stridor, toux +++, oppression intrathoracique, irritation oculaire intense, nausées

Phosgène

Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée, bronchorrhée

Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd)

Toux, rhinorrhée, œdème nasal, irritation oculaire, céphalée, vertiges, hypotension orthostatique, érythème, nausées, vomissements

Chloropicrine

Céphalées Larmoiements, agitation, confusionConvulsions, troubles de consciences, hypoTA, hyperpnée, BAV, mydriase

Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK)siège frontale, Sudation, salivation, bradycardie,

fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée

Neurotoxiques : Tabun (GA), Sarin (Gb),Agent V (VX), Soman (Gd)

Toux, larmoiements, éternuements, paresthésies des membres, nausées, vomissementsEtat de choc (stade hémolyse)

Arsine

Toux, bronchospasme, rhinorrhée, érythème, hypotension orthostatique, œdème nasal

Chloropicrine

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Convulsions Perte de connaissance, céphalées, agitation, confusion, vertiges, hypoTA, cyanose, hyperpnée, BAV, mydriase


Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, myosis, rhinorrhée, vomissements, bronchorrhée


Crampes musculaires

Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée


Douleurs cutanées

« ortie » brûlante, douleur oculaire intense immédiate, toux irritative, OAP, diarrhée hémorragique, escarre

Oxime de phosgène

Douleurs oculaires

Vésication, irritation cutanée, blépharospasme Lewisite

Douleur intolérable, irritation cutanée, OAP toux incontrôlable, stridor laryngé, oppression thoracique, nausées

phosgène

Douleur urticante, lésions cutanées type « ortie », OAP, escarre, diarrhée hémorragique

Oxime de phosgène

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Erythème Photophobie, blépharospasme, œdème palpébral, phlyctène, prurit douloureux, épistaxis, larmoiements

Ypérite

Céphalées, bronchospasme, rhinorrhée, vertiges, hypotension orthostatique, irritation oculaire

Chloropicrine

Eternuements Toux irritative, larmoiement, Arsine : éthyldichlorarsine

Toux irritative, nausées, vomissements, diarrhée tremblements, rougeur conjonctivale

Adamsite

Fasciculations Sudation, salivation, bradycardie, rhinorrhée, convulsions, myosis, vomissements


Hyperpnée Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hypoTA, convulsions, BAV, mydriase


Hypertension artérielle

Sudation, salivation, bradycardie, rhinorrhée, convulsions, myosis, vomissements, troubles conscience


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Hypotension artérielle

Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hyperpnée, BAV, mydriase

Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK)Céphalées , paresthésies des membres, nausées,

douleurs abdominales, état de choc (hémolyse)Arsine

Larmoiements Sudation, salivation, bradycardie, rhinorrhée, convulsions, myosis, vomissements


Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hypoTA, convulsions, BAV, hyperpnée, mydriase

Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK)Ulcération cornéenne, photophobie,

blépharospasme intense, épistaxis, OAP, prurit douloureux, érythème cutané

Vésicants

Myosis Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements , rhinorrhée


Nausées, vomissements, diarrhée

Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements , rhinorrhée


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Œdème aigu du poumon

Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements , rhinorrhée, coma, vomissements, diarrhée


Stridor laryngé, bronchospasme, irritation oculaire ++ et nasale, oppression thoracique, toux incontrolable

Phosgène

Ulcération cornéenne, photophobie, blépharospasme intense, épistaxis, prurit douloureux, érythème cutané, phlyctènes

Ypérite, lewisiteOxime de phosgène

Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hypoTA, larmoiement, mydriase

Acide cyanhydrique

Céphalées , paresthésies des membres, nausées, douleurs abdominales, état de choc (hémolyse)

Hydrogène arsenié

Oppression thoracique

Stridor laryngé, bronchospasme, irritation oculaire ++ et nasale, toux incontrôlable

phosgène

Perte de connaissance BRUTALE

Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hypoTA, larmoiement, mydriase


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Phlyctène Ulcération cornéenne, photophobie, blépharospasme intense, épistaxis, OAP, prurit douloureux, érythème cutané

AdamsiteLewisiteyperite

« ortie » brûlante, douleur oculaire intense immédiate, toux irritative, OAP, diarrhée hémorragique

Oxime de phosgène

Prurit douloureux

Ulcération cornéenne, photophobie, blépharospasme intense, épistaxis, OAP, phlyctène, érythème cutané

Ypérite, lewisiteOxime de phosgène

Rhinorrhée Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements , myosis


Stridor laryngé Toux incontrôlable, bronchospasme, irritation oculaire ++ et nasale, oppression thoracique, nausées

Phosgène

Sudation Rhinorrhée, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements, myosis


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SYMPTOME

Signes associés TOXIQUES possibles

Suffocation Céphalées, bronchospasme, rhinorrhée, vertiges, hypotension orthostatique, irritation oculaire

Chloropicrine

Stridor laryngé, bronchospasme, irritation oculaire et nasale, oppression thoracique, toux

Phosgène – diphosgène

Ulcération cornéenne, photophobie, blépharospasme intense, épistaxis, phlyctène, érythème cutané, prurit douloureux

Lewisite

Tachycardie HTA, fasciculations, crampes, convulsionsSialorrhée, bronchorrhée

Neurotoxiques (syndr. nicotinique initial)

Toux incontrôlable

Stridor laryngé, bronchospasme, irritation oculaire et nasale, oppression thoracique

Phosgène

Troubles de conscience

Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements , myosis, rhinorrhée, bronchospasme


Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hypoTA, mydriase, convulsions

Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène

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Chronologie des symptômes

Conduite à tenir et traitement

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Neurotoxiques (1) Asphyxiants (2) Suff ocants (3) Vésicants (4)

Tabun (Ga) Acide Cyanhydrique Phosgène Ypérite

Satin (Gb) Acide Chlorhydrique Chlore Lewisite

Agent V (VX) Hydrogène Arsenié Ammoniac Oxime de Phosgène

Soman (Gd)

Les Toxiques

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Respiratoire Respiratoire Respiratoire Respiratoire

Cutanée Cutanée Cutanée

Sécrétions Sécrétions Sécrétions

Vomissements Vomissements Vomissements

Mode de contamination

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Bronchospasme 2 Cyanose +/ - Détresse respiratoire

Hypersécrétion Hypotension artérielle

Hypersalivation Céphalées, agitation

Convulsions 4 Vertiges

Fasciculations I rritation oculaire, nasale et gorge

Troubles de conscience Toux sèche, incontrôlable

Myosis serré Opression thoracique

Bradycardie Etat de choc

paralysie respiratoire Atteintes caustiques: phlyctène, kératite

HTA Blépharospasme

Vomissements Prurit douloureux

Détresse respiratoire, OAP 2 3 4 Diarrhées sanglantes

Délai d'apparition des symptômes IMMEDIAT RAPIDE RETARDE

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T3P T3P T3P T3P

TOM X TOM TOM

Pas de cuir indiff érents Pas de latex Pas de latex, ni cuir

Pas de caoutchouc ni caoutchouc

Gants obligatoires

Protection Tenue

Ramassage

Tri, décontamination

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A2B2P3 ARI A2B2P3 A2B2P3

Protection respiratoireRamassage, Tri et Décontamination

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Gants poudreurs X Gants poudreurs Gants poudreurs

Douche + J avel X Douche + J avel Douche + KmnO4

Décontamination

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Adulte

2 mg

1-2 mg (atropinisation)

2-6 mg/ h (clinique)

Enf ant

0,02-0,05 mg/ kg(jusqu'à atropinisation)

Lewisite

BAL dans les 2 heures

(dimercaprol) 4 mg/ kg toutes 6 hdans les 24 h

Adulte Adulte10 mg 10 mgEnf ant Enf ant

0,5 mg/ kg 0,5 mg/ kg

Diazépam

Antidotes (1)

Atropine

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Hydroxy- 70 mg/ kg

cobalamine à renouveler

Ac. Cyanhydrique

N-Acétyl- PhosgèneCystéïne (non validé)

Adulte400 mg en 20 mn

200 mg après 30 mn200 mg toutes 4 h

Enf ants15-30 mg/ kg

Pralidoxime

Antidotes (2)

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Gestion et prévision des antidotes

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• Le plus précocement possible…• Sur les lieux et avant décontamination pour les plus graves• Sur les lieux et après décontamination pour les autres• A l’arrivée à l’hôpital pour les évacuations sauvages• Poursuivre le traitement entrepris sur les lieux

Quand administrer les antidotes?

Renfort d’antidotes sur le site etdans les établissements d’accueil

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Posologie prévisionnelle pour les 24 premières heures par victime

Adulte Enfant

Atropine 148 mg 3,7 mg

BAL 16 mg/kg 16 mg/kg

Diazépam 30 mg 1 mg/kg

Hydroxy-cobalamine

140 mg/kg 140 mg/kg

Pralidoxime 1,8 g 135 mg/kg

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Traitement respiratoire

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• Stocks immédiats sont limités• Renfort O2 en grande quantité dans un délai de 2 à 3 heures sur le site • Que pour les détresses respiratoires• Masque haute concentration• Ballon auto remplisseur à usage unique• Eviter l’usage de respirateur en zone contaminée• Critères d’ oxygénation plus large à l’hôpital

Oxygène sur les lieux pour qui?

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• Avec masque à haute concentration et débit d’oxygène élevé (adulte/enfant)

• Critères d’intubation identiques à toutes détresses respiratoires symptomatiques

• P.E.E.P à envisager pour les suffocants et les vésicants

Ventilation

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• Remplissage prudent• Catécholamines

Traitement hémodynamique

Traitement antalgique

• Essentiellement pour les vésicants

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• Identification rapide du (ou des) toxique(s)• Anticiper sur l’acheminement d’antidotes• Décontamination rigoureuse• Précocité d’administration des antidotes• Gestion optimale des stocks d’oxygène• Réanimation symptomatique classique• Sécurité des intervenants

CONCLUSION

Documents

Toulouse 2002 Les victimes dattentats chimiques REANIMATION RESPIRATOIRE ET ADMINISTRATION DANTIDOTE(S) V. VAN LAER, F. GUERISSE, R. JOLY,P.GOLDSTEIN SAMU