Toxoplasmose

Juliette Pavie

Service de Maladies Infectieuses et Tropicales

Hôpital Saint Louis Paris

Généralités

• Parasitose due à Toxoplasma gondii (protozoaire)

• Infection ubiquitaire, plus fréquente dans les pays occidentaux

• Prévalence de sérologie positive au Laos:20-25%??

• Au cours de l’infection par le VIH : Réactivation endogène des kystes latents présents dans l’organisme (œil, cerveau) due au déficit immunitaire

Toxoplasma gondii

ProtozoaireIntracellulaireApicomplexa

Bradyzoïtes

Oocystes

Tachyzoïtes

Généralités

• Survient le plus souvent chez les patients ayant moins de 100 CD4

• Ayant une sérologie toxoplasmose positive

• Absence de prophylaxie notamment par cotrimoxazole

Clinique

• Tableau neurologique focal, fébrile++++• Mais fièvre présente que dans 50% des cas• Signes focaux : Tout déficit moteur ou sensitif,

convulsions notamment si partielles au départ, au maximum coma

• Signes méningés sont inhabituels• Autres atteintes beaucoup plus rares: rétinien,

cardiaque, pulmonaire,disséminée

Moyens diagnostiques

• Scanner cérébral sans et avec injection

Abcès prenant le contraste en anneau associés à un œdème périlésionnel, souvent multiples

• Sérologie toxoplasmose positive en Ig G

• Efficacité du traitement présomptif au bout de 14 jours

Moyens diagnostiques

Moyens diagnostiques

Traitement

• Prophylaxie :• Cotrimoxazole 960 mg/jour• Ou Malocide 50 mg/semaine et dapsone 50 à

100 mg/jour• A débuter lorsque CD4<200 /mm3 ou <15%• Arrêt de la prophylaxie si CD4>200/mm3 ou

>15% depuis plus de 3 mois• Si sérologie toxoplasmose négative :

Manger viandes bien cuites, laver crudités et fruits, éviter le contact étroit avec les chats et contrôle de la sérologie tous les 6 mois

Traitement

• Traitement d’attaque:

• Association malocide et Adiazine pendant 6 semaines

• Malocide 100 mg/jour pendant 1 jour puis 50 mg/jour en 1 prise

• Adiazine 4 à 6g/jour en 4 prises

• Acide folinique 25 mg/jour

• Alternative Cotrimoxazole 10/50 mg/kg/jour

Traitement

• Traitements associés:

• Traitement anti épileptique : Dépakine ou phénytoine

• Alcalinisation des urines (bicarbonate de Sodium, objectif : pH urinaire 8)

• Si hypertension intra crânienne : Prednisolone 40 mgx4/jour

Traitement

• Si allergie sulfamides peut être remplacé par Dalacine 2400 mg/jour en 4 prises mais absence d’efficacité envers la pneumocystose

• Effets secondaires • Hématotoxicité+++• Rash cutanée• Cytolyse hépatique• Cristallurie, insuffisance rénale

Traitement

• Prophylaxie secondaire:

• Même traitement que le traitement d’attaque à demi dose : Malocide 25 mg/jour, adiazine 2 g/jour ou dalacine 1.2g/jour associé à acide folinique 25 mgx3/sem

• Peut être arrêté lorsque CD4>200/mm3 pendant plus de 6 mois

Surveillance

• Efficacité du traitement

• Clinique régression de la symptomatologie neurologique en 7 à 15 jours

• Scanner à J15?

• Tolérance

• Clinique

• Biologique NFS plaq, BH, Creatinine

Diagnostics différentiels

• le lymphome cérébral+++,

- Le plus souvent lésion de grande taille unique mais difficile à distinguer

- Traitement présomptif anti toxoplasmose et fonction de l’évolution :

- Si bonne :Toxoplasmose

- Si mauvaise : Lymphome

Diagnostics différentiels

• Abcès cérébraux infectieux– Mycobactérie (tuberculome)– Cryptococcome– Aspergillome– Nocardiose– Abcès à pyogènes– LEMP (substance blanche, pas de prise de

contraste, pas d’effet de masse)

Diagnostics différentiels en l’absence de scanner

• Si signes neurologiques focaux : Traiter comme une toxoplasmose et réévaluer en fonction de l’évolution clinque:

- Amélioration entre 7-14 jours: Il s’agit d’une toxoplasmose

- Si pas d’amélioration , faire PL

• En l’absence de signes focaux, réaliser une ponction lombaire

Arbre décisionnel

CéphaléesSignes neurologiques focaux?

non

oui

Ponction lombaire

Suspicion toxoplasmose

Cérébrale=Scanner

Signes évocateursPalud?

Typhoïde?

Méningite ?Crypto, tuberculose, bactérienne