Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé ... · Et anomalies du flux mitral à l'échocardiogramme. Fonction du coeur sénescent • Hémodynamique conservée à 24 mois

Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé (coordonnateurs Pr P. Assayag , Pr J Belmin et coll.)

Flammarion, 2007

D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet AgéPr P. Assayag, J. Belmin, O. Hanon et al.

Monographie « sujet âgé » Revue du PraticienDécembre 2009

Bibliographie

Circulation. 2003;107:490-497

Circulation. 2003;107:139-146

• Système cardiovasculaire du sujet âgé normal.Sénescence cardiovasculaireB Swynghedauw, SBesse, C Heymes, P Assayag. C. R. Biologies 325 (2002) 683–691(Compte-Rendus de l’Académie des Sciences)

• Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé.P. Assayag, J. Belmin, JM Davy et Al. (chapitres 4 à 10, et 16)Flammarion, 2007

Circulation. 2003;107:346-354

Patrick AssayagFaculté de Médecine Paris-Sud

Vieillissement cardiovasculaire du sujet âgé

D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Âgé (Paris 11)Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Âgé (Flammarion 2007)

Un (pseudo) paradoxe

La mortalité des affections cardiovasculaires décroît régulièrement (infarctus, HTA, insuffisance cardiaque systolique …)

La fonction du cœur âgé paraît conservée aux examens simples (FEVG, débit cardiaque)

Et pourtant la morbimortalité des affections CV reste beaucoup plus lourde chez le sujet âgé, même lorsqu'il est bien traité

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994Année

Réd

uctio

n de

mor

talit

é

- 53% !

Declin de la mortalité liée à la maladie coronaire:Etats Unis, 1972 - 1994

Mais gravité persistante le sujet âgé (et chez le diabétique)

La mortalité de l’infarctus revascularisé (thrombolysé) augmente fortement avec l’âge

3

9

2 0

3 0

0

5

1 0

1 5

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2 5

3 0

3 5

< 6 5 6 5 - 7 5 7 5 - 8 5 > 8 5

%

White HD et al. GUSTO-1, Circulation 1996;94:1807

ans

Mortalité à 30 jours

%

>75 ans: Mortalité du jeune x 6 !

2 à 3 fois celle du 65-75 ans



Insuffisance cardiaque x 2.5 Insuffisance cardiaque x 2.5

Age et Mortalité de l’insuffisance cardiaque

<50 ans 70-79 >80 ansMortalité 23% 40% 50% à 3 ans

DIG Study – 7800 patients suivis 37 moisIC systolique

Rich et al. JACC 2001;38:806-13

surv

ie

Âge facteur indépendant

Registre IN-CHF (IC systoliques et diastoliques)

Mortalité à 1 an< 70 ans: 12% > 70 ans: 22%

L'âge est un facteur de mortalité

Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos"normale"

- Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie associée (Etude BALTIMORE),

- la FEVG est normale

- masse myocardique # normale en l'absence d'HTA, mais Hypertrophie myocardique fréquente, corrélée à l'existence d'une HTA

- Vitesse de remplissage ventriculaire diminuée (-35 %)

- Capacité d'effort diminuée

Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos

- Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie associée (Etude BALTIMORE)


Adaptation à l'Effort (sujet jeune)

- Tachycardie

- du volume d'éjection, de la FE . volume télédiastolique inchangé

. volume télésystolique diminué

- Vitesse de remplissage diastolique

Effort (sujet âgé)- Maintien du volume d'éjection grâce à une

augmentation du VTD , mais:

- Réserve chronotrope diminuée - Vitesse de remplissage altérée ; contribution atriale

prédominante (Pb en cas de fibrillation auriculaire)- Réponse β adrénergique diminuée- La pression capillaire peut être élevée - Diminution de la VO2max avec l ’âge

Capacité d ’effort diminuée

Théorie historique:

le cœur âgé a une fonction normale, et s'adapte à l'augmentation d'impédance aortique liée au vieillissement artériel

(rigidité artérielle)

Vieillissement artériel

• Epaississement de la paroi.

• Fragmentation des fibres élastiques.

• Accumulation de collagène.

• Altération de la vasomotricité.

• Lésions d'athérome.

RIGIDITE ARTERIELLE

Principale anomalie visible: Une rigidité artérielle

Review: O'Rourke MF. J Am Coll Cardiol 2007;50:1-13

Fonction d'amortissement des gros vaisseaux et âge

Aorte

DiastolePas d‘éjection

SystoleEjection VG

Sujet âgé

x

40% des sujets >80 ans ont une HTA:

Adaptation myocardique: ⇒ HVG

rigidité artérielle: HTA systolique

25 35 45 55 65 75 > 80

SYSTDIAST

Burt VL and al. Hypertension 1995

Pression artérielle

0,8%5%

13%

24%

5 0 6 0 7 0 8 0 ans

ans

Fréquence de l'HTA systolique

cœur âgé: s'adapte à une "HTA" : cardiopathie "hypertensive"

Fréquence de l'HTA systolique ou S/D

Fréquence de l'hypertrophie myocardique VGmodifications adaptatives (FEVG normale)

Possibilité d'insuffisance cardiaque, malgré une fonction systolique non altérée(altération du remplissage)

Données plus récentes:anomalies associées au

vieillissement CV

Une hémodynamique apparemment préservée…

Hémodynamique du rat sénescent

0

20

40

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7000

PAS PTDVG +dP/dt VG -dP/dt VG

Assayag et al. Hypertension 1997

4 mois 24 mois

mm

Hg

mm

Hg

mm

Hg

/ se

c

+dP/dt

-dP/dt

mais une dysfonction contractile latente

Fonction myocardique: coeur isolé

0

2

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25

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75

100

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0

2

4

6

8

10

Tension active +dT/dt -dT/dt Débit coronaire


4 mois 24 mois

0

50

100

150

g/g

HW

g/s

ec

p<0.001p<0.001

p<0.01 p<0.05

g/s

ec

ml/m

in/g

(n=22)

Et une altération nette de la compliance VG

Courbes pressions-volumes sur cœur isolé perfusé

Rozenberg S. et al. Exp Gerontol. 2006;41:289-95

4mo 24mo 28moKc 53 ± 2 78 ± 2* 100 ± 3*+

Et anomalies du flux mitral à l'échocardiogramme

Fonction du coeur sénescent

• Hémodynamique conservée à 24 mois

• Dysfonction contractile du muscle cardiaque isolé (mécanismes compensateurs in vivo)

• Détérioration progressive de l’hémodynamique à partir de 28 mois: dysfonction patente

cardiomyopathie du coeur très âgé?

De la Fibrose cardiaque

Rouge Sirius

rat adulte rat sénescent

Besse, et al. Am J Physiol 1994

Collagène x 5Maillage du collagène x 5

De la Perte myocytaire

• 40 millions / an• Hypertrophie des myocytes restants

Cardiomyopathy of the aging human.

Olivetti et Capasso, Circ. Research. 1991

nécrose cellulaire, remplacée par fibrose, dépots amyloïdes(peu d'apoptose)

Vieillissement du nœud sinusal

Dysfonctions sinusales, bradycardies, maladie rythmique de l'oeillette

diminution des β-récepteurs↓ Réserve chronotrope

Amylose cardiaque < 1 % chez les 60 - 80 ans 6 % chez les 80 -90 ans 16 % chez les > 90 ansAmylose du sujet âgé : lésions moins importantes,

meilleur pronostic que chez les jeunes. Infiltration amyloïde des oreillettes puis ventricules et

valvesSymptomato proportionnelle à l’extension des lésions

Une altération de l’homéostasie calcique

myocytaire

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0

0,1

0,2

0,3

0,4

Effets du vieillissement sur le contenu en protéines membranaires de l'homéostasie calcique

0

0,1

0,2

0,3

0,4

SERCA2

Assayag et al. Cardiovasc Res 1998

4 mois 24 mois

sco

re d

ensi

tom

étri

qu

e

NCx RyR2

p<0.05p<0.05

p<0.05

des anomalies de la circulation coronaire

• Altérations de la microcirculation coronaire et anomalies de la vasoréactivité

• Sténoses coronaires plus fréquentes et plus diffuses

Circulation coronaire

• densité capillaire diminuée• épaississement de la paroi artérielle• diminution de la réserve coronaire (Czernin)• altération de la réactivité (Egashira)

• sensibilité à l'ischémie

CORONAROGRAPHIERésultats

Syndrômes coronariens > 8O ans:- Tritronculaires 57 % (vs 43% chez les 70-79 ans)- Tronc coronaire gauche : 16 % (vs 6 %)

Halon. JACC 2004

La majorité des sujets > 80 ans a une ou plusieurs sténoses coronaires

et une vulnérabilité cardiaque documentée:

mauvaise adaptation à l'HTA, à l’ischémie

Vulnérabilité à l’ischémie-reperfusion: accumulation de calcium

[Ca2+]ic (nM)Récupération post-ischémique

PSVG dP/dtischémie reperfusion

Ataka. Circulation 1992;86(supl II):II-371

pHi pendant l’ischémie: pas de différencepHi pendant l’ischémie: pas de différence

% v

aleu

r b

asal

e

Altération de la Force lors d'une ischémie "modérée"

minutes

% de la valeur basale

Rat jeune 30% Qc

Rat sénescent

30% Qc

T0 5 15 30 60 120 180

20

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60

80

100 %

0††

Assayag P et coll. Cardiovasc Res 1998 ;38:169-180

††

†

†

Vasoconstriction coronaire plus sévère au cours de l'ischémie

† p<0.05 24 mois vs 4 mois

% de la valeur initiale

1000

1500

minutesT0 5 15 30 60 1200

100

500

††

†


†

RAT JEUNE4 mois

RAT AGE24 mois

Q coronaire réduit à 15% de sa valeur initiale

Vasoconstriction coronaire au cours de l’ischémie

-100

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150

-100

-50

0

50

100

150% %

Ado Pacing Pacing+Ado


Sambuceti et al. Circulation 1997;95:2652

Sujets sains Coronariens

Rés

ista

nce

co

ron

aire

Vulnérabilité du cœur âgé à l’ischémie totale-reperfusion

Surcharge calcique accrue au cours de l’ischémie (Ataka et coll., 1992) et intolérance au calcium (Hano et coll., 1995)

Vasoconstriction coronaire majeure à la reperfusion (Abete et coll., 1995; Amrani et coll., 1996; Goodwin et coll., 1999)

Mauvaise récupération fonctionnelle post-ischémique (Snoeckx et coll., 1993; Abete et coll., 1996; Tani et coll., 1999)

Diminution des systèmes anti-oxydants (Cao et coll., 1996;

Xia et coll., 1997) et augmentation de la sensibilité à un stress oxydatif (Abete et coll., 1999)

Vieillissement cardiovasculaire rigidité artérielle (HTA systolique) Altérations myocardiques

• Hypertrophie myocardique (adaptation à l'HTA)• Fibrose myocardique, perte de myocytes, altérations

de l'homéostasie calcique Fréquence des lésions coronaires athéromateuses

(ischémie , infarctus)

Vulnérabilité cardiaque, Gravité des accidents CV

fréquence et gravité de l'insuffisance cardiaque, même sur fonction systolique paraissant "préservée"

Mme G.• 78 ans, HTA ancienne traitée

• Hypertrophie VG nette •Fonction systolique du VG normale: FEVG 75 %

• dyspnée aigue lors d’une bronchite, avec orthopnée, crépitants des bases, tableau évocateur d'OAP associé

•BNP 1200 pg/ml

Mme G. 78 ansHTA, HVG, FEVG: 75%

OAP lors d’une bronchite - BNP 1200 pg/mL

Sujets âgés: HTA systolique et HVG fréquentesRisque d'IC diastolique élevé, notamment en cas de poussée d'HTA, d'infection pulmonaire

PAPs 65 mmHgFlux Mitral restrictif :Pcap élevée.

IT

Echocardiographie et vieillissement cardiaque

Echo (1): modifications anatomiques et fonctionnelles

Modifications valvulaires :• calcifications mitrales, aortiques, • Retrécissement valvulaire aortique

Dilatation des oreillettes, de l'aorte

Hypertension artérielle pulmonaire modérée (fonction resp.)

1159 sujets de Framingham (NEJM 1992)

Hommes 10 %, Femmes 16 %

Etude autopsique Mayo Clinic (1988)

Hommes > 90 ans : 27 %, Femmes 53 %

Conséquences:

Insuffisance mitrale associée

Endocardite, tr de conduction, AVC, associés

Prédictif de mortalité

Calcifications de l'anneau mitralPrévalence

Modifications valvulaires Rétrécissement aortique

Helsinki Ageing study (501 patients ≥ 75 ans)

Lindroos M. JACC 93;21:1220-5

75-76 ans 80-81ans 85-86 ansSurface aortique (n=197) (n=155) (n=124)≤ 1.2 cm² 2.5 % 3.9 % 8.1%

≤ 1 cm² 2 % 2.6 % 8.1%

≤ 0.8 cm² 0.5 % 2.6 % 5.6 %

Prévalence S Ao ≤ 1.2 cm² : 14 %, S Ao ≤ 0.8 cm² : 3 %

Age et pression artérielle pulmonaire

47 patients > 90 ans avec écho normale

PAPs (par l'IT): 31 ± 6 mm Hg

IC 5-95 %: 23-40 mm Hg

Dokainish H. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:664-9

Echo (2): masse myocardique, fonction VG systolique et diastolique

Augmentation modérée de la masse myocardique (1g/an de 30 à 90 ans), des épaisseurs pariétales (dans les limites de la normale)

Mais fréquence de l ’HVG (20%), probablement liée à la prévalence de l ’HTA systolique

Fonction systolique VG conservée au repos

Mais anomalies de la relaxation et du remplissage VG (ralentis)

Age and mitral flow

Mantero et al JASE 98;11:280-8

n= 280 healthy subjects (20-80 y)

Type I mitral flow

E A

E/A

E

A

TDME/A > 1

TDM allongéE/A < 1 TDM raccourci

E/A > 2

E

E

A

A

Flux mitral normalFlux mitral type I

"anomalie de relaxation"Flux mitral type III

"restrictif"

E

A

E

A

Hors insuffisance cardiaque congestive…

Doppler tissulaire et vieillissement: Ea à l'anneau mitral

Valeur moyenne de Ea chez les sujets sains > 70 ans: 8cm/s

Augmentation de E/Ea (marqueur de pression capillaire pulmonaire élevée)

Alam M, JASE 99;12:618-28Munagala VK. JASE 2003;16:1049

Vitesse de propagation du flux mitral et âge

7770

5343

0

10

20

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40

50

60

70

80

Vp (cm/s)

21-35 51-6036-50 > 65 ans

Mego M, JASE 98;11:20-5

Valeurs habituelles ("normales") chez le sujet âgé: 40 cm/s proches des valeurs pathologiques du sujet plus jeune

L'HVG, les modifications du flux mitral et du BNP au cours du vieillissement sont-elles

associées à un risque de survenue d'insuffisance cardiaque congestive ?

Predictive value of LVH and diastolic function for CHF in the elderly

2671 patients > 65 years free of CAD, CHF, AF normal LVEF (96%)

Follow-up 5 years: 7% CHF

Aurigemma GP JACC 2001;37:1042

Cardiovascular Health Study

Zabalgoitia M. Am J Cardio 1998;82:604–608

508 hypertendus non traités (50-80 ans),

Fréquence élevée du type I chez le sujet âgé hypertendu

Flux de type I : lorsque pressions de remplissage peu élevées (pas en poussée d'insuffisance cardiaque)

Anomalie de E/A mitral prédictive de mortalité chez les sujets de 45-75 ans

E/A (à l’anneau) >1.5 : RR de mortalité (x 2)

indépendant

<0.6: RR de mortalité (x2) non indépendant (âge, HVG)

Strong Heart Study, 3008 sujets 45-75 ans suivis 3 ans 16% ont E/A<0.6 et 3% ont E/A>1.5

0

1

2

3

4

5

6

7

Cardiac

E/A<0.6E/A NlE/A>1.5

Mortalité CV

BNP, âge et risque d'insuffisance cardiaque

BNP plus élevé après 75 ans: "normale" < 100-200 pg/ml (femme)

BNP de base haut : risque de survenue d'insuffisance cardiaque à long terme plus grand (Framingham)

Lubien E et al. Circulation 2002;105:595-601

0

100

200

300

400

500 BNP (pg/ml)

normal pseudonormal

impaired relaxation

restrictive

BNP et dysfonction diastolique échoBNP et dysfonction diastolique écho

Cœur sénescent: une fonction normale ?Anatomie et fonction Hémodynamique de repos

peu modifiée Hypertrophie myocardique fibrose myocardique Anomalies de la compliance

VG et du remplissage Animal: diminution de la

contractilité intrinsèque Fréquence de l'IC-FSP

Echo FEVG normale certes Fréquence de l'HVG Flux mitral type I (hors

poussée d'IC congestive…) PAPs élevée Ea diminuée Vp diminuée BNP modérément augmenté

= Dysfonction latente – vulnérabilité à l'HTA, à l'ischémie, à la pneumopathie…

Peut-on prévenir /atténuer cette vulnérabilité ?

Oui, en traitant bien nos patients âgés.

Actions thérapeutiques et préventives

From bench to bedside

Effet de l'âge sur le contenu en protéines membranaires des mouvements du calcium du myocyte

0

0 , 1

0 , 2

0 , 3

0 , 4

Ca-ATPase du R.S. ↓


den

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mét

ric

sco

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p<0.05

Rat adulte Rat sénescent

[Ca2+]ic

ischemie reperfusion

- Altération de la relaxation - Vulnerabilité à l'ischémie

Le transfert de gènes de la Ca-ATPase du R.S. dans le myocarde sénescent restaure une relaxation

normale Schmidt. Circ 2000

Ataka

Efficacité des traitements chez les sujets IC > 80 ansSin D, Am J Med; 2002;113:650-656

Béta-Bloquants IEC

Progrès dans la survie de l'IC systoliqueProgrès dans la survie de l'IC systoliqueStagnation de la survie de l'IC- FSPStagnation de la survie de l'IC- FSP

Owan et al. N.Engl.J. Med 2006;355:251-9

Amélioration entre 1990 et 2000

IC systolique

Staganation entre 1990 et 2000

IC –fonction systolique préservée

Surtout prévenir les facteurs de décompensation cardiaque ("stress "myocardiques surajoutés)

Prévention des accidents ischémiques et hypertensifs: réduction majeure des décompensations cardiaques, des hospitalisations et préservation de l'autonomie de nos vieux parents

Traitement correct de l'HTA

des sujets de > 80 ans :

HYVET

Bénéfice du traitement de l'HTA chez le sujet âgé

• Traitement de l'HTA systolique au delà de 60 ans:• Réduction des Accidents Cérebraux de 30 %• Infarctus - 30% • Insuffisance cardiaque - 50% !• mortalité CV - 20 %

• Traitement de l'HTA systolo-diastolique au-delà de 70 a:• Réduction de la mortalité de 40% !• AVC - 46% !

L'activité physiquechez le sujet de plus de 70 ans:L'entrainement améliore le remplissage diastolique

du ventricule gauche la marche 2km/j réduit le risque de survenue d'une

insuffisance coronaire de 50%

Hakim et al. Circulation 1999;100:9-13

Et ça ralentit la perte des télomères !

Don't treat the old and unhealthy, say doctors Daily Telegraph (Londres) 26/01/2008

Doctors are calling for NHS treatment to be withheld from patients who are too old or who lead unhealthy lives.

Ne soignez pas les vieux (trop) mal-portantsdisent les docteurs

Daily Telegraph (Londres)) 26/01/2008

Les médecins proposent au NHS que les traitements soient arrétés chez les patients très âgés, ou à qualité de vie réduite

« c’est dans la vieillesse, surtout, que l’intervention de la médecine est nécessaire et efficace » (Maxime Durand-Fardel, Bicêtre, XIXe siècle)

« Une société révèle beaucoup d’elle-même dans la façon dont elle traite ses vieux » (Bertaux 1977)

BENEFICE des TRAITEMENTS CARDIOVASCULAIRES CHEZ LE SUJET ÂGE ?

Oui !

Altérations moléculaires chez le rat

• Contraction: shift des isomyosines α-MHC → β-MHC

contraction plus lente et plus économique

• Relaxation: recaptage du calcium ↓↓ Ca-ATPase du réticulum sarcoplasmique

ralentissement de la relaxation

• diminution de la densité des β1-récepteurset de la sensibilité β-adrénergique

Pathologie artérielle ischémique:Altération de l’angiogénèse avec l’âge:

Laser DopplerRivard. Circulation 1999; 99:111-120

mice

Le vieillissement cardio-vasculaire, et le reste…

Athérome coronaire

Polypathologieinsuffisance respiratoire, rénale; anémie

Tolérance plus limitée des traitements

…

Prévention des décompensations

importante chez le sujet âgé• facteurs de décompensation plus fréquents • Vulnérabilité accrue à ces facteurs

(fièvre, anémie, infection, poussée hypertensive, poussée ischémique, trouble du rythme, arrêt des traitements, écart de régime, insuffisance rénale, toxicité accrue des médicaments..)

Education, suivi régulier clinique et biologique, traitement des facteurs de décompensation, activité physique

(Insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, HTA)

Maintien de l'autonomie et confort de vieDiminution des hospitalisations

Sous emploi des traitements chez le sujet âgé

Dans l’Insuffisance cardiaque, l'insuffisance coronaire, le post-infarctus

Béta-bloquants, IEC, anti-agrégants sont moins prescrits

Alors qu’ils sont aussi efficaces (et peut-etre plus) chez le sujet âgé

Surveillance Fréquence cardiaque, pression artérielle, fonction rénale, et adaptation des posologies

Fonction d'amortissement des gros vaisseaux

Aorte

Systole Ejection VG

Diastole Pas d‘éjection

Inhibition du maillage du collagène: amélioration de la fonction diastolique

Inhibition de voies spécifiques identifiées dans l'ischémie myocardique: plus grande résistance à l'ischémie expérimentale

Effets des anti-oxydants sur l'ischémie-reperfusion

Tension active% de la valeur basale

Débit coronaire% de la valeur basale

S. Besse, B. Swynghedauw et J. de Leiris, 2000

4 mois

4 mois + SOD-CAT24 mois24 mois + SOD-CAT

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

0 1 3 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 00

3 0 m i n d e r e p e r f u s i o n

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*

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*

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** * * * * *

45 m

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émie

45 m

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émie

Effets du Bosentan

S. Besse et al, Exp Gerontol 2004



40

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45 m

in d

’isch

émie

4 mois4 mois + Bosentan


45 m

in d

’isch

émie

Le flux mitral "trouble de relaxation" ne s'observe que lorsque les pressions de

remplissage VG sont basses….

Ce flux de type I , fréquemment observé chez le sujet âgé, a-t-il donc une

signification pathologique ou non ?

Le vieillissement cardiovasculaire:un enjeu de santé publique

Croissance rapide du nombre de cardiaques âgés

%

13

32

4

18

0

10

20

30

40

insuffisancecardiaque

mortalité

>75 ans

<75 ans

Infarctus thrombolysés(étude GUSTO)

Lesnefsky et coll. J Am Coll Cardiol 1996

Mais aussi Gravité plus grande des maladies cardio-vasculaires chez le sujet âgé !


1980 2008 2020

Vieillissement de la populationMaintien en vie des cardiopathies du jeune

Prevalence de l'insuffisance cardiaque selon l'âge1976-80 et 1988-91

0%

2%

4%

6%

8%

10%

30 35 45 55 65 75 80

Age (Years)

1988-91

1976-80

Homéostasie calcique

ESPACE EXTRACELLULAIRE

CYTOSOL

RETICULUMSARCOPLASMIQUE

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

ATP

ADP

H+

Na+ Na+

Na+

K+Ca2+

Ca2+

Ca2+

Chez l'animal comme chez l'homme:

une hémodynamique apparemment préservée…

Hémodynamique du coeur sénescent

0

20

40

60

80

100

120

140

0

1

2

3

4

5

6

7

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000



4 mois

mm

Hg

mm

Hg

mm

Hg

/ se

c

24 mois

Vieillissement:

Cœur sain ou vulnérable ?

Modifications CV adaptées ou pathologiques ?




prédominante (Pb en cas de fibrillation auriculaire)- La pression capillaire peut être élevée - Diminution de la VO2max avec l ’âge

- Capacité d ’effort diminuée

Que devient l'hémodynamique du cœur très âgé ? ALTEREE

4 mois 24 mois 28 mois 32 mois

0

1 0 0 0

2 0 0 0

3 0 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 0 0

7 0 0 0

La +dP/dt chute

mmHg /sec

p<0.05


0

2

4

6

8

1 0mmHg

p<0.05

La Pression Télédiastolique du Vg augmente



• Dysfonction mécanique du muscle cardiaque isolé (mécanismes compensateurs in vivo)



Modifications artérielles, hypertrophie myocardiqueMais normalité de la FEVG

Echo: modifications anatomiques et fonctionnelles



Fonction systolique du VG conservée au repos (FR, FEVG, débit) Mais anomalies de la relaxation et du remplissage VG (ralentis),

importance de la systole auriculaire (or AC/FA fréquente)

Dilatation des oreillettes Hypertension artérielle pulmonaire modérée (fonction resp.) Modifications valvulaires (calcifications, sténose Ao)

Signification de l'élévation du BNP chez le sujet âgé "sain" ?après 75 ans: "normale" < 200 pg/ml

Mais:

Marqueur de Pcap plus élevéeLes BNP "sains" les plus élevés sont à risque accru d'insuffisance cardiaque

Age, BNP and Echo parametersWang TJ. Am J Cardiol 02;90:254911 healthy subjects


une dysfonction contractile latente

0

2

4

6

8

1 0

Dans le cœur isolé de rat sénescentAlors que l'hémodynamique est normale, la Tension active est ↓


4 mois

g/g

HW

p<0.001

24 mois

Sujets de plus de 75 ans: Pathologies et traitements CV sont n° 1 !

Motifs de consultation: 45% Causes de décés: 40%

37% des traitements du sujet âgé (44% des coûts)

Une altération de l’homéostasie calcique myocytaire

0

0,1

0,2

0,3

0,4

Ca-Atpase du Réticulum sarcoplasmique

sco

re d

ensi

tom

étri

qu

e

p<0.05

4 mois

24 mois


Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé (coordonnateurs Pr P. Assayag , Pr J Belmin et coll.)

Flammarion, 2007

D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet AgéPr P. Assayag, J. Belmin, O. Hanon et al.

Monographie « sujet âgé » Revue du PraticienDécembre 2009

Bibliographie

Circulation. 2003;107:490-497

Circulation. 2003;107:139-146

• Système cardiovasculaire du sujet âgé normal.Sénescence cardiovasculaireB Swynghedauw, SBesse, C Heymes, P Assayag. C. R. Biologies 325 (2002) 683–691(Compte-Rendus de l’Académie des Sciences)

• Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé.P. Assayag, J. Belmin, JM Davy et Al. (chapitres 4 à 10, et 16)Flammarion, 2007

Circulation. 2003;107:346-354

3

Patrick AssayagFaculté de Médecine Paris-Sud

Vieillissement cardiovasculaire du sujet âgé

D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Âgé (Paris 11)Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Âgé (Flammarion 2007)

Un (pseudo) paradoxe

La mortalité des affections cardiovasculaires décroît régulièrement (infarctus, HTA, insuffisance cardiaque systolique …)

La fonction du cœur âgé paraît conservée aux examens simples (FEVG, débit cardiaque)

Et pourtant la morbimortalité des affections CV reste beaucoup plus lourde chez le sujet âgé, même lorsqu'il est bien traité

5

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994Année

Réd

uctio

n de

mor

talit

é

- 53% !

Declin de la mortalité liée à la maladie coronaire:Etats Unis, 1972 - 1994

Mais gravité persistante le sujet âgé (et chez le diabétique)

Un tonneau est en train de se remplir

La mortalité de l’infarctus revascularisé (thrombolysé) augmente fortement avec l’âge

3

9

2 0

3 0

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

< 6 5 6 5 - 7 5 7 5 - 8 5 > 8 5

%

White HD et al. GUSTO-1, Circulation 1996;94:1807

ans

Mortalité à 30 jours

%





Insuffisance cardiaque x 2.5 Insuffisance cardiaque x 2.5

Age et Mortalité de l’insuffisance cardiaque

<50 ans 70-79 >80 ansMortalité 23% 40% 50% à 3 ans

DIG Study – 7800 patients suivis 37 moisIC systolique

Rich et al. JACC 2001;38:806-13

surv

ie

Âge facteur indépendant

Registre IN-CHF (IC systoliques et diastoliques)

Mortalité à 1 an< 70 ans: 12% > 70 ans: 22%

L'âge est un facteur de mortalité

Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos"normale"

- Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie associée (Etude BALTIMORE),

- la FEVG est normale

- masse myocardique # normale en l'absence d'HTA, mais Hypertrophie myocardique fréquente, corrélée à l'existence d'une HTA


- Capacité d'effort diminuée

Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos

- Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie associée (Etude BALTIMORE)


Adaptation à l'Effort (sujet jeune)

- Tachycardie

- du volume d'éjection, de la FE . volume télédiastolique inchangé

. volume télésystolique diminué

- Vitesse de remplissage diastolique




prédominante (Pb en cas de fibrillation auriculaire)- Réponse β adrénergique diminuée- La pression capillaire peut être élevée - Diminution de la VO2max avec l ’âge

Capacité d ’effort diminuée

Théorie historique:

le cœur âgé a une fonction normale, et s'adapte à l'augmentation d'impédance aortique liée au vieillissement artériel

(rigidité artérielle)

Vieillissement artériel

• Epaississement de la paroi.

• Fragmentation des fibres élastiques.

• Accumulation de collagène.

• Altération de la vasomotricité.

• Lésions d'athérome.

RIGIDITE ARTERIELLE

Principale anomalie visible: Une rigidité artérielle

Review: O'Rourke MF. J Am Coll Cardiol 2007;50:1-13

16

Fonction d'amortissement des gros vaisseaux et âge

Aorte

DiastolePas d‘éjection

SystoleEjection VG

Sujet âgé

x

40% des sujets >80 ans ont une HTA:

Adaptation myocardique: ⇒ HVG

rigidité artérielle: HTA systolique

25 35 45 55 65 75 > 80

SYSTDIAST

Burt VL and al. Hypertension 1995

Pression artérielle

0,8%5%

13%

24%

5 0 6 0 7 0 8 0 ans

ans

Fréquence de l'HTA systolique

cœur âgé: s'adapte à une "HTA" : cardiopathie "hypertensive"

Fréquence de l'HTA systolique ou S/D

Fréquence de l'hypertrophie myocardique VGmodifications adaptatives (FEVG normale)

Possibilité d'insuffisance cardiaque, malgré une fonction systolique non altérée(altération du remplissage)

19

Données plus récentes:anomalies associées au

vieillissement CV

De l'observation clinique à la paillasse d'expérimentation

Une hémodynamique apparemment préservée…

Hémodynamique du rat sénescent

0

20

40

60

80

100

120

140

0

1

2

3

4

5

6

7

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000



4 mois 24 mois

mm

Hg

mm

Hg

mm

Hg

/ se

c

+dP/dt

-dP/dt

mais une dysfonction contractile latente

Fonction myocardique: coeur isolé

0

2

4

6

8

10

0

25

50

75

100

125

0

2

4

6

8

10

Tension active +dT/dt -dT/dt Débit coronaire


4 mois 24 mois

0

50

100

150

g/g

HW

g/s

ec

p<0.001p<0.001

p<0.01 p<0.05

g/s

ec

ml/m

in/g

(n=22)

Et une altération nette de la compliance VG

Courbes pressions-volumes sur cœur isolé perfusé


4mo 24mo 28moKc 53 ± 2 78 ± 2* 100 ± 3*+

Et anomalies du flux mitral à l'échocardiogramme



• Dysfonction contractile du muscle cardiaque isolé (mécanismes compensateurs in vivo)



De la Fibrose cardiaque

Rouge Sirius

rat adulte rat sénescent

Besse, et al. Am J Physiol 1994

Collagène x 5Maillage du collagène x 5

De la Perte myocytaire

• 40 millions / an• Hypertrophie des myocytes restants

Cardiomyopathy of the aging human.

Olivetti et Capasso, Circ. Research. 1991

nécrose cellulaire, remplacée par fibrose, dépots amyloïdes(peu d'apoptose)

Vieillissement du nœud sinusal

Dysfonctions sinusales, bradycardies, maladie rythmique de l'oeillette

diminution des β-récepteurs↓ Réserve chronotrope

Amylose cardiaque < 1 % chez les 60 - 80 ans 6 % chez les 80 -90 ans 16 % chez les > 90 ansAmylose du sujet âgé : lésions moins importantes,

meilleur pronostic que chez les jeunes. Infiltration amyloïde des oreillettes puis ventricules et

valvesSymptomato proportionnelle à l’extension des lésions

Une altération de l’homéostasie calcique

myocytaire

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0

0,1

0,2

0,3

0,4

Effets du vieillissement sur le contenu en protéines membranaires de l'homéostasie calcique

0

0,1

0,2

0,3

0,4

SERCA2


4 mois 24 mois

sco

re d

ensi

tom

étri

qu

e

NCx RyR2

p<0.05p<0.05

p<0.05

des anomalies de la circulation coronaire

• Altérations de la microcirculation coronaire et anomalies de la vasoréactivité

• Sténoses coronaires plus fréquentes et plus diffuses

Circulation coronaire

• densité capillaire diminuée• épaississement de la paroi artérielle• diminution de la réserve coronaire (Czernin)• altération de la réactivité (Egashira)

• sensibilité à l'ischémie

CORONAROGRAPHIERésultats

Syndrômes coronariens > 8O ans:- Tritronculaires 57 % (vs 43% chez les 70-79 ans)- Tronc coronaire gauche : 16 % (vs 6 %)

Halon. JACC 2004

La majorité des sujets > 80 ans a une ou plusieurs sténoses coronaires

et une vulnérabilité cardiaque documentée:

mauvaise adaptation à l'HTA, à l’ischémie

Vulnérabilité à l’ischémie-reperfusion: accumulation de calcium

[Ca2+]ic (nM)Récupération post-ischémique

PSVG dP/dtischémie reperfusion

Ataka. Circulation 1992;86(supl II):II-371

pHi pendant l’ischémie: pas de différencepHi pendant l’ischémie: pas de différence

% v

aleu

r b

asal

e

38

Altération de la Force lors d'une ischémie "modérée"

minutes

% de la valeur basale

Rat jeune 30% Qc

Rat sénescent

30% Qc

T0 5 15 30 60 120 180

20

40

60

80

100 %

0††


††

†

†

Voici l'effet de l'ischémie partielle sur la tension active des coeurs de rats de 4 mois en blanc et de 24 mois en bleu. Pour chaque age, les carrés représentent le groupe normoxique, les ronds l'ischémie modérée, les triangles l'ischémie plus sévère. Une réduction modérée du flux coronaire chez l’adulte entraine une diminution modérée de la tension active, alors que chez le sénescent elle suffit à induire une altérationsévère de la fonction contractile.Une réduction plus marquée du flux coronaire, à 15% du débit initial, induit induit une dysfonction contractile sévère aux 2 âges, mais la diminution de la tension active est plus rapide dans le groupe sénescent et plus marquée dans les 15 eres min de l’ischémie.

39

Vasoconstriction coronaire plus sévère au cours de l'ischémie

† p<0.05 24 mois vs 4 mois

% de la valeur initiale

1000

1500

minutesT0 5 15 30 60 1200

100

500

††

†


†

RAT JEUNE4 mois

RAT AGE24 mois

Q coronaire réduit à 15% de sa valeur initiale

Cette sensibilité accrue à l'ischemie du myocarde agé est confirmée par l'evolution des resistances coronaires.au cours des 180 min de perfusion normoxique ou ischémiqueLa reduction à 30% du DC s'accompagne chez le rat adulte d'une augmentation modérée des resistances. Alors que dans le coeur senescent, ce même degré d'ischémie entraine une élevation plus rapide et plus importante des resistances. La perfusion à 15% du débit coronaire augmente les résistances coronaires aux 2 âges, mais cette augmentation est immédiate et dramatique dans le cœur âgéL’altération des fonctions contractiles et coronaire est donc beaucoup plus marquée dans le cœur âgé ,ce quelque soit le degré de réduction du flux coronaire.

Vasoconstriction coronaire au cours de l’ischémie

-100

-50

0

50

100

150

-100

-50

0

50

100

150% %



Sambuceti et al. Circulation 1997;95:2652

Sujets sains Coronariens

Rés

ista

nce

co

ron

aire

41

Vulnérabilité du cœur âgé à l’ischémie totale-reperfusion

Surcharge calcique accrue au cours de l’ischémie (Ataka et coll., 1992) et intolérance au calcium (Hano et coll., 1995)

Vasoconstriction coronaire majeure à la reperfusion (Abete et coll., 1995; Amrani et coll., 1996; Goodwin et coll., 1999)

Mauvaise récupération fonctionnelle post-ischémique (Snoeckx et coll., 1993; Abete et coll., 1996; Tani et coll., 1999)

Diminution des systèmes anti-oxydants (Cao et coll., 1996;

Xia et coll., 1997) et augmentation de la sensibilité à un stress oxydatif (Abete et coll., 1999)

Par rapport à l'animal ou au sujet jeuneDifférentes études ont montré que l ’ischémie par arrêt total de la perfusion coronaire est associée à une surcharge calcique accrue dans le cœur âgé, qui présente par ailleurs une intolérance au calcium. De plus la reperfusion s’accompagne d ’une vasoconstriction majeure et d ’une mauvaise récupération fonctionnelle postischémique.

Par ailleurs le vieillissement est associé à une diminution des systèmes de défense anti-oxidantes…et à une vulnérabilité au stress oxydatif.

Vieillissement cardiovasculaire rigidité artérielle (HTA systolique) Altérations myocardiques

• Hypertrophie myocardique (adaptation à l'HTA)• Fibrose myocardique, perte de myocytes, altérations

de l'homéostasie calcique Fréquence des lésions coronaires athéromateuses

(ischémie , infarctus)

Vulnérabilité cardiaque, Gravité des accidents CV

fréquence et gravité de l'insuffisance cardiaque, même sur fonction systolique paraissant "préservée"

Mme G.• 78 ans, HTA ancienne traitée

• Hypertrophie VG nette •Fonction systolique du VG normale: FEVG 75 %

• dyspnée aigue lors d’une bronchite, avec orthopnée, crépitants des bases, tableau évocateur d'OAP associé

•BNP 1200 pg/ml

Mme G. 78 ansHTA, HVG, FEVG: 75%

OAP lors d’une bronchite - BNP 1200 pg/mL

Sujets âgés: HTA systolique et HVG fréquentesRisque d'IC diastolique élevé, notamment en cas de poussée d'HTA, d'infection pulmonaire

PAPs 65 mmHgFlux Mitral restrictif :Pcap élevée.

IT

Echocardiographie et vieillissement cardiaque

Echo (1): modifications anatomiques et fonctionnelles

Modifications valvulaires :• calcifications mitrales, aortiques, • Retrécissement valvulaire aortique

Dilatation des oreillettes, de l'aorte

Hypertension artérielle pulmonaire modérée (fonction resp.)

1159 sujets de Framingham (NEJM 1992)

Hommes 10 %, Femmes 16 %

Etude autopsique Mayo Clinic (1988)

Hommes > 90 ans : 27 %, Femmes 53 %

Conséquences:

Insuffisance mitrale associée

Endocardite, tr de conduction, AVC, associés

Prédictif de mortalité

Calcifications de l'anneau mitralPrévalence

Modifications valvulaires Rétrécissement aortique

Helsinki Ageing study (501 patients ≥ 75 ans)

Lindroos M. JACC 93;21:1220-5

75-76 ans 80-81ans 85-86 ansSurface aortique (n=197) (n=155) (n=124)≤ 1.2 cm² 2.5 % 3.9 % 8.1%

≤ 1 cm² 2 % 2.6 % 8.1%

≤ 0.8 cm² 0.5 % 2.6 % 5.6 %

Prévalence S Ao ≤ 1.2 cm² : 14 %, S Ao ≤ 0.8 cm² : 3 %

49

Age et pression artérielle pulmonaire

47 patients > 90 ans avec écho normale

PAPs (par l'IT): 31 ± 6 mm Hg

IC 5-95 %: 23-40 mm Hg

Dokainish H. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:664-9

Montent modérément avec l'âgeOn va interpreter en en tenant compte

Echo (2): masse myocardique, fonction VG systolique et diastolique



Fonction systolique VG conservée au repos

Mais anomalies de la relaxation et du remplissage VG (ralentis)

Age and mitral flow

Mantero et al JASE 98;11:280-8

n= 280 healthy subjects (20-80 y)

Type I mitral flow

E A

E/A

E

A

TDME/A > 1

TDM allongéE/A < 1 TDM raccourci

E/A > 2

E

E

A

A

Flux mitral normalFlux mitral type I

"anomalie de relaxation"Flux mitral type III

"restrictif"

E

A

E

A

Hors insuffisance cardiaque congestive…

Doppler tissulaire et vieillissement: Ea à l'anneau mitral

Valeur moyenne de Ea chez les sujets sains > 70 ans: 8cm/s

Augmentation de E/Ea (marqueur de pression capillaire pulmonaire élevée)

Alam M, JASE 99;12:618-28Munagala VK. JASE 2003;16:1049

Vitesse de propagation du flux mitral et âge

7770

5343

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Vp (cm/s)

21-35 51-6036-50 > 65 ans

Mego M, JASE 98;11:20-5

Valeurs habituelles ("normales") chez le sujet âgé: 40 cm/s proches des valeurs pathologiques du sujet plus jeune

L'HVG, les modifications du flux mitral et du BNP au cours du vieillissement sont-elles

associées à un risque de survenue d'insuffisance cardiaque congestive ?

56

Predictive value of LVH and diastolic function for CHF in the elderly

2671 patients > 65 years free of CAD, CHF, AF normal LVEF (96%)

Follow-up 5 years: 7% CHF

Aurigemma GP JACC 2001;37:1042

Cardiovascular Health Study

HTA +++: dépister et traiter

Zabalgoitia M. Am J Cardio 1998;82:604–608

508 hypertendus non traités (50-80 ans),

Fréquence élevée du type I chez le sujet âgé hypertendu

Flux de type I : lorsque pressions de remplissage peu élevées (pas en poussée d'insuffisance cardiaque)

Anomalie de E/A mitral prédictive de mortalité chez les sujets de 45-75 ans

E/A (à l’anneau) >1.5 : RR de mortalité (x 2)

indépendant

<0.6: RR de mortalité (x2) non indépendant (âge, HVG)

Strong Heart Study, 3008 sujets 45-75 ans suivis 3 ans 16% ont E/A<0.6 et 3% ont E/A>1.5

0

1

2

3

4

5

6

7

Cardiac

E/A<0.6E/A NlE/A>1.5

Mortalité CV

BNP, âge et risque d'insuffisance cardiaque

BNP plus élevé après 75 ans: "normale" < 100-200 pg/ml (femme)

BNP de base haut : risque de survenue d'insuffisance cardiaque à long terme plus grand (Framingham)

60


0

100

200

300

400

500 BNP (pg/ml)

normal pseudonormal

impaired relaxation

restrictive

BNP et dysfonction diastolique échoBNP et dysfonction diastolique écho

L’étude de Lubien E et al traite de l’intérêt du BNP dans la détection d’une dysfonction diastolique, et compare le taux de BNP avec les paramètres échocardiographiques. Les patients avec une dysfonction systolique du VG étaient exclus de l’étude.Les patients avec des signes échocardiographiques de dysfonction diastolique du VG avaient une concentration moyenne de BNP de 286 + 31pg/ml ; ceux avec un VG normal avaient une concentration moyenne de BNP de 33 + 3 pg/ml.Chez les patients avec dysfonction diastolique du VG et symptomatiques, le taux de BNP était plus élevé en comparaison des patients avec dysfonction diastolique du VG et non symptomatiques.Une valeur de BNP à 62 pg/ml a une sensibilité de 85% et une spécificité de 83%, et une exactitude de 84% pour le diagnostic de dysfonction diastolique.Le schéma indique la relation entre les caractéristiques échographiques du remplissage ventriculaire gauche et le taux de BNP.

Cœur sénescent: une fonction normale ?Anatomie et fonction Hémodynamique de repos

peu modifiée Hypertrophie myocardique fibrose myocardique Anomalies de la compliance

VG et du remplissage Animal: diminution de la

contractilité intrinsèque Fréquence de l'IC-FSP

Echo FEVG normale certes Fréquence de l'HVG Flux mitral type I (hors

poussée d'IC congestive…) PAPs élevée Ea diminuée Vp diminuée BNP modérément augmenté

= Dysfonction latente – vulnérabilité à l'HTA, à l'ischémie, à la pneumopathie…

Peut-on prévenir /atténuer cette vulnérabilité ?

Oui, en traitant bien nos patients âgés.

Actions thérapeutiques et préventives

From bench to bedside

Effet de l'âge sur le contenu en protéines membranaires des mouvements du calcium du myocyte

0

0 , 1

0 , 2

0 , 3

0 , 4

Ca-ATPase du R.S. ↓


den

sito

mét

ric

sco

re

p<0.05

Rat adulte Rat sénescent

[Ca2+]ic

ischemie reperfusion

- Altération de la relaxation - Vulnerabilité à l'ischémie

Le transfert de gènes de la Ca-ATPase du R.S. dans le myocarde sénescent restaure une relaxation

normale Schmidt. Circ 2000

Ataka

Efficacité des traitements chez les sujets IC > 80 ansSin D, Am J Med; 2002;113:650-656

Béta-Bloquants IEC

65

Progrès dans la survie de l'IC systoliqueProgrès dans la survie de l'IC systoliqueStagnation de la survie de l'IC- FSPStagnation de la survie de l'IC- FSP

Owan et al. N.Engl.J. Med 2006;355:251-9

Amélioration entre 1990 et 2000

IC systolique

Staganation entre 1990 et 2000

IC –fonction systolique préservée

Dans la série de la Mayo Clinic l’étude des courbes de survie (Kaplan-Meier) pour 3 périodes de 5 ans : 1987-1991; 1992-1996, 1997-2001 montre que la survie augmente sensiblement au cours du temps chez les patients avec une fraction d’éjection altérée mais ce n’est pas le cas chez les patients avec une fraction d’éjection préservée où elle reste constante sur les 3 périodes de temps étudiées. C'est l'IC qui touche le plus le sujet âgé

Surtout prévenir les facteurs de décompensation cardiaque ("stress "myocardiques surajoutés)

Prévention des accidents ischémiques et hypertensifs: réduction majeure des décompensations cardiaques, des hospitalisations et préservation de l'autonomie de nos vieux parents

Traitement correct de l'HTA

des sujets de > 80 ans :

HYVET

Bénéfice du traitement de l'HTA chez le sujet âgé

• Traitement de l'HTA systolique au delà de 60 ans:• Réduction des Accidents Cérebraux de 30 %• Infarctus - 30% • Insuffisance cardiaque - 50% !• mortalité CV - 20 %

• Traitement de l'HTA systolo-diastolique au-delà de 70 a:• Réduction de la mortalité de 40% !• AVC - 46% !

L'activité physiquechez le sujet de plus de 70 ans:L'entrainement améliore le remplissage diastolique

du ventricule gauche la marche 2km/j réduit le risque de survenue d'une

insuffisance coronaire de 50%

Hakim et al. Circulation 1999;100:9-13

Et ça ralentit la perte des télomères !

Don't treat the old and unhealthy, say doctors Daily Telegraph (Londres) 26/01/2008

Doctors are calling for NHS treatment to be withheld from patients who are too old or who lead unhealthy lives.

Ne soignez pas les vieux (trop) mal-portantsdisent les docteurs

Daily Telegraph (Londres)) 26/01/2008

Les médecins proposent au NHS que les traitements soient arrétés chez les patients très âgés, ou à qualité de vie réduite

72

« c’est dans la vieillesse, surtout, que l’intervention de la médecine est nécessaire et efficace » (Maxime Durand-Fardel, Bicêtre, XIXe siècle)

« Une société révèle beaucoup d’elle-même dans la façon dont elle traite ses vieux » (Bertaux 1977)

Cf sociétés Maghreb et Orient et place des vieux, entourage familialcf France et soins

BENEFICE des TRAITEMENTS CARDIOVASCULAIRES CHEZ LE SUJET ÂGE ?

Oui !

Altérations moléculaires chez le rat

• Contraction: shift des isomyosines α-MHC → β-MHC

contraction plus lente et plus économique

• Relaxation: recaptage du calcium ↓↓ Ca-ATPase du réticulum sarcoplasmique

ralentissement de la relaxation

• diminution de la densité des β1-récepteurset de la sensibilité β-adrénergique

Pathologie artérielle ischémique:Altération de l’angiogénèse avec l’âge:

Laser DopplerRivard. Circulation 1999; 99:111-120

mice

Le vieillissement cardio-vasculaire, et le reste…

Athérome coronaire

Polypathologieinsuffisance respiratoire, rénale; anémie

Tolérance plus limitée des traitements

…

Prévention des décompensations

importante chez le sujet âgé• facteurs de décompensation plus fréquents • Vulnérabilité accrue à ces facteurs

(fièvre, anémie, infection, poussée hypertensive, poussée ischémique, trouble du rythme, arrêt des traitements, écart de régime, insuffisance rénale, toxicité accrue des médicaments..)

Education, suivi régulier clinique et biologique, traitement des facteurs de décompensation, activité physique

(Insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, HTA)

Maintien de l'autonomie et confort de vieDiminution des hospitalisations

Sous emploi des traitements chez le sujet âgé

Dans l’Insuffisance cardiaque, l'insuffisance coronaire, le post-infarctus

Béta-bloquants, IEC, anti-agrégants sont moins prescrits

Alors qu’ils sont aussi efficaces (et peut-etre plus) chez le sujet âgé

Surveillance Fréquence cardiaque, pression artérielle, fonction rénale, et adaptation des posologies

79

Fonction d'amortissement des gros vaisseaux

Aorte

Systole Ejection VG

Diastole Pas d‘éjection

Inhibition du maillage du collagène: amélioration de la fonction diastolique

Inhibition de voies spécifiques identifiées dans l'ischémie myocardique: plus grande résistance à l'ischémie expérimentale

81

Effets des anti-oxydants sur l'ischémie-reperfusion



S. Besse, B. Swynghedauw et J. de Leiris, 2000

4 mois

4 mois + SOD-CAT24 mois24 mois + SOD-CAT

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

0 1 3 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 00


m i n

*

* ** * * *

4 0

5 0

6 07 0

8 09 0

1 0 01 1 0

1 2 0

1 3 0

1 4 01 5 0

1 6 0

0 1 3 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 00


m i n

*

* * ** * * *

** * * * * *

45 m

in d

’isch

émie

45 m

in d

’isch

émie

Voici les effets des enzymes anti-oxydantes (en vert ). Dans le coeur adulte l ’administration de SOD et catalase prévient complètement la vasoconstriction coronaire, sans modification de la récupération contractile. Dans le cœur âgé, elles améliorent nettement la récupération fonctionnelle post-ischémique, en prévenant conjointement la dysfonction contractile et coronaire.

82

Effets du Bosentan

S. Besse et al, Exp Gerontol 2004



40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

0 1 3 5 10 15 20 25 300

30 m in de reperfusio n

m in

*

* *

******

* * * **

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

0 3 0


m i n1 3 5 1 0 1 5 2 0 2 50

**

* **

45 m

in d

’isch

émie



45 m

in d

’isch

émie

En ce qui concerne le Bosentan, en bleu, dans le cœur adulte il prévient de même totalement la vasoconstriction, et induit une vasodilatation soutenue , sans modifier la récupération de la fonction contractile.Dans le cœur âgé, le Bosentan prévient totalement la vasoconstriction coronaire et améliore la récupération de la fonction contractile.

Le flux mitral "trouble de relaxation" ne s'observe que lorsque les pressions de

remplissage VG sont basses….

Ce flux de type I , fréquemment observé chez le sujet âgé, a-t-il donc une

signification pathologique ou non ?

85

Le vieillissement cardiovasculaire:un enjeu de santé publique


%

13

32

4

18

0

10

20

30

40

insuffisancecardiaque

mortalité

>75 ans

<75 ans

Infarctus thrombolysés(étude GUSTO)

Lesnefsky et coll. J Am Coll Cardiol 1996

Mais aussi Gravité plus grande des maladies cardio-vasculaires chez le sujet âgé !

Mr le président Mesdames, messieurs

Le vieiilissement CV représente un enjeu de santé publique important. La population vieillit rapidement. Or 70% des décès chez l ’octogénaire sont d ’origine CV. L ’hypertension artérielle et la maladie coronaire sont plus fréquentes et beaucoup plus graves chez le sujet âgé. Ainsi la mortalité de l ’infarctus même traité par thrombolyse et revascularisé reste 4 fois plus élevée passé 75 ans, passé 80 ans la mortalité est de 40% contre 4% à 50 ans Les causes de cette gravité particulière restent à déterminer.


1980 2008 2020

Vieillissement de la populationMaintien en vie des cardiopathies du jeune

Prevalence de l'insuffisance cardiaque selon l'âge1976-80 et 1988-91

0%

2%

4%

6%

8%

10%

30 35 45 55 65 75 80

Age (Years)

1988-91

1976-80

88

Homéostasie calcique

ESPACE EXTRACELLULAIRE

CYTOSOL

RETICULUMSARCOPLASMIQUE

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

ATP

ADP

H+

Na+ Na+

Na+

K+Ca2+

Ca2+

Ca2+

La dépolarisation du sarcolemme entraine l ’entrée de calcium dans la cellule par le canal calcique voltage dépendant, ce qui déclenche le relargage de quantités importantes de calcium du RS par les récepteurs à la ryanodine, et la contraction myocytaire. Puis lors de la relaxation ,le calcium est recapté par la Ca ATPase du Réticulum ou expulsé par l’échangeur sodium-calcium.

Chez l'animal comme chez l'homme:

une hémodynamique apparemment préservée…

Hémodynamique du coeur sénescent

0

20

40

60

80

100

120

140

0

1

2

3

4

5

6

7

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000



4 mois

mm

Hg

mm

Hg

mm

Hg

/ se

c

24 mois

Vieillissement:

Cœur sain ou vulnérable ?

Modifications CV adaptées ou pathologiques ?




prédominante (Pb en cas de fibrillation auriculaire)- La pression capillaire peut être élevée - Diminution de la VO2max avec l ’âge

- Capacité d ’effort diminuée

93

Que devient l'hémodynamique du cœur très âgé ? ALTEREE

4 mois 24 mois 28 mois 32 mois

0

1 0 0 0

2 0 0 0

3 0 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 0 0

7 0 0 0

La +dP/dt chute

mmHg /sec

p<0.05


0

2

4

6

8

1 0mmHg

p<0.05

La Pression Télédiastolique du Vg augmente

L'équipe de S Besse: Cette diapositive montre l ’évolution des paramètres hémodynamiques à 28 mois (en violet) et 32 mois (en rose).A 28 et 32 mois, la pression aortique comme la pression systolique du VG, qui n ’est toujours pas montrée et les dérivées de pression positive et négative sont nettement diminués, alors que la pression télé diastolique VG augmenté, et qu ’apparaît une hypertrophie VG proportionnelle à l ’âge des animaux. l ’âge.La dysfonction contractile latente à 24 mois se démasque donc au cours du vieillissement ultérieur.



• Dysfonction mécanique du muscle cardiaque isolé (mécanismes compensateurs in vivo)



Modifications artérielles, hypertrophie myocardiqueMais normalité de la FEVG

Echo: modifications anatomiques et fonctionnelles



Fonction systolique du VG conservée au repos (FR, FEVG, débit) Mais anomalies de la relaxation et du remplissage VG (ralentis),

importance de la systole auriculaire (or AC/FA fréquente)

Dilatation des oreillettes Hypertension artérielle pulmonaire modérée (fonction resp.) Modifications valvulaires (calcifications, sténose Ao)

98

Signification de l'élévation du BNP chez le sujet âgé "sain" ?après 75 ans: "normale" < 200 pg/ml

Mais:

Marqueur de Pcap plus élevéeLes BNP "sains" les plus élevés sont à risque accru d'insuffisance cardiaque

Marqueur biologique de vieillissement cardiaque, etde risque d'IC

Age, BNP and Echo parametersWang TJ. Am J Cardiol 02;90:254911 healthy subjects


une dysfonction contractile latente

0

2

4

6

8

1 0

Dans le cœur isolé de rat sénescentAlors que l'hémodynamique est normale, la Tension active est ↓


4 mois

g/g

HW

p<0.001

24 mois

Sujets de plus de 75 ans: Pathologies et traitements CV sont n° 1 !

Motifs de consultation: 45% Causes de décés: 40%

37% des traitements du sujet âgé (44% des coûts)

Une altération de l’homéostasie calcique myocytaire

0

0,1

0,2

0,3

0,4

Ca-Atpase du Réticulum sarcoplasmique

sco

re d

ensi

tom

étri

qu

e

p<0.05

4 mois

24 mois


Documents

Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé ... · Et anomalies du flux mitral à l'échocardiogramme. Fonction du coeur sénescent • Hémodynamique conservée à 24 mois