Traitement antibiotique en Traitement antibiotique en cas de morsures - griffures cas de morsures - griffures

(chiens – chats) (chiens – chats)

Le 22 juin 2010

Dr Hicham BENTCHIKOU

Formation médicale continue

Commission des antibiotiques

Centre hospitalier d’ALTKIRCH

PasteurellosePasteurellose Complication la plus fréquente des morsures animales

(0,1-0,5 pour 1000 habitants) Coccobacille gram négatif Pathogène chez l’homme

– Pasteurella multocida (57,6%)– P canis (9,8%), P dagmatis (3,4%), P stomatis (2,8%), P ureae

(1,2%)

Portage variable selon l’espèce et la géographie– 90% chats, 30% chiens, 80% bœufs, 60% chevaux …

2/3 pasteurellose humaines : blessures origine animale– Morsure (85,4%), griffure (4,8%), léchage (1%), objets souillés

(0,8%)– Animal incriminé : chien 54%; chat 19%; divers 15%

cliniqueclinique P d’inoculation focale aiguë

– Phlegmon circonscrit 24 h suivant la morsure ou griffure Après 48-72 h : impotence fonctionnelle, trainées lymphatiques avec

adénopathies satellites (selon PE) Fièvre modérée 38-38,5°C inconstante Évolution spontanée guérison Complications : arthrites aiguës suppuatives ou ostéites

P focale subaiguë Plusieurs semaines après la forme aiguë Oligoarthrites (interphalangiennes et métacarpophalangiennes) Radio : décalcification

Septicémie Infections abdominales

– péritonite ou appendicite

Pasteurellose après morsure de chat, à la 24e heure : phlegmon de la main et traînée lymphangite du coude.

cliniqueclinique• Infections respiratoires

• Portage chez l’homme oropharynx (19 porteurs sur 49 sujets - éleveurs de porcs contaminés)

• bactérie opportuniste chez ID• Infections voies respiratoire sup :

• sinusite, angine,

• pneumopathie (grave, décès 1/3 cas)• Épidémie soins continus (8 cas) bactérie retrouvée dans gaine de ventilation

• P systémique Chez l’ID (Kc, chimio, HIV..), évolution souvent fatale

– Manifestations respiratoires 56% (pleurésies, bronchites, pneumopathies, abcès pulmonaire)

– Septicémie 30,3%

Traitement antibiotiqueTraitement antibiotiqueRésistances naturelles

Sensible : BL (sauf C1G), FQ, cyclines, cotrimoxazole Intermédiaire : macrolides Résistant : bas niveau AG, lincosamines

Résistances acquises production bétalactamase (TEM ou ROB): résistance pénicilline G et

amoxicilline. Lévée d’inhibition par l’a. clavulamique

Traitement– Augmentin® (50 mg/Kg amox) 3xj pendant 5 jours– Allergie : Doxycycline (200 mg/j) (CI° chez enfant)– Enfant (< 8 ans) : cotrimoxazole ou macrolide

Maladie des griffes du chatMaladie des griffes du chat

80% des patients <18 ans (enfants ++)Bartonella henselae et (Afipia felis)Le chat se contamine par le réservoir telluriqueL’homme se contamine

– soit par griffure – soit par léchage d’une plaie

B henselae retrouvée (PCR) dans les puces des chats

Transmission à l’homme par l’ectoparasite Contamination des griffes du chat par les lésions de

grattages occasionnées par les puces

CliniqueClinique Forme typique : adénite régionale subaiguë

Incubation :2-3 semaines Lésion d’inoculation Adénopathie régionale selon PE

– Taille modérée, ferme, indolore, sans lymphangite ni périadénite SG : fébricule, asthénie, céphalées, VS modérée Évolution bénigne

– ADP résorption spontanée – 15-50% abcédation (pus crémeux)

Formes Ophtalmiques (les + fr inoculation palpébrale ou oculaire) Neurologiques (encépalopathie chez l’enfant)

Hépatospléniques Rhumatologiques (vertébres et os longs)

Chez l’ID (HIV ou transplantés CD4 < 100/mm3)

Maladie des griffes du chat : adénopathie axillaire

Diagnostic de certitudeDiagnostic de certitude

Sérologie ++ taux élevé d’anticorps contre B henselae Titre IgG>1/200 est significatif Titre IgG>1/1600 valeur prédictive positive de 90% dans

l’endocartite Manque de spécificité des trousses commerciales + variation

antigénique des souches de B henselae : interpréter les résultats avec prudence

– Faux positives avec mononucléose infectieuse

Biologie moléculaire + Bioptie ganglionaire, valves PCR suivie d’une analyse des profils de séquensage

Culture sur milieux spécifiques hémoculture ou tissus frais : exceptionnellement positif

REMIC

TraitementTraitementAdénite régionale

Évolution spontanément favorable Peu influencé par l’antibiothérapie Abstention thérapeutique ?

Formes systémiques– ATB ayant fait preuve « d’efficacité » :

Rifampicine 87% ciprofloxacine 84% Cotrimoxazole 58% Gentamycine 73%

– Durée minimale 15 jours

Infections à germes aérobies et Infections à germes aérobies et anaérobiesanaérobies

Infections habituellement polymicrobiennes mixtes (aérobie et anaérobie). Les germes isolés :

Staphylocoques Streptocoques Corynébactéries Bacteroides Fusobacterium Apparentées pasteurelles Groupe EF-4 Nesseria weaveri (M-5) Capnocytophaga canimorsus (DF-2) Weeksella zoohelcum (II-J)

Infections à germes aérobies Infections à germes aérobies et anaérobieset anaérobies

fréquentes surtout après morsures délabrantes de gros animaux :

– Infections purulentes de la porte d’entrée

– Placards érysipélatoïdes– Cellulites– Abcès– Nécroses– Gangrènes gazeuses– Lymphangites– Adénites– Arthrites septiques– Ostéomyélites– Ténosynovites

Plus rarement :– Septicémies

– Méningites

– Endocardites

– Abcès cérébraux

CAT devant une bléssure animale CAT devant une bléssure animale (1)(1)

Interrogatoire Nature de l’animale et statut vaccinal

(rage)observation vétérinaire pendant 10 jours ATCD patients

• Allergies médicamenteuse• Tares éventuelles• TRT en cours• Statut vaccinal

Examen clinique précise Localisation, profondeur, œdème,signes d’infection,

écoulement et odeur Estimation du risque de pénétration articulaire,

d’atteinte tendineuse

CAT devant une bléssure animale (2)CAT devant une bléssure animale (2)

Prélèvements bactériologiquesToute plaies vue après 6 heures ou plaie infectée– Examen direct + culture– Recherche d’anaérobies en cas de :

Abcès Cellulite Odeur fétide de l’exsudat Etat septique

– Hémocultures en cas de fièvre >38,5°C

CAT devant une bléssure animale CAT devant une bléssure animale (3)(3)

Lavage au sérum physiologique– si souillure importante, premier lavage à l’eau

et au savon

Antisepsie – Polyvidone iodée, Dakin, chlorhexidine

Parage de la plaie– Ablation tissus dévitalisés, débris, corps

étrangers– Urgentiste sinon par le chirurgien

CAT devant une bléssure animale CAT devant une bléssure animale (4)(4)

Discuter la suture de la plaie– Avant 6 heures, plaie non infectée sur terrain

sain oui– Après 6 heures, plaie infectée, délabrement

tissulaire mal limité, chez l’ID, animal suspect de rage NON

– Plaies faciales et plaies profondes de la main

CAT devant une bléssure animale CAT devant une bléssure animale (5)(5)

Indications de l’antibiothérapie après morsure- Plaie d’emblée infectée- Plaie vue après 6 heures, oedématiée, - Siége particulier : face, main, aire génitale, suspicion

de pénétration osseuse ou articulaire, - Terrain ID : diabète, splénectomie, cirrhose,

corticothérapie

CAT devant une bléssure animale CAT devant une bléssure animale (6)(6)

Choix de l’antibiothérapie Doit couvrir à la fois :

– Les pasteurelles– Staphylocoques et Streptocoques– Anaérobies

1er intention :– Augmentin® 3 prises pendant 5 j– En cas de contre indication : Doxycycline– NB : pyostacine® ne couvre pas les anaérobies et est

souvent intermédiaire pour les pasteurelles Complications ou morsures articulaires

– Augmentin® + Fluoroquinolone (ciprofloxaxine)