Traitement de la NAFLD : mesures pratiques dont le …hepatoweb.com/congres/angers2010/SALL%c9_BOURSIER.pdf · - la pratique d’une activité physique quotidienne ... travaux manuels

Traitement de la NAFLD :

mesures pratiques dont le style de viemesures pratiques dont le style de vie

Dr A. Salle, Dr J. Boursier

XVIIIe symposium d’Hépato-Gastroentérologie

Angers – 11 juin 2010

Plan

• Règles hygiéno-diététiques

- Rationnel

- Efficacité

- En pratique- En pratique

• Traitement pharmacologique

• Algorithme de prise en charge

Plan


- Rationnel

- Efficacité




OBESITE

ALIMENTATION SEDENTARITE

SYNDROME

METABOLIQUE

NAFLD

DIABETE

CARDIOVASCULAIRE

SAS

NAFLD et Nutrition

Zelber-Sagi,

J Hepatol 2007

Contrôles NAFLD

Kca

l /j

*

NAFLD et NutritionG

ram

me

s p

ar

jou

r

Zelber-Sagi et al, J Hepatol 2007

Gra

mm

es

pa

r jo

ur

NAFLD et Nutrition

Zelber-Sagi et al, J Hepatol 2007

Stéatose et

« soft drinks »

Abid et al, J Hepatol 2009

Stéatose et « soft drinks »

Abid et al, J Hepatol 2009

Inflammation hépatique et glucides

Solga et al, Dig Dis Sci 2004

Fructose et lésions hépatiques

Lésion Consommation Age

hépatique Fructose Tous < 48 ans ≥ 48 ans

0 doses -

Stéatose 1-7 doses 0,7 (0,4-1,1) - -

≥7 doses 0,4 (0,2-0,9) 1,0 (0,6-1,9) 0,2 (0,1-0,5)

0 doses -

Abdelmalek et al, Hepatology (in press)

Inflammation 1-7 doses 0,8 (0,5-1,4) - -

≥7 doses 1,1 (0,6-2,3) 0,9 (0,5-1,8) 2,5 (1,0-6,2)

0 doses -

Ballonnisation 1-7 doses 0,9 (0,5-1,5) - -

≥7 doses 1,4 (0,7-2,7) 1,5 (0,8-2,8) 2,5 (1,0-6,0)

0 doses -

Fibrose 1-7 doses 0,9 (0,6-1,5) - -

≥7 doses 2,6 (1,4-5,0) 3,2 (1,7-6,1) 3,2 (1,4-7,4)

Inflammation hépatique et Fructose

Abdelmalek et al, Hepatology (in press)

NAFLD et Nutrition

Targer et al, Dig Liver Dis 2010

NAFLD et Activité Physique

Church et al, Gastroenterology 2006

NAFLD et

Activité Physique

Zelber-Sagi, Hepatology 2008


p=0,006

Perseghin et al, Diabetes Care 2007


Perseghin et al, Diabetes Care 2007

OBESITE

ALIMENTATION SEDENTARITE

SYNDROME

METABOLIQUE

NAFLD

DIABETE

CARDIOVASCULAIRE

SAS

OBESITE

REGIME

ALIMENTAIRE

EXERCICE

PHYSIQUE

SYNDROME

METABOLIQUE

NAFLD

DIABETE

CARDIOVASCULAIRE

SAS

↓ OBESITE

REGIME

ALIMENTAIRE

EXERCICE

PHYSIQUE

SYNDROME

METABOLIQUE

NAFLD

DIABETE

CARDIOVASCULAIRE

SAS

↓ OBESITE

REGIME

ALIMENTAIRE

EXERCICE

PHYSIQUE

SYNDROME

METABOLIQUE

NAFLD

DIABETE

CARDIOVASCULAIRE

SAS

Plan


- Rationnel

- Efficacité




Objectifs à atteindre- Rendre négative la balance énergétique → perte de poids de 5 à 10 % et la maintenir à long terme

- Améliorer la composition corporelle → �� tour de taille (��masse grasse) et �� masse musculaire

Effets indépendants et synergiques sur la NAFLD

110

115

120

125

130

135

M0 M2 M3 M6 M8 M10 12 M18 M24

TEMPS

PO

IDS

(K

G)

Série1

Moyens à mettre en oeuvre- Activité physique modérément intense au mieux quoti dienne (7j/7j) au minimum 5j/7.

-Alimentation équilibrée et structurée modérément hy pocalorique

Pourquoi ?C’est efficace

Exercice Physique

Tau

x d

e p

ati

en

ts (

%)

Activité physique après

3 mois :

St Georges, Hepatology 2009

Tau

x d

e p

ati

en

ts (

%)

Exercice Physique

*


3 mois :

* vs baseline


** *

**

**

*

*

*

Exercice Physique

**


3 mois :

* vs baseline

*

**

*

* **

*

*

*


Exercice Physique

*

Johnson, Hepatology 2009

*

**

TG

Hépatiques

Poids AG libres

sériques

VO2HOMAALAT VAT

Régime Diététique + Exercice Physique

-0,2% -0,3

-1,1-1,4

-2,4-19.3%

**

Promrat, Hepatology 2010

Après un an de programme :

-9,3%

-50,4%

*

*

*


Promrat, Hepatology 2010

R = 0,497

Efficacité des règles hygiéno-diététiques

Auteur n Biologie Histologie

TA TG HDL Glycémie HOMA Stéatose Inflammation Fibrose

Ueno

199725 ↓ - - ↓ - ↓ ↔ ↔

Hickman

200443 ↓ - - - - ↓ - -

Huang

200523 ↔ ↔ ↔ - ↓ ↔ ↓ ↔

Oza

200961 ↓ ↓ ↔ ↓ ↓ - - -

St Georges

2009165 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ - - -

Pomrat

201021 ↓ - - ↔ ↔ ↓ ↓ ↔

Théorie énergétique

•• ALIMENTATIONALIMENTATION

ENTREESENTREESDEPENSESDEPENSES

••

Notion de balance énergétique

•• ALIMENTATIONALIMENTATION•• ACTIVITÉ PHYSIQUEACTIVITÉ PHYSIQUE

•• Metabolisme BaseMetabolisme Base

•• Thermogénèse Post Prandriale

20 % 20 %

70 %70 %

10 %

Equilibre => poids stable

Poids

Masse Musculaire

ENTREESENTREES

DEPENSESDEPENSES ⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕ Stockage LipidiqueStockage Lipidique

La balance énergétique du patient NAFLD

ENTREESENTREES

SEDENTARITÉ + DESEQUILIBRE DESEQUILIBRE ALIMENTAIREALIMENTAIRE

•• QUANTITATIFQUANTITATIF

•• QUALITATIFQUALITATIF ↑↑↑↑↑↑↑↑ Lip Lip ↑↑↑↑↑↑↑↑ Prot Prot ↑↑↑↑↑↑↑↑Gluc simples Gluc simples ↓↓↓↓↓↓↓↓ Gluc complets Gluc complets

MASSE GRASSE

Repos (MB)

Effets de la prise en charge diététique isolée sur la composition corporelle

Dépenses E

Exercice

Repos (MB)

MASSE MAIGRE

- Effet métabolique transitoire

- Perte de poids limitée et reprise pondérale rapide

ENTREESENTREES

DEPENSESDEPENSES ⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕ Perte PonderalePerte Ponderale

Intérêt d’une prise en charge globale sur la balance énergétique

ACTIVITÉ PHYSIQUE ACTIVITÉ PHYSIQUE ++ EQUILIBRE EQUILIBRE ALIMENTAIREALIMENTAIRE

ACTIVITÉ PHYSIQUEACTIVITÉ PHYSIQUE ++

Dépenses E

Repos (MB)

Effets de l’activité physiqueMASSE GRASSE

MASSE MAIGRE Dépenses E

Exercice

MASSE MAIGRE

110

115

120

125

130

135

M0 M2 M3 M6 M8 M10 12 M18 M24

TEMPS

PO

IDS

(K

G)

Série1

• “Lifestyle changes include weight loss, dietary changes, reduction

of sedentarity and physical exercise. They are best accomplished

through cognitive-behaviour therapy, which should always be

implemented as first-line therapeutic option, regardless of the

severity NAFLD/NASH.”

Level of evidence: II / Strength of recommendation: A

Recommandation AISF (Italiennes)


• “Daily physical activity should be measured in each patient and

counselling for exercise should be provided (…). Any increase in

physical activity over baseline or even avoidance of sedentariness

is desirable, but vigorous exercising should be avoided in

individuals known to be prone to cardiovascular disease.”


• “Weight loss, physical exercise, reduction of sedentary lifestyle

and dietary changes should be implemented as first-line therapy,

ideally on a long-term basis, in all patients with NAFLD/NASH,

regardless of the severity of their liver disease.”

« Position paper » EASL (Européen)

regardless of the severity of their liver disease.”

“The best results are obtained with a multidisciplinary yet

personalized approach.”

• “The efficacy of these measures should be assessed after a 6-

month period; if ineffective, additional therapeutic options such

as pharmacologic therapy might then be considered.”

En pratique à quoi ça correspond ?

Comment aider votre patient à atteindre ces objectifs ?


*

**

Oza, J Gastroenterol 2009

**

*

*

*

Après 6 mois de prise en charge multidisciplinaire

* vs baseline

67,2 % de perdus de vue

Adhésion aux règles hygiéno-diététiques

10

Hickman, Gut 2004

43

3521

-9,4%

Comment conduire le patient à changer son hygiène de vie ?

- Vous êtes victime de l’occidentalisation de notre m ode de vie :

- sédentarité

Lui exposer la situation :

→ rôle de son mode de vie actuel dans la survenue de sa pathologie, sans le culpabiliser.

- alimentation riche en sucres rapidement assimilables et en acides gras saturés, accès facile à une nourriture riche.

- Ces deux éléments sont la cause directe de votre ma ladie hépatique

- Pour vous traiter il est indispensable que nous réu ssissions à vous aider à retrouver une hygiène de vie plus saine ass ociant :

- la pratique d’une activité physique quotidienne

- une alimentation normale c’est-à-dire équilibrée sur le plan de la qualité et adaptée à vos besoins sur le plan de la quantité

• “Physical activity targets derived from diabetes prevention trials and

supported by International Societies could be applied to adult patients

with NAFLD/NASH:

– at least 150 min per week of moderate-intensity physical activity

(brisk walking)

– and at least 75 min per week of vigorous-intensity physical activity

« Position paper » EASL (Européen)Activité physique

– and at least 75 min per week of vigorous-intensity physical activity

(jogging),

– in addition to muscle strengthening activities twice a week.”

• “However, individualized counseling is preferable and even limited

physical activity is better than none, therefore any increase over baseline

is preferable.”

• “Avoiding sedentary time outside the periods of physical exercise is

equally important. »

1. Argumenter la prescription :

- c’est bon pour votre état de santé en général

- ça va améliorer vos capacités physiques :

- ce sera de plus en plus facile,

- vous observerez une amélioration fonctionnelle dans la vie de tous les jours,tous les jours,

- c’est aussi important que l’alimentation équilibrée

Adhérence aux règles hygiéno-diététiques

Frith, J Hepatol 2010

Perte de poids

et

qualité de vie

Hickman, Gut 2004

Qu’entend -on par activité physique ?

Activité Physique Globale

Activité Physique de la vie quotidienne

Activité Physique Spécifique

Activité dans le cadre du travail

Entretien du lieu d’habitation

Prise en charge des enfants

Transports

Pratique d’un « sport »

Exemple : la Marche

Activité Physique Globale

Pas quotidiens : 10 000 (Actif) & 12 500 (Très Acti f)

Le Niveau d’Activité Physique Favorable à la Santé

≈ 7000 Pas quotidiens ≈ 3000-4000 Pas quotidiens

Activité Physique de la vie quotidienne

Activité Physique Spécifique

≈ 30 minutes de marche

Pas quotidiens : < 5 000 (Inactif) & 5000< Faibleme nt Actif <10000

Utilisation d’un podomètre

2. Prescrire une activité adaptée1. Au mode de vie / emploi du temps, (« je n’ai pas le temps »)

2. Aux goûts du patient (« j’ai horreur de courir, j’aime bien nager, faire du vélo »)

3. Activité physique ≠≠≠≠ sport

4. Se baser sur les capacités présentes et les valor iser (pouvez vous marcher sans douleur ? Faire du vélo? Combien de temps ?....)temps ?....)

5. Réalisable par tous les temps été comme hiver (vélo d’appartement, tapis de marche)

6. Intégrée à la vie quotidienne (aller travailler en vélo, descendre à un arrêt de bus plus tôt, marcher pendant la pause déjeuner….)

7. Capacités physiques

3. Recommandations sur l’Activité Physique Spécifique Aérobie (marche, vélo, natation) :

� ≥ 30 min 5 à 7 × sem ou 45 min 3 x sem .

� En continu ou en fractionnement (Ex 3 × 10 min).

� Intensité modérée « incapable d’aligner 3 mots en marchant».

� 3-5 min d’échauffement préalable � augmenter progressivement lerythme jusqu’à l’intensité modérée.

� 3-5 min de récupération active � diminuer progressivement lerythme jusqu’à l’arrêt de l’activité.rythme jusqu’à l’arrêt de l’activité.

4. Recommandations sur l’Activité de la vie quotidie nne :� Aller acheter son journal ou son pain à pieds , laisser sa voiture

un parking plus loin, sortir plusieurs arrêts de transport avantle sien .

� Bricoler , jardiner , cuisiner

� Ne pas prendre l’ascenseur ni les escalators

� Aller au travail en vélo

� Diminuer son temps de télévision , d’ordinateur, de lecture, de� Diminuer son temps de télévision , d’ordinateur, de lecture, detravaux manuels

Principaux obstacles à la pratique de l’activité physique

⇒ Importance de transmettre des messages positifs lors des consultations ultérieures (toujours un bénéfice de passer de l’absence d’activité à une activité physique même faible),

⇒ Intérêt de proposer une stratégie pour améliorer la pratique de l’AP :

� proposer une prise en charge nutritionnelle spécialisée

� Intégrer des ateliers spécifiques d’éducation physique dans le cadre de l’éducation thérapeutique

• “All NAFLD patients should receive counselling for a low

carbohydrate and low saturated fat diet, avoidance of fructose-

enriched soft drinks and increased consumption of fruits and

vegetables.”

Recommandations AISF (Italiennes)Régime diététique

vegetables.”

• “Overweight individuals and those with visceral obesity should

follow a hypocaloric diet aimed at 0.5 kg/week weight loss.”


• “At present, aiming for a weight loss of 7% (…) appears to be a

reasonable compromise in overweight and mildly obese patients.”

• “Any type of diet is likely to be beneficial as long as the patient adheres

to it. Behavioral therapy could help and should be implemented.”

• “The consumption of soft drinks should be kept to a minimum as should

« Position paper » EASL (Européen)Régime diététique

• “The consumption of soft drinks should be kept to a minimum as should

the consumption of industrial trans-fats.”

Omega-3 dietary supplementation may lead to both metabolic and

histological improvement.”

• “There is no evidence that alcohol abstinence is beneficial for patients

with NAFLD/NASH. In fact studies have shown an inverse association

between modest wine drinking (less than a glass a day) and biochemical,

ultrasonographic or histologic evidence of NAFLD/NASH with protective

effects on diabetes, IR, and features of the metabolic syndrome.”

Comment aborder l’alimentation normale ?

Ce qui caractérise votre patient « métabolique »

- Ne ressent ni la faim ni le rassasiement :

→ se met à table par habitude, « parce que c’est l’heure »

→ aucune difficultés à sauter des repas

→ mange de grandes quantités, aime se sentir rempli→ mange de grandes quantités, aime se sentir rempli

- Appétence particulière pour les produits gras et sucrés

Conséquences pratiques

- alimentation déstructurée en rythme et qualité :

→ 1 ou 2 repas trop riches par jour

→ stocke davantage

→ parfois grignotage

Les messages simples à faire passerRythme alimentaire

Structure des repas

- 3 repas +/- 1 collation

- introduire progressivement les repas sautés (petit déjeuner)

→ ex : 1 yaourt + 1 boisson puis secondairement produit céréalier

- entrée, plat de résistance, produit laitier, fruit

Fréquence de consommation des aliments

- Se baser sur la consommation actuelle

- objectifs à atteindre progressivement : pas de restriction sévère

- ne pas parler de régime (connotation temporaire)

- pas d’interdit : réduire les produits déconseillés, supprimer les sodas

- entrée, plat de résistance, produit laitier, fruit

- ne pas se resservir, laisser la dernière cuillerée dans le plat....

- manger à table, se servir dans une assiette plus petite

Aliments à privilégier

- glucides complets (pain ou féculent) : à chaque repas

- eau : seule boisson indispensable

- fruits : 2 par jour toujours à la fin du repas

- légumes crus et crudités : 3 par jour

- volaille (sans la peau) : 2 fois par semaine- volaille (sans la peau) : 2 fois par semaine

- poissons gras (maquereau, saumon, hareng, sardine) 2 fois par semaine

- produits laitiers natures (yaourts, fromages blancs...) : 2 par jour

Aliments à consommer avec modération

- fromage : 1 part par jour (30 g = 1/8 de camembert)

- charcuterie : 1 fois par semaine

- fritures : 1 fois par semaine (frites, viandes et poissons panés...)

- viennoiseries : 1 fois par semaine

- vin : maximum 1 verre par jour

- beurre 10 g par jour, huile 1 c à soupe par repas

- viande rouge : 1 fois par semaine

- crèmes desserts, yaourts au fruit : 1 fois par semaine

- confiture : 1 fois tous les 15 jours

- pâtisserie : 1 fois par semaine

Aliments interdits

- sodas

- confiseries, céréales raffinées

L’équilibre alimentaire se fait sur une semaine

Quelques erreurs fréquentes à ne pas méconnaître

- ne rien mettre sur son pain le matin : erreur il sera absorbé comme un sucre simple

- les fruits en encas : NON toujours en fin de repas sinon stockés sous forme de TG, privilégier les produits laitiers natures en collation

- la confiture : très modérément 70 % de sucre simple (5 % proviennent du fruit)

- les pâtes oui mais attention à l’accompagnement :- les pâtes oui mais attention à l’accompagnement :

→ 1 portion de 60 g de pâtes à l’eau = 220 Kcal

→ la même + 10 g de beurre = 300 Kcal

→ la même + 10 g de beurre + 30 g de gruyère = 440 Kcal

Comment atteindre l’objectif diététique?Prise en charge diététique spécialisée en individue l

- toujours , le plus tôt possible

- permet un suivi régulier et rapproché indispensable

- permet de se fixer un objectif unique et réaliste à atteindre d’une consultation à l’autre

- indispensable pour entretenir la motivation , éviter le découragement

Prise en charge diététique spécialisée en groupe

- lieu d’échange et de partage des connaissances

- thèmes à aborder : lecture des étiquettes, évaluation des quantités, choisir son menu au restaurant……

Conclusion- Pas de restriction calorique sévère :

→ impossible à maintenir au long cours

- Banir le mot « régime » :→ alimentation structurée : rythme sur la journée et structures des repas

→ alimentation équilibrée :

- 50 % apports énergétiques glucides complets (dont 10 % maximum sucres simples).maximum sucres simples).

- 30 % lipides (dont 10 % maximum acides gras saturés)

- 20 % protéines (poissons 2 fois par semaine, viande rouge 1 fois par semaine).

- Activité physique :

→ quotidienne intégrée à la vie quotidienne + spécifique

→ réalisable quel que soit le temps

→ adaptée aux capacités physiques du sujet

Conclusion- Facile à dire mais difficile à mettre en pratique :

→ nombreux perdus de vue dans les études cliniques

→ Sentiment d’échec des patients qui abandonnent et ne viennent plus en consultation

- les causes de l’échec :→ pression sociale et familiale

→ c’est très difficile de changer ses habitudes→ c’est très difficile de changer ses habitudes

→ Nécessité de penser à une nouvelle organisation de sa journée

→ effets non spectaculaires : le patient veut un résultat tout de suite

- Existe-t-il des solutions ?→ prise en charge spécialisée paramédicale (diététicienne, éducateurs médico-sportifs) avec des personne connaissant la pathologie.

→ accompagnement psychologique voire psychiatrique (comportement alimentaire)

→ prise en charge nutritionnelle spécialisée à réserver aux échecs et aux obésité sévères

Plan


- Rationnel

- Efficacité




Ratziu, Clin Liv Dis 2009

Traitement pharmacologique de la NAFLD

Torres, Gastroenterology 2008

Glitazones : essais randomisés-contrôlés

Auteur Année Ttt n Suivi TAHistologie

Stéatose Inflam. Fibrose

Sanyal 2004 PioG/vitE 20 6 mois ↓ ↓ ↓ ↓

↓ ↓ ↓ ↔Belfort 2006 PioG 55 6 mois ↓ ↓ ↓ ↔

Ratziu 2008 RosiG 63 12 mois ↓ ↓ ↔ ↔

Aithal 2008 PioG 74 12 mois ↓ ↔ ↓ ↓

Sanyal 2010 PioG 247 24 sem ↓ ↓ ↓ ↔

• Prise de poids

• Oedèmes (4-6%)

• Insuffisance cardiaque : risque x2,5 lorsque association

glitazone + insuline vs insuline seule

Glitazones : effets secondaires

glitazone + insuline vs insuline seule

• Diminution modérée de l’hémoglobinémie

• Cytolyse hépatique

- > 3N : < 0,3%

- > 10N : 0%

Yki-Jarvinen, NEJM 2004

ETUDE PIVENS

• 247 patients non-diabétiques avec stéato-hépatite prouvée histologiquement

• 3 bras :

- Vitamine E : 800 UI /j + (placebo pioglitazone)

- Pioglitazone : 30 mg /j + (placebo vitamine E)

Vitamine E vs Pioglitazone

- Pioglitazone : 30 mg /j + (placebo vitamine E)

- Placebo

• 96 semaines de traitement, PBH en fin de traitement

• Objectif principal = critère composite histologique :

- Diminution ≥1 point du score de ballonisation hépatocytaire

- Pas d’aggaravation du score de fibrose

- Score NAS final ≤3 ou diminution >2 points

Sanyal, NEJM in press




% d

e p

ati

en

ts a

ve

c a

mé

lio

rati

on

**

***

*


% d

e p

ati

en

ts a

ve

c a

mé

lio

rati

on

Acide UrsoDésoxyCholique (AUDC)

• 48 patients avec stéato-hépatite prouvée histologiquement et cytolyse >1,5N

• 3 bras :

- AUDC : 12-15 mg/kg/j + Vitamine E : 400 UI x2 /j

- AUDC : 12-15 mg/kg/j + placebo vitamine E

AUDC + Vitamine E

- Placebo AUDC + placebo vitamine E

• 2 ans de traitement, PBH en fin de traitement

• Objectif principal :

- Efficacité biochimique (transaminases)

- Efficacité histologique

Dufour, Clin Gastroenterol Hepatol 2006

AUDC + Vitamine E


AUDC

+ Vitamine E


AUDC + Vitamine E


AUDC + Vitamine E


AUDC + Vitamine E

Adi

pone

ctin

e (n

g/m

L)

*

Balmer et al, Liver Int 2009

Adi

pone

ctin

e (n

g/m

L)



Lindor 2004AUDC

(13-15 mg/kg/j)107 24 mois ↔ ↔ ↔ ↔

AUDC18 24 mois ↓ ↔ ↔ ↔

AUDC : essais randomisés-contrôlés

Dufour 2006

AUDC

(13-15 mg/kg/j)18 24 mois ↓ ↔ ↔ ↔

AUDC/vitE 15 24 mois ↓ ↓ ↓ ↓

Ratziu2009

EASL

AUDC

(30 mg/kg/j)126 12 mois ↓ ? ? ?

Leuschner2010

EASL

AUDC

(23-28 mg/kg/j)185 18 mois ↔ ↔ ↓ ↔



Lindor 2004AUDC

(13-15 mg/kg/j)107 24 mois ↔ ↔ ↔ ↔

AUDC : essais randomisés-contrôlés

Dufour 2006AUDC

(13-15 mg/kg/j)18 24 mois ↓ ↔ ↔ ↔

Ratziu2009

EASL

AUDC

(30 mg/kg/j)126 12 mois ↓ ? ? ?

Leuschner2010

EASL

AUDC

(23-28 mg/kg/j)185 18 mois ↔ ↔ ↓ ↔

Acide UrsoDésoxyCholique à forte doseRéponse métabolique à M12

Ratziu, EASL 2009

• 7 patients

• Losartan 50 mg /j

• 48 semaines

Sartans

Yokohama, Hepatology 2004

Sartans

Yokohama, Hepatology 2004

Sartans

Auteur Année Race n Sartan DuréeHistologie


Yokohama 2004 Homme 7 Losartan 48 sem ↔ ↓ (5/7) ↓ (4/7)

Goergescu 2007 Homme 12 Losartan 38 sem ↓ ↓ ↔

Ibanez 2007 Rat - Losartan - ↔Ibanez 2007 Rat - Losartan - ↔

Fujita 2007 Rat -

Valsartan - ↔ ↔ ↔

Telmisartan - ↓ ↓ ↓

Hirose 2007 Rat - Omlesartan - ↓ ↓

Jin 2007 Rat - Telmisartan - ↓

Kudo 2009 Souris - Telmisartan - ↓ ↓

Sartans






Fujita 2007 Rat -






Sartans






Fujita 2007 Rat -






Souris At1a-KO : contrôles vs HF/placebo vs HF/Telmisartan

Effet métabolique du Telmisartan

Rong, Diabetologia 2010

• Glitazones

“Their use should be restricted to randomised controlled trials in non-

responders to standard lifestyle changes.”

Level of evidence: II–III; Strength of recommendation: B

• Vitamine E / AUDC

Recommandations AISF (Italiennes)Traitement pharmacologique

“Positive results have been demonstrated for vitamin E in association

with UDCA and additional data (the large PIVENS trial of the NASH CRN

Research Group), which will soon be released, are eagerly awaited.”

Level of evidence: III; Strength of recommendation: C

• Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

“The use of these drugs should be restricted to NAFLD subjects with

arterial hypertension until more evidence will be available.”

Level of evidence: III; Strength of recommendation: C

• Stéatose : “Pharmacologic therapy is not warranted for bland steatosis.”

- “Efforts should aim at preventing extra-hepatic complications of steatosis.”

- “Annual hepatic monitoring is warranted (…).”

• NASH : “The aim of therapy is to prevent progression of liver fibrosis towards

cirrhosis and/or decompensation of cirrhosis.”

- “Liverdirected treatment could be indicated in NASH with intermediate fibrosis

« Position paper » EASL (Européennes)Traitement pharmacologique

- “Liverdirected treatment could be indicated in NASH with intermediate fibrosis

(Kleiner stage 2), high histological activity and risk factors for advanced fibrosis (age

>50, diabetes, arterial hypertension or severe IR).”

- “NASH with bridging fibrosis (stage 3) and maybe, cirrhosis requires hepatic

treatment.”

- “Annual non-invasive monitoring of fibrosis is warranted (…) consideration should be

given to interval repeat biopsies in patients with stages 2 or 3 disease.”

• “Therapy of NASH could be either a 1–2 year course of therapy with glitazones or vitamin E,

preferably in association with high-dose ursodesoxycholic acid.”

Indication du traitement pharmacologique

F≥2 ou avant ?

Traitement

Etiologie Indication Type Objectif EfficacitéEffets

secondaires

AU TOTAL :

Indication ?

VirusMetavir

F≥2

Spécifique,

antiviral

Eradication virale

Stabilisation/régression

lésions hépatiques

Puissant

(Eradication de

la cause)

Importants F≥2F≥2 antiviral

lésions hépatiques la cause)

NAFLD

Kleiner

F≥2

(EASL 2010)

Non

spécifique

Stabilisation/régression

lésions hépatiques

Pas

d’éradication

de la cause

Effet

antifibrosant?

Faibles

Avant F2

NASH ?

Pourquoi attendre que l’hépatopathie soit à un stad e avancé pour débuterun traitement dont l’efficacité sur la cause (syndr ome métabolique) est modérée

et sur les conséquences (fibrose) non démontrée ?

Plan


- Rationnel

- Efficacité




Règles hygiéno-diététiques

(Régime alimentaire, activité physique)

Surpoids

Foie

Cardio

Vasculaire

Quelle population cible ?

Surpoids

Insulino-

résistance

Diabète



Surpoids

Stéatose Fibrose / cirrhoseNASH

Ponction-biopsie hépatique

Critères IDF 2005

Tour taille :>94 cm (hommes)

>80 cm (femmes)

Avec au moins deux des critères suivants :

Tension artérielle :>130/85 mm Hg

ou traitement antihypertenseurou traitement antihypertenseur

Triglycérides :150 mg/dL (1.71 mmol/L)

ou traitement par fibrates

HDL cholestérol :<40 mg/dL (<1.1 mmol/L, hommes)

<50 mg/dL (<1.3 mmol/L, femmes)

Glycémie :≥100 mg/dL (>5,55 mmol/L)

ou traitement antidiabétique

The IDF consensus worldwide definition. May 16, 2005



Surpoids

• Age (> 45-50 ans)

• Sévérité syndrome métabolique (Critères IDF), HOMA

Cytolyse, rapport ASAT/ALAT (>0,8)

Hyperferritinémie

• Bilan non invasif de fibrose (test sanguin, FS)

Non Oui

Stéatose Fibrose / cirrhoseNASH

Ponction-biopsie hépatique

Surveillance

Bilan hépatique, HOMA (6 mois-1 an)

Tests de fibrose (tous les 2-3 ans)

Dépistage complications extra-hépatiques

1. Renforcer règles hygiéno-diététiques (perte de poids 5-10%)

2. Traitement de fond :

- Si diabétique : conseiller glitazone

- Si hypertendu : conseiller telmisartan

- Sinon : vitamine E (+ AUDC)

- Fibrose/cirrhose sans HTA : Telmisartan ?

3. Surveillance : BH, HOMA (3-6 mois), tests de fibrose (1-2 ans)

En résumé…

Manger mieux… Et se bouger !!!

Avant tout :

Eventuellement…

Les comprimés

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Traitement de la NAFLD : mesures pratiques dont le …hepatoweb.com/congres/angers2010/SALL%c9_BOURSIER.pdf · - la pratique d’une activité physique quotidienne ... travaux manuels