CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE R103

TRAITEMENT DES ACCES HYPERTENSIFS POSTOPERATOIRES PAR L'URAPIDIL CHEZ LE PATIENT CORONARIEN : EFFETS SUR LA FONCTION CARDIAQUE EVALUEE PAR ECHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE

F. Le Bret, Y. Vrints, G. Daas, E. BarrY, P. Coriat, P. Viars

D~partement d'Anesth~sie-R~animation. HOpital de la Piti~-Salp~tri~re 47, boulevard de l'hOpital - 75651 PARIS C~dex 13

L'urapidil est un nouvel agent antihypertenseur dont le m~canisme d'action pharmacologique est or ig i - nal. Cet agent poss6de une activi t~ antagoniste sur des r~cepteurs adr~nergiques alpha 1 situ~s au niveau des centres de r~gulation cardiovasculaire et au niveau p~riph~rique post-synaptique ( I ) . D'autre part, i l se comporte comme un agoniste s~rotoninergique sur les r~cepteurs centraux (5 HTIA). Leur stimulation est responsable d'une diminution du tonus sympathique, d'une majoration du tonus parasympathique et expl i- querait l'absence de tachycardie r~flexe lors de la baisse de la pression ar t~r ie l le .

Les propri~t~s pharmacodynamiques rendent compte de l ' in t~r~t potentiel de cet agent administr~ pour le traitement des acc~s hypertensifs postop~ratoires.

Notre ~tude se propose de d~terminer le retentiss- ement de l 'u rap id i l sur l'h~modynamique et la fonction pompe cardiaque ~valu~e par l'~chocardiographie trans- oesophagienne (ETO), lorsqu' i l est administr~ en intra-veineux pour t ra i ter les acc~s hypertensifs postop~ratoires. Cette ~valuation a ~t~ r6alis~e chez des operas coronariens ayant b~n6fici6 d'une chirurgie aortique. Dans cette situation, le maintien de l '~qui- l ibre de la balance ~nerg~tique du myocarde est imp~- ra t i f .

METHODES. Apr~s accord de notre Comit~ d'Ethique, 10 p ~ coronariens maintenus sous venti lation ar- t i f i c i e l l e et s~dation morphinique postop~ratoires ont ~t~ retenus pour l'~tude lorsque leur pression art~- r i e l l e systolique (PAS) s'~levait au del~ de 165 mmHg pendant plus de 3 minutes. Le diagnostic d ' insuf f i - sance coronaire avait ~t~ port~ en pr~op6ratoire sur les crit~res suivants : angor non invalidant stable et/ou anomalie de type isch~mique sur I'ECG pr~op~ra- toire et/ou antecedent de n~crose myocardique et/ou anomalie de perfusion myocardique d~tect~e par la scintigraphie au thallium-dipyridamole pratiqu~e sys- t6matiquement dans le cadre du bilan pr~op~ratoire.

Au d~cours de l ' intervent ion, la s~dation et la vent i la t ion a r t i f i c i e l l e sont maintenues afin de r~- duire les contraintes m~taboliques et h~modynamiques impos~es par le r~vei l . Malgr~ cette s~dation si la PAS s'~levait (> 165 mmHg) le capteur d'ETO a ~t~ mis en place. La coupe transversale du ventricule gauche a permis la d~termination des surfaces t~l~diastoliques (STD) et t~l~systoliques (STS), le calcul de la frac- tion d'~jection (FE = (STD-STS)/STD)), l'analyse de la cin~tique segmentaire du ventricule gauche. Durant l'~tude, une surveillance continue du segment ST par analyse informatis~e a ~t~ effectu~e.

Lorsque la PAS d~passait 165 mmHg pendant plus de 3 minutes, l ' u rap id i l ~tai t administr~ par bolus suc- cessifs de 25 mg jusqu'~ ce que la PAS soit ~gale celle notre en pr~op~ratoire.

Les donn~es h~modynamiques et ~chocardiographiques ont ~t~ recueil l ies lors de l'acc~s hypertensif (HT) et apr6s retour de la PAS B la valeur pr~op~ratoire.

RESULTATS. Chez tousles patients, l 'u rap id i l a permis le contrSle efficace de l'acc~s hypertensif (PAS < 165 mmHg). Chez un patient la PAS n 'a pu ~tre abaiss~e jusqu'~ la valeur notre avant l ' intervention malgr~ l'administration d'une dose cumul~e d'urapidil ~gale 250 mg. La dose moyenne administr~e est de 96 mg + 82 (25 ~ 250 mg). Les donn~es recueil l ies lors de l'a~c~s hypertensifs et apr~s administration du bolus d'urapi- di l sont not~es dans le tableau I. Le contrOle ten- sionnel est obtenu sans acceleration de la fr~quence cardiaque. II induit une baisse signif icat ive de la pression pulmonaire bloqu~e et des r~sistances vascu- laires syst~miques. Par ai l leurs, une augmentation de l ' index cardiaque et de la FE a ~t~ notre.

TABLEAU I moyenne ~ ~cart-type * p < 0,05 HT URAPIDIL

PAS (mmHg) 180 + 18 141 + 11" PAM (mmHg) 125 ¥ 11 95 ¥ 5* FC (b.min-1) 75 ¥ 8 77 T 8 PCP (mmHg) 12 T 3 6 ¥ 1" IC (l.min-1.m-2) 2,83 ¥ 0,82 3,30 T 1,08" IS (ml.m-2) 38 T 12 43 ¥ 15" RVS (dyne.s.cm-5) 2832 ¥ 892 1967 ¥ 745* STD (cm2) 21 ¥ 4,5 17,6 T 4* STS (cm2) 10,9 ¥ 4,5 7,9 ¥ 3,9* FE (%) 49 ¥ 14 57 ¥ 15"

DISCUSSION. Les effets de l 'u rap id i l sur l'h~modynami- que et la fonction pompe cardiaque r~sultent d'une baisse du tonus vasculaire l i~e a son action antago- niste sur les r~cepteurs adr~nergiques alpha I . Notre ~tude confirme l 'e f f i cac i t~ de cet agent et la varia- b i l i t~ des doses n~cessaires au contr~le tensionnel.

La baisse de la pression pulmonaire bloqu6e et de la STD objective une diminution de la pr~-charge, r~- ponse attendue apr~s administration d'un antagoniste alpha. La baisse de la pr~charge observ~e incite adapter le remplissage vasculaire des patients rece- vant de l 'urapid i l pour t ra i te r un acc~s hypertensif postop~ratoire. Malgr~ la baisse de pr6charge, une amelioration de la vidange systolique, mise en ~vi- dence par une r~duction de la STS, explique l'aug- mentation de l ' index cardiaque.

L'augmentation de la vidange systolique ventri- culaire gauche secondaire ~ la baisse de postcharge pr~domine sur la diminution de la pr~charge, de ce fa i t , la fonction pompe du ventricule gauche s'am~- l iore.

En conclusion, l 'u rap id i l semble un traitement adapt~ des ~pisodes d'hypertension art~r iel le post- op~ratoire chez le coronarien, car sans modifier la fr6quence cardiaque, ce vasodilatateur abaisse la contrainte t~l~diastolique et am~liore la vidange systolique et le d~bit du ventricule gauche.

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REFERENCES. I . GILLIS R.A. et a l . J. Cardiovasc. Pharmacol.1987, 9 : 103-109