Hlel(1), Rahma Beyrouti(1), Ahmed Guirat(1), Imen Fki(1), Amine Trabelsi(1),Hichem Cheikhrouhou(3), Ali Amoury(4), Jaballah Sakhri(5), Mohamed BenAmar(1).(1)Service de chirurgie générale, EPS Habib Bourguiba, 3029Sfax, Tunisie.(2) Service d’anatomopathologie, EPS Habib Bourguiba, 3029Sfax, Tunisie.(3)Service d’anesthésie Réanimation, EPS Habib Bourguiba, 3029 Sfax, Tunisie.(4) Service de gastro entérologie, EPS Hédi Chaker, Sfax, Tunisie.(5) Service de chirurgie générale, EPS Farhat Hached, Tunisie.Université de Sfax

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Traitement médical des grossessesinterstitielles non rompues

La grossesse interstitielle est une forme rare des grossessesectopiques. Elle représente 3 % de toutes les grossesses extra-utérines [1]. Elle se définit par l’implantation du blastocystedans la portion myométriale de la trompe de Fallope. Il s’agitd’une implantation dans la cavité endométriale, à la différencede la grossesse angulaire qui se développe au niveau de l’ostiumtubaire au fond de la corne utérine. La grossesse interstitiellesiège en dehors du ligament rond par opposition avec lagrossesse angulaire qui se trouve en dedans [2]. Elle permet undéveloppement relativement tardif jusqu’ à un terme 16semaines d’aménorrhée. Son incidence est estimée à 1 pour2500 à 5000 naissances vivantes [3]. La rupture des grossessesinterstitielles est particulièrement hémorragique à cause d’uneriche vascularisation cornuale et d’une distension myométrialeplus importante par une grossesse plus évoluée. Le taux demortalité par grossesse interstitielle est 2 à 3 fois celui desgrossesses tubaires [4, 5]. Seul un diagnostic précoce et uneprise en charge rapide peuvent abaisser nettement la morbiditéet la mortalité associées à la grossesse interstitielle.Classiquement, le traitement consiste en une résection de lacorne utérine ou une hystérectomie par laparotomie [3].Plusieurs approches de traitement conservateur sont de plus enplus privilégiées [6]. Ces attitudes regroupent une simpleexpectative avec surveillance échographique et l’injectionlocale ou systémique de Méthotrexate. Nous rapportons six observations de grossesses interstitiellestraitées avec succès par Méthotrexate systémique et in situ.Patients et méthodes Entre janvier 2004 et décembre 2009, nous avons recensé 506grossesses ectopiques. Six parmi ces grossesses ont étéinterstitielles avec une prévalence de 1,18%. Le diagnostic estsuspecté par l’examen échographique pelvien et confirmé parcoelioscopie. Nos patientes avaient des constanteshémodynamiques stables, un bilan biologique hépatique et rénalcorrect autorisant l’usage de Méthotrexate. Aprèsadministration de Méthotrexate une surveillance stricte des tauxde ß-HCG est préconisée jusqu’ à négativation. Le succèsthérapeutique est défini par la négativation des taux de ß-HCGsans recours à un traitement chirurgical de deuxième intention.Observations Observation 1 Madame S est âgée de 27 ans, mère d’un enfant vivant. Sa

contraception est mécanique par dispositif intra utérin misdepuis 3 ans et enlevé il y a un mois. Cette patiente a consultépour des métrorragies associées à une aménorrhée de 6semaines et cinq jours. L’examen clinique initial trouve unutérus légèrement augmenté de taille avec un isthme ramolli.L’examen échographique du pelvis trouve les stigmates d’unegrossesse cornuale gauche avec la présence d’un embryon de6.6mm de longueur crânio-caudale non animé d’activitécardiaque et une lame d’épanchement dans le douglas. Ledosage quantitatif des ß-hCG trouve un taux initial de 111633mUI/ml. La progestéronémie est de 13,69 ng/ml. Lacœlioscopie a confirmée le siège cornuale de l’ectopie.Lapatiente a reçu deux doses de méthotrexate en intramusculaire à09 jours d’intervalle. Le contrôle échographique à j 30 postméthotrexate montre un utérus d’aspect normal.La négativationdes ß-hCG est atteinte à J45.Observation 2 Madame F est âgée de 39 ans ayant dans ses antécédents uneappendicectomie. C’est une troisième geste, nullipare avec unefausse couche spontanée révisée et une grossesse extra-utérinedroite traitée par salpingectomie per coelioscopique. La patienten’utilise aucun moyen contraceptif. Elle nous a consultés pourdes métrorragies noirâtres minimes avec une aménorrhée decinq semaines. L’examen clinique trouve une légère sensibilitéhypogastrique latéralisée à gauche.L’échographie endovaginaleobjective une grossesse extra-utérine de siège cornual gaucheavec un épanchement dans le douglas de faible abondance. Letaux initial des ß-hCG était à 7909 mUI/ml. La cœlioscopie amontré l’absence de trompe droite et de l’appendice et laprésence d’une grossesse cornuale gauche de 5 cm. Devantl’absence de trompe droite et la nulliparité, on était tenté defaire un traitement conservateur pour ne pas compromettreencore plus la fertilité ultérieure. Une injection de 40 mg deméthotrexate in situ par voie cœlioscopique au sein de lagrossesse cornuale était pratiquée suivie d’une injection de 60mg de méthotrexate en intramusculaire. Les suites opératoiresont été marquées par la négativation des taux des ß-hCG à J15post méthotrexate.Observation 3 Madame A est âgée de 25 ans, sans antécédents pathologiquesparticuliers.Elle est suivie pour une hypofertilité primaire de 12mois. La patiente s’est présenté dans un tableau de douleurspelviennes aigues associées à des métrorragies de moyenneabondance faites de sang rouge vif. L’interrogatoire révèle uneaménorrhée de six semaines. L’examen clinique trouve un colviolacé avec un saignement rouge vif d’origine endo-utérine.Au toucher vaginal, l’utérus était légèrement augmenté detaille, douloureux à la mobilisation avec un cul de sac vaginaldroit sensible. Le taux initial de ß-hCG était de 64000, etl’échographie endo vaginale trouvait une asymétrie du fondutérin avec la présence d’une masse hétérogène droite de 20mm et un épanchement minime dans le douglas. La décisionétait de réaliser une cœlioscopie qui trouve au niveau de lacorne droite une grossesse extra-utérine de 2 cm de diamètre.Devant l’âge jeune de notre patiente et la nulliparité, nous avonsopté pour un traitement conservateur par infiltration in situ de20 mg de méthotrexate suivi de 60 mg en intramusculaire.

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L’évolution était marquée par la décroissance progressive destaux de ß-hCG jusqu’à l’annulation 16 jours après le débuttraitement.Observation 4 Mme R est âgée de 41 ans, huitième geste, quatrième pare. Ellea 4 enfants vivants, 2 fausses couches spontanés et unantécédent de grossesse extra utérine droite traitée parsalpingectomie droite per coelioscopique il y a 3 ans et depuiselle ne suivait aucune méthode contraceptive. Elle consule nosurgences pour des douleurs pelviennes et des métrorragiesnoirâtres minimes associés à une aménorrhée de huit semaines.L’examen clinique objective une sensibilité pelvienne gauche,un saignement noirâtre minime d’origine endocavitaire auspéculum. Le toucher vaginal réveille une douleur vive auniveau du cul de sac vaginal gauche. Le dosage des ß-HCG estrevenu positif à 8400 mUI/ml. L’échographie endovaginalemontre un utérus de taille normale siège d’un pseudo sacgestationnel avec présence d’une image en cocarde gauche de24 mm séparé de la cavité utérine par une couronnemyométriale de 1,5 cm et une lame d’épanchement dans ledouglas. La cœlioscopie a permi de mettre en évidence unegrossesse cornuale gauche de 3 cm et de la traiter par uneinjection de 60 mg de Méthotrexate in situ. La dégression destaux de ß-HCG était progressive et l’annulation est obtenue aubout de 4 semaines avec disparition de l’image échographiqueau bout de 6 semaines.Observation 5 Mme S est âgée de 32 ans, cinquième geste, deuxième pare,ayant deux enfants vivants accouchés normalement par voiebasse et deux grossesses arrêtées révisées. Elle est souscontraception micro-progestative depuis 6 mois. Elle s’estprésentée à la consultation pour des douleurs pelvienneslatéralisées à gauche. La date des dernières règles remontait à 3semaines, elles étaient inhabituelles. L’examen clinique trouveune légère sensibilité de la fosse iliaque gauche et au niveau ducul de sac vaginal gauche. L’échographie trouve un endomètrefin et une image en cocarde de 3 cm qui semble dépendre de lacorne utérine gauche (figure 1).

Le taux de BHCG initial était de 3000 mUI/ml. Le diagnosticde grossesse cornuale gauche est confirmé par coelioscopie et lapatiente a reçu une injection intra musculaire de Méthotrexate àla dose de 1 mg/kg. La négativation des taux de ß-HCG estobtenue au bout de 10 jours avec disparition de l’imageéchographique 1 mois après l’injection de Méthotrexate.

Observation 6 Mme L est âgée de 37 ans, deuxième geste, primipare. Elle a unenfant vivant accouché par césarienne. La patiente a présentéune hypofertilité secondaire de 18 mois, elle a bénéficié d’unecoelioscopie diagnostique qui a objectivé une trompe gaucheperméable et une obstruction tubaire droite proximale. Elle aconsulté aux urgences pour des métrorragies noirâtres minimessur une aménorrhée de huit semaines. L’examen cliniqueobjective une légère sensibilité pelvienne droite. Le taux initialde ß-HCG était de 94000 mUI/ml. L’échographie endovaginaletrouve un utérus vide avec présence d’une masse hétérogènefaisant corps avec la corne utérine droite mesurant 33 mm trèsprobablement en rapport avec une grossesse cornuale droite(figure 2)

La coelioscopie indiquée en urgence a confirmé le siègecornuale droite de l’ectopie. La patiente a reçu une premièredose de Méthotrexate en intra musculaire. L’évolution a étémarquée par une décroissance des taux de ß-HCG à 60.000mUI/ml à J4 puis un rebond à 90.000 mUI/ml 08 jours après lapremière injection avec une patiente asymptomatique indiquantle recours à une deuxième dose de Méthotrexate en IM tout encontinuant la surveillance clinique,échographique etbiologique. Deux mois après la première dose du traitementmédical on assiste à une stagnation du taux de ß-HCG à 500mUI/ml pendant une semaine avec diminution non significativede la taille de la grossesse cornuale à 28 mm. La décision étaitd’administrer une troisième dose de Méthotrexate en IM.Un

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Figure1: Coupe transversale du fond utérin montrant lagrossesse ectopique au niveau de la corne gauche

Figure 2: Image échographique endovaginale montrant lagrossesse cornuale droite.Elle est entourée d’une mince couche myométriale.

mois après on assiste à une deuxième stagnation des taux de ß-HCG à 200 mUI/ml indiquant le recours à la 4ème dose deméthotrexate en intramusculaire. La surveillance clinico-biologique et échographique s’est étalé sur 2 mois après la 4èmedose (soit 5 mois après la dose initiale) sans négativationfranche des ß-HCG : taux persistant au alentours de 100mUI/ml avec persistance de l’image échographique d’une taillede 2 cm. La chirurgie était donc notre dernier recours aprèsl’échec du traitement médical. La coelioscopie a permis larésection totale de la grossesse cornuale.

Conclusion En dehors d’un contexte de rupture, le traitement médical parMéthotrexate des grossesses interstitielles peut être proposé depremière intention compte tenu des risques chirurgicaux etfonctionnels de la chirurgie de la corne utérine mais aussi del’efficacité de cette modalité thérapeutique. Le meilleur garantdu succès thérapeutique est un diagnostic précoce et unesurveillance clinique échographique et biologique municieusepour remédier aux échecs à temps.

Références1. Cassik P., Ofili-Yeboui D., Yazbek J., Lee C., El Son J, Jurkovic D. Ultrasound

Obstet Gynecol 2005, 26 : 279-82. 2. Bourdel N, Roman H, Gallot D, et al. Grossesse interstitielle. Diagnostic

échographique et apport de l’IRM. A propos d’un cas. Gynecol obstet Fertil2007 ; 35 : 121-4.

3. Wheeless CR, katayama KP. Ectopic pregnancy. In mattingly RP, ThompsonJD, editors. Telinde’s operative Gynecology, 6thed. Philadelphia : JBlippincott ; 1985. P. 429-49.

4. Fleischer AC, pennell RG, Mckee MS, et al. Ectopic pregnancy : features attransvaginal sonography. Radiology 1990; 174: 375-8.

5. Jafri SZH, Loginsky SJ, Bouffard JA, Selsis JE. Sonographic detection ofinterstitial pregnancy. J Clin Ultrasound 1987, 15 : 253-7.

6. Budinck SG, Jacobs SL, Nulsen JC, Metzger DA. Conservative management ofinterstitial pregnancy. Obstet gynecol surv 1993; 48 : 694-8.

Malek-mellouli Monia, Youssef Atef, Mbarki Manel, Ben Amara Fethi, Néji Khaled*,Reziga HediService de gynécologie obstétrique “B”* Service des urgencesCentre de maternité et de néonatologie de Tunis –TunisieFaculté de Médecine de TunisUniversité Tunis El Manar

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