J Chir 2004,141, N°5 • © Masson, Paris, 2004

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Revue de Presse

La laparoscopie créé-t-elle moins d’adhérences intra-péritonéales ?C.N. Gutt, T. Oniu, P. Schemmer, A. Mehrabi, M.W. BüchlerFewer adhesions induced by laparoscopic surgery?Surg Endosc 2004;18:898-906.

Le but de cette revue de la littérature a été d’évaluer notre niveauactuel de connaissance de l’influence de la laparoscopie comparéeà la laparotomie sur les adhérences péritonéales post-opératoires.Onze études ont été réalisées chez l’animal (3 chez le rat, 4 chez lelapin, 1 chez le chien et 3 chez le porc), et 4 études chez l’homme.Sur les 14 études ayant évalué les adhérences sur le site opératoi-re, 5 sur 11 études réalisées chez l’animal n’ont pas montré dedifférence entre laparoscopie et laparotomie. Six sur 11 étudeschez l’animal, et 3 sur 4 études réalisées chez l’homme, ont mon-tré un moins grand nombre d’adhérences au niveau du site opé-ratoire après laparoscopie comparé à la laparotomie. Ainsi, uneétude randomisée a comparé les adhérences apparues après trai-tement de 105 GEU par laparoscopie ou par laparotomie [1] etune étude a comparé les résultats de 190 adhésiolyses réaliséespour infertilité par microchirurgie ou par laparoscopie [2]. Il yavait moins d’adhérence en cas de traitement laparoscopique.Une étude comparative a aussi été réalisée pour comparer les ad-hérences après 18 cholécystectomies laparoscopique et 8 parsous-costale. Il y avait moins d’adhérence (44 %) lors des réinter-ventions après laparoscopie qu’après laparotomie (100 %) [3].Sur les 9 études ayant évalué les adhérences sur les incisions, 7ont été expérimentales et 2 cliniques. Cinq études expérimentalessur 7 ont montré moins d’adhérence sur les incisions après lapa-roscopie. Une étude chez l’homme a comparé les adhérences surle(s) incision(s) lors de réinterventions après 125 laparoscopies,131 incisons sus-pubiennes et 89 incisions médianes [4]. Il y avaitdes adhérences sur l‘incision du trocart ombilical chez 1,6 % desmalades, sur l’incision sus-pubienne chez 19,8 % des malades etsur l’incision médiane chez 51,7 % des malades. Les adhérencesétaient aussi moins denses après laparoscopie qu’après laparoto-mie. De la même façon, des adhérences sur les sites de trocartsaprès cholécystectomie ont été identifiées chez 27 % des maladesaprès laparoscopie versus 100 % après incision sous costale [3].L’incidence de la reformation d’adhérences après adhésiolyse a

été aussi comparée selon la voie d’abord. Une étude clinique amontré que dans les deux approches, les adhérences se refor-maient dans 97 % des cas, mais leur étendue était réduite de 2/3après laparoscopie [4].Les auteurs concluent que, sans démonstration formelle, la la-paroscopie diminue le nombre et la sévérité des adhérencespost-opératoires sur le site opératoire et sur les incisions.

Commentaires1) Les auteurs sont peu convaincants car ils s’appuient sur desétudes chez l’animal dont les résultats ne sont pas forcémentextrapolables à l’homme et varient d’une espèce à l’autre. Endehors d’une étude randomisée après second look de GEUopérées qui suggère qu’il y a moins d’adhérences pelviennesaprès laparoscopie [1]. Les autres études cliniques portent soitsur des effectifs très faibles [3] soit sur les suites d’interventionsinitiales très variées [4].2) Si les adhérences postopératoires sont souvent évaluées parles chirurgiens gynécologues, ce sont leurs conséquences, dou-leurs abdominales chroniques et occlusions liées à des adhéren-ces postopératoires [5] qui représentent l’enjeu essentiel dutraitement prophylactique de celles-ci. Il a été montré qu’uneocclusion intestinale nécessitant une intervention chirurgicalecompliquait environ 0,5 à 2,6 % des laparotomies, mais il a fal-lu suivre respectivement 41 841 malades pendant 10 ans [6] et18 912 malades pendant 2 ans [7] pour le montrer.3) S’il semble (presque) démontré que la laparoscopie génè-re moins d’adhérences que la laparotomie au niveau du siteopératoire et des incisions, les conséquences en termes deprévalence de douleurs abdominales chroniques et d’occlu-sions sur adhérences postopératoires ne sont pas démontrées.

Mots-clés : Péritoine. Prophylaxie. Brides. Llaparoscopie. Laparotomie.

1. Fertil Steril 1991;55:911-915.2. Ann N Y Acad Sci 2000;900:272-285.3. Surg Endosc 2001;15:41-43.4. Fertil Steril 2000;73:631-635.5. Br J Surg 2003;90:1441-1444.6. Dis Colon Rectum 1999;42:241-248.7. Lancet 1999;353:1476-1480.

Traitement par laparoscopie des complications postopératoires des laparotomiesD. Rosin, O. Zmora, M. Khaikin, B. Bar Zakai, A. Ayalon,M. ShabtaiLaparoscopic management of surgical complica-tions after a recent laparotomy.Surg Endosc 2004;18:994-996.

Les auteurs rapportent leur expérience de réintervention précocepar laparoscopie de malades opérés initialement par laparotomieprésentant une complication postopératoire. Quatorze interven-tions précédentes avaient été réalisées par une incision médiane(n = 6), une incision transversale (n = 6) ou une incision de MacBurney (n = 2), 3 à 15 jours auparavant. Les malades ont dû êtreréopérés pour 5 occlusions du grêle, 3 fistules anastomotiques(après colectomie totale, sigmoïdectomie, dérivation interne pourcarcinose) et 1 complication de stomie après intervention deHartmann, 2 collections intra-abdominales (après pancréatecto-mie, ischémie mésentérique), 2 perforations digestives (après ul-cère et anse intestinale) et 1 champ « oublié » après une hépatec-tomie. Tous les malades avaient eu une tomodensitométrieabdominale pré-opératoire et ont eu une open-laparoscopie.Dans 11 cas (78 %), la complication a pu être confirmée et trai-tée avec succès par laparoscopie. Quatre viscérolyses ont per-mis de traiter une occlusion post-opératoire. Une anastomose

a été supprimée et une iléostomie confectionnée, 2 anastomo-ses ont été simplement drainées. Une colostomie a été refaite.Le champ de textile a été retiré. Une iléostomie a été réaliséepour une péritonite par perforation d’une anse préalablementincarcérée dans une hernie ombilicale et qui n’avait pas été ré-séquée. Il n’y a pas eu de complication pariétale secondaire.Dans un cas, une conversion a été nécessaire en raison d’adhé-rences multiples et d’absence d’espace de travail. Un abcès ré-tropéritonéal a été ignoré dans un cas et traité secondairementpar voie percutanée. Un malade est décédé d’un sepsis sévèrequelques heures après le drainage par laparoscopie d’un volu-mineux abcès.

Commentaires1) Cette étude porte sur un petit nombre de malades, mais ellemontre que la laparoscopie est une approche qu’il faut envisa-ger dans toutes circonstances, y compris dans les suites opéra-toires compliquées des laparotomies.2) Elle permet, pour des chirurgiens entraînés, de confirmeret de traiter diverses complications postopératoires en préser-vant la paroi abdominale et en évitant les abcès, éviscérationset éventrations auxquelles exposent les relaparotomies.3) Sa place dans la prise en charge des complications postopé-ratoires abdominales, entre traitement radiologique percutanéet relaparotomie mérite d’être évaluée.

Mots-clés : Divers. Traitement. Complication postopératoire. Lapa-roscopie.