Complications Oculaires de lComplications Oculaires de l’’AnesthAnesthéésiesie

JeanJean--Michel Michel DevysDevysDARU, Fondation Rothschild, Paris 19DARU, Fondation Rothschild, Paris 19èèmeme

Troubles de vision postopératoires• ALR : 5% des plaintes de l’ALR

– ALR ophtalmologique : 0,01 (perforation) à 1% (diplopie)

– Rachi, péridurale : rare Lee, Anesthesiology 2004;1:143-152

• Anesthésie générale– Chirurgie cardiaque : 0,06 à 2%

Nuttal, Anesth Analg 2001;93:1410-6Shawn, Stroke 1987;18:700-7

– Chirurgie du rachis : 0,2%Stevens, Spine 1997;22:1319-24

– Chirurgie générale : 0,0008 à 0,1% Warner, Anesth Analg 2001;93:1417-21

• Liées à la chirurgie, au patient– Neurochirurgie, ORL– TURP syndrome

Lésions cornéennes• 35% des lésions ophtalmologiques, 16 % => séquelles

définitivesGild, Anesthesiology 1992; 72:204-8

• Trauma direct (20%) ou mal-occlusion (80%)White, Anaesthesia 1998; 53:157-61

• Défaut de fermeture sous AG = 59%Batra, Anesth Anag 1977; 56:363-5

• Risque apparaît après 2 h

LLéésions de cornsions de cornééesesPrévention par substitution lacrymale:

- Pommades grasses NON- Collyres en solutions aqueuse- Gels visqueux (Lacrinorm®)

Prévention mécanique +++:- Fermeture manuelle- Bandes adhésives

SURVEILLERSURVEILLERWhite, Anaesthesia 1998, 53: 157-61

Pression intra-oculaire Nale = 10-20 mmHg

• Humeur aqueuse– Production : procès ciliaires (chambre postérieure)– Évacuation : trabéculum (chambre antérieure)– Sécrétion de l’HA dépend de l’anhydrase carbonique

• Vitré– natif– Volume fonction de l’état d’hydratation

• Volume sanguin choroïdien– Augmenté par

– Élévation PAS – Manœuvre de Vasalva, Toux – Élévation PaCO2

Glaucome aigu….à angle fermé

• 2 pour 25 000 AG • BAV, œil rouge, ± douleur • Postopératoire J0-J1(++)

• Sex ratio 1/3• Hypermétropie• Atropine, ephedrine

Eldor, Isr J Med Sci 1989; 25:652-4

http://www.asaclosedclaims.org

• Registre des Post-Operative Vision Loss• But : collectif de 100 patients atteints afin

d’essayer de définir des facteurs de risque• En 2003:

– 79 cas

POVL et chirurgie (n = 44)CEC17%

tête et cou4%

CEC veino-veineuse

4%

autres8%

rachis-DV67%

http://www.asaclosedclaims.org

Causes de POVL6%

4%

90%

autres

artère centrale de la rétine

neuropathie optique ischémique

http://www.asaclosedclaims.org

Occlusion artère centrale de la rétine

Fond d’œil normal

Neuropathie ischémique antérieure

Compression oculaire

Kumar, Am J Ophthal 2004; 138:889-91

TêtiTêtièère re àà PointesPointes

POVL et décubitus ventralNeuropathie optique

ischémique(n =43)

Occlusion artère centrale de la rétine (n=7)

Age (années)Maintien de la tête- têtière à pointe- cupule en fer à cheval- gélatine- autres

Durée du DV (hrs)Perte sanguine (L)Hématocrite la plus basse (%)Atteinte bilatéraleAucune récupération

49 (19-73)

18%0

77%5%

8 (3-24)2,3 (0,2-20,0)

25 (19-40)58%56%

49 (35-71)

029%43%29%

5,5 (3,4-9)0,7 (0,5-1,3)33 (29-38)

0100%

Lee LA, ASA Newsletter 67 (6): 7-9, 2003

DDéécubitus ventral et PIOcubitus ventral et PIO

Ozcan, Anesth Analg 2004;99:1152-8 Cheng, Anesthesiology 2001; 95:1351-5

DDéécubitus ventralcubitus ventral

Prévention augmentation PIO

• Attention aux compressions extrinsèques• Pas de Tredelenburg en plus du décubitus ventral• Léger proclive• Pas de gène au retour veineux

(compression cervicale)• Hypercapnie? hyper-hydratation?

Ischémie du Nerf OptiqueWilliams, Anesth Analg1995; 80:1018-29

• Plus de 40 publications référencées• Atteinte antérieure du nerf optique

– PIO +++– BAV rapide– FO anormal

• Atteinte postérieure du nerf optique– Moins fréquent que NOIA– Hypotension++, anémie– BAV retardée

INDOLOREINDOLORE

NIO après chirurgie du rachis (n=43)Médiane Extrêmes

Age (années)Durée du DV (hrs)Perte sanguine (L)Hématocrite la plus basse (%)Diminution de la PA (%)Hypotension controléeMaintien de la tête- têtière à pointe- cupule en fer à cheval- gélatine- autres

498

2,325%37%40%

18%0

77%5%

19-733-24

0,2-20,019%-40%19-61%

http://www.asaclosedclaims.org

Traitement curatif : Aucune preuveTraitement curatif : Aucune preuve• Corticothérapie ? • Transfusion => Ht 30% ?• Avis Ophtalmo rapide

RECOMMANDATIONS : PREVENTION !!!RECOMMANDATIONS : PREVENTION !!!• Contrôle normo TA: STOP HYPOTA INCONTROLEE !• Seuil transfusionnel • Proclive si DV• Limiter hémodilution ?

NOIA : Prise en chargeNOIA : Prise en charge

OACR: Prise en chargeOACR: Prise en charge

Eviter Compression directe globe

Eviter PIO posturale en DV ( PV)?

Diagnostic retardé (réveil), IndoloreCécité irréversible ± bilatérale ± complète

TRAITEMENT CURATIF= thrombolyse in situ……

Diffusion du N2O

Vitré

Cris

talli

n

Cha

mbr

e an

térie

ure

Sclère/Choroïde

Rétine

Cornée

Conjonctive

Capsule Tenon

Nerf optique

Rediffusion N2O• Rediffusion dans bulle de gaz• Délai retardé jusqu’à 42 jours• Diagnostic retardé (réveil) , DOULEUR• Cécité irréversible• Aucun TT curatif • Prévention => bracelet, information• Eviction du N2O en cas de doute > 6-8 semaines

Vote et al Anesthesiology 2002Seaberg et al Anesthesiology 2002

Lee Br J Anesth 2004

AVC ischAVC ischéémique mique ppéériopriopéératoireratoire

Hémianopsie latérale homonyme Droite Cécité corticale

Embolie, bas débit, anémie extrême…

60

40

20

0

-20Contrôle Induction Pic Succi Pic intubation

Thiopental 5 mg/kg - Sch (n=20)Propofol 2 mg/kg - Sch (n=20)Alfentanil 40 µg/kg - propofol - Sch (n=20)

% v

a ria

t ion s

PI O

ZIMMERMAN AA. Anesth Analg 1996 ; 83 : 814-7

PIO, PIO, succinylcholinesuccinylcholine et et alfentanilalfentanil

CONCLUSIONCONCLUSION1. Eviter ++++ 1. Eviter ++++

- HypoTA, Anémie, - DV + Tredelenburg- Compression oculaire- N2O++ après chirurgie de la rétine

2. Prise en charge :2. Prise en charge :- par l’ophtalmologiste - précocement - peu d’espoir d’amélioration- Information primaire, et secondaire

Vascularisation de l’œil

A. Carotide interne

A. Ophtalmique

A. LacrymaleA. Centrale RétineA. Ciliaires post et ant

N. Optique

Vascularisation du nerf optique

Vascularisation = (A. C. R )+ A. Ciliaires post + A. OphtalmiqueVascularisation = (A. C. R )+ A. Ciliaires post + A. Ophtalmique

P. Perfusion = Pression artP. Perfusion = Pression artéérielle moyenne rielle moyenne –– PVO (PIO)PVO (PIO)

Effet du sévoflurane sur l’autorégulation des vaisseaux ophtalmiques

EDV, central retinal artery

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

1 MAC 2 MAC

EDV

(cm

.s-1

)

EDV, ophthalmic artery

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 MAC 2 MAC

EDV

(cm

.s-1

)

T Geeraerts, Br J Anaesth 2005, 5: 636-641

FiO2 = 1

Vascularisation de la rétine• Artère centrale de la rétine, choroïde• Autorégulation du débit sanguin rétinien

– P Perfusion rétine = P ACR – PIO• ↑ PAM ⇒ V/C de l’ACR• ↑ PIO ⇒ V/D de l’ACR• Hypoxie et hyperoxie ⇒ V/C de l’ACR

– Origine intrarétinienne– Limite :

• 40% d’augmentation de la PAM• PIO > 30 mmHg• Anesthésie?

AnesthAnesthéésie?sie?

Complications de l’ALR•• PerforationsPerforations

– 1/16 000 (APB) à 3/4 000 (ARB)– Diagnostic

• Résistance ou douleur à la ponction• Hypotonie initiale• Phosphène, BAV• FO, échographie

Complications de l’ALR

Accidents de ponctions, d’injections

– Diffusion méningée : rachianesthésie totale– Artérielle ou veineuse : convulsion– Traumatisme du nerf optique : BAV ++– Hématome intraconique : exophtalmie, ↑ PIO– Atteinte musculaire : diplopie, ptosis

• Hématome intramusculaire• Syndrome de loge• Myotoxicité des AL++

Diplopie, ptosis après anesthésie péribulbaire

Hamada, Ophthalmology. 2005 ;112:879-82Taylor, Br J Anaesth 2004; 92:899-901

Troubles de vision postopératoires

• Anesthésie générale– Chirurgie cardiaque : 0,06 à 2%

Nuttal, Anesth Analg 2001;93:1410-6Shawn, Stroke 1987;18:700-7

– Chirurgie du rachis : 0,2%Stevens, Spine 1997;22:1319-24

– Chirurgie générale : 0,0008 à 0,1% Warner, Anesth Analg 2001;93:1417-21

• 1999, ASA : création d’un registre national des pertes de vision après chirurgie sous anesthésie générale

I=baseline, II=after test solution,III=after thiopental, IV=after suxamethonium,V=immediately after intubation, VI=3 min after intubation, VII=6 min after intubation, VIII=9 min after intubation.

Effect of remifentanil compared withfentanyl on IOP after succinylcholineand tracheal intubationH.-P. Ng, Br J Anaesth 2000, 5: 785-787