Traitements de substitution en milieu carcéral : guide des bonnes pratiques

92 L’Encéphale, 2005 ; 31 : 92-7, cahier 1

THÉRAPEUTIQUE

Traitements de substitution en milieu carcéral : guide des bonnes pratiques

L. MICHEL (1), O. MAGUET (2)

(1) Praticien Hospitalier, Centre de Traitement des Addictions, Hôpital E. Roux, 1, avenue de Verdun, 94456 Limeil-Brévannes.(2) Responsable des actions communautaires, AIDES, Tour Essor, 14, rue Scandicci, 93508 Pantin.

Travail reçu le 29 juillet 2003 et accepté le 23 mars 2004.Tirés à part : L. Michel (à l’adresse ci-dessus). e-mail : [email protected]

Résumé. Le manque de consensus dans les pratiques desoins en matière de traitements de substitution en milieucarcéral participe aux difficultés rencontrées par les équipessanitaires et à l’insatisfaction exprimée par les détenus. Letravail que nous présentons ici est une proposition de Guidedes Bonnes Pratiques applicable à l’ensemble des éta-blissements pénitentiaires et reposant sur la confrontationdes textes réglementaires, documents et rapports officielsavec les résultats d’une enquête effectuée auprès d’équipessanitaires (22 établissements pénitentiaires), pénitentiaires(3 établissements) et de détenus (7 établissements). Lesrecommandations formulées (1 transversale et 13 sur diversaspects de la prise en charge sanitaire des détenus bénéfi-ciant d’un traitement de substitution) sont le reflet des prati-ques consensuelles relevées lors de l’enquête, dans les limi-tes d’un cadre réglementaire opposant préoccupationssanitaires et impératifs sécuritaires. Les difficultés relevéestraduisent essentiellement l’accentuation de problématiquespréexistantes en milieu libre (mésusage, accès au soin,réduction des risques, secret médical…) et soulignentd’autres carences dans le domaine sanitaire en prison. Ellessoulèvent également des questions plus générales sur le dis-positif de soins aux toxicomanes en France.

Mots clés : Addiction ; Bonnes pratiques ; Prison ; Substitution.

Guidelines for substitution treatments in prison populations

Summary. Care access for the drug addict patients in prison(in particular for the treatments of substitution) in France is veryunequal from one establishment to another. This reflects thegreat variability of the practices of substitution and especiallythe absence of consensus on the methods of adaptation ofthese practices to the prison environment. Because of difficul-ties expressed by prisoners and medical staff on this subjectand of stakes (let us recall that approximately 30 % of the pri-soners are dependent or abusers of one or more psychoactive

substances), the formulation of recommendations or of a goodpractices guide of substitution in prison appeared necessary.Work that we detail here answers a ordering of the AdvisoryCommission of the Treatments of Substitution (September2001) whose authors are members. It was presented at thesession April 2003. It results from the confrontation of a reviewof the literature (including legal texts and official reports con-cerning substitution, the organization of the care in prison envi-ronment and the lawful framework), with a vast investigation.The latter was carried out near medical staff (22 prisons), peni-tentiary staff (3 prisons, 27 people met including directors ofthese establishments) and prisoners (7 establishments, 28prisoners met) in the form of individual talks (semi-directinginterviews with evaluation of the type of existing device andits knowledge by the penitentiary staff and the prisoners ; state-ment of the suggestions, needs and requests of the medical,penitentiary staffs and of the prisoners). In the whole visitedprisons, 7.8 % (870) of the prisoners received substitutiontreatments (6.35 % by buprenorphine, 1.44 % by methadone),representing a proportion of substituted drug addicts (870substituted for an evaluation of 3 350 prisoners drug addictsamong the 11 168 prisoners of the 22 visited prisons) notablylower than that in free environment (56 %, ie 96 000 substi-tuted for an evaluated population of drug addicts for heroin of160 000). There are however considerable variations (from 0to 16.2 %) of the proportion of substituted of one establishmentfor the other according to the type of prison, of its size, its loca-lization and the type of medical device present. If a consensusexists for methadone (daily delivery with sanitary control), theorganization of the care relating to the buprenorphine isextremely variable from one establishment to another, oftenputting in difficulty as well the medical teams as the prisoners.One recommendation is essential : the formulation of an indi-vidualized therapeutic project. Thirteen other recommenda-tions are made in the following fields : renewal of substitutiontreatments, initiation of substitution treatments, urinary con-trols, methods of prescription, methods of delivery, co-pre-scriptions, global care, confidentiality, files, exits and transfers,

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extractions, formation, accompaniment of the teams. Theserecommendations being formulated, many medical concernsremain present and several questions open. The report of jointmission IGAS/IGSJ of June 2001 on the health of the prisonersunderlines the principal persistent gaps : hygiene and publichealth, treatment of the mental disorders, the follow-up of thesexual delinquents, handling ageing, handicap and the end oflifetime. In the same way, the difficulties listed in prison envi-ronment concerning substitution are only the exacerbation ofthose existing outside : the misuses and traffics are commonin free environment, risk reduction in prison, as outside, handlewith obstacles related to the penalization of the drug use andcan hardly evolve except questioning the law of 1970. Theprison practice opens also questions : that of the « duration »of the substitution, frequently posed by the prisoners ; concernto see the prison becoming a privileged place of access to thecare, combining sanction and care whereas the law of 1970allows the alternative (care or sanction) ; that of the clinic ofthe misuse, particularly « readable » in prison environment ;and finally the question of the shared secrecy, extremely del-icate in prison context although clarified by the law of March04, 2002.

Key words : Addiction ; Guidelines ; Prison ; Substitution.

INTRODUCTION

Le milieu carcéral a cette particularité d’amplifier toutesles difficultés préexistantes en milieu libre, de quelquenature qu’elles soient, au point de les caricaturer. Ceci estparticulièrement vrai dans le domaine sanitaire si l’on seréfère aux surreprésentations de certaines pathologies,socialement symptomatiques, comme le HIV, les hépati-tes, la tuberculose, et surtout les ajustements dans l’orga-nisation sanitaire qui en découlent (dépistage, réductiondes risques, ajustement du dispositif de soins en milieucarcéral avec la loi de 1994…).

L’organisation des soins en matière de traitements desubstitution n’échappe pas à cette règle et les équipessanitaires intervenant en prison expriment fréquemmentdes difficultés dans la gestion de ces thérapeutiques dansun espace sans confidentialité, où tout écart est visible etdans lequel la mission sanitaire est soumise à rudeépreuve face aux impératifs judiciaires et sécuritaires.

Parallèlement, si la grande variabilité dans l’offre de soinspeut constituer une richesse en milieu libre pour le patientcar elle lui permet le choix d’un dispositif qui lui convienne,il n’en est pas forcément de même en prison puisque, pardéfinition, le détenu toxicomane n’a pas le choix de son éta-blissement de détention et donc du dispositif de soins quiy est associé. Il subira alors au fil des transferts ou des réin-carcérations les différences, parfois extrêmes, dans l’orga-nisation des soins comme autant d’arbitraires, parfois anti-thérapeutiques.

Il paraît donc nécessaire de pouvoir faire le point surles soins en milieu carcéral en matière de traitement desubstitution, tant par une revue de la littérature et des tex-tes légaux s’y référant, qu’en conduisant une évaluation

sur le terrain des attentes, avis et points consensuels,recueillis aussi bien auprès des équipes sanitaires et deséquipes pénitentiaires que des détenus eux-mêmes, afinde pouvoir en dégager des recommandations applicablesà l’ensemble des établissements pénitentiaires.

Ce travail, tel que nous le détaillons ci-dessous, répondà une demande de la commission consultative nationaledes traitements de substitution (septembre 2001) dontnous sommes membres, et a été présenté à la session du1er avril 2003 dans un développement plus important*.

MÉTHODOLOGIE ET RÉSULTATS DE L’INVESTIGATION SUR LE TERRAIN

Les données de la littérature (textes réglementaires, rap-ports et publications de référence dans le domaine del’organisation des soins en milieu carcéral ou des traite-ments de substitution) ont été confrontées à une vaste éva-luation sur le terrain des pratiques, attentes et suggestionsdes équipes sanitaires (22 établissements représentatifsau niveau national en termes de dispositif sanitaire, de taille,type et répartition géographique), des personnels péniten-tiaires (3 établissements dans lesquels 27 personnes ontété rencontrées chaque fois, du directeur de l’établissementau surveillant pénitentiaire) et des détenus (7 établisse-ments par le réseau d’intervenants de AIDES, les 28 déte-nus rencontrés ayant été orientés par les services péniten-tiaires d’insertion et de probation ou les équipes sanitaires).Les entretiens ont été réalisés avec pour support un ques-tionnaire semi-directif comprenant des questions ouvertesou semi-ouvertes (évaluation du type de dispositif existantet de sa connaissance par le personnel pénitentiaire et lesdétenus ; relevé des suggestions, attentes et demandesdes personnels sanitaires, pénitentiaires et des détenus).

Dans les établissements visités, le pourcentage moyende détenus substitués (7,8 %) est supérieur à celui retrouvédans l’enquête DGS/DHOS de décembre 2001 (5,4 %)effectuée dans l’ensemble des établissements pénitentiai-res. Il existe cependant d’importantes variations d’un éta-blissement à l’autre, selon le type d’établissement (aucunsubstitué dans les 2 maisons centrales visitées), sa taille(proportion de substitués plus importante dans les grandsétablissements) et sa répartition géographique (de 2 %dans une petite maison d’arrêt du Sud-Ouest à 16,2 % dansune grosse maison d’arrêt du Nord).

Les établissements dotés de structures spécialisées(SMPR, CSST) sont également ceux présentant le plusimportant pourcentage de patients substitués (tableau I).

Si l’on s’en tient aux données chiffrées habituelles (don-nées OEDT, OFDT, rapports DGS/DHOS de décembre2001), il persiste une nette disproportion entre sujets toxico-manes substitués en milieu libre et en milieu carcéral (56 %contre environ 18 % en milieu carcéral en décembre 2001,

* Le rapport complet de 128 pages peut être communiqué sur sim-ple demande aux auteurs.

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sur l’estimation qu’approximativement 30 % de la populationcarcérale est représentée par des usagers de drogues*).

La proportion de patients substitués par BHD (81,5 %dans notre enquête, 85,6 % dans l’enquête DGS/DHOSde décembre 2001) est comparable à celle retrouvée enmilieu libre.

Point de vue sanitaire

1) La variabilité des pratiques est plus que confirméeen ce qui concerne la buprénorphine haut dosage (BHD),chaque établissement présentant un dispositif différent,conditionné par :

– le type de structure sanitaire, à savoir :• UCSA – Unité de consultation et de soins ambula-

toires, service médical de la prison présent dans tousles établissements pénitentiaires (189 à ce jour) ;

• SMPR – Service médico-psychologique régional,service de psychiatrie intracarcéral, présent dans26 établissements pénitentiaires, essentiellementde grosses maisons d’arrêt (drainant en tout envi-ron 40 % de la population carcérale totale) et pré-sentant une mission régionale. Dans les établisse-ments non dotés de SMPR, une consultation estassurée par des psychiatres et soignants d’un sec-teur psychiatrique de proximité avec des moyensplus inconstants ;

• CSST – Centre de soins spécialisés aux toxicoma-nes intracarcéraux (dans seulement 16 établisse-ments pénitentiaires) ;

– les effectifs sanitaires réellement en présence, despostes médicaux ou infirmiers étant souvent non pourvus ;

– les relations entre les différentes structures de soinset leur partage des tâches, parfois problématique ;

– la qualité des relations entre équipes sanitaires etpénitentiaires ;

– …et les positions idéologiques des intervenants, par-fois tranchées, mais entravant moins l’accès aux traitementsde substitution en prison que par le passé (tous les établis-sements disent pérenniser les traitements de substitutiondes entrants, exception faite d’un CD pour la méthadone).

2) L’unanimité est faite au sujet de la méthadone (déli-vrance quotidienne devant un soignant le plus souvent enlieu de soins mais parfois aussi en détention) contrastantavec les pratiques très diversifiées, associées à de nom-breux questionnements, pour la BHD.

Point de vue pénitentiaire

Les équipes méconnaissent le plus souvent les traite-ments de substitution, les assimilant couramment à destraitements de sevrage.

Elles notent l’atténuation des troubles du comporte-ment auparavant présents à l’entrée en détention chez lespatients toxicomanes.

Elles sont en revanche clairement préoccupées par letrafic et suggèrent à ce propos la mise à disposition deformes galéniques liquides, se référant moins à l’ancienne« fiole pénitentiaire » (pilage dans une solution aqueusede l’ensemble des traitements) qu’au constat du peu dedifficultés rencontrées en termes de trafic avec la métha-done. Beaucoup souhaitent une délivrance en détentionafin de favoriser l’anonymat.

Fait notable, l’attente de « rencontres » avec les équi-pes de soins est majeure, la notion de secret professionnelétant admise bien que génératrice de frustrations dans lamesure où la connaissance au quotidien du détenu-patient ne peut être partagée.

Finalement, la perception de la substitution reste ambi-valente, partagée entre le constat d’une « pacification »de la détention avec amélioration de la prise en chargedes détenus et le questionnement sur le rôle social conféréaux prescripteurs. L’expérience en détention est la sourcemajeure de ce qui forge les connaissances, attitudes etreprésentations, soulignant l’importance d’actions de for-mation complémentaires.

TABLEAU I. — Nombre de patients substitués par type d’établissement.

MAF MAH MAH avec SMPR/CSST

MAH sans CSST CD Centrale CJD

Nombre d’établissements 2 13 5 8 4 2 1Nombre de détenus 140 8 830 6 050 2 780 1 781 347 70Substitués(méthadone + BHD)

19(13,57 %)

757(8,57 %)

583(9,64 %)

174(6,26 %)

94(5,28 %)

0 0

Méthadone 7(5 %)

147(1,66 %)

111(1,83 %)

36(1,29 %)

7(0,39 %)

0 0

BHD 12(8,57 %)

610(6,91 %)

472(7,80 %)

138(4,96 %)

87(4,88 %)

0 0

MAF : maison d’arrêt femmes ; MAH : maison d’arrêt hommes ; CD : centre de détention ; CJD : centre des jeunes détenus.BHD : buprénorphine haut dosage.

* L’Observatoire Européen des Drogues et Toxicomanies(« l’usage de drogues en milieu carcéral ») situe la proportiond’usagers de drogues en prison dans une fourchette allant de23 % à 43 %.


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Du côté des détenus, nombreuses difficultés

Les détenus soulignent la variabilité des pratiques soi-gnantes, vécues comme arbitraires, dans l’accès auxsoins ou dans l’organisation pratique au quotidien de ladispensation des traitements.

Certains reconnaissent le caractère structurant de pri-ses en charge « cadrantes », bien que mal acceptées audébut. Le manque de confidentialité est douloureusementvécu et ressenti comme responsable à la fois de la stig-matisation dont ils s’estiment victimes mais aussi despressions, menaces, rackets liés au type de traitementdont ils bénéficient.

Certains choisissent cependant délibérément de tro-quer une partie de leur traitement en raison de leur statutd’indigence ou afin d’obtenir d’autres psychotropes.

Les difficultés évoquées ne sont finalement pas spéci-fiques au milieu carcéral. Elles préexistent en milieu libreet ne sont qu’amplifiées par le milieu carcéral.

RECOMMANDATIONS

Divers aspects techniques de l’organisation des soinsont été évalués afin de recenser ceux faisant l’objet d’unconsensus. Puis, au regard des données réglementaireset de la littérature, des recommandations ont été formu-lées.

1) La première est transversale et concerne le projetthérapeutique.

Les soins ne peuvent s’envisager qu’au terme d’uneévaluation individualisée avec information, personnalisa-tion d’un projet de soin autorisant réajustement et globalitéde la prise en charge. Toute autre recommandationdécoule de celle-ci. La prise en charge ne devrait notam-ment pas se réduire à une simple reconduction d’un trai-tement préalablement existant.

2) Les treize recommandations sont les suivantes.– Reconduction des traitements de substitution : toute

prescription antérieure devrait être reconduite. Si l’authen-tification d’une prescription antérieure est difficile à obte-nir, l’évaluation clinique doit primer. La prescription peutalors être envisagée comme une initiation. Dans tous lesétablissements, les soignants déclarent reconduire lestraitements de substitution (sauf un CD pour la métha-done) mais avec une marge d’interprétation très impor-tante quant à la notion d’authentification d’une prescriptionpréalable.

– Initiation des traitements de substitution : les indica-tions sont les mêmes qu’en milieu libre en tenant compteen plus du caractère imposé du sevrage dû à l’incarcéra-tion et de la nécessité d’anticiper la sortie. Le cas particu-lier des centrales (aucun traitement prescrit dans notreenquête) pose la question de la place de la substitutionlors de longues peines et mérite une discussion spécifi-que. En pratique, la méthadone n’est pas initialisée dans3 établissements et la BHD dans 3 établissements éga-lement. Les motifs invoqués sont : l’absence d’indication

(maison centrale), des effectifs soignants insuffisants etdes conflits institutionnels, une BHD considérée commemoins dangereuse que la méthadone en cas de mésusageet a contrario, une prise de méthadone plus facile à con-trôler et donc plus sécurisante que celle de BHD dansl’autre cas.

– Contrôles urinaires : outils relationnels plus que decontrôle, ils trouvent surtout leur place en début d’incar-cération et dans les situations d’impasse thérapeutique.Neuf établissements sur les 22 visités ne pratiquent aucuncontrôle urinaire.

– Modalités de prescription : identiques au milieu exté-rieur, elles devraient proscrire les renouvellements auto-matiques (sans examen du patient). La pratique desreconductions automatiques de prescriptions ou de pres-criptions pour plusieurs mois est monnaie courante enmilieu carcéral, reflet des insuffisances en temps médical.Elle nous paraît incompatible avec la formulation d’un pro-jet de soin individualisé.

– Modalités de délivrance : de manière générale, l’indi-vidualisation et la confidentialité doivent primer sur le con-trôle. Elles sont les meilleurs facteurs préventifs du trafic(lorsqu’il n’est pas choisi), des pressions et du racket. Ladélivrance doit tenir compte de la taille de l’établissement,des structures soignantes présentes (service médical-UCSA/service psychiatrique-SMPR/CSST) et de l’organi-sation préexistante. Les petits établissements, bénéficiantd’une structure soignante unique, sont les plus à même debanaliser la délivrance dans le lieu de soin ou en détention,parmi les prises en charge somatiques, tout en maintenantun lien thérapeutique régulier. Dans les établissements demoyenne et grande tailles, la tâche devrait être répartieentre structures de soins, lieux de soins et détention, enmaintenant en période initiale et pour les patients fragilesou victimes de « pressions », une prise individualisée enprésence de soignants. La délivrance pour plusieurs joursdoit être envisagée pour les détenus les plus « compliants »en particulier dans les grands établissements. Le pilage descomprimés est à éviter, la biodisponibilité n’étant pas garan-tie, la symbolique s’avérant ambiguë (poudre…) et l’effica-cité du contrôle restant incertaine. D’un point de vue régle-mentaire, la seule référence précise est la circulaire Santé-Justice du 5 décembre 1996 relative à la lutte contre l’infec-tion par le VIH en milieu pénitentiaire (circulaire DGS/DH/DAP n° 739) préconisant une délivrance quotidienne de laBHD et de la méthadone. Le rapport de la mission Santé-Justice « sur la réduction des risques de transmission duVIH et hépatites virales en milieu carcéral » (DAP/DGS,décembre 2001) fait un point précis de la problématique etdes suggestions sur l’organisation des soins, estimantnotamment « qu’il convient de privilégier une délivrancequotidienne (p. 56) ». Il relativise en cela le dogme initial,prenant en compte la charge de travail des équipes et lescontraintes organisationnelles induites par la délivrancequotidienne. À ce jour, le maintien « à tout prix » d’une déli-vrance quotidienne pour la BHD nous paraît incompatibleavec une individualisation du soin et, plus globalement,avec une facilitation de l’accès aux soins.

– Co-prescriptions : rappelons la nécessité d’unegrande vigilance et la nécessité de justifier d’un point de

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vue thérapeutique l’association de benzodiazépines avecles traitements de substitution. La prescription d’anxioly-tiques, quand elle ne peut être évitée, devrait être disso-ciée de celle de la substitution et relever d’une évaluationpsychiatrique. À titre indicatif, les recommandations de laCommission des stupéfiants des Nations Unies* (2001),superposables à celles du Groupe Pompidou du Conseilde l’Europe (1990** et 2001***), sont les suivantes :

• la nécessité d’un examen médical pour établir leurprescription (« nécessité d’une investigationsérieuse pour justifier leur prescription » pour leConseil de l’Europe) ;

• la fixation d’indications précises et la prescriptionpendant un temps le plus court possible ;

• l’interruption des traitements inutiles ;• l’utilisation des doses les plus faibles possibles ;• le risque d’accident chez les conducteurs et les uti-

lisateurs de machines ;• la recommandation de ne consommer simultané-

ment ni d’alcool ni d’autres médicaments psycho-tropes pouvant engendrer des interactions avecles benzodiazépines.

– Prise en charge globale : évaluation sociale et psy-chologique devraient être systématiquement proposéeset la perspective de la sortie envisagée dès la premièreprescription. Un accent particulier devrait être mis sur lanécessité d’assurer dès le jour de la sortie l’effectivité dela CMU (certains partenariats locaux avec la CPAM le per-mettent comme à Bois-d’Arcy avec la CPAM de Ver-sailles). Les actions d’Éducation à la Santé sont souventen carence, faute d’effectif et de temps, alors que 12 éta-blissements sur les 22 visités ont connaissance de prati-ques d’injections.

– Confidentialité des soins : unanimement peu satisfai-sante, elle est jugée difficile à améliorer dans un contextede vie en « collectivité ». Les patients estiment que sadéfaillance génère de nombreuses tensions et facilite pres-sions et racket. L’accent est donc mis sur la formation/infor-mation des différents intervenants et des détenus.

– Dossier de soin : multiple dans les établissementsprésentant différentes structures de soin et nécessitantd’être transmis rapidement lors de transferts, le dossierdevrait pouvoir être informatisé.

– Sorties et transferts : un fonctionnement en réseau,aussi bien avec le milieu libre qu’avec les autres établis-sements, s’impose pour garantir la continuité et la cohé-rence des soins. Des contacts préalables à la sortie avecles soignants relais en milieu libre sont souvent très utiles.Une transmission du dossier avec motivation des choixthérapeutiques et notamment des co-prescriptions doit sedévelopper. Seuls 4 établissements sur les 22 proposentun dispositif de préparation à la sortie.

– Extractions : lorsque les horaires le permettent(ouverture tôt des structures de soin), la délivrance estfaite le jour même. Sinon, le traitement peut être remis aupatient la veille ou sous pli fermé au greffe.

– Formation : c’est l’un des besoins les plus clairementexprimés, aussi bien par les soignants, les pénitentiaires quepar les détenus eux-mêmes (gestion des risques, organisa-tion des soins…). Une demande de formation partagée parpersonnels pénitentiaires et sanitaires est très fréquemmentformulée, dans le but évident de favoriser les échanges etl’acquisition d’une culture commune. Nous ne pouvons quefortement soutenir ce type de démarche, notant au passagele souhait de ne plus réduire les interactions aux oppositionsterritoriales et professionnelles. L’intervention en milieu car-céral d’intervenants extérieurs est aussi à favoriser (réduc-tion des risques, réinsertion, préparation à la sortie…).

– Accompagner les équipes : si les équipes interve-nant en milieu carcéral sont souvent particulièrement moti-vées, elles sont soumises à des tensions, pressions etaléas liés aux changements de « politiques », qui néces-sitent qu’un travail de supervision et de reprise puisse êtreproposé. Ce temps est souvent malheureusement le pre-mier à faire les frais du surmenage des équipes, notam-ment en cas d’insuffisance des effectifs.

CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES

Il paraît évident que de nombreuses questions restentouvertes, et tout d’abord celle de la place à donner à cesrecommandations. Au-delà de la prise en charge desaddictions, nombreux sont les domaines de la prise encharge sanitaire des détenus nécessitant une attentionparticulière et d’importantes améliorations.

Le rapport de la mission conjointe IGAS/IGSJ dejuin 2001 sur la santé des détenus souligne les principaleslacunes persistantes :

– l’hygiène et la santé publique ;– le traitement des troubles mentaux ;– le suivi des délinquants sexuels ;– la prise en charge du vieillissement, du handicap et

de la fin de vie.C’est ainsi que sur les 9 recommandations majeures de

cette mission, 1 seule porte spécifiquement sur le traite-ment de la toxicomanie (« une clarification de la doctrinerelative à l’utilisation de la substitution en prison doit per-mettre d’augmenter le recours à ces traitements. Larecherche d’une meilleure coordination entre l’ensembledes partenaires doit également se poursuivre »).

Ce travail ne constitue donc qu’une participation parmid’autres nécessaires.

D’autre part, les difficultés recensées en milieu carcéralau sujet de l’organisation des soins en matière de traite-ments de substitution ne sont que l’exacerbation de cellesexistantes à l’extérieur.

Les mésusages et le trafic sont courants en milieu libre.La prison identifie seulement mieux les responsabilitésprésumées : il n’y a qu’un prescripteur.

* Résolution 44/13 : Contribution à l’usage approprié des benzo-diazépines.

** Résolution du Conseil de l’Europe AP (90) 3 du 18 octobre 1990relative à la prescription des benzodiazépines.

*** Contribution à l’usage raisonné des benzodiazépines, séminaireorganisé par le Groupe Pompidou du Conseil de l’Europe àStrasbourg, janvier 2001.


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Notons cependant que le trafic en milieu carcéral nedate pas d’hier et qu’une partie importante du trafic pro-vient de l’extérieur. Le statut d’indigence* en prison devraitd’ailleurs autant nous interpeller que le trafic qui endécoule. De même :

– dans une étude de l’ORS PACA en 1996 sur 574détenus, 23 % déclaraient avoir déjà pratiqué l’injectionen prison au cours de leur vie ;

– dans une enquête européenne (8 pays participants)réalisée sur 4 sites français (1 212 questionnaires anony-mes) en 1997-1998, 32 % des personnes interrogées décla-raient avoir consommé en prison des drogues illicites noninjectées et 35 % des usagers de drogues par voie intravei-neuse déclaraient s’être injectés de la drogue en prison.

Ces pratiques d’injection ou de sniff de la BHD ou bienl’existence d’une BHD « de rue » existent en milieu libre(voir les résultats de l’enquête AIDES/INSERM 2002**).Au-delà de la BHD, la quasi-totalité des répondants decette même enquête (90 %) déclaraient avoir consommérégulièrement hors prescription le traitement actuellementprescrit (tous traitements confondus).

La réduction des risques en milieu carcéral se heurte,comme en milieu libre, à des obstacles liés à la pénalisa-tion de l’usage. Tolérer l’eau de javel est possible carl’intentionnalité n’est pas clairement exprimée, mais ima-giner un dispositif d’échange de seringue ne le paraît pascar il remet en cause, et en chaîne, tout un nombre de prin-cipes légaux. L’aménagement sanitaire et éthique est pos-sible en milieu libre mais pas en milieu carcéral, à moinsd’une remise en cause de la loi de 1970.

De nombreux facteurs limitants sont également à noterdans l’organisation des soins en milieu carcéral :

1) D’abord et avant tout les effectifs soignants : nous nepouvons pas suggérer la même organisation des soins à2 établissements de taille identique mais dont l’un ne pos-sède qu’une UCSA « sinistrée » en personnel et l’autre uneUCSA, un SMPR et un CSST en « bonne santé ».

2) La spécialisation des équipes : que le choix de l’exer-cice et la formation initiale des intervenants soient centréssur les soins aux toxicomanes conditionne bien évidem-ment les possibilités d’organisation sanitaire. La prise encharge est en général plus « globale » quand il existe unSMPR/CSST intracarcéral. Notons que de nombreux soi-gnants en milieu carcéral, interlocuteurs sanitaires uni-ques des détenus, ont dû gérer l’apparition des traite-ments de substitution alors qu’ils n’y étaient nullementformés et que leur exercice antérieur ne les confrontait pasà la prise en charge de ces patients.

3) La taille de l’établissement : si l’on veut pouvoir indi-vidualiser la prise en charge des patients qui le nécessi-tent, notamment par le maintien de contacts quotidiens à

l’occasion de la délivrance du traitement, celle des autresdétenus substitués impose la remise du traitement endétention dans les grands établissements. En ce sens, etcomme nous l’avons vu plus haut, l’application à la lettrede la circulaire VIH de 1996 préconisant une délivrancequotidienne des traitements de substitution paraît incom-patible avec la facilitation de l’accès aux soins. Le dogmed’une « délivrance quotidienne garante de la maîtrise dutrafic » doit être révisé, l’expérience montrant que lespatients désirant transgresser continueront à transgresserquelque soit le cadre posé, alors que la stigmatisation desplus compliants par la venue quotidienne en lieu de soinsles expose au racket et au trafic.

4) Les carences relationnelles interprofessionnelles : laméconnaissance de l’exercice professionnel des autresintervenants et les carences relationnelles favorisent lestensions « territoriales », l’incompréhension et les reven-dications corporatistes. Si ce constat est fréquent entrepersonnels pénitentiaires et sanitaires, il est loin d’êtreexceptionnel entre équipes sanitaires elles-mêmes (enparticulier entre UCSA et SMPR).

5) Certains modes de délivrance des traitements ren-voient les équipes à la contradiction entre logique sécuri-taire et logique soignante, au risque de l’épuisement et dela démotivation. Quelles que soient les ambiguïtés sani-taires ou structurelles auxquelles les équipes sanitairessont confrontées, leurs missions méritent d’être clarifiéeset orientées dans le sens du soin.

De même, les détenus évoquent des délivrances infan-tilisantes, les confrontant aux pressions et les conduisantà la transgression aux dépens de l’individualisation dusoin. Ils soulignent aussi la fatigabilité liée à l’organisationde la délivrance quant cette dernière est quotidienne.

Mais la prison nous apprend aussi un certain nombre dechoses :

– l’importance d’englober toute forme de soin dans unprojet thérapeutique individualisé, toute autre recomman-dation ne pouvant que découler de celle-ci ;

– la nécessité d’aborder avec les patients la question dela « durée » de la substitution, l’incarcération étant souventun moment « suspendu » au cours duquel des échéancestemporelles peuvent être posées ;

– l’inquiétude éthique de voir la prison devenir un lieuprivilégié d’accès aux soins, conjuguant sanction et soinalors que la loi de 1970 permet l’alternative (soin ou sanc-tion). Rappelons le débat actuel et parallèle sur le dépla-cement progressif de la fonction « d’asile » de l’institutionpsychiatrique vers la prison ;

– la clinique du mésusage, particulièrement « lisible »en milieu carcéral, est ou pourrait devenir un véritablelevier thérapeutique si la prescription n’en est pas l’enjeuprincipal ;

– enfin, et c’est un sujet d’actualité avec la loi du 4 mars2002, la pratique en « collectivité » et en interdépendancepose très clairement la question du secret partagé. Sicelui-ci est une illusion légale, il constitue une réalité pra-tique du fait de la promiscuité carcérale. Le patient doitêtre acteur de cet enjeu et le détenteur éclairé de l’infor-mation. La prison le permet-elle ?

* Les détenus « indigents » n’ont aucun revenu et ne peuvent« cantiner » ni tabac, ni alimentation, ni produits d’hygiène etn’ont pas accès à la télé.

** « Attentes des usagers de drogues concernant les traitementsde substitution : expérience, satisfaction, effets recherchés,effets redoutés ». Septembre 2002.

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Traitements de substitution en milieu carcéral : guide des bonnes pratiques