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Transfusion: moins est-il toujours mieux ?
Pr Sigismond LASOCKIDépartement Anesthésie-Réanimation
Pole ASURCHU Angers
UMR CNRS 6214 – INSERM 771Université d�Angers
MASTER Class ARCOTHOVA – NANTES 2019
Conflits d’intérêts
• J’ai, et/ou mon institution, avons reçu des subventions des laboratoires:– Vifor Pharma– Pfizer– Masimo
En transfusion… on serre la ceinture ?
3 messages
• L’Anémie et la Transfusion sont fréquentes en péri-op et associées à morbi- mortalité !
• Pour qui la transfusion pourrait être plus bénéfique– Age? Comorbidité cardiaque? Protection rénale?
• Comment expliquer les « discordances »? – La DO2 n’est pas toujours augmentée,– Variabilité en fonction des produits sanguins…
L’anémie pré-op est très fréquente!
n=182.599 PACEntre 2008-2009STS centres (USA)ACSD data base
Anémie43.8%
Williams Ann Thorac Surg 2013
Hte préop FDR morbi- mortalité
Williams Ann Thorac Surg 2013
X 2.2
Hb
Hte
Mueller JAMA 2019
Anémie altère la survie à
long terme!
n=1808 RVAo
Hb <11 ou 12
Straten JCVA 2013
Hte pré-op & Transfusion & Morbidité
n =2306 PACMorbidité=-Décès-IDM-AVC-I rénale-Médiastinite-VM prolongée-Ré-opération
Spiegelstein J Card Surg 2015
1 583 819 adults
Loor JTCS 2013 Étude rétrospective, n=9144 CEC, Cleveland
L’anémie et la transfusion sont
délétères?
Pas de bénéfice de la transfusion?
Loor JTCS 2013
L’anémie & la transfusion sont associées à la mortalité
n=4494 CEC, Suivi à 3 ans, Allemagne
Von Heymann JTCS 2016
MESSAGE N�1
L’anémie (Hb < 12-13) ET la transfusion sont fréquentes et délétères !
Les stratégies restrictives ne font pas moins
bien
Carson JAMA 2016
Les stratégies transfusionnelles restrictives sont recommandées!
Mueller JAMA 2019
RFE Anémie en Réanimation SFAR-SRLF 2019
Murphy NEJM 2015
n=2000 post-op chir cardiaque, Hb=9g/dlRestrictif 7.5 g/dl vs Liberal 9 g/dl
La stratégie restrictive diminue le nb de transfusion
Murphy NEJM 2015
Même si la différence en Hb n’est pas si marquée…
Pas de différence du critère de jugement principal
Murphy NEJM 2015= infection post op, IDM, AVC, IR à J90
… Mais plus de morts à J90
Murphy NEJM 2015
Quelle stratégie appliquer?
RestrictifLibéral
Les seuils transfusionnels sont très variables !
Frank S et al. Anesthesiology. 2012. 117(1): 99–106.
Bord gauche de la barre rouge : Valeur moyenne de l'Hb au début de la transfusionBord droit de la barre rouge : Valeur moyenne de l'Hb après la dernière transfusion
N = 2 981 patients recevant des transfusions
Le « risque » associé à la transfusion dépend du
risque de base
Ferraris JTCVS 2015
Le seuil transfusionnel doit varier avec- l’age?- les ATCD CV?- la chirurgie?7 g/dl
10 g/dl
ANSM 2014
Anémie ➮ maintien DO2 = ↑Débit (FC/VES)
Comorbidités ➮↓ capacités adaptation
↑ Seuils transfusionnels ?
Restrictif chez le patients âgé de chirurgie cardiaque?
Analyse en sous-groupe étude TRACS (n=501)- Patients < ou > 60 ans
Nakamura JTCS 2015
Bénéfice de la transfusion libérale pour les pts âgés…
Simon Lancet Haematol 2017
13 études (9 RCT),5780 ptsAge ≥ 65 ans
(5 études en ortho, 3 en chir cardiaque, 1 en onco)
J30
J90
L’effet de la transfusion dépend du contexte(patients et types d’études)
Patel Lancet Haematol 2015
Métaanalyse libéral vs restrictif- RCT chir cardiaque- RCT non chir cardiaque- Cohortes
Mortalité Libéral vs Restrictif - pts « cardiopathie active » : OR 0·67, 0·47–0·95; p=0·026
- pts « Non-cardiaques »: OR 1·17, 0·01–1·36; p=0·041
Docherty BMJ 2016
11 études avec pts ayant des ATCD CVn=3033
Pas de surmortalité avec stratégies restrictives chez les patients « cardiaques »
Plus de nécroses myocardiques avec seuils restrictifs ?
Docherty BMJ 2016
9 études avec devenir cardiaquen=2609
Les seuils varient beaucoup !
Docherty BMJ 2016
Seuils Transfusionnels &
SCA
Wang Ann Intern Med 2018
Métaanalyse17 études observationnelles 2.525.550 pts
Probablement:. Cible 8-9 g/gl. Ne pas dépasser 10 g/dl
Dernière métaanalyseSeuils & « pts cardiaques »
37 études, 19.049 pts
Carson Am Heart J 2018
La transfusion libérale fait mieux en périopératoire!?
Fominskiy BJA 2015
Métaanalyse- 7552 pts, 17
RCT- NNT=97
Réa…
Réa vs Post-op !
Chong CCM 2017
Réa:Restrictifs =↓ mortalité, IDM, AVC, LOS
Peri-op:Restrictifs (Hb 7/7.5)↑ Mortalité
La transfusion restrictive ne fait pas plus mal pour le rein
Garg JASN 2019
Analyse TRIC III, Surv Creat J1-3 et 5
Idem si IRC pre-op
Murphy NEJM 2015
Bénéfice pour aucun sous-groupe
Quels sous-groupes pour bénéficier de la transfusion?
Analyse en sous-groupe étude TRISS(transfusion dans le choc septique)
NS !
Rygard Acta Anaest Scan 2016
Pourtant la transfusion améliore l’oxygénation, non?
L’anémie est associée à une baisse de la VO2
1777 pts avec VO2 pre-op, Hb explique 9% de la varianceOtto Perioperative Medicine 2013
La masse d’Hb est associée à la VO2
• La masse d’Hb est plus importante que la concentration
• Explique 44% de la variance de la VO2
Otto BJA 2017
n=42 pts, VO2 pre-opMesure masse Hb (oCOR)
Effets de la transfusion sur microcirculation dépendant de l’état de base …
Weinberg Best Pract Res Clin Anaesth 2016
Perfusion capillaires Oxygénation tissulaire
Zimmerman Anesth Anal 2017
Blood Flow D02
Le transport en O2 peut diminuer avec la transfusion (par
augmentation de la viscosité)
Zimmerman Anesth Anal 2017
Hb 5.8 g/dl
Modèle mathématique- Vol sg= 5l, Hte= 45%, DC= 5 l.min-1, SaO2 100%- Anémie à volume constant- Diffusion O2 capillaire selon temps transit - Hte capil ≃ ½ Hte V- Perte Sat O2: central Blood – Capil (A3) ≃ -14%.
La qualité du sang compte?
Baek JCI 2012
Modèle animal (cochon d’inde)Transfusion:-sang frais-sang conservé J28-� Haptoglobine
Bénéfice de la Transfusion?
Toxicité de la transfusion
Hb libre Hb - Hapto
Lésions Aorte Insuffisance Rénale
Baek JCI 2012
Effet de la transfusion sur le Rein dépend du sangCochons d’IndeTransfusion sang frais ou « vieux » (14 jours)
Baek Transfusion 2018
Les GR sont altérés après la transfusion
Les hématies sont altérées dans la poche
34 pts chirurgie du rachis• non transfusés• Transfusés (1-2
CGR)• Transfusés (4
CGR)
Nagababu Transfusion 2016
Effet de l'âge des CGR sur la VO2
Bennett-Guerrero Transfusion 2017
<<<<
8 volontaires sains, prélèvement 2 CGR et retransfusion J7 ou J42
Chassé JAMA Intern Med 2016
Cohorte:- 30.503 receveurs, - 187.960 transfusions, - 80.755 donneurs
Chassé JAMA Intern Med 2016
Chassé JAMA Intern Med 2016
Mortalité augmentée quand donneurs jeunes et femmes
750.937 pts (6.3% transfusés)6.309 MTEV
Goel JAMA Surg 2018
Pour toutes les Chirurgies et Dose dépendante !
Goel JAMA Surg 2018
Une transfusion « à la carte » ?
Garcia-Roa Blood Transfu 2017
BENEFICE ?
Taux d'Hb, état de la
microcirculation
Donneur, Qualité du sang
Receveur (ATCD, contexte...)
Recommandations
Mueller JAMA 2019
Intérêt du traitement martial
Muller JAMA 2019
IV ou per OS ?
ESA
L’absorption du FER oral est limitée
Moretti Blood 2016
≈ 10 mg/jour
Fer IV vs Oral
Litton BMJ 2013
72 études10.605 patients-Delta Hb 6,5[4,9-8,2] g/L-Transfusion 0,74[0,62-0,88]
Bisbe BJA 2011
Dose moyenne efficace PRE-opératoire= 1 g
Spahn Lancet 2019
n=1006 pts CECn= 505 Anémie ou CMrandomisés (j-2)- Control- EPO 40.000 UI sc +
FER IV + B12 + folate
Moins de Transfusionmais plus d’Hb !
Intérêt du PBM en chirurgie cardiaque
Mueller JAMA 2019
Le fer IV pré-op en chirurgie cardiaque prévient l’anémie post-op
Johansson Vox Sanguinis 2015
N=60 pts non anémiques pour CEC programmée-1g Fer IV vs- placebo
N=60 pts non anémiques pour CEC programmée-1g Fer IV vs- placebo
+1.1 g/dl
Johansson Vox Sanguinis 2015
Evolution de l’Hb après don de 500 ml de sang
Kiss JAMA 2015
• 215 donneurs de sang (500 ml)
• Randomisés: fer oral vs controle pdt 24 semaines
Fer oral Pas de FER !
Mais pas de correction de la CM !
Kiss JAMA 2015
Traitement par fer oral24 semaines!
Un exemple de Fer IV en situation « inflammatoire »:le post-opératoire
• Etude randomisée, ouverte, bi-centrique• J1 post op (ortho++, Visc, Uro, gyneco)
– Chirurgie réglée– Séjour≥ 2 nuits– Hb [7 – 12 g/dl]– CM= Ferritine<100 ou TSAT<20%
• Randomisation CMF 1g vs standard of care
Khallafallah Lancet Haematol 2016
Khallafallah Lancet Haematol 2016
0
2
4
6
8
10
12
14
Transfusion(n) Infec0on(n) Duréeséjour(j)
CMF Control
Khallafallah Lancet Haematol 2016
ê Transfusion (IRR 0.10 [0.01-0.85])ê Infection (IRR 0.14 [0.03-0.63])ê Durée de séjour (-3.8 j [-7.7 - -0.02])
P=0.035
P=0.010P=0.049
ê Fatigue physique
La CM est responsable de « fatigue »
Finch J Clin Invest. 1976
� Rats Control
Rats CM+Fer/sem
Rats CM+Fer à D0
¢ Rats CM
•CM pendant 4 sem•Control taux Hb par exsanguino-transfusion
Intérêt du fer iv sur « la fatigue »
• Étude multicentrique, 459 patients IC – NYHA II et FEVG ≤ 40% ou NYHA III et FEVG <45%– Hb 9,5 – 13,5
• Diagnostic CM – Ferritine <100 μg/l ou– Ferritine 100-300 μg/l et TfSat<20%
• TTT Ferric carboxy maltose ou placebo– 200 mg/sem jusqu�à dose totale calculée– Randomisation 2/1
Anker NEJM 2009
Treatment effect:
Anaemic Week 4 p<0.001
Week 12 p<0.001
Week 24 p=0.01Non-anaemic Week 4 p=0.04
Week 12 p=0.002
Week 24 p<0.001
Test de Marche de 6 minutes
Anker NEJM 2009
Modèle murin de CM sans Anémie
Rineau, Int J Cardiol 2018
Souris saignées une fois, puis alimentation pauvre en fer
Moindre capacité effort et FEVG
Rineau, Int J Cardiol 2018
Diminution activité & quantité complexe I
Rineau, Int J Cardiol 2018
Conclusions
Populations à risques…. SCA++
Bénéfice de la transfusion variable…
En transfusion :On serre la ceinture !
Décision « personnalisée »
Prévention !
Merci
