Traumatisme du temporal:

imagerie et prise en charge

Dr NEVOUX Jérôme

CHU Bicêtre

Fractures du rocher

• 12% des TC ont une fracture du rocher

• Jusqu’à 20% de fracture bilatérale

• Mortalité 18%

• Pronostic initial lié aux

complications méningo-encéphaliques

Epidémiologie

• Étiologies variables en fonction de l’âge: AVP (30

à 40%) – Chutes (20 à 40%) – Agression (15%)

• Association fréquente à une atteinte intra-

crânienne (55 à 84%) de diagnostic radiologique

• Complications: Surdité dans 24 à 81% des

fractures (Transmission dans 61 à 88%),

fuites de LCS 15 à 45% et PF 7 à 30%

Biomécanique du rocher

• 944 kg pour fracturer un rocher

• Tête chez enfant = 25% poids du corps

• Chute impact sur vertex / AVP impact latéral

• Rigidité du crâne enfant / adulte

4% pour nouveau-né

et 75% à 7ans

• Mastoïde+++

Fracture chez l’enfant

• 75% = fracture longitudinale

• 90% = absence d’atteinte de la capsule

otique

• 15% = atteinte du VII (72% avec un trait

de fracture sur le trajet du VII)

Anatomie

Fractures longitudinales

• Parallèles au MAE, traversent l’OM en avant de la capsule

otique vers le foramen ovale

• Résultent de chocs latéraux (temporaux ou pariétaux) (AVP)

• Le plus souvent extra-labyrinthiques

70 à 90%

Fractures transversales

• Passent du foramen magnum au travers de la pyramide

pétreuse, touchant souvent le MAI

• Résultent de chocs frontaux ou occipitaux (chutes)

• Plus souvent trans-labyrinthiques

10 à 30%

Nouvelle description

• Mieux comprendre la clinique et prévoir les séquelles

• Distingue les fractures atteignant et celles épargnant cochlée et labyrinthe

• La plupart des fractures du rocher épargnent la capsule otique (2,5% à 7% de fractures atteignent la capsule otique)

Dahiya R, Keller JD, Litofsky NS, Bankey P, Bonassar LJ and Megarian C. J Trauma. 1999.

« Pseudo fractures »

• Sutures ou fissures extrinsèques (séparation os temporal et

os adjacents):

- En avant: - Fissure pétro-sphénoïdale

- Suture sphéno-squameuse (à distance du "rocher")

- En arrière: - Fissure pétro-occipitale

- Suture occipito-mastoïdienne

• Fissures intrinsèques (séparation des différentes portions de

l’os temporal):

- Fissure tympano-squameuse (de Glaser)

- Fissure tympano-mastoïdienne

- Fissure pétro-tympanique (sortie de la corde du tympan)

Suture occipito-

mastoïdienne

Fissure pétro-

occipitale

Fissure pétro-

sphénoïdale

Suture sphéno-

squameuse

Fissure pétro-

occipitale Suture occipito-

mastoïdienne

Suture sphéno-

squameuse

• Canaux intrinsèques:

- l’aqueduc de la cochlée (périlymphe)

- l’aqueduc du vestibule (canal endolymphatique)

- le canal pétro-mastoïdien (artère subarcuata)

- le canal singulaire (branche singulaire du nerf vestibulaire

inférieure allant au CSC postérieur)

- le canalicule mastoïdien ou ostium introïtus (rameau

auriculaire du X anastomosé au nerf jugulaire du VII)

- le canalicule tympanique inférieur ou canal de Jacobson

(branche tympanique inférieure de l’artère glossopharyngienne

et rameau du IX = nerf tympanique ou nerf de Jacobson)

« Pseudo fractures »

Canal cingulaire

Axial

Aqueduc de la cochlée

Canalicule mastoïdien

Canalicule tympanique inférieur

Examen clinique

Examen clinique au stade initial

Patient non comateux

• Otorragie et/ou otoliquorrhée

• Paralysie faciale (immédiate ou retardée ±

complète)

• Surdité

– Transmission (temporaire ou permanente)

– Perception (fracture translab, commotion labyrinthique…)

• Vertiges (fracture translab , VPPB, fistule périlymphatique,

commotion labyrinthique, hydrops secondaire)

• Acouphènes

Atteintes initiales

• Neurologiques: HED, HSD, hémorragie méningée et

contusion cérébrale (†10%)

• Vasculaires: hémorragie veineuse, occlusion artérielle

(†20%)

• LCR: 20% fuite et 7% méningite (risque ↑ >7j et enfant)

• VII: 49% de PF (risque ↓ enfant)

• Autres NC: 8% (VI > nerfs mixtes >> V)

• Oreille: 3 compartiments (commotion cochléaire)

• ATM: 43%

• Sd post-commotionnel

Examens complémentaires

Trauma crânien

TDM crâne + rachis

Traits de fracture Signes indirects -Opacités mastoïde

-Pneumencéphalie

-Air autour du rocher

-Comblement du MAE

TDM des rochers

Brèches ostéoméningées

Lésions vasculaires Lésions « nerveuses »

Lésions ossiculaires

IRM cérébrale AngioTDM A et/ou V

-AngioIRM cérébrale + cou

-IRM cérébrale

+

+ + +

+

+

Signes indirects de fracture du rocher

TDM du rocher

• Traits de fracture

• Analyse ossiculaire

– Luxation (uncudo-stapédienne > uncudo-malléaire)

– Fractures (BDE, branches étrier, platine)

• Traumatisme des fenêtres (fistule périlymphatique)

Cas n°2 Fractures trans-labyrinthiques

Onde de choc

occipitale irradiant

vers la pyramide

pétreuse

IRM

• Spin echo T1 sans et avec injection de Gado

• T2 (CISS), cysternoIRM

• Etude encéphale

• Lésions labyrinthiques (commotion sans fracture)

– Hémo labyrinthe (hyper T1)

– Fibrose à distance

• Prise de contraste du VII

Prise en charge

Fuites de LCS

• Médicale (95%):

- mesures posturales: lit en proclive, pas effort et

pas tête déclive, pas mouchage et reniflement,

laxatif et antitussif

- PAS ATB systématique mais si fièvre

- vaccination (Pneumo23, ActiHIB, Meningitec)

- ↓ pression LCS par PL ou dérivation

• Chirurgicale (5%) si échec à 7-10j:

- < 2cm → voie mastoïdienne

- > 2cm → voie suspétreuse

CAT si surdité de transmission • Etiologies : perforation tympanique ou lésion

ossiculaire

• Prise en charge attendre au moins 6 sem

– myringoplastie après 6 mois

– exploration d’oreille ± ossiculoplastie

CAT si surdité de perception • Corticothérapie 1mg/kg/j (SB)

• Si suspicion de fistule périlymphatique

→ Exploration d’oreille et colmater la brèche avec

graisse + aponévrose + colle

→ Parfois stapédectomie avec piston interposition

Prise en charge de la PF

• PF incomplète et/ou retardée (40%)

– Corticothérapie : 1 à 2 mg/kg/j 10 jours

Bon pronostic : 95% de grade I ou II

• PF complète mais délai d’apparition inconnu (30%)

– Imagerie et tests électrophysiologiques +++

• exploration chirurgicale si dénervation complète et

trait de fracture TDM

• Soins oculaires (tarsoraphie, toxine botulique)

• Kinésithérapie faciale (prudente)

Prise en charge de la PF

• PF immédiate complète (30%) avec dénervation

complète rapide

– Exploration chirurgicale (< 1mois)

• Cophose asociée : voie translabyrinthique et exclusion OM

• Audition conservée : combinaison voie sus-pétreuse et

mastoïdienne

• VII souvent lésé au niveau du ganglion géniculé

• Contusion par écrasement ou étirement

• Section peu fréquente (13%)

Séquelles

• LCS: méningites tardives (34 ans) ou à répétition (28%)

• Méningocèles: retardées 1 à 21 ans

• Vasculaires: pseudo-anevrysmes

• Oreille: OE (cholé ou sténose), OM (FPL ou osselets) et

OI (SP, VPPB, Menière ou acouphènes)

• Surdité « sympathique »: surdité oreille contro

• PF et Névrose post-traumatique: très fréquentes

conclusions

• Anatomie (pseudoF) >>>> Classification

• Sensibiliser radiologue et réanimateur

• Particularités chez l’enfant (moins de PF, plus de lésions ossiculaires)

• TDM du rachis

• Angio-imagerie au moindre doute

• Revoir et surveiller longtemps

• Répéter le bilan radiologique et fonctionnel

QUIZZ: FRACTURES OU

PSEUDO-FRACTURES?

Vertiges rotatoires, vomissements et surdité mixte

dans les suites d’une chute de mobylette

Cas

n°2

•

Cophose une semaine après une chute de cheval

Surdité de transmission après chute de vélo Cas n°4