Trimestriel n° 37 S OMMAIRE / Avril 2007 - Site de la CMH · En septembre dernier, les 1ères rencontres « Conver-gence Santé Hôpital » ont permis de réunir à Stras-bourg plus

S O M M A I R ECPPAP n° 1211 T 81023

ISSN n° 1286-2185

Revue diffusée nominativement à 10 000 exemplaires

IMPRIMERIE : DUMAS TITOULET 42000 SAINT-ETIENNE

MAQUETTE : ATELIER EQUIPAGE - MARSEILLE

DIRECTEUR DE LA RÉDACTION : J.-P. LELLOUCH

COORDINATION PRESSE : VÉRONIQUE VIARRE

SERVICE PRESSE : LAURENT DE VILLEPIN

ENQUETES MÉDICALES : ARICK SON LELLOUCH

ESPACE ET DÉVELOPPEMENT : FRANCK BENJAMIN

LES MAITRES D’OUVRAGE ET LES PARTENAIRESD’OFFICIEL SANTÉ FIGURENT EN PAGES 22 ET 23

Actualités hospitalières

Trimestriel n° 37Mars / Avril 2007

RÉDACTEUR EN CHEF :FRANÇOIS AUBART

DOSSIER SCIENTIFIQUE :PR PHILIPPE HARTEMANN

PR ALAIN GRIMFELDDIRECTEUR DE LA PUBLICATION :

STEPHAN J.P. [email protected]

RÉALISATION : NETCOM MEDICAL

COORDINATION EDITORIALE :P.E.C (PRESSE EDITION COMMUNICATION)

14, BD DU COMMANDEUR – 13009 MARSEILLETÉL : 04 96 20 06 06 – FAX : 04 96 20 06 09

Officiel Santé • mars/avril 2007 • 3

Tous à Poitiers !

En septembre dernier, les 1ères rencontres « Conver-gence Santé Hôpital » ont permis de réunir à Stras-bourg plus d’un millier de praticiens hospitaliers endonnant ainsi l’occasion à ceux qui font « marcherl’hôpital » de s’exprimer d’une même voix. Le pro-chain rendez-vous est fixé les 19, 20 et 21 septembreà Poitiers (voir le détail du programme en pages 2 et 3de cet ouvrage).

Si la santé n’a pas été au cœur de la campagne électo-rale, nul doute que la nouvelle donne issue des électionsprésidentielles et législatives engage son avenir. D’oùl’importance de ce rendez-vous de Poitiers qui nouspermettra à nous, praticiens, d’exprimer notre visionau travers de la construction d’une « plate-forme pourl’hôpital » soumise publiquement au nouveau pou-voir exécutif et législatif.

Ce rassemblement de Poitiers, organisé en com-mun par la CMH, le SNAM-HP, le SNPHPU etle SNPR, s’annonce ainsi comme une chance à sai-sir pour faire entendre, au moment clef où s’ouvreune nouvelle législature, le point de vue et les pro-positions de la communauté hospitalière.

Ne la ratons pas ! Inscrivez-vous nombreux ! Tous à Poitiers !

François Aubart,président de la CMH

4 Le programme de Nicolas Sarkozy et de l’UMPun entretien avec le Pr Ph. Juvin, Beaujon, APHP

8 Editorial 8 Quoi de neuf à la Société Française d’Hygiène Hospitalièredepuis 2004 ? … ont contribué à ce document :P. Berthelot, C. Dumartin, M.L. Goetz, J. HajjarX. Verdeil, D. Zaro-Goni

16 HAS - Recommandations pour la partie clinique : préventiondes infections liées aux cathéters veineux périphériques

21 HAS - L’antibioprophylaxie : une pratique banalisée ?

23 Actualités 27 Les nouvelles grilles de traitements des hospitalierspharmaceutiques Arrêté du 8 février 2007

31 Constitution d’un corps de réserve sanitaire pour faireface aux menaces de grande ampleurPrincipaux extraits de la loi n° 2007-294

34 Rémunération médicale : substituer une courageuseréforme à la dénonciation par François Aubart, vice président du CNC

35 L’intégration de la pharmacie au CHU renforce le pôlesanté à l’université …par le Pr B. Charpentier, président de la conférencedes doyens des facultés de médecine

37 La souffrance des médecins au travail

40 Les 15 propositions de la conférence nationale de Santépar Christian Saout, président de la CNS

43 Editorial 45 Le patient asthmatique en médecine généralepar le Pr Pierre Louis Druais, président du CNGE

47 HAS - Mucoviscidosesuite d’Officiel Santé n° 36

Dossier scientifique Hygiène hospitalière

Dossier scientifique Allergologie

Le mot du Rédacteur en chef

du Pr Philippe HartemannPrésident de la SFHH

du Pr Alain Grimfeldprésident du CNAA 2007

5 Editorial Mai 2007 : et maintenant ?par le Dr François Aubart, président de la CMH

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editorial

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Au terme d’une campagne qui a seulement effleuréle champ de la santé, un nouveau président et un

nouveau gouvernement sont installés. Pour l’hôpitalet plus généralement pour la santé les interrogationssont légions. La CMH présente au nouveau ministre

10 dossiers prioritaires car la réforme est plus quejamais indispensable :

1°) En 5 ans de 300 000 hospitaliers vont partir à la retraite. Ces conditions démographiques

exceptionnelles doivent accompagner les redistributions nécessaires et être accompagnées

des recrutements indispensables, notamment le recrutement des infirmières est au centre des

préoccupations. La régulation des entrants et des sortants doit être engagée sans tarder.

2°) Le temps de travail médical et le « compteépargne temps » constituent autant de brûlots.

La reconstitution des équipes médicales hospitalières qui doivent atteindre une taille

suffisante doit être poursuivie. Le centre national de gestion qui vient d’être créé doit assurer la

sécurisation des parcours professionnels.3°) En lien avec la démographie médicale la réforme

de l’IRCANTEC doit faire l’objet d’une négociationsur la base du travail réalisé depuis 2006.

Statuts temps pleins et temps partiels, praticiensattachés sont concernés.

4°) La promotion de la compétence médicale à l’hôpital doit être prioritaire. Il convient d’analyser

pourquoi 80% des jeunes chefs de clinique choisissent de faire carrière en privé. Cette situationdélétère doit conduire à des mesures de promotion

contractuelles permettant de rétablir l’attractivitévers l’hôpital. L’extension à toutes les spécialités

de la part variable complémentaire du revenu en constitue l’un des leviers.

5°) l’hôpital doit cesser d’être « réduit » à sa seulemission de prise en charge des urgences. L’hôpital

doit réinvestir les activités programmées et développer son secteur de prise en charge ambula-

toire. Pour les urgences une organisation par territoire est incontournable. L’intégration

de la pharmacie au CHU doit être effective avec ses textes règlementaires.

6°) La tarification à l’activité pose le problème du différentiel des coûts entre secteur hospitalier

public et celui des cliniques privées. Dans l’attentedu travail en cours sur l’échelle national des coûtsrelookée, les objectifs doivent être définis. Comme

Xavier Bertrand alors ministre de la santé l’avaitindiqué l’objectif de la convergence totale des financements publics et privés n’est pas souhaitable.7°) Les pathologies du vieillissement, les difficultésde la psychiatrie publique et la crise de la chirurgienotamment sont autant de sujets de santé publiquequi sortent après la campagne comme ils y sontentrés. Dans ces domaines une action nationaleexemplaire doit à l’instar du plan cancer être développée. L’exemple de l’Institut National duCancer (INCA) qui permet un pilotage transversalsans trop de bureaucratie mérite d’être exemplaire.8°) Il convient d’organiser des filières de prises encharge qui dépassent l’obsolète clivage entre secteurpublic et secteur privé sur la base de nouveauxmodes de rémunération. Cela signifie aussi assurerla qualité des actes médicaux et les évaluer, promouvoir et reconnaître la compétence dans la formation initiale comme dans le déroulé des carrières, trouver des solutions pour que l’installation et l’exercice des jeunes médecinss’appuient sur leurs motivations mais tiennentcompte aussi des besoins de santé publique.9°) L’hôpital est au cœur de la prise en charge desalertes sanitaires qui vont se multiplier. Au mêmetitre il doit investir le champ de la santé environnementale et plus généralement celui de la santé publique et de la prévention. Cela signifie, là encore, le développement coordina-tion avec la médecine de ville mais aussi avec les professionnels et association de malade investis dans ces domaines.10°) La situation de la protection sociale estmauvaise. Comme la cour des comptes vientde l’indiquer les réformes entreprises sont souvent

d’apparence et le comité d’alerte sonne le tocsin.Les coûts de la santé ne peuvent que progressermais la pérennité du système impose que les décisions ne remettent en cause ni la qualité des soins ni la prise en charge des malades.Les 19, 20 et 21 septembre 2006 se tiendra à Poitiers en présence des principaux responsablespolitiques et institutionnels le 2e congrès«Convergences Hôpital Santé ». Outre les sessionsscientifiques nous y débattrons de tous ces sujets.Réservez ces dates et inscrivez vous.

François AUBARTprésident de la CMH

MMai 2007ai 2007 : et main: et maintenantenantt ??

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D O S S I ED O S S I E RRScie

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Dans une livraison pré-cédente d’OFFICIELSANTE nous présen-

tions au lecteur ce qu’étaitl’hygiène hospitalière et un cer-tain nombre de thèmes d’actua-lité, le tout étant abordé dans lecadre de la Société Françaised’Hygiène Hospitalière (SFHH).Rappelons simplement quel’Hygiène est, selon le diction-naire Larousse, la disciplinemédicale s’occupant des rela-tions entre l’homme et son envi-ronnement en vue de l’obtentiondu meilleur état de santé pos-sible (cf. définition de l’OMS :Santé = état de complet bien êtrephysique, mental et social).Son implication dans l’envi-ronnement très particulierqu’est un établissement desoin est représentée parl’Hygiène Hospitalière dontdes textes réglementaires ontrendu l’incorporation obliga-toire (Equipe opérationnelled’hygiène (EOH)). Si cette

EOH se doit de s’intéresser àtous les aspects de la disci-pline, cependant il est bienévident qu’elle se consacre enpriorité à l’épidémiologie et àla prévention des infectionsnosocomiales, en raison desconséquences lourdes de ceproblème, tant pour lespatients que pour les financesde l’établissement et le freinaux progrès médicaux.Au terme d’un mandat quis’achèvera avec le 18e congrèsde Strasbourg les 7 et 8 juin2007 il n’est peut être pas tota-lement inutile de présenter lespoints forts de l’avancementdes choses en matièred’hygiène hospitalière. Cecisera réalisé d’abord sousforme, d’une revue des activi-tés de la SFHH durant lapériode 2003-2006, ce quisera complété plus spécifique-ment par un texte supplémen-taire pour l’année 2006-2007publié dans ce numéro et une

revue des principales nou-veautés en France durant cettepériode qui a été fort riche enmatière d’action des pouvoirspublics.Le taux des infectionsnosocomiales baisse enFrance (voir plus loin) illus-trant ainsi le résultat des effortsde tous, même si, comme onen parle de plus en plus enparticulier dans les médias, legrand public est persuadé ducontraire. Avec une préva-lence de l’ordre de 5 %, doncune incidence (= un risquepour le patient) de l’ordre de3 à 4 %, le problème des infec-tions associées aux soins enmilieu hospitalier (= nosoco-miales) n’est plus le premierdans le « hit parade » des évè-nements indésirables, dépassépar la iatrogénie médicamen-teuse. Cependant il reste fortimportant, de plus en plus prisen compte dans sa dimensionmédico-judiciaire et des pro-grès sont encore possibles.Nous allons envisager plusdans le détail certains despoints forts de l’activité de laSFHH durant cette période.

A - Actions de la SociétéFrançaise d’HygièneHospitalière

Les axes de travail qui avaientété fixés à la Société Françaised’Hygiène Hospitalière par leconseil d’administration en 2003étaient au nombre de trois :a) Il était proposé, dans le cadrede la continuité des actionsmenées auparavant, de pour-suivre la réalisation des congrèset autres activités de productionde référentiels et d’information,tout en renforçant l’approchescientifique et la dissémination.

b) Il était aussi inscrit, en fili-grane de son action, l’améliora-tion de la visibilité de la SFHH etl’augmentation du recours àcelle-ci de la part des autoritéssanitaires et des sociétéssavantes ou organismes repré-sentatifs des différentes profes-sions médicales, paramédicaleset médico-techniques.c) Il était enfin souhaité de nousengager dans une dynamiquede collaboration européenneafin d’asseoir la position de lathématique et de la discipline.Il semble que l’on puisse direque ces objectifs ont été tenusdurant la période récente.En effet, l’assistance aux congrès(MONTPELLIER 2004, REIMS2005, NANTES 2006), la réalisa-tion de conférences de consen-sus, la publication d’avis etrecommandations, les résultatsdes évaluations réalisées conver-gent vers une perception positivede l’effort de densification scien-tifique et semblent témoigner dusuccès de l’engagement de laSFHH dans cette voie. Le tout aété réalisé dans le cadre d’un ren-forcement de la capacité finan-cière avec restauration de laréserve nécessaire à un fonction-nement pouvant comprendre desdépenses incitatives commecelles faites précédemment.Pour ce qui concerne l’amélio-ration de la visibilité de laSFHH il semble, là également,que l’objectif soit en passed’être atteint, au moins en par-tie. Les autorités sanitaires fontde plus en plus appel à la SFHHpour participer à des groupesde travail, d’autres sociétéssavantes nous sollicitent pourdes réflexions ou des manifes-tations communes, le rappro-chement avec la Société desInfirmières et Infirmiers enHygiène Hospitalière est sur debons rails. Nous avons pu éga-


HYGIENE HOSPITALIERE

QQQQUUUU OOOO IIII DDDD EEEE NNNN EEEE UUUU FFFF ÀÀÀÀ LLLL AAAA SSSSOOOO CCCC IIII ÉÉÉÉ TTTT ÉÉÉÉ FFFFRRRRAAAANNNNÇÇÇÇAAAAIIII SSSSEEEE

DDDD’’’’HHHHYYYY GGGG YYYY EEEE NNNN EEEE HHHHOOOO SSSS PPPP IIII TTTTAAAA LLLL IIII EEEE RRRR EEEE DDDD EEEE PPPP UUUU IIII SSSS 2222000000004444 ????par le Pr Philippe Hartemann, président de la SFHH

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lement nous exprimer au tra-vers des médias (télévision etpresse écrite). Il conviendra depoursuivre cet effort et de nousorganiser pour faire face à cessollicitations.Quant au développement de lacoopération européenne, enparallèle à nos actions dans lespays francophones d’Afrique etdu Maghreb, ce sillon continueà être labouré progressivementavec l’utilisation du guide surl’eau comme base de travaildans différents pays frontaliers,l’organisation de deux sympo-siums réunissant les participantsdes sociétés partenaires ita-liennes et allemandes et laréflexion sur des actions derecherche communes. La pré-sence à nos congrès de nom-breux collègues du Maghreb,

d’Afrique, du Liban et des payseuropéens voisins témoignentde la vigueur des échanges.Ainsi la SFHH a continué à sedévelopper grâce aux efforts detous, les congrès et les autresmanifestations signent la dyna-mique de la société avec desnouveautés telles que la sessionjunior, les séances réservées àl’innovation, aux sociétés parte-naires et aux laboratoires. Mercidonc à tous ceux qui s’investis-sent dans la vie de la SFHH.

1. Pour y parvenir nous avonsdans un premier temps amé-lioré les moyens d’expertiseinterne de la société :

Renforcement du Conseil Scien-tifique et de son rôle, et créationd’une journée annuelle de larecherche pour la réflexion desmembres élus et cooptes autourdes membres du conseil scienti-fique, afin de définir la politiquescientifique de la SFHH. Les mis-sions de ce conseil sont de:• Proposer au conseil d’admi-

nistration les thèmes relatifsaux congrès de la société etassurer la gestion scienti-fique de ces congrès. Leconseil scientifique a lacharge de choisir les sujetsde conférences et des ate-liers, de solliciter les inter-venants, de désigner lesmembres du comité scienti-fique qui vont l’assister,notamment pour délibérersur les propositions de com-munications soumises.

• Valider la mise en place desgroupes de travail de lasociété. Le conseil scienti-fique est amené à donner sonavis sur le thème des groupesde travail, leur objectif, leurcomposition et leur méthodede travail. Les modalités deproposition et de constitutiond’un groupe de travail fontl’objet d’une procédure.

• S’associer à la réflexion sur lesconférences de consensus oud’experts organisées par lasociété: à ce titre, un membredu conseil scientifique parti-cipe au comité d’organisationde ces conférences.

Sur sollicitation par le présidentet/ou le conseil d’administra-tion, les missions du conseil

scientifique s’étendent aux rela-tions scientifiques de la sociétéavec d’autres personnesmorales, d’autres institutionsou sociétés savantes.

Création d’un comité des réfé-rentielsDepuis de nombreuses annéesla SFHH organisait ou partici-pait à des travaux sur desrecommandations. Il estapparu nécessaire de formali-ser la démarche ; aussi ungroupe de travail a élaboré desRecommandations, ce qui apermis d’améliorer notable-ment le suivi de ce type deproduction. La méthodologieadoptée pour les Conférencesde Consensus a été cellerecommandée par l’ANAES. Lapremière Recommandationd’Experts a utilisé une métho-dologie inspirée de la méthode« Groupe Nominal Adapté » -Rand Corporation et Univer-sité de Californie aux USA.Une fois les différents aspectsméthodologiques structurés,une autre réflexion a étéconduite pour trouver uneligne éditoriale précise, les dif-férents textes antérieurementpubliés l’ayant été sous desformes diverses.C’est pour toutes ces raisonsque le Conseil d’Administra-tion a souhaité poursuivredans cette direction et aadopté le principe de fusionde 2 commissions existantes(Bureau des Conférences deConsensus et Comité desrecommandations) en uneseule commission dénomméeComité des référentiels. Lacréation de ce comité a eu lieufin 2004. Après avoir établi sesprincipes de fonctionnementen les inscrivant dans la dyna-mique antérieurement créée,ce comité a entrepris l’harmo-nisation et la formalisation desdifférentes démarches d’amé-lioration concernant la métho-dologie et l’organisation del’élaboration de référentiels(archivage des thèmes, pério-dicité des réactualisations,calendrier d’avancement etsuivi du planning, règles édi-toriales, documentation sur lesméthodologies, etc…) et acommencé à produire selon

cette méthodologie, sur com-mande de la H.A.S.

Décision de recréer une Com-mission des Soins et de créerune Commission de l’Informa-tion, ce qui fera l’objet de tousnos efforts en 2007

2/ Comme indiqué plus hautnous avons également poursuivi(avec à chaque fois un comitéad’hoc responsable) l’organisa-tion de congrès, de plus en plusfréquentés, de conférences deconsensus, la participation croi-sée aux manifestations d’autressociétés savantes (ex: RICAI, JN),la réalisation de travaux pourl’ex. ANAES (ex. prévention desinfections liées aux cathéters vei-neux périphérique) et mainte-nant la Haute Autorité de Santéet d’avis pour la Direction Géné-rale de la Santé (ex. Hygiène desBiberons, Hygiène en Hémo-dialyse etc…) voire au niveaueuropéen (avis commun surl’utilisation des Solutions Hydro-alcooliques avec notre consœurallemande de la DGKH). Nousavons également publié desrecommandations d’experts (ex.qualité de l’air au bloc opéra-toire, rappel de patients face àun risque viral nosocomial d’ori-gine hématogène), des fichessynthétiques de méthodologieépidémiologique. Plusieursautres thèmes sont en coursd’instruction et feront rapide-ment l’objet de présentation offi-cielle. Tous ces documents sontbien sûr consultables sur le siteinternet de la SFHH.

3/ Parmi les actions mises enplace antérieurement, nousavons aussi poursuivi la publi-cation de la Liste Positive desProduits Désinfectants, trèsdemandée par les équipesd’hygiène et les gestionnairesdes établissements de santé.Nous en sommes à la 11e ver-sion, publiée en 2006, la dou-zième, celle de 2007, étant souspresse. Cette liste est enrichiepar rapport aux versions précé-dentes, les laboratoires ayant,toujours dans le cadre d’unedémarche volontaire, soumis aucomité qu’il convient ici deremercier pour la qualité du tra-vail fourni, un nombre croissant

Kit cathéter.

Cathéter.

Endoscope.

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de dossiers de produits. Ceux-ciont été passés au crible des cri-tères définis par les membres duComité de la Liste pour déciderde leur inscription.Il faut saluer les progrès ainsiréalisés dans la connaissancedes propriétés des produits pro-posés aux utilisateurs, ce quide toute évidence est positifpour ces derniers et les aidebeaucoup dans leurs choix. Ilfaut également signaler quecette démarche, totalementbénévole, effectuée par leComité de la Liste de la SFHHintéresse beaucoup l’AFSSAPS.En effet, cette agence a desmissions d’évaluation et decontrôle des produits désinfec-tants de dispositifs médicaux(DM) d’une part, et des pro-duits biocides d’autre part,dans le cadre de la mise enœuvre de la Directive euro-péenne sur les biocides.L’AFSSAPS a donc fait appel àdes membres du Comité de laListe Positive Désinfectantspour leur expertise ponctuelle

oud dans le cadre de groupesde travail.Depuis 1998, avec l’entrée envigueur du marquage CE desDM, puis la publication de laDirective Biocides, le cadrejuridique applicable aux désin-fectants s’étoffe. Dans le mêmetemps, la normalisation s’enri-chit de référentiels harmonisésqui permettent une évaluationencore mieux adaptée des pro-priétés antimicrobiennes de cesproduits. Les guides de bonnespratiques de désinfection desDM, issus de groupes de travaildu CTIN puis du CTIN-ILS,donnent des indications pourl’utilisation pratique.Il semble intéressant de mon-trer les progrès ainsi réalisésdans la connaissance des cri-tères d’efficacité et d’emploides produits désinfectants. Enfaisant appel aux archivesfamiliales, je ne peux résisterau plaisir d’utiliser, en cettepériode d’anniversaire desdures batailles de 1916et 1917, un courrier adressé

durant la « Grande Guerre »par ma grande tante à soncousin, médecin mobilisé surle front. Elle n’avait aucunecompétence particulière etelle a participé avec dévoue-ment, comme toutes lesjeunes filles de Lunéville, villede garnison située pas loin dufront, aux soins aux blessésévacués dans un état souventeffroyable. Les questionsqu’elle pose dans ce courrier,et qu’elle qualifie elle-mêmede « saugrenues » sont assezstupéfiantes et témoignent del’absence de formation, mêmesur « le tas », et d’usages par-fois curieux :• « Qu’est ce que la caféine,

la spartéine, l’ergotine, lastrychnine?

• L’acide phénique est undésinfectant. Pourquoi faut-il l’employer avec précau-tion sur les plaies ? J’aientendu parler d’un soldatqui avait perdu ses doigts.

• Connais-tu le remède quiconsiste à se toucher la gorge

au pétrole pendant uneangine ou la scarlatine?»

On peut mesurer ainsi les pro-grès réalisés en quelquesdécennies… même s’il resteencore beaucoup à faire !!!

4. Nous avons enfin essayéd’introduire aussi toujours plusde qualité dans notre commu-nication. Consciente de lanécessité de communiquer tou-jours plus efficacement autourde sa mission, la Société Fran-çaise d’Hygiène Hospitalière aentrepris une refonte totale deson site Internet.Depuis le début de 2005, lesprofessionnels du secteur médi-cal peuvent ainsi accéder à uneplate-forme d’informations gra-phiquement modernisée,rédactionnellement réorgani-sée et techniquement dynami-sée. Outre des informationsgénérales sur la structure enelle-même, les internautes peu-vent prendre connaissance del’ensemble des travaux deréflexion entrepris par la SFHH

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avec, à leur disposition, desfiches de synthèse par thème etdes publications dans leur ver-sion intégrale disponibles entéléchargement.Enfin, les adhérents bénéficientd’outils privilégiés avec desespaces de travail en ligne et unaccès prioritaire aux publications.Rendez-vous donc surwww.sfhh.net !Merci à tous ceux qui, bénévo-lement, assument l’animationde tous ces comités, groupes detravail et commissions diversesqui permettent à notre sociétéde justifier la confiance mise enelle par notre millier d’adhé-rents, qui ont également accès àun tarif préférentiel à la revue offi-cielle de la SFHH, HYGIENE’Soù sont publiés, outre des articlesscientifiques, le bulletin de lasociété et de nombreuses infor-mations pratiques.

B - Les PrincipalesNouveautés auquelles la SFHH et ses membreont été associés en France

1. Mesures concernant la ges-tion du risque infectieux liéaux soins

Signalement des infectionsnosocomiales et évènementsindésirables liés aux soinsLa loi de santé publique (2004– 208 du 9 août 2004) a modi-fié l’article L 1413-14 posant leprincipe du signalement desinfections nosocomiales enciblant le signalement sur lesévénements constatés – et nonplus seulement suspectés –, eten limitant le signalement desévénements indésirables (autresqu’une infection nosocomiale)aux seuls événements graves.L’article L 1413-14 est désor-mais ainsi libellé : « Tout pro-fessionnel ou établissement desanté ayant constaté une infec-tion nosocomiale ou tout autreévénement indésirable gravelié à des soins réalisés lorsd’investigations, de traitementou d’actions de prévention doiten faire la déclaration à l’auto-rité administrative compé-tente…».

L’article L 1413-16 précise quesont déterminées par décret enConseil d’Etat «[…] La nature etla gravité des événements men-tionnés à l’article L 1413-14 quidoivent être déclarés, les moda-lités selon lesquelles ces infor-mations sont recueillies et lesrègles garantissant le respect dusecret médical».Les E.O.H. sont en premièreligne dans l’application de cetexte puisqu’elles sont chargéesde recueillir les informationsrequises avant leur transmissionà la DDASS et au CCLIN.

Fixation d’objectifs de santépublique concernant l’hygièneDes objectifs de réduction desinfections nosocomiales et dela résistance bactérienne auxantibiotiques sont fixés dans le

rapport annexé à la loi de santépublique (cf. ci-après).Parmi les 100 objectifs de santépublique fixés dans le rapportannexé à la loi, certains concer-nant le risque infectieux et lerisque iatrogène. Les tableauxci-dessous, extraits du rapportannexé à la loi de santépublique, rappellent certains deces objectifs.Pour juger de la pertinencede la lutte contre les IN, desindicateurs ont été précisés etdemandés aux établissementsdans leur rapport d’activité :Score ICALIN (voire plusloin), utilisation des SHA,résistance de Staphylococcusaureus à la Meticilline, sur-veillance des infections desite opératoire (celle-ci étantprise en compte pour la

rémunération complémen-taire des PH en Chirurgie(arrêté du 28 mars 2007)).

Prévention des infections liéesaux soins en dehors des éta-blissements de soinsSelon l’article L 3114-6 : «Lesprofessionnels de santé ainsique les directeurs de labora-toire d’analyses de biologiemédicale […], exerçant endehors des établissements desanté, veillent à prévenir toutesinfections liées à leurs activitésde prévention, de diagnostic etde soins. Des arrêtés fixent, entant que de besoin, les règlesqu’ils doivent respecter».Ainsi des arrêtés pourrontrendre obligatoire le respect debonnes pratiques d’hygiènedans le secteur libéral.

OBJECTIF OBJECTIF PRÉALABLE INDICATEURS

Objectifs quantifiables 26 Réduire la proportion de séjours * Proportion de séjours hospitaliershospitaliers au cours desquels au cours desquels survient unsurvient un événement événement iatrogèneiatrogène (1) de 10 % à 7 %d’ici à 2008

Objectifs dont la quantification 28 Réduire d’un tiers la fréquence Disposer des données * Nombre de séjours hospitaliersa pour préalable la production des événements iatrogéniques épidémiologiques nationales avec un événement iatrogèned’informations épidémiologiques évitables à l’hôpital et en sur la iatrogénie globale par la évitable

ambulatoire mise en œuvre à intervalles * Nombre annuel d’hospitalisationsréguliers d’une étude portant dues à un événement iatrogènesur le risque iatrogène global * Nombre de décès ayant la

iatrogénie comme cause principale

(1) ensemble des événements indésirables consécutifs à l’action médicale : accidents médicaux, événements indésirables secondaires à l’usage de médicaments ou de dispositifs médicaux, infections nosocomiales

Iatrogènie

OBJECTIF OBJECTIF PRÉALABLE INDICATEURS

Objectifs quantifiables 30 Maîtriser la progression de la Taux d’incidence et derésistance aux antibiotiques prévalence des infectionsnotamment pour S. pneumoniae communautaires à bactéries(réduction du taux de souches résistantes par habitantayant une sensibilité diminuée * Taux de prévalence des infectionsà la pénicilline G; réduction nosocomiales à bactéries résistantesde la résistance à par patient hospitalisél’érythromycine de 50 % * Taux d’incidence des infections (2001) à moins de 30 %; nosocomiales à bactéries résistantesabsence de progression de la par patient hospitalisé et par jourrésistance aux fluoroquinolones) d’hospitalisationet S. aureus (réduire le taux * Taux de résistance (proportion dede souches hospitalières bactéries résistantes isolées) par typerésistantes à la méticilline de bactérie et d’antibiotiquede 34 % à 25 %)

Résistance aux Antibiotiques

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Dans ce cadre le Comité Tech-nique National des InfectionsNosocomiales (CTIN) a vu sonchamps d’intervention élargi(et son intitulé modifié enconséquence) pour aborderl’ensemble des Infections Liéesaux Soins (CTIN-ILS).

2. Création de nouvellesinstances

De nouvelles instances ont étécréées ou actualisées par la loide santé publique et mises enplace.• Un Haut Conseil de laSanté Publique est créé àl’article L 1411-4. Comitéd’experts et de membres dedroit, il réalise une analyse desproblèmes de santé et mènedes travaux permettant de fixerdes objectifs quantifiés pourl’amélioration de la santé dela population. Ces travaux ser-vent de base pour l’élabora-tion et l’évaluation de la poli-tique de santé publiquenationale, tous les 5 ans. Ceconseil exerce les missionsdévolues au précédent Haut

Comité de Santé Publiqueainsi que celles du ConseilSupérieur d’Hygiène Publiquede France (section des mala-dies transmissibles, comitétechnique des vaccinations…).Il comporte une commission« Sécurité Sanitaire » dontl’action est décomposée entrois sections, dont l’uneconsacrée aux risques enmilieu de soins, à laquelle serarattaché le CTIN-ILS.• L’article L1413-1 a institué unComité National de SantéPublique qui a notamment pourmission de coordonner l’actiondes différents départementsministériels en matière de sécu-rité sanitaire et de prévention,participer à l’élaboration de lapolitique gouvernementale dansces domaines et d’en étudier lesconditions de financement.• La Conférence Nationale deSanté (article L 1411-3), est unorganisme consultatif placéauprès du ministère chargé de lasanté, composée notamment dereprésentants des professionnelset des usagers. Elle est consultéepar le Gouvernement lors de la

préparation du projet de loi depolitique de santé publique etélabore un rapport annuel sur lerespect des droits des usagers dusystème de santé (en se basantnotamment, sur les rapports éta-blis par les conférences régio-nales de santé). Au niveau régio-nal, le rôle des conférencesrégionales de santé est précisé àl’article L 1411-12.

3. Modernisation du systèmede veille, d’alerte et de ges-tion des situations d’urgencesanitaire

Les missions de l’Institut de veillesanitaire en matière d’alerte sani-taire et de participation à la ges-tion des situations de crise sani-taire ont été renforcées (articles L1413-2 et L 1413-3).Par ailleurs tout professionnelde santé est tenu de signaler sansdélai au préfet de départementles menaces imminentes pour lasanté de la population dont il aconnaissance ainsi que les«situations dans lesquelles uneprésomption sérieuse demenace sanitaire grave lui paraît

constituée» (article L 1413-15).En réponse à une menace sani-taire grave (menace d’épidémienotamment), le ministère de lasanté peut imposer, par arrêté« toute mesure proportionnéeaux risques courus » afin deprévenir et limiter les consé-quences de cette menace(article L 3110-1). Ces mesurespeuvent être des mesures indi-viduelles, comme, parexemple, imposer le respectd’une quarantaine à des per-sonnes susceptibles de trans-mettre une maladie (cf. épidé-mie de SRAS au printemps2003) ou imposer une vacci-nation (variole par exemple).D’autres dispositions de la loide santé publique ont contri-bué au renforcement de la vigi-lance et l’alerte sanitaire pourlesquelles les hygiénistes hos-pitaliers ont été très sollicités :• officialisation des plans

blancs (L 3110-7), des éta-blissements de santé de réfé-rence dans chaque zone dedéfense (L 3110-9) ;

• définition de l’hémovigi-lance (article L 1221-13) ;

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• possibilité de fixer des règlesparticulières de matériovigi-lance pour certains disposi-tifs médicaux (articles L5212-3, créé par la loi) ;

• création d’un système decosmétovigilance impliquanttout professionnel de santé(article L 5131-9 et -10).

4. Publication par le Ministèrede la Santé du score ICALIN,puis de celui relatif à l’utilisa-tion des S.H.A.

Dans un souci de communica-tion envers les médias et le grandpublic, le Ministère de la Santé apublié le score relatif auxmoyens mis en œuvre par lesétablissements de santé dans lalutte contre les infections noso-comiales (ICALIN) et la quantitéde Solution Hydro-Alcooliqueutilisée pour la désinfection desmains rapportée au nombre dejournées d’hospitalisation.En quelques semaines le«souffle» est retombé très vite. Ily a eu quand même quelquesjours «chauds», de nombreuxjournalistes cherchant à exploi-ter le sujet des infections noso-comiales. Il a fallu expliquer qu’ilne s’agissait pas d’un tableaud’honneur des établissements enfonction de leur taux d’IN (… cer-tains journalistes sont visiblementtrès pressés, car ne prenant mêmepas le temps de lire les excellentsdocuments explicatifs fournis parle Ministère!), mais d’un scoreindicateur de l’engagement de

l’établissement dans la luttecontre les infections nosoco-miales. Il a fallu expliquer quel’on ne pouvait pas classerensemble un CHU et un petithôpital, il a fallu expliquer les cri-tères pris en compte et dire que,comme toute notation, il peut yavoir des aspects discutables (…merci aux JO et aux juges de pati-nage artistique pour nous fournirun exemple accessible de ce typede problème!!!). Il a fallu,… il afallu, etc… Mais globalement,avec beaucoup de salive et detemps, cela s’est bien passé!!On a pu noter cependantquelques dérapages (toujoursinvolontaires ?) avec des titresplus accrocheurs!, où la notiond’engagement dans la LIN étaitmanifestement occultée pourcelle trompeuse d’IN.Nous ne pouvons que nous féli-citer que nos efforts soient enfinmis en avant, que l’on puisse affi-cher la présence ou l’absence demoyens, la mise en œuvre deprogrammes, etc… Espérons quececi ne sera pas qu’un feu depaille et que les établissementsmal classés chercheront à amé-liorer non pas seulement leurscore, mais, aussi et surtout, lamise en œuvre pratique de cequi nous unit tous.Cependant il faut dès mainte-nant se méfier des effets secon-daires (sinon pervers !) d’unetelle démarche.• Certains établissements ont

demandé, souvent à justeraison, des corrections. Un

circuit officiel a été mis enœuvre via les DRASS pourprendre en compte cesdemandes.

• D’autres établissementsdécouvrent qu’ils ont malrempli le rapport d’activitéqui a servi de base au recueildes données ayant permis decalculer l’ICALIN, mais cesera à eux de faire attentionla prochaine fois !

• D’autres viennent seplaindre, car ayant été «hon-nêtes», et dénoncer d’autres,« moins honnêtes » dansleurs déclarations. Ceci poseclairement la nécessité d’unevalidation de données prisesen compte.

• D’autres, enfin, très satisfaitsde leur classement, peuventle mettre en avant comme unargument publicitaire, ce quiest parfaitement légitime si lesdéclarations initiales étaienttoutes conformes à la réalité.

Ce système a au moins deuxavantages :• tout le monde prend

conscience du sujet et s’enpréoccupe, du directeurd’ETS au directeur d’ARH,de l’«usager» au journaliste,et même certains de nos col-lègues hier encore assezréfractaires !

• chacun veut rapidement setrouver en « A » ce qui estexcellent sur le plan de lasanté publique et pour ceque nous défendons parfoisun peu en vain !

En revanche, il faut avoirconscience que :• sauf validation des données,

il y aura bientôt plus que des« A » (… comme pour lesradars fixes où certains fonttrès attention à respecter lavitesse avant de repartirensuite comme une fusée!)

• il faut absolument avoir desdéfinitions claires, ne per-mettant guère d’interpréta-tion, en particulier pour cequi concerne les effectifs deséquipes opérationnellesd’hygiène dont on peut pré-dire sans risque qu’ils vontfaire un bond extraordinairemais qui sera réellement prisen compte, avec quel niveaude classification?

• un tel score doit évoluer pro-gressivement, l’objectif étantde chercher à faire montertout le monde, les moinsbons, c’est normal, mais aussiles meilleurs, qui doivent tou-jours avancer et ne pas sereposer sur leurs lauriers.Réunir un CLIN une fois paran est un bon début… maispas une fin en soi !

• de même il serait ridiculed’acheter des SolutionsHydro-Alcooliques pour nepas réellement les utilisercorrectement, simplementpour satisfaire à l’objectifquantitatif de l’indicateur !

Conclusion

Dans le panorama dressé précé-demment nous avons cherché àmontrer le mouvement vers plusde qualité dans les soins que laSFHH a cherché à induire ouauquel elle a été associée. Clai-rement il apparaît que l’on parlede plus en plus du sujet et quedes mesures concrètes ont étéprises. Cependant rien n’est par-fait et il reste encore beaucoup àfaire. Il nous reste aussi àrépondre à d’autres défis, en par-ticulier à celui de l’inscription deces actions préventives dans uncontexte où la «durabilité» serade plus en plus nécessaire.Sur la base du principe de pré-caution ont été instituées desmesures très coûteuses en énergieet en matières premières pourl’emploi systématique de maté-riel à usage unique, l’augmenta-tion des températures et desdurées de stérilisation etc… Cesmesures justifiées dans l’urgence(ex. risque de transmission duprion) posent des problèmes tech-niques d’application (ex. lamesde laryngoscope toutes à usageunique) et sont très coûteuses etpolluantes. Il reste à intégrer cetaspect dans les décisionspubliques et l’hygiéniste (spécia-liste des relations Santé-Environ-nement) y a toute sa place, pourque les aspects environnemen-taux ne soient pas oubliés. ■

ont contribué à ce document :P. Berthelot, C. Dumartin, M.L. Goetz,

J. Hajjar, X. Verdeil, D. Zaro-Goni.

Staphylococcus aureus.

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Recommandations

La pose d’un cathéter veineuxpériphérique est un acte desoin très fréquent, puisquel’on estime à 25 millions lenombre annuel de cathétersveineux périphériques mis enplace en France. Ce type decathéter peut être à l’origined’infections locales ou systé-miques, potentiellementsévères. Néanmoins, la com-paraison des risques infec-tieux liés aux différents typesde cathéters (centraux oupériphériques, veineux ouartériels) montre que celui liéaux cathéters veineux péri-phériques est le plus faible.La prévention des infectionsliées au cathétérisme intra-vasculaire a fait l’objet derecommandations essentielle-ment pour les cathéters vei-neux centraux. Ce documentpropose des recommanda-tions spécifiques à la préven-tion du risque infectieux liéaux cathéters veineux péri-phériques lors des différentesétapes de leur utilisation. Elless’adressent à l’ensemble desprofessionnels impliqués dansla pose, l’entretien, la sur-veillance et l’ablation de cedispositif.

I. Choix du cathéter

I.1. Matériau• R1- Il est recommandé,

pour prévenir le risqueinfectieux, d’utiliser soit descathéters en polyuréthaneou en polymères fluorés, soitdes dispositifs épicrâniens

en acier inoxydable (B1).• R2- Il est recommandé de

ne pas utiliser de dispositifsépicrâniens en acier inoxy-dable en cas d’administra-tion de produit pouvantinduire une nécrose cuta-née, en raison du risqued’extravasation (D3).

I.2. Matériel• R3- Il est fortement recom-

mandé d’utiliser des maté-riels sécurisés (cathétersveineux périphériques oudispositifs épicrâniens),dans le cadre de la protec-tion des professionnels vis àvis du risque infectieux etde former les professionnelsà l’utilisation de ces maté-riels (A – Réglementaire).

• R4- Il est possible d’utiliserles cathéters avec sited’injection sur l’embase. Enl’absence d’étude, aucunerecommandation autre quecelles proposées pourl’ensemble des cathéters nepeut être faite (C3).

II. Pose du cathéter

II.1. Choix du site• R5- Il est recommandé, chez

l’adulte, de choisir un sited’insertion au membre supé-rieur plutôt qu’au membreinférieur (B1). Il est recom-mandé de ne pas insérer uncathéter en regard d'unearticulation (D2).

• R6- Chez l’enfant, il est pos-sible d’utiliser également lamain, le dessus du pied oule cuir chevelu (C2).

• R7- Il est fortement recom-

mandé de ne pas insérer uncathéter sur un membre surlequel un curage ganglion-naire ou une radiothérapieont été réalisés, ou surlequel une tumeur malignea été diagnostiquée (E3).

• R8- Il est fortement recom-mandé de ne pas insérer uncathéter sur un membreavec une fistule artério-vei-neuse (E3).

• R9- Il est fortement recom-mandé de ne pas insérer uncathéter à proximité delésions cutanées infec-tieuses suintantes (E3).

• R10- Il est recommandé dene pas insérer un cathéter surun membre avec une prothè-se orthopédique ou sur unmembre paralysé (D3).

II.2. Tenue de l’opérateur• R11- Il est recommandé de

ne pas adopter de mesureparticulière concernant latenue de l’opérateur(notamment le port d’uneblouse stérile, d’un masqueet d’une charlotte), s’agis-sant spécifiquement de laprévention du risque infec-tieux lié au cathéter veineuxpériphérique (D3).

II.3. Hygiène des mains etport des gants• R12- Il est fortement recom-

mandé de réaliser, avantl’insertion du cathéter, untraitement hygiénique desmains soit par lavage hygié-nique des mains avec unsavon antiseptique (ou lava-ge antiseptique) soit parfriction désinfectante à l'ai-de d'un gel ou d’une solu-

tion hydro-alcoolique (A1).• R13- Il est recommandé de

porter des gants pour la pré-vention des accidentsd’exposition au sang (pré-cautions standard) (A-Réglementaire).

• R14- Il est recommandé deporter des gants stériles si lesite d’insertion doit fairel’objet d’une palpationaprès l’antisepsie cutanée(B3).

II.4. Antisepsie cutanée• R15- Il est recommandé de

ne pas dépiler la zoned’insertion (D3) ; si la dépi-lation est indispensable, ilest recommandé de privilé-gier la tonte (B3).

• R16- Il est recommandé deréaliser une détersion (net-toyage avec un savon anti-septique, suivi d’un rinçageet d’un séchage) avantl’application de l’antisep-tique (B2). Il est recomman-dé, en l’absence de savonantiseptique de la mêmefamille que l’antiseptique,d’utiliser un savon douxliquide pour la phase dedétersion (B3).

• R17- Il est fortement recom-mandé de réaliser une anti-sepsie cutanée avant l’inser-tion d’un cathéter veineuxpériphérique (A1).

• R18- Il est recommandépour réaliser l’antisepsied’utiliser la chlorhexidinealcoolique (B1) ou la poly-vidone iodée alcoolique(B3).

• R19- Il est possible d’utiliserla polyvidone iodée ensolution aqueuse (C1).

Recommandations pour la pratique clinique :prévention des infections

liées aux cathéters veineux périphériques

Avec le partenariat méthodologique et le soutien financier de la prévention des infectionsliées aux cathéters veineux périphériques

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• Il est possible d’utiliser lessolutés chlorés et l’alcool à70° (C3) ; mais aucuneétude n’a comparé l’effica-cité de ces produits dans laprévention des infectionsliées aux cathéters veineuxpériphériques.

• R20- Il est recommandé dene pas utiliser la chlorhexi-dine en solution aqueuse(0,05 %), ou l’alcool iodé(D1).

• R21- Il est recommandéd’attendre le séchage spon-tané de l’antiseptique utilisé(B3).

• R22- Il est recommandéd’utiliser, pour un mêmepatient, la même familleantiseptique lors de la posedu cathéter et de l’entretiendu dispositif de perfusion(B3).

• R23- Il est recommandé dene pas appliquer d’acétone(D2).

• R24- Chez le nouveau-né, ilest fortement recommandéde ne pas utiliser les pro-duits iodés (E1).

• R25- Chez le nourrisson etl’enfant de moins de 30mois, il est recommandé dese référer aux résumés descaractéristiques des pro-duits pour les précautionsd’emploi (A-Réglementai-re).

• R26- Il est recommandéd’assurer une traçabilité dela pose du cathéter dans ledossier patient : date depose, date d’ablation, tailledu cathéter, site de pose,opérateur (B3).

II.5. Utilisation des anesthé-siques locaux• R27- Il est recommandé,

lors de l’application d’untopique anesthésique, d’uti-liser une présentation monodose ou une présentationréservée à un seul patient(B3) ; dans cette situation,lors de la pose du cathéter,il est fortement recomman-dé de faire précéder l’anti-sepsie d’une phase dedétersion (A3).

II.6. Configuration du dispo-sitif de perfusion• R28- Il est recommandé

d’utiliser une configurationdu dispositif de perfusion laplus simple pour l’utilisationprévue du cathéter (nombreminimal de raccords et devoies d'accès) (B3).

• R29- Il est recommandé deprivilégier une configura-tion du dispositif de perfu-sion permettant de limiter lamanipulation de l’embasedu cathéter, notamment parl’utilisation d’un prolonga-teur (B3).

II.7. Pansement• R30- Il est recommandé de

couvrir le site d’insertion ducathéter et de fixer le cathé-ter en utilisant un panse-ment stérile (B1) semi-per-méable transparent enpolyuréthane pour per-mettre la surveillance dupoint d’insertion (B3).

• R31- Il est recommandéd’utiliser un pansementadhésif stérile avec com-presse en cas de saignementou d’exsudation (B3).

• R32- Il est possible d’utiliserdes bandelettes adhésivesstériles pour fixer le cathé-ter, sous réserve du respectdes règles d’asepsie (C3).

• R33- Il est recommandé dene pas appliquer de pom-mades antiseptiques ouantibiotiques sur le sited’insertion (D2).

• R34- Il est recommandé deprotéger temporairement lepansement avec un maté-riau imperméable lors de ladouche ou d’une expositionà l’eau (B3).

III. Utilisation

III.1. Manipulation du cathé-ter, des tubulures et robinets• R35- Il est recommandé,

avant toute manipulationdu cathéter et de l’ensembledes éléments constituant ledispositif de perfusion, deréaliser un traitement hygié-

nique des mains soit parlavage hygiénique desmains avec un savon anti-septique (ou lavage antisep-tique) soit par friction désin-fectante à l'aide d'un gel oud’une solution hydro-alcoo-lique (B2).

• R36- Il est recommandé dedésinfecter les embouts etles robinets avant leurmanipulation à l’aide d’unecompresse stérile impré-gnée de chlorhexidinealcoolique ou de polyvido-ne iodée alcoolique oud’alcool à 70° (B2).

• R37- Il est recommandé demettre en place un nouveaubouchon stérile chaque foisque l’accès ou le robinet estouvert (B3).

• R38- Il est recommandé detenir les rampes à distancede toute source de contami-nation (literie, plaie, stomiepar exemple) (B3). En l'ab-sence d'arguments biblio-graphiques, il n’est pas pos-sible de proposer unerecommandation concer-nant l’utilisation de disposi-tifs de protection des rac-cords et des rampes dansl’objectif de prévenir lerisque d’infection liée aucathéter veineux périphé-rique.

• R39- Il est possible d’utiliserdes connecteurs de sécuritésous réserve de les désinfec-ter avant tout accès au sys-tème (C 2).

III.2. Verrous (héparine etantibiotique) - Obturateurs• R40- Il est recommandé de

ne pas faire de verrou anti-biotique pour la préventiondes infections liées auxcathéters veineux périphé-riques (D3).

• R41- En l'absence d'argu-ments bibliographiques, iln’est pas possible de propo-ser une recommandationconcernant l’utilisationd’un verrou héparine, d’unehéparinisation en continu,d’un verrou au sérum phy-siologique ou d’un obtura-

teur pour le maintien de laperméabilité du cathéter.

• R42- Il est recommandé derespecter les règles d’asep-sie en cas d’utilisation d’unverrou héparine, d’unehéparinisation en continu,d’un verrou au sérum phy-siologique ou d’un obtura-teur (B3).

• R43- Il est recommandé, encas d’utilisation d’un obtu-rateur, de mettre en placeun nouvel obturateur stérileaprès chaque nouvel accèsau cathéter (B3).

IV. Entretien

IV.1. Fréquence de change-ment du cathéter• R44- Il est fortement

recommandé de retirer lecathéter veineux périphé-rique dès que celui-ci n’estplus utile (A3).

• R45- Il est fortementrecommandé d’examiner lesite d’insertion du cathéterau moins une fois par jour àla recherche de signeslocaux (A3).

• R46- Il est fortement recom-mandé d’enlever le cathéteren cas de complicationlocale ou de suspiciond’infection systémique liéeau cathéter (A1).

• R47- Il est fortement recom-mandé, en cas de suspiciond’infection, de procéder àl’ablation de manière asep-tique de l’extrémité distaledu cathéter et de l’adresse-rau laboratoire pour un exa-men microbiologique (A3).

• R48- Il est recommandé dechanger dès que possible uncathéter qui n’aurait pas étéposé dans des conditionsd’asepsie correctes (B2).

• R49- Il est recommandé,chez l’adulte, de ne paslaisser en place un cathéterplus de 96 heures (B2).Chez le patient au capitalveineux limité, sous réserved’une surveillance attentivedu site d’insertion et enl’absence de complications,

HYGIENE HOSPITALIERE D O S S I ED O S S I E RRScie

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il est possible de laisser enplace le cathéter pour unedurée plus longue (C3).• R50- Il est recommandé,

chez l’enfant, de ne paschanger systématiquementun cathéter. Le changementest recommandé unique-ment en cas de signes decomplications (B2).

IV.2. Réfection du pansement• R51- Il est fortement recom-

mandé, avant la manipulationdu pansement, de pratiquerun traitement hygiénique desmains soit par lavage hygié-nique des mains avec unsavon antiseptique (ou lavageantiseptique) soit par frictiondésinfectante à l'aide d'un gelou d’une solution hydro-alcoolique (A3).

• R52- Il est recommandé deprocéder à la réfection dupansement uniquement s’ilest décollé ou souillé ou siune inspection du site estnécessaire, et ce dans lesmêmes conditions quecelles de la pose (B2).

IV.3. Changement du disposi-tif de perfusion• R53- Il est recommandé de

remplacer les tubulures uti-lisées après chaque admi-nistration de produits san-guins labiles et dans les24 heures suivant l’adminis-tration d’émulsions lipi-diques (B1).

• R54- Il est recommandé dechanger le dispositif de per-fusion (tubulures etannexes) à chaque change-ment de cathéter (B3).

• R55- Il est recommandé dechanger le dispositif de per-fusion (tubulures et annexes)toutes les 96 heures si lecathéter est laissé en placeau-delà de ce délai (B3).

IV.4. Surveillance – forma-tion – Evaluation• R56- Il est fortement recom-

mandé d'élaborer un proto-cole écrit concernant lapose, l'entretien, la sur-veillance et l'ablation des

cathéters veineux périphé-riques (A2).

• R57- Il est fortement recom-mandé d’informer le patientdu risque infectieux lié auxcathéters veineux périphé-riques (A - Règlementaire).

• R58- Il est recommandéd’associer le patient ou sesproches à la prévention et àla détection d’infection liéeaux cathéters veineux péri-phériques par une démarcheéducative adaptée (B3).

• R59- Il est fortement recom-mandé d'exercer une sur-veillance clinique au moinsquotidienne de l'état dupatient et du site d'insertiondu cathéter. (A 3)

• R60- Il est recommandé deréaliser un programme desurveillance du risque infec-tieux lié aux cathéters vei-neux périphériques ; la stra-tégie de surveillance1 est àétablir par le CLIN et l'équi-pe opérationnelle d'hygièneen concertation avec les ser-vices cliniques (B2).

• R61- Il est recommandé,dans le cadre d’un program-me de prévention du risqueinfectieux lié aux cathétersveineux périphériques,d'évaluer1 régulièrement lespratiques des professionnelschargés de la pose et del’entretien des cathéters vei-neux périphériques (B3).

Annexe :

Attribution d’un niveau

de preuve et gradation

des recommandations

Dans ce document, pourchaque question traitée, lesrecommandations proposéessont formulées selon unegrille de cotation pour lesniveaux de preuve et lesniveaux de recommanda-tions, adaptée de Kisch2 :

Niveaux de preuve1 = Au moins un essai rando-

misé de bonne qualité ;2 = Au moins un essai non

randomisé ou une étudecas/témoins ou une étudemulticentrique ou unesérie historique ou aumoins des résultats indis-cutables d’études noncontrôlées ;

3 = Opinion d’expert, résul-tats d’une expérience cli-nique, étude descriptiveou résultats d’un consen-sus de professionnels.

Niveaux de recommanda-tionsA = Il est fortement recom-

mandé de faire ;B = Il est recommandé de

faire ;C = Il est possible de faire ou

de ne pas faire ;D = Il est recommandé de ne

pas faire ;E = Il est fortement recom-

mandé de ne pas faire.

Promoteur,

participants

La Société française d’hygiè-ne hospitalière (SFHH) est àl’initiative de ce documentdans le cadre de l ’appeld’offres émis en 2003 par laHaute Autori té de santé(HAS) qui a subventionné laréalisation de ces recom-mandations pour la « Préven-tion des infections liées auxcathéters veineux périphé-riques ».Ces recommandations ontété élaborées en respectantla méthode décrite dans leguide d’élaborat ion des« Recommandations pour laprat ique cl inique – Baseméthodologique pour leurréal isat ion en France »

publié par l ’Anaes 3 (cf .méthode de gradation duniveau de preuve et desrecommandations enannexe).La SFHH a sollicité les socié-tés savantes, fédérations etassociations professionnellessuivantes pour ce travail :- Association de pharmacie

hospitalière de l’Ile de Fran-ce (APHIF) ;

- Fédération nationale descentres de lutte contre lecancer (FNCLCC) ;

- Fédération nationale desinfirmiers (FNI) ;

- Samu de France ;

- Société des infirmières etinfirmiers en hygiène hospi-talière de France (SIIHHF) ;

- Société française d’anesthé-sie et de réanimation(SFAR) ;

- Société française de micro-biologie (SFM) ;

- Société de pathologie infec-tieuse de langue française(SPILF) ;

- Société de réanimation delangue française (SRLF).

L’ensemble du travail a étécoordonné par le Dr JosephHAJJAR, président du Comitédes référentiels de la SFHH,et le Dr Xavier VERDEIL, pré-sident du Conseil scienti-fique de la SFHH. La HAsétait représentée par M. Fré-déric DE BELS, chef de pro-jet. La recherche bibliogra-phique et la rédaction desdocuments préparatoires àl’élaboration des recomman-dations ont été réalisées parle Dr Karine ASTRUC, méde-cin de santé publique, char-gée de projet et Mme JulieGENTIL-BREVET, interne ensanté publique, chargée deprojet.La SFHH tient à remercier lesmembres du comité d’organi-sation, les membres du grou-pe de travail et les membresdu groupe de lecture qui ontparticipé à ce travail. ■


1. Se référer au texte long.2. Kish MA. Guide to develop-ment of practice guidelines. ClinInfect Dis 2001 ; 32(6):851-4.

3. Agence nationale d’accrédi-tation et d’évaluation en santé.Les recommandations pour lapratique clinique. Base métho-dologique pour leur réalisationen France ; 1999.

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LES PARTENAIRES D’OFFIC IE

CCCCOOOO OOOO RRRR DDDD IIII NNNNAAAATTTT IIII OOOO NNNNMMMM ÉÉÉÉ DDDD IIII CCCC AAAA LLLL EEEE HHHH OOOO SSSS PPPP IIII TTTTAAAA LLLL IIII EEEE RRRR EEEE

Président : Dr F. Aubart CHI Simone Veil (Eaubonne Montmorency)Tél : 01 34 06 61 21 - Fax : 01 34 06 61 29e-mail : Franç[email protected]

Vice-Présidents : Pr G. Aulagner, Dr F. Fraisse, Pr C. Gibert,

Pr JG. Gobert, Dr M. Marchand, Dr JM. VetelSecrétaires :

Dr M. Vaubourdolle Hôpital St Antoine /APHP

184, rue Saint Antoine - 75012 ParisTél : 01 49 28 22 23 - Fax : 01 49 28 20 70

e-mail : [email protected] JP Garnier - Hôpital Saint Louis /APHP

Délégués généraux :Dr N. Skurnik - Neuilly sur Marne

e-mail : [email protected](Contentieux) Dr B. Certain - Cochin APHP

Tél : 01 58 41 26 91 - Fax : 01 58 41 26 96e-mail : [email protected]

Dr B. Mangola - CH Mâcone-mail : [email protected]

Trésorière :Dr S. Peyron - CH V. Dupouy

Tél : 01 34 23 28 92

Fédération nationale dessyndicats de praticiens biologistes hospitaliers

et hospitalo-universitaires FNSPBHUPrésident : Pr J.-G. Gobert


Syndicat national des pneumologueshospitaliers SNPNEH

Président : Dr P. LaurentTél : 05 59 92 47 23 - Fax : 05 59 92 48 50

e-mail : [email protected]

Syndicat nationalde gérontologie clinique SNGC

Président : Dr J.-M. VetelTél - Fax : 02 43 87 02 88

e-mail : [email protected]ésidente : Dr Marie D. Lussier

Syndicat national despraticiens attachés SYNPA

Président : Dr M. MarchandTél : 01 40 03 24 71


LES PARTENAIRES D’OFFIC IE

DDDDÉÉÉÉ LLLL ÉÉÉÉ GGGG UUUU ÉÉÉÉ SSSS RRRRÉÉÉÉ GGGG IIII OOOO NNNNAAAAUUUU XXXXDDDD EEEE LLLL AAAA CCCCMMMMHHHH

Alsace Dr LAEDLEINN-GREILSAMMER CHU Mulhouse 03 89 64 87 25

Alsace Pr Gabrielle PAULI CHU Strasbourg 03 88 11 68 56

Antilles Dr L. MERAULT CHU P.-à-Pitre

Aquitaine Dr Pierre FIALON CHU Bordeaux 05 56 79 58 37

Aquitaine Dr P. SIMON CHU Bordeaux 05 56 56 35 05

Auvergne Dr J.P. MABRUT CHU Clermont-Ferrand 04 73 43 55 19

Auvergne Pr D. CAILLAUD CHU Clermont-Ferrand 04 73 75 16 53

Basse-Normandie Pr F. BUREAU CHU Caen 02 31 06 65 40

Basse-Normandie Dr A. DANJOU CH Bayeux 02 31 51 51 28

Bourgogne Dr A. LAROME CHU Dijon 03 80 42 48 48

Bourgogne Dr PATOURAUX CH Pougues les Eaux 03 86 60 60 05

Bretagne Dr LENOT CH Saint Brieuc 02 96 01 70 55

Bretagne Pr P. SADO CH Rennes 02 99 33 39 00

Centre Dr Th. DUFOUR CHR Orléans 02 38 51 47 24

Centre Dr BOULAIN CHR Orléans 02 38 22 95 57

Champ.-Ardennes Pr M. GUENOUNOU CHU Reims 03 56 91 37 24

Champ.-Ardennes Dr Paul MEEKEL CH Troyes 03 25 49 49 37

Corse Dr F. CICHERI CHI Corte 04 95 47 29 18

Corse Dr J. AMADEI CHG Bastia 04 95 55 11 11

Franche-Comté Dr A. DEPIERRE CHU Besançon 03 81 66 81 66

Franche-Comté Dr A. KARA CH Belfort 03 84 58 15 15

Haute-Normandie Dr Ch. NAVARRE CH du Rouvray 02 32 95 11 01

Haute-Normandie Dr Loïc FAVENNEC Hôpital Ch. Nicolle 02 32 88 66 39

Ile-de-France Pr D. VIGNON CH Foch-Suresnes 01 46 25 28 27

Ile-de-France Dr J.L. BOURDAIN CH F. Quesnay 01 34 97 40 68

Langu.-Roussillon Pr Jean-Pierre BALI CHU Montpellier 04 67 54 33 44

Langu.-Roussillon Dr Eric BOGAERT CHS Thuir 04 68 04 79 01

Langu.-Roussillon Dr Charles ARICH CHU Nîmes 04 66 68 33 88

Limousin Pr B. MELLONI CHU Limoges 05 55 05 68 81

Limousin Dr M. HABRIAS CH Bourganeuf 05 55 54 51 44

Lorraine Dr H. LAMBERT CHU Nancy 03 83 85 20 59

Lorraine Pr P.E. BOLLAERT CHU Nancy 03 83 85 14 94

Midi-Pyrénées Dr A. CAUDRILLIER CH Lannemezan 05 62 99 55 70

Midi-Pyrénées Pr Ph. COURRIERE CAC Toulouse

Nord Dr H. BARBIEUX CH Roubaix 03 20 99 31 76

Nord Pr F. FOURRIER CHR Lille 03 20 44 64 35

Pays-de-Loire Dr A. MERCAT CHU d'Angers 02 41 35 38 15

Pays-de-Loire Dr F.X. LEBAS CH Le Mans 02 43 43 25 43

Picardie Dr F. MARTIN CH Compiègne 03 44 23 62 71

Picardie Dr P.Y. LALLEMENT CH Soissons 03 23 75 74 34

Poitou-Charentes Dr L. ROUX CH Saintes 05 46 92 76 56

Poitou-Charentes Dr A. RAULT CH Niort 05 49 32 79 79

PACA Dr R. JULIEN CHS Marseille 04 91 87 67 34

PACA Dr M.H. BERTOCCHIO CH Aix en Provence 04 42 16 16 38

Rhône-Alpes Pr Gilles AULAGNER CHU Lyon 04 72 35 73 07

Rhône-Alpes Dr Dominique TREPO CHU Lyon 04 72 11 06 22


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C IEL SANTEC IEL SANTE

Syndicat national despharmaciens praticiens hospitaliers et

praticiens hospitaliers universitaires SNPHPUPrésident : Pr Philippe Arnaud

Tél : 01 40 25 80 18 - Fax : 01 42 63 58 25 e-mail : [email protected]

Collégiale des médecins légistes hospitalierset hospitalo universitaires CMLHHU

Président : Dr M. DeboutTél : 04 77 12 05 23


Syndicat des chirurgiens hospitaliers SCHPrésident : Dr T. Dufour


Syndicat national des gynécologues,obstétriciens de France SYNGOF

Président : Dr G.M. CousinTél : 02 40 95 92 63

e-mail : [email protected]étaire Général : G. Behar

Syndicat des psychiatres de secteurs SPSPrésident : Dr N. Skurnik


Syndicat des urgences hospitalières SUHPrésident : Dr F. Stierlé

Tél : 03 89 64 62 70 e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecinsréanimateurs des hôpitaux publics SNMRHP

Président : Dr F. FraisseTél : 01 42 35 61 07


Syndicat national des biologistesdes hôpitaux privés SNBHPPrésident : Dr H.-R. Caillet

Tél : 01 48 71 06 74 - Fax : 01 48 71 27 29

Syndicat des gériatres des hôpitaux de Paris SGHPPrésident : Dr G. Sebbane

Tél : 01 41 52 57 05e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecins deshôpitaux et des établissements de soins

à but non lucratif SYMHOSPRIVPrésident : Dr M. Angebault

Tél : 01 49 08 20 20


ACTUALITÉSPHARMACEUTIQUES

Spécialisés dans la Prévention, l’Hygiène etla Sécurité, nos Laboratoires Génie et Envi-ronnement développent de nombreux produitsbrevetés, soucieux de répondre aux différentesnormes de qualité et aux besoins spécifiquesdu secteur Médical.

Notre département R&D vient de mettre au point un nou-veau concept breveté Monde, automatisé, sans contact,SEPTIplus® fixe ou portable avec une gamme de produitscontre les infections nosocomiales manuportées pour unehygiène active et sécurisée.

Pour vous protéger ainsi que vos patients, un gestesimple et rapide : utilisez SEPTIplus® !

Le SEPTIplus® est un appareil de désinfec-tion automatique des mains muni d’uns sys-tème électronique de traçabilité et de ges-tion de la consommation des solutionhydro-alcoolique. Le SEPTIplus®, peut sefixer ou être mobile grâce à sa batterie qui aune durée de vie de 4 ans. Son utilisation

facile et rapide permet dedélivrer 3 ml en 2secondesà chaque pulvérisation. Afind’assurer une meilleure antisepsie des mainset lutter efficacement contre tout type d’infec-tions, il n’y a pas de contact avec le dispositif.Léger et très ergonomique, il se transporteaisément n’importe où (chambres couloirs,Urgences, etc.) par divers moyens (Chariot,véhicule, maritime, aérien…).

L’architecture du SEPTI-plus®, TRACABILITE duMULTIBABDGE et GESTIONCentralisée avec l’ENREGIS-TREMENT et la CONSERVA-TION centralisée des don-nées pendant 4 ans,

Notre solution hydro-alcoolique, SEPTIMUM® 1000, répon-dant aux normes EN 1 500 peut s’utiliser aussi dans toutmilieu médical (parfum pamplemousse) pour la désinfectiondes mains avec ou sans gants par friction en complément d’unlavage. Cette solution, conforme également aux normes Euro-péennes, possède un large spectre d’activité: bactéricide, fongi-cide et virucide. De plus, son pH neutre adoucissant et hydra-

tant respecte le film lipidique de la peautout en procurant 20 minutes de sécurité!(Plusieurs modèles sont disponibles)Chaque flacon est livré avec une C.S.L®(Connectique Ligne Sécurité) à usageunique et jetable ce qui simplifiel’entretien et réduit le gaspillage.Les fiches techniques, les notices d’utilisa-

tion ainsi que les fiches de données de sécurité sur nosgammes de produits sont disponibles sur nos sites web(www.quality-life.fr) ou par simple demande.Pour toute demande de tarifs, commandes ou complémentsd’informations, veuillez nous contacter directement àl’adresse suivante:

Génie et Environnement1609 Chemin St Bernard Hermès Centre, Porte 1 Sophia Antipolis

06 220 VALLAURIS® FRANCETEL : (+33) 4 93 33 53 20Fax : (+33) 4 93 64 33 62

Email : [email protected]

LABORATOIRES GENIE & ENVIRONNEMENT :L’INDISPENSABLE SEPTIplus®

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DU CHUDE LIMOGES…Un traitement des déchetsplus écologiqueDepuis fin 2005, le système d’incinéra-tion des Déchets d’Activités de Soins àRisques Infectieux (DASRI) du CHU deLimoges a été remplacé par un systèmede banalisation de type ECODAS. Le Ministère de l’écologie et du déve-loppement durable signait en 2002 unarrêté prévoyant un renforcement desnormes d’exploitation des incinérateursapplicables aux installations existantesà compter du 28 décembre 2005. Une question centrale est alors apparue: fallait-il procéder à la mise en confor-mité du process d’incinération destinédes DASRI déjà en place ou remplacerce dernier par un procédé alternatif detraitement desdits déchets?

Le choix de banaliseurs de déchetstype ECODAS Après plusieurs mois d’analyse desincidences environnementales, tech-niques, et économiques de chacune dessolutions, le choix d’un système debanalisation des déchets de type ECO-DAS s’est imposé au CHU de Limoges. Le principe est simple : après intro-duction à l’intérieur d’une cuve de2000 litres, les déchets infectieux sontbroyés puis « stérilisés » via un traite-ment à vapeur à 138 °C et 3,8 barspendant 10 minutes. A l’issue de cetteopération, les déchets sous forme decopeaux « stérilisés » sont alors selonla réglementation assimilables auxordures ménagères.

Un système plus respectueux del’environnement et plus économique D’un point de vue environnemental, cenouveau système ne présente que desavantages, car en plus de la suppres-sion des aléas inhérents au transportdes déchets dangereux par route, il y aune absence totale de nuisances envi-ronnementales et plus particulièrementde rejets atmosphériques polluants. D’un point de vue économique, lecoût de revient du traitement desDASRI est réduit de 30 % par rap-port à ce que facturerait un presta-taire de service externe, puisqu’onsupprime les coûts très significatifsliés au transport des DASRI vers uncentre plus éloigné.

Pour plus d’informations, contacter :Philippe FrugierDirection de la [email protected]

PINNACLE SYSTEMSannonce, le 24 avril 2007,le lancement d’une nouvellegénération de logiciels de montage vidéo: Pinnacle Studio 11 Cette nouvelle gamme de logicielsde montage vidéo convivial met

les dernières technologies à la dis-position des vidéastes amateursLa gamme Pinnacle Studio 11, qui seradisponible à la vente à partir demai 2007, est conçue pour répondre àun large éventail de besoins des pas-sionnés de vidéo aux aspirationsdiverses, ceci grâce à trois produits :Studio, Studio Plus et Studio Ultimate.Cette gamme propose de puissantesfonctionnalités de création et de par-tage vidéo en phase avec les dernièrestendances en matière de vidéo grandpublic, notamment la prise en chargede nouveaux types de supports HDcomme les vidéos au format AVCHD, lacompatibilité avec le nouveau systèmed’exploitation Microsoft WindowsVista™ et la publication sur Internetpour le partage vidéo en ligne. Cet outil s’avère particulièrement inté-ressant et efficace dans le domainemédical pour tout type de présentation,là où l’image fait parler d’elle-même.Possibilité de rajouter commentaires,schémas, voix off… la liberté d’utilisa-tion, de conception est presque sanslimite avec cette nouvelle version 11.c’est du bonheur et facile !

Pinnacle Studio™ version 11Conçu pour simplifier le montagevidéo pour les utilisateurs débutantscomme pour ceux qui souhaitent allerau-delà des possibilités des solutionsgratuites, Pinnacle Studio contientplusieurs fonctions automatisées quipermettent aux utilisateurs de gagnerdu temps, d’archiver leurs souvenirsvidéo et de créer des films divertis-sants en quelques étapes simples. Lanouvelle fonction de publication sur leWeb en un seul clic permet aux utili-sateurs de publier rapidement leursvidéos sur Yahoo ! Video pour lesmettre à la disposition de tous lesinternautes.

Pinnacle Studio™ Plus version 11Pinnacle Studio Plus inclut toutes lesfonctions intuitives de PinnacleStudio, et y ajoute une série d’options

avancées pour le montage, les effetset la composition. Ces nombreusesfonctions incluent notamment un fluxde production HD, avec le montagenatif aux formats HDV et AVCHDainsi que la gravure de contenus HD-DVD sur DVD standard. Les utilisa-teurs peuvent graver leurs films surdes DVD ordinaires, à partir d’un gra-veur de DVD standard, et en fonctiondu format, ils peuvent les lire sur lesderniers lecteurs HD-DVD.

Pinnacle Studio™ Ultimate version 11Nouveau venu dans la gammePinnacle Studio, Pinnacle StudioUltimate combine les fonctionnalitésde Pinnacle Studio™ Plus et diversoutils audio et vidéo professionnelstrès appréciés, et complètement inté-grés. Conçu pour les vidéastes ama-teurs les plus exigeants, quidemandent davantage de contrôle surla qualité comme sur l’aspect de leurscréations vidéo, Pinnacle StudioUltimate inclut les outils d’améliora-tion audio BIAS Inc. SoundSoap™, leseffets vidéo professionnels comme aucinéma grâce à ProDAD VitaScene, lePan & Zoom de grande précisiongrâce à StageTools™ MovingPictureainsi qu’une toile de fond vert, pourdes résultats de niveau professionnel.www.pinnaclesys.com

L’ordonnance des diabétiques insulino-dépendants comprend des matériels indispensablesau quotidien des patients.Du lecteur de glycémie, aux bandelettes, des lancettes aux autopiqueurs, des aiguilles austylo injecteur d’insuline, matériel d’autosurveillance et d’injection, il est parfois difficile dese retrouver dans la multitude de produits proposés par les laboratoires.Le dernier dossier de l’Actualité Documentaire, publié en mai par le Centre de documentationOCP est le guide qui permet de répondre aux interrogations et de parfaitement accompagnerle patient insulino-dépendant.75 % des données de l’édition 2007 ont fait l’objet d’une miseà jour et des gammes de matériel nouvellement introduitescomme celle des pompes à insuline y sont présentées.Des chapitres inédits sont proposés visant à améliorer la qualitéde vie des diabétiques: conseils d’hygiène de vie, conseils surl’alimentation et l’activité physique, informations sur le pied dia-bétique et le diabète gestationnel.Illustrée de nombreux tableaux pour une lecture facile, cetteédition inclut également la nomenclature LPPR actualisée,les coordonnées des différents laboratoires, un index desproduits par ordre alphabétique et par laboratoire…Pour commander “L’Actualité Documentaire Les insulino-dépendants” il suffit d’adresser un chèque de 40,07€ TTC(33,50€ HT) à l’ordre d’OCP Répartition (Centre de docu-mentation OCP - 2, rue Galien, 93587 SAINT-OUEN CEDEX)

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RESIPEditeur de la Banque ClaudeBernard (base de donnéesélectronique sur les médicaments)

RESIP met à la disposition des pro-fessionnels de santé une base de don-nées scientifiques d’aide à laprescription et à la délivrance demédicaments : la Banque ClaudeBernard (BCB).La BCB est intégrée aux logiciels degestion d’officine commercialisés par leréseau Alliadis et Data Conseil, repré-sentant 8500 officines adhérentes. LaBCB est aussi présente dans les logi-ciels Médecins : + de 10 000 cabinetsmédicaux sont d’ores et déjà équipéspar l’intermédiaire d’une trentained’éditeurs de logiciels médicaux.Plus de 350 établissements hospitaliersont déjà choisi de déployer la BCB dansleur intranet pour en permettre laconsultation. RESIP propose égale-ment les API métier aux éditeurs dusecteur hospitalier, leur permettantainsi d’interfacer leurs applicationsavec la BCB. En 2006, les premiershôpitaux utilisant la BCB intégréedans leur logiciel de prescription ou dedispensation ont été déployés.

Principal acteur du marché Web, laBCB est également présente au seinde sites et portails santé.

RILSAN® ACTIVE :un revêtement hygiéniquelimitant la croissance bactérienne

Le Rilsan® est un revêtement poudre,hautes performances, qui apporte desréponses efficaces aux problèmes de

protection des surfaces métalliques.C’est un polyamide 11 synthétisé à par-tir de l’huile de ricin, une ressourcenaturelle renouvelable.Le Rilsan® est présent dans ledomaine hospitalier depuis de nom-breuses années. Il est utilisé entreautre, pour le revêtement, de bran-cards, de chaises et de lits (notammentpour la douche), d’équipement de sallede bain, de chariots de nettoyages ainsique d’ustensiles chirurgicaux. En plusde ces propriétés anti-corrosions et de


Elizabeth Arden se joint à la Fédération Mondiale du Cœurpour lutter contre la première cause de mortalité chez lesfemmes : les maladies cardio-vasculaires.

Les maladies cardio-vasculaires tuent chaque année 8,6 millions de femmes dans le monde –soit plus que le VIH/SIDA, tous les types de cancer, la malaria et la tuberculose réunis. À partirde février, Elizabeth Arden s’associera à la Fédération Mondiale du Cœur dans sa lutte contre lesmaladies cardio-vasculaires sur de nombreux marchés internationaux. Janet Voûte, Directrice générale de la Fédération Mondiale du Cœur, a déclaré à propos de cepartenariat : «Nous sommes ravis que Elizabeth Arden nous ait rejoint pour devenir le premiersponsor de notre combat mondial pour la santé des femmes. Ces dernières sont confrontéesà des facteurs de risques tels que l’hypertension, un taux élevé de cholestérol, le tabac, l’inac-tivité physique, le surpoids ou le diabète, qui jouent un rôle important dans les cardiopathieset les accidents vasculaires cérébraux. La campagne Go Red for Women leur permettra deprendre conscience de leurs risques et de ce qu’elles peuvent faire pour les réduire. » La campagne internationale Go Red for Women à été un grand succès aux Etats-Unis et se déve-loppe maintenant au niveau mondial : elle a été lancée début 2007 dans plus de 30 pays. L’actrice Catherine Zeta-Jones apporte également son soutien dans cette campagne : «En tantque porte-parole international d’Elizabeth Arden, je suis fière de l’implication de cette sociétédans le programme Go Red for Women. Go Red for Women est un programme mondial, sou-tenu par la Fédération Mondiale du Cœur, qui a pour objectif de sensibiliser les femmes auxproblèmes des maladies cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux tout en les aidantà être belles et en bonne santé. »

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sa résistance à la stérilisation ther-mique et aux désinfectants modernes,ce choix s’explique par le fait que c’estun produit à 100 % naturel, anti-aller-gènes, facile à nettoyer, dont l’indice deporosité, encore plus faible que celui del’acier inoxydable présente un milieuhostile à la l’adhésion des bactéries.Un nouveau grade, -le Rilsan® Active-,a été développé et breveté. Cette nou-velle gamme permet d’obtenir des revê-tements, hautes performances, quioffrent une limitation durable de lacroissance bactérienne sur leur surface.Des tests suivant la norme JIS Z 2801-2000, menés dans plusieurs laboratoiredont le Laboratoire SantéEnvironnement Hygiène de Lyon -Successeur de l’institut Pasteur de

Lyon -, ont démontré que les revête-ments Rilsan® Active permettent deréduire la population de bactéries tellesque Escherichia coli, Legionella sp ouStaphiloccocus aureus de plus de99,99 %. Les mêmes tests ont permisaussi de prouver l’activité du Rilsan®ACTIVE sur les souches de SARM, untype de bactérie particulièrement résis-tant à la méthicilline et d’autres anti-biotiques plus courants. De plus,l’agent antimicrobien inorganique àbase d’argent contenu dans le Rilsan®Active ne migre pas, ce qui assure unelimitation des risques de contamina-tion de la surface durant toute la duréede vie du revêtement. Ceci a étéconfirmé par des d’essais de vieillisse-ment accéléré en laboratoire compre-

nant des cycles de lavages à l’aide dedétergent. Des revêtements anti-bacté-riens sont déjà disponibles sur le mar-ché mais le Rilsan® ACTIVE est laseule technologie qui combine les pro-priétés uniques du Rilsan® et un agentanti-microbien à base d’argent.Le Rilsan® ACTIVE apparaît commeune innovation majeure en terme degestion des risques dans des secteurssensibles, tels que les centres de soin.Ces revêtements sont faciles à nettoyergrâce à leur surface lisse et leur résis-tance aux protocoles de nettoyage.Désormais, ils prolongent l’efficacitédes procédures de nettoyage existantesen contribuant à favoriser entre deuxlavages une concentration en germe àdes niveaux faibles.Les revêtements Rilsan® Active sontdéjà présents dans le domaine hospita-lier sur des équipements de salle debain et pour le transfert des personnesà mobilité réduite ainsi que sur des éta-gères. On les retrouvera bientôt sur cer-tains brancards des hôpitaux de Paris.

Arik [email protected]

La généralisation du numérique dans tous les systèmes d’imagerie médicale (Médecinenucléaire, scanner, IRM, radiologie conventionnelle, radiologie dentaire, etc.), font que denouveaux procédés d’impression s’imposent.La nouvelle imprimante médicale de Mitsubishi Electric a étéconçue pour des impressions sur film radio 8x10 et papierthermique de format A4 sans procédé chimique.Outre que le développement chimique représentait uninvestissement conséquent, il nécessitait une mainte-nance importante et un coût du consommable nonnégligeable. Ces nouveaux procédés d’impressionssont plus économiques et plus fiables.La densité optique ainsi que la définition de l’image desimpressions de la P550 est identique à celle d’un film révélé par des bains chimiques et le systèmede traitement d’image et de connexion à l’imprimante, sont compatibles avec le protocole DICOM.Cette nouvelle imprimante répond parfaitement à une préoccupation de maîtrise des coûts etest aujourd’hui l’équipement adapté à l’ensemble des systèmes de diagnostique tout en per-mettant d’avoir une radio facile à archiver !

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1 - ÉMOLUMENTS HOSPITALIERS DES PERSONNELS ENSEIGNANTS ET HOSPITALIERS DES CENTRES HOSPITALIERS UNIVERSITAIRES

Décret no 84-135 du 24 février 1984 modifié

PERSONNELS CONCERNÉS MONTANTSau 1er février 2007

(en euros)A. – Professeurs des universités-praticiens hospitaliers (montants bruts annuels) :

Après 12 ans 54 337,22Après 9 ans 47 881,98Après 6 ans 40 351,03Après 3 ans 37 123,43Avant 3 ans 32 820,10

B. – Maîtres de conférences des universités-praticiens hospitaliers et chefs de travaux des uni-versités-praticiens hospitaliers (montants bruts annuels) :

Après 18 ans 43 567,78Après 15 ans 40 743,86Après 12 ans 37 813,19Après 9 ans 34 882,67Après 6 ans 31 952,01Après 3 ans 29 013,16Avant 3 ans 26 054,63

C. – Praticiens hospitaliers universitaires (montants bruts annuels) :8e échelon 31 633,697e échelon 30 656,836e échelon 28 621,705e échelon 26 749,304e échelon 25 609,623e échelon 24 958,432e échelon 24 388,491er échelon 23 981,50

D. – Chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux et assistants hospitaliers univer-sitaires (montants bruts annuels) :

2e échelon (après 2 ans de fonctions) 20 013,671er échelon (avant 2 ans de fonctions) 17 186,25Indemnité de service public exclusif pour A, B, C et D (montant brut mensuel) 477,37

2 - MONTANTS DES ÉMOLUMENTS HOSPITALIERS DU PERSONNEL ENSEIGNANTET HOSPITALIER ET DU PERSONNEL PARTICULIER DES CENTRES DE SOINS,

D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE DENTAIRES DES CENTRES HOSPITALIERSUNIVERSITAIRES

Décret no 65-803 du 22 septembre 1965 modifiéDécret no 90-92 du 24 janvier 1990


(en euros)1. Mesures permanentesPersonnels enseignants et hospitaliers des centres de soins, d’enseignement et de recherchedentaires

A. – Professeurs des universités-praticiens hospitaliers des centres de soins, d’enseignement etde recherche dentaires (montants bruts annuels) :


B. – Maîtres de conférences des universités-praticiens hospitaliers des centres de soins,d’enseignement et de recherche dentaires exerçant à temps plein (montants bruts annuels) :

Après 18 ans 43 567,78Après 15 ans 40 743,86Après 12 ans 37 815,21Après 9 ans 34 882,67Après 6 ans 31 952,01Après 3 ans 29 013,16Avant 3 ans 26 054,63Indemnité de service public exclusif pour A et B (montant brut mensuel) 477,37

C. – Maîtres de conférences des universités-praticiens hospitaliers des centres de soins,d’enseignement et de recherche dentaires exerçant à temps partiel (montants bruts annuels) :


D. – Assistants hospitaliers universitaires des centres de soins, d’enseignement et de recherchedentaires (montants bruts annuels) :

Temps plein après 2 ans 20 013,67avant 2 ans 17 186,25Temps partiel après 2 ans 8 084,81avant 2 ans 6 953,70

2. Mesures transitoiresPersonnels particuliers des centres de soins, d’enseignement et de recherche dentaires descentres hospitaliers universitaires.

a) Personnels exerçant à temps plein (montants bruts annuels) :Professeurs du premier grade de chirurgie dentaire-odontologistes des services de consulta-tions et de traitements dentaires chefs de service :

1re classe :6e échelon :Après 4 ans de grade hospitalier 40 036,17Avant 4 ans de grade hospitalier 32 563,015e échelon :Après 4 ans de grade hospitalier 40 075,86Avant 4 ans de grade hospitalier 32 608,79

Professeur du premier grade de chirurgie dentaire-odontologiste des services de consultationset de traitements dentaires non chefs de service :1re classe :

6e échelon 31 022,445e échelon 31 062,45Indemnité de service public exclusif (montant brut mensuel) 477,37

b) Personnels exerçant à temps partiel (montants bruts annuels) :Professeur du premier grade de chirurgie dentaire-odontologiste des services de consultationset de traitements dentaires non chefs de service :

1re classe à partir du 4e échelon 12 442,71

Professeur du deuxième grade de chirurgie dentaire-odontologiste des services de consulta-tions et de traitements dentaires non chef de service :

5e et 6e échelons 11 800,65

3 - ÉMOLUMENTS HOSPITALIERS DES PRATICIENS HOSPITALIERSArticles R. 6152-1 à R. 6152-99 du code de la santé publique


(en euros)I. – Emoluments hospitaliers (montants bruts annuels) :

13e échelon 87 095,1912e échelon 83 403,0411e échelon 73 361,7910e échelon 70 431,109e échelon 65 546,708e échelon 63 267,377e échelon 61 313,656e échelon 57 243,385e échelon 53 498,584e échelon 51 219,243e échelon 49 916,872e échelon 48 776,971er échelon 47 962,99

II. – Indemnité d’engagement de service public exclusif (montant brut mensuel) 477,37

III. – Indemnité pour activité exercée sur plusieurs établissements (montant brut mensuel) 407,23

les nouvelles grilles de traitements des hospitaliers les nouvelles grilles de traitements des hospitaliers Arrêté du 8 février 2007

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4 - ÉMOLUMENTS DES ASSISTANTS DES HÔPITAUXArticles R. 6152-501 à R.6152-541 du code de la santé publique


(en euros)I. – Emoluments hospitaliers correspondant à des fonctions à temps plein (montants brutsannuels) :Assistants généralistes :

5e et 6e années 33 734,763e et 4e années 30 988,031re et 2e années 26 906,73

Assistants spécialistes :5e et 6e années 38 121,023e et 4e années 33 734,761re et 2e années 30 988,03

Assistants associés généralistes :5e et 6e années 32 070,453e et 4e années 29 460,741re et 2e années 25 324,68

Assistants associés spécialistes :5e et 6e années 36 225,893e et 4e années 32 070,451re et 2e années 29 460,74

II. – Prime d’engagement à exercer à plein temps :pour une période de 2 ans 5 218,85pour une période de 4 ans 10 437,68

III. – Indemnité pour activité exercée sur plusieurs établissements (montant brut mensuel) 407,23

5 - ÉMOLUMENTS HOSPITALIERS DES PRATICIENSEXERÇANT LEUR ACTIVITÉ À TEMPS PARTIEL

Articles R. 6152-201 à R. 6152-277 du code de la santé publique


(en euros)

I. – Emoluments hospitaliers (montants bruts annuels) :13e échelon 48 552,7112e échelon 46 494,2711e échelon 40 814,4510e échelon 38 860,729e échelon 36 011,538e échelon 34 708,997e échelon 33 569,406e échelon 31 290,105e échelon 29 499,004e échelon 28 196,463e échelon 27 382,472e échelon 26 731,281er échelon 26 161,25

II. – Indemnité pour activité exercée sur plusieurs établissements (montant brut mensuel) 407,23

6 - ÉMOLUMENTS HOSPITALIERSDES PRATICIENS ADJOINTS CONTRACTUELSDécret no 95-569 du 6 mai 1995 modifié


(en euros)I. – Emoluments hospitaliers (montants bruts annuels) :

7e niveau 46 103,066e niveau 43 343,345e niveau 41 329,904e niveau 38 121,023e niveau 33 734,762e niveau 30 988,031er niveau 26 906,73

II. – Indemnité pour activité exercée sur plusieurs établissements (montant brut mensuel) : 407,23

7 - ÉMOLUMENTS HOSPITALIERS DES PRATICIENS ATTACHÉSArticles R. 6152-601 à R. 6152-634 du code de la santé publique


(en euros)

I. – Emoluments hospitaliers correspondant à 10 demi-journées hebdomadaires (montantsbruts annuels) :

12e échelon 53 498,5811e échelon 51 219,2410e échelon 49 916,879e échelon 48 776,978e échelon 47 962,997e échelon 46 103,066e échelon 43 343,345e échelon 41 329,904e échelon 38 121,023e échelon 33 734,762e échelon 30 988,031er échelon 29 460,74

II. – Indemnité pour activité exercée sur plusieurs établissements(montant brut mensuel) : 407,23

8 - RÉMUNÉRATION DES INTERNES ET DES RÉSIDENTS EN MÉDECINE,DES INTERNES EN PHARMACIE ET DES INTERNES EN ODONTOLOGIE

Articles R. 6153-1 à R. 6153-45 du code de la santé publique

PPERSONNELS CONCERNÉS MONTANTSau 1er février 2007

(en euros)

I. – Montants bruts annuels de la rémunération des internes en médecine, des internes enpharmacie, des internes en odontologie et des résidents en médecine :

Internes de 5e année 24 822,85Internes de 4e année 24 822,85Internes et résidents de 3e année 822,85Internes et résidents de 2e année 894,90Internes et résidents de 1re année 163,83

Montant brut mensuel de l’indemnité de sujétions particulières allouées :Aux internes et résidents pour les 1er, 2e, 3e et 4e semestres 363,53Aux FFI.

II. – Emoluments forfaitaires alloués aux étudiants « faisant fonction d’interne » (taux brut annuel) 14 792,64

III. – Montant brut annuel de la rémunération des étudiants effectuant une année de recherche 23 540,06

IV. – Montants bruts annuels des indemnités compensatrices d’avantages en nature pour lesinternes et les résidents en médecine et les étudiants en médecine et pharmacie désignéespour occuper provisoirement un poste d’interne :

Majoration pour ceux qui sont non logés et non nourris 977,91Majoration pour ceux qui sont non logés mais nourris 325,43Majoration pour ceux qui sont non nourris mais logés 652,48

9 - RÉMUNÉRATION DES ÉTUDIANTS EN MÉDECINE,EN PHARMACIE ET EN ODONTOLOGIE

Articles R. 6153-46 à R. 6153-62, articles R. 6153-63 à R. 6153-76et articles A. 6153-77 à R. 6153-91 du code de la santé publique


(en euros)

I. – Montants bruts annuels des indemnités allouées aux étudiants en médecine :Quatrième année du deuxième cycle 3 261,55Troisième année du deuxième cycle 2 919,15Deuxième année du deuxième cycle 1 504,87

II. – Montants bruts annuels des indemnités allouées aux étudiants en odontologie :Troisième cycle court 3 261,55

Troisième année du deuxième cycle 2 919,15Deuxième année du deuxième cycle 1 504,87

III. – Montant brut annuel de la rémunération des étudiants en pharmacie 2 919,15

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Constitution et organisationdu corps de réservesanitaire

« Art. L. 3132-1. - En vuede répondre aux situationsde catastrophe, d’urgenceou de menace sanitairesgraves sur le terr i toirenational, il est institué uncorps de réserve sanitaireayant pour objet de com-pléter, en cas d’événementsexcédant leurs moyenshabituels , ceux mis enœuvre dans le cadre deleurs missions par les ser-vices de l’Etat, des collecti-vi tés terr i toriales et desautres personnes partici-pant à des missions desécurité civile. Ce corps deréserve est const i tué deprofessionnels et anciensprofessionnels de santé etd’autres personnes répon-dant à des condit ionsd’act ivi té, d’expérienceprofessionnelle ou deniveau de formation fixées,en tant que de besoin, pararrêté des ministres chargésde la santé et de la sécuritécivile.« La réserve sanitaire com-prend une réserve d’inter-vention et une réserve derenfort.« Les réservistes souscriventauprès de l’autorité compé-tente mentionnée à l’articleL. 3135-2 un contratd’engagement à servir dans

la réserve sanitaire d’inter-vention ou de renfort.« Le contrat d’engagementà servir dans la réserved’intervention peut prévoirl’accomplissement de mis-sions internationales. Unarrêté des ministres chargésde la santé et de la sécuritécivile détermine, en tantque de besoin, les modali-tés de sélection des per-sonnes pouvant effectuerde telles missions.(…)

Dispositions applicables auxréservistes sanitaires

« Art. L. 3133-1. - Lorsqu’ilsaccomplissent les périodesd’emploi ou de formationpour lesquelles ils ont étéappelés, les réservistes sala-riés ou agents publics, àl ’exception de ceux quisont régis par les lois no 84-16 du 11 janvier 1984 por-tant dispositions statutairesrelat ives à la fonctionpublique de l’Etat, no 84-53du 26 janvier 1984 portantdispositions statutaires rela-tives à la fonction publiqueterritoriale et no 86-33 du 9janvier 1986 portant dispo-sitions statutaires relatives àla fonction publique hospi-talière, sont mis à la dispo-si t ion de l ’autori técompétente mentionnée à

l’article L. 3135-2 par leuremployeur. Ils ont droit aumaintien de leur rémunéra-tion.« Lorsqu’ils accomplissent,sur leur temps de travail,les périodes d’emploi ou deformation pour lesquellesi ls ont été appelés, lesréservistes fonctionnairessont placés en posi t iond’accomplissement desactivités dans la réservesanitaire, lorsque la duréede ces activités est infé-rieure ou égale à quarante-cinq jours par année civile,et en position de détache-ment auprès de l’établisse-ment public mentionné àl’article L. 3135-1 pour lapériode excédant cet tedurée.« L’établissement publicmentionné à l ’ar t icle L.3135-1 rembourse àl’employeur les rémunéra-tions ainsi que les cotisa-tions et contributions luiincombant d’origine légaleou conventionnelle affé-rentes aux périodesd’emploi ou de formationaccomplies dans la réservepar le réserviste salarié ouagent public, ainsi que, lecas échéant, la rémunéra-tion ou le traitement restantà la charge de l’employeuren cas d’accident ou demaladie imputables au ser-vice dans la réserve. Lespériodes d’emploi ou deformation dans la réservedes personnes exerçanthabituellement leur activité

à titre libéral sont rémuné-rées.Les périodes d’emploi oude formation dans laréserve des personnesretraitées sont indemnisées.« Les étudiants réservistesnon rémunérés pourl’accomplissement de leursétudes et les personnesréservistes sans emploi sontrémunérés pour lespériodes d’emploi ou deformation dans la réservepour lesquelles ils ont étéappelés. Ils bénéficient enmatière de protect ionsociale des disposi t ionsapplicables aux agents nontitulaires de l’Etat.« Les rémunérat ions etindemnités prévues par lestrois précédents al inéassont versées par l’établisse-ment public mentionné àl’article L. 3135-1.« En cas de sujétions parti-culières effectuées dans lecadre de la réserve sani-taire, une indemnisation estversée par l’établissementpublic mentionné à l’articleL. 3135-1.

« Art. L. 3133-2. - L’autoritécompétente mentionnée àl’article L. 3135-2 conclutavec le réserviste mentionnéau premier alinéa de l’articleL. 3133-1 et avec sonemployeur une conventionécrite de mise à disposition.Celle-ci rend effectivel’entrée de l’intéressé dansla réserve et définit lesconditions de disponibilité

CCCCoooonnnnssss tttt iiii ttttuuuutttt iiii oooonnnn dddd’’’’uuuunnnn ccccoooorrrrpppp ssss ddddeeee rrrr éééé ssss eeee rrrr vvvveeee ssss aaaannnniiii tttt aaaa iiii rrrreeee

ppppoooouuuurrrr ffff aaaa iiii rrrreeee ffff aaaacccc eeee aaaauuuuxxxx mmmmeeeennnnaaaacccc eeee ssss ddddeeee gggg rrrraaaannnnddddeeee aaaammmmpppp llll eeeeuuuurrrr

PPPP RRRR IIII NNNN CCCC IIII PPPPAAAA UUUU XXXX EEEE XXXX TTTT RRRR AAAA IIII TTTT SSSS DDDD EEEE LLLL AAAA LLLL OOOO IIII NNNN°°°° 2222000000007777----222299994444

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du réserviste. Lorsque leréserviste est salarié parl’effet d’un contrat de tra-vail, un avenant entre lesparties à ce contrat est établilors de chaque périoded’emploi ou de formationdans la réserve.

« Art. L. 3133-3. - Le réser-viste peut s’absenter sansl’accord de son employeurpendant une durée maxi-male de cinq jours ouvréspar année civile, à l’issued’un préavis, sans préjudicede dispositions convention-nelles plus favorables. Au-delà de cette durée, il esttenu de requérir l’accord deson employeur.« Lorsque son accord préa-lable est requis,l ’employeur ne peuts’opposer à l’absence duréservis te qu’en cas denécessi té inhérente à lapoursuite de la productionde biens et de services ou àla continuité du servicepublic.« Aucun licenciement oudéclassement profession-nel, aucune sanction disci-plinaire ne peuvent êtreprononcés à l’encontre duréservis te en raison desabsences résul tant del’application du chapitre IIdu présent titre.

« Art. L. 3133-4. - Lespériodes d’emploi et de for-mation dans la réserve sontconsidérées comme unepériode de travail effectifpour les avantages légauxet conventionnels enmatière d’ancienneté,d’avancement, de congéspayés et de droit aux pres-tations sociales.« Les périodes de formationaccomplies dans le cadrede la réserve sanitaire sontprises en compte au titre del’obligation de formation

continue des professionnelsde santé.

« Art. L. 3133-5. - La parti-cipation d’un étudiant à laréserve sanitaire ne sauraitavoir pour effet d’altérerson cursus de forma-tion.(…)

Dispositions applicables aux réservistes sanitaires

Règles d’emploi de laréserve« Art. L. 3134-1. - En casde survenue d’une situationde catastrophe, d’urgenceou de menace sanitairesgraves à laquelle le systèmesanitaire et les services etpersonnes chargés d’unemission de sécurité civilene peuvent faire face sur leterr i toire nat ional oulorsqu’un événement gravejustifie l’envoi de moyenssanitaires hors du territoirenational, les ministres char-gés de la santé et de lasécuri té civi le peuventconjointement faire appel àla réserve sanitaire pararrêté motivé.« L’arrêté détermine lenombre de réservis tesmobilisés, la durée de leurmobilisation ainsi que ledépartement ou la zone dedéfense dans lequel ils sontaf fectés, ou l ’autori téauprès de laquelle ils sontaffectés dans le cas de mis-sions internationales.« Art. L. 3134-2. - Le repré-sentant de l’Etat dans ledépartement af fecte lesréservistes, par arrêté, dansun service de l ’Etat ouauprès de personnesmorales dont le concoursest nécessaire à la luttecontre la menace ou la

catastrophe sanitaire consi-dérée. Les réservistes peu-vent également être affectésau remplacement des pro-fessionnels de santé exer-çant à titre libéral ou auprèsde ces professionnels pourleur apporter leur concours.Cette compétence d’affecta-tion des réservistes peut êtreexercée, dans les mêmesconditions, par le représen-tant de l’Etat dans la zonede défense si la nature de lasi tuation sanitaire oul’ampleur de l ’af f lux depatients ou de victimes lejustifient.« Dans le cadre du contratd’engagement qu’ils ontsouscri t , les réservis tesrejoignent leur affectationaux lieux et dans les condi-tions qui leur sont assignés.« Sont dégagés de cet teobligation les réservistessanitaires qui sont parailleurs mobilisés au titrede la réserve opérationnelleainsi que les médecins,pharmaciens ou infirmiersde sapeurs-pompiers volon-taires du service de santé etde secours médical du ser-vice départementald’incendie et de secours.

« Art. L. 3134-3. - Lesconditions d’application duprésent chapitre sont fixéespar décret en Consei ld’Etat.

Gestion des moyens de lutte contre lesmenaces sanitairesgraves

« Art. L. 3135-1. - La ges-t ion adminis t ra t ive etf inancière de la réservesanitaire est assurée par unétablissement public del’Etat à caractère adminis-

tratif placé sous la tutelledu ministre chargé de lasanté. Les modal i tés demise en œuvre et d’emploide la réserve au plan terri-torial, sous l’autorité desreprésentants de l ’E ta tcompétents, font l ’objetd’un décret en Consei ld’Etat.« Cet établissement publica également pour mission,à la demande du ministrechargé de la santé,d’acquérir, de fabriquer,d’importer, de distribuer etd’exporter des produits etservices nécessaires à laprotection de la populationface aux menaces sanitairesgraves. Il peut égalementfinancer des actions de pré-vention des risques sani-taires majeurs.« L’établissement publicpeut également mener, à lademande du ministrechargé de la santé, lesmêmes actions pour desmédicaments, des disposi-tifs médicaux ou des dispo-si t i fs médicaux dediagnostic in vitro répon-dant à des besoins de santépublique, thérapeutiquesou diagnostiques, non cou-verts par ailleurs, qui fontl’objet notamment d’unerupture ou d’une cessationde commercial isat ion,d’une production en quan-tité insuffisante ou lorsquetoutes les formes néces-saires ne sont pas dispo-nibles. Il peut être titulaired’une licence d’office men-tionnée à l’article L. 613-16du code de la propriétéintellectuelle.« Il est administré par unconseil d’administrationconstitué de son présidentet, à parité, de représentantsde l’Etat et de représentantsdes régimes obligatoiresd’assurance maladie. Il estdirigé par un directeur géné-ral (…)


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Réquisition et autres moyensexceptionnels

(…) « En cas d’inexécu-tion volontaire par la per-sonne requise desobligations qui lui incom-bent en appl ica t ion del’arrêté édicté par le repré-sentant de l’Etat, le prési-dent du t r ibunaladministratif ou le magis-trat qu’il délègue peut, surdemande de l ’autor i térequérante, prononcer uneastreinte dans les condi-tions prévues aux articlesL . 911-6 à L . 911-8 ducode de justice administra-tive.(…) « L’entreprise pharmaceu-

tique exploitant un médi-cament ou produit soumisaux dispositions du cha-pitre Ier du présent titre quiprend la décision d’en sus-pendre ou d’en cesser lacommercialisation ou qui aconnaissance de faits sus-ceptibles d’entraîner la sus-pension ou la cessation decette commercialisation eninforme au moins six moisavant la date envisagée ouprévisible l’Agence fran-çaise de sécurité sanitairedes produits de santé si cemédicament es t ut i l i sédans une ou des patholo-gies graves dans lesquellesel le ne disposerai t pasd’alternatives disponiblessur le marché français. Lacessation de commerciali-sation ne peut interveniravant la fin du délai néces-saire pour mettre en placeles solutions alternativespermettant de couvrir cebesoin. Ce délai est fixépar l ’agence en accordavec l’entreprise, dans lalimite de six mois après lanotification, sauf circons-tances exceptionnelles. Si

le médicament n’est pasut i l i sé dans une ou despathologies graves danslesquelles elle ne dispose-rait pas d’alternatives dis-ponibles sur le marchéfrançais, la notification doitavoir lieu au plus tard deuxmois avant la suspensionou l’arrêt de commerciali-sation. En cas d’urgencenécessitant que la suspen-sion ou l’arrêt intervienneavant le terme des délaisfixés ci-dessus, l’entreprise

en informe immédiatementl’agence en justifiant decette urgence. » ;« Lorsque le médicament

est utilisé dans une ou despathologies graves danslesquelles elle ne dispose-rait pas d’alternatives dis-ponibles sur le marchéf rançais , l ’ent repr i seapporte à l’agence sa col-laborat ion à la mise enplace de solutions alterna-tives permettant de couvrirce besoin et des mesures

d’accompagnement néces-saires. » ;

Rémunérations

Les rémunérations procu-rées par l’activité de réser-viste mentionnée à l’articleL. 3132-1 du code de lasanté publique aux profes-sionnels de santé libérauxsont assimilées aux revenustirés de l’activité profes-sionnelle libérale. ■

DDEESS GGAARRAANNTTIIEESS PPOOUURR LLEE CCOOMMPPTTEE EEPPAARRGGNNEE TTEEMMPPSS

L’introduction dans le statut du praticien hospitalier d’un compte épargne temps(CET) prend en compte l’évolution du temps de travail hebdomadaire réglementaireau regard de la circulaire européenne, mais aussi les contraintes propres à la fonc-tion médicale hospitalière telles que plages additionnelles, RTT, congés annuelsnon pris.

Ce CET doit permettre également à chaque praticien hospitalier de gérer sa carrièrehospitalière.

Favorable à cette évolution, la CMH reste toutefois vigilante quant à ses consé-quences pratiques sur le terrain.

Certes le CET est garanti statutairement, y compris par le juge, mais qu’en est-il dufinancement pour permettre à chaque établissement de faire face à ses obligationsréglementaires ?

Un PH pourra s’absenter jusqu’à un an tous les sept ans, qu’en sera-t-il de son rem-placement ?

Enfin un CET reste un salaire différé, ce qui impose qu’il soit possible de le capitali-ser et d’en permettre son transfert aux ayants droits en cas de décès du PH. Cettecapitalisation n’est que l’extension de la possibilité déjà donnée aux PH en fin decarrière de capitaliser jusqu’à deux ans de CET sous forme d’un départ anticipé oud’un reversement financier.

Le ministre de la santé s’est engagé très clairement sur la possibilité de voir le CETêtre capitalisé et transféré aux ayants droits. Ses engagement sont restés à ce jourtrès théoriques.

La CMH considérant ce dossier comme prioritaire attend du Centre National deGestion de prendre ce dossier très rapidement en compte et de faire des proposi-tions allant dans le sens des déclarations ministérielles.

La CMH attend donc des réponses précises sur le financement du CET, le rempla-cement des PH en congé CET, la capitalisation et le transfert aux ayants droits

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De façon très récurren-te, le sujet du mon-tant des honoraires

médicaux fait la une del’actualité. On évoque lescompléments d’honorairesdemandés par des têtes cou-ronnées à l’hôpital ou en cli-nique. On titre sur l’augmen-tation sans contre partie desrémunérations des médecinsgénéralistes. Ce miroir défor-mant de la rémunérationmédicale attise les passionsmais esquive le débat. Quantaux gens, l’ambiguïté règnedès lors qu’ils troquent leurplace de lecteur de la pressequotidienne pour le statut vul-nérable de malade.En médecine de ville, lesmédecins en secteur 1 prati-quent un prix de consultationfixe. D’autres, en secteur 2, ontle droit de demander un com-plément d’honoraires au-delàdu tarif fixé par l’assurancemaladie. Les premiers dispo-sent d’une couverture socialeaméliorée (retraite…) ; lesseconds financent par eux-mêmes une bonne part de cettecouverture sociale. Le panel dedépassement d’honoraires estgrand. Entre les médecins quirèglent leurs honoraires defaçon déontologique avec« tact et mesure » et ceux quin’hésitent pas à faire tourner laroue de la fortune, le malade setrouve bien souvent mal infor-mé. Et puis il y a la rémunéra-tion de la consultation et celledes actes techniques mis enœuvre et parfois multipliésinutilement. Autant de com-plexité et parfois d’errancesQu’on ajoute à cela, certainesconfusions entre les inaccep-tables dessous de table et lescompléments d’honorairesautorisés, on comprend que lesystème pose problème.A l’hôpital, les médecins sontsalariés. Leur statut détermineune rémunération qui aug-mente à l’ancienneté. Cetterémunération salariale mono-lithique s’accompagne

d’inéquités et là aussi de pra-tiques de contournement. Leschoses se compliquent enco-re quand on ajoute qu’envi-ron un quart des médecinsdes hôpitaux exercent uneactivité privée à l’hôpital. Laplupart d’entre eux le fontalors en secteur 2.On ne peut donc en rester à laposture de constat ou dedénonciation. Le sujet de larémunération des médecinssera forcément posé pendantle quinquennat à venir.Risquons nous à formuler 5principes pouvant guider cechangement indispensable.1 – La rémunération de lacompétence doit être en termemédical une exigence. Oractuellement les critères dereconnaissance financière dela compétence sont acquisune fois pour toute en débutde carrière. Aucun titre, aucu-ne fonction universitaire,aucune responsabilité profes-sorale ne peut à elle seulegarantir le niveau de compé-tence médicale au coursd’une carrière d’une trentained’années. L’évaluation déjàbien engagée depuis quelquesannées doit être concrétisée.Par exemple, pour les chirur-giens, cela signifie que desévaluateurs doivent pouvoirsur le terrain valider les pra-tiques. Cela signifie aussi quela formation médicale conti-nue doit être au cœur de cesévaluations de la compétence.2 – Quelles que soit les déci-sions démographiques quiseront prises à court terme, lenombre des médecins enFrance va diminuer. Il est évi-dent que cette baisse risquede créer de fortes difficultésdans certains territoires oudans certaines spécialitésmédicales. Pour autant, toutlaisse à penser que nous dis-posons de marges demanœuvre. Dans un systèmede santé qui est à financementsocialisé, la question demaintenir de façon cloisonné

et étanche une offre de soinspublique à l’hôpital et uneoffre de soins libérale en villedevra être posée. Prenonsl’exemple de la région Centreoù dans de nombreux terri-toires, 2/3 des anesthésistesexercent à l’hôpital et 2/3 deschirurgiens exercent en libé-ral… Faire travailler ensembleles médecins est une solutionmoins coûteuse et plus effica-ce qui peut participer à mini-miser l’impact de la fracturedémographique.3 – Des principes de rémuné-ration rapprochant les modesd’exercice sont d’autant plusindispensables que le problè-me de la permanence dessoins est posé de façon deplus en plus aigue. Il est irréa-liste et dangereux d’imaginerque l’hôpital et les médecinsdes hôpitaux puissent à euxseuls assurer progressivementcette permanence. D’ores etdéjà 86 % des jeunes chefs decliniques c’est-à-dire ceux quisortent les mieux formés denos universités se destinent àun exercice libéral en secteur2. Leur activité y sera pro-grammée et organisée alorsque celle de l’hôpital devientde plus en plus dépendantedes contraintes de l’urgencequi par nature est source dedésorganisation et de com-plexité. Rapprocher lesmodes de rémunération entremédecine de ville et médeci-ne hospitalière avec une partfixe reconnaissant les engage-ments de santé et de servicepublic et une part variabledoit être concertée.4 – L’information du patientdoit être une priorité. Le défautde l’information est probable-ment l’une des plus grandesinégalités actuelles du systè-me. Les inexcusables dessousde table ou les dépassementspharaoniques se nourrissentdes ambiguïtés du discourstenu et de la fragilité potentiel-le du malade vis-à-vis dumédecin. Le discours de toutes

les institutions qui ont en char-ge cette information au mala-de doit être affirmé.5 – Une telle refondation queconstitue l’établissement d’unnouveau mode de rémunéra-tion des médecins ne peutaboutir que si sont établis, aupréalable, les règles de transi-tion. Il ne peut y avoir dans cedomaine, comme dans biend’autres, de matin du grandsoir. Le renouvellement géné-rationnel qui est devant nousoffre une opportunité. C’estavec les jeunes générationsqu’il faut passer un contratloyal et promotionnel. Lesmédecins, souvent après 12ans au moins de formation,soumis à des validations régu-lières de compétence et depratique justifient d’un hautniveau de rémunération. Leurengagement contractuel dansla permanence des soins,l’accès de tous à la qualité,doivent en être le corollaire. Ilfaut donner des règles clairesaux entrants et assurer auxsortants un juste équilibreentre droits et devoir.Il y a 18 mois, Xavier Bertrand,alors Ministre de la Santé,avait annoncé publiquementl’ouverture du chantier deréflexion sur la rémunérationmédicale. Force est de consta-ter que l’annonce n’a pas étésuivie d’engagement. L’impor-tance de la dette, le scandalede son report sur les généra-tions futures seront d’autantplus graves que la thérapeu-tique tardera. Disposer d’unsystème de santé rénové avecune rémunération médicalerépondant à ces 5 principesest possible dans une opportu-nité démographique qu’il fautsaisir. La place, le rôle et larémunération des autres pro-fessionnels de santé pour-raient alors, sur des principesvoisins, faire l’objet de discus-sions.

François AUBARTVice Président du CNC


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Officiel Santé - De quel œilvoyez-vous l’intégration de lapharmacie au CHU?Bernard Charpentier - Je m’enréjouis! Il est très bien que despharmaciens puissent rejoindrele corps de la bi-appartenancehospitalo-universitaire jusqu’icipropre aux médecins et auxodontologistes. Nos métiers etla pédagogie sont très proches.Il existe beaucoup de blocscommuns d’enseignement et ilpourra donc y avoir des courscommuns s’adressant à la foisaux étudiants en médecine et àceux en de pharmacie qui évi-teront les redondances exis-tantes. Quant aux métiers,j’observe par exemple que lesmédecins avaient déserté labiologie, et la nouvelle donnedevra permettre de mieux par-tager cette discipline entre

médecins et pharmaciens Defaçon générale, l’arrivée despharmaciens renforce le «pôlesanté » à l’université. Pourl’heure, aucune UFR médicaleen Europe n’a adopté le systè-me LMD (licence, master, doc-torat) promu par la décision deBologne de l’Union européen-ne, mais le renforcement de cepôle santé à l’université per-mettra peut-être dans lesannées à venir la création d’unetelle filière LMD santé.

Officiel Santé - En pratique,l’intégration des pharmaciensau CHetU posera-t-elle desdifficultés ?

Bernard Charpentier - Lepassage d’un système à unautre réclame forcément un

peu de temps. Pour certainspharmaciens, il y a une dis-jonction réelle entre les acti-vi tés professionnelles etd’enseignements ; or la bi-appartenance vise par défini-tion ceux dont les activitésd’enseignement sont bienadossées à une activité desoins. Donc, tous n’aurontpas accès au statut de bi-appartenant. Par exemple, iln’existe pas de « galénique »à l’hôpital alors que c’estune discipline d’enseigne-ment : cela dit, ce passageentre 2 statuts existe depuislongtemps en médecine et ila fallu parfois 10 voire 15ans pour que certains prati-ciens soient reconnus dansleur statut universitaire, etinversement pour que cer-tains universitaires soientreconnus dans leur statut depraticiens.

Officiel Santé - Commentappréhendez-vous le débatsur la réforme de la loi de1984 sur les universités, diteloi Savary ?

Bernard Charpentier - Noussommes tous conscients desproblèmes que vit l’universitéfrançaise, et c’est pourquoi jene suis pas hostile, au contrai-re, à des mesures instaurantune nouvelle gouvernance etrenforçant l’autonomie desétablissements. En revanche,nous sommes très attachés aumaintien de l’article 32, spé-cifique à nos facultés, qui

nous donne une relative indé-pendance, et fait en sorte quece soit le doyen qui négociela convention avec le CHU.Cet article 32 qui garantitl’autonomie de nos postesd’enseignants est le socle surlequel repose le «pôle santé»à l’université : il ne faut doncpas y toucher !

Officiel Santé - Que souhai-tez-vous pour l’évolutionfuture des CHU ?

Bernard Charpentier - Plus desouplesse, plus de passerelles,moins de rigidité ! Il fauts’éloigner de la culture latinepour se rapprocher du systè-me anglo-saxon qui prend encompte la recherche à tousles niveaux. Je pense en parti-culier à la valorisation de larecherche clinique à coté dela recherche fondamentale :l’une et l’autre doivent formerun continuum. Le CHU doitêtre porteur d’innovation, derecherche, de transfert detechnologie, mais en inté-grant toujours mieux cetimpératif d’un accès rapidedes malades aux découvertesfaites en amont ; d’où l’impor-tance de développer larecherche clinique… Le CHUva fêter ses cinquante ans : enson sein, il y a deux ou troiscents professions et on peutdire qu’il représente un suc-cès collectif. En 2007, quandon est un quinqua, on n’estpas vieux, on a encore debelles années devant soi ! ■

… … LL’’ INTÉGRAINTÉGRATIONTION DEDE LALA PHARMACIEPHARMACIE AUAU CHU CHU RENFORCERENFORCE LELE POLEPOLE SANTÉSANTÉ ÀÀ LL’’UNIVERSITÉUNIVERSITÉ ……

un entretien avec le Pr Bernard Charpentier, doyen de la faculté de médecine Paris-Sud, président de la conférence des doyens des facultés de médecine

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Officiel santé: Dr TALHA, Com-ment avez-vous eu l’idée d’orga-niser un colloque autour de «lasouffrance des médecins »?

Dr A. Talha: Lors de mes diffé-rentes rencontres avec des prési-dents et vice- présidents de CME,il m’est apparu que certains mescollègues élus, consacraient plusde 30 % de leur temps à gérerdes conflits inter-personnels, cequi est énorme!J’ai également été le témoin decréation de postes, pour faire ces-ser les conflits dans certains ser-vices. Certes, quelques fois il yavait un réel problème d’effectif,mais dans d’autres situations ils’agissait essentiellementd’apporter en quelque sorte leconcours d’un «casque bleu».Il y a eu aussi, des cas récents,de suicide de collègues qui ontété observés dans les CentresHospitaliers, tout comme dansdes cliniques.Enfin, nous avons (président etvice président) eu à gérer desmutations de sauvetage, en termeplus politiquement corrects, onappellera cela «encourager lamobilité ». Nous avons eurecours à cette méthode dite demobilité, pour adoucir desconflits et faire cesser des situa-tions qualifiées par ces praticiens,de situation de harcèlement.Pour vous donner une idée, nousavons recensé plus d’une tren-taine de «cas de conflits» entremédecins durant notre manda-ture 2003-2007.

Officiel santé: pourquoi isolez-vous la souffrance des médecinsde la souffrance des soignants,n’est ce pas la même chose?Dr A. Talha: Poser la questionde la souffrance des médecins esteffectivement en soi un tabou,une affaire honteuse, car elleamène à reconnaître la fragilitédu système de soin, à remettre

en question l’image du soignantinfaillible et à convenir que lesmédecins, du moins certainsd’entre nous, ont besoin d’uneaide urgente.Cette pyramide, au sommet delaquelle trône le médecin, ultimerecours de la souffrance de nosconcitoyens, est une tour deBabel, qui a besoin d’être sacré-ment consolidée.Chacun comprend qu’un méde-cin en souffrance est probable-ment moins efficace dans son tra-vail. Dans la meilleure dessituations, ce médecin souffrantaura des conduites d’évitementpour diminuer le risque du métieret le stress quotidien.Prenons un exemple du chirur-gien «en souffrance», il sera pro-gressivement amené à moinsopérer, ou n’opérer que des casfaciles. Si on diversifie tous lescas de figure, on voit bien qu’enterme de conséquences écono-miques, et qualité des soins, leprix à payer est insupportablepour la communauté, du moinstant qu’on continuera d’ignorersuperbement cette réalité.Et puis, pour répondre plus pré-cisément à votre question, jedirais que la différence fonda-mentale entre la souffrance d’unsoignant et celle d’un médecin,est que le soignant peut seplaindre, il peut parler de sessouffrances dans un groupe deparoles, il peut surtout faire valoirsa souffrance sans tabou et sanshonte. A l’inverse, un médecin,de par sa position, il se doit d’affi-cher sa posture de référent ettoute défaillance vis-à-vis de sescollègues ou de son institutionsera considérée comme une fai-blesse et par extrapolationcomme un handicap, puiscomme une incompétence. Pourun médecin, parler de ses souf-frances, revient à prendre lerisque de tomber encore plus bas,sans filet de secours, ça serait

l’affichage d’une impuissance etc’est en quelque sorte, pour lui, lesentiment du début de la fin.

Officiel santé: Professeur Garré,en tant que psychiatre, commentnommeriez-vous cette souffranceet comment peut-on dissocier lasouffrance de l’individu de celledu médecin?Pr Garré : Je crois que l’on aaffaire, non pas à une souffrance,absolue ou dans l’absolu, mais àdes souffrances plurielles, à desdifficultés, de niveau très variabledans leur intensité, et qui sontsûrement pluridéterminées.Parmi les nombreux paramètresà prendre en considération, il fauttenir compte des phénomènes destress et d’hypersollicitation engénéral, mais aussi des dysfonc-tionnements relationnels et desconflictualités, des difficultésd’intégration dans les équipes,mais également des risquesd’épuisement ou de burn-out. Atous ces paramètres que nousconnaissons bien, mais dontnous parlons finalement assezpeu, qui viennent moduler surun mode péjoratif et affecter lavie professionnelle, s’ajoute leregistre de la psychopathologieindividuelle, c’est-à-dire de laplus ou moins grande vulnérabi-lité personnelle du soignant, dontl’évaluation doit aussi tenircompte.Les psychopathologies les plusfréquemment rencontréesconcernent les troubles dépres-sifs, avec un risque non négli-geable de passage à l’acte suici-daire, et les troubles addictifs ausens large, incluant abus oudépendance vis-à-vis de l’alcoolou des psychotropes, auto-médi-cation et pharmaco-dépendance.En pratique, il est difficile de dis-socier strictement les souffrancesde la personne, du sujet, et lessouffrances du médecin, du pro-fessionnel. Il est clair que cer-taines psychopathologies ou cer-tains profils de personnalitépeuvent contribuer à des décom-pensations. Dans ce registre, unmédecin perfectionniste, hyper-actif, activiste de son métier, inca-pable de dire non, soucieux demaîtrise et de contrôle, absorbédans et par sa profession au détri-

ment de sa vie familiale et pri-vée, présente probablement desfacteurs de vulnérabilité.Outre les éléments personnels etindividuels, je crois que l’on peutaussi parler de risques psycho-pathologiques intrinsèques enquelque sorte à l’exercice médi-cal, de risques du métier,puisqu’il s’agit d’un métier àhaute responsabilité, qui a trait àla maladie, à la douleur, au cha-grin, aux souffrances de toutessortes, à l’invalidité et à la mort.Mais il est vrai que ce sont cesmêmes caractéristiques du métiermédical, d’être un exercice àrisque, mais exaltant et passion-nant, qui ont pu par ailleurs nousattirer et nous le faire choisir! Deplus, vous savez bien que lesconditions mêmes de ce métier,le statut du médecin, son imagedans la collectivité, ses missions,se modifient et n’évoluent pastoujours dans un sens souhaitablepour la qualité de vie des profes-sionnels.Si l’on s’essaie à une évaluationdifférentielle entre ce qui revien-drait au sujet et ce qui reviendraitau professionnel, je dirais peut-être que le vrai risque ou le risquele plus important, c’est quand lesdeux registres se confondent etfusionnent, quand le sujet s’iden-tifie totalement et sans aucunedistance à sa fonction, quand il seproduit quelque chose commeun collapsus identificatoire entrele sujet et sa fonction, qui n’auto-rise plus aucun espace pour unminimum de jeu et de distance.

Officiel santé: comment analy-sez-vous l’évolution de cettesouffrance d’un point de vue his-torique, depuis le début desannées 60.Pr Garré: Il s’agit d’un phéno-mène dont la visibilité est relati-vement récente, puisque très peude travaux lui sont spécifique-ment dédiés et que la thématiquereste encore largement à défri-cher. Pour les médecins quicomme moi ont fait leurs étudesdans les années 70, c’était unsujet totalement inapparent,occulte ou occulté.Mais si le sujet n’est abordé quedepuis peu, et depuis très peu detemps, et encore peu fréquem-

llllaaaa ssssoooouuuuffffffff rrrraaaannnncccceeee ddddeeeessss mmmmééééddddeeeecccciiiinnnnssss aaaauuuu tttt rrrraaaavvvvaaaaiiii llllOnt contribué à cet entretien: Dr A. S. CHOCARD, psychiatre, CHU d’Angers, auteur d’un mémoire sur le suicide des médecins

Dr Y. DAVEZIES, de l’Institut de Médecine du Travail, UMRESTTE, LyonPr J.B. GARRE, Chef de département psychiatrie-psychologie médicale, du CHU d’Angers

Pr JC. GRANRY, président du CME, CHU d’AngersPr D. PENNEAU-FONTBONNE, chef de service (médecine E, médecine interne, alcoologie, pathologie professionnelle) CHU d’Angers

Pr Y. ROQUELAURE, laboratoire d’ergonomie et de santé au travail (LEST), AngersDr A. TALHA, vice président du CME, CHU d’Angers

Le 26 octobre 2006, la CME du CHUd’Angers, avec l’aide du service

de la médecine du travail a organisé uneréunion sur le thème «souffrance des

médecins au travail ». Officiel Santé a interrogé les contributeurs.

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ment, sinon exceptionnelle-ment, il faut dire que dans cetteforme d’évitement, il n’est pasimpossible que les médecinseux-mêmes détiennent une partde responsabilité, du fait d’unecertaine forme de pudeur défen-sive qui leur rend probablementplus difficile qu’à d’autres de seplaindre tout simplement, dereconnaître qu’ils peuvent êtreen difficulté, ou de demanderde l’aide.Dans son livre Regards discretset indiscrets sur le médecin,Pierre-Bernard Schneider, deLausanne, qui est un des raresauteurs à s’être intéressé aufonctionnement psychodyna-mique du médecin, parlait dumédecin comme d’un« inconnu de la psychologiemédicale » et d’une véritableterra incognita. Et son livre datede 1991!Il me semble cependant que lesnouvelles générations sontdavantage sensibles que leursaînés à ces aspects de leur futurmétier et qu’elles paraissentvouloir davantage se protégeret préserver leur qualité de vie.Cette attitude est sûrement àencourager, dès les premièresannées de formation, avec untravail minimal de sensibilisa-tion aux difficultés psycholo-giques de leur métier, qui peutse faire dans le cadre des ensei-gnements de psychologie médi-cale et de sciences humaines etsociales à la faculté, mais aussilors des stages cliniques.

Officiel santé: Dr A. S. Chocard,Vous avez réalisé un mémoiresur le suicide des médecins.Pourquoi avoir fait ce travail etquelles ont été les difficultés pourle mener?Dr A. S. Chocard: J’ai été frap-pée par le silence et le secret quientourent souvent le décès parsuicide d’un médecin, en France.Pourtant, il n’est malheureuse-ment pas rare d’apprendre qu’unconfrère s’est «donné la mort»Lorsque j’ai évoqué mon sujet demémoire auprès de mes col-lègues ou d’autres confrères, j’aiconstaté qu’il était difficile d’abor-der la question des tentatives desuicide, ou du suicide chez lesmédecins.Par ailleurs, je n’ai pas retrouvéde données épidémiologiquesnationales concernant lesconduites suicidaires chez lesmédecins, en France. Enrevanche, un certain nombre detravaux étrangers sur le suicidedes médecins existent. Onretrouve de nombreuses étudesanglo-saxonnes et américaines,mais aussi des travaux danois,suédois, norvégiens, finlandais,

canadiens, australiens, néo-zélandais, allemands, hongrois,sud-africains…J’ai réalisé une revue de la litté-rature sur les conduites suici-daires en milieu médical, afin demieux objectiver ce phénomèneet de tenter de dégager les fac-teurs de risque suicidaire. J’ai éga-lement essayé de mettre en évi-dence les difficultés rencontréeslors de la prise en charge d’unmédecin suicidant et/ou suici-daire.

Officiel santé: Pouvez-vous nousdonner quelques chiffres à partirde ce travail?Dr A. S. Chocard: Les études épi-démiologiques sur le suicide desmédecins, exclusivement étran-gères, retrouvent un taux de sui-cide plus élevé chez les méde-cins que dans la populationgénérale et que chez d’autresprofessionnels non médecins.Les risques relatifs de décès parsuicide des médecins hommespar rapport aux autres hommesde la population générale vontde 1,1 à 3,4 (1, 2). Les travauxsur le suicide des femmes méde-cins rapportent des risques relatifsde suicide par rapport à la popu-lation générale féminine allantde 2 à 5,7 (2).Les médecins présentent des tauxde suicide élevés par rapport à lapopulation générale, mais aussipar rapport à des professionnelsnon médecins, avec des taux desuicide modérément élevés chezles hommes médecins et très éle-vés chez les femmes médecins,par rapport à la population géné-rale. Par ailleurs, les taux de sui-cide des femmes médecins sem-blent assez proches de ceux deleurs confrères masculins,contrairement à ce qui estretrouvé en population générale.Concernant le risque de suicideen fonction des différentes spé-cialités, une abondante littératureexiste pour deux spécialités :l’anesthésie et la psychiatrie. Sipour certains auteurs les anes-thésistes et les psychiatresauraient un risque de suicide plusélevé, les données sur le suicideen fonction des spécialités sonthétérogènes selon les études etrestent controversées.Les données sur le suicide selonl’âge ne sont pas toutes homo-gènes. Cependant, les médecinsse suicideraient plus pendant les«années de vie professionnelleproductive», avec un âge moyend’une cinquantaine d’années aumoment du suicide.Concernant le moyen employé,l’intoxication médicamenteusevolontaire constitue la méthodede suicide «abouti» la plus fré-quemment utilisée par les méde-

cins. Ceci n’est pas très surpre-nant, du fait des bonnes connais-sances pharmacologiques desmédecins, et de la facilité d’accèsaux médicaments.Par ailleurs, les médecins pré-senteraient plus d’idées suici-daires que la population géné-rale, mais feraient moins detentatives de suicide. Les méde-cins décidant de mettre fin àleurs jours réaliseraient donc plusde suicides «aboutis» (1, 2).Les principaux facteurs derisque suicidaire mis en avantchez les médecins sont lestroubles dépressifs, en particu-lier chez les femmes médecins,et les conduites addictives (abusou dépendance à l’alcool, auxmédicaments – psychotropes,opiacés…, ou plus rarement,aux drogues). Ces troubles sonttrès importants à repérer. Eneffet, les états dépressifs desmédecins sont souvent sous-diagnostiqués et mal pris encharge. Les médecins déprimés,comme les médecins en souf-france, ont d’ailleurs des diffi-cultés à demander de l’aide.Quant aux conduites addictiveschez les médecins, elles sontfréquemment banalisées oudéniées.

Officiel santé: Pr Roquelaure,quelle est votre approche sur lesujet de la souffrance des méde-cins au travail ?Pr Y. Roquelaure : Ma théma-tique de recherche sur les patho-logies d’hypersollicitationm’amène principalement à ren-contrer des ouvriers et desemployées confrontés à desconditions de travail pénibles, àl’intensification de leur travail età la précarisation de leur emploi,voire de leurs conditions de vie.Ceci m’amène à relativiserl’ampleur de la souffrance psy-chique des médecins sans bienentendu en nier l’existence danscertaines situations. Il faut cepen-dant garder à l’esprit que lesmédecins gardent des gratifica-tions tant symboliques que sta-tutaires et financières bien supé-rieures à celles de nombreusescatégories professionnellesconfrontées également à la souf-france psychique. Donc, loin demoi l’idée de dénier l’existenced’une souffrance psychique desmédecins, mais relativisons sonampleur au regard de l’état desouffrance actuelle de la société.La question de la souffrance psy-chique des soignants a émergédans les années 90 en Europesous des thématiques diverses :prévention du stress au travail,prévention de la violence au tra-vail, burn out, etc. Différentesinstances ont été créée dans les

hôpitaux afin de prendre encharge la souffrance des soi-gnants dans le cadre des contratslocaux d’amélioration des condi-tions de travail (CLACT). Elle aété reconnue par la DHOS qui amis en place il y a quelquesannées un groupe de travail sur le«harcèlement professionnel enmilieu sanitaire». Cependant, cetravail ne concerne pas spécifi-quement les médecins etn’aborde qu’un aspect « juri-dique » de la souffrance psy-chique, celui du harcèlementmoral, qui est très loin de résu-mer la problématique de la souf-france psychique. La probléma-tique de la souffrance psychiquedes médecins commence àémerger, tant en milieu hospita-lier qu’en milieu libéral. Citons,par exemple, l’importante étudecompréhensive sur l’épuisementprofessionnel des médecinsgénéralistes conduite en Cha-rente-Poitou par François Daniel-lou et Philippe Davezies(www.urml-pc.org/fichiers/epui-sement_professionnel. pdf).Il est important de développer larecherche dans ce domaine, carla qualité de vie au travail desmédecins est un déterminantimportant de la qualité et de lasécurité des soins.L’approche de la souffrance psy-chique des médecins au travailne doit pas se résumer à l’écouted’une souffrance, toujours utile,mais doit également conduire àinterroger les conditions de tra-vail et le fonctionnement du col-lectif de travail. Il s’agit d’un pointdéterminant de la prise en chargequi, comme la prévention, passepar des actions collectives et indi-viduelles impliquant uneréflexion approfondie sur l’orga-nisation du travail. Ce point estcapital dans la démarche de pré-vention qui nécessite de dispo-ser d’équipes de santé au travailformées à ces questions dans leshôpitaux.

Officiel santé: Y-a-t-il une souf-france des médecins? Si oui, enquoi diffère t-elle ou ressemblet’elle de celle des autres tra-vailleurs?Pr Y. Roquelaure: A ma connais-sance, il y a peu de donnéessociologiques, cliniques et épi-démiologiques publiées permet-tant de répondre à cette questionde manière précise. Je ne suis passûr que la souffrance des méde-cins diffère tant de celle descadres dans ses grandes lignes.Par contre, la question plus spé-cifique aux médecins et auxhôpitaux résiderait plus à monsens dans la difficulté qu’ont lesmédecins à aborder les questionsrelatives à leur santé. Ce phéno-

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mène est particulièrement net ence qui a trait à la santé mentale età la souffrance psychique, quece soit en terme de préventionque de prise en charge théra-peutique.En effet, l’expérience clinique enmédecine et santé au travail enmilieu de soins met en évidencele retard de la prise deconscience par les médecins deleur souffrance psychique, deleur acceptation de cet état et,par conséquent, du retard de lademande de soins, tant au niveauindividuel que collectif. En parti-culier, même si les choses évo-luent, les relations entre lesmédecins et leur médecin du tra-vail restent peu étroites, voireinexistantes, contrairement à ceque l’on observe pour les cadresdans d’autres secteurs d’activité.Ceci explique que la prise encharge des états de souffrancepsychique des médecins inter-vienne souvent à un stade avancédu processus, ce qui compliquesingulièrement la recherche desolutions.Comme pour les soignants, lesmédecins peuvent trouver del’aide auprès de leur médecin dutravail, tant dans le secteur privéque dans le secteur public, maisaussi auprès des consultations depathologie professionnelle. Cesconsultations qui existent dans laplupart des CHU proposent,comme au CHU d’Angers, desconsultations orientées sur lesquestions de santé mentale (listedisponible sur le site web del’Université virtuelle de méde-cine du travail).

Officiel santé : Docteur A. S.Chocard, auriez-vous desrecommandations pour les auto-rités de tutelle afin d’améliorer laprévention des conduites suici-daires chez les médecins?Dr A. S. Chocard: Tout d’abord,il paraît important que des étudesépidémiologiques nationales surle suicide chez les médecinssoient réalisées, afin de dresserun état des lieux de la situation enFrance, de mieux appréhenderce phénomène, de repérer lesfacteurs de risques, et de tenterde développer des stratégies deprises en charge et de préventionadaptées.De plus, même si des réflexionsconcernant le bien-être desmédecins se développent, laculture médicale n’accordeencore que peu d’intérêt à lasanté mentale des médecins.Afin que les mentalités évo-luent, et dans une optique pré-ventive, il faudrait sensibiliserles médecins, mais aussi lesétudiants durant les études demédecine, sur le suicide en

milieu médical ainsi que sur lestroubles dépressifs et lesconduites addictives.Par ailleurs, la prévention du sui-cide en milieu médical passe parun meilleur repérage des méde-cins «à risques», mais aussi parune reconnaissance de la souf-france psychique et du burn-outchez certains médecins.En outre, les médecins en diffi-cultés sont souvent réticents àdemander de l’aide, par craintede répercussions négatives dansla sphère professionnelle, dujugement de leurs confrères, dunon-respect de la confidentialité.Il est donc nécessaire de favoriserla demande d’aide et l’accès auxsoins des médecins en souf-france.Enfin, il serait intéressant de réflé-chir à la création de dispositifsde soins spécifiques, adaptés auxmédecins en difficultés, acces-sibles et préservant la confiden-tialité.

Officiel santé: Qu’est ce qui sepasse ailleurs, dans d’autres éta-blissements en Europe et dans lemonde anglo-saxon?Pr Y. Roquelaure: A ma connais-sance, il y peu d’expérience deprise en charge structurée etpérenne des questions de souf-france psychique des médecinsspécifiquement, même si desexpériences de prise en chargedes soignants ou de préventiondu stress des soignants en géné-ral et de la violence existent dansde nombreux hôpitaux français,européens et nord-américains.D’une manière générale, nousmanquons d’évaluation sérieusedes recherches actions mis enplace ici et là.Dr A.S. Chocard: Il existe toute-fois des programmes d’aide pourles médecins en difficultés danscertains pays.Par exemple, le P.A.M.Q., Pro-gramme d’Aide aux Médecins duQuébec, est destiné aux méde-cins en difficultés, aux étudiantsen médecine, mais aussi à leurfamille proche, dans le cadre deproblèmes d’abus de substance(alcoolisme, toxicomanie…), deproblèmes de santé mentale oude difficultés personnelles(www.pamq.org). Un des piliersde ce programme d’aide est laconfidentialité. Son siège socialest à Montréal, mais les servicesdu PA.M.Q. sont offerts à toutesles régions du Québec. LeP.A.M.Q. propose, entre autres,des entretiens téléphoniqueset/ou la rencontre avec un méde-cin-conseil du P.A.M.Q., sibesoin.Il existe aussi le P.A.I.M.M., Pro-gramme d’Attention Intégrale auMédecin Malade. Son site inter-

net est disponible en quatrelangues (www.paimm.net). Ceprogramme s’adresse aux méde-cins en activité présentant desproblèmes psychiques et/ou dedépendance. Le P.A.I.M.M. dis-pose de procédures collégiales(accès direct…), mais aussi d’uneunité d’assistance avec des pos-sibilités d’hospitalisations, d’hos-pitalisations de jour, et de prisesen charge ambulatoires. Ces ser-vices sont confidentiels. L’assis-tance sanitaire est réalisée dansl’Unité Clinique du P.A.I.M.M.,située à Barcelone. Initialementlimité à la Catalogne, leP.A.I.M.M. prend en charge desmédecins de toute l’Espagne,mais parfois aussi d’autres pays.

Officiel santé: Dr Y. Davezies,pouvez-vous nous présentervotre activité en psychodyna-mique du travail ?Dr Y. Davezies : L’analyse psy-chodynamique des situationsde travail a pour objectif d’aiderles individus ou les collectifsqui en font la demande à réflé-chir sur les enjeux subjectifs deleur activité professionnelle,dans le but de reconstruire oude développer leur capacité àpenser ce qui leur arrive, à endébattre avec les collègues etla hiérarchie, et à récupérerainsi une capacité d’action surla situation de travail.

Officiel santé : Avez-vous étéamené à intervenir dans desétablissements hospitaliers surla problématique souffrancedes médecins et Quelle estvotre point de vue sur la gra-vité de la situation actuelle?Dr Y. Davezies : Très peu dedemandes proviennent desmédecins hospitaliers. La plu-part des demandes proviennentdes Comités d’hygiène de sécu-rité et des conditions de travail(CHS-CT) qui constituent, ausein des entreprises, les ins-tances de discussion sur lesquestions de santé au travail.Or, les CHS-CT hospitalierstraitent surtout des problèmesdu personnel non médical,dans une relation avec la direc-tion qui laisse souvent lesmédecins en position tierce. Dece fait, lorsque des demandesconcernant les médecins nousarrivent, elles proviennent desituations suffisamment dégra-dées pour qui ne soit plus pos-sible de les ignorer.Ainsi que nous avons été appe-lés à intervenir sur une situa-tion dramatique au sein d’unservice de réanimation.Comme c’est généralement lecas, le problème y était posé entermes de conflit interperson-

nel avec une focalisation sur unindividu présenté comme lasource de toutes les difficultés.Très rapidement, l’interventionmontre une toute autre réalité.L’équipe médicale est en sous-effectif et la direction tente,comme elle le peut, de recruterd’autres praticiens. Les réani-mateurs font face, en perma-nence, aux urgences de latâche mais ne sont plus enmesure d’assurer les dimen-sions collectives de leur acti-vité: le temps manque pour dis-cuter de la prise en charge lespatients et étudier ensemble lescas difficiles. Nous avions mon-tré, il y a quelques années, quela perte de cohésion del’équipe médicale constituaitun élément important d’accé-lération du turnover des infir-mières. De fait, toutes lesanciennes ont quitté le service;les jeunes infirmières récem-ment sorties de l’école ne béné-ficient plus de l’encadrementnécessaire pour se former auxtechniques de l’unité. Au défautde cohérence et aux contradic-tions de l’équipe médicalerépondent les erreurs d’infir-mières inexpérimentées.Lorsque nous arrivons dans leservice, il est le théâtre d’unaffrontement autour d’unequestion - « Qui tue lesmalades?» -, dans un climat dehaine tel que nous n’en avionsjamais rencontré auparavant.Evidemment, il s’agit là d’uncas extrême, mais des dizainesde recherches menées surtoutaux Etats-Unis, mais aussi dansd’autres pays, montrent quel’application aux hôpitaux desméthodes managériales visant àaccroître l’efficacité et à réduireles coûts est associée à un fortrisque de dégradation de laqualité de la prise en chargedes patients.Nous connaissons bien lesconséquences de ce typed’évolutions dans la mesure oùnous les observons dansd’autres secteurs : il est difficilede mettre en discussion lesquestions d’organisation à par-tir du moment où l’on a le sen-timent de ne plus faire un tra-vail de bonne qualité. Lafragilisation de l’activité réduitles capacités d’affirmation.Chacun se débrouille commeil peut, palliant, mais aussi dis-simulant, les impasses de laprise en charge. Dans cecontexte, certains ont des res-sources physiques, intellec-tuelles, sociales, etc., qui leurpermettent de faire face.D’autres perdent pied; ils expri-ment alors la dégradation dusystème et contribuent, de fait,

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à sa fragilisation. Il y a, alors,de grandes chances que lemécontentement général, quine trouve pas à s’exprimer dansles dispositifs institutionnels, sefocalise sur eux et qu’ils soient,d’une façon ou d’une autre, éli-minés.

Officiel santé: Peut-on évaluerle coût humain et social de cessituations de souffrance au tra-vail ?Dr Y. Davezies : La question ducoût social de la souffrance desmédecins ne se limite donc pasà l’évaluation de la perte quereprésentent les départs où lesdécompensations. Les souf-frances individuelles commeles conflits interpersonnelstémoignent très généralementd’un recul des dimensions col-lectives de l’activité ; ce recultrouve son origine dans unefragilisation de la prise encharge qu’il contribue, enretour, à aggraver. Un tel pro-cessus se répercute nécessaire-ment sur le personnel nonmédical et sur les patients. Lecoût social de la souffrance desmédecins doit donc êtrereplacé au sein du coût globalde l’intensification du travail ausein des hôpitaux.

Officiel santé: Quelles seraientvos suggestions aux autorités detutelle en terme de préventionde ces risques professionnels ?Dr Y. Davezies : Prévenir cesphénomènes impliqueraitd’inverser de façon volontaristele processus qui conduit àrabattre l’activité sur l’urgencedu moment et à défendre coûteque coûte les occasions de par-tage, de discussion, et deconstruction de points de vuecommuns, qui constituent, auxyeux des médecins, un desprincipaux facteurs d’attrait dela carrière hospitalière.Cela impliquerait probablementl’instauration (au sein despôles ?) d’instances capablesd’alerter, lorsque que les dispo-sitifs de discussion disparaissentoù se mettent à tourner à vide,et d’intervenir en assistance auxsecteurs en difficulté. ■

I l n’empêche, quelquesmois à peine après son ins-tallation la CNS a tenu à

faire connaître son avis sur« Les voies d’amélioration dusystème de santé français ».Certains observateurs estimentque les 15 mesures qu’elleprône constituent un program-me d’action pour les respon-sables politiques. Ils ne setrompent pas car l’ambitionde la CNS était bien de com-mencer sa nouvelle mandatu-re par un avis général, portantsur des priorités d’actions, àdestination des décideurspolitiques, notamment àl’occasion des échéances pré-sidentielle et législatives duprintemps 2007.La CNS estime que la poli-tique française de promotionde la santé reste insuffisam-ment fructueuse car elle estencore trop lacunaire malgréles efforts déployés. Leconcept de priorité reste flouavec de fait plus d’une centai-ne d’objectifs de santépublique. La prévention dis-pose somme toute de peu demoyens. Mais c’est surtoutl’absence de stratégies éva-luées en promotion de la santé,pensées et organisées avec lesystème de soin et l’ensembledes acteurs concernés endehors du système de soin qui

réduit l’efficacité de la dépenseglobale de prévention.La CNS relève aussi que larecherche en santé peine àinnover. Aux handicaps de larecherche fondamentale,directement liée à la faiblessede la mobilisation financière,s’ajoute la très grande difficultéà intégrer les apports dessciences humaines et socialesdans la recherche en santé, pri-vant ainsi notre pays d’unechance d’évaluer et d’innoverdans les stratégies et les moda-lités opérationnels de préven-tion et de soin.Enfin, la CNS s’est inquiétéedes inégalités persistantes dansl’accès aux soins dont certainsaspects ont défrayé la chro-nique ces derniers mois : exclu-sion des bénéficiaires de laCMU dans l’accès aux spécia-listes, montant des dépasse-ments d’honoraires. Plus géné-ralement, la CNS dénonce lecaractère persistant des inégali-tés d’accès aux soins dansnotre pays. La cause en estdans l’insuffisant développe-ment de certains outils commela prévention des risques pro-fessionnels, la faible mobilisa-tion de la PMI, les contraintesde la médecine scolaire, ou lecaractère encore largementperfectible des dispositifs spé-cifiques pour l’accès aux soinsdes populations en situationd’exclusion. A ces observa-tions s’ajoute la résistance àcréer des mécanismes pluscontraignant pour permettre decorriger les inégalités géogra-phiques de couverture dessoins. Enfin, il lui est apparuque des efforts devaient êtreconduits vers la dignité desmalades en leur permettant dedisposer même affectés par lamaladie de revenus suffisants.C’est sur ces constantes ques’adossent les cinq défis identi-fiés par la CNS pour les cinq

années de la mandature àvenir. Elle souhaite ainsi quel’on développe une véritablepolitique de promotion de lasanté et de prévention, quel’organisation des soins soitcentrée sur les soins de premierrecours, que plus générale-ment l’organisation des soinssoit rénovée pour réduire dura-blement et sans risques de stig-matisation des plus fragiles lesinégalités d’accès aux soins,que la solidarité soit confortéepour garantir l’accès aux soinspour tous, et qu’un effort soute-nu d’évaluation et derecherche soit conduit dansnotre pays.Soucieuse de donner une«chair» concrète aux contoursde son avis, la CNS a dégagéensuite quinze propositionsdont elle estime que leur miseen œuvre constituerait unchangement d’échelle dans lespolitiques de santé en France.Elles ne peuvent pas toutes êtrerecensées ici, mais elles sontlargement accessibles sur lesite www.sante.gouv.fr. A lalumière des inquiétudes surnotre système de soins,quelques propositions doiventcependant être relatées :conduire des études d’impactsanté avant toute décisionpublique, garantir que les actesde prévention soient conduit àtarif opposable et sans forfait,maintenir par spécialité, danschaque bassin de santé, uneoffre à tarif opposable ou maî-trisé qui ne soit pas inférieur à50 % du volume d’activité parspécialité, favoriser l’exerciceregroupé de professionnelspour modifier les pratiques desoins sur un chemin de qualitéplus fort, s’obliger à un équi-libre pluriannuel de dépensescourantes de santé, évaluerrapidement les effets desréformes qui viennent de suc-céder avant d’en décider denouvelles, et développer forte-ment les recherches privées etpubliques sur les déterminantsde la santé et sur les soins desanté primaires.Ainsi, la CNS n’a pas cachéson ambition d’être un lieud’expression pour des proposi-tions innovantes au service dela décision publique dans lafonction qui lui a été attribuéepar le législateur. ■

1. Chocard AS, Gohier B, Juan F,Goeb JL, Lhuillier JP, Garré JB.Le suicide des médecins.Revue de la littérature. RevueFrançaise de Psychiatrie et dePsychologie Médicale, 65,2003 : 23-29.

2. Chocard AS, Juan F. Suicide ettentatives de suicide chez lesmédecins. La lettre du psy-chiatre, III (1-2), 2007 : 10-14.

BBiibblliiooggrraapphhiiee


LLLL EEEE SSSS 11115555 PPPPRRRROOOOPPPPOOOOSSSS IIII TTTT IIIIOOOONNNNSSSS

DDDD EEEE LLLL AAAA CCCCOOOONNNNFFFFÉÉÉÉRRRREEEENNNNCCCCEEEE NNNN AAAATTTT IIIIOOOONNNNAAAALLLLEEEE DDDD EEEE SSSSAAAA NNNN TTTT ÉÉÉÉpar Christian Saout, président de la CNS et de la fédération Aides

Après plusieurs années d’un silencecontraint, la Conférence nationale de santé(CNS), installée en décembre 2006, retrou-ve sa place parmi les organismes ayant à

se prononcer sur les questions de santédans notre pays. Il reste encore à conduire

les efforts publics nécessaires pour ladoter des moyens de conduire au mieuxsa mission pour les trois années à venir.

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ALLERGOLOGIE

PrésidentsAlain GrimfeldOlivier Michel

Coordination ScientifiqueBernard David

Coordination PédagogiquePierre-Louis Druais

Dominique Chateau-Waquet

Les Journées Parisiennes d’Allergie(JPA), qui se tenaient chaque annéeau Palais des Congrès de Paris

depuis 1993, se sont regroupées avec lesJournées Nationales de l’Asthme et del’Allergie de l’Enfant (JAAE), annuellementorganisées à la Maison de la Chimie, pourformer le Congrès National d’Asthme etd’Allergie (CNAA), qui aura lieu les 20,21 et 22 juin 2007 à l’Institut Pasteur. Ce dossier a pour but d’exposer les moti-vations qui ont justifié la création de cenouveau congrès. Une première origina-lité est d’être placé sous le sigle : Del’enfant à l’adulte, pour deux préoccupa-tions majeures de Santé Publique, réunis-sant les pédiatres et les praticiens desautres domaines de la médecine.Le deuxième apport de ce congrès sera dediffuser les progrès de la connaissance enassociant toujours les avancées scienti-fiques et les applications cliniques qui endécoulent.Le troisième volet comprendra desséances de formation permettant aux pra-ticiens de concrétiser leur savoir grâce àl’animation d’ateliers et de séances d’éva-luation des pratiques professionnelles,avec l’aide du Syndicat national des aller-gologues français (SNAF) et du Collègenational des généralistes enseignants(CNGE).C’est sur ce dernier point que l’originalitédu CNAA prend toute son ampleur :l’ouverture du monde de l’allergie auxmédecins généralistes. En d’autres termes,quel sera dans un futur proche le rôle,probablement déterminant, du médecingénéraliste dans le dépistage, puis dans lacollaboration au diagnostic et à la prise encharge des patients atteints d’asthme oud’affection d’origine allergique? ■

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Cher(e)s collègues,

Les organisateurs du CongrèsNational d’Asthme et d’Aller-gie (CNAA) sont heureux devous annoncer que sadeuxième édition aura lieu les20,21 et 22 juin 2007 à l’Ins-titut Pasteur.

L’analyse et la synthèse dudéroulement du premier

Congrès qui s’est tenu dans lemême lieu en juin 2006 nousont incité à poursuivre notreaction avec une ouvertured’esprit identique vers toutesles disciplines et une motiva-tion aussi forte d’associer lascience et la médecine, la cli-nique et la recherche.

La fréquentation a été évaluéeà plus de 500 personnes etune satisfaction générale a étémanifestée par les interve-nants et les auditeurs, que cesoit pour le Symposium Inter-national avec le concours dela Société Française D’immu-nologie, les cas cliniques, lesconférences ou les ateliers.

Pour ces derniers, ils ont ététrès appréciés par leur côté«évaluation professionnelle»et le sérieux de tous ceux quiy ont participé.

Cela est dû au travail consi-dérable effectué par le Syndi-cat National des Allergo-logues Français, et enparticulier par Jaques Gay-raud et Dominique Château-Waquet, mais aussi par Paris-Allergie.

La mixité qui réunit médecinsallergologues, pédiatres etgénéralistes (et ce, grâce auparrainage du Collège Natio-nal des Généralistes Ensei-gnants avec Pierre-LouisDruais), a donné une visionplus large des problèmes liésà l’asthme et l’allergie.

Tout ceci a été rendu possiblegrâce à l’aide logistique del’Institut pasteur, des éditionsde Condé et le soutien deslaboratoires pharmaceutiques.

Ensemble, ils ont contribué àla réussite de ce premiercongrès.

Bien entendu, il y a des amé-liorations à apporter, et pourcela nous avons notammentcréé un Comité scientifiquecomposé d’experts nationauxet internationaux.

Vous les découvrirez dans laprésentation du programmepréliminaire que nous avonsle plaisir de vous faire parvenir.

Nous désirons encore davan-tage répondre aux vœux deceux qui désirent partager avecnous notre détermination deconsolider et développer tousles aspects médicaux et socié-taux liés à l’asthme et à l’aller-gie de l’enfant à l’adulte.

Dans l’espoir de vousaccueillir encore plus nom-breux, le Comité d’Organisa-tion vous convies à participerà la réussite du CNAA 2007.

Avec nos sentiments les pluscordiaux.

Alain GrimfeldParis

Olivier MichelBruxelles

Bernard DavidParis

ALLERGOLOGIE

Pr Alain Grimfeld

CCCCNNNNAAAAAAAA 2222000000007777CCCCOOOO NNNN SSSS EEEE IIII LLLL NNNNAAAATTTT IIII OOOO NNNN AAAA LLLL DDDD EEEE LLLL’’’’AAAASSSS TTTT HHHH MMMM EEEE EEEE TTTT DDDD EEEE LLLL’’’’AAAALLLLLLLLEEEERRRRGGGGIIII EEEE

par le Pr Alain Grimfeld, hôpital Trousseau - APHP

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L’asthme est une patholo-gie inflammatoire chro-nique des voies

aériennes caractérisée clini-quement par des épisodesrécurrents de toux, de sensa-tion d’oppression thoraciqueavec dyspnée, et le plus sou-vent présence de sibilants àl’auscultation. Il existe uneobstruction variable desdébits bronchiques et unehyperréactivité bronchique.L’asthme concerne l’enfant etl’adulte, et l’objectif de soinsest de permettre à ces patientsde mener au mieux une vienormale, de pratiquer desactivités sportives et de pré-server le capital respiratoirepour l’avenir.

Epidémiologie

Les grandes études, ISAAC etECHR, ont montré que la fré-quence de l’asthme était éle-vée, faisant de cette affectionun problème majeur de santépubliqueLa prévalence de l’asthme enFrance est estimée à 5 % de lapopulation avec des varia-tions selon l’âge. Elle est deprès de 7 % chez l’enfant. Autotal environ 2,5 à 3 millionsde personnes sont concer-nées, ce qui représente enmoyenne 40 patients asthma-tiques par médecin généralis-te, en France. Cette maladiereprésente l’affection chro-nique la plus fréquente chezl’enfant. Elle est en constanteaugmentation du fait du rôlemajeur de l’environnement.L’exposition à certains stimuli(allergènes respiratoires,agents toxiques) entraîne uneinflammation et des modifica-tions des voies aériennes à

l’origine d’une hyperréactivi-té bronchique non spécifiqueainsi qu’une obstructionvariable des flux, lesquelssont responsables de la majo-rité des symptômes de lamaladie et du déclenchementdes crises. Sa prévalence et sasévérité sont en augmentationchez les enfants et les adultesjeunes, et l’asthme est respon-sable de 2000 décès annuelsen France (1). Ce chiffren’évolue quasiment pasdepuis près de 20 ans.

L’état actuel des pratiqueset prises en charges :

L’étude AIRE a montré unénorme décalage entre la réa-lité et les objectifs de la priseen charge de l’asthme décritsdans les recommandationsinternationales : ces objectifssont loin d’être atteints, et lespatients n’en sont pasconscients. Des efforts d’édu-cation sont nécessaires pouraméliorer la prise en charge etle contrôle de l’asthme enEurope ainsi que pour dimi-

nuer le poids de cette maladiesur le plan individuel et col-lectif.L’étape diagnostique reste àl’évidence un des premiersdécalages entre les recom-mandations et la pratiquequotidienne. Il existe unretard dans le diagnostic pré-coce, surtout chez l’enfant,car l’identification de la mala-die n’est pas toujours aisée.De même chez l’adulte, onconstate souvent un retarddiagnostique. Tout patientasthmatique est susceptible àun moment donné de l’évolu-tion de sa maladie de présen-ter une crise aiguë grave.Toute crise ressentie commeinhabituelle doit être considé-rée comme pouvant évoluervers un asthme aigu graveLorsqu’un diagnostic d’asth-me est posé ou suspecté, lebilan initial doit comporterune exploration fonctionnellerespiratoire (EFR), qui serarépétée en fonction de l’évo-lution et de la sévérité de lamaladie. L’évaluation du DEPest un moyen utile dans lasurveillance de certainsasthmes difficiles.

De nombreux travaux ont étéeffectués au plan nationale ouinternationale afin d’élaborerdes recommandations : laGINA réalisées en collabora-tion entre l’OMS et le NIH oul’ARIA (Allergic Rhinitis andits Impact on Asthma). Cesrecommandations sont fon-dées sur une analyse exhaus-tive de la littérature et l’implé-mentation des niveaux depreuves. La maladie asthma-tique, est classée selon laGINA en intermittent, léger,modéré ou sévère et en pra-tique quotidienne, il existe unrisque de sous-estimer ou desur-estimer la gravité del’asthme.(2) Néanmoins cetteclassification simple permetau-delà de la définition de lamaladie, du diagnostic desituation, de définir une stra-tégie la plus adaptée à chaquepatient, voire à chaque séan-ce de consultation en fonc-tion du contexte clinique,psychosocial ou familial etenvironnemental.Le contrôle de l’asthmeapprécie l’activité de la mala-die sur quelques semaines. Ilpeut être classé en trois

ALLERGOLOGIE

le patient asthmatiqueen médecine généraleen médecine générale

par le Pr Pierre Louis DRUAISprésident du Collège National de Généralistes Enseignants (CNGE)

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niveaux : inacceptable, accep-table et optimal. Les para-mètres définissant le contrôlesont adaptés du CanadianAsthma consensus report, fon-dés uniquement sur un accordprofessionnel.(3)Le contrôle acceptable est leminimum à rechercher cheztous les patients. Il est atteintlorsque tous les critères ci-dessous sont présents.Le contrôle inacceptable estdéfini par la non-satisfactiond’un ou de plusieurs critères decontrôle et doit conduire à uneadaptation de la prise en charge.Le contrôle optimal corres-pond, soit à l’absence ou lastricte normalité de tous les cri-tères de contrôles, soit àl’obtention, du meilleur com-promis pour le patient entre ledegré de contrôle, l’acceptationdu traitement et la survenueéventuelle d’effets secondaires.La surveillance de la toléran-ce et l’observance du traite-ment fait partie du suivi.Il est recommandé d’adapterle traitement de fond en fonc-tion des paliers de sévérité etdu contrôle des symptômes.Si le traitement permet uncontrôle optimal depuis plusde 3 mois, il est souhaitablede revenir au palier thérapeu-tique inférieur (grade B).

La démarche éducativereste au delà du diagnostic et du soinl’étape fondamentale

C’est un temps important dela « consultation » qui doitpermettre une améliorationdes patients atteints et une

réduction de la morbimortali-té de l’asthme allergique.(4) 4 étapes sont utiles pouratteindre ses objectifs :– Où en est le patient ? Etape

du diagnostic éducatif. – Quelles sont les compé-

tences à acquérir ? Etapepour établir le contratd’objectifs.

– Quels sont les moyens misen œuvre? Promouvoir desactivités éducatives structu-rées.

– Qu’est-ce qui a changéchez le patient ?Evaluation des effets del’éducation du patient.

L’éducation clinique doit per-mettre le contrôle et d’appré-cier la sévérité de l’asthme. Ilfaut faire s’exprimer le patientsur ses représentations et sonvécu de la maladie et du trai-tement. Lui faire reconnaîtrela présence de symptômesindiquant l’évolution vers lacrise d’asthme (rôle du DEP)et lui donner les critèresd’aggravation qui doivent leconduire à faire appel à unmédecin en temps utile.

Elle doit aussi favoriser lecontrôle de l’environnementpar le patient lui-même etl’impliquer pour agir sur laprésence de facteurs allergi-sants, l’aider à l’arrêt dutabac, à adapter ses activitésquotidiennes et de loisirs avecla mise en évidence des béné-fices que peut apporter la pra-tique régulière de l’exercicephysique et ainsi améliorer latolérance à l’effort

L’éducation thérapeutiqueconcerne le patient et l’entou-rage que se soit chez l’adulteou chez l’enfant (5) et a pourbut :- d’expliquer l’action desmédicaments en s’aidantéventuellement des méca-nismes physiopathologiquesde l’asthme- de faire utiliser les systèmesd’inhalation et de choisir lesystème le plus adapté aucapacité du patient,- d’encourager le patient àcontrôler lui-même la bonneutilisation de son système etéventuellement être capable

d’adapter le traitement en fonc-tion de données cliniquessimples (qualité des activités etgènes éventuelles), et de l’inter-prétation des résultats du DEP.

Conclusion

La prise en charge du patientasthmatique demande de lapart du médecin unedémarche clinique incluantune triple approche : bio-médicale, psychosociale etenvironnementale. Elledemande aussi d’intégrer lepatient dans la «décision » enapplication des concepts del’Evidence Based Medecine,et de faire du patient et de sonentourage un partenaire desanté, dans le champ del’éducation. Cette démarchecomplexe, incluant la notiondu temps passé à l’intégrationde la démarche éducative,impose une réflexion sur larémunération de l’acte éduca-tif et de la consultation deprévention. ■

1. « Asthme de l’Enfant » P. Scheinmann, V. Marchac, dansTraité d’Allergologie. Sous la coordination de D. Vervloet,A. Magnan Edition Flammarion – 2003

2. Global strategy for Asthma management and treatment.Updated 2004. (GINA) http://www.ginasthma.com

3. Boulet LP, et al. Canadian asthma consensus report. CanMed Assoc J 1999 ; 161 (Suppl : 11) : S1-61

4. Recommandations pour la Pratique Clinique. Educationthérapeutique du patient asthmatique, adulte et adolescent.ANAES 2001.

5. Recommandations pour la Pratique Clinique. Educationthérapeutique de l’enfant asthmatique. ANAES, Juin 2002.

BBiibblliiooggrraapphhiieeParamètres Fréquence ou valeur

Symptômes diurnes < 4 jours/semaineSymptômes nocturnes < 1 nuit/semaineActivité physique NormaleExacerbations Légères, peu fréquentesAbsentéisme professionnel Aucunou scolaire < 4 doses/semaineUtilisation de ß2 mimétiques > 85% de la meilleure valeur VEMS ou DEP personnelleVariation du DEP < 15% de variation diurne

Critères pour un contrôle acceptable de l’asthme selon les recommandations canadiennes

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IV - Suivi en l’absence de complication

4.1 Objectifs• prévenir et détecter précoce-ment une aggravation;• surveiller l’efficacité, la tolé-rance et l’observance des traite-ments prescrits;• poursuivre l’éducation théra-peutique du patient et/ou de lafamille.

4.2 Professionnels impliqués– comme lors de l’évaluation ini-tiale et de la prise en charge thé-rapeutique, interviennent:• l’équipe pluridisciplinaire spé-

cialisée du CRCM,• si besoin, les médecins spé-

cialistes d’organes,• en coordination avec les pro-

fessionnels libéraux et de proxi-mité, incluant le médecingénéraliste, et en soulignant lerôle majeur du kinésithéra-peute dans le suivi quotidiendu patient (rôle de veille sani-taire);

– les professionnels de structurede soins relais (service de pédia-trie, de pneumologie, de méde-cine interne de centre hospitaliergénéral, maison d’enfants à carac-tère sanitaire et centres de réédu-cation);– les prestataires (livraison dumatériel d’aérosol, antibiotiques,matériel de perfusion, supplé-ments caloriques, matériel denutrition entérale, etc.);– l’assistante sociale, pour uneaide aux démarches administra-tives, un lien avec les instancesadministratives et le service socialdu secteur, un suivi de l’intégra-tion scolaire, une orientation pro-fessionnelle, une aide à la miseen place d’aménagements, uneinformation sur la législation parrapport au handicap.L’ensemble de ces intervenantspeut fonctionner en réseau.

4.3 Rythme des visites au CRCM– Les visites au CRCM ont lieu 1fois par mois jusqu’à l’âge de 6mois, puis au moins tous les 2mois jusqu’à 1 an.– Elles ont lieu tous les 2 à 3 moisaprès l’âge de 1 an avec un mini-mum de 4 visites annuelles sys-tématiques pour les formestypiques de l’enfant et de l’adulteet visites supplémentaires selonla sévérité de la maladie, si évé-nement ou complication; chezcertains patients présentant desformes légères ou paucisympto-matiques, un rythme inférieur à 4visites par an est possible en main-tenant au minimum un bilanannuel complet.– Un bilan détaillé est réalisé au

moins 1 fois par an ou plus sisignes d’appel.– Le suivi régulier se fait enconsultation, en hospitalisationde jour ou en hospitalisation pro-grammée de courte durée.– Certains examens complé-mentaires peuvent être réalisés enville de façon ponctuelle.

4.4 Contenu des visites au CRCMLors de chaque visite (mensuelleou trimestrielle), interviennent lemédecin en charge du patient, etau minimum l’infirmier(ère), et lekinésithérapeute chez l’enfant.Les autres professionnels de santéet les spécialistes d’autres disci-plines sont sollicités selon lesbesoins et lors des visites pluscomplètes (en hospitalisation dejour ou de courte durée). Un staffmultidisciplinaire permet laconcertation entre les profes-sionnels et l’harmonisation de laprise en charge.

À chaque visiteL’ensemble des événements, lemode de vie et la qualité de viesont répertoriés.– L’interrogatoire et l’examen cli-nique évaluent:• l’état général, l’activité phy-

sique, le stade pubertaire;• l’état nutritionnel (critères

anthropométriques);• l’état respiratoire (avec SaO2),

les manifestations digestives etla recherche d’hépatopathie,l’état ORL, les manifestationsostéoarticulaires, les fonctionsde reproduction à partir de 15ans, un syndrome polyuro-polydypsique, la fonctionrénale;

• l’observance des traitements etdu régime alimentaire;

• le mode de vie, l’activité sco-laire ou professionnelle, spor-tive, les relations sociales.

– La spirométrie et l’ECBC (avecétude mycologique) sont systé-matiques.– Le kinésithérapeute:• intervient pour désencombrer

le patient, faire le prélèvementde l’expectoration;

• éduque le patient et vérifie lestechniques de kinésithérapieet de respiration utilisées;

• évalue l’état musculo-squelet-tique et respiratoire, l’activitéphysique et sportive;

• vérifie la bonne technique denébulisation et les mesuresd’hygiène et de désinfection àdomicile.

– L ’ i n f i r m i e r ( è r e )coordinateur(rice) organise etcoordonne les soins au sein del’équipe du CRCM et en relais del’infirmier(ère) libéral(e).

Au moins une fois par an– Le (la) diététicien(ne)• fait un bilan nutritionnel com-

plet (évaluation des apports);• vérifie le bon maniement des

doses d’extraits pancréatiques;• vérifie l’observance des sup-

pléments nutritionnels prescritset l’adéquation des doses enfonction de l’état clinique et dubilan biologique;

• adapte le régime alimentaireen fonction des besoins identi-fiés;

• éduque le patient.– Une consultation avec le psy-chologue et l’assistante sociale estproposée.– L’avis des spécialistes d’organesselon l’âge et la présence de com-plications peut être demandé.

Les examens complémentairesIls sont décrits dans le tableau 1,annexe I; le nourrisson dépisté àla naissance a une évaluation plusapprofondie au 6e mois. Lerythme des examens doit êtreadapté à la gravité de la maladie:chez certains patients adultes bienstabilisés ou dans des formes cli-niques peu sévères, une EFRsemestrielle voire annuelle peutêtre suffisante. Ces évaluations nesont pas adaptées aux patientstransplantés.

V - Prise en charge des événements pouvant survenir

au cours de l’évolution

5.1 Objectifs– dépister et traiter les événe-ments inhérents à l’évolution de lamaladie: manifestations pulmo-naires, troubles digestifs, atteintehépatique et autres complica-tions;– prévenir la détérioration cli-nique; – apprécier le retentissementsocial et assurer un soutien.

5.2 Professionnels impliquésLes professionnels sont les mêmesque lors du suivi avec en particu-lier le rôle des spécialistesd’organes, en ajoutant l’interven-tion éventuelle du médecin de lareproduction et du médecin de ladouleur.

5.3 Événements et manifestationsrespiratoiresRemarques préliminaires– Une exacerbation peut survenirsuite à une surinfection virale oubactérienne (voir le chapitre cor-respondant).– L’asthme est plus fréquent chezces patients atteints de mucovis-cidose.– L’étendue des lésions pulmo-

naires peut être attestée précoce-ment par la scintigraphie de ven-tilation-perfusion utilisée par cer-tains CRCM.

Aspergillose bronchopulmonaireallergique (ABPA)Évoqué devant l’apparition desibilants ou une détérioration res-piratoire clinique et/ou fonction-nelle, le diagnostic repose sur ledosage des IgE sériques totales etspécifiques, des précipitines anti-aspergillaires, les anomalies radio-logiques, les EFR avec test deréversibilité aux bêta2 mimé-tiques. Le traitement repose sur lacorticothérapie orale le plus sou-vent associée à un antifongique(itraconazole, voriconazole, etc.).Les corticostéroïdes inhalés asso-ciés aux bronchodilatateurs ou lesantagonistes des récepteurs auxcystéinyl-leucotriènes peuventêtre utilisés pour traiter une com-posante asthmatique de l’ABPA.

HémoptysieL’hémoptysie peut traduire uneexacerbation. Son apparition jus-tifie une consultation au CRCMet selon l’évaluation, une hospi-talisation pour surveillance et dis-cussion de la nécessité d’une arté-riographie bronchique etéventuelle embolisation.

PneumothoraxIl nécessite une consultation auCRCM et le plus souvent une hos-pitalisation pour surveillance.Selon l’importance, la toléranceet l’évolution, drainage voire inter-vention chirurgicale.Insuffisance respiratoire chro-niqueElle nécessite une intensificationdes traitements associés, une éva-luation de la désaturation arté-rielle nocturne (oxymétrie) et del’hypertension artérielle pulmo-naire (échographie cardiaque).L’oxygénothérapie de longuedurée est indiquée si:– PaO2 ≤ 55 mm/Hg ou SaO2 ≤90 % sous air ambiant– ou désaturation artérielle noc-turne (SaO2 ≤ 90 % plus de 10 %de la durée de l’enregistrement)– ou hypoxémie de repos < 60mmHg avec HTAP.Une oxygénothérapie transitoireet/ou une oxygénothérapie dedéambulation (si désaturationd’effort avec SaO2 < 85 %) peu-vent être indiquées, en particulierau cours d’une exacerbation.La ventilation non invasive (VNI)peut être justifiée en cas d’hyper-capnie et/ou d’aggravation res-piratoire.L’indication de la transplantationpulmonaire est discutée en cas

PNEUMOLOGIE (suite du n° 36)

MUCOVISCIDOSEProtocole national de diagnostic

et de soins pour une maladie rareNovembre 2006

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d’insuffisance respiratoire sévère.Elle nécessite un bilan et une priseen charge spécifiques.

5.4 Manifestations digestivesDouleurs abdominalesLes causes sont multiples et le dia-gnostic étiologique repose sur unfaisceau d’arguments cliniquesaidés par les examens complé-mentaires qui seront le moins inva-sifs et irradiants possibles : bilanbiologique, radiographie simpleou après opacification, échogra-phie, endoscopie, scanner.Peuvent être traités à domicile:– reflux gastro-œsophagien :mesures hygiéno-diététiques, pro-kinétiques, antiacides, anti H2,inhibiteurs de la pompe à protons;– colopathie, constipation :mesures hygiénodiététiques, trai-tement symptomatique (spasmo-lytique, polyéthylène glycol, etc.);– syndrome d’obstruction intes-tinale distale (SOID): mesures dié-tétiques, solution de polyéthylèneglycol ou lavement, lactulose, etc.En cas de SOID complet, lepatient doit être hospitalisé;– prolapsus rectal : réductionmanuelle et mesures hygiénodié-tétiques.Parmi les autres causes:– mucocèle appendiculaire :l’indication chirurgicale est poséeen cas de syndrome douloureuxde la fosse iliaque droite associé àl’image échographique;– pancréatite aiguë: le diagnosticd’une poussée de pancréatiteaiguë repose sur les tests biolo-giques (amylasémie, lipasémie)éventuellement complétés parl’échographie, et la TDM ou l’IRM; le traitement associe repos,règles diététiques, antalgiquespuis un régime sans graisse à lareprise de l’alimentation.

Atteinte hépato-biliaireLe diagnostic repose sur les ano-malies cliniques (hépatospléno-mégalie, hématémèse, etc.), bio-logiques et échographiques ; letraitement des signes d’obstruc-tion biliaire repose sur l’acideursodésoxycholique.L’hématémèse peut être révéla-trice d’une hypertension portale;le diagnostic de varices œsopha-giennes (hypertension portale)repose sur l’endoscopie œsogas-trique ; le traitement est la sclé-rose ou la ligature endoscopiquedes varices ; l’indication d’unedérivation porto-cave peut êtrediscutée avec l’équipe chirurgi-cale.La cirrhose nécessite des investi-gations complémentaires (facteursII et VII, ammoniémie, sérologieVHA, VHB, VHC, alphafœtopro-téine); elle peut justifier une trans-plantation hépatique qui néces-site un bilan et une prise encharge spécifiques.

5.5 Déshydratation aiguëElle survient en particulier lors defortes chaleurs et devrait être pré-venue; le traitement repose sur lessolutés de réhydratation et le sel.5.6 Troubles du métabolisme glu-cidique et diabèteDéfinitionsLe diabète est défini par une gly-cémie à jeun sur sang veineuxplasmatique ≥ 7,2 mmol/l (1,26g/l) vérifiée à 2 reprises ou glycé-mie > 11,1 mmol/l (2 g/l) en pré-sence de symptômes.Selon les résultats de l’HGPOL’hyperglycémie provoquée peros est indiquée chez l’insuffisantpancréatique à partir de 10 ansou avant en cas de symptômes;elle est répétée tous les 2 ansjusqu’à l’âge de 15 ans, puis tousles ans au-delà de l’âge de 15 ans.Diagnostic et prise en chargeAu stade d’intolérance au glu-cose, la prise en charge reposesur la surveillance et les conseilsnutritionnels.Au stade de diabète:– le traitement repose sur l’insu-linothérapie associée à desconseils diététiques; les antidia-bétiques oraux sont en coursd’évaluation dans le stade pré-coce du diabète;– pour la surveillance du diabèteet de ses complications, se repor-ter au Guide médecin de l’ALD8 (diabète).Éducation du patientElle doit permettre l’apprentissagedes autocontrôles glycémiques, dela technique des injections sous-cutanées, de la prévention deshypoglycémies et de leur traite-ment, de l’adaptation du traitementlors de circonstances exception-nelles, de l’adaptation du régimealimentaire (privilégier les glucidesà index glycémique faible).5.7 Complications ORLLa sinusite chronique estconstante; la polypose nasale estfréquente.L’évaluation nécessite un examenORL par le spécialiste, une tomo-densitométrie ou une IRM dessinus, et une endoscopie desfosses nasales. Le traitement estsymptomatique (lavage avec dusérum isotonique ou hyperto-nique, corticoïdes locaux) maispeut nécessiter une interventionchirurgicale.5.8 Retard de croissance et retardpubertaireIls nécessitent l’étude de l’âgeosseux; ils peuvent nécessiter desdosages hormonaux et uneconsultation spécialisée par unendocrino-pédiatre.5.9 Complications osseuses, arti-culaires et musculaires– Ostéopénie ou ostéoporose :elles sont dépistées par l’absorp-tiométrie aux rayons X. Le traite-

ment dépend du stade observé: ilassocie les suppléments de vita-mine D, calcium, vitamine K, letraitement des comorbidités (infec-tion pulmonaire, diabète, hypo-gonadisme), puis les biphospho-nates si fracture ou ostéoporose.Le pamidronate sera proposé dansle traitement de l’ostéoporose frac-turaire si intolérance, contre-indi-cation ou résistance après un trai-tement bien conduit.– Ostéoarthropathie hypertro-phiante pneumique, arthrite : lediagnostic repose sur les radio-graphies ostéoarticulaires et lestests biologiques indiqués selonla symptomatologie (bilan immu-nologique, étude du sédiment uri-naire, uricémie). Le traitementsymptomatique repose sur lesanti-inflammatoires non stéroï-diens. Un traitement de fond parimmunomodulateur ou immuno-suppresseur pourra être discutéen fonction du contexte cliniqueet biologique sous-jacent.5.10 Complications uro-génitales– La stérilité est presque constantechez l’homme: prise en chargespécifique à organiser avec uncentre agréé en lien avec le CRCM.

– La fertilité féminine est généra-lement conservée. En cas d’hypo-fertilité, bilan diagnostique et priseen charge dans un centre agrééen lien avec le CRCM.– En cas de désir d’enfant, unconseil génétique est souhaitable.– Si incontinence urinaire chezla femme, explorations urodyna-miques éventuelles et rééduca-tion périnéo-sphinctérienne.

5.11 Autres complicationsD’autres complications sontdécrites:– l’insuffisance surrénale : évo-quée devant une asthénie impor-tante chez les patients sous corti-costéroïde inhalé ou oral souventassocié à un antifongique inhibi-teur puissant du CYP3A4; le dia-gnostic repose sur les tests biolo-giques (test au synacthène) et letraitement sur l’hydrocortisone ;– une hyperoxalurie, amylose,cardiomyopathie.

5.12 Complications psycholo-giques et psychiatriquesIl peut être nécessaire de prendreen charge un trouble dépressifmajeur (psychothérapie, antidé-presseurs).

Normal < 7,8 mmol/lIntolérance au glucose 7,8 mmol/l à < 11,1 mmol/lDiabète (glycémie à jeun normale ou élevée) 11,1 mmol/l

2 heures après prise de 1,75 g/kg de glucose(jusqu’à un maximum de 75 g)

Annexe 1 : Examens complémentaires au bilan initial et pendant le suivie

Examen Bilan initial Bilan initial Suivi Bilan à Bilannouveauné diagnostic trimestriel 6 mois de vie annuel***

dépisté sur symptômes **EXAMENS DE DIAGNOSTICTest de la sueur ● ●

Taux de trypsineimmunoréactive ■■

par dosage sur papier buvardMesure de la différence de potentiel de la ■■

muqueuse nasaleÉtude génétique ■■ ●

(mutation du gène CFTR)EXAMENS BIOLOGIQUES SÉRIQUES ET URINAIRES 3Hémogramme avec ● ● ● ●

plaquettesFerritine ■■ ■■ ■■

CRP ■■ ■■

Électrophorèse desprotéines (incluant ● ■■ ■■

albuminémie)IgA, IgM, IgG ■■ ■■

3. Pour les examens biologiques nécessaires à la surveillance du diabète et de ses complications, se réfé-rer au Guide médecin de l’ALD 8 (diabète).


dépisté sur symptômes **Ionogramme Sanguin (Na, K, bicarbonate) ● ● ● ●urée sanguineCréatinine ● ● si aminoside IV ● ●

Natriurie, kaliurie ■■ ■■ ■■ ■■ ■■(Na/K) sur une mictionRBP (retinol binding ■■ ■■ ■■protein)Cuivre zinc sélénium ■■ ■■ ■■ ■■magnésium sériques25 hydroxyvitamine D ● ■■ ●

Vitamines A, E ● ● ● ●

Bêtacarotène ■■ ■■ ■■

Taux de prothrombine ● ● ● ●

Facteurs aminoKdépendants ■■ ■■ ■■ ■■

Profil phosphocalcique ■■ ■■ ■■ ■■(calcémie, phosphorémie,calciurie, phosphaturie)Acides gras plasmatiques ■■ ■■ ■■ ■■(chromatographie)

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ntifiq

ue

Annexe 2 : Synthèse médecingénéraliste

Cette fiche de synthèse a été éla-borée à partir du Protocole natio-nal de diagnostic et de soins(PNDS) disponible sur le sitewww.has-sante.fr.

La mucoviscidose est la plus fré-quente des maladies génétiquespotentiellement graves dèsl’enfance. Les manifestationsprincipales concernent l'appa-reil respiratoire, le pancréas, plusrarement l’intestin ou le foie.Certaines formes de révélation

tardive sont habituellementmono ou peu symptomatiques.Le dépistage néonatal est généra-lisé depuis fin 2002. Le diagnos-tic repose sur le test de la sueur,confirmé par l’identification desmutations.

Prise en chargeUn patient atteint de mucovisci-dose doit être pris en charge parun centre de ressources et decompétences de la mucovisci-dose (CRCM) (liste des centres dis-ponibles sur http://www.vaincre-lamuco.org). Il est porteur d’unecarte «de soins et d’informationmucoviscidose » qui lui a étéremise par le médecin assurant saprise en charge (disponible sur lesite http://www.sante.gouv.fr).Prise en charge thérapeutiqueAprès une évaluation initiale(avec enquête familiale et conseilsgénétiques systématiquement pro-posés au patient), la prise encharge inclut:– une prise en charge respiratoirequi repose sur:• la kinésithérapie respiratoire

quotidienne, mise en routedès le diagnostic, l’aérosol-thérapie (RhDNase, bron-chodilatateurs, antibiotiques,corticoïdes inhalés), l’anti-biothérapie, en cures qui peu-vent être très rapprochées ouau long cours. Certains anti-biotiques peuvent être utilisésselon des modalités nonconformes à l’AMM: âge dupatient, posologie ou rythmed’administration;

– une prise en charge nutrition-nelle et digestive avec:

• une alimentation quotidienneéquilibrée et enrichie en calories,avec des compléments en sel, envitamines ADEK et bêtacarotène,oligoéléments et magnésium sicarence,• des extraits pancréatiques

adaptés à la richesse en graissesdes aliments, des complémentsnutritionnels si dégradation desparamètres et un apport hydriquesuffisant (chaleur, sport);– une éducation thérapeutiqueet des conseils de mode de vie:• essentielle, elle est réalisée partous les intervenants du CRCMainsi que par les professionnelslibéraux et concerne (1) laconnaissance de la maladie, (2)les règles d’hygiène et de préven-tion pour limiter les risques decolonisations et d’infections, (3)l’éducation respiratoire et diété-tique, (4) la prise des médica-ments, (5) le mode de vie pourmaintenir une bonne qualité del’environnement (éviction dutabac, mode de garde individuelplutôt que collectif), les perfor-mances respiratoires (activité phy-sique et/ou sportive) et une qualitéde vie optimale,• la surveillance de l’observance,en particulier à l’adolescence, etl’aide à l’intégration scolaire(rédaction d’un projet d’accueilindividualisé (PAI) et à l’orienta-tion professionnelle (rôle dumédecin du travail pour aména-ger le lieu de travail) sont essen-tielles. L’assistante sociale et lepsychologue doivent être sollici-tés si nécessaire;– la prévention:respect du calendrier vaccinal (ycompris vaccin antihépatite B, rap-pel coqueluche), vaccination anti-grippale, antipneumococcique,antihépatite A (et vaccination anti-coqueluche de l’entourage).Suivi au CRCM (ou dans lescentres de soins relais)Le suivi au CRCM doit être régu-lier (au moins tous les 2 moisjusqu’à 1 an, tous les 2 à 3 moisaprès 1 an, avec au minimum uneconsultation trimestrielle et unbilan annuel complet en hospita-

PNEUMOLOGIE (suite du n° 36)


dépisté sur symptômes **Capacité résiduelle ■■ ■■ ■■ ■■fonctionnelle, mesure des résistances (avant 5-6 ans)Test de marche de 6 minutes, ■■épreuve d’effortTest de réversibilité aux ● ■■bronchodilatateursTest de provocation ■■bronchiqueGaz du sang ● si ● si ● si

Sa02 < 92 % Sa02 < 92 % Sa02 < 92 %SaO2 ■■ ● ● ●

Oxymétrie nocturne ■■ ■■ ■■

Radiographie de thorax face ● ● ■■ ●(et profil)ECG ■■ ■■ ■■ selon

si non fait symptômesau bilan initial

Tomodensitométrie du thorax ■■ ■■ seloncontexte

Scintigraphie de selonventilationperfusion contexteLavage bronchoalvéolaire selon

contexte


dépisté sur symptômes **Tomodensitométrie ou IRM selondes sinus symptômesEndoscopie des fosses nasales selon

contexteÉchographie abdominale ■■ ● ● si non faite ●(avec ou sans Doppler) au bilan initialÉchographie cardiaque ■■ ■■ ■■ si non faite selon

au bilan initial contexteDoppler des vaisseaux du seloncou contexteAbsorptiométrie biphotonique ■■ selon

résultatsAudiogramme ■■ ●

si aminosidesPHmétrie si symptômes ■■ ■■ selon

symptômesFibroscopie œsophagique selon

symptômesExploration urodynamique ■■ si

incontinence urinaire


dépisté sur symptômes **Triglycérides, cholestérol ■■

Acides biliaires totaux ■■ ■■ ■■

Glycémie ● ● ■■ ●

HGPO si insuffisantpancréatique de plus de ● ●10 ans (< 10 ans si (cf. texte)symptômes) Sérologie antipyocyanique ● ● ●

si non coloniséSérologie aspergillaire ● ●(> 2 ans ou > 3 ans) (sauf chez

le nourrissonIgE totales et spécifiques ● ●aspergillaires (sauf chez

le nourrisson)Transaminases, ygGT ● ● ■■ ●

Bilirubine totale et ● ■■ ■■ ●conjuguée, PALECBC* (avec étude ● ● ● ● ●quantitative) ouécouvillonnage pharyngéRecherche de mycobactéries ● ● ● ●(M. tuberculosis etmycobactéries atypiques)


dépisté sur symptômes **Examen mycologique de ● ●l’expectorationDosages sériques des ■■ ■■médicaments (antibiotiques, selon selonantifongiques) traitement traitementFONCTION PANCRÉATIQUEÉlastase pancréatique ● ● ■■fécale si suffisance

pancréatiqueStéatorrhée avec ■■ ■■ ■■ ■■chymotrypsine fécaleACTES TECHNIQUES 4

Tests cutanés (aspergillus ■■ ■■et autres pneumallergènes)Spirométrie (à partir de ● ● ● ●5-6 ans)EFR complète dès queréalisable (5-6 ans) ● ●(capacité pulmonairetotale, volume résiduel)4. Pour les actes techniques nécessaires à la surveillance du diabète et de ses complications, se référer auGuide médecin de l’ALD 8 (diabète).

Les examens complémentaires obligatoires sont notés ● et les examens non sys-tématiques ou indiqués dans un contexte particulier sont notés ■■ .*ECBC: examen cytobactériologique de l’expectoration. Il peut être complétési nécessaire par la mesure des CMI sur plusieurs germes et l’étude des asso-ciations d’antibiotiques vis-à-vis de la bactérie.** Bilan trimestriel : d’autres examens sont fonction de l’évaluation annuelle etdes complications : examens ne pouvant être différés à 30 l’année suivante,suivi de complications chroniques ou examens nécessaires à la surveillance destraitements antibiotiques.***Bilan annuel : en dehors des complications aiguës et du bilan prégreffe.

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lisation de jour ou de courtedurée). Dans l’intervalle des visitesau CRCM, le médecin généralistetraite les pathologies intercur-rentes en relation avec un méde-cin référent du CRCM si besoin.Signes d’alerte et prise en chargedes événements évolutifs de lamaladieÉvénements respiratoires• Exacerbation: elle est définiepar la survenue d’un épisode aigude détérioration clinique sur unétat stable : altération de l’étatgénéral (anorexie, asthénie, dimi-nution de l’activité, stagnationpondérale ou amaigrissement,rarement fièvre) ou respiratoire(augmentation de la toux, del’encombrement, du volume et dela purulence des crachats, de lagêne respiratoire); elle nécessiteune consultation rapide au CRCM.• Aspergillose bronchopulmo-naire allergique: évoqué devantl’apparition de sibilants ou unedétérioration respiratoire cliniqueet/ou fonctionnelle, le diagnosticrepose sur des examens complé-mentaires réalisés au CRCM.• Hémoptysie ou pneumotho-rax: ils nécessitent une consulta-tion au CRCM et le plus souventune hospitalisation.• L’Insuffisance respiratoire chro-nique: elle nécessite une oxygé-nothérapie transitoire ou dedéambulation ou de longuedurée, ou une ventilation noninvasive.Complications digestives• Douleurs abdominales: d’ori-gines multiples, le diagnostic

repose sur des arguments cli-niques, biologiques, radiolo-giques voire endoscopiques. Cer-taines sont traitées en ville: refluxgastroœsophagien (mesureshygiénodiététiques, prokiné-tiques, anti-H2, IPP), colopathie(mesures hygiénodiététiques,mucolytiques, spasmolytiques).Certaines nécessitent une hospi-talisation : syndrome d’obstruc-tion intestinale distale complet,mucocèle appendiculaire.• Atteinte hépato-biliaire: le dia-gnostic est clinique, biologique etéchographique et/ou endosco-pique (varices œsophagiennes); letraitement est effectué au CRCM.• Poussée aiguë de pancréatite:prise en charge au CRCM.DiabèteAu stade d’intolérance au glu-cose : surveillance et conseilsnutritionnels.Au stade de diabète: insulinothé-rapie et conseils diététiques, sur-veillance de l’hémoglobine gly-quée tous les 3 mois, surveillancedes complications (microangio-pathies plus fréquentes que lesmacroangiopathies) et éducationthérapeutique adaptée.Déshydratation (en cas de suda-tion importante)Elle doit être prévenue par unapport en sel et en eau suffisant(activité sportive, grosse chaleur);en cas de déshydratation impor-tante, l’avis du CRCM peut êtrenécessaire.Autres complications• polypose nasale et sinusitechronique (lavage au sérum

hypertonique, corticoïdes locaux);• retard de croissance et retardpubertaire;• complications osseuses et arti-culaires (anti-inflammatoires nonstéroïdiens, antalgiques);• complications uro-génitales :stérilité ou hypofertilité traitées enservice spécialisé (ICSI, FIV, sti-mulation ovarienne), inconti-nence urinaire;

• syndrome dépressif;• insuffisance surrénale.Pour toutes les informations utiles• PNDS disponible sur :www.has-sante.fr (rubrique ALD)• Associations de patients :http://www.sosmucoviscidose.asso.fr/, http://www.vaincrelamuco.org/• Informations générales :http://www.orphanet.net/ (rubriquemucoviscidose) ■

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Trimestriel n° 37 S OMMAIRE / Avril 2007 - Site de la CMH · En septembre dernier, les 1ères rencontres « Conver-gence Santé Hôpital » ont permis de réunir à Stras-bourg plus