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TROISIÈME JOURNÉE JEAN BERTRANL’indispensable en cardiologie pour le médecin du travail
Les nouveaux traitements pour les pathologies cardiovasculaires en 2017Ce qu’il faut retenir
Docteur Pierre ATTALIPôle cardiovasculaire médico chirurgical, Nouvel Hôpital Civil - Hôpitaux Universitaires
STRASBOURG
Les maladies cardiovasculaires restent au premier rang des causes de décès en France, en particulierchez la femme, principalement du fait des cardiopathies ischémiques. Les principaux facteurs derisque de décès en France en 2015 étaient, par ordre décroissant : l’hypertension artérielle, le tabagisme, l’hypercholestérolémie, le diabète et l’index de massecorporelle augmenté. La prévention primaire, principalement par modification descomportements à risque, doit rester une priorité.
Les progrès thérapeutiques dans le traitement des maladies cardiovasculaires proviennent, d'unepart des avancées en cardiologie interventionnelle, en particulier structurale, et de l’arrivée denouveaux médicamenteux par ailleurs.
À côté de l'augmentation continue de l’activité de cardiologie interventionnelle sur les coronaires(stents actifs de nouvelle génération), on assiste à l'explosion des indications des TAVI(implantation percutanée d'une valve aortique). De plus, récemment, l'obtention du remboursementa été obtenue pour le MitraClip® un système de fermeture mitrale percutanée dans les insuffisancesmitrales dégénératives ainsi que pour les systèmes de fermeture des auricules gauches, égalementpar voie percutanée.
Dans le domaine de la rythmologie invasive, l’isolation des veines pulmonaires et le défibrillateurentièrement sous-cutané ont également permis de faire un bond en avant dans la prise en charge dela fibrillation atriale et de la fibrillation ventriculaire, respectivement. Pour ce qui concerne lesavancées médicamenteuses, trois domaines importants de la pathologie cardiovasculaire sontconcernés :
-la thrombose avec les anticoagulants oraux directs et les nouveaux antiagrégants plaquettaires ;
-l’athérosclérose avec la démonstration de l'efficacité de l’ézétimibe, un inhibiteur spécifiquel'absorption du LDL cholestérol, en sus des statines, sur la morbi-mortalité cardiovasculaire etl'avènement des inhibiteurs des PCSK9, en particulier de l'évélocumab ;
-l'insuffisance cardiaque, avec les résultats cliniques très favorables d'une nouvelle classethérapeutique, les ARNI (angiontensin receptor neprilysin inhibitor), inhibiteurs des récepteurs del'angiotensine et de la néprilysine, représentés pour l'instant par le seul ENTRESTO®.
LES NOUVEAUX TRAITEMENTS POUR LES PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES EN 2017Ce qu'il faut retenir
Pierre ATTALI Pôle cardiovasculaire médico chirurgicalNHC - Hôpitaux Universitaires Strasbourg
Conflits d’intérêts
AMGENBAYER
BMS/PFIZERBOEHRINGER INGELHEIM
MSD
avancées 2017 8 grands domaines de la cardiologie
1. Épidémiologie
2. Hypertension artérielle
3. Valves
4. Insuffisance coronaire et infarctus du myocarde
5. FA et Maladies veineuses thromboemboliques
6. Hyperlipidémies
7. Insuffisance cardiaque
8. Artériopathies périphériques
8 Messages !
1. Avancées en épidémiologie des maladies CV
Maladies CV : 1er rang des causes de décès en France
France 2015 TOP 7 des FDR
DECES DALY
DALY Disability-adjusted life yearsAnnées de vie SAINE perdues
France 2015 TOP 7 des FDR
DECES DALY
DALY Disability-adjusted life yearsAnnées de vie SAINE perdues
Message à retenir N°1épidémiologie
Les maladies CV sont encore en tête des décès en France,
surtout chez les femmes Le top 7 des FDR de décès et
de DALY HTA, Tabagisme, Hypercholestérolémie, Diabète*, Obésité, Alcool* et Sédentarité*
* Facteurs liés au comportement
2. Avancées en Hypertension artérielle
Les externes en médecine savent-ils prendre la PA ?
Challenge organisé par l’AMA à Chicago rapporté dans le JAMA 2017
Sur 159 externes en médecine (1ère 4ème année) 1 seul a su correctement prendre la PA !
L’étape la moins bien réalisée : repos minimal de 5 minutes donner l’information du bras dominant au patient, 1/3 prenait la mesure aux deux bras 1/4 demandait au figurant de ne pas jouer avec son téléphone
portable pendant la mesure Assis jambes décroisées (sinon PAS augmente de 3 à 8 mmHg)
L’étape la plus souvent réussie : choix de la taille du brassard et positionner sur le bras nu.
10
11
A lire +++
Peut-on Arrêter provisoirement un traitement antihypertenseur ?
Pour identifier des causes secondaires d’HTA modifier le traitement antihypertenseur interpréter de façon fiable les dosages de rénine et d’aldostérone.
Un arrêt provisoire du traitement antihypertenseur bien encadré par une équipe compétente n'augmente pas le risque aigu d'un accident CV.
12https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.08793
Message à retenir N°2
« Faut-il mesurer la PA au cabinet ? » Si oui, prendre la prendre
correctement. Fiche MEMO HTA DE HAS /SF HTA
Pour rechercher une HTA II, l’arrêt transitoire et bien encadré du
traitement est possible
3. Avancées dans les valvulopathies
TAVI : Explosion des indications
Etude PARTNER TAVI +++ RAC sévère et haut
risque pour un RVA chirurgical
Etude PARTNER 2 TAVI +/- RAC sévère et risque
intermédiaire pour un RVA chirurgical
Mais selection soigneuse necessaire
? Protocole antithrombotique
? Système de protection contre les embolies de debris
Transcatheter aortic valve implantation
Remboursement du MitraClip® et dispositifs de fermeture d’auricule MitraClip® dans les
insuffisances mitrales dégénératives
Dispositifs de fermeture de l’auricule gauche dans FA à haut risque et CI aux ACO
Message à retenir N°3
TAVI dans le RAC sérré Haut risque chirurgical : OUI
+++ Risque chirurgical
intermédiaire : pas encore
4. Avancées en Insuffisance coronaire et infarctus du myocarde
19
20
X X
XX
Message à retenir N°4
Ajout d’un hypolipémiant si LDL cholesterol > 0,70 g/L malgré une statine à dose
maximale tolérée. Prolonger le Ticagrelor jusqu’à
36 mois si haut risque. Polypill pour augmenter
l’adherence.
5.Avancées en THROMBOSEfa & mtev
WARFARINE 1ère cause de iatrogenie
Budnitz DS, et al. N Engl J Med 2011; 365: 2002-12.
100,000 emergency hospitalizations/year21,000 hospitalizations for warfarin-related bleeding
Résumé sur les AOD
25
Caractéristiques comparées :AVK et AOD
26
Bénéfices des AODFA & MTEV
27
71 683 patients inclus
Decousus Presse médicale 2015
Message à retenir N°5
AOD Réduction du risque
hémorragique et efficacité au moins équivalente / AVK
Attention à la fonction rénale Education thérapeutique
7. Avancées en Hypercholestérolemies
FIN de La
polémique
HAS 20174 niveaux de risque CV
Anticorps monoclonaux anti-PCSK9
PCSK9 protéine circulante qui, se liant au LDL-récepteur dégradation augmente les taux circulants de LDL
Evélocumab Alirocumab.
2 anticorps monoclonaux anti-PCSK9 ont obtenu en 2015 une AMM
Voie sous-cutanée toutes les 2 semaines.
Message à retenir N°6
Score européen SCORE 4 niveaux de risque
Cible du LDL selon le risque STATINES +++
Ezetimibe Inhibiteurs des PSCK9
7. Avancées en insuffisance cardiaque
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DA
I
Patient avec ICFEr symptomatique
Traiter par IEC et βbloquant en augmentant jusqu’à la posologie maximale tolérée la plus proche possible des doses cibles
Persistance de symptômes et FEVG ≤ 35 %
Oui
Non
Rajouter un ARM en ciblant les posologies validées
Classe I
Classe IIa
Aucune autre action nécessaireEssayer de réduire les doses de diurétiques
Période initiale de l’IC à FEVG réduite
VALSARTAN
SACUBITRIL
INHIBEles effets du SRAA
en bloquant les récepteurs AT1 de l’angiotensine II
AUGMENTEles effets des peptides natriurétiques
en bloquant la néprilysine
ETUDE PARADIGM-HF
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Persistance des symptômes et FEVG ≤ 35 %
Oui
Patient capable de tolérer pleine dose d’IEC (ou d’ARA2)
Remplacer IEC (ou ARA2) par
ENTRESTO ™
Evaluer les indications Resynchronisation
Rythme sinusal Durée QRS ≥ 130
ms
Ivabradine
Rythme sinusalFC ≥ 70 bpm (75 en France)
Les traitements ci-dessus peuvent être associés si indiqués
Classe IClasse IIa
Non
Aucune autre action nécessaireEssayer de réduire les doses de diurétiques
Période de stabilité l’IC à FE réduite
Message à retenir N°7
ENTRESTO® en remplacement du bloqueur
du SRA Réduit la mortalité totale et
la mort subite Si patient symptomatique
malgré IEC +BB+ARM
8. Avancées en Artériopathies périphériques
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AAP dans artériopathie périphérique
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C C
Dernier Message à retenir N°8
Sténose carotidienne 60-99% ASYMPTOMATIQUE :
chirurgie si haut risque
Statines pour améliorer la distance de marche
AOMI +FA: seul un ACO Screening +++
Clopidogrel préféré à l’aspirine
Pas d’antiagrégant plaquettaire si AOMI
asymptomatique
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