Troubles de la personnalité :

Comment s’en sortir avec

tant d’émotions

JOURNÉES MONTFORT 2016

ÉVENS VILLENEUVE, MÉDECIN PSYCHIATRE

CIUSSS-CAPITALE-NATIONALE

QUÉBEC

Ontogénèse du trouble À l’aire de la psychanalyse Du syndrome au trouble de la personnalité Gêne ou environnement

Compréhension

Dynamique relationnelle de ces patients difficiles

Mieux gérer ses émotions

Les ingrédients de changement Comment gérer l’intensité, en terrain houleux

Les troubles, les traitements

Plan de présentation

L’évolution

Ontogénèse du trouble de la

personnalité

Avant 1970 Domination du paradigme de la psychanalyse

Tendance de certains patients à régresser : schizophrénie borderline

Stable instabilité (Melitta Schmideberg)

Kernberg (1967) et Masterson (1972) Entre la psychose et la névrose

Théorie des relations d’objet de M. Klein

Organisation limite de la personnalité

Dynamique d’abandon, d’agressivité primitive et de pauvre parentage

Psychothérapie psychanalytique à long terme

Ontogénèse du trouble de la personnalité

De 1970- 1980 : de l’Organisation au Syndrome Syndrome borderline: critères plus définis

DSM-III : Trouble de la personnalité limite ( on quitte définitivement la Schizophrénie )

Pts exigeants, demandant, très émotifs, difficiles et suicidaires.

Traitement: exclusivement Psychothérapie psychanalytique

Problèmes phare: « haine contre-transférentielle » et « réaction thérapeutique négative » et « le besoin de détruire le bon objet » par envie inconsciente.

L’échec à la psychothérapie est expliqué par les motivations pernicieuses du patient

Ontogénèse du trouble de la personnalité

De 1980- 1990 : du Syndrome à « La prudence est de ne pas parler de patient borderline » Déclin de la psychanalyse et montée de la psychiatrie biologique

TPL est un Dx plus cohérent et distinct, évolution différente de la Scz et DM

Décennie de recherche sur la pharmacothérapie: réponse modeste et non consistante à multiples Rx

Interface avec PTSD : 70- 80% rapporte des abus ou de la négligence

Danger de la neutralité, passivité, pauvre maintien des limites

Agirs du Contre-transfert deviennent de + en + clairs

Guerre entre Kernberg et les psychanalystes

ON SAIT MAINTENANT CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

Ontogénèse du trouble de la personnalité

De 1990- 2000 : du rejet aux traitements spécifiques En 1992: l’arrivée du DSM-IV

Paradigme biologique domine la psychiatrie : Pas de Rx spécifique et pas de substratum neurobiologique

Dispositions psychobiologiques: Trouble de régulation affective et de contrôle comportemental

Spectrum de l’impulsivité

Trouble différent du PTSD: TPL traité comme victime se détériore

Interface avec le Trouble bipolaire

Début des études sur l’attachement

Traitements se multiplient: DBT de Linehan, 1991 (comportementaliste radicale)

MBT de Fonagy 1998 et début de la TFP à partir de psychothérapie expressive

On entend parler souvent de trouble de la personnalité, il me semble que tout le monde a un trouble de la personnalité !

Est-ce que ça existe une personnalité normale ?

QUESTION No. 1

Quelques caractéristiques de la personnalité

Reflet du maintien d’un certain équilibre dans ce qui change sans cesse: Étapes de la vie, contingences, épreuves, le vieillissement, la maladie et la

mort…

Valeurs changeantes telles pratiques religieuses, le travail, l’honneur, le commerce, l’amour, la famille, la pensée, la gloire militaire, la sexualité, l’universalité des droits, le communisme/socialisme/nationalisme…

Permet d’accéder à la vie ordinaire i.e.. AIMER ET TRAVAILLERDe Aristote (vie bonne) à Taylor (vie ordinaire)

Désigne les aspects de l’existence humaine qui se rattachent à la production

et à la reproduction, c’est-à-dire le travail, la fabrication des biens nécessaires

à la vie, notre vie en tant qu’êtres sexuels, y compris le mariage et la famille.

Approche catégorielle

Qu’est-ce qu’un trouble de la personnalité ?

DSM 5

A. Mode durable d’expériences intérieures de soi et des comportements

Dévie de la culture et manifesté dans 2 ou plus des domaines suivants

1. Cognitions (façon de percevoir ou d’interpréter soi, les autres ou les événements

2. Affectivité (étendue, variabilité, intensité et l’adéquacité des réponses émotives)

3. Fonctionnement interpersonnel

4. Contrôle de l’impulsivité

B. Envahissant, rigide et mal adapté

C. Source de souffrance ou de dégradation du fonctionnement

D. Stable dans le temps et de longue durée

Apparaît à l’enfance, adolescence ou au début de l’âge adulte

TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ

TP évitantTP Obsessionnel-compulsifTP Dépendant

TP HistrioniqueTP NarcissiqueTP LimiteTP Antisocial

TP SchizoïdeTP SchizotypiqueTP Paranoïde

ANXIEUX

DRAMATIQUE

BIZARREDSM

-5

A

B

Groupe C

Groupe

Groupe

Les modèles de trouble de la personnalité occidentaux semblent un modèle applicable à toutes les cultures

Approche catégorielle

Critères du TP Limite

Mode durable d’instabilité dans les relations interpersonnelles, dans l’image de soi, ses

émotions et une importante impulsivité, commençant au début de l’âge adulte et

présent dans divers contextes et présentant au moins 5 de ces critères

1. Efforts importants pour éviter les abandons réels ou imaginés

2. Présente un modèle de relations intenses et instables (idéalisation / dévalorisation)

3. Trouble d’identité. Image de soi et sens des autres instables et marqués

4. Impulsivité dans deux zones qui sont potentiellement dommageables ( jeu, dépenses, sexe, conduite automobile, boulimie)

5. Comportement suicidaire récurrent (gestes, menaces ou automutilation)

6. Instabilité affective (grande variabilité, dysphorie, irritabilité, anxiété

7. Sentiment chronique de vide

8. Crise de colère intense, inappropriée ou difficile à contrôlée

9. Idées paranoïde stransitoire ou sévères symptômes de dissociation reliées au stress

TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ

Le rendez-vous manqué

TP évitantTP Obsessionnel-compulsifTP NarcissiqueTP LimiteTP AntisocialTP SchizotypiqueD

SM-5

Organisation Névrotique

Organisation Psychotique

Introversion Extraversion

LIMITE

ANTISOCIAL

NARCISSIQUE MALIN

NARCISSIQUE

HISTRIONIQUE

ÉVITANT

HYSTÉRIQUE

OBSESSIONNEL

COMPULSIF

NARCISSIQUE

HYPERVIGILANT

SCHIZOIDE

SCHIZOTYPIQUEPSYCHOPATHE

PARANOIDE

Organisation Limite

DÉPENDANT

Inspiré de Kernberg

C

BA

LES TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ

Baltimore USA (1989-1998) Oslo NORVÈGE 10 Études(1994-1997)

J.Samuels 2002 N=742 W:63% HM:37%

34-94 years IPDE+Tiers

S.Torgersen 2001N=2053 W :55.6% HM:44.4%

18-65 year SIDP-R

USA-EuropeN :3787 229-799 Median

Multi instruments+ Interviews

Paranoïde O.7% 2.4% .9%

Schizoïde 0.9% 1.7% 0.6%

Schizotypique 0.6% 0.6% 0.7%

Groupe -A 2.1% 4.1% ----

Limite 0.5% 0.7% 1.35%

Histrionique 0.2% 2.0% 2.1%

Narcissistique 0.03% 0.8% 0.2%

Antisocial 4.1% 0.7% 0.8%

Sadique ---- 0.2% 0%

Groupe -B 4.5% 3.1% ----

Obsessionnel-compulsif 0.9% 2.0% 2.1%

Évitant 1.8% 5.0% 1.2%

Dépendant 0.1% 1.5% 1.25%

Passif-agressif ---- 1.7% 1.7%

Self-defeating ---- 0.8% 0.4%

Groupe -C 2.8% 9.4% ----

Tout trouble de personnalité 9.0% 13.4% 14.5%

PRÉVALENCES DES TROUBLES DE LA

PERSONNALITÉ

Trouble de personnalité DSM-III-R et DSM-IV

Prévalence à vie TPL ➠ aucune différence entre les hommes (5.6%) et les femmes (6.2%): Grant et al.,2008

Il semble que nous ne naissions pas avec un TPL mais que se passe-t-il pour que celui-ci se développe au cours de l'enfance.

Y-a-t-il des prédispositions?

QUESTION No. 2

DEVELOPPEMENT

PERSONNALITÉ

Gènes

Développement

Capacités cognitives

Famille

Milieu social

École

Stresseurs

Traumatismes

Valeurs• Honnêteté / mensonge

• Respect de la justice

• Respect des autres

J'aimerais savoir quel en est l'élément déclencheur?

Pourquoi est-ce qu'un évènement marquant peut-il déclencher un trouble chez l'un et ne rien causer chez l'autre qui a vécu la même chose?

QUESTION No. 3

La personnalité = un Processeur

Le processeur, l’« Unité centrale de traitement », est le composant essentiel d'un ordinateur qui interprète les instructions et traite les données d'un programme, associé aux mémoires primaires ( premières années de vie) et aux dispositifs d'entrée/sortie (vie actuelle)

Trauma

DÉVELOPPEMENT OPTIMAL

TROUBLE DE PERSONNALITÉ

TROUBLE DEPERSONNALITÉ

0

12

20

ÂGE

Développement de la personnalité

Substance

TP INDUIT

Déclencheurs:

Appels pour la vie ordinaire (philosophes) ‘’Liebe and Arbeit’’ ou Aimer et travailler (Freud)

DÉVELOPPEMENT OPTIMAL

TROUBLE DE PERSONNALITÉ

TROUBLE DEPERSONNALITÉ

0

12

20

ÂGE

Troubles de la personnalité

TP INDUIT

Premières ruptures

Premières relations

Puberté

Fin du secondaire

Départ de la maison

Marché du travail

Naissance d’un enfant

Traitement

Distinguer, au mieux de nos capacités, notre réalité interne de la réalité du monde autour de nous.Traits vs État (s)

Trauma

DÉVELOPPEMENT OPTIMAL

TROUBLE DE PERSONNALITÉ

TROUBLE DEPERSONNALITÉ

0

12

20

ÂGE

Développement de la personnalité

TP INDUIT

Endosquelette affectif chez une personnalité mature

Un exosquelette ou squelette

externe, par opposition à

endosquelette, est une

caractéristique anatomique

externe qui supporte et protège un

animal. Beaucoup d'invertébrés,

comme les insectes, les crustacés

et les mollusques, possèdent un

exosquelette.

« carapace ». ou version moderne

des armures des chevaliers du

Moyen Âge

DÉVELOPPEMENT OPTIMAL

0

20

40

ÂGE

Développement de la personnalité

Endosquelettevs

Exosquelette

Exosquelette affectif chez une personnalité vulnérable

TROUBLE DEPERSONNALITÉ

0

20

40

ÂGE

Trouble de la personnalité

CORDAGES

• Parents

• Conjoint-conjointe

• Travail

• Enfants

• Autodiscipline sévère

• Attitudes

• Comportements

Exosquelette d’un trouble de personnalité

TROUBLE DEPERSONNALITÉ

0

20

40

ÂGE

Trouble de la personnalité

CORDAGES

• Parents

• Conjoint-conjointe

• Travail

• Enfants

• Autodiscipline sévère

• Attitudes

• Comportements

Georges Comment se fait-il que je puisse changer d’humeur dans le temps de le dire. Je passe de l’état d’être bien à celui d’être complètement enragé ou déprimé, vouloir en mourir même ?

Marie:Tu souffres en plus de ton TPL, d'anxiété chronique, est-ce ce que c'est un symptôme direct, ou est-ce un problème distinct.

QUESTION No. 4

Georges:Est-ce que le sentiment de vide chronique, d'absence de sens à la vie et de recherche de qui je suis, sont des symptômes du TPL qui peuvent disparaître avec le temps?

Quelques fois, l’idée de mourir est tellement forte, je ne veux pas mourir, est-ce que cela va cesser un jour ?

QUESTION No. 5

EXCITATION

ATTACHEMENT INTENSE

IDÉALISATION

EXALTATION

INSENSIBILITÉ

DÉTACHEMENT

ISOLATION AFFECTIVE

ENNUI

DÉSESPOIR

IMPUISSANCE

MORT / IDÉES SUICIDAIRES

TRISTESSE

RAGE

ANGOISSE

ABANDON

HAINE

MENTALISATION

SYMBOLISATION

PENSÉE INTÉGRÉE

CLIVAGE

MANIPULATION !!!

Comorbidités(Gunderson, Links, 2008)

Troubles de l’humeur :

Dysthymie : 70%

Dépression majeure : 50%

MAB II : 11%

MAB I : 9%

Trouble lié aux substances : 35%

Trouble anxieux : 50%

PTSD : 30%

Trouble alimentaire : 25%

Boulimie : 20%

Anorexie : 5%

Suicide

Comportements suicidaires 60-78%

Suicide : 5-10%

Mortalité précoce, toute cause : 18%

Pas d’évidence que traitement et hospitalisation diminuent le taux de suicide… Peut aussi mener à régression.

Exacerbation aigue du risque chez patients suicidaires chroniques : (Kolla 2008, Links & Kolla 2005)

1. Dépression majeure

2. Abus de substances

3. Congé de l’hôpital

4. Stresseur récent (habituellement relationnelle)

5. État régressif important

Surveillance des troubles de la personnalité au Québec : prévalence, mortalité et profil d’utilisation des services

DR. LIONEL CAILHOL PSYCHIATRE

28 Mai 2015

Secteur surveillance des troubles mentaux et des maladies neurologiques

Nombre et prévalence ajustée à vie des TP groupe B selon la régionsociosanitaire, Québec,

2011-2012Prévalence à vie

Nombre Prévalence (*1 000) Int.Conf à 95 %

Bas-Saint-Laurent 6 005 30,0 29,2-30,8

Saguenay―Lac-St-Jean 7 230 26,6 25,9-27,2

Capitale-Nationale 22 280 31,4 31,0-31,8

Mauricie-Centre-du-Québec 14 200 29,0 28,5-29,5

Estrie 12 330 40,2 39,4-40,9

Montréal 46 125 24,5 24,3-24,7

Abitibi-Témiscamingue 3 225 22,5 21,7-23,3

Côte-Nord 2 455 26,2 25,2-27,3

Gaspésie―Îles-de-la-Madeleine 2 440 26,2 25,1-27,3

Chaudière-Appalaches 11 070 27,2 26,7-27,7

Laval 9 325 23,4 22,9-23,9

Lanaudière 10 550 22,0 21,5-22,4

Laurentides 13 865 25,6 25,2-26,0

Montérégie 37 750 26,1 25,9-26,4

Québec 207 369 26,0 25,9-26,1

Espérance de vie à 20 ans selon l’atteinte de troubles mentaux et selon le sexe, basée sur les taux de mortalité de 2001-2002 à 2010-

2011 Nombre moyen d’années restant à vivre au-delà de l’âgede 20 ans pour les individus aux conditions de mortalitéde cas traités et actifs

Espérance de vie à 20 ans (années)

Hommes Femmes

Québec (population générale) 59 64

Troubles mentaux 51 59

Troubles anxio-dépressifs 55 65

Troubles schizophréniques 48 54

Troubles de la personnalité du groupe B 46 55

Proportion (%) des causes de décès des personnes atteintes ounon de TP du groupe B,

Québec, 2000-2009

18,6

19,1

3,82,9

8,1

20,4

7,2

4,5

4,7

5,35,4 Cancer

Système circulatoire

Système digestif

Maladies infectieuses

Maladies respiratoires

Suicide

Trauma sauf suicide

Démences

Système endocrinien

Système nerveux et oeil

Autres

32,9

28,0

3,72,0

8,6

2,1

4,0

3,6

4,2

5,85,2 Cancer

Système circulatoire

Système digestif

Maladies infectieuses

Maladies respiratoires

Suicide

Trauma sauf suicide

Démences

Système endocrinien

Système nerveux et oeil

Autres

Atteintes Non-atteintes

Rapport de taux (atteints de TP du groupe B vs non atteints) des causes de décès en fonction du sexe,

Québec, 2000-2009

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

Autres

Cancer

Système circulatoire

Système digestif

Maladies infectieuses

Maladies respiratoires

Système nerveux et oeil

Démences

Système endocrinien

Suicide

Trauma sauf suicide

Femme Homme

Surmortalité: taux de mortalité anormalement élevé de la population atteinte vs non atteinte

TM atteints / non-atteint

Risque attribuable de suicide selon l’atteinte ou non de TP du groupe B en fonction du sexe,

Québec, 2000-2009

Non Atteints Atteints

Nombre de cas Taux (par 100 000) Nombre de casTaux (par 100 000)

Rapport de Taux

Différence de taux (risque attribuable)

Femmes 2508 6,5 254 137,9 21,1 131,4

Hommes 9191 24,7 346 255,9 10,3 231,2

Profil d'utilisation des services chez les personnes atteintes de TP du groupe B, troubles anxio-dépressifs et schizophrénie,

Québec, 2011-2012

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Médecin de famille en

cabinet

Psychiatre en externe

Urgence Hospitalisation Autre spécialiste

Groupe B Troubles anxio-dépressifs Schizophrénie

Marie:Est-ce qu'une thérapie à elle seule peut sauver une personne atteinte du TPL?

Dans l'éventualité où une personne refuse d'accepter la réalité de son état, peut-elle simplement apprendre à vivre avec le trouble, sans être suivie?

Est-ce que le TPL peut se dissiper seul?

QUESTION No. 6

Est-ce que la psychothérapie est efficace ?

La psychothérapie est un traitement efficace pour les troubles de la personnalité

Un taux de rémission sept fois plus rapide en comparaison à l’évolution naturelle

Meta-analysis by Perry, Banon and Ianni (1999)

TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ LIMITE

Continuum soutien/expressif(Gabbard, 1994)

Affirmation Interprétation

Validation empathique

Conseils et compliments

Encouragement à élaborer Clarification

Confrontation

Soutien Exploratoire• Thérapeute = Moi auxilliaire.(exosquelette)• Résistances = essentielles et adaptatives.• Transfert non-interprété.• «Sorties» de neutralité.• 1 fois /sem. ou moins.

• Neutralité technique.• Résistances = expression de la pathologie.• Transfert interprété.• Démarche vers davantage d’intériorité.• 2 à 3 fois / semaine.

Activation transférentielle

DBT : Dialectical-Behavioral Therapy: 3 heures/semaineThérapie cognitive-comportementale de Linehan (Linehan et al., 1991):

MBT : Mentalization-Based Treatment: 4 heures/semaine

Traitement psychodynamique de Bateman & Fonagy (1999 and 2006)

SFT: Schema-Focused Therapy: 2 heures/semaine

Thérapie cognitive intégrative de Jeffrey Young (2006)

TFP : Transference-Focused Psychotherapy : 2 heures/semainePsychothérapie psychodynamique de Kernberg, Clarkin & Yeomans (2002)

GPM : Good Psychiatric ManagementApproche intégrée de John Gunderson (2014)

Psychothérapie efficace ?

Traitements avec échantillon aléatoire et groupe contrôle (RCT)

Principes généraux

Existence de mécanismes généraux communs à toute forme

de thérapie (Beutler 1991, Livesley 2003, Paris 2005)

Facteurs d’efficacité des changements (Castonguay et Beutler

2006)

Bonne alliance de travail

Approche empathique et flexible

Attitudes générales des traitants:

empathiques, chaleureux, positifs, congruents et authentiques

Entente partagée traitant / patient sur les buts du traitement

Bonne collaboration traitant / patient vers l’atteinte de ces buts

Haut niveau d’activité du traitant

TRAITEMENT

PERSONNALITÉ

Gènes

Développement

Capacités cognitives

Famille

Milieu social

École

Stresseurs

Traumatismes

Valeurs• Honnêteté / mensonge

• Respect de la justice

• Respect des autres

Éléments attitudinaux psychologiques des thérapeutes

(CADRE)

1) Croyance profonde que le patient est intéressé à changer, en dépit de tout (rage, impuissance, arrogance, mépris, amour etc.),

2) Conviction que ces patients peuvent s’améliorer3) Sentiment que ces patients sont sympathiques4) Conviction qu’on peut aider ces patients5) Capacité de travailler de concert avec une équipe traitante6) Soutien émotionnel en cas de besoin 7) Supervision clinique continue

Gunderson 2000

Points communs aux traitements efficaces ?

VICTIME

AGRESSEUR

IMPUISSANT

SAUVEURTOUT-PUISSANT

DÉMUNI

ABANDONNÉ

NÉGLIGENTPUNITIF SADIQUE

MAUVAIS DESTRUCTEUR

FRUSRÉ et ENRAGÉ

IMPUISSANT

SANS VALEUR

MÉPRISANT

DOCILE

SUPER-PARENT

SELF MATURE

IDENTITÉ INTÉGRÉE

Iden

tific

atio

n pr

ojec

tive

VICTIME

AGRESSEUR

IMPUISSANT

SAUVEURTOUT-PUISSANT

DÉMUNI

ABANDONNÉ

NÉGLIGENTPUNITIF SADIQUE

MAUVAIS DESTRUCTEUR

FRUSRÉ et ENRAGÉ

IMPUISSANT

SANS VALEUR

MÉPRISANT

DOCILE

SUPER-PARENT

Ébauche du SELF

IDENTITÉ MORCELÉE

Iden

tific

atio

n pr

ojec

tive

Ébauche du SELF

IDENTITÉ MORCELÉE

VICTIME

AGRESSEUR

DOCILE

SUPER PARENTENT

LE MALIN

Ébauche du SELF

IDENTITÉ MORCELÉE

IMPUISSANT

SAUVEUR

PUNITIF SADIQUE

MAUVAIS DESTRUCTEUR

VICTIME

AGRESSEUR

IMPUISSANT

SAUVEURTOUT-PUISSANT

DÉMUNI

ABANDONNÉ

NÉGLIGENTPUNITIF SADIQUE

MAUVAIS DESTRUCTEUR

FRUSRÉ et ENRAGÉ

IMPUISSANT

SANS VALEUR

MÉPRISANT

DOCILE

SUPER-PARENT

Ébauche d’un travail d’équipe

ÉQUIPE MORCELÉE

RESPONSABLE HIÉRARCHIQUE INFIRMIÈRE DE

SOIRÉE

INFIRMIÈRE DE JOUR

PSYCHIATRE

L’ÉTAT

MÉDECIN DE FAMILLE

VICTIME

AGRESSEUR

IMPUISSANT

SAUVEUR TOUT-PUISSANT

DÉMUNI

ABANDONNÉ

NÉGLIGENTPUNITIF SADIQUE

MAUVAIS DESTRUCTEUR

FRUSRÉ et ENRAGÉ

IMPUISSANT

SANS VALEUR

MÉPRISANT

DOCILE

SUPER-PARENT

SELF MATURE

CONTRE-TRANSFERT

COLÈRE URGENCE

MÉPRIS

FROIDEUR

REJETDÉMISSION

RIGIDITÉ

BONHEUR

Thèmes de contre-transfert

Peur d’être agressé ou blessé

Haine

Mépris

Envie

Ennui

Sentiment d’impuissance ou de culpabilité

Perte du sentiment de sa valeur comme thérapeute

Déni du danger

Rejet du patient

Le désir furieux de détruire

La difficulté/nécessité d’être en empathie avec les narcissiques, surtout les malins et les antisociaux

Cadre clair et constant:1. Coordination des diverses interventions:

COHÉRENCE (Gunderson) PRÉVISIBILITÉ (Paris) LIMITES CLAIRES ET OBJECTIFS PRÉCISÉS (Stone)

DIRE CE QUE L’ON FAIT ET FAIRE CE QUE L’ON DIT

2. Être contenu, soutenu, compris

Quels sont les ingrédients actifs

de ces traitements ?

Facteurs déterminants dans le traitement

Établissement d’un cadre de traitement

Changer c’est trop dur

Donner un sens à la démarche de changement

Permettre d’adhérer aux exigences et contraintes

Démarche de changement

Ref: traits égosyntones

Précipite une crise d’identité

Développement d’une alliance thérapeutique

Relation inégale

Relation de dépendance

Méthode CARP pour désamorcer la colère du plaignant

Gérer la colère du plaignant et de recentrer son attention sur la résolution

de son problème. L'acronyme CARP signifie :

Contrôler – contrôler votre interaction avec le plaignant ainsi que votre propre

colère.

Accepter – accepter que le plaignant soit en colère et lui donner la possibilité de «

relâcher la pression ».

Recentrer – recentrer la conversation sur les questions de fond.

Procécer à la résolution de problème: trouver des solutions aux questions et

aux problèmes que vous avez définis

Comment gérer l’intensité ?

Qu’est-ce qu’un cas difficile ?

Aspects liés à l’intervenant

Personnalité de l’intervenant,

Connaissances suffisantes Ex.: Identification projective

Supervision

Contexte organisationnel

Aspects liés à l’organisation

Aspects liés aux patients

Les différentes évolutions

3 types d’évolution, Réponse au traitement

Continuum de traitabilité : Tableau de Stone

Continuum de traitabilité

pour les troubles de personnalité

• Groupe principal de trouble de personnalité• Dimensions négatives contrebalancées par dimensions positives

• Thérapeutes expérimentés de toutes écoles

Région A

• Rétablissement plus problématique et incertain• groupe 1 : Rx par un certain thérapeute

• groupe 2 : Rx par une certaine approche

• groupe 3 : Rx par thérapeute plus âgé et expérimenté

• groupe 4 : Rx par traitement hautement non conventionnel

• groupe 5 : Rx avec un certain thérapeute après plusieurs essais

Région B = l’importance du cadre (prison)

• Troubles de personnalité intraitables

Région C

Michael Stone, Treatable and untreatable, 2005

Période de questions