TROUBLES DE LHUMEUR Épisode dépressif Épisode maniaque Troubles thymiques

TROUBLES DE L’HUMEUR

Épisode dépressif Épisode maniaque Troubles thymiques

Épisode dépressif

1. Sémiologie2. Formes cliniques3. Le risque suicidaire4. Diagnostics différentiels5. Évolution- Cadres nosographiques6. Hypothèses étiologiques7. Prise en charge

Épisode dépressif- sémiologie

Humeur dépressive1. Tristesse intense et permanente,

douleur morale2. Anesthésie affective3. Colère, irritabilité4. Anxiété5. Idées suicidaires +++

Épisode dépressif- sémiologie Contenus négatifs de la pensée1. Vision négative de soi: auto

dévalorisation, culpabilité, sentiment d’incapacité, d’inutilité

2. Vision négative des autres,du monde: sentiment d’être incompris, idée de négation du monde, isolement…

3. Vision négative de l’avenir: désespoir, idées d’incurabilité, pessimisme

Épisode dépressif- sémiologie

Perte de l ’élan vital1. Passivité, apathie, perte d’énergie: toute

activité vécue comme inutile2. Apragmatisme: perte de l’initiative à

l’action3. Anhédonie: incapacité à éprouver du plaisir4. Aboulie: inhibition de la volonté, de la

motivation5. Perte des intérêts

Épisode dépressif- sémiologie Ralentissement psychomoteur1. Asthénie, fatigue, épuisement: sensation de lourdeur,

d’efforts incessants.

2. Ralentissement moteur: bradyphémie, bradykinésie, hypomimie/amimie, aprosodie, perte de l’élan vital, isolement, inactivité, clinophilie, incurie

3. Ralentissement psychique- Bradypsychie, pauvreté du discours, monoidéisme,

ruminations, indécision- Perception d’un ralentissement du temps- Troubles de la mémoire, de la concentration

Épisode dépressif- sémiologie Retentissement somatique1. Sommeil: insomnie d’endormissement ou

matinale précoce, ou hypersomnie

2. Appétit: anorexie, hyperphagie plus rare

3. Sexualité: perte de libido, impuissance, frigidité

4. Végétatif: douleurs, constipations, hypotension, palpitations, bouche sèche…= au 1er plan chez les pers. âgées.

Épisode dépressif majeur (DSM IV) Au moins 5 symptômes, pendant au moins 2 semaines, avec

changement par rapport au fonctionnement antérieur, au moins 1 des 2 1ers= humeur dépressive ou perte d’intérêt, de plaisir.

1. Humeur dépressive (tous les jours, toute la journée)2. Perte d’intérêt, de plaisir (toutes activités, TLJ)3. Perte ou gain de poids ou diminution/augmentation de

l’appétit (TLJ)4. Insomnie ou hypersomnie (TLJ)5. Agitation ou RPM (TLJ, perçu par autres)6. Fatigue, perte d’énergie (TLJ)7. Dévalorisation, culpabilité excessive et inappropriée(TLJ)8. Diminution de aptitude à penser, à se concentrer, indécision

(TLJ)9. Pensées des mort , idées suicidaires, TS

Épisode dépressif majeur (DSM IV) Ne répond pas aux critères d’un

état mixte Souffrance cliniquement

significative ou altération du fonctionnement social

Non induit par une substance toxique ou une affection médicale

Non expliqués par un deuil (moins de 2 mois)

Épisode dépressif- formes cliniques

Dépression stuporeuse Mélancolie délirante Dépression anxieuse Dépression atypique Dépression masquée

Épisode dépressif- formes cliniques Dépression stuporeuse- Inhibition totale de l’activité motrice- Malade immobile, mutique, non réactif à

l’environnement, prostré- Visage inexpressif, ou figé dans une

expression douloureuse (oméga mélancolique)

Peut aller jusqu’à la catalepsie: flexibilité cireuse, maintien des attitudes

Épisode dépressif- formes cliniques Mélancolie - Douleur morale intense, oméga

mélancolique- Idées dépressives intenses: indignité,

incurabilité, faute, punition, châtiment, honte, culpabilité, idées de ruine, autoaccusations impitoyables

- Idées suicidaires: incessantes, seule solution- Ralentissement psychomoteur: max dans

formes stuporeuses, parfois agitation dans formes anxieuses, parfois « souriante »

- Altération de l’état général+ réveils précoces

Épisode dépressif- formes cliniques Mélancolie délirante- Délire congruent à l’humeur: pauvre, imaginatif,

intuitif, monothématique- Thèmes: culpabilité, honte universelle, punition divine,

damnation éternelle, ensorcellement maléfique, métamorphose en animal repoussant

ruine, néantisation « je n’ai plus de parents, de famille, de maison, d’âme… »

Hypocondriaque: souillure corporelle, contagiosité

Syndrome de COTARD: négation d’organe, damnation, néantisation

Épisode dépressif- formes cliniques Dépression anxieuse: anxiété au 1er plan,

agitation au lieu du ralentissement, sentiment de danger imminent, risque suicidaire majeur.

Dépression atypique: sens français: bizarrerie, idées délirantes

floues, incohérentes, froideur= DD avec schizophrénie

sens anglo-saxon: hyperphagie, hypersomnie, lourdeur

Dépression masquée: douleurs atypiques, fixes, persistantes; sans support organique, impotence fonctionnelle disproportionnée= surtout chez pers âgées.

Épisode dépressif- Le risque suicidaire

90 % de tentatives de suicide (TS) et 10% de suicides réussis

12 000 décès par suicide par an déprimés= groupe à haut risque

(35% suicides chez déprimés) Idées suicidaires (IS): à toujours

rechercher chez les déprimés, malgré une réticence fréquente


Idées suicidaires:- Évocation passive de la mort comme

soulagement- Idées passagères, que le sujet chasse- IS actives, qui s’imposent comme seule

solution- Élaboration d’un projet précis Conduites suicidaires: peu ou pas

conscience de leur désir de mort (mise en danger)


Évaluation selon la biographie: Atcds personnels de TS, surtout violentes

(noyades, pendaisons, armes à feu, défenestration)

Age: TS +fréquentes chez les jeunes, suicides réussis + fréquents chez sujets âgés

Sexe: TS + fréquentes chez femmes, suicides + fréquents chez hommes

Atcds familiaux de suicides Isolement socio-professionnel, rupture

affective, milieu rural Atcds somatiques


Évaluation selon la clinique: Dépression : risques ++ mélancolie, idées

délirantes, anxiété importante, douleur morale telle que la mort serait le seul soulagement, syndrome présuicidaire (repli, inhibition agressivité, IS prégnantes)

Schizophrénie : impulsivité bizarre et imprévisible, angoisse psychotique, hallucinations avec idées de mort, dépression

Alcoolisme et toxicomanie : effet désinhibiteur du toxique


Hypothèses étiologiques:1. psychologique: conjonction de

pulsions agressives, du désir de mort, de culpabilité- cognition négatives

2. Biologique: dysfonctionnement sérotoninergique (baisse du 5HIAA cérébral) et activation de l’axe hypothalamo-pituitaro-surrénalien (élévation du cortisol)

Épisode dépressif- diagnostics différentiels

Tristesse normale: humeur triste suite à un événement, pas d’ autre symptôme (deuil: pathologique au-delà de 2 mois)

Trouble anxieux: spectre proche, dépression comme complication

Trouble de l’adaptation: dépression d’intensité légère en réponse à un événement, résolutif en moins de 15 jours

Démence: troubles cognitifs chez pers âgées

Épisode dépressif- cadres nosographiques

Épisode dépressif majeur Trouble bipolaire+ Trouble unipolaire+ à caractère saisonnier+ à cycles rapides Trouble dysthymique+ Trouble cyclothymique Dépression secondaire À pathologie psychique À pathologie somatique


Épisode dépressif majeur (DSM)

Épisode dépressif constitué selon DSM Doit durer plus de 15 jours Spécifications selon:

Niveau de sévérité Existence de symptômes psychotiques Existence de symptômes mélancoliques, ou stuporeux,

anxieux Présence de signes atypiques (hyperphagie, hypersomnie

ou étrangeté, dépersonnalisation, incohérence, délire flou…) Modalités évolutives: récurrences, intervalles libres,

chronique, saisons, post partum…


Trouble bipolaire: notion de récurrence des troubles (manie, dépression), antécédent familiaux, type I, II, III

+ Trouble unipolaire: récurrence de dépressions, intervalles libres

+ à caractère saisonnier: rythmé par les saisons+ à cycles rapides: plus de 4 épisodes par an

Trouble dysthymique: épisode dépressif de faible intensité, chronique, durant au moins 2 ans, avec moins de 2 mois d’euthymie (dépressions chroniques, personnalités dépressives)

+ Trouble cyclothymique: instabilité de l’humeur, évolution chronique.


Dépression secondaire À une pathologie psychique :• Schizophrénie dysthymique, trouble schizoaffectif• Post psychotique (DD avec les E II des

neuroleptiques)• État limite / troubles de personnalité• Troubles névrotiques/ troubles anxieux• Conduites addictives: pendant intox, ou au

sevrage- éthylisme secondaire à une dépression.


Dépression secondaire À pathologie somatique : maladie chroniques, par

poussées, ttt à vie, risque vital si récidives- signes d’organicité: confusion

Neurologique: Parkinson, épilepsie, SEP, tumeur, AVC, traumatisme crânien

• Endocrinologie: Cushing, Addison, hypothyroïdie, diabète

• Maladies générales: lupus, cancers, hépatites…• Infectieuse: tuberculose, syphilis, HIV…

A la consommation de médicaments ( corticoïdes, oestrogènes, interféron…)


Dépression endogène: étiologie génétique, faible impact des facteurs psychologiques, accès très « biologique » (douleur morale intense, anesthésie affective, intensité max le matin)

Dépression psychogène: traumatisme affectif, sentiment d’abandon, anxiété, max le soir

Distinction ancienne, plutôt argument prédictif de l’évolution vers des troubles récurrents de l’humeur.


Aux différents âges de la vie1. Chez l’enfant: baisse du rendement scolaire,

irritabilité, isolement…2. Chez l’adolescent: risques importants

(toxicomanie, suicides, échec scolaire.3. Chez le sujet âgé: agitation anxieuse, idées

délirantes hypocondriaques, pseudo-démentiel, idées de ruine, d’indignité, négation d’organe..

Chez la femme: 1. Période de pré-ménopause2. Syndrome pré-menstruel3. Post partum: baby-blues, psychose

Épisode dépressif- Hypothèses étiologiques

Hypothèses génétiques: hérédité complexe, chromosomes 11, 18, 21

Hypothèses biologiques: dopamine, noradrénaline, sérotonine, baisse du cortisol…

Hypothèses psychodynamiques: culpabilité et surmoi, narcissisme et idéal du moi, dimension agressive- identification à un parent exigeant et critique « tyran à l’intérieur »

Hypothèses sociologiques: événement stressant perte: deuil, séparation ou promotion: prof,naissance

Hypothèses cognitives: cognitions négatives, anticipation négative, généralisation…

Épisode dépressif- prise en charge

Hospitalisation: quand ?- Risque suicidaire +++- Retentissement somatique important- Accès mélancolique stuporeux, délirant ou agité- Trouble psychotique associé- Isolement affectif, contexte social précaire Si refus: HDT

Ambulatoire: quand ?- Bonne collaboration avec l’entourage- Assurance de la bonne observance- Pas de signe de gravité- Faire ordo de courte durée, consultations rapprochées


Bilan bio: cause orga, retentissement, CI aux ttt

Traitement médicamenteux:1. Antidépresseur: monothérapie, per os ou IV,

délai d’action 15-21j, ttt de 6 mois à 1 an+++risques: virage maniaque, levée d’inhibition

2. Anxiolytiques: surtout pour éviter le risque suicidaire (j7-15)- BZD (xanax) ou NLP (tercian)

3. Hypnotiques: rétablir le sommeil (imovane ou théralène)


Surveillance:1. Tolérance du ttt: hypoTA: conseils au lever, heptamyl ou praxinor Sécheresse de bouche: hydratation, hygiène, sulfarlem Constipation: forlax ou movicol Troubles de vue: régresse à la baisse du ttt Tremblements: beta-2. Évolution de la maladie Efficacité attendue vers J21, ttt prolongé pour éviter les

rechutes Risque de PAA suicidaire et recrudescence anxieuse

avant, surveillance+++ Risque de virage maniaque, surveiller+++ et arrêt des

AD


Différentes classes d’antidépresseurs1. Tricycliques:Éliminer les contre- indications: TDR, TDC, ischémie,

hypertrophie prostate, glaucome angle ferméEx: Anafranil, augmentation progressive150 mg/j2. Sérotoninergiques: peu de CI, meilleure tolérance.Ex: Prozac, deroxat, zoloft, seropram…3. Nouveaux: efficacité des TC et tolérance des séroEx: Effexor: 150 mg, augmentation progressive4. IMAO: sélectifs, plus faciles à utiliserEx: Moclamine (150 mg*3/j)5. Sédatifs et anxiolytiques: dans les formes anxieusesEx: Athymil (30à 60mg/j), norset (15 à 30 mg/j)


Psychothérapie: de soutien, psychodynamique ou cognitive

- Bonne relation thérapeutique, rassurer, informer

- Psychody: interface passé-présent, effets sur la structure psychique, à long terme

- Cognitif: + bref, apprentissage, modifier les cognitions négatives, très participative

Prophylaxie des rechutes de MMD


Electrochocs ou ECT ou sismothérapie: Indications: - Mélancolie stuporeuse, délirante, agitée- Anorexie ou insomnie totale- Dépression pseudo-démentielle du s.âgé- Dépression du post-partum- Dépression résistante à 3 ttt bien conduits

CI: anesthésie, cardiaques, trouble coag, risques liés à l’hyperpression intra-cranienne

Modalités: 2-3 séances/ S (8/12 en tout), à adapter à l’évolution

Épisode maniaque

1. Sémiologie2. Formes cliniques3. Évolution- Cadres nosographiques4. Prise en charge

Épisode maniaque- sémiologie

Humeur: - euphorie, ludique- versatilité de l’humeur (rires aux larmes…);

souvent colère, irritabilité, agressivité humeur chaotique, fluctuante

- hyperesthésie affective Moteur: Agitation avec hypermimie,

hyperactivité stérile, infatigable, augmentation d’énergie comportements inadaptés: désinhibition, familiarité, dépenses inconsidérées, présentation débraillée

Instinctuel: insomnie sans fatigue, hyperphagie, alcool, sexualité débridée, S. végetatifs

Épisode maniaque- sémiologie Psychique: - tachypsychie, fuite des idées, logorrhée, graphorrhée

(« ça tourne trop vite dans la tête »), hypermnésie- Distractibilité, coq à l’âne- Hypersyntonie: hyperréactivité+hyperréceptivité- Jeux de mots, associations par assonances, pensée

désordonnée, diffluente, perte des facultés de synthèse Contenu de pensée: - Vision positive du moi: surestimation, toute puissance,

mégalomaniaque- Vision positive du monde: sentiment de communion

avec le monde- Vision positive de l’avenir: optimisme, projets irréalistes- Trouble du jugement: non conscience du trouble

Épisode maniaque –formes cliniques

État mixte: - Intrication stable de symptômes maniaques et

dépressifs (hyperactivité avec humeur dépressive)- Alternance de symptômes maniaques et dépressifs,

d’un jour à l’autre Hypomanie: forme atténuée de manie, créativité,

accroissement des performances, insomnie Manie délirante: polymorphe, mécanisme intuitif

et imaginatif, thèmes mégalomaniaques (mystique, filiation, amoureux), congruent à l’humeur

Épisode maniaque –formes cliniques

Manie atypique: signes du registre schizophrénique associés

Fureur maniaque: agitation agressive et violente, risques mortels sans ttt

Manie confuse: désintérêt pour les repères temporo-spatiaux

Épisode maniaque- Évolution- Cadres nosographiques

Un épisode maniaque signe l’entrée dans un trouble bipolaire type I, risque++ de récidive, rechercher atcds perso+familiaux

L’hypomanie: - Associée à dépressions: type II- Virage sous AD: type III- Hyperthymie: état hypomaniaque permanent Secondaires: toxiques: alcool (ivresse/sevrage), amphétamines,

LSD…, médicaments (corticoïdes, L dopa, AD..) organique: neuro (frontal: AVC, tumeurs, démences)-

endoc (Cushing, hyperthyroïdie, diabète..) Psychiatrique: BDA, SCZ dysthymique, hystérie,

psychopathe

Épisode maniaque- Prise en charge

Urgence psychiatrique Hospitalisation++ Si refus des soins: HDT, si

dangerosité: HO Mesure de protection des biens:

sauvegarde de justice Bilan somatique: recherche de

cause orga, retentissement, CI du ttt


traitement1. général: réhydrater, arrêt des toxiques,

repos au calme (chambre fermée), le moins de stimulations possibles

2. Neuroleptiques incisifs et sédatifs: en IM si agitation au début, puis per os - ex: zyprexa: 10 à 20 mg/j ou risperdal: 4à6 mg/j+ tercian: 50à 100 mg*3/j

3. Thymorégulateurs: à la fois curatif de l’accès et préventif des TBP

4. BZD anxiolytique: ex, Rivotril


Surveillance: Effets II: température, TA, pouls,

dyskinésies, transit, urines Efficacité: sommeil bon repère,

risques de mauvaise observance Évolution: risques de virage

dépressif, de rupture de ttt pour rechercher le bien être, conséquences sociales graves

Troubles thymiques Questions à se poser:1. Cause organique, toxique ou

psychiatrique ?2. Existent-ils des atcdts personnels

de troubles thymiques? Quel ttt? Observance?

3. Si oui, le mode évolutif est il périodique ou chronique ?

Troubles thymiques1. Évolution périodique: maladie maniaco-dépressive

Troubles bipolaires - Type I: alternance d’EDM et d’épisodes maniaques ou

mixtes; avec intervalles libres (IL) asymptomatiques

- Type II: alternance d’EDM et d’épisodes hypomaniaques

- Type III: alternance d’EDM et d’épisodes (hypo) maniaques survenant sous AD (virages), ou EDM récurrents avec atcds familiaux de bipolarité

Cycles rapides: > 4 épisodes par an Saisonnière: D en automne/hiver, manie en printemps/été

Troubles thymiques Troubles unipolaires (dépressions

récurrentes): EDM récurrents, sans atcdt de manie, d’hypomanie, ni perso ni familiaux

2. Évolution chronique: troubles de l’humeur persistants

Cyclothymie: instabilité persistante de l’humeur, épisodes hypomaniaques et dépressifs mineurs, durant plus de 2 ans, avec moins de 2 mois d’IL

Dysthymie: humeur dépressive toute la journée, pendant au moins 2 ans, plus de 1 jour sur 2 (personnalité dépressive, dépression chronique)

Troubles thymiquesThymorégulateurs Indications: 1. préventif- 2è accès maniaque ou dépressif- 1er accès M ou D, avec atcdts familiaux- Pr certains: 1er accès M isolé- Schizophrénies dysthymiques2. curatif: accès maniaque Lithium: téralithe 250 et LP 400 Tégretol: LP 200 ou LP 400 (200 à800 mg/j) Dépakine, dépakote, dépamide 300 (1à 4 cp/j) Nouveaux: zyprexa, trileptal, lamictal buts: allonger les IL, atténuer la gravité et la durée des rechutesImportance de l’éducation: sommeil, alcool, toxiques, s. de

rechute, ttt

Troubles thymiquesLe lithium Formes: téralithe 250 mg (1 cp*3/j) et LP 400mg (1 à 3 cp, 1

prise le soir), adaptation par ½ cp en fonction de lithiémie précautions: - sel: régime normosodé, CI de médicaments

(AINS, diurétiques..)- Contraception- Informer sur S de surdosage: tremblements, céphalées,

vomissements, soif, asthénie, vertiges…- Dosage réguliers E II: digestifs, psy (sédation, émoussement), neuro, prise de

poids, goitre thyroïdien+/- hypoT, néphro (diabète insipide, sd néphrotique), acc cardiaques, hémato, cutané (acné, psoriasis)

Bilan pré:NFS, VS- fn rénale, iono- glycémie, calcémie- protéinurie- T4, TSH- ECG- bHCG

Suivi: dosage le matin de J7, lithiémie entre 0.8 et 1.2, toutes les S pdt 1er mois, puis ts les mois pdt 3 M, puis ts les 2M- TSH / 6 M

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