TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES La Boulimie Dr Damien RINGUENET - PH M. Marc JEAN-BAPTISTE - IDE Hôpital Universitaire Paul Brousse Hôpital Universitaire

TROUBLES DES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRESCONDUITES ALIMENTAIRES

La BoulimieLa Boulimie

Dr Damien RINGUENET - PHDr Damien RINGUENET - PH

M. Marc JEAN-BAPTISTE - IDEM. Marc JEAN-BAPTISTE - IDE

Hôpital Universitaire Paul BrousseHôpital Universitaire Paul Brousse

Pôle Médecine-PsychiatriePôle Médecine-Psychiatrie

VillejuifVillejuif

22

FORMES CLINIQUES DES TCAFORMES CLINIQUES DES TCA AnorexieAnorexie

• Anorexie volontaire, Amaigrissement, AménorrhéeAnorexie volontaire, Amaigrissement, Aménorrhée

BoulimieBoulimie• Episodes d’hyperphagie rapide répétésEpisodes d’hyperphagie rapide répétés• Désir intense de nourritureDésir intense de nourriture• Neutralisation de la prise de poidsNeutralisation de la prise de poids• Perception de soi comme étant en surpoidsPerception de soi comme étant en surpoids

Binge eating disorderBinge eating disorder• Différence avec la boulimie : non control du poids (obésité)Différence avec la boulimie : non control du poids (obésité)• Etalement de la surconsommation alimentaire sur la journéeEtalement de la surconsommation alimentaire sur la journée

Night eating syndromeNight eating syndrome• Hyperphagie nocturne : 60% des apports caloriques des 24 heures Hyperphagie nocturne : 60% des apports caloriques des 24 heures

entre 20 h et 6 hentre 20 h et 6 h• Insomnie d’endormissement, réveils multiplesInsomnie d’endormissement, réveils multiples

– Syndrome du yo-yoSyndrome du yo-yo

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ACCES BOULIMIQUE TYPIQUEACCES BOULIMIQUE TYPIQUE Phase de préparationPhase de préparation

- Achat ou vol d’aliments hypercaloriquesAchat ou vol d’aliments hypercaloriques- Stockage alimentaireStockage alimentaire

Phase d’excitationPhase d’excitation- Sentiment d’angoisse, tension, excitationSentiment d’angoisse, tension, excitation- Vécu de solitude, stressVécu de solitude, stress

Crise boulimiqueCrise boulimique- En cachette, en dehors des repasEn cachette, en dehors des repas- Ingurgitation impulsive, irrésistible, massive, sans masticationIngurgitation impulsive, irrésistible, massive, sans mastication- Ritualisation, aliments riches en caloriesRitualisation, aliments riches en calories- De quelques minutes à 2 heures (plus rien à manger ou arrivée d’une De quelques minutes à 2 heures (plus rien à manger ou arrivée d’une

personne)personne)

Phase de résolutionPhase de résolution- Sentiment de réplétion, douleur abdominale excessive, vécu de Sentiment de réplétion, douleur abdominale excessive, vécu de

dépersonnalisationdépersonnalisation- VOMISSEMENTSVOMISSEMENTS- Remord, honte, culpabilité pouvant entraîner des conduite suicidairesRemord, honte, culpabilité pouvant entraîner des conduite suicidaires- Sommeil, alcoolisation…Sommeil, alcoolisation…

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AUTRES TROUBLES ASSOCIESAUTRES TROUBLES ASSOCIES Stratégies de control du poids:Stratégies de control du poids:

- Vomissements provoquésVomissements provoqués- Hyperactivité physiqueHyperactivité physique- Médicaments :Médicaments :

- LaxatifsLaxatifs- DiurétiquesDiurétiques- Hormones thyroïdiennesHormones thyroïdiennes- AmphétaminesAmphétamines

PotomaniePotomanie CleptomanieCleptomanie AddictionsAddictions Tentatives de suicideTentatives de suicide AutomutilationsAutomutilations DépressionDépression

55

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

Corrélées à :Corrélées à :

- La baisse de l’IMCLa baisse de l’IMC- La durée d’évolutionLa durée d’évolution- Aux conduites boulimiquesAux conduites boulimiques- Aux vomissementsAux vomissements- A la prise de médicamentsA la prise de médicaments- Aux addictionsAux addictions- Aux troubles de la personnalitéAux troubles de la personnalité

66

TRAITEMENT AMBULATOIRETRAITEMENT AMBULATOIRE

CONSULTATIONCONSULTATION Lettre de demande de la patienteLettre de demande de la patiente Courrier du médecin traitantCourrier du médecin traitant Suivi en consultation Suivi en consultation HOSPITALISATIONHOSPITALISATION

Pas d’hospitalisation en urgence en unité TCAPas d’hospitalisation en urgence en unité TCA Objectifs définis : médicaux / psychologiquesObjectifs définis : médicaux / psychologiques Livret d’accueilLivret d’accueil Consultation de pré-admission (famille)Consultation de pré-admission (famille) Visite de l’unitéVisite de l’unité

77

L’hospitalisation L’hospitalisation

Pour la boulimiePour la boulimie

55%% des cas – Ambulatoire +++ des cas – Ambulatoire +++

dépression avec risque suicidairedépression avec risque suicidaire

mal boulimiquemal boulimique

complications somatiques et métaboliquescomplications somatiques et métaboliques

échec du traitement ambulatoireéchec du traitement ambulatoire comorbidité psychiatriquecomorbidité psychiatrique


CiblesCibles::

Equilibre somatique et physiologique Equilibre somatique et physiologique Comportements pathologiques Comportements pathologiques

potentiellement dangereuxpotentiellement dangereux Abandon des défenses anorexiquesAbandon des défenses anorexiques

pour favoriser de pour favoriser de nouvelles modalités nouvelles modalités relationnellesrelationnelles


Plusieurs phases:Plusieurs phases:

1.1. Axée sur la renutrition Axée sur la renutrition

Favoriser le développement progressif de Favoriser le développement progressif de la diversification alimentairela diversification alimentaire

2.2. Réapprentissage alimentaire complet Réapprentissage alimentaire complet

3.3. Stabilisation des conduites Stabilisation des conduites

Se tester à l’extérieurSe tester à l’extérieur

L’arrivéeL’arrivée

L’accueil est L’accueil est fondamentalfondamental

Constantes hémo-dynamiques Constantes hémo-dynamiques

Poids=référencePoids=référence

Bilan sanguinBilan sanguin

ECG systématiqueECG systématique

Inventaire avec retrait de tout Inventaire avec retrait de tout médicament, aliment ou objet médicament, aliment ou objet potentiellement dangereuxpotentiellement dangereux

Le cadre de soin (1)Le cadre de soin (1)

Définit les Définit les engagements réciproquesengagements réciproques des des soignants et de la patiente dans un soignants et de la patiente dans un contratcontrat de de soinssoins

LienLien de confiance ( de confiance (alliancealliance thérapeutiquethérapeutique) ) basé sur une relation de coopération mutuelle basé sur une relation de coopération mutuelle

Passe par une période de Passe par une période de séparationséparation familialefamiliale- Négociée avec la patienteNégociée avec la patiente- Expliquée à la familleExpliquée à la famille

Le cadre de soin (2)Le cadre de soin (2) Déconditionnement des comportements Déconditionnement des comportements

pathologiques par son aspect contenant et pathologiques par son aspect contenant et rassurantrassurant

Standardisation de l’environnementStandardisation de l’environnement Limite les « Manipulations »Limite les « Manipulations »

Il favorise l’Il favorise l’autonomieautonomie par un séjour de rupture par un séjour de rupture Ainsi que le développement d’une expérience de Ainsi que le développement d’une expérience de

maturation psychiquematuration psychique

Il est un espace de jeu «Il est un espace de jeu « je je » » Lieu de Lieu de respectrespect, de la personne et de sa capacité à dire « non », de la personne et de sa capacité à dire « non » Favorise la démarche d’Favorise la démarche d’individuationindividuation--autonomisation autonomisation (être soi)(être soi)

La réhabilitation nutritionnelle La réhabilitation nutritionnelle (1) (1)

L’alimentation naturelle est toujours favoriséeL’alimentation naturelle est toujours favorisée

Surveillance de signes de Surveillance de signes de renutritionrenutrition inappropriéeinappropriée

Défaillance multiviscéraleDéfaillance multiviscérale Confusion mentaleConfusion mentale HypoK, hypoPh, hypoMgHypoK, hypoPh, hypoMg

La réhabilitation nutritionnelle La réhabilitation nutritionnelle (2)(2)

ObjectifsObjectifs

Restaurer le poidsRestaurer le poidsNormaliser le modèle alimentaireNormaliser le modèle alimentaireRetrouver les sensations de faim et de satiétéRetrouver les sensations de faim et de satiétéCorriger les conséquences physiques et Corriger les conséquences physiques et

psychiques de la malnutritionpsychiques de la malnutrition

Pour la Pour la boulimieboulimie l’objectif est la baisse ou l’arrêt des l’objectif est la baisse ou l’arrêt des conduites de suralimentation et purgativesconduites de suralimentation et purgatives


Le diététicienLe diététicien

Aide aux choix des repas et à l’élaboration d’un Aide aux choix des repas et à l’élaboration d’un plan alimentaire structuréplan alimentaire structuré

Régimes fonctions du poids d’arrivée et de l’état Régimes fonctions du poids d’arrivée et de l’état nutritionnelnutritionnel

Cette réalimentation tient compte des composantes Cette réalimentation tient compte des composantes comportementalescomportementales, , cognitivescognitives et et somatiquessomatiques de de la maladiela maladie


Les activités proposées sont :Les activités proposées sont :

SuperviséesSupervisées par un soignant par un soignantAdaptées aux entrées et sortiesAdaptées aux entrées et sortiesDépendantes du poids et de l’état Dépendantes du poids et de l’état

physique notamment physique notamment cardiovasculaire, osseux, cardiovasculaire, osseux, métabolique (hypoglycémies)métabolique (hypoglycémies)

Thérapie de soutienThérapie de soutien Thérapie cognitivo-comportementaleThérapie cognitivo-comportementale Psychothérapie d’inspiration analytiquePsychothérapie d’inspiration analytique Thérapie systémique, prise en charge parentaleThérapie systémique, prise en charge parentale Psychodrame individuel / groupePsychodrame individuel / groupe Thérapie de groupe de patients et de parentsThérapie de groupe de patients et de parents Ergothérapie, art-thérapieErgothérapie, art-thérapie Relaxation, gymnastique, sportRelaxation, gymnastique, sport Soins corporels, EsthéticienneSoins corporels, Esthéticienne ChimiothérapieChimiothérapie

Moyens thérapeutiquesMoyens thérapeutiques

Le rôle infirmier (1) Le rôle infirmier (1)

= = Évaluation cliniqueÉvaluation clinique

des obsessions alimentaires des obsessions alimentaires

de la diversité alimentairede la diversité alimentaire

et arrêt des conduites de dissimulationet arrêt des conduites de dissimulation

de l’hyperactivitéde l’hyperactivité

des préoccupations corporelles et des préoccupations corporelles et pondéralespondérales

Le rôle infirmier (2)Le rôle infirmier (2)

Ce qui implique la surveillance:Ce qui implique la surveillance:- PsychiquePsychique- Du poidsDu poids

- Des entrées et sorties- Des entrées et sorties

- Somatique (constipation, rétention - Somatique (constipation, rétention hydrique, tolérance cardiaque, état hydrique, tolérance cardiaque, état cutané…)cutané…)

- Biologique (électrolytes, BHC…)- Biologique (électrolytes, BHC…)

Le rôle infirmier (3)Le rôle infirmier (3) TRAITEMENTS et PREVENTION DES TRAITEMENTS et PREVENTION DES

COMPLICATIONS SOMATIQUESCOMPLICATIONS SOMATIQUES

ŒdèmesŒdèmes

Alimentation désodée, surélévation Alimentation désodée, surélévation des jambes……renutritiondes jambes……renutrition

Prévention et soin des escarres si Prévention et soin des escarres si amaigrissement important.amaigrissement important.

Le traitement médicamenteux Le traitement médicamenteux

1) 1) Traitement curatif et préventifTraitement curatif et préventif::

-Potassium (diffuk-Potassium (diffuk®)®)

-Phosphore (phocytan®)-Phosphore (phocytan®)

-Calcium-Calcium

-magnésium-magnésium

-Vitamines (polyvitamines : cernevit®)-Vitamines (polyvitamines : cernevit®)

-Fer (tardyféron) et acide folique -Fer (tardyféron) et acide folique (spéciafoldine®)(spéciafoldine®)


2) 2) Les psychotropesLes psychotropes::

--Les antidépresseurs Les antidépresseurs comme les comme les IRSIRS (fluoxétine prozac(fluoxétine prozac®, paroxétine ®, paroxétine deroxat®),les tricycliques voire les IMAOderoxat®),les tricycliques voire les IMAO

Aux troubles électriques cardiaquesAux troubles électriques cardiaques

Ils agissent sur la fréquence et l’intensité Ils agissent sur la fréquence et l’intensité des raptus boulimiquesdes raptus boulimiques


--Les anxiolytiquesLes anxiolytiques

L’utilisation du L’utilisation du prazépamprazépam (lysanxia (lysanxia®)®) est favorisée. est favorisée.

½ vie moyenne de 65 heures½ vie moyenne de 65 heuresSurveillance des effets secondaires (somnolence..) Surveillance des effets secondaires (somnolence..)

et notamment les réactions paradoxales et notamment les réactions paradoxales (agressivité, irritabilité, insomnie, anxiété…) (agressivité, irritabilité, insomnie, anxiété…)

Si insuffisance rénale ou hépatique, réduire la Si insuffisance rénale ou hépatique, réduire la posologie de moitiéposologie de moitié

Utilisation en cas d’anxiété par anticipation des Utilisation en cas d’anxiété par anticipation des repasrepas


--Les neuroleptiquesLes neuroleptiques

Utilisés à faibles doseUtilisés à faibles dose

Visée anxiolytiqueVisée anxiolytique

Ils agissent sur le caractère Ils agissent sur le caractère obsessionnel des compulsions obsessionnel des compulsions (olanzapine zyprexa(olanzapine zyprexa®) ou des ®) ou des pensées pseudo-psychotiquespensées pseudo-psychotiques


--les thymorégulateursles thymorégulateurs

Le lithium (théralitheLe lithium (théralithe®) et le ®) et le dépakote® sont parfois responsables dépakote® sont parfois responsables d’une prise de poids.d’une prise de poids.

NB: L’utilisation de médicaments sera limitée NB: L’utilisation de médicaments sera limitée et différée au maximum jusqu’à la reprise et différée au maximum jusqu’à la reprise du poids; et à faibles doses, la dénutrition du poids; et à faibles doses, la dénutrition favorisant les effets secondaires.favorisant les effets secondaires.


3/ 3/ Autres traitements associésAutres traitements associés

--Les pansements gastriquesLes pansements gastriques

GavisconGaviscon®, antiacide: rarement utilisé car il diminue ®, antiacide: rarement utilisé car il diminue l’absorption digestive de nombreux médicamentsl’absorption digestive de nombreux médicaments espacer la prise d’au moins 2 heuresespacer la prise d’au moins 2 heures

PolysilanePolysilane®:®:Pas d’interaction médicamenteusePas d’interaction médicamenteuseTraitement de gastralgiesTraitement de gastralgiesAvant chacun des repas et si besoin au moment des Avant chacun des repas et si besoin au moment des

douleurs (6 prises/jour maximum)douleurs (6 prises/jour maximum)


Dompéridone (motiliumDompéridone (motilium®)®)::

Traitement symptomatique et préventif Traitement symptomatique et préventif des nausées et vomissements, reflux des nausées et vomissements, reflux gastro-oesophagiensgastro-oesophagiens

¼ à ½ d’heure avant les repas¼ à ½ d’heure avant les repasPeut induire une Peut induire une de la prolactinémie de la prolactinémie

avec possible gynécomastie, galactorrhée avec possible gynécomastie, galactorrhée et troubles des règleset troubles des règles

La familleLa famille

Doit être intimement Doit être intimement associéeassociée au au « projet de vie » des patients pour « projet de vie » des patients pour accompagner le soin et le projet de accompagner le soin et le projet de sortiesortie

Entretien avec le psychiatreEntretien avec le psychiatre Participation à des groupes de parentsParticipation à des groupes de parents Thérapie familialeThérapie familiale

La sortieLa sortie

Après 1 à 6 mois d’hospitalisationAprès 1 à 6 mois d’hospitalisation

Transition vers une structure soins-étudesTransition vers une structure soins-études Sessions d’hospitalisation de jourSessions d’hospitalisation de jour Lieu de vieLieu de vie

Suivi en ambulatoire primordialSuivi en ambulatoire primordial

La relation soignanteLa relation soignante

Le soignantLe soignant

-Il réintroduit un autre -Il réintroduit un autre rythme rythme et un autre et un autre lienlien

-Il doit être -Il doit être authentiqueauthentique

-Favorise l’échange en instaurant un -Favorise l’échange en instaurant un espaceespace d’écouted’écoute

-Permet le développement d’une position de -Permet le développement d’une position de réflexivitéréflexivité chez la patiente chez la patiente

-Propose le retour progressif au -Propose le retour progressif au goûtgoût (mets, (mets, parole…)parole…)

Principes générauxPrincipes généraux Traiter les complications physiologiques et Traiter les complications physiologiques et

somatiquessomatiques Encourager les patients et leur motivationEncourager les patients et leur motivation Éducation alimentaireÉducation alimentaire Corriger les pensées erronées et les Corriger les pensées erronées et les

attitudes liés au TCAattitudes liés au TCA Traitements des pathologies Traitements des pathologies

psychiatriques associées (thymie, estime psychiatriques associées (thymie, estime de soi)de soi)

Prise en charge familialePrise en charge familiale Prévention des rechutesPrévention des rechutes

3333

CENTRES DE REFERENCE POUR CENTRES DE REFERENCE POUR L’OBESITEL’OBESITE

Hôpital AVICENNEHôpital AVICENNEService de médecine interne et endocrinologie du Pr REACHService de médecine interne et endocrinologie du Pr REACH125, rue de Stalingrad - 93009 - Bobigny cedex125, rue de Stalingrad - 93009 - Bobigny cedex

Hôpital BICHAT - Claude BERNARDHôpital BICHAT - Claude BERNARDService d’endocrinologie-diabétologie et nutrition du Dr ANDREELLIService d’endocrinologie-diabétologie et nutrition du Dr ANDREELLI46, rue Henri-Huchard - 75018 – Paris46, rue Henri-Huchard - 75018 – Paris

HEGPHEGPUnité de diabétologie-nutrition-endocrinologie du Pr ALTMANUnité de diabétologie-nutrition-endocrinologie du Pr ALTMAN20, rue Leblanc - 75908 - Paris cedex 1520, rue Leblanc - 75908 - Paris cedex 15

Hôpital de l’HOTEL-DIEUHôpital de l’HOTEL-DIEUService de nutrition du Pr BASDEVANTService de nutrition du Pr BASDEVANT1, Place du Parvis Notre-Dame - 75181 - Paris cedex 41, Place du Parvis Notre-Dame - 75181 - Paris cedex 4

Hôpital Jean VERDIERHôpital Jean VERDIERService d’endocrinologie-diabétologie et nutrition du Pr VALENSIService d’endocrinologie-diabétologie et nutrition du Pr VALENSIAvenue du 14 juillet - 93140 – BondyAvenue du 14 juillet - 93140 – Bondy

Hôpital Louis MOURIERHôpital Louis MOURIERService des explorations fonctionnelles – nutrition du Pr CLERICIService des explorations fonctionnelles – nutrition du Pr CLERICI178, rue des Renouillers - 92701 - Colombes Cedex178, rue des Renouillers - 92701 - Colombes Cedex

Docteur Damien RINGUENETDocteur Damien RINGUENET

Marc JEAN-BAPTISTEMarc JEAN-BAPTISTE

Hôpital Universitaire Paul BrousseHôpital Universitaire Paul Brousse

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