Projet eKARUS Hôpital Exigences techniques des …€¦ · L'implémentation de certains cas d'application, ... Hôpital universitaire de Bâle Hôpital cantonal de Lucerne Clinique

eKARUS_Hôpital_sas_format_V1 101_f (2).doc 07.10.2011 Page 1 de 49

Projet eKARUS Hôpital Exigences techniques des processus administratifs entre les fournisseurs de prestations et les répondants des coûts pour le secteur hospitalier stationnaire Version 1.1

Auteurs

Auteur Société

Fredi Bircher Groupe CSS

Gregor Ineichen Visana Services SA

J.-P. Hofstetter Assurances Helsana SA

Andrea Peverelli Assurances Helsana SA

Tableau 1 Auteurs

Rapport de modification

Version Date Nom Remarques

1.00 06.07.2010 Gregor Ineichen Modifications par le comité de pilotage du 02.07.2010, approuvées par le comité de pilotage du 31.07.2010

1.09 18.05.2011 J.-P. Hofstetter Gregor Ineichen Fredi Bircher Andrea Peverelli

Elaboration des scénarios de cas et des décisions du Fachdesign

1.091 06.07.2011 J.-P. Hofstetter

Andrea Peverelli

Modifications conformément à WS eAdjustment

1.092 22.06.2011 Gregor Ineichen

Fredi Bircher

Elaboration des décisions de l’atelier FachDesign du 10.6.2011

1.10 12.08.2011 Gregor Ineichen Modifications par le comité de pilotage du 28.06.2011, approbation par le comité de pilotage

1.101 01.09.2011 Gregor Ineichen Modifications par le comité de pilotage du 01.09.2011

Approbation par le comité de pilotage

Tableau 2 Rapport de modification

Projet eKARUS Hôpital Concept spécialisé - Processus, cas d’application, échanges de données


Documents de référence

Document Date/Version Auteur/Remarques

[1] Spécifications des échanges de données

eKARUS Hôpital en milieu hospitalier

Version 1.1 santésuisse

[2] OCA, Ordonnance sur la carte d'assuré pour

l'assurance obligatoire des soins

832.105

1.1.2009

DFI

[3] Contrat sur l’introduction de la structure tarifaire

SwissDRG dans le domaine de l’assurance

obligatoire des soins AOS

2.7.2009 H+, santésuisse et GDK

[4] Règles et définitions pour la facturation des cas

selon SwissDRG

Version 4/2011 SwissDRG AG

[5] Manuel de codage Version provisoire 2012

OFS

Tableau 3 Documents de référence



Table des matières 1 Introduction............................................................................................................................... 4

1.1 Situation de départ ........................................................................................................... 4

1.2 Objectifs du projet............................................................................................................. 4

1.3 Etendue du projet partiel « Fachdesign » ......................................................................... 4

1.4 Membres du projet partiel « Fachdesign »........................................................................ 5

1.5 Glossaire .......................................................................................................................... 5

1.6 Notations .......................................................................................................................... 9

2 Aperçu du processus administratif, des étapes de processus et des opérations commerciales 11

3 Exigences générales............................................................................................................... 12

3.1 Contexte technique......................................................................................................... 13

3.1.1 Mandat de prestation .................................................................................................. 13

3.1.2 Conventions tarifaires ................................................................................................. 15

3.1.3 Suspension des prestations........................................................................................ 15

3.1.4 Patients hospitalisés plus d’un an (AOS) .................................................................... 15

3.1.5 Différents assureurs sociaux....................................................................................... 15

3.1.6 Naissances................................................................................................................. 16

4 PE10 : Etape de processus Enregistrement............................................................................ 17

4.1 Déroulement du processus et variantes.......................................................................... 19

4.1.1 PE11 : Demande d'assurance avec numéro de carte d'assuré ................................... 20

4.1.2 PE12 : Demande d'assurance sans information de la carte d'assuré.......................... 22

5 PE20 : Etape de processus Budgétisation .............................................................................. 24


5.1.1 PE21 : Demande KoGu .............................................................................................. 27

5.1.2 PE22 : Echange d'informations................................................................................... 28

5.1.3 PE23 : Modification du traitement ............................................................................... 29

5.1.4 PE24 : Modification de la couverture .......................................................................... 30

6 PE25 : Traitement................................................................................................................... 32

7 PE30 : Etape de processus Facturation.................................................................................. 34


7.1.1 PE31 : Facturer les prestations................................................................................... 37

7.1.2 PE22 : Echange d’informations................................................................................... 39

7.1.3 PE33 : Annulation par l'hôpital .................................................................................... 40

7.1.4 PE35 : Rappel ............................................................................................................ 42

8 Etape partielle de processus PE22, PE24a & PE32 Echange d'informations .......................... 43

9 Scénarios de cas .................................................................................................................... 44



1 Introduction Dans le cadre du projet eKARUS Hôpital, les processus administratifs ont été déterminés en collaboration avec les hôpitaux et les répondants des coûts avec un échange électronique de données entre les hôpitaux et les répondants des coûts, en particulier pour le secteur hospitalier stationnaire.

L'objectif visé est la détermination d'un standard ouvert pour l'échange électronique ainsi que la définition et la standardisation de l'interface électronique et du contenu des échanges d'informations.

En pratique (utilisation des échanges de données et des processus) et pour le contenu des échanges, des négociations bilatérales entre les différents partenaires doivent être organisées. L'implémentation technique se doit d'être flexible.

Le projet eKARUS Hôpital tient compte du nouveau financement des hôpitaux avec forfaits par cas selon SwissDRG.

1.1 Situation de départ Le 25.6.2009, le conseil d'administration de santésuisse a demandé, dans le cadre du projet « eKARUS », de préparer une proposition de projet concernant l'échange électronique de données, en particulier pour le secteur hospitalier stationnaire en tenant compte du nouveau financement des hôpitaux avec forfaits par cas selon SwissDRG. Les priorités du processus sont l'identification électronique des patients, la garantie de prise en charge et la facturation.

Le projet a été lancé le 1.7.2009 en présence de représentants des répondants des coûts, des hôpitaux et des associations.

1.2 Objectifs du projet Analyse et proposition de processus entre les fournisseurs de prestations et les répondants des coûts ainsi que des échanges de données et des contenus techniques pour le secteur hospitaliser stationnaire afin de permettre à tous les participants de disposer d'un processus automatique et électronique (sans papier) d'une qualité améliorée.

1.3 Etendue du projet partiel « Fachdesign »

Le présent document décrit les exigences techniques, les échanges de données possibles ainsi que leur déroulement qui doivent être assistés techniquement et spécifiés contractuellement en fonction des besoins des partenaires. Tous les échanges de données et contenus qui peuvent être assistés sont décrits.

Le document ne définit aucune implémentation technique ni aucun règlement contractuel des partenaires. L'implémentation de certains cas d'application, étapes de processus et informations transmises concrètement doit être définie contractuellement par les partenaires.

Dans le cadre du projet partiel « Fachdesign »

• Analyse et proposition de processus commerciaux entre les hôpitaux et les répondants des coûts pour l'identification des assurés, la couverture des frais et la facturation des prestations Remarque : les suites des opérations commerciales et notamment des processus



commerciaux (internes) sont fournies à titre d'illustration. La mise en œuvre concrète de chaque opération doit être convenue entre les partenaires.

• Détermination des échanges de données et des contenus techniques possibles entre les hôpitaux et les répondants des coûts

Hors du cadre du projet partiel « Fachdesign »

• Processus internes des hôpitaux et des répondants des coûts ainsi que leurs adaptations éventuellement nécessaires pour mettre en œuvre le projet eKARUS.

• Spécifications techniques des échanges de données et illustrations en fonction des standards XML tels que définis dans un document distinct [1].

• Implémentation technique des standards Remarque : un assureur peut, par exemple, proposer directement une interface ou la transmettre à un intermédiaire (p. ex. MediData, Centre Cada, Ofac, etc.)

1.4 Membres du projet partiel « Fachdesign »

Hôpitaux

CHUV, Lausanne

Hôpital cantonal de Winterthour

Hôpital cantonal de Saint-Gall

Hôpital universitaire de Zurich

Hôpital de l’Ile de Berne

Hôpital universitaire de Bâle

Hôpital cantonal de Lucerne

Clinique Sonnenhof

Répondants des coûts

CSS

Helsana

Sanitas

Swica

Visana

Concordia

Associations

H+

santésuisse

1.5 Glossaire Terme Abréviation Définition/explication/description

All Patient Diagnosis Related Groups

APDRG Système de classification basé sur les diagnostics pour les cas d’hospitalisation servant pour le codage dans les hôpitaux de Zurich. Dans la version actuelle (6.0), la répartition se fait entre 878 groupes de cas (DRG et SPG) et 25 catégories médicales majeures (MDC) plus quatre pseudo-MDC. Le système de classification a pour but de répartir les patients dans des groupes affichant une consommation similaire des ressources en fonction de critères cliniques.



Terme Abréviation Définition/explication/description

Assurance complémentaire HPP

HPP Patient bénéficiant d’une assurance complémentaire (semi-privée ou privée)

Assurance obligatoire des soins

AOS

Baserate Voir prix de base

Bornes de durée de séjour

Durée de séjour normale calculée statistiquement par DRG : les bornes de durée de séjour sont limitées par des « trim points » indiquant les limites inférieures et supérieures.

Budgétisation PE20 Les processus de demande de prise en charge sont regroupés sous PE20 « Budgétisation ». La demande se fait sur base de la (des) couverture(s) communiquée(s) avec PE10. Cela concerne la demande, la confirmation, la correction, l’annulation, l’actualisation

Cada Carte d’assuré

Canton de résidence Canton pertinent pour la communication de la répartition de coûts cantonaux et l’évaluation médicale cantonale.

Cas (de traitement) Cas Est défini comme cas tout séjour d’un patient dans un hôpital, quelle que soit la cause de son hospitalisation. Le séjour depuis l’entrée jusqu’à la sortie compte comme un cas. Voir aussi manuel de codage [5] G04.1.

Cas d'application Contexte technique dans lequel une étape du processus ou une opération commerciale est utilisée.

Par exemple, les cas d'application suivants de l'étape de processus Enregistrement sont traités :

• Identification avec informations de la carte d'assuré

• Identification sans informations de la carte d'assuré

• Identification avant l'entrée

• Identification à l'entrée

• Identification en cas d'urgence

Case Mix CM La somme des prestations fournies dans une unité du fournisseur de prestations (hôpital, clinique) se calcule en points. Les prestations se calculent en multipliant le nombre de cas DRG par leur coût homogène de base ou cost weight (CW)

Case Mix Index CMI Le coût homogène de base (CW) par unité du fournisseur de prestations, c’est-à-dire le Case Mix (CM) divisé par le nombre de cas de cette unité de prestataire. Le CMI correspond au CW moyen du patient – il décrit le degré de sévérité moyen des cas de patients

Case Mix Office CMO Centre de compétences de Swiss DRG SA : met à jour la structure tarifaire, calcule les cost weights, encadre la base de données des coûts-prestations des hôpitaux de référence, modifie les règles de codage

Catalogue des interventions en Suisse

CHOP Le CHOP comprend plus de 4000 interventions médicales.

Catégorie de chambre Détermine si le patient est en chambre privée, demi-privée ou commune, que ce soit dû à son assurance complémentaire ou à un upgrade.

CIM-10 CIM-10 « Classification internationale des maladies », 10e révision

Les codes CIM-10 sont un codage répondant à la classification internationale des maladies que les médecins (spécialistes) doivent appliquer.

Les codages CIM-10 sont nécessaires pour la classification DRG.

CIM-10 GM CIM-10 GM CIM-10 « German Modification »




Classification des opérations et autres procédures médicales

OPS Classification internationale des procédures médicales, y compris des numéros de code non-officiels du catalogue d’extensions (utilisé en Allemagne).

Cost weight CW Pondération d’un cas DRG (voir coût homogène de base)

Coût homogène de base CW Pondération de cas, pondération relative : valeur en points qui représente les coûts en valeur relative (CW) de chacun des 641 APDRG et SPG supplémentaires (Swiss Payment Groups) - coût de prise en charge moyen par groupe de cas comparé aux frais de traitement moyens des cas aigus en milieu hospitalier.

Couverture des frais Réponse de la garantie de prise en charge

Comprend la couverture assurée sur base de la police du client en tenant compte de l’indication médicale.

Demande Demande de garantie de prise en charge

Comprend la description du traitement planifié/d’urgence

Diagnosis Related Groups

DRG Système de classification basé sur des diagnostics pour les cas en milieu hospitalier, adapté selon les pays (voir SwissDRG, APDRG, G-DRG). Les DRG permettent de répartir les cas d’hôpitaux pour maladies aiguës dans un nombre limité de groupes cliniquement définis présentant des coûts si possible similaires.

Diagnostic principal Le diagnostic principal se définit comme

« l’état constaté comme diagnostic en fin d’hospitalisation et la cause principale de la prise en charge et du traitement du patient ».

S’il y a plusieurs états, il convient de choisir celui qui a nécessité le plus gros déploiement de moyens médicaux.

DP Couverture demi-privée

Durée de séjour La durée de séjour indique la durée en jours du traitement du patient en milieu hospitalier.

Durée de séjour moyenne

S’obtient en divisant le nombre de jours de soins total par le nombre correspondant de cas ou de sorties.

Enregistrement PE10 Clarifications administratives pour communiquer les données de base du patient et la couverture en vigueur au moment de la prise en charge

Etape de processus Domaine thématique de l'ensemble du processus administratif.

Se compose dans cette version de trois blocs : enregistrement, budgétisation et facturation

Extra-cantonal EC Extra-cantonal (ex. patients, cas, traitements)

Facturation PE30 La facture comprend tous les processus du domaine de la rémunération des prestations. Il y a la facturation proprement dite, le contrôle des factures, les corrections, les annulations et les rappels.

Fall Management FM Le Fallmanagement ou gestion des cas est une collaboration partenariale entre l’hôpital et l’assureur dans le but de traiter efficacement les cas communs. Cette interface aux voies de décision prédéfinies se retrouve généralement dans les plus grosses organisations.

Grouper Le Grouper DRG est un algorithme attribuant à chaque cas (diagnostic et traitement) un DRG avec coût homogène de base correspondant.

High outlier Les cas dont la durée de séjour dépasse le nombre de jours définis/fixés dans le calcul DRG sont considérés comme de longs séjours. Cela signifie que les longs séjours ont une durée de séjour dépassant le HTP (voir HTP).




Hôpital conventionné Les hôpitaux conventionnés sont des hôpitaux sans mandat de prestations cantonal. La convention détermine le remboursement des prestations sur base du DRG en collaboration avec l’assureur de la convention.

Une convention peut aussi être passée avec des hôpitaux sous mandat de prestations partiel

Hôpitaux non répertoriés Les hôpitaux non répertoriés n’ont pas droit au paiement selon la loi sur l’assurance-maladie.

Indication Raison d’exécuter une mesure (médicale) déterminée dans un cas de maladie et jugée raisonnable après appréciation de l’intérêt et des risques possibles (pour le patient).

Jours d’hospitalisation Les jours d’hospitalisation sont calculés comme suit dans le SwissDRG : date de départ moins date d’entrée moins jours de congé

KoGu PE20 Budgétisation (garantie de prise en charge)

Les Hôpitaux de Suisse H+ Organisation faîtière regroupant les hôpitaux, cliniques et établissements de soins publics et privés suisses (groupement d’intérêt).

Low outlier Les cas sont considérés de courte durée d’hospitalisation lorsque la durée de séjour est inférieure à quatre jours (voir durée de séjour).

Major Diagnostic Category

MDC Catégories principales dans le système DRG

Minimal Clinical Dataset MCD Echange technique pour le transfert de données médicales. Voir OFS chapitre 4.2 (Diagnostics) et chapitre 4.3 (Procédures)

No Cada Numéro de carte d’assuré

No de cas administratif du fournisseur de prestations

N° de cas Le n° de cas administratif du fournisseur de prestations identifie le cas de traitement

NSS Numéro de sécurité sociale

Office fédéral de la statistique

OFS Organe de collecte des données pour les statistiques en Suisse

Opération commerciale Evénement isolé se déroulant sur l'interface d'un membre de l'ensemble du processus, p. ex. la réception d'une demande de prise en charge ou l'envoi d'une facture électronique.

P Assurance privée

Patient Dans ce document, « patient » désigne aussi bien l’assuré du répondant des coûts (assureur-maladie) que le patient de l’hôpital.

Patients de très longue durée

Patients hospitalisés plus de 365 jours d’affilée.

PLT PLT Tarification sur base des procédures et prestations (ex. Canton Zurich)

Pondération de cas Chaque groupe de cas DRG a sa propre pondération de cas (=cost weight (CW)).

Prescription d’acte médical

Une prescription d’acte médical est une prestation nécessaire du point de vue médical, même si cette prestation ne peut être réalisée que dans un autre canton. Cela signifie qu'une prescription d’un acte médical est considérée comme une prestation obligatoire conformément à la LAA (Loi sur l’assurance-accidents) ou la LAMal (Loi sur l’assurance-maladie).

Prix de base Baserate, prix normal, taux de base : montant (négocié) en CHF pour le CW=1.0




Processus commercial Processus interne de l'un des partenaires, p. ex. l'action d'une unité organisationnelle en cas de demande de prise en charge.

Un processus commercial ou l'une de ses composants est initié par une opération commerciale.

Réadmission Regroupement de cas DRG

Regroupement de cas DRG

Certains cas peuvent être regroupés en un cas conformément à [4]. Ex. réunion dans la même MDC ou transfert de retour.

Répondant des coûts Désigne l'organisme qui prend en charge la majeure partie des frais de soins en milieu hospitalier. Il peut s’agir de l’assurance-maladie, de l’assurance-accidents, d’un assureur complémentaire.

Service de médecin-conseil

VAD Sur demande du patient ou par ordre du médecin responsable, les prestations doivent être traitées dans le service de médecin-conseil de l’assureur-maladie. Les échanges de données marqués de la balise VAD impose la prise en charge spéciale par l’assureur.

SwissDRG SwissDRG Dès 2012, tous les hôpitaux pour maladies aiguës somatiques repris sur une liste d’hôpitaux devront être dédommagés par des forfaits de cas. A partir de ce moment, un système DRG adapté à la Suisse (SwissDRG) entrera en vigueur.

Système d’information hospitalier

KIS Système d’information hospitalier (aussi appelé EPR : electronic patient record) principalement axé sur les données médicales

Système d’information médical

MIS Système d’information médical

Système de classification des patients

PCS Système de classification des patients

Tarif plein Tarif LCA qui englobe la prestation d’AOS. Jusqu’ici, le fournisseur de prestations ou le répondant des coûts a déterminé la part de couverture pour le calcul de la part LCA effective à l’aide de la taxe de référence.

Titulaire d’un permis de courte durée

Les titulaires d’un permis de courte durée (permis L) sont des ressortissants étrangers séjournant en Suisse pour une durée limitée, généralement moins d’un an, pour un objectif déterminé avec ou sans activité professionnelle en Suisse. Les séjours de courte durée comprennent aussi les personnes engagées au-pair et les séjours comme stagiaires.

Transferts et décès Le domaine de prestations « Transferts et décès » reprend les cas transférés dans les 24 heures de l’entrée à l’hôpital, décédés ou non classés dans le système DRG.

Update Une couverture de coûts pour une prise en charge encore en cours fait l’objet d’une toute nouvelle convention.

Urgence Un patient qui arrive à l’hôpital de façon imprévue sans s’être enregistré et nécessite une aide/prise en charge immédiate ou des mesures de premiers secours dans les douze heures.

1.6 Notations Des diagrammes d'activité UML (UML = Unified Modeling Language) sont utilisés pour la représentation graphique des processus. Pour plus d'informations, voir www.uml.org



Couleurs des échanges de données :

Principaux échanges de données du processus eKARUS avec contenu clairement défini et structuré, p. ex. demande de prise en charge

Echange de données du processus eKARUS permettant de communiquer des informations supplémentaires, comprenant également des portions non structurées, p. ex. document PDF

Echange de données du processus non défini dans ce document, p. ex. paiement

Signaux (envoi/réception) pour la synchronisation entre les différents processus.

Identifications des processus et des étapes

nn Le chiffre « nn » fait référence à l’étape de processus (PE). Ex. M31.1

Ann.i Activité

PEnn Identification claire d'une étape de processus

Les PE sont numérotées de façon hiérarchique, p. ex. PE30/PE31

PEnn.i Identification claire du début d’un processus (événement initial)

Mnn.i Identification claire des échanges de données

Enn.i Identification claire de la fin d'un processus

Snn.i Identification claire des signaux. Signaux d'envoi et de réception liés avec le même ID

Echanges de données

Les structures et contenus d'échanges de données sont précisés dans les Spécifications des échanges de données séparées [1].



2 Aperçu du processus administratif, des étapes de processus et des opérations commerciales

Le graphique suivant illustre le processus administratif avec les quatre étapes de processus prises en compte :

• Enregistrement

• Budgétisation (= garantie de prise en charge)

• Traitement

• Facturation des prestations

Les échanges de données utilisés entre les hôpitaux et les répondants des coûts indispensables au processus administratif et à la facturation d'un séjour hospitalier sont également illustrés.

PE25

Traitement

PE30

Facturation

PE20

Budgétisation

PE10

Enregistrement

Hôpital

Patient

Inscription

Communication/Echanges de donnéesAssureur-maladie

Identifier le patient,

transmettre les données

personnelles

et la couverture potentielle

Analyser et planifier

Expliquer la couverture pour un

séjour hospitalier prévu

Vérifier la couverture

d’assurance et

l’obligation de servir

des prestations

Demande KoGu

Informations

Décision KoGu

Traitement

Entrée à l’hôpital

Facturer les prestations

Vérifier le paiement

Vérifier et payer ou

renvoyer la facture

Informations

Facture

Renvoi

Paiement

Copie de la facture

Fin

Annulation de la facture

Rappel

L’assureur-maladie est

informé des entrées/sorties

Echange de données sur les

entrées

Echange de données sur les

sorties

Identifier le patient

Expliquer l’assurance

Données du patient

Données du patient +

Couverture potentielle



3 Exigences générales

Exigences fonctionnelles

1. Dans tous les échanges de données, le cas pris en charge (no de cas de l’hôpital) doit être communiqué comme attribut obligatoire dans la communication bidirectionnelle. En sont exclues les demandes de couverture (PE10) pour les interventions planifiées qui ne sont pas considérées comme un cas définitif pour l’hôpital. L’identification du cas sert pour le suivi de la procédure.

2. Dans tous les échanges de données, le NSS est un champ à compléter obligatoirement pour l’identification du patient. En est exclue la demande de couverture sur base de critères convenus.

3. Les parties doivent avoir la possibilité d’échanger des prestations en dehors du contexte SwissDRG avec les tarifs convenus.

a. Pour les répondants des coûts

La solution du répondant des coûts doit permettre d’attribuer des prestations individuelles (code de prestation de l’hôpital) à un code du tarif du répondant des coûts

b. Pour l’hôpital

La solution de l’hôpital doit permettre d’attribuer des prestations individuelles (code de prestation interne de l’hôpital) au code d’un tarif externe.

4. Echanges de données soutenant un processus (échange d’informations)

a. Les échanges de données peuvent contenir des codes (structure voir [1]) pouvant être utilisés dans l’application de réception à des fins de commande.

b. Les échanges de données peuvent comporter du texte libre

c. Les échanges de données sont toujours attribués à un cas

d. Les échanges de données font toujours référence à l’échange de données principal correspondant

e. Il est possible de répondre aux demandes par des messages d'erreur (cas, client, etc. inconnu)

f. La chaîne de communication peut se faire sur plusieurs cycles. Les échanges de données représentés dans les différentes étapes de processus illustrent le premier cycle fermé.

g. Contenu des messages

1) N° de cas

2) Patient

3) Date de l’échange de données (y compris l’heure)

4) Référence à l’échange de données « initial »

h. Des documents peuvent être joints aux échanges de données.

Exigences non fonctionnelles

1. Les échanges de données sont désormais utilisés comme une partie de la chaîne de processus et doivent donc pouvoir être traités comme des échanges de données individuels avec des heures de transmission convenus contractuellement. En raison de besoins spéciaux et de la communication d’accompagnement possible, la solution a besoin de durées de transport de moins de 5 minutes. Les durées différentes doivent faire l’objet d’un accord contractuel. En outre, la « Quality of Service » doit être garantie conformément aux obligations

2. La norme d’échange de données doit être flexible et permettre un vaste éventail de cas d’application Les éventuelles limitations / précisions entre les partenaires contractuels doivent faire l’objet d’un accord contractuel.



3. Conformément à la loi sur la protection des données, les diagnostics et procédures sont des données à protéger tout spécialement. Elles doivent être traitées dans le respect des dispositions légales relatives à la protection des données. Cela signifie, entre autres, qu'elles ne peuvent être consultées et traitées que par les personnes autorisées.

Exigences nécessitant un règlement contractuel (non définitif)

1. L’introduction d’étapes de processus électroniques et les règlements transitoires éventuels pour celles-ci font l’objet de conventions bilatérales.

Délimitations / restrictions

1. Pour les hôpitaux conventionnés, les coûts de la part cantonale doivent toujours être supportés par l’hôpital et ne peuvent ainsi être facturés au répondant des coûts (protection tarifaire).

3.1 Contexte technique Dans un but de meilleure lisibilité, les informations ci-dessous sont des extraits de différentes sources répertoriées dans la liste figurant au début du document. La redondance a été prise en compte consciemment. Les versions des différentes sources valables au moment de l’application sont toutefois contraignantes.

3.1.1 Mandat de prestation

Avec le nouveau financement des hôpitaux, ceux-ci reçoivent un mandat de prestation du canton défini via les MDC dans la plupart des cantons. Le mandat comprend des prestations de base et des modules spécifiques. Les cantons dictent la planification hospitalière et l’offre de prestations via le mandat de prestation.

Le canton concerné peut transmettre un mandat de prestation à un hôpital conformément à l’ancienne offre ou un mandat de prestation limité pour les modules sélectionnés. D’autres cantons peuvent aussi communiquer un mandat de prestation à ce même hôpital et garantir ainsi ses soins de base. Dans ce cas, le mandat de prestation s’applique pour le patient conformément aux mandats de son canton de résidence.

Les assureurs-maladie peuvent étendre par contrat avec les hôpitaux le mandat de prestation cantonal (hôpital conventionné). Dans ce cas, il n’y a pas de participation cantonale dans la prise en charge des coûts. Le canton concerné ne joue ici aucun rôle. Pour communiquer le mandat de prestation, il faut savoir si le canton de résidence ou le canton concerné a émis un mandat de prestation. Si une de ces deux conditions est remplie, la participation cantonale est garantie.



Illustration 1 : Règles de détermination de la prestation selon le tarif du canton de résidence ou le tarif du canton de l’hôpital

non

e1

Hôpital avec mandat de prestation sur liste du canton de résidence ?

e2

Hôpital avec mandat deprestation du canton concerné ?

e3

Hôpital conventionné LAMal ?

non

e4

Séjour extracantonal ?

non

oui

Début règle pour

participation aux

coûts LAMal

e6

Motifs médicaux ?

(pas de séjour de

convenance,

urgence)

oui

Pas de prestations

(hôpital non répertorié)

Baserate : hôpital de réf. cant.

Répart. coûts : cant. de rés.

Prestations au tarif du

canton de résidence

non

Baserate : convention tarif.

Répart. coûts : cant. de rés.

Prestations au tarif du

canton de l’hôpital

oui

non

oui

e5

Baserate de l’hôpital inférieur à

celui de l’hôpital de référence

cantonal ?

oui

non

oui

Si hôpital

conventionné AOS

uniquement part AM

Le diagnostic principal permet de déterminer s’il y a une prise en charge dans le cadre du mandat de prestation.

La part du répondant des coûts (assurance-maladie ou canton) est mentionnée dans le détail de la prestation.

3.1.1.1 Prestations au tarif du canton de l’hôpital

Les prestations sont facturées au tarif local si

• l’hôpital a un mandat de prestation du canton de résidence

• l’hôpital a un mandat de prestation du canton de résidence et que le baserate est inférieur à celui de l’hôpital de référence du canton de résidence

• il y a des raisons médicales.

L’accord du médecin cantonal est alors nécessaire en cas de prestations non couvertes dues à l’absence de mandat de prestation ou à un baserate du canton de traitement supérieur à celui du canton de résidence. Le médecin cantonal décide du traitement extra-cantonal justifié par des raisons médicales.

Extra-cantonal avec accord du médecin cantonal :

Tous les coûts LAMal sont à charge de l’assurance-maladie et du canton selon la répartition des coûts.

3.1.1.2 Prestations au tarif du canton de résidence

Suite au nouveau financement des hôpitaux, les conditions de prise en charge des coûts par le canton diffèrent des traitements extra-cantonaux.



Par rapport à l’ancien règlement qui prévoyait une participation du canton dans les coûts en cas d’absence d’indication extra-cantonale, le canton de résidence prend désormais en charge sans clarifications les coûts conformément au baserate et à la répartition des coûts du canton de résidence pour les fournisseurs de prestation avec mandat de prestation.

Les éventuelles différences (majorations) par rapport au baserate de l’hôpital et du canton de résidence sont à charge du patient mais peuvent être couvertes par une assurance complémentaire.

3.1.1.3 Prestations dans un hôpital conventionné

Dans un hôpital conventionné, les prestations sont remboursées selon le tarif du canton de résidence ou le tarif de l’hôpital local conformément aux règles établies dans l’Illustration 1.

Seule la part de coûts de l’assureur-maladie est prise en charge. Même la différence possible par rapport au baserate doit être couverte comme dans le mandat de prestation.

La part cantonale n’est pas couverte.

3.1.1.4 Pas de prestations

S’il n’y a ni mandat de prestation ni convention LAMal avec l’assureur-maladie, toute prise en charge des coûts de l’assurance de base est supprimée. Les coûts sont intégralement à charge du patient au tarif LCA ou à charge de la couverture LCA en cas de couverture LCA et de convention LCA entre l’hôpital et l’assureur-maladie.

3.1.2 Conventions tarifaires

Il est possible que des hôpitaux aient négocié différentes conventions tarifaires pour le mandat de prestation vis-à-vis des répondants des coûts. Sur le plan matériel, cela peut avoir pour conséquence l’application de différents baserates.

3.1.3 Suspension des prestations

Un nouveau règlement de suspension des prestations est prévu par nouvelle ordonnance à l'automne 2011. Cela signifie que, sauf règlement cantonal contraire, les hôpitaux continuent à supporter le risque d’encaissement primaire des frais de prestations. Mais, désormais, le canton paiera l’essentiel du coût de la prestation à l’assureur-maladie après présentation d’un acte de défaut de biens et celui-ci sera contraint à la prise en charge après réception du paiement. Ne sont pas concernés les patients figurant sur la « liste noire » du canton. Le canton ne garantira pas de prise en charge des coûts pour eux.

3.1.4 Patients hospitalisés plus d’un an (AOS)

Les patients hospitalisés plus d’un an sont pris en charge avec le baserate et les règles de regroupement de l’année où a lieu la sortie aux conditions contractuelles de l’assureur-maladie auprès duquel le patient était assuré au moment de l’admission.

3.1.5 Différents assureurs sociaux

La facturation à différents répondants de coûts se fait toujours au répondant de coûts de l’assurance sociale primaire (Art. 64 LPGA). Les répondants de coûts possibles de la prestation d’assurance de base déterminent ensuite la répartition. Celle-ci a lieu en dehors de cette spécification de processus eKarus et n’est donc pas soutenue électroniquement pour l’instant.

• Patients hospitalisés plus d’un an avec changement d’assurance (LAMal)

• Prestations de différentes assurances sociales (LAMal, LAA, AI, AM)

La scission de la facture en présence d’une clause de l’AI ou la scission de la facture entre l’assurance-maladie et l’assurance-accidents/assurance militaire constitue un cas spécial. Ici, la répartition se fait dès la facturation conformément aux règles définies dans [4].



3.1.6 Naissances

Une distinction est opérée entre les nouveau-nés en bonne santé et malades.

Enfant en bonne santé

Cas autonome et coût à charge de l’assurance de base (LAMal) de la mère.

Si la mère est transférée dans un autre hôpital après l’accouchement, l’hôpital traitant ne peut facturer aucun frais pour l’enfant en bonne santé. L’enfant est considéré comme un accompagnant en bonne santé.

Enfant malade

Cas autonome et coûts à charge de l’assurance de base (LAMal) de l’enfant.



4 PE10 : Etape de processus Enregistrement

PE10

Enregistrement

Objectif

• L'hôpital dispose des données administratives actuelles du patient (p. ex. vérification du répondant des coûts et des données de base du patient). Les données personnelles constituent la base des étapes suivantes du processus administratif avec l'assureur-maladie

• Les couvertures d'assurance potentielles (LAMal et LCA) sont connues de l'hôpital et peuvent être utilisées à des fins de planification. (Attention : la couverture potentielle n'est pas une garantie de prise en charge des coûts ou des prestations. L'objectif de cette étape de processus est d'enregistrer ou de mettre à jour les informations administratives des patients dans le système de l'hôpital. Les informations de l'assureur-maladie relatives aux couvertures potentielles servent exclusivement à la planification de la production hospitalière.)

Les cas d'application suivants ont été identifiés pour cette étape de processus :

• Identification en cas d'urgence

• Identification avant l'entrée

• Identification à l'entrée

Les variantes de contenu suivantes ont été identifiées pour cette étape de processus :

1. Identification à l’hôpital avec carte d’assuré valable

2. Identification à l’hôpital sans carte d’assuré valable (=clarification de l’identification) (en cas d’urgence)

a) La carte est périmée/AOS plus auprès de l’assureur-maladie de la carte valable*

b) Pas de carte disponible

*) Les cartes sont normalement délivrées pour plusieurs années. Un client peut changer d’assurance de base de la couverture LAMal en milieu ou fin d’année. Par conséquent, les cartes sont considérées comme valables sur base de la date imprimée alors qu’il n’y a plus de couverture pour la période suivant le changement d’assureur.


1. Pour les interventions planifiées, le patient s'inscrit à l'hôpital jusqu'à plusieurs semaines avant le début du traitement. La plupart du temps, cela ne se produit pas personnellement mais par le biais d'un virement, par exemple. Cela signifie que le patient ne se présente pas à l'hôpital. Dans la plupart des cas, l'hôpital dispose toutefois des données de l'assuré dont il a besoin, comme le numéro de sa carte d'assuré.



2. L'enregistrement n'est pas une condition préalable à un traitement. En cas d'urgence, il peut avoir lieu pendant ou après l'entrée à l'hôpital (comme cela est déjà le cas à l'heure actuelle).

3. Les assureurs sont obligés de fournir une carte d'assuré à leurs clients disposant d’une assurance de base (OCA art. 1). Cette carte peut être lue hors ligne ou être considérée comme une clé avec « token ». La clé est le numéro de la carte d’assuré que les hôpitaux reprennent de plus en plus comme identification du patient. Le Token est le numéro de carte à l’aide de laquelle le répondant des coûts valable peut être retrouvé en ligne.

4. Aucune carte d'assuré n'est nécessaire pour les assurances complémentaires. Pour ce type d'assurance, chaque assureur est libre de fournir une carte d'assuré à ses clients.

5. Pour la consultation en ligne des données et des couvertures de l'assuré, le numéro de carte d'assuré est indispensable (OCA art. 15, par. 4).

Remarque : à l'heure actuelle, les données sont souvent vérifiées par téléphone avec l'assureur.

6. En réponse à la consultation, l'assureur transmet les données administratives et la (les) couverture(s) d'assurance potentielle(s) à l'hôpital, LCA uniquement dans la mesure où la LAMal et la LCA sont auprès de la même assurance-maladie.

7. Le patient a la possibilité de mettre un terme à la consultation de la couverture d'assurance complémentaire, ce souhait devant être inscrit dans la base de données de l'assureur complémentaire (OCA art. 4 et 15)

8. L’hôpital a la possibilité de consulter des couvertures LCA sur base du NSS pour les prestations hospitalières non couvertes par l’assurance de base. Outre le NSS, il convient de communiquer un numéro de carte valable avec couverture valable.

9. L’assureur LCA détermine la validité de l’assurance de base actuelle à l’aide du numéro de carte et du numéro d’assurance auprès de l’assureur de base. Si l’accord a été donné par contrat, il peut transmettre les informations de couverture LCA à l’hôpital.

10. Si le patient est assuré par plusieurs assureurs-maladie, par exemple son assurance de base et son assurance complémentaire ne sont pas fournies par la même compagnie, l'identification de l'assuré et la consultation de la (des) couverture(s) d'assurance doivent être effectuées séparément pour chaque assureur.

11. Pour chaque consultation en ligne des données administratives, y compris couverture(s) d'assurance, un numéro d'identification clair de la consultation est fourni par l'assureur. (L'obligation de servir des prestations peut varier selon qu'une consultation a lieu ou non. Le numéro constitue la preuve du fournisseur de prestations pour la consultation effectuée.)

12. Lors de l'entrée à l'hôpital, les données administratives du patient peuvent encore être mises à jour. Pour ce faire, une nouvelle consultation est effectuée. L'étape de processus « Enregistrement » peut souvent être répétée à volonté.

13. Si le patient n'est plus assuré par l'assureur indiqué, celui-ci peut indiquer le nom du nouvel assureur dans les données administratives.


1. Disponibilité du service de consultation : 7 jours sur 7, 24 h sur 24.

2. Selon la loi relative à la protection des données, les données personnelles sont des données qui méritent d'être protégées. Elles doivent être traitées dans le respect des dispositions légales relatives à la protection des données. Cela signifie, entre autres, qu'elles ne peuvent être consultées et traitées que par les personnes autorisées.


1. Si les informations de la carte d'assuré sont inexistantes ou incomplètes, l'hôpital peut effectuer une recherche avec les caractéristiques d'identification obligatoires définies. Les caractéristiques d'identification minimales nécessaires doivent être spécifiées contractuellement. Les éléments suivants doivent être soutenus : nom, prénom, date de naissance, sexe, domicile, rue.



2. En cas de consultation sans numéro de carte d'assuré, il convient de définir, dans le cadre d'un contrat, si les couvertures d'assurance doivent être fournies à l'hôpital en plus des données personnelles pour une identification claire du patient.

3. L'autorisation de publication des informations de couverture LCA doit être définie contractuellement.

4. Dans la mesure du possible, l'identification du patient par l'assureur-maladie doit aussi être effectuée à l'aide de données enregistrées afin de permettre une identification automatique avec, par exemple, un ancien numéro de carte d'assuré ou une ancienne adresse.

5. Mise à disposition des couvertures LCA sur base d’une couverture d’assurance de base à la validité vérifiée à l’aide du token de la carte AOS. (voir exigence fonctionnelle n°3).

Délimitations/Restrictions

a. Les informations de l'assureur-maladie relatives aux « couvertures potentielles » servent exclusivement à la planification hospitalière. Elles ne constituent pas de garantie de prise en charge. Pour les garanties de prise en charge, d'autres données, p. ex. sur le traitement ou la période de traitement prévue, sont nécessaires. Ce point est développé dans l'étape du processus « Budgétisation ». Dans le cadre du processus de garantie de prise en charge, il est possible de renoncer de façon bilatérale à une garantie de prise en charge pour les couvertures exclusives OAS dans SwissDRG.

b. Les consultations font toujours référence à une carte d'assuré. Sans carte d’assuré, il faut des règlements bilatéraux respectant le souhait du patient (utilisation des informations sur le patient LAMal/LCA).

c. Les données fournies par l'assureur-maladie ne sont valables qu'au moment de la consultation. Il convient de tenir compte du fait que les données ne sont actuelles que dans une certaine limite en raison des limitations dues à la technique de traitement.

d. Pour les citoyens de l'UE et les étrangers sans numéro de carte d'assuré (c'est-à-dire de numéro de sécurité sociale), aucune consultation ne peut être effectuée. Les frontaliers disposent toutefois d'un numéro de carte d'assuré.

4.1 Déroulement du processus et variantes Pour l'étape de processus « PE10 Enregistrement », les variantes suivantes sont possibles :

• PE11 Identification avec numéro de carte d'assuré (en général) Le numéro de carte d'assuré est connu de l'hôpital et utilisé pour l'identification du patient.

• PE12 Identification sans carte d’assuré ou numéro de carte d'assuré Le numéro de carte d'assuré et l’assureur ne sont pas connus de l'hôpital. Cela signifie que le patient doit d'abord être identifié à l'aide d'autres caractéristiques. Pour une identification claire et en cas de convention contractuelle, les informations relatives à l'assurance peuvent être fournies directement.

Par identification claire, on entend que l'assureur dispose d'un nombre suffisant de caractéristiques dans la consultation conformément au chapitre 4.1.2 et qu'il a trouvé un patient correspondant à ces données dans sa clientèle. S'il trouve plusieurs patients ou si aucun patient ne correspond à ces critères, il reçoit un message d'erreur.

Remarques

En raison des exigences légales (OCA art. 15), un processus en deux étapes a été développé par l'équipe de projet pour la variante PE12. Dans un premier temps, le numéro de carte d'assuré a été déterminé. La deuxième étape consistait à créer la variante 1 « Identification avec numéro de carte d'assuré » de l'étape de processus à l'aide du numéro de carte d'assuré. Lors de sa réunion du 16.12.2009, le comité de pilotage eKARUS a toutefois décidé que la consultation devait être réalisable en une seule étape. Cela signifie que les informations relatives à la couverture sont également fournies directement.



L'objectif de l’ordonnance sur la carte d'assuré (OCA) consiste à simplifier les processus à l'aide de la carte d'assuré. Pour éviter de contourner l'utilisation de la carte d'assuré avec cette variante 2, une facturation distincte de cette prestation d'identification peut être convenue contractuellement.

4.1.1 PE11 : Demande d'assurance avec numéro de carte d'assuré

Hôpital Assureur-maladie

Demande de couverture

avec n° Cada

M11.1 Données du patient

avec n° CadaVérifier la carte

E11.1

Patient

non identifiéVérifier les assurances

[patient identifié]

[pas de couverture]

E11.2

Pas assuré

M11.3 Données du patient

+

Couverture potentielle

Début PE11.1

Demande de couv.

avec n° Cada

E11.3

Assurance

connue

Communication/Echanges de données

L’assureur-maladie peut aussi vérifier la carte auprès de l’assurance de

base ou de l’assureur précédent si cette carte est utilisée.

[couverture

disponible]

Identifier le patient

[Carte OK]

[non valable/

non reconnue]

La vérification d’assurance PE11 doit être effectuée pour

chaque assureur-maladie potentiel du patient

M11.2 Client inconnu[inconnu]

Le numéro de carte d'assuré est connu de l'hôpital et utilisé pour l'identification du patient dans l'échange de données « M11.1 Données du patient avec numéro de carte d'assuré ».

Le patient s'inscrit à l'hôpital à l'aide des informations qui figurent sur la carte d'assuré. L'hôpital demande les données administratives actuelles à l'assureur du patient via le numéro de carte d'assuré. L'assureur-maladie confirme le patient et complète/met à jour ses coordonnées en spécifiant ses couvertures potentielles au moment de la consultation (AOS, LCA ; tiers payant) ou indique que le client n'est pas connu (désaffilié). Si l'assureur connaît le nouvel assureur selon la LAMal, il peut l'indiquer (optionnel).

Pour la consultation de l’assurance complémentaire (pas auprès de l’assureur de base), la consultation peut se faire avec les informations contenues sur la carte d’assuré de l’assureur de base (n° Cada, NSS). L’assurance complémentaire consulte pour ce faire la validité de la carte auprès de l’assurance de base. De même, la carte de l’assureur précédent peut être utilisée pendant la période transitoire si la carte de la nouvelle assurance-maladie n’est pas encore disponible.



Résultats possibles :

E11.1 Patient non identifié

Le patient concerné n'a pas pu être clairement identifié par l'assureur-maladie (p. ex. numéro de carte d'assuré inconnu). L'hôpital reçoit cette information dans l'échange de données « M11.2 Patient inconnu ».

E11.2 Non assuré

Le patient a été clairement identifié mais ne dispose toutefois pas d'une assurance-maladie au moment de la consultation. L'assurance est suspendue ou la couverture d'assurance n'est pas disponible pour la consultation. Les données personnelles du patient sont transmises à l'hôpital dans l'échange de données « M11.3 Données du patient + couverture potentielle » avec le nom du nouvel assureur s'il est connu.

E11.3 Assurance connue

Le patient a été clairement identifié et est assuré au moment de la consultation. Les données actuelles sont transmises à l'hôpital dans l'échange de données « M11.3 Données du patient + couverture potentielle ».

Remarque

Dans le système hospitalier, il existe deux scénarios légèrement différents sur le plan technique :

- Demande sans carte d'assuré uniquement avec le numéro de carte d'assuré. Cela signifie qu'aucune autre information sur l'assuré n'est enregistrée dans le système hospitalier (p. ex. si le numéro de carte d'assuré est entré manuellement dans le système pour la consultation)

- Demande avec carte d'assuré. Cela signifie que des informations sur l'assuré existent déjà dans le système (chargées à partir de la carte)

Les deux scénarios se différencient simplement par le déroulement technique dans l'hôpital. Ils produisent toutefois le même résultat puisque l'assureur détient les informations originales et que les informations actuelles sont transmises dans l'échange de données M11.3.



4.1.2 PE12 : Demande d'assurance sans information de la carte d'assuré

Le numéro de carte d'assuré n'est pas connu de l'hôpital.

Pour identifier le patient, plusieurs caractéristiques d'identification convenues contractuellement sont transmises dans l'échange de données "M12.1 Demande de couverture sans numéro de carte d'assuré".

Caractéristiques d'identification :

Combinaisons possibles de caractéristiques d'identification qui doivent être transmises dans une demande :

1. Numéro de sécurité sociale/numéro AVS + nom + prénom + date de naissance

2. Numéro d'assuré + Nom + prénom + date de naissance

3. Nom + prénom + sexe + date de naissance + NPA

Remarque : l'identification de l'assurance est également indiquée lors de chaque demande. Il s'agit des standards possibles. D'autres règlements individuels peuvent être définis entre les partenaires.


E12.1 Patient non identifié

Les caractéristiques d'identification fournies ne permettent pas à l'assureur d'identifier clairement le patient. Cela signifie qu'il n'y a aucun patient correspondant ou qu'il en existe plusieurs. L'hôpital reçoit cette information dans l'échange de données « M11.2 Patient inconnu » Si les caractéristiques d'identification ne sont pas suffisantes, une prise de contact manuelle avec l'assureur-maladie peut s'avérer nécessaire (comme aujourd'hui).

E12.2 Existence de données personnelles Le patient a pu être clairement identifié et – selon l'accord dans ce cas – les données personnelles actuelles sont transmises à l'hôpital dans l'échange de données « M11.3 Données du patient + couverture potentielle ».

E12.3 Non assuré

voir E11.2



E12.4 Assurance connue

voir E11.3

Remarques relatives au point PE12

a. Identification claire obligatoire Plus les caractéristiques d'identification transmises à l'hôpital sont nombreuses, plus la probabilité que le patient soit clairement identifié augmente. Si plusieurs patients correspondent aux caractéristiques d'identification fournies, ceux-ci ne sont pas transmis à l'hôpital. Le résultat est donc « E12.1. Patient non identifié. » Motif : l'identification par l'assureur-maladie est effectuée automatiquement et aucun classement incorrect ne peut être fourni.

b. Risque de patients incorrects Même si l'assureur-maladie pense avoir identifié le patient, il peut s'agir de la mauvaise personne. Motif : chaque assureur-maladie ne connaît que sa propre clientèle dans laquelle l'identification peut être claire. Les mêmes caractéristiques d'identification peuvent toutefois correspondre à un autre patient d'un autre assureur-maladie. Il peut s'agir de la bonne personne. Cela signifie que les données transmises à l'hôpital doivent être vérifiées de façon définitive.

c. Citoyens de l'UE et étrangers Sans numéro de carte d'assuré (c'est-à-dire sans numéro de sécurité sociale), les données ne peuvent pas être consultées. Les frontaliers, par exemple, disposent d'un numéro de carte d'assuré.

Remarque

La possibilité de recevoir plusieurs numéros de carte d'assuré en réponse à une seule demande a été volontairement écartée. Un numéro de carte d'assuré est fourni seulement si les informations sont suffisantes pour une identification claire. Une réponse qui va au-delà du mandant est exclue.

L'assureur-maladie ne traite pas manuellement les patients non identifiés. Lors de l'échange électronique et automatique des données, l'assureur-maladie ne dispose d'aucun autre détail sur le patient qui pourrait permettre de l'identifier.

Remarque

Si son système le permet, l'assureur-maladie peut effectuer une recherche à l'aide des données archivées. Cela dépend du système de l'assureur. Il serait donc possible de retrouver un patient même s'il a changé d'adresse.

Dans tous les cas, l'assureur-maladie transmet les informations les plus récentes du patient à l'hôpital. L'hôpital constate la différence et peut interroger le patient (p. ex. lui demander s'il est bien la personne concernée ou s'il a changé d'adresse).



5 PE20 : Etape de processus Budgétisation

Objectif

• L'hôpital sait dans quelle mesure les coûts du séjour hospitalier prévu sont pris en charge par le répondant des coûts. (L'hôpital a une obligation d'explication des coûts éventuellement non couverts vis-à-vis du patient)

• Le répondant des coûts est informé du traitement du patient en milieu hospitalier et peut vérifier l'obligation de servir des prestations à l'aide des informations de la demande de prise en charge.


1. La demande contient toutes les données nécessaires pour vérifier l'obligation de servir des prestations conformément aux dispositions contractuelles (ex. données administratives et médicales (diagnostic d'entrée)).

2. Dans certains cas ou sur demande du patient, les données médicales ne peuvent être transmises qu'au médecin-conseil (LAMal art. 42, par. 5 et jugement du TAF du 29.05.2009)

3. Pour les clarifications détaillées, des documents supplémentaires peuvent être demandés.

4. En cas de clarifications, le délai de réponse peut être suspendu par une information fournie à l'hôpital.

5. S’il s’agit du même répondant des coûts (AOS et LCA), une garantie de prise en charge commune (demande/couverture) est établie pour les prestations AOS et LCA.

6. Si les répondants des coûts (p. ex. AOS/LCA distincte) sont nombreux, la même demande est soumise à tous les répondants des coûts concernés avec les prestations exigées. Chaque répondant des coûts confirme la part qu'il prend en charge.

7. En cas de modification des conditions-cadres relatives à l'obligation de servir des prestations avant l'entrée à l'hôpital, il est nécessaire de mettre à jour la demande (p. ex. période, durée, diagnostic, complications, etc.). Une mise à jour annule implicitement la couverture correspondante en même temps que la demande concernée.

8. Uniquement pour les cas avec couverture LCA : en cas de modification des conditions-cadres relatives à l’obligation de servir des prestations (à déterminer par contrat) après l’entrée à l’hôpital, une nouvelle demande est nécessaire (ex. période, durée, diagnostic, complications, etc.). Cette demande est traitée et vérifiée comme une nouvelle demande. La garantie de prise en charge existante est valable jusqu’à la confirmation de cette demande et à la conclusion d’un accord mutuel. La couverture des frais découlant des prestations fournies avant l’entrée en vigueur de la nouvelle couverture reste d’application. La validité de la nouvelle couverture peut entrer en vigueur au plus tôt dès la réception de la demande par le répondant des coûts. Les délais différents doivent faire l’objet d’un accord bilatéral.

9. Les prestations (couverture des coûts) ne sont confirmées que si une demande correspondante a été établie.

10. Part LCA : en cas de modification des conditions de couverture connues au début du traitement (demande) ou lors de l’échange de données d'entrée, le répondant des coûts



peut transmettre une actualisation. L’actualisation est valable au plus tôt le lendemain de l’arrivée du message.

11. Après accord faisant suite à une réclamation de l’hôpital, le répondant des coûts peut actualiser la couverture en annulant la couverture précédente sans que l’hôpital ne doive émettre une nouvelle demande.

12. Part LCA : la couverture du répondant des coûts suite à la demande peut être plus détaillée. La demande et la couverture ne doivent donc pas correspondre. Le détail peut comporter en fonction de la situation de couverture :

a. des exclusions

b. LCA sans AOS

c. des limitations de durée, quantité, montant

d. des réductions (70 % de la couverture P en cas de sous-assurance avec base semi-privée)

e. la couverture des produits Flex (prestations spécifiques en médecine et/ou hôtellerie)

f. etc.

13. Une suspension des prestations LAMal est signalée. En cas de blocage des prestations LCA, celui-ci est communiqué.

14. Quelle qu’en soit la cause, une réadmission entraîne toujours l’ouverture d’un nouveau cas. Ce n’est qu’à la fin du cas qu’une fusion est possible selon les règles de SwissDRG.

15. En raison de la possibilité de mise à jour de la prise en charge des coûts, il peut y avoir plusieurs garanties de prise en charge des coûts limitées dans le temps avec différentes couvertures pour le même cas. Cela ne concerne que les prestations remboursées sous LCA.

16. La couverture des coûts en réponse à la demande est établie comme suit :

Le degré de détail de la couverture peut être supérieur à celui de la demande. Grâce à la couverture des coûts, l’hôpital connaît le motif des limitations ou refus éventuels.

Exemples de restrictions :

• Prise en charge de 70 % du tarif P (règle de proportionnalité pour les clients semi-privés)

• Garantie de 15 jours de traitement (limitations dans LCA)

• Prestations médicales générales, hôtellerie P (client avec produit Flex)

• Montant maximal LCA CHF 15 000.-

• Pas de promesse de prestation (absence de couverture, pas de contrat, pas d’indication, etc.)

17. Le traitement extra-cantonal ne doit pas être exclu spécialement car il est possible de le déduire sur base de la localisation de l’hôpital et du canton de résidence.

18. En cas de traitements extra-cantonaux, l’assureur-maladie communique une éventuelle couverture complémentaire à l’hôpital.


1. Le standard doit être flexible et permettre une large gamme de cas d'application (p. ex. accord implicite en cas d'absence de refus explicite, autres conditions-cadres temporelles, étendue des données, etc.).

2. Selon la loi relative à la protection des données, les diagnostics et procédures sont des données personnelles qui méritent d'être protégées. Elles doivent être traitées dans le respect des dispositions légales relatives à la protection des données. Cela signifie, entre autres, qu'elles ne peuvent être consultées et traitées que par les personnes autorisées.

3. Il faut veiller à ce que les demandes et les couvertures soient traitées comme des échanges de données individuels dans les délais contractuels. Dans le processus actuel, la technologie du fax définit les délais de transport. L’introduction d’une solution électronique nécessite donc le respect des délais de transport correspondants.




1. Dans la LAMal, il est possible de renoncer à la demande de garantie de prise en charge après accord avec les partenaires.

2. Certaines limitations/précisions peuvent être convenues contractuellement.

3. Prestations pour lesquelles une demande de prise en charge est nécessaire p. ex. pour toutes les prestations en séjour hospitalier qui doivent être prises en charge par le répondant des coûts.

4. Conditions-cadres temporelles pour la demande de prise en charge - p. ex. en général au moins 5 jours ouvrables avant l'entrée à l'hôpital - p. ex. en cas d'urgence, en général dans les 5 jours ouvrables suivant l'entrée à l'hôpital

5. Conditions-cadres temporelles pour la réponse - p. ex. en général dans les 5 jours ouvrables En cas de non respect des délais, p. ex. à l'expiration du délai de réponse, la KoGu est considérée comme « implicite » (c'est-à-dire sans décision de prise en charge)

6. Conditions-cadres temporelles pour les annulations et les mises à jour

7. Il est possible de convenir que le répondant des coûts effectue un échange de données ou communique une actualisation de l’ancienne couverture (ex. une suspension des prestations) en cas de changement des conditions de couverture pour les interventions planifiées.

8. Les conditions de lancement d’une actualisation doivent être déterminées de façon bilatérale.

9. Le message d’annulation d’une demande au répondant des coûts peut être défini


• L'obtention implicite d'une garantie de prise en charge (c'est-à-dire pas de décision de garantie de prise en charge) n'est plus prévue avec l'échange électronique des données puisque ses motifs (voie postale lente et coûteuse) ne sont plus pertinents. A la place, il est possible de mettre en œuvre une confirmation électronique rapide à l'aide d'une série de règles. Attention : indépendamment de cette implémentation technique, la situation contractuelle est toujours connue : après une demande sans réponse dans un délai donné, la garantie de prise en charge est implicite. En outre, selon les exigences ci-dessus, il est possible de renoncer à la garantie de prise en charge dans la LAMal, par exemple, après accord.

• L'opération commerciale « Garanties de prise en charge extra-cantonales avec le canton » n'entre pas dans le cadre du projet eKARUS ni de ce document. Remarque : en général, les demandes de prise en charge sont envoyées en même temps à tous les répondants des coûts par le fournisseur de prestations. Il est possible d'échanger des informations sur les décisions dans l'échange de données « Echange d'informations ».

5.1 Déroulement du processus et variantes Dans le cadre de l'étape de processus « PE20 Budgétisation », les variantes suivantes sont possibles :

• PE21 Demande KoGu (en général)

• PE22 Echange d'informations (facultatif) pour des clarifications supplémentaires afin d'évaluer une demande de prise en charge

• PE23 Modification de la prise en charge (en cas de modification des conditions-cadres)

• PE24 Modification de la couverture (en cas de modification des bases décisionnelles ou après accord suite à un désaccord sur la couverture précédente)



5.1.1 PE21 : Demande KoGu

Pour déterminer la prise en charge des prestations, l’hôpital envoie une demande (M21.1) au répondant des coûts pour la prise en charge des coûts d’un cas spécifique. L’hôpital connaît le répondant des coûts possible grâce à l’enregistrement PE10 (détermination de la couverture). En principe, une demande commune est établie pour l’assurance de base et complémentaire.

Si le répondant des coûts de l’assurance de base et de l’assurance complémentaire sont deux organismes distincts, une demande doit être établie par répondant des coûts avec la même identification de cas.

Le répondant des coûts vérifie la demande. Si nécessaire, des informations complémentaires peuvent être demandées sur le cas pour déterminer la prise en charge des coûts.

Suite à la vérification, le répondant des coûts indique au fournisseur de prestations par échange de données électroniques les coûts pris en charge en précisant le domaine du cas (M21.2).

Dans le processus KoGu, les interventions planifiées et d’urgence sont mises sur le même pied.

Pour les interventions planifiées, les parties peuvent définir une période de validité durant laquelle l’entrée est possible. Les prestations convenues sont valables à partir de l’entrée effective.

Entrées possibles :

PE21.1 Demande KoGu

L’hôpital identifie la couverture des coûts à l’aide de la demande au répondant des coûts selon l’aperçu de couverture (résultat PE10).

PE21.2 Demande KoGu pour traitement extra-cantonal

En cas de prestation sans prescription médicale ou en l'absence de mandat de prestation, l’hôpital détermine la couverture avec le médecin cantonal compétent. Ensuite, le processus se poursuit comme pour l’entrée PE21.1.




E21.1 L’hôpital est informé de la couverture des coûts

La demande de prise en charge a été vérifiée et la décision a été transmise à l'hôpital.

E21.2 Décision du médecin cantonal connue

La décision du médecin cantonal est établie et connue de l’hôpital. Une décision négative est en outre communiquée à l'assureur-maladie sur convention spéciale.

5.1.2 PE22 : Echange d'informations

Pour évaluer la demande de prise en charge, le répondant des coûts peut demander des informations supplémentaires à l'hôpital (M22.1). Le délai de vérification se prolonge implicitement de la durée de traitement par l’hôpital. Si, lors de la vérification, le délai de vérification convenu ne peut pas être respecté, l’allongement du délai est signalé à l’hôpital (M22.2).


E22.1 L'hôpital est informé de la suspension du délai de vérification

Le délai de vérification convenu contractuellement peut ne pas être respecté par le répondant des coûts s'il a besoin de clarifications supplémentaires.

5.1.2.1 Echanges de données

5.1.2.1.1 M22.1 Demande d’informations

La demande d’informations est utilisée par le répondant des coûts pour obtenir des renseignements de l’hôpital dans le cadre de la détermination de la couverture.

Groupes d’informations

Demande de rapports et de documents médicaux :

• Rapport médical (justification de l’indication médicale)

• Diagnostic détaillé (pour le CIM 10)

• Radiographies

• Virement

• etc.

Clarifications sur les liens entre les répondants des coûts et les prestations de la sécurité sociale :

• Clarifications relatives à l’accident (délimitations)

• Clarifications relatives à l’AI (délimitations)

• etc.

Réponse au message de rappel :

• Le texte libre sert à approfondir la justification

5.1.2.1.2 M22.2 Interruption du délai de vérification

Ce message peut être utilisé comme message autonome ou en relation avec une demande d’informations.

Sont considérés comme cas autonomes des besoins d’information pour raisons non médicales résultant de clarifications concernant les délimitations par rapport à d’autres assureurs sociaux.




Prolongation du délai :

Motifs standard (exemples)

• Réticence

• Obligation de prestation

• Exclusion (LCA)

5.1.2.1.3 M22.3 Informations

Ce message peut être utilisé comme réponse finale ou pour d’autres questions.

Une interruption du délai de vérification M22.2 est levée par la réponse de l’hôpital à une demande d’informations M22.1.


Réponse

• Texte

• Codé

• Avec annexes (les formats des annexes sont précisés dans le TechDesign)

Message de rappel

• « Rappel » concernant la levée de prolongation de délai

Les codages correspondants sont préparés dans le cadre du TechDesign.

5.1.3 PE23 : Modification du traitement Assureur-maladie

Début PE23.1

Mise à jour demande

KoGu avant entrée àl’hôpital

Signaler l’annulation

Envoyer demande

KoGu actualisée

M23.2 Annullation KoGu

M23.1 Mise à jour demande

KoGu

Vérifier demande KoGu

[décision

possible]

Prendre la décision

et informer

M23.3 Décision de correction

de KoGu

Décisions possibles :

- Ok / ok partiel (avec précision

des prestations couvertes) / refus

E21.1 L’hôpital est

informé sur la

couverture des coûts

[infos reçues]

[infos compl. nécessaires]

Hôpital

Début PE23.2

Mise à jour demande

KoGu après entrée à

l’hôpital

Début PE23.3

Annuler le casE23.2 Le cas est annulé

Communication / Echanges de données

PE22 Echange d’informationsLe processus détaillé correspond

à PE22 du diagramme PE21

(après le début

du traitement)

[remplacer/modifier

dès la validité]

M23.4 Décision de substitution de KoGu

[remplacer complètement

la « vieille » KoGu]

Pour pouvoir confirmer la nouvelle couverture, il est essentiel que le répondant des coûts sache s’il s’agit d’une adaptation d’un traitement en cours ou d’une intervention planifiée.

Points d’entrée possibles :

PE23.1 Mise à jour de la demande KoGu avant l’entrée à l’hôpital

Les conditions-cadres de la demande ont changé (diagnostic, traitement, période, etc.) L’hôpital établit la prise en charge des prestations à l’aide de la demande de modification du



traitement conformément à l’étendue de la couverture des répondants des coûts (résultat PE10).

PE23.2 Mise à jour de la demande KoGu après l’entrée à l’hôpital

Les conditions-cadres de la demande valable ont changé (diagnostic, traitement, période, etc.) L’hôpital établit la prise en charge des prestations à l’aide de la demande pour la suite du traitement conformément à l’étendue de la couverture des répondants des coûts (résultat PE10).

PE23.3 Le cas est annulé

L’hôpital déclenche l’annulation d’un traitement prévu non entamé.


E23.1 L’hôpital est informé de la couverture des coûts

La demande de mise à jour a été vérifiée et évaluée par le répondant des coûts et la décision a été transmise à l’hôpital.

E23.2 Le cas est annulé Le répondant des coûts est informé de l’annulation de la demande de prise en charge.

5.1.4 PE24 : Modification de la couverture

PE24a Echange d’informations

Assureur-maladie

Début PE24.2

Les bases de

couverture des

coûts ont changé

Vérifier la décision

KoGu

HôpitalCommunication/Echanges de données

Début PE24.1

Objection à la


Justifier la décision

M24.1 Objection

Signaler objection

à la décision KoGu

M24.2 Réponse à l’objection

Vérifier l’objection

[objection

rejetée]

E24.1 Couverture des

coûts acceptée

[autre

objection]

[décision

acceptée]

Actualiser décision

KoGu

E24.2 Pas de

mise à jour

de la

couv.des coûts

[pas d’effet]

[mise à jour décision]

[mise à jour décision]

M24.3 Décision de correction

de KoGu

E21.1 L’hôpital est

informé sur la nouvelle


(après le début du traitement)

[remplacer/modifier

à p. de la validité]

M23.4 Décision de substitution

de KoGu

[remplacer

complètement

la « vieille »

KoGu]

Actualisation de la couverture des coûts par le répondant des coûts.


PE24.1 Objection sur la couverture des coûts

L’hôpital n’est pas d’accord avec la couverture des coûts relative à la demande et effectue une vérification.



PE24.2 Les bases de la couverture des coûts ont changé

La situation de la couverture a changé chez le répondant des coûts (résiliation, retard de paiement des primes, adaptation de la couverture, souhait du client de produits Flex, etc.). Emission d’une demande adaptée


E24.1 Couverture des coûts acceptée

L’hôpital est d’accord avec la couverture des coûts après réception des clarifications.

E24.2 Pas de mise à jour de la couverture

La couverture n’est pas adaptée.

E24.3 L’hôpital est informé de la nouvelle couverture des coûts

La couverture des coûts a été adaptée suite à l’objection de l’hôpital ou au changement de conditions-cadres de l’assureur-maladie. Cette adaptation a été communiquée à l’hôpital. Décisions possibles comme à E21.1 Il n’y a pas d’effet rétrospectif de la modification en cas de mise à jour par le répondant des coûts.


5.1.4.1.1 M24.1 Objection

Le message M24.1 est utilisé comme le message M22.3 Informations.

La typologie et le codage se trouvent dans le TechDesign.

5.1.4.1.2 M24.2 Réponse à l’objection

Le message M24.2 est utilisé comme les messages M22.1 Demande d’informations.




6 PE25 : Traitement

Jusqu'à présent, le processus administratif fonctionnait avec des listes d'entrée et de sortie. Sur le plan purement administratif, ces listes ne sont plus nécessaires pour le projet eKARUS.

Toutefois, pour une prise en charge/consultation actuelle du patient, des informations récentes sur le « lieu de résidence » actuel sont nécessaires, également pour le répondant des coûts. La période comprise entre la demande de garantie de prise en charge et la facturation des prestations peut être longue, ce qui empêche tout support technique de cette actualité et des rapports avec le patient.

C'est pourquoi, lors du comité de pilotage eKARUS du 20.05.2010, il a été décidé d'utiliser des échanges de données sur les entrées et les sorties (et non des listes) sans que cela ne soit une nécessité dans le processus administratif. L'utilisation de ces échanges de données est définie par les partenaires.


1. Envoi d’échanges de données sur les entrées et les sorties

2. Les parties peuvent convenir que le début du traitement puisse être variable dans une période définie. Les éventuelles limitations temporelles s’appliquent dans ce cas à partir du début effectif du traitement. L’hôpital établit ici un échange de données sur les entrées dans les délais convenus dans la demande.

Echange de données sur les entrées :

L’échange de données sur les entrées s’applique lorsque les parties utilisent pour les interventions planifiées une période définie pour le début du traitement. On garantit ainsi que le répondant des coûts connaisse le début du traitement comme pour une urgence. L’échange de données sur les entrées peut en outre contenir un diagnostic d’entrée mis à jour selon la convention.

Par ailleurs, le fournisseur de prestations peut ainsi effectuer une vérification éventuellement convenue de la couverture des coûts selon les conditions actuelles.

Echange de données sur les sorties :

L’échange de données sur les sorties s’applique lorsque le fournisseur de prestations demande un délai de facturation trop long pour le répondant des coûts. On garantit ainsi que le répondant des coûts puisse réagir rapidement au déroulement du traitement en cas de certains traitements ultérieurs. L’échange de données sur les sorties reprend, si convenu, le diagnostic de sortie (diagnostic principal).

Points d’entrée possible :

E25.1 Signaler l’entrée

L’hôpital signale au répondant des coûts le début du traitement d’un cas planifié



E25.2 Signaler la sortie

L’hôpital signale au répondant des coûts la date de sortie d’un cas de traitement


E25.1 Entrée connue

Le message a été transmis par l’hôpital au répondant des coûts en raison de l'entrée du patient.

E25.2 Sortie connue

Le message a été transmis par l’hôpital au répondant des coûts en raison de la sortie du patient.


6.1.1.1.1 M25.1 Entrée à l’hôpital

Ce message doit être convenu contractuellement. Il s’agit en principe d’un message de changement de statut qui doit être communiqué de façon générale dans l’échange de données électronique. En raison du modèle de coûts actuel du fournisseur, ce message doit être convenu contractuellement jusqu’à la levée des dédommagements des transactions individuelles.

Il sert à signaler l’entrée effective au répondant des coûts mais n’est pas prévu comme garantie de prise en charge.

Contenus du message

• Date d’entrée

• Diagnostic d’entrée (facultatif)


6.1.1.1.2 M25.2 Sortie de l’hôpital

Ce message doit être convenu contractuellement. Il s’agit en principe d’un message de changement de statut qui doit être communiqué de façon générale dans l’échange de données électronique. En raison du modèle de coûts actuel du fournisseur, ce message doit être convenu contractuellement jusqu’à la levée des dédommagements des transactions individuelles.

Il sert à garantir l’approvisionnement médical adapté au répondant des coûts pour les patients de longue durée. En cas d’accords contractuels spéciaux (modèles), il peut servir à simplifier la sortie sur le plan administratif. Dans ce cas, le diagnostic de sortie fait partie du message.

Contenus du message

• Date de sortie

• Diagnostic de sortie (facultatif)




7 PE30 : Etape de processus Facturation

PE30

Facturation

Objectif

• Les prestations prises en charge par le répondant des coûts pour le séjour hospitalier d'un patient sont facturées.

• Le répondant des coûts a vérifié et payé la facture conformément à son obligation de servir des prestations (le paiement n'est pas traité dans le cadre de ce document).


1. La facture contient toutes les informations utilisées par le répondant des coûts pour respecter les obligations légales (notamment vérification et facturation de son obligation de prise en charge et contrôles du caractère économique). Les données se basent non seulement sur les variables OFS (voir spécifications des échanges de données [1]) mais également sur les données pertinentes pour la facturation relatives à la norme XML du Forum Echange de données. Les contenus correspondent au modèle de la version valable du manuel de codage.

2. Pour des clarifications détaillées, des documents supplémentaires peuvent être demandés.

3. La facturation est séparée pour chaque contexte légal demandé (LAMal, LCA, LAA)

4. Dans certains cas ou sur demande de l'assuré, les données médicales ne peuvent être transmises qu'au médecin-conseil (LAMal art. 42).

5. En cas de clarifications, le délai de paiement est prolongé automatiquement par l’hôpital de la durée de traitement plus un jour.

6. L’annulation d’une facture est toujours initiée par l’hôpital.

7. Pour corriger une facture ouverte ou payée (assurance de base et LCA), l’hôpital doit annuler l'ancienne facture et en créer une nouvelle. La référence au cas permet d’établir le lien. Outre le numéro de cas obligatoire, la nouvelle facture mentionne aussi la référence à la facture annulée. Cette procédure garantit le traitement correct de la nouvelle facture même en l’absence de la facture à annuler.

8. Les factures faisant l’objet de réclamations suite à une erreur formelle sont renvoyées par le répondant des coûts avec la preuve de toutes les erreurs identifiées conformément à la liste des motifs de rejet (liste séparée). Dans les autres cas de renvoi, l’affaire est réglée par un échange d’informations (demande de correction de la facture, annulation de la facture, nouvelle facture).



9. Tous les échanges de données doivent faire référence au cas et, en cas de messages d’accord, à la facture concernée (p. ex. messages d'informations, annulation, renvoi, rappel, nouvelle facture en cas de mise à jour).

10. La prise en charge des prestations dans les hôpitaux répertoriés et conventionnés et des tarifs à appliquer se fait selon les règles définies au chapitre 3.1.1.

11. Pour les patients hospitalisés plus d’un an, la facturation s’établit selon la description du chapitre 3.1.4.

12. Si plusieurs assurances sociales sont impliquées, la facturation se fait selon la description du chapitre 3.1.5.

13. Une facture peut être couverte par plusieurs garanties de prise en charge. Seuls des paiements d’acompte dans la LCA permettent qu’il reste un budget résiduel des garanties de prise en charge et les acomptes ne sont permis que dans le cadre de la couverture d’une garantie de prise en charge. Sinon la facturation escompte la promesse complète dans le chevauchement temporel avec une garantie de prise en charge.

14. Les factures concernant les patients avec une suspension des prestations sont traitées auprès de l’assureur-maladie comme décrit au chapitre Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden.. La facture reste en suspens chez le répondant des coûts (sauf pour les patients sur liste noire, ces factures sont renvoyées). L’hôpital s’assure qu'il n’y a pas de rappel pour les factures en suspens suite à une suspension des prestations.

15. Le répondant des coûts peut demander ultérieurement une correction pour les factures payées incorrectement ou par mégarde à l’aide d’un échange d’informations (demande de correction de facture, annulation de facture, nouvelle facture).


1. Le standard des échanges de données doit être flexible et permettre une large gamme de cas d'application. Les éventuelles limitations/précisions entre les partenaires doivent être convenues contractuellement.

2. Selon la loi relative à la protection des données, les diagnostics et procédures sont des données qui méritent d'être protégées. Elles doivent être traitées dans le respect des dispositions légales relatives à la protection des données. Cela signifie, entre autres, qu'elles ne peuvent être consultées et traitées que par les personnes autorisées.


1. Format technique pour le transfert de la facture et des données médicales pour la vérification de la facture au niveau sectoriel.

2. Règlement et motifs pour une fourniture de données MCD explicite au médecin-conseil de l'assurance avec des informations relatives au patient.

3. Règlement de la structure tarifaire des prestations LCA pour la facturation électronique.


• Paiements partiels : un paiement partiel ou une annulation partielle d'une facture n'est pas réalisable. Cela entraîne divers problèmes pour les hôpitaux (N° BV) et les répondants des coûts (limites du système).

• Dans l’assurance de base, aucune facture d’acompte n’est établie, même pour les séjours de longue durée, car elle ne peut pas être vérifiée.

• L'utilisation de l'étape de processus « Facturation » permet de garantir que les interfaces convenues pour le processus et les exigences en matière de protection des données sont respectées.

• La facturation des cantons n'entre pas dans le cadre de ce projet Conformément au nouveau financement des hôpitaux, les prestations AOS stationnaires sont prises en charge proportionnellement par les cantons (min. 55 %) et les assureurs-maladie (LAMal art. 49a).



La facturation des cantons par un hôpital doit toujours s'effectuer directement.

� Processus : p. ex. facture récapitulative périodique des hôpitaux aux cantons. Les éventuelles corrections/annulations de factures doivent être prises en considération.

• Le processus de rappel détaillé avec les niveaux de rappel ne fait pas partie de ce document.

7.1 Déroulement du processus et variantes Les processus suivants sont possibles pour l'étape de processus "PE30 Facturation" :

• PE31 Facturer les prestations (en général)

• PE32 Echange d'informations pour clarifier davantage la situation (facultatif)

• PE33 Annulation par l'hôpital

• PE35 Rappel



7.1.1 PE31 : Facturer les prestations

PE32 Echange d’informations

Début PE31.1

Facturer

les prestations

Facturer les

prestationsM31.1 Facture

Vérifier la forme

de la facture

Signaler la suspension

du délai de paiement

[clarifications suppl. nécessaires]

Demander des infos

supplémentaires

[si le délai de

paiement

ne peut pas

être respecté]

M32.1 Demande d’informations

M32.2 Suspension du délai de

paiement

Fournir des

informationsM32.3 Informations

Vérifier les

informations

[décision

possible]

M31.2 Renvoi

E31.1 Prestation

pas facturée

Renvoyer la facture

avec justification

[renvoyer]

[pas de nouvelle facture]

[nouvelle facture]

Payer la facturePaiement

E31.2

Prestation réglée

La vérification de la facture

peut être interrompue par l’annulation

S33.1 Annulation : interrompre le

processus de règlement

E31.3

Suspension du

processus

de facturation

Remarque : Les processus internes (hôpital, assureur-maladie)ne font pas partie d’eKARUS.Les diagrammes illustrent les processus et la relation des échanges de données

(pas dans le document)

Assureur-maladieHôpital Communication/Echanges de données

Traiter le renvoi

Vérifier la prestation

[forme OK]

Pour extra-cantonal : si

nécessaire joindre la décision du

médecin cantonal

[gérer les

créanciers]

[fournir des

infos]

S31.1 Modification

de la facture

(voir PE33)

[modification sur

facture]

[extra-cantonal +

réévaluation canton]

[Signaler la

suspension]

Expliquer la réévaluation

de la décision du canton

avec médecin cantonal

Echange d’infos avec le canton

Décision du médecin

cantonal

[payer]

[décision

revue]

[pas de

changement]

(pas dans le document)

Adapter le

créancier

Clarifications

nécessaires en cas de

désaccord.

Gérer les

créanciers

TE31.2 Attendre

jusqu’à expiration

du délai de paiement

S31.3 Lancer le rappel

(voir PE35)

S31.2 Arrêter le contrôle

des délais

S31.2 Arrêt du contrôle

des délais

S31.2 Arrêt du contrôle

des délais

E31.4 Contrôle des

délais arrêté

Le contrôle des délais peutêtre arrêté par S31.2

TE31.1 Attendre

jusqu’à

la comp. de la

demande de prime

[report des prestations][payer]

S33.3 Créer une nouvelle

facture

[facture ouverte]

S31.4 Rembourser le

paiement

(voir PE34)

[la facture a

été annulée]

E31.5 Annulée.

Le montant est

remboursé

[signaler

annulation]

Le contrôle des délais peut se

poursuivre après la livraison des

informations demandées par

exemple.

[signaler la suspension]

[vérifier]

TE31.3

Attendre

l’annulation

[annulation/

nouvelle fact.]

L'hôpital crée une (des) facture(s) des prestations et la (les) transmet au répondant des coûts avec les informations convenues contractuellement. Le répondant des coûts vérifie la facture. Au besoin, il peut demander des clarifications supplémentaires (voir PE32). Après vérification, la facture est rejetée en cas d’erreurs formelles. En cas de différences professionnelles ayant des conséquences sur les coûts, les différences sont clarifiées avec une



communication auxiliaire. L’hôpital annule alors les factures concernées et rédige des factures corrigées. Les factures correctes sont réglées dans le délai de paiement convenu.


E31.1 Facturation des prestations

La facturation des prestations est du ressort de l’hôpital


E31.1 Prestations impayées

La facture est rejetée par le répondant des coûts, les prestations ne sont pas payées. Remarque : pour une éventuelle nouvelle facture corrigée, un nouveau processus « PE31 Facturer les prestations » est lancé.

E31.2 Prestations payées

Les prestations facturées ont été payées par le répondant des coûts.

E31.3 Suspension du processus de facturation

Une annulation s'est produite pendant la vérification de la facture (PE33) et cette opération a été suspendue.

E31.4 Arrêt du contrôle des délais

Le contrôle des délais est arrêté après réception du paiement ou dans les conditions convenues (suspension des prestations, durée de mise à disposition des documents demandés, etc.).

E31.5 Annulation, le montant est remboursé

Le paiement d’une facture déjà annulée est remboursé.

Activités spéciales :

TE31.1 Attendre jusqu’à compensation de la demande de prime

Approbation de la facture dès compensation de la demande de prime ou réception de la participation du canton selon le règlement.

TE31.2 Attendre jusqu'à expiration du délai de paiement

Vérification périodique de la réception du paiement selon les usages de l’hôpital et forçage éventuel de la gestion des encaissements

7.1.1.1 Données de cas

La facture comprend toujours le segment des données du cas avec numéro du cas, début du traitement, fin du traitement et liste des congés.

En plus des données administratives, les codages de traitement (diagnostics et procédures) sont mis à disposition dans un segment propre. Dès qu’un traitement confidentiel de ces données est prévu, la balise VAD est placée.

Les regroupements de cas SwissDRG ne concernent que les factures d’assurance de base correspondantes. La nouvelle facture reprend les données du cas de la nouvelle constellation sous forme résumée ainsi qu’une liste des données de cas consolidées. Seule cette procédure permet de garantir les références dans la vérification des factures.

En cas de transfert dans un autre hôpital indépendant, un nouveau cas est créé. Le transfert de retour génère aussi un nouveau cas qui pourra éventuellement être fusionné au moment de la facturation.



7.1.1.2 Factures LCA

Pour les factures LCA basées sur le tarif plein, le DRG (100 %) éventuel est déclaré comme position négative, que l’assurance de base et la LCA concernent le même répondant des coûts ou non.

7.1.2 PE22 : Echange d’informations

Si des informations complémentaires sont nécessaires pour la vérification de la facture, elles peuvent être demandées et transmises à l’aide de PE32. Cette demande se fait par M32.1 Demande d’informations et la réponse par M32.3 Informations.

Si le délai de vérification convenu ne peut être respecté du fait de cette vérification, la prolongation de délai de paiement est signalée à l’hôpital (M32.2).


S31.2 Arrêt du contrôle des délais

Suite à une demande de clarifications complémentaires, le délai de vérification convenu contractuellement ne peut être respecté par le répondant des coûts.


7.1.2.1.1 M32.1 Demande d’informations

La procédure suit celle du message M22.1 de PE22. Une demande d’informations ayant une influence sur la durée de vérification nécessite toujours un message M32.2 qui prolonge le délai de paiement de la durée de mise à disposition des informations par l’hôpital. La prolongation de délai se termine avec la réponse dans M32.3. La manipulation effective du délai de paiement et l’application de la prolongation de délai font partie de conventions bilatérales. Le message M32.2 doit toutefois aussi être transmis lorsque le délai de paiement est explicitement abandonné.

Les spécifications de contenu (groupes d’informations, codes) se trouvent dans les spécifications de message.

7.1.2.1.2 M32.2 Suspension du délai de paiement

La procédure suit celle du message M22.2 de PE22.


7.1.2.1.3 M32.3 Informations

La procédure suit celle du message M22.3 de PE22.




7.1.3 PE33 : Annulation par l'hôpital

Annuler la facture

et signaler l’annulation

M33.1 Annulation de la

facture

S33.1 Annulation : interrompre le

processus de paiement

(voir PE31)

[toujours en cours de vérification]

M33.2 Remboursement

[renvoi]

Assureur-maladieHôpital Communication/Echanges de données

S31.1 Modification

facture

Début PE33.1

Cas individuel corrigé

S33.2 Annuler la facture

S33.3 Lancer une nouvelle

facture

(voir PE31)

E33.1 Cas

individuel

corrigé

Début PE33.2

Regrouper les cas

S33.2 Annuler la

facture

S33.3 Lancer une nouvelle

facture

(voir PE31)

E33.2 Le cas

est fusionné

Cas concernés/

Rechercher les factures

[autres cas]

[tous les cas annulés]

[nouvelle facture]

[pas de nouvelle facture]

[cas individuel]

[regroupement de cas]

S33.2 Annuler la

facture

Annuler le créancier

Annulerla facture

E33.4 Créance

annulée

[déjà payée]

E33.3 Prestation

demandée annulée

[pas encore

payée]

[paiement déclenché]

Adapter le créancier

E33.5 Créance

payée annulée

S31.4 Rembourser

le paiement

Rembourser

la somme

PE33.4 Correction ultérieure

de facture par le RC

PE34 Expliquer la correction de facture

M34.1 Demande de correction de

facture

Signaler la correction

de facture à l’hôpital

Vérifier la correction

de facture

M34.2 Réponse correction de

facture[renvoyer la demande] [pas d’accord]

[renvoi accepté]

E33.6 Pas de

correction ultérieure

de la facture

[corriger

la facture]

Références du paiement

dans l’étendue du projet

(pas dans le documen)

Si réception du

paiement après

annulation



L'hôpital indique qu'une facture déjà émise doit être annulée. Si la facture

a) est encore en cours de vérification par le répondant des coûts, la vérification peut être suspendue (S33.1)

b) a déjà été renvoyée par le répondant des coûts, elle peut être considérée comme annulée

c) a déjà été payée, le montant encaissé est mis à disposition.


PE33.1 Corriger le cas individuel

La correction pertinente pour la facturation entraîne l'annulation et éventuellement une nouvelle facturation des prestations

PE33.2 Regrouper le cas

L’annulation des factures concernées et la facture globale sont émises

PE33.4 Correction ultérieure de la facture par l’AM

Le répondant des coûts demande une correction de facture pour un document déjà payé.

Signaux possibles :

S33.1 Annulation, interrompre le processus de remboursement

La facture annulée est encore en cours de vérification chez l'assureur. Cette vérification peut être interrompue

S33.2 Annuler la facture

La facture doit être annulée

S33.3 Emettre une nouvelle facture

L’hôpital doit émettre une nouvelle facture (voir PE31)

S31.4 Rembourser le paiement

L’hôpital a déjà reçu un paiement pour une facture annulée (voir PE31). Ce montant doit être remboursé.


E33.1 Cas individuel corrigé

La facturation de prestations est corrigée et l’annulation ainsi que la nouvelle facturation ont été lancées.

E33.2 Le cas est fusionné

La fusion de cas a été effectuée. La correction, l’annulation des factures concernées et la nouvelle facturation des prestations ont été initiées.

E33.3 Prestations impayées annulées

L’hôpital a annulé une facture de prestations non encore réglée

E33.4 Créance annulée

Une créance non encore réglée a été annulée

E33.5 Créance payée annulée

Une créance payée a été annulée, y compris entrée du remboursement

E33.6 Pas de correction de facture ultérieure

La demande de correction ultérieure de facture a été rejetée et acceptée par le répondant des coûts.



7.1.4 PE35 : Rappel

L'hôpital envoie un rappel au répondant des coûts en cas de retard de paiement.

Le rappel est traité par le répondant des coûts. En cas de doute, des informations supplémentaires peuvent être demandées.

Points d'entrée possible :

E35.1 Déclencher le rappel

L’hôpital lance un rappel pour une créance ouverte


E35.1 Exécution du rappel

Le rappel a été traité et exécuté par le répondant des coûts. Le paiement a donc été effectué.

E35.2 Réponse au rappel

La réponse au rappel a été transmise à l'hôpital.



8 Etape partielle de processus PE22, PE24a & PE32 Echange d'informations

Objectif

• Pour les étapes de processus « PE20 Budgétisation » et « PE30 Facturation », des informations ou des documents supplémentaires peuvent être échangés entre l'hôpital et le répondant des coûts.

• L'échange d'informations fait partie de ces deux étapes de processus et peut être géré et assisté par des systèmes informatiques.

• Des informations supplémentaires sur l'état du cas d'application peuvent être échangées.

• Si les délais de vérification ou de paiement ne sont pas respectés, il est possible de demander la suspension de ces délais.

Exigences techniques générales

1. Des informations supplémentaires sur une garantie de prise en charge ou une facture peuvent être demandées et transmises.

2. L'échange d'informations contient une référence à son contexte de départ (demande de prise en charge, facture, demande d'informations, etc.).

3. Il est possible de s'informer sur l'état ou les retards de traitement (suspension du délai de vérification ou de paiement). Il existe des motifs standardisés (codés) et des commentaires de texte libre. Les motifs standardisés doivent être utilisés pour le traitement automatique. P. ex. suspension du traitement, absence d'informations de base importantes, besoin de clarifications supplémentaires

4. Différents types d'informations peuvent être transmis. a) Codes d'informations pouvant être traités automatiquement (p. ex. information sur l'état du processus) b) Texte libre c) Documents, formulaires, questionnaires, illustrations, etc. (p. ex. PDF, Word, Excel, etc.) d) Liens (p. ex. lien URL vers un document)

5. L'expéditeur et le destinataire du message doivent être visibles a) Rôle du processus (administratif, médical, codage, etc.) – assureur-maladie (administration, service du médecin-conseil), hôpital (administration, service médical, etc.) b) Identification de la personne

6. Les informations médicales doivent être classées selon leur confidentialité. (p. ex. confidentiel, confidentiel-service du médecin-conseil, etc.)

7. Le standard de l'échange de données doit être flexible et permettre une large gamme de messages d'informations entre l'hôpital et le répondant des coûts.

Exigences techniques nécessitant un règlement contractuel (non définitif)

8. Le déroulement de l'opération commerciale et les cas d'application et échanges de données à utiliser ou servant de support doivent être convenus contractuellement entre les partenaires (hôpital et répondant des coûts).

Processus

Voir l'étape de processus PE22 (chapitre Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden.) et PE24a (chapitre Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden.) dans la budgétisation et l'étape de processus PE32 dans la facturation (chapitre Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden.)

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es

eK

AR

US

_H

ôp

ital_

sa

s_

form

at_

V1

101

_f

(2).

doc

07

.10

.20

11

Pa

ge

44

de

49

9

Sc

én

ari

os

de

ca

s

ID B

UC

G

D

ésig

na

tio

n

Pa

rtic

ula

rité

E

nre

gis

trem

en

t B

ud

gé

tisatio

n

Fa

ctu

ratio

n

1.

L’e

nre

gis

trem

ent fo

urn

it d

es d

onnées a

dm

inis

tratives

et

renseig

ne s

ur

le r

épondant

des c

oûts

P

E11/P

E12

2.

LA

Mal

Entr

ée p

lanifié

e, LA

Mal, s

ans

KoG

u

uniq

uem

ent

avec c

onvention c

ontr

actu

elle

P

E11/P

E12 [

LA

Mal]

- P

E31.1

[LA

Mal]

3.

LA

Mal

Entr

ée p

lanifié

e, LA

Mal, a

vec

KoG

u

pas n

écessaire p

our

les p

resta

tions p

rescrite

s, fo

urn

it

les b

ases d

e factu

ration

PE

11/P

E12 [

LA

Mal]

PE

21.1

[LA

Mal]

PE

31.1

[LA

Mal]

4.

LA

Mal

LC

A

Entr

ée p

lanifié

e, avec K

oG

u

Sta

ndard

eK

AR

US

P

E11/P

E12

PE

21.1

P

E31.1

[LA

Mal]

PE

31.1

[LC

A]

5.

LA

Mal

LC

A

Entr

ée d

’urg

ence,

avec K

oG

u

Sta

ndard

eK

AR

US

P

E11/P

E12

PE

21.1

P

E31.1

[LA

Mal]

PE

31.1

[LC

A]

6.

LA

Mal

LC

A

KoG

u a

vec lim

itation

Réponse K

oG

u lim

itée p

ar

rapport

à la d

em

ande

P

E21.1

7.

LA

Mal

LC

A

KoG

u a

vec lim

itation,

récla

mation F

P

Le F

P s

’oppose à

la lim

itation.

Le R

C s

e c

harg

e d

e

l’actu

alis

ation p

ossib

le a

prè

s a

ccord

mutu

el

P

E24.1

8.

LA

Mal

LC

A

Modific

ation d

e c

ouvert

ure

M

odific

ation d

e la s

ituation d

e c

ouvert

ure

chez le R

C. Le

RC

tra

nsm

et

une K

oG

u a

ctu

alis

ée s

ur

base d

e la

nouvelle

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e c

ouvert

ure

pour

toute

s les

gara

nties v

ala

ble

s/o

uvert

es

P

E24.2

(1-n

)

9.

LA

Mal

LC

A

Entr

ée p

lanifié

e, m

odific

ation d

e

pre

sta

tion

avan

t début

du tra

item

ent

Il y

a r

éponse d

e K

oG

u.

Le tra

item

ent

n'a

pas e

ncore

eu

lieu,

le t

raitem

ent pla

nifié

est adapté

. D

ate

, in

terv

ention,

…

Le F

P t

ransm

et une d

em

ande a

ctu

alis

ée (

mis

e à

jour)

supprim

ant l’a

ncie

nne d

em

ande.

P

E23.1

10.

LA

Mal

LC

A

Modific

ation d

e p

resta

tion

ap

rès d

ébut

du t

raitem

ent

Il y

a r

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e K

oG

u.

Des p

resta

tions o

nt

déjà

été

fo

urn

ies, la

pre

sta

tion e

st adapté

e. C

ouvert

ure

, duré

e,

pre

sta

tion

Le F

P t

ransm

et une n

ouvelle

dem

ande s

elo

n la n

ouvelle

situation

P

E23.2

11.

LA

Mal

LC

A

Tra

item

ent avec c

om

plic

ations

Voir

La p

resta

tion e

st m

odifié

e a

prè

s le d

ébut

du tra

item

ent

12.

LA

Mal

LC

A

Pro

longation d

u tra

item

ent

Voir

La p

resta

tion e

st m

odifié

e a

prè

s le d

ébut

du tra

item

ent

13.

LA

Mal

LC

A

Réadm

issio

n s

ans f

usio

n d

e c

as

Pas d

e f

usio

n d

e c

as

Tra

ité c

om

me u

n c

as d

istinct

P

E21.1

P

E31.1

[LA

Mal]

PE

31.1

[LC

A]

14.

LA

Mal

LC

A

Entr

ée p

lanifié

e a

vec a

nnula

tion

L’e

ntr

ée p

lanifié

e n

’a p

as lie

u

P

E23.3

15.

LA

Mal

LC

A

Périodes p

lus longues e

t plu

sie

urs

KoG

u

Cas 1

: s

éjo

ur

de p

lus d

’un a

n

AO

S,

LC

A

Cas 2

: s

éjo

ur

de longue d

uré

e

(période p

lus longue, plu

sie

urs

fa

ctu

res)

Cas 1

:

AO

S :

selo

n S

wis

sD

RG

(fa

ctu

ration c

om

plè

te à

l’a

ute

ur

de la K

oG

u)

LC

A :

décis

ion 2

2 (

« a

com

pte

»)

Cas 2

:

AO

S :

décis

ion 2

1 (

une factu

re)

LC

A :

décis

ion 2

2 (

« a

com

pte

»)

C

as 1

P

E21.1

C

as 2

C

om

me c

as 1

Cas 1

P

E31.1

[LA

Mal] R

C K

oG

u

PE

31.1

[LC

A] P

ériode 1

…

P

E31.1

[LC

A] P

ériode n

C

as 2

C

om

me c

as 1

Pro

jet e

KA

RU

S H

ôp

ital

C

on

ce

pt

sp

écia

lisé -

Pro

ce

ssus,

ca

s d

’app

lica

tio

n, é

ch

ang

es d

e d

on

né

es

eK

AR

US

_H

ôp

ital_

sa

s_

form

at_

V1

101

_f

(2).

doc

07

.10

.20

11

Pa

ge

45

de

49

ID B

UC

G

D

ésig

na

tio

n

Pa

rtic

ula

rité

E

nre

gis

trem

en

t B

ud

gé

tisatio

n

Fa

ctu

ratio

n

Cas 3

: a

dapta

tions d

e K

ogu

(plu

sie

urs

Kogu, 1 factu

re e

x. s

i adapta

tions)

Cas 4

: p

lusie

urs

factu

rations

pour

une K

ogu

Cas 3

:

AO

S :

décis

ion 2

1 (

une factu

re)

LC

A :

décis

ion 2

3 (

plu

sie

urs

KoG

u c

om

plè

tes)

Cas 4

:

AO

S :

ouvert

LC

A :

ouvert

Cas 3

P

E21.1

[1]

PE

21.1

[n]

Cas 4

Cas 3

P

E31.1

[LA

Mal]

PE

31.1

[LC

A]

Cas 4

16.

LA

Mal

Factu

ration d

e p

resta

tions P

art

LA

Mal ext

ra-c

anto

nale

H

ôpital ré

pert

orié d

ans u

n d

es d

eux

canto

ns : le R

C p

aie

sa p

art

selo

n le b

asera

te (

basera

te d

u lie

u d

e la

fourn

iture

de p

resta

tions, ré

part

itio

n d

es c

oû

ts s

elo

n

le c

an

ton

de r

ésid

en

ce)

Dem

ande d

e K

ogu L

AM

al en m

êm

e t

em

ps a

u c

anto

n e

t ré

pondant

des c

oûts

. S

i pas d

’hôpital ré

pert

orié d

ans u

n d

es c

anto

ns e

t pas

d’h

ôpital conventionné n

i d’a

ccord

du m

édecin

canto

nal,

LC

A

P

E21.2

P

E31.1

[LA

Mal]

Pro

jet e

KA

RU

S H

ôp

ital

C

on

ce

pt

sp

écia

lisé -

Pro

ce

ssus,

ca

s d

’app

lica

tio

n, é

ch

ang

es d

e d

on

né

es

eK

AR

US

_H

ôp

ital_

sa

s_

form

at_

V1

101

_f

(2).

doc

07

.10

.20

11

Pa

ge

46

de

49

ID B

UC

G

D

ésig

na

tio

n

Pa

rtic

ula

rité

E

nre

gis

trem

en

t B

ud

gé

tisatio

n

Fa

ctu

ratio

n

17.

LC

A

Part

LC

A e

xtra

-canto

nale

D

écis

ion p

ositiv

e d

u m

édecin

canto

nal

Mandat

de p

resta

tion :

• C

oûts

LC

A v

ia L

CA

H

ôpital conventionné

• C

oûts

LC

A v

ia L

CA

H

ôpital non r

épert

orié

• C

oûts

LC

A v

ia L

CA

D

écis

ion n

égative d

u m

édecin

canto

nal

Mandat

de p

resta

tion :

• D

iffé

rence b

asera

te

• C

oûts

LC

A v

ia L

CA

H

ôpital conventionné

• P

art

canto

nale

AO

S à

charg

e d

e l’h

ôpital

• D

iffé

rence b

asera

te v

ia L

CA

• C

oûts

LC

A v

ia L

CA

H

ôpital non r

épert

orié

• T

ota

lité d

es c

oûts

via

LC

A

V

oir 1

7

PE

31.1

[LC

A]

18.

Tra

nsfe

rt e

t re

tour

P

lusie

urs

hôpitaux

indépendants

tra

itent le

mêm

e c

as

médic

al en r

ais

on d

'un tra

nsfe

rt

Cas indépendant

pour

chaque fourn

isseur

de

pre

sta

tions.

Prise e

n c

om

pte

des r

ègle

s d

e r

egro

upem

ent des c

as

dans le m

êm

e h

ôpital

P

E21.1

Cas-L

1

PE

21.1

Cas-L

2

PE

31.1

Cas-L

1

PE

31.1

Cas-L

2

19.

LA

Mal

Regro

upem

ent

de c

as

LA

Mal

Exe

mple

C

as 1

: A

OS

1, LC

A 1

factu

ration p

ayée

Cas 2

: A

OS

2, LC

A 2

factu

ration v

érifiée.

Sur

la factu

re L

CA

, la

positio

n D

RG

est

reje

tée

négativem

ent

avec t

arif

ple

in. V

oir d

écis

ion 2

0

Le b

asera

te e

st déte

rmin

é s

elo

n la d

écis

ion 2

0.

PE

31.1

[LA

Mal] C

as 1

P

E31.1

[LA

Mal] C

as n

P

E31.1

[LC

A] C

as 1

P

E31.1

[LC

A] C

as n

A

prè

s a

ccord

P

E33.2

[LA

Mal]

20.

Pro

cessus d

'annula

tion

(factu

res)

Des f

actu

res e

rronées s

ont

annulé

es.

Cas s

pécia

l :

Les e

rreurs

form

elle

s r

eprises s

ur

la lis

te c

onvenue

peuvent

êtr

e r

envoyées s

elo

n la c

onvention.

Le r

envoi fa

it p

art

ie d

e P

E31

La r

écla

mation p

ar

le R

C e

ntr

aîn

e l'a

nnula

tion/n

ouvelle

fa

ctu

ration (

ex.

regro

upem

ent de c

as, codage).

PE

33.1

[LA

Mal]

Pro

jet e

KA

RU

S H

ôp

ital

C

on

ce

pt

sp

écia

lisé -

Pro

ce

ssus,

ca

s d

’app

lica

tio

n, é

ch

ang

es d

e d

on

né

es

eK

AR

US

_H

ôp

ital_

sa

s_

form

at_

V1

101

_f

(2).

doc

07

.10

.20

11

Pa

ge

47

de

49

ID B

UC

G

D

ésig

na

tio

n

Pa

rtic

ula

rité

E

nre

gis

trem

en

t B

ud

gé

tisatio

n

Fa

ctu

ratio

n

21.

Nais

sance a

vec e

nfa

nt en b

onne

santé

C

as 1

DR

G p

our

nais

sance,

RC

mère

C

as 2

DR

G p

our

enfa

nt, R

C m

ère

(L

es d

onnées d

’opéra

tion s

e r

apport

ent

aux

mauvais

assuré

s)

==

> L

es t

itre

s T

raités e

t P

ayés s

ont

nécessaires, c’e

st-

à-

dire n

ouveau c

ham

p P

ayeur

(

corr

espond à

la b

alis

e q

ue le p

ayeur

spécia

l et le

s

info

s m

édic

ale

s n

e s

ont pas d

es t

itres)

Pro

blè

me

Dis

ponib

ilité

NS

S,,

ID C

ada d

e l’e

nfa

nt

PE

21.1

C

as n

ais

sance

PE

21.1

C

as e

nfa

nt sur

mère

PE

31.1

Cas m

ère

P

E31.1

Cas e

nfa

nt sur

mère

22.

Nais

sance a

vec e

nfa

nt m

ala

de

Cas 1

DR

G p

our

nais

sance,

RC

mère

C

as 2

DR

G p

our

enfa

nt, R

C e

nfa

nt

Pro

blè

me

Dis

ponib

ilité

NS

S,,

ID C

ada d

e l’e

nfa

nt

PE

21.1

C

as n

ais

sance

PE

21.1

C

as e

nfa

nt

PE

31.1

Cas m

ère

P

E31.1

Cas e

nfa

nt

23.

Tra

nspla

nta

tion

Cas p

our

Sw

issD

RG

?

Cas s

pécia

l ? V

olu

me ?

24.

Suspensio

n d

es p

resta

tions

selo

n p

rescription,

pas s

ur

la

liste

Pro

cessus d

e p

aie

ment selo

n o

rdonnance

PE

31.1

[LA

Mal]

25.

Suspensio

n d

es p

resta

tions e

t patient sur

la lis

te

Com

munic

ation K

oG

u q

ue T

G, pas d

e p

aie

ment

26.

Factu

re a

vec A

OS

hôpital

conventionné

sans L

CA

La p

resta

tion f

ourn

ie n

e fig

ure

pas s

ur

le m

andat

de

pre

sta

tion

Le R

C d

ispose d

e la c

onvention

Basera

te =

basera

te d

e r

éfé

rence (

com

me t

axe

de

réfé

rence)

PE

31.1

[LA

Mal] P

art

ie A

OS

R

C

27.

Factu

re a

vec A

OS

hôpital

conventionné

avec L

CA

(LA

Mal, L

CA

mêm

e

RC

)

La p

resta

tion f

ourn

ie n

e fig

ure

pas s

ur

le m

andat

de

pre

sta

tion

Le R

C d

ispose d

e la c

onvention

Basera

te =

basera

te d

e r

éfé

rence (

com

me t

axe

de

réfé

rence)

PE

31.1

[LA

Mal] P

art

ie A

OS

R

C

PE

31-1

[LC

A] P

art

ie A

OS

canto

n

PE

31.1

[LC

A] P

art

ie L

CA

28.

Factu

re a

vec A

OS

hôpital

conventionné

avec L

CA

(LC

A d

’un a

utr

e R

C

com

me A

OS

)

La p

resta

tion f

ourn

ie n

e fig

ure

pas s

ur

le m

andat

de

pre

sta

tion

Le R

C d

ispose d

e la c

onvention

Basera

te =

basera

te d

e r

éfé

rence (

com

me t

axe

de

réfé

rence)

PE

31.1

[LA

Mal] P

art

ie A

OS

R

C

PE

31-1

[LC

A] P

art

ie A

OS

canto

n

PE

31.1

[LC

A] P

art

ie L

CA

29.

DR

G a

vec p

resta

tions r

eprise

dans le m

andat et

dia

gnostic e

t

hors

du m

andat

de p

resta

tions

(sans c

ontr

at A

OS

)

Com

me factu

ré c

ar

tous les é

lém

ents

de la p

resta

tion n

e

sont

pas s

oum

is à

la c

ouvert

ure

G

roupem

ent des p

resta

tions p

rescrite

s s

ur

le s

ite ?

PE

31.1

[LA

Mal] P

art

ie A

OS

R

C

Pro

jet e

KA

RU

S H

ôp

ital

C

on

ce

pt

sp

écia

lisé -

Pro

ce

ssus,

ca

s d

’app

lica

tio

n, é

ch

ang

es d

e d

on

né

es

eK

AR

US

_H

ôp

ital_

sa

s_

form

at_

V1

101

_f

(2).

doc

07

.10

.20

11

Pa

ge

48

de

49

ID B

UC

G

D

ésig

na

tio

n

Pa

rtic

ula

rité

E

nre

gis

trem

en

t B

ud

gé

tisatio

n

Fa

ctu

ratio

n

30.

DR

G a

vec p

resta

tions r

eprise

dans le m

andat et

dia

gnostic e

t

hors

du m

andat

de p

resta

tions

(avec c

ontr

at A

OS

)

Quel basera

te a

pplic

able

?

PE

31.1

[LA

Mal] P

art

ie A

OS

R

C

PE

31-1

[LC

A] P

art

ie A

OS

canto

n

31.

DR

G a

vec p

resta

tions r

eprise

dans le m

andat et

dia

gnostic e

t

hors

du m

andat

de p

resta

tions

(avec c

ontr

at A

OS

) avec L

CA

Quel basera

te a

pplic

able

?

PE

31-1

[LC

A] P

art

ie A

OS

canto

n

PE

31.1

[LC

A

32.

Docum

ents

pour

le s

erv

ice d

e

médecin

-conseil

Restr

iction d

e la p

rote

ction d

es d

onnées s

ur

dem

ande

du p

atient

�

C

ham

p s

erv

ice d

u m

édecin

-conseil

nécessaire

P

E21.*

P

E23.*

P

E31.*

33.

Questions d

u R

C lors

de la

factu

ration

Le R

C d

em

ande d

es d

ocum

ents

supplé

menta

ires p

our

vérifier

la f

actu

re

==

> M

essages jaunes, arr

êt

du p

aie

ment

==

> S

olu

tion tra

nsitoire : m

essage d

e p

ré-d

écis

ion,

dem

ande d

e p

atience, etc

.

34.

LC

A

Corr

ection p

ar

RC

concern

ant

factu

ration

Com

ment le

s c

orr

ections id

entifiées p

ar

le R

C s

ont-

elle

s

prises e

n c

harg

e d

ans le p

rocessus c

lassiq

ue p

our

que

le p

rocessus d

u F

P s

oit a

dapté

?

35.

3e a

ssure

ur

aprè

s factu

ration

A r

ésoudre

selo

n le r

ègle

ment

de factu

ration d

e c

as

Sw

issD

RG

entr

e les r

épondants

des c

oûts

. P

as

d’a

nnula

tion d

e la p

art

du F

P.

Tra

item

ent de la d

iffé

rence d

e b

asera

te ?

=

=>

pas e

KA

RU

S, m

ais

gro

upe d

e t

ravail

ED

I

36.

Pre

sta

tions e

n d

ehors

de

l’urg

ence d

e b

esoin

s s

om

atiques

Exe

mple

: d

éla

i de t

ransitio

n jusqu’à

lib

éra

tion d

’une

pla

ce d

e s

oin

s.

1.

PE

31.1

[LA

Mal] D

RG

2.

PE

31.1

[LA

Mal] p

resta

tion

transitoire

Pro

jet e

KA

RU

S H

ôp

ital

C

on

ce

pt

sp

écia

lisé -

Pro

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ssus,

ca

s d

’app

lica

tio

n, é

ch

ang

es d

e d

on

né

es

eK

AR

US

_H

ôp

ital_

sa

s_

form

at_

V1

101

_f

(2).

doc

07

.10

.20

11

Pa

ge

49

de

49

ID B

UC

G

D

ésig

na

tio

n

Pa

rtic

ula

rité

E

nre

gis

trem

en

t B

ud

gé

tisatio

n

Fa

ctu

ratio

n

37.

Sous-a

ssura

nce

Situation initia

le :

Plu

sie

urs

assure

urs

LC

A o

nt un r

ègle

ment selo

n lequel

le p

aie

ment se f

ait p

roport

ionnelle

ment sur

base d

e la

couvert

ure

la p

lus b

asse e

n c

as d

e d

em

ande d

e

pre

sta

tion s

upérieure

à c

elle

assuré

e.

Ex.

: le p

atient

est assuré

en s

em

i-privé e

t re

çoit d

es

pre

sta

tions P

:

Vis

ana : c

ouvert

ure

P à

70 %

H

els

ana : c

ouvert

ure

P à

75 %

, 20/4

0 %

S

anitas : c

ouvert

ure

P à

75 %

, 20/4

0 %

K

oncord

ia : c

ouvert

ure

P à

75 %

, 20/4

0 %

C

SS

: c

ouvert

ure

P à

75 %

, 20/4

0 %

38.

Thèm

e d

e c

om

plé

ment

39.

Rappel

P

E35.1

40.

Entr

ée

Entr

ée p

lanifié

e

41.

Sort

ie

Echange d

e d

onnées s

ur

les s

ort

ies