TROUBLES DU COMPORTEMENT

Dr Paola VELASQUEZ

Service de Pédopsychiatrie

Pr Bernard GOLSE

Hôpital Necker-Enfants Malades

Troubles du comportement

• Symptômes psychopathologiques qui mettent en cause la relation actuelle de l’enfant avec son entourage.

• Importance des réactions de l’extérieur.• Intrication de conflits intra-psychiques et de

facteurs environnementaux.• Motif de consultation fréquent quelque soit la

structure psychopathologique de l’enfant.

Trouble du comportement

• Agitation / Impulsivité• Instabilité

psychomotrice• Colères• Opposition• Inhibition• Retrait /Repli

• Agressivité hétéro-dirigée

• Auto-agressivité• Mensonges• Vols• Fugues• Délinquance

Colères

• Manifestations normales, sans valeur pathologique chez l’enfant âgé de 2-3 ans autonomie, affirmation.

• Expression émotionnelle: l’enfant exerce un contrôle sur l’entourage, notamment sur les parents.

• Elle s’accompagne souvent de décharges psychomotrices, de pleurs, de cris, d’agressivité verbale ou physique.

Colères

• > 3-4 ans: valeur selon le contexte, la fréquence, l’intensité…

• Symptômes associés

• Tableaux cliniques: NévrosesTroubles des apprentissagesRetard du langageRetard global du développementMaladies somatiques chroniques

Opposition

Opposition activeOpposition active• Normale

autonomie apparition du

« non »• Durable

réactionnelle ? expression psychopathologique ?

Opposition passiveOpposition passive• Dépression sous-

jacente• Troubles de la

personnalité• Névrose Inhibition

Mensonges

• À partir de 6-7 ans.• Types:

Mensonge utilitaire isolé associé à des fugues, à des vols ou autres troubles du comportement.

Mensonge névrotique Fabulation Invention d’un double

Mythomanie : névroses hystériques pathologies psychopathiques

Lié à un déficit mental

VOL

• À partir de 6-7 ans• Évolution dans la nature de la personne volée et de

l’objet du vol.• Première(s) victime(s): membre(s) de la famille

vol domestique• Vols à l’extérieur de sa famille

VOL

• Objet(s) volé(s): nourriture, argent, objets à valeur symbolique.

• Adolescence: vols plus complexes.• Association avec d’autres troubles du

comportement.

VOL

• La signification psychopathologique du vol n’est pas univoque.

• Facteurs associés: séparations précoces et carence ~ vols

répétitifs conditions sociales défavorables mauvaise intégration du groupe social/familial psychopathologie: personnalité,

kleptomanie, vols fétichistes, carence sévère…

FUGUES

• L’enfant part sans autorisation et sans prévenir du lieu où il est sensé rester pour déambuler (milieu familial, internat, colonie de vacances, hôpital…) le plus souvent sans but précis (sans savoir où aller,recherche d’un refuge ou retour à un endroit investi comme sécurisant) pendant plusieurs heures ou jours.

• À partir de 6-7 ans.• Fugues prolongées: rares chez l’enfant.

FUGUES

• Facteurs associés Insécurité affective: conflits parentaux,

séparation des parents, séparation précoce d’avec la mère ou figure substitutive, alcoolisme chez l’un des parents, carence majeure…

Retard scolaire / échec scolaire Troubles de la personnalité Psychoses infantiles d’apparition tardive

INSTABILITÉ / HYPERACTIVITÉ

• Trouble ou symptôme?

• Divergences sur le plan des classifications

• DSM-IV-TR : TDAH

• CIM-10 : Troubles hyperkinétiques

• CFTEA : Syndrome hyperkinétique

INSTABILITÉ / HYPERACTIVITÉ

• Plus chez les garçons

• Plus fréquente en période de latence

• Importance de l’anamnèse

• Bien définir le symptôme

INSTABILITÉ

• Comportement moteur agitéComportement moteur agité Mouvements incontrôlés Difficultés à accepter les limites

spatiales Impulsivité Impact relationnel important

INSTABILITÉ

• Instabilité psychiqueInstabilité psychique Difficulté à se concentrer Difficulté à finir les tâches Labilité de l’attention Pensée paralysée Angoisse intense

QUEL DIAGNOSTIC ?

SPECTRE CLINIQUE

INSTABILITÉ TDAH

DSM-IV-TR

A. Présence soit de (1), soit de (2): (1) six (ou plus) des symptômes suivants d’inattention

ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant.

(2) six (ou plus) des symptômes suivants d’hyperactivité-impulsivité ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant.

DSM-IV-TR

B. Certains des symptômes d’hyperactivité-impulsivité ou d’inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l’âge de 7 ans.

C. Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de deux environnements différents.

DSM-IV-TR

D.On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

E. Les troubles ne surviennent pas au cours d’un TED, d’une schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.

Type:

DAH type mixte

DAH type inattention prédominante

DAH type hyperactivité-impulsivité prédominante

SYMPTÔMES ASSOCIÉS

• Angoisse diffuse et latente, masquée par l’action.

• Attitudes de refus et de provocation.• Agressivité hétéro-dirigée.• Labilité émotionnelle: de l’excitation à la

tristesse.• Pauvre investissement du langage, surtout

du graphisme.

SYMPTÔMES ASSOCIÉS

• Psychomoteurs syncinésies incoordination motrice contraction permanente des muscles posturaux hypotonie troubles de l’organisation spatiale problèmes de latéralisation troubles d’anticipation motrice

SYMPTÔMES ASSOCIÉS

• Troubles praxiques

• Troubles de la mémoire

• Troubles de la planification

• Signes psychosomatiques

TABLEAUX CLINIQUES

• Réactionnelle: événements traumatiques, deuils, changements transitoires…

• Troubles anxieux

• Angoisse de séparation

• Trouble dépressif

• Carence psycho-affective

• Maltraitance physique et/ou psychique

TABLEAUX CLINIQUES

• Retard global du développement

• Retard des acquisitions

• Psychoses infantiles

• Pathologies de personnalité

• Épilepsies

• Traitements pharmacologiques

INSTABILITÉ / HYPERACTIVITÉ

• Évaluation complète du symptôme et de sa portée…

• Bilan psychologique souvent nécessaire.• Importance de travailler avec les parents et avec

l’école.• Mise en place d’aides adaptées selon le tableau de

base: approche psychomotrice, groupes thérapeutiques, psychothérapie individuelle, pharmacothérapie…

SITUATION CLINIQUE

A est une jeune fille âgée de 7 ans, scolarisée

en CE1.

Fille unique

Parents mariés

Adressée par son pédiatre néphrologue pour

« hyperactivité » observée pendant ses cs.

Suivies pour IU itératives, vécues de façon

anxiogène par A et sa mère.

SITUATION CLINIQUE

Parents mitigés quant à la consultation.Peu à peu, la mère décrit une enfant « qui bouge tout

le temps, qui ne peut pas rester tranquille, qui change de place, qui ne peut pas regarder la télé sans bouger ses pieds ou ses mains… elle est toujours tonique mais elle l’a toujours été… c’est vrai qu’il y a peut-être un problème car ça la fatigue… ».

École: instabilité majeure, bavardage, elle se lève,elle ne peut pas se concentrer en cours.

SITUATION CLINIQUE

• Peu intéressée par d’autres activités.

• Très demandeuse de l’attention privilégiée de la part de ses parents.

• Très attachée aux adultes.

• Symptômes associées: anxiété, trouble du sommeil, tendance à manger beaucoup avec une prise de poids, fatigabilité.

Trouble des Conduites

A. Ensemble de conduites, répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits fondamentaux d’autrui ou les normes et règles sociales correspondant à l’âge du sujet, comme en témoigne la présence de trois des critères suivants (ou plus) au cours des 12 derniers mois, et d’au moins un de ces critères au cours des derniers 6 mois:

Agressions envers des personnes ou des animaux Destruction de biens matériels Fraude ou vol Violations graves de règles établies

Trouble des Conduites

B. La perturbation du comportement entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

C. Si le sujet est âgé de 18 ans ou plus, le trouble ne répond pas aux critères de la personnalité antisociale.

Types Spécifier

À début pendant l’enfance Légère

À début pendant l’adolescence Moyen

À début non spécifié Sévère

Trouble Oppositionnel avec provocation

A. Ensemble de comportements négativistes, hostiles ou provocateurs, persistant pendant au moins 6 mois durant lesquels sont présent 4 des manifestations suivantes (ou plus) :

(1) Se met souvent en colère (2) Conteste souvent ce que disent les adultes(3) S’oppose souvent activement ou refuse de se plier aux

demandes ou aux règles des adultes.(4) Embête souvent les autres délibérément.(5) Fait souvent porter à autrui la responsabilité de ses

erreurs ou de sa mauvaise conduite.

Trouble oppositionnel avec provocation

(6) est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres.(7) est souvent fâché et plein de ressentiment.(8) se montre souvent méchant et vindicatif.

B. La perturbation des conduites entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

C. Les comportements décrits en A ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble psychotique ou d’un trouble de l’humeur.

D. Le trouble ne répond pas aux critères de Trouble des conduites ni à ceux de trouble de la personnalité antisociale.