"Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

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Troubles dysexécutifs et attentionnels, compliance et

schizophrénie

Dr B. GohierDépartement de psychiatrie et psychologie médicale,

CHU Angers

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Problématique

Amélioration symptomatique des patients schizophrènes

Traitement

Cognition

Compliance

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Schizophrénies et cognition

Ce que l’on sait…

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Évaluation de la sévérité des déficits cognitifs

• Léger : 0,5 à 1DS– Perception– Mémoire : reconnaissance différée– Désignation de mots

• Moyen : 1 à 2 DS– Attention (distractibilité)– Mémoire : rappel différé– Mémoire de travail– Tâches visuo-motrices

• Sévère : 2 à 5 DS– Apprentissage de listes– Fonctionnement exécutif– Vigilance– Vitesse motrice– Maîtrise verbale

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Cognition et schizophrénies• Altérations mnésiques :

– Mémoire épisodique– Mémoire verbale

• Mémoire de travail déficitaire : n-back test• Fonctions exécutives altérées : fluences verbales,

WCST, Stroop-test, TMT A et B• Lenteur cognitive, troubles attentionnels• QI diminué (Dickinson, 2007)

• Capacité de reconnaissance émotionnelle faciale diminuée (Herbener, 2005)

• Corrélation entre déficit cognitif et symptomatologie négative (Gracia Dominguez et al., 2009)

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Mais, grande hétérogénéité…• 20 % des schizophrènes ont des profils

neuropsychologiques comparables à la population générale (Lang et al., 2008)

John F. Nash, mathématicien, prix Nobel d’économie en 1994

– Meilleure intégration sociale, moins d’hospitalisation– Meilleures performances en tâche de lecture– Fonctionnement prémorbide supérieur (déclin cognitif

relatif ?)

– Niveau d’éducation maternel meilleur (Keefe et al., 2005)

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Selon l’évolution• Fonctionnement cognitif pré-morbide : QI

souvent inférieur (Bilder et al., 2006 ; Woodberg et al., 2008)

• Après le 1er épisode : résultats variables– perte de 10 points (QI à 7 ans / QI après le 1er épisode) (Seidman

et al., 2006)

– Pas de différence en mémoire, fluences verbales 18 mois après un 1er épisode psychotique (Becker et al., 2010)

• Après plusieurs années d’évolution : – Stabilisation des performances aux tests, excepté pour les

schizophrènes institutionnalisés (Kurtz, 2005)

– Schizophrènes âgés : déclin comparable aux contrôles appariés en âge

Quatre types de déficits cognitifs

• Déficits traits : présents avant le déclenchement de la maladie et ne s’aggravant pas au cours de la maladie (apparentés)

• Déficits états : varient en fonction de l’intensité de la symptomatologie, notamment négative (fluences verbales, mémoire, fonctions exécutives)

• Déficits acquis : apparaissent juste avant et pendant le 1er épisode et restent stables au cours de la maladie, y compris en phase de rémission

• Déficits équivalents à un processus dégénératif, supérieur à un déclin dû à l’âge, Raffard et al., 2009, Encéphale

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Cognition et fonctionnement psycho-social

• Le niveau cognitif est un marqueur puissant du fonctionnement psycho-social : plus les patients sont dysexécutifs, moins bonne est leur intégration sociale, Green et al., 2000 Schizophr Bull

• Déficits cognitifs et symptomatologie négative sont significativement corrélés aux capacités d’adaptation et au fonctionnement psycho-social, Ventura et al., 2009, Schizoph Research

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• Pas de corrélation directe entre un déficit spécifique d’une fonction cognitive et un type d’habileté sociale

tests utilisés / vie quotidienne,

nécessité de créer des tests + écologiques, à partir des données développées en cognition sociale (émotions, théorie de l’esprit…)

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• Test de « cooking »

• Corrélations entre des échelles d’évaluation en ergothérapie et les tests neuropsychologiques standard (TMT, Stroop test, fluences verbales, WCST, tour le Londres)

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Cognition et traitement

Neuroleptiques et antipsychotiques

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Traitement chimiothérapique et cognition chez le patient Σ

• Étude CATIE : 4 antipsychotiques et un NLP pendant 18 mois, 812 patients– Amélioration des fonctions cognitives pour

tous les traitements– Pas de supériorité AP /NLP voire plutôt

l’inverse

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Après 2 mois

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Après 18 mois de traitement

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Étude CATIE : conclusions

– Amélioration des fonctions cognitives pour tous les traitements

– Pas de supériorité AP /NLP voire plutôt l’inverse

– Commentaires : • NLP = perphénazine à posologie faible, limitant les

effets extrapyramidaux et les effets anticholinergiques + relativement forte affinité pour les récpteurs SER

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Effets des traitements sur la cognition

• Amélioration de la mémoire procédurale sous AP, E. Stip et al., 2003, J Clin Psychopharmacol

test de la tour de Londres : après plusieurs essais et un apprentissage, amélioration de la tâche sous risperidone et olazapine et non sous halopéridol

• IRMf et tâche de n-back test : différence d’activations des aires cérébrales et profil d’acitvation se normalisant après 6 semaines de traitement par risperidone ou olanzapine, Galhofer et al., 1999, Acta Psychiatr Scand

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Effets des traitements sur la cognition sociale

• Cognition sociale : analyse du traitement de l’information émotionnelle– Modification d’activation des aires cérébrales

après 6 semaines d’AP (risperidone ou olanzapine) devant des scènes à valence émotionnelle, Stip et al., 2002, Int J Neuropsychopharmacol

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État des lieux

Altération des fonctions cognitives

Amélioration sous traitement AP

MAIS…

Étude CATIE : 74 % des patients ont arrêté leur traitement avant 18 mois

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Cognition et compliance

• Faible niveau cognitif prémorbide / faible degré de compliance, Robinson et al., 2002, Schizophr Res

• Tb mnésiques, tb attentionnels : oubli de prise médicamenteuse

• Tb fonctions exécutives : difficultés à s’adapter à des situations nouvelles / le traitement

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Insight et compliance

• Faible degré d’insight est corrélé à une faible compliance au traitement

• Insight est amélioré par les AP, Llorca PM et al., 2008, Psychiatry Research

• Insight : région du cortex préfrontal / fonctions exécutives : région du cx préfrontal….corrélation tb dysexécutifs et faible insight, Shad et al., 226, Psychiatry Research

• Insight et compliance au ttt sont corrélés à l’intensité de la symptomatologie négative, à la désorganisation et au déficit cognitif (sd dysexécutif, Llorca PM et al., 2008, Psychiatry Research

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Améliorer la compliance ?

Symptomatologie positive

Fonctions cognitives Insight

COMPLIANCE AU TRAITEMENT

Symptomatologie négative

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Améliorer la compliance ?

• Information au patient / à son entourage : diagnostic, groupe psycho-éducationnel

• Soutien avec évaluation des difficultés quotidiennes

• Réinsertion/réhabilitation

• Remédiation cognitive

Remédiation cognitive

• Deux types : – Approche compensatoire : mobilisation de

mécanismes cognitifs intacts ou d’aides environnementales externes pour suppléer aux fonctions altérées

– Approche restauratrice : améliorer les performances des fonctions altérées en répétant des exercices : assistance par ordinateur ou exercices papier-crayon (modèle TC)

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Remédiation cognitive

• Tests utilisés : Wisconsin Card Sorting Test

• Corrélation avec des tâches écologiques : classement de fiches / montage d’un objet

• MAIS : durée dans le temps ?

corrélation vie quotidienne ?

tous les patients ne répondent pas : notion de potentiel d’apprentissage

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Conclusion

Symptomatologie positive

Fonctions cognitives Insight

COMPLIANCE AU TRAITEMENT

Symptomatologie négative

Traitement antipsychotique

Remédiation cognitive