Troubles mentaux organiques chez la personne ge Anne-Sophie
Rigaud Ple de griatrie Groupe Hospitalier
Cochin-Broca-Hotel-Dieu
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Personnes ges malades Souffrant de multiples affections
Interagissant entre elles Gnrant des phnomnes de cascades Donc poly
pathologie ncessitant une analyse et hirarchisation des problmes
Avec expression spcifique de ces maladies sur des organes
vieillissants Diminuent le seuil de dcompensation Rduisent la
capacit dadaptation face un phnomne aigu Personnes ges
handicapes
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Relation complexe entre troubles psychiatriques et affections
mdicales Frquence dun problme diagnostique Ex : dpression
Concidence Dpression ractionnelle Dpression symptomatique
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Les causes derreur diagnostique Lis la maladie Signes
psychiatriques gnant lanamnse Signes psychiques= symptmes de la
maladie Lis au malade insuffisance d examen Lis au mdecin examen
incomplet interprtation :facteurs psycho-sociaux exagrs.
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Signes suspects d organicit Absence de facteur dclenchant
Absence dATCD psychiatriques Fluctuations des troubles Atypies
smiologiques Rsistance au traitement
Bilan dun trouble associ Tests neuropsychologiques Evaluation
PatientCaregiver Examen somatique Biologie Neuro imagerie
Evaluation fonctionnelle Evaluation sociale Evaluation
psychologique
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Examens complmentaires NFS VS Iono sang: cratinmie Calcmie TSH
Transaminases Radio pulmonaire Srologie
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Evaluation griatrique spcifique Bilan somatique Bilan
fonctionnel Bilan social Synthse - Hirarchisation des problmes Plan
dintervention Mdicaments Radaptation Chirurgie Aides sociales
Coordination du suivi Bilan psychologique
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Confusion mentale Frquente: 1.1% chez >55 ans Svrit court
terme mortalit 20 30% long terme dficit fonctionnel et cognitif
(Katz 2001) surmortalit RR 2.2 3 ans (Crysto 2000) Rversible si
trait rapidement Difficults diagnostiques: pas de signe
spcifique
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Confusion mentale Troubles cognitifs Attention Orientation,
mmoire, langage Trouble de la vigilance hypovigilance ou
hypervigilance Trouble de l activit motrice Ralentissement ou
agitation Troubles de la perception hallucinations ou illusions
Troubles de l humeur dpressive ou expansive
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Confusion mentale : critres A. Perturbations de la conscience
B. Perturbations du fonctionnement cognitif ou des perceptions C.
Installation rapide et fluctuation des troubles
Traitement des confusions Traitement du facteur dclenchant
Prvention de l agitation et troubles psychotiques Maintien de l
apport hydrique et nutritionnel Contrle des facteurs
environnementaux Essais des anticholinestrasiques
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Principales affections mdicales se manifestant par des symptmes
psychiatriques chez la PA Affections neurologiques Endocrinopathies
Causes mdicamenteuses Intoxications Troubles mtaboliques et
ioniques Carences vitaminiques Causes infectieuses Connectivites et
vascularites Cancer Causes cardio-respiratoires
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Dpressions au cours dune maladie somatique Signes somatiques au
premier plan Perte dapptit Perte de poids Troubles du sommeil
Troubles cognitifs Signes psychologiques atypiques Dysphorie
Absence de douleur morale
Affections somatiques lorigine de dpressions anmie de Biermer
et autres dficits vitaminiques maladies endocriniennes maladies
infectieuses chroniques malnutrition affections neurologiques
noplasies et mtastases perturbations lectrolytiques affections
cardiovasculaires
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Syndrome dapnes du sommeil Arrts de la respiration >10
pendant le sommeil >5 apnes /heure de sommeil 3 types :
obstructives, centrales, mixtes degr de dsaturation en O2+++ Cause
de troubles cognitifs et somatiques : risque cardiovasculaire et
crbral
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Dpression/amaigrissement Courbe de poids Examen : foie,
ganglion, masse Difficult d alimentation Causes Mdicaments
Affection somatique (rein, cur, foie, poumons) Dpression ou autre
affection psychiatrique Rgime alimentaire (sans sel ou diabtique)
Apptit conserv (diabte, hyperthyrodie)
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Amaigrissement et causes organiques curables chez la PA diabte
dcompens hyperthyrodie sophagite et ulcre tuberculose abcs profond
collagnose malabsorption dpression facteurs favorisants pauvret
dpendance
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Manifestations psychiatriques du Parkinson Dpression initiale
en cours d volution Troubles psychotiques intrinsques dtrioration
intellectuelle psychose dopaminergique
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Manifestations psychiatriques des AVC Troubles de l humeur
dpressions avres dpressions mineures dysthymies (durable)
dpressions sans tristesse dpression vasculaire troubles de la
rgulation des motions tats anxieux gnraliss Etats psychotiques
Hallucinose hallucinations auditives ides dlirantes
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Manifestations psychiatriques des tumeurs crbrales Troubles de
lhumeur asthnie psychomotrice troubles maniaques Troubles de la
personnalit apathie (tumeur fronto-mdiane) dsinhibition (tumeur
orbito-frontale) Etats psychotiques (hallucinations visuelles,
auditives, olfactives) Etats confusionnels
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Ides dlirantes Troubles du comportement Anxit Modification de
la personnalit Trouble thymique Hallucinations Identifications
errones Troubles psychiatriques dans les dmences
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Dmences : critres (1) A-Dficits cognitifs multiples (1)
altration de la mmoire (2) -aphasie -apraxie -agnosie -perturbation
des fonctions excutives b-Altration du fonctionnement
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Maladie dAlzheimer et autres dmences Anne-Sophie Rigaud Groupe
Hospitalier Broca-La-Rochefoucauld, Universit Paris 5 Site du CMRR
Ile de France www.cmrr.vermeil.org
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Les lsions apparaissent dans le cortex temporal interne (cortex
prirhinal et entorhinal) et lhippocampe trouble de la mmoire
pisodique Puis les lsions touchent le cortex associatif temporal
mmoire, langage le cortex parital apraxie, trouble visuo-spatiaux
et le cortex frontal abstraction, jugement. Les lsions respectent
les aires corticales primaires et le cervelet. Smiologie et Maladie
dAlzheimer
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Evaluation des troubles cognitifs, comportementaux et
fonctionnels
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Mini-GDS Vous sentez-vous dcourag et triste? oui non Avez-vous
le sentiment que votre vie est vide? oui non Etes-vous heureux la
plupart de temps? oui non Avez-vous limpression que votre situation
est dsespre? oui non Score>1: prsence dune dpression Score=0:
absence de dpression
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Activits de vie quotidienne ADL de Katz toilette habillage WC
transfert continence alimentation IADL de Lawton tlphone transports
mdicaments finances mnage lessive courses
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Critres de troubles cognitifs lgers Petersen et coll. 1995,
1999 Arguments en faveur de troubles de mmoire Dficit de mmoire sur
les tests neuropsychologiques < 1.5 DS Capacits cognitives
globales conserves Capacits fonctionnelles globales et activits de
la vie quotidienne conserves Exclusion de cause neurologique,
psychiatrique ou mdicale
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MA: altration progressive du fonctionnement des patients
Progression de la maladieProgression des symptmes Normal MA
prclinique MAPas de dclin cognitif apparent Trouble cognitif
lgerPremiers symptmes de dclin cognitif (MCI) MA lgreOubli;
problmes nots par lentourage MA modreConfusion; parfois agitation,
anxit, apathie MA modrment svreIncapacit prendre en charge ses
affaires; dpendance; dsorient dans lespace et le temps MA svrePrise
encharge temps plein; institutionnalisation; incontinent; dlire;
obsession MA trs svrePerte du langage; locomotion; conscience Adapt
de Reisberg et al., 1982
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Maladie dAlzheimer NINCDS-ADRDA
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Maladie dAlzheimer DSM IVR A) Installation de dficits cognitifs
multiples : Troubles de la mmoire Une ou plusieurs perturbations
suivantes: Aphasie Apraxie Agnosie Perturbations des fonctions
excutives B) Retentissement et dclin/fonctionnement antrieur C)
Dbut progressif et dclin cognitif continu D) E) F) Absence dautre
cause
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Diffrencier dpression et MA
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Dmences vasculaires DSM-IV (1994) tous les critres : dmence
(DSM-IV) symptmes ou signes neurologiques focaux plusieurs
infarctus crbral (TDM ou IRM) les troubles cognitifs ne surviennent
pas exclusivement en priode de confusion mentale
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Dmences vasculaires SCORE ISCHMIQUE de LOEB et GANDOLFO (1983)
5 items cots 0, 1, 2 ou 3 score minimum = 0 score maximum = 10
score 4dmence vasculaire
Dmences vasculaires DSM-IV (1994) tous les critres : dmence
(DSM-IV) symptmes ou signes neurologiques focaux plusieurs
infarctus crbral (TDM ou IRM) les troubles cognitifs ne surviennent
pas exclusivement en priode de confusion mentale
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CRITRES DIAGNOSTIQUES des dmences fronto-temporales Lund and
Manchester (Brun, 1994) troubles du comportement troubles
psycho-affectifs troubles du langage pas de trouble de lorientation
spatiale pas de trouble praxique
DFT: signes cliniques Examen neurologique au dbut et pendant
longtemps normal signes frontaux, apraxie de la marche, signes
parkinsoniens, sous-utilisation motrice, hmingligence dsordres
vgtatifs: hypotension, malaises crises convulsives
exceptionnelles
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DFT : signes cliniques Examen neuropsychologique MMS longtemps
normal Dsorientation temporelle Oubli des mots retrouvs par l
indiage Erreurs ou non rponse au compte rebours Mauvaise
reproduction de la figure Pas de dsorientation spatiale Bonne
gestion de l environnement (pas d apraxie, pas d agnosie) Dficit
tests fonctions excutives
DFT : critres diagnostiques (Brun 1994, Neary 1998) Changement
de caractre, tr des conduites sociales Fonctions instrumentales
prserves Perceptions, habilets spatiales, praxies, mmoire Critres
diagnostiques majeurs Survenue insidieuse et volution progressive
Tr. prcoce des conduites interpersonnelles Tr. prcoce dans la
rgulation des conduites de l inertie l hyperactivit Indiffrence
affective prcoce Anosognosie-anosodiaphorie
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DFT : critres diagnostiques (Brun 1994, Neary 1998) Critres
diagnostiques secondaires Troubles du comportement Troubles de la
parole et du langage Signes physiques Examens paracliniques
Neuropsychologie, EEG, imagerie
Dmences sous-corticales Signes psychiatriques frquents et
initiateurs Rpercussion sociale prcoce Ralentissement Anomalies aux
preuves frontales Troubles mnsiques : dficit Rappel Libre avec
amlioration par indiage
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Critres de diagnostic probable ou possible de DCL Elment
essentiel Dclin progressif des fonctions cognitives perturbant l
activit sociale ou professionnelle troubles mnsiques, parfois
absents au dbut, constants dans l volution troubles attentionnels
et visuo-spatiaux ou syndrome sous-cortico-frontal possiblement
prdominant
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CRITRES DIAGNOSTIQUES des dmences avec corps de Lewy (DCL)
(McKeith, 1996) critres majeurs : syndrome extra-pyramidal
hallucinations visuelles fluctuation de la vigilance au moins 1
critre : possible DCL au moins 2 critres : probable DCL critres
mineurs : chutes rptes syncopes sensibilit aux neuroleptiques dlire
systmatis hallucinations autres que visuelles
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Difficults diagnostiques : DCL/MA Lsions de DCL et MA se
potentialisant DCL : Syndrome dmentiel en qq annes, parfois vident
en QQ mois, sous-cortico- frontal DCL : Plus d altrations : fluence
verbale, visuo-spatiales et constructives que MA
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Distinction prcoce DCL et MDPI (Litvan 1998) MDPI :bradykinsie
asym., rigidit des membres asym., tremblement de repos unilat.,
dyskinsie Dopa induite, abs.d atteinte cognitive DCL:
hallucinations non iatrognes, abs. tremblement, de bradykinsie et
de dystonie
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CRITRES DIAGNOSTIQUES des maladies de Parkinson (Ward and Gibb,
1990) volution progressive au moins 2 critres majeurs : tremblement
rigidit bradykinsie au moins 2 critres mineurs : rponse la dopa
asymtrie des signes dbut asymtrique
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Traitement des troubles cognitifs de la DCL Etudes
neurochimiques : effondrement des taux d actycholine corticale
Association frquente : lsions de MA (70%) Travaux en faveur des
anticholinestrasiques Questions en attente Effets suprieurs la MA?
Choix de la molcule? Doses optimales?
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Traitement des troubles psycho- comportementaux de la DCL
Hallucinations et dlire ne traiter que si gnants Danger des
neuroleptiques Place des NL atypiques? Place des
anticholinestrasiques? Quels antidepresseurs?
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Traitement des troubles moteurs de la DCL Sensibilit la L-Dopa
: moins bonne /MDPI Bien tolr avec L-dopa doses progressives Eviter
agonistes dopaminergiques, anticholinergiques
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Prise en charge globale de la DCL Mauvaise tolrance des
psychotropes Vrifier l absence de iatropathologie Sensibilit aux
vnements intercurrents Information des familles Importance
stimulation cognitive, kinsithrapie, thrapie comportementale Mise
en place des aides et mesures juridiques
