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ournal de pédiatrie et de puériculture (2013) 26, 210—221
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
RTICLE EMC
roubles mictionnels de l’enfant
rination problems in the child
E. Bérard ∗, J. Bréaud, I. Oborocianu, F. Bastiani
France
Introduction
Les fuites urinaires sont fréquentes et invalidantes chez l’enfant. Non prises en charge,elles peuvent persister à l’âge adulte. Outre les troubles mictionnels, qui regroupent lesdysfonctions de l’élimination urinaire (primitives et/ou secondaires) et l’énurésie, d’autresfuites urinaires non mictionnelles doivent être recherchées.
Une approche clinique simple permet souvent une prise en charge adaptée permettantune guérison ou une amélioration franche.
Ne pouvant faire une revue exhaustive de la littérature, nous renvoyons, sauf point par-ticulier, aux mises au point récentes [1—3]. Ce texte s’appuie sur les nouvelles définitionsde l’International Children Continence Society (ICCS) [2]. Pour l’énurésie, nous utilisonsun consensus d’experts [3].
Les vessies neurologiques, qui peuvent occasionner des fuites urinaires, ne sont pastraitées dans cet article.
Physiologie de la miction
Maturation physiologique et régulation de la miction
La vessie se vide dès avant la naissance par un réflexe mictionnel médullaire sacré quicoordonne les dix à 14 muscles (striés et lisses) impliqués dans la miction, enchaînant ladécontraction du périnée, l’ouverture des sphincters vésicaux, la contraction du détrusoret l’abaissement des pressions urétrales [4]. À quelques jours de vie, la miction survient
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (E. Bérard).
987-7983/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.04.007
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Troubles mictionnels de l’enfant
20 fois par jour, déclenchée par le stimulus proprioceptif dela distension vésicale, mais aussi par la stimulation cutanéepérinéale [4,5]. Entre la naissance et l’âge de deux ans, ceréflexe est progressivement inhibé par des influx provenantd’abord de centres médullosacrés, puis lombaires, dorsaux,bulbaires, tronculaires et enfin cérébraux, aboutissant àsix à huit mictions par jour à deux ans [4,6]. Vers 18 mois,l’enfant, contrôlant volontairement le sphincter strié, peutretenir une miction réflexe, induisant l’augmentation de sacapacité vésicale et l’inhibition de la contraction réflexe dudétrusor [4,6,7].
La continence diurne puis nocturne résulte d’une matura-tion physiologique progressive entre 1,5 ans et cinq ans, quisynchronise le cycle nycthéméral de la diurèse (et son osmo-larité), la capacité vésicale et l’activité du détrusor [8].Les âges moyens des étapes d’acquisition de la continence[9] sont que l’enfant à 18 mois indique qu’il est mouillé, à24 mois acquiert le contrôle diurne, à 36 mois contrôle par-tiellement les mictions nocturnes, à 42 mois est propre jouret nuit avec des incidents nocturnes occasionnels jusqu’àcinq ou six ans. Ainsi, 80 % des enfants sont continents lanuit à cinq ans. Parmi les 20 % restants, 15 % par an guérissentspontanément [9,10].
Facteurs de la continence
Une fuite urinaire survient lorsqu’il y a inadéquation entretrois paramètres : le volume d’urine, la capacité vésicale etles moyens (musculaires et nerveux) de la continence.
Du fait du cycle nycthéméral de l’hormone antidiuré-tique (ADH), le volume d’urines diurne est le double duvolume nocturne, et l’osmolarité urinaire nocturne supé-rieure à celle de la journée [11]. On peut le mesurer parla comparaison des volumes urinaires nocturnes (pesée descouches) et diurnes, et la mesure de l’osmolarité urinaire(ou l’évaluer par la densité urinaire à la bandelette).
La capacité vésicale (CV) théorique peut être calcu-lée selon la formule de Koff [12] : CV ml = (30 × âge enannées) + 30 avant l’âge de 12 ans. La CV fonctionnelle estmesurée par la cystomanométrie ou plus récemment éva-luée en échographie [13]. La CV fonctionnelle estimée [14]est le plus gros volume que le patient est capable de retenir(test sur quatre jours avec des apports liquidiens contrôlés),mais cette évaluation est imparfaite car variable d’un jourà l’autre.
Si la polyurie ou une « petite vessie » expliquent la réplé-tion vésicale plus rapide, celle-ci devrait déclencher lebesoin avec le contrôle de la miction. Donc, l’origine de lafuite est aussi à rechercher dans le contrôle musculonerveuxde la miction.
Le contrôle musculonerveux de l’élimination urinairerepose sur l’alternance de phases de remplissage et de mic-tions (Fig. 3). Lors du remplissage, le détrusor se laissedistendre en maintenant, malgré l’augmentation de volumed’urine, une pression inférieure au tonus sphinctérien. Lorsde la miction, la pression vésicale augmente par la contrac-tion du détrusor et devient supérieure à la pression urétrale,qui elle-même chute brutalement après relâchement du
sphincter.La coordination musculaire nécessaire vient de centresnerveux de commande (notamment noyaux gris centraux),mais aussi du système nerveux végétatif et des centres
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211
’intégration de ces influx volontaires et automatiques. Lesnformations passent par des voies neurologiques afférentest efférentes aux effecteurs musculaires (détrusor, appareilphinctérien et urètre). On peut mettre en cause chacun dees mécanismes dans les troubles de contrôle de la mictiont cette classification oriente la recherche vers de nouvellesoies thérapeutiques.
POINT FORT
Physiologie• La miction est un automatisme anténatal à
commande initialement médullaire puis contrôléepar des centres supérieurs. Le contrôle volontaireautorise ou interdit la miction dont le déroulementest inscrit dans les automatismes.
• Le contrôle volontaire diurne apparaît vers deux ans,et le contrôle nocturne entre deux et cinq ans chez80 % des enfants.
• Une fuite urinaire résulte de l’inadéquation duvolume urinaire, de la capacité vésicale et desmoyens de contrôle (musculaires et nerveux) de lacontinence.
éfinitions
a littérature sur les troubles mictionnels manquait deéfinitions consensuelles. Les définitions de l’ICCS doiventaintenant être exclusivement utilisées [2], ainsi que leurs
raductions francaises proposées par l’Association francaise’urologie (AFU) [15]. Cette terminologie récente rend dif-cile l’interprétation des résultats des études antérieures.
L’incontinence urinaire est une perte d’urine incontrô-able qui peut être permanente ou intermittente.
L’incontinence permanente est une fuite permanenteans véritable miction. Elle fait donc partie du diagnosticifférentiel des troubles mictionnels et se rencontre danses malformations des voies urinaires (abouchements ecto-iques de l’uretère, fistule vésicovaginale, etc.).
L’incontinence intermittente est un défaut occasionnele la continence urinaire diurne et/ou nocturne.
L’énurésie nocturne (En) est une incontinence intermit-ente exclusivement pendant le sommeil (nuit ou sieste)hez des enfants d’au moins cinq ans. L’En est primaire (EnP)i l’enfant n’a jamais eu de continence durant le sommeilendant plus de six mois. Elle s’oppose à l’énurésie secon-aire où, après une période de contrôle de plus de six mois,es incontinences réapparaissent pendant le sommeil.
L’énurésie primaire est dite isolée (EnPI) ou monosympto-atique s’il n’existe aucun autre symptôme, en particulieriurne, relevant du bas appareil urinaire. Seule la nycturieréveil nocturne par un besoin mictionnel) peut être asso-iée à l’EnPI.
La définition de l’EnPI exclut donc tous les symptômes
apportés en encadré, qui sont des signes d’incontinencentermittente diurne/nocturne par dysfonction de’élimination d’urine, primitive ou secondaire [2,15].e terme d’énurésie diurne doit être évité.
212
POINT FORT
Symptômes diurnes de dysfonction de l’éliminationd’urine primitive ou secondaire• Fréquence anormale des mictions (trop fréquentes,
plus de sept par jour, ou trop rares, moins de quatrepar jour), chez un enfant de plus de cinq ans.
• Incontinence diurne même minime.• Impériosité mictionnelle non contenue (à plus de
cinq ans). C’est un besoin subit, inattendu etimmédiat d’uriner.
• Faux besoins (non suivis de miction), hésitation,retard à la miction (enfant de plus de cinq ans ouayant un contrôle vésical diurne).
• Efforts de poussée abdominale à la miction, pourinitier et maintenir la vidange vésicale (quel que soitl’âge de l’enfant).
• Faiblesse du jet, jet irrégulier.• Miction fractionnée (considérée comme
physiologique jusqu’à trois ans, si elle n’est pasaccompagnée de poussée abdominale).
• Manœuvres de retenue (accroupissement,pincement de la verge, croisement des jambes,agitation, debout sur la pointe des pieds, etc.).
• Sensations de vidange vésicale incomplète, gouttesrésiduelles, cystalgies ou douleurs génitales
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(décrites par les plus âgés vers l’adolescence).
Ces symptômes, souvent difficiles à mettre en évidencehez l’enfant de moins de huit ans, peuvent être révé-és par un calendrier mictionnel précis après normalisationes apports hydriques. Ils doivent être recherchés par unnterrogatoire rigoureux, illustré et soigneux, car souventégligés par les parents, et sont alors retrouvés chez 20 %
45 % des enfants consultant pour « énurésie nocturne »16,17].
Il faut noter que la fréquence des symptômes n’entre pasans les définitions. Un épisode unique suffit.
lassification physiopathologique desroubles de l’élimination urinaire
n dehors de l’EnPI qui est une entité physiopathologiquearticulière, les autres dysfonctionnements vésicaux sontdans un souci de clarté) classés selon la phase de surve-ue (remplissage ou vidange) et non l’étiologie (primitiveu secondaire) [18].
Les troubles pendant le remplissage ont des symptômes type de fuites et/ou urgenturie, et ceux de la mictiones dysuries. En clinique, il est difficile de séparer ces deuxypes de troubles qui sont souvent intriqués et les modese prise en charge des formes primitives ne sont pas encorelairement séparés.
ysfonctionnement de la phase de remplissage
la phase de remplissage, la désinhibition détrusorienne esta principale cause mais l’instabilité urétrale peut être aussin cause.
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E. Bérard et al.
auses détrusoriennesne contraction désinhibée du détrusor (CDD) pendant leemplissage peut augmenter la pression vésicale au-delàe la pression de clôture sphinctérienne et provoquer lauite urinaire (anciennement dénommé vessie hyperactiveu instabilité vésicale).
La CDD primitive est une cause fréquente de fuitesrinaires diurnes et/ou nocturnes. Elle est due à unemmaturité vésicale [19], et résulte du conflit entre uneontraction sphinctérienne maîtrisée par l’enfant et laersistance de l’hyperactivité du détrusor. Cette instabi-ité peut être transitoire pendant quelques mois lors de’apprentissage de la propreté diurne vers deux ans et doitisparaître ensuite. La CDD peut favoriser la survenue’infections urinaires et/ou de reflux vésico-urétéral, cesomplications régressant après traitement [19—21]. Sa per-istance à long terme peut aboutir à une grande vessieétentionniste à mictions rares par hypocontractilité détru-orienne.
La CDD peut aussi être secondaire à une inflammatione l’urothélium vésical par une infection, des cristalluriesu lithiases, ou la présence d’un résidu post-mictionnel.hacun de ces facteurs favorise les deux autres [19]. La dys-rie fait partie des signes cardinaux de l’infection urinaire.e même, l’émission de sables urinaires, le plus souventar hypercalciurie, provoque une dysfonction vésicale avecarfois dysurie, pollakiurie, incontinence diurne, urgenceictionnelle et infections urinaires récurrentes [22]. Une
ypercalciurie est retrouvée chez 28 % des patients consul-ant pour un trouble mictionnel [23]. Chez un enfant delus de cinq ans, elle est mise en évidence sur un échan-illon d’urines par un rapport calcium/créatinine supérieur
0,5 mmol/mmol. Le récent enrichissement en vitamine De produits laitiers vendus en France a sans doute augmentéa fréquence de ce trouble, surtout s’il est associé à unensuffisance des boissons (hyperconcentration des urines).’augmentation des boissons et la suppression de toute vita-ine D médicamenteuse, mais aussi alimentaire, corrige
ouvent ce trouble.La CDD peut aussi résulter d’une mauvaise com-
ande nerveuse du système nerveux central comme dans’incontinence au fou rire, fréquente chez les préadoles-entes (familiale dans 13 % à 28 % des cas), qui est uneiction souvent complète au rire [19,24]. Parfois isolée, elle
st dans un quart des cas associée à une dysfonction vésicaleraie [25].
auses sphinctériennesne autre cause de dysfonction vésicale de remplissage est
’instabilité urétrale. La chute brutale de la pression uré-rale pendant le remplissage va provoquer une contractionétrusorienne réflexe et une fuite urinaire d’importanceariable. L’étiologie de l’instabilité urétrale est mal déter-inée mais souvent liée à l’hyperémotivité.
ysfonctionnement de la phase de miction
l’inverse des anomalies du remplissage, celles de la mic-ion sont plus souvent sphinctériennes que détrusoriennes.
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Troubles mictionnels de l’enfant
Cause sphinctérienneL’hypertonie sphinctérienne résulte de mauvaises habi-tudes mictionnelles (enfants « rétentionnistes ») ou d’uneadaptation du sphincter devant une CDD. Elle induit unmauvais relâchement périnéal à la miction qui majore lestroubles, avec une augmentation secondaire du tonus et dela contractilité détrusorienne, et l’apparition d’un résidupost-mictionnel, véritable CDD secondaire.
Causes détrusoriennesLa « vessie paresseuse » (lazy bladder) a une contractilitédiminuée, voire absente, sans contraction détrusorienne aurelâchement sphinctérien. La sensibilité vésicale diminuéeet l’absence de sensation de besoin peuvent entraîner desfuites par regorgement.
Cas particuliers
Irritation des organes génitaux externesL’irritation des organes génitaux externes (adhérences, vul-vites, dermite du siège, etc.) peut entraîner des dysuries,des brûlures mictionnelles, des pollakiuries et des urgencesmictionnelles par l’activation du réflexe mictionnel [5].
ConstipationL’association entre constipation et troubles de la mictionest fréquente et peut relever de deux mécanismes. Outre lerisque d’infection urinaire, la constipation chronique pro-voque une activité anormale du sphincter de l’urètre etdu plancher pelvien, et une hypocontractilité détrusorienne[26]. De plus, le volume des selles dans le pelvis réduit lacapacité vésicale [26]. La constipation provoque alors unedysfonction vésicale secondaire.
Mais le rapport constipation/dysfonction vésicale peuts’envisager autrement. L’exonération fécale a un méca-nisme proche de celui de la miction, certains musclessont communs et les centres de commande sont voisins,voire communs (noyau d’Onufrowicz). La constipation et letrouble mictionnel font alors partie d’une pathologie globaledes émonctoires : le syndrome de dysfonction éliminatoire[27]. Certains adolescents présentent aussi des troubles del’érection ou des douleurs génitales. Quarante pourcent desenfants constipés chroniques ont des fuites d’urines diurneset/ou nocturnes qui sont améliorées par le traitement de laconstipation [28].
Le diagnostic de constipation est retenu sur une fré-quence anormale des selles, mais aussi, même avecune fréquence correcte, sur la consistance, la douleur àl’émission ou le volume trop important [28]. Les antécédentsde constipation dans la petite enfance sont à rechercher.La prise en charge utilise des régimes riches en fibres, desboissons abondantes et des médications jusqu’à obtenir untransit régulier, indolore et quotidien.
Énurésie primaire isolée
L’EnPI est une incontinence intermittente exclusivementpendant le sommeil (notion familiale dans 30 % à 60 % descas). Il est classique de distinguer deux types d’EnPI [3,8] :
213
l’EnPI polyurique nocturne par inversion du cycle del’ADH. Le volume urinaire nocturne est alors supérieur auvolume diurne, avec une osmolarité (ou densité) urinaireplus basse la nuit ;l’EnPI à faible CV, définie par une CV fonctionnelle, éva-luée sur un calendrier mictionnel de 48 heures, inférieureà 70 % de la CV théorique. Elle s’accompagne dans 30 %des cas d’une hyperactivité nocturne du détrusor.
Cette classification sous-estime le rôle du défaut d’éveilocturne. En effet, ces deux mécanismes expliquent laéplétion vésicale nocturne rapide des patients, mais quievrait provoquer l’éveil et une miction consciente (nyctu-ie).
L’intensité de l’EnPI peut être classée en [3] :modérée (moins d’un épisode par semaine) ;moyenne (un ou deux épisodes par semaine) ;sévère (au moins trois épisodes par semaine).
iagnostic différentiel des troublesictionnels
ertaines fuites urinaires ne sont pas des troubles miction-els :les incontinences permanentes, goutte à goutte, parabouchements ectopiques des voies urinaires (cutané,rectal, vaginal, etc.) ;les pertes d’urine après une miction normale, au rha-billage [19], qui évoquent une miction vaginale chez lafille, favorisée par une miction « cuisses serrées », unecoalescence des petites lèvres et/ou une discrète ano-malie du méat. Chez le garcon, il peut s’agir de mictionsous-préputiale (phimosis punctiforme avec ballonisationdu prépuce) ou d’urine séquestrée dans un urètre pénienplicaturé dans les sous-vêtements ;la pollakiurie comportementale [29,30] avec 20 à30 mictions par jour sans fuites ni dysuries, qui est unvéritable « tic » [19] réactionnel à des troubles psycho-sociaux ou émotionnels, ou à la consommation excessivede boissons acides (jus d’orange, de pomme, de pample-mousse, de raisin, de tomate, etc.) ou riches en oxalate(thé, thé glacé) [29,30]. Outre la correction de cesmauvaises habitudes, une rééducation par biofeedbackpeut être proposée dans les cas résistants [30].
POINT FORT
Classification• Les nouvelles définitions doivent être utilisées. Deux
grandes classes de troubles mictionnels primitifsdoivent être identifiées.
• L’EnPI est un trouble survenant exclusivementpendant le sommeil sans aucun signe diurne.
• Les dysfonctions primitives de l’élimination urinaireregroupent la CDD, l’hypertonie sphinctérienne et
l’instabilité urétrale.
214
• Les dysfonctions vésicales secondaires sont très sous-estimées et doivent être recherchées avec soin, enparticulier la constipation.
• Les autres causes de fuites urinaires sans troublesmictionnels doivent être éliminées.
• De nombreux troubles non urinaires sont associés aux
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troubles mictionnels et nécessitent parfois une priseen charge spécifique.
roubles associés aux troubles mictionnels
hez 13 % à 40 % des patients consultant pour troubles mic-ionnels, on retrouve des troubles non urinaires associéshez l’enfant et sa famille [2,3], dont l’association est dif-cile à interpréter mais dépasse la simple coïncidence.
roubles psychiques de l’enfant
es troubles de la miction peuvent entraîner un repli sur soi,n stress émotionnel, une perte de l’estime de soi. La baissee l’estime de soi est fréquente, avec des sentiments deonte, de culpabilité, d’humiliation [31,32]. Le traitement,uel qu’il soit et quel que soit son résultat, a des effetsositifs sur ces troubles [32].
roubles psychiatriques
es enfants présentant une incontinence urinaire présententeux à quatre fois plus de troubles du comportement [33].e trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH),résent chez 3 % à 5 % des enfants scolarisés, est retrouvéhez 10 % à 40 % des patients souffrant de troubles mic-ionnels [34—36]. Inversement, chez les enfants consultantour un TDAH, 21 % ont une énurésie nocturne et 6,5 % desroubles diurnes [36]. Le traitement du TDAH améliore sou-ent le trouble mictionnel [37]. En revanche, Crimmins et al.38] montrent une moins bonne réponse au traitement desroubles mictionnels lorsqu’ils sont associés à un TDAH.
L’évaluation d’un TDAH peut être faite par différentsests de débrouillage comme l’ADHD-rating scale [39] eteut nécessiter une prise en charge spécifique. Cette asso-iation fait suspecter des mécanismes nerveux centrauxommuns [40].
roubles du développement et despprentissages
es enfants souffrant de troubles mictionnels auraientn développement plus tardif du langage selon certainsuteurs, mais ce résultat est contesté [1,17,41]. D’autrestudes montrent une association fréquente de troublesictionnels avec des difficultés scolaires. Ces troubles’apprentissage semblent plus fréquents dans les dysfonc-ions vésicales que dans les EnPI [17,33,40].
roubles du sommeil
es apnées du sommeil et les parasomnies sont fréquenteshez les enfants souffrant d’énurésie. L’enfant énurétique an seuil d’éveil élevé aux stimuli auditifs (9,3 % d’éveil chez
ttmi
E. Bérard et al.
es énurétiques versus 39,7 % chez les témoins) [42] et uneéduction du réflexe de sursaut à la stimulation (prepulsenhibition) [40].
roubles respiratoires
’étude de Stone et al. [43] met en évidence une asso-iation entre troubles respiratoires nocturnes et énurésie.’obstruction des voies aériennes supérieures (ronflement),urtout si elle s’accompagne d’apnées obstructives, est fré-uemment rapportée dans l’EnPI [44]. La disparition deertaines énurésies après amygdalectomie a été signalée45].
roubles cutanés
ls sont la conséquence de macérations du siège au contacte l’urine et peuvent activer le réflexe mictionnel [5].
bésité
ertains auteurs ont suggéré une prévalence plus grande deroubles mictionnels (surtout EnPI) chez les obèses, avecne moins bonne réponse thérapeutique si l’indice de masseorporelle est supérieur au 85e percentile [46].
roubles des relations sociofamiliales
e port de couches, le lavage du linge et les traitementson remboursés représentent une charge pour les parentst la famille [47,48]. Le trouble mictionnel de l’enfantnduit aussi des modifications de la socialisation familiale.n tiers des enfants énurétiques ne vont pas dormir horse chez eux [48] et la moitié des parents ont un senti-ent d’impuissance [49], de culpabilité ou d’échec éducatif
48]. Certains parents deviennent intolérants et 14 % à 33 %unissent l’enfant [48].
réquence des troubles mictionnels
es données épidémiologiques disponibles (antérieures à laise en place des définitions de l’ICCS) et la pratique font
stimer que, parmi les enfants de six à sept ans, environ 10 % 15 % ont des fuites nocturnes, 10 % à 15 % des fuites diurnest 5 % à 10 % souffrent des deux.
Une enquête francaise chez les enfants de cinq à dix ans révélé une prévalence de l’EnPI de 9,2 % [48] ; ces chiffresont similaires à ceux d’études réalisées dans d’autre pays50,51]. L’énurésie est secondaire dans 20 % à 25 % desas [50]. L’EnPI est plus fréquente chez les garcons dans’enfance, mais cette tendance disparaît à l’adolescence3,51]. En revanche, les troubles vésicaux ont un sexe ratioe 1 [27].
On estime que parmi les premières consultations pour
roubles mictionnels primitifs il y a deux tiers d’EnPI et uniers de dysfonctions vésicales. La fréquence des troublesictionnels secondaires est sans doute sous-estimée, maisls sont retrouvés fréquemment si on les cherche.
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Troubles mictionnels de l’enfant
Démarche diagnostique
Le diagnostic d’un trouble mictionnel est avant tout clinique[1,3]. Il repose sur l’interrogatoire et l’examen physiqueau cours d’une ou plusieurs consultations nécessairementlongues [3]. La première démarche consiste à rassurerl’enfant en le déculpabilisant, pour obtenir sa coopéra-tion, et à l’informer pour qu’il comprenne la nécessitéde sa compliance aux mesures thérapeutiques (des fichesd’information peuvent aider) [3].
La démarche diagnostique (Fig. 1) élimine d’abord cequi n’est pas un trouble mictionnel. Puis on s’attache àrechercher des troubles mictionnels secondaires (souventsous-estimés) avant d’arriver au diagnostic des troubles mic-tionnels primitifs [1—3].
Interrogatoire
L’interrogatoire précise les antécédents personnels et fami-liaux (lithiase, constipation, fuites urinaires), la fréquenceet les circonstances de déclenchement des fuites urinaires,les habitudes alimentaires (qualité, quantité et répartitiondes prises de boissons dans la journée), les habitudes mic-tionnelles, la fréquence des selles, le sommeil de l’enfant(profondeur et durée, difficultés d’éveil, ronflement noc-turne, apnées), le retentissement de l’énurésie sur sa viesociale et familiale, l’existence d’autres pathologies et lesprises en charge déjà tentées.
On recherche avec un soin particulier les signes dedysfonction du bas appareil urinaire (cf. supra). Parl’observation du comportement de l’enfant, on appréciesa motivation et un possible déficit de l’attention ou unehyperactivité.
La tenue d’un calendrier relevant les mictions, les selleset les prises de boissons avec mesure des volumes urinés etde la production d’urine nocturne est recommandée pourconfirmer ou préciser le diagnostic (par exemple, en faisantboire l’enfant dans la journée, on démasque des signes deCDD).
On confronte les volumes aux données de la CV théo-rique. Des modèles de calendrier, de recommandations deboissons et d’hygiène mictionnelle et de questionnaire quipeuvent être faits à domicile permettent d’abréger la pre-mière consultation et d’avoir une observation fiable deshabitudes de l’enfant.
Examen clinique
L’examen clinique est orienté vers le diagnostic différentielpour rechercher des fuites urinaires sans trouble mictionnel,des incontinences permanentes et les vessies neurologiques.Il comporte l’examen :• de la région dorsale (anomalie médullorachidienne) ;• de la marche, de la voûte plantaire, de la trophicité
musculaire et des réflexes ;• des organes génitaux et en particulier du méat urétral ;• abdominal (constipation, globe vésical) ;
• périnéal (irritation, abouchement ectopique).L’observation d’une miction, si elle est possible, estinformative.
Il(
215
Une bandelette urinaire est utile pour exclure une infec-ion, suspecter une hyperconcentration des urines (densitéupérieure à 1020), génératrices de dysfonction vésicaleecondaire, ou mettre en évidence l’inversion du cycle de’ADH de certaines EnPI (comparaison des densités diurnest nocturnes). Sauf cas particulier, aucun examen complé-entaire n’est nécessaire lors de la première consultation.
outefois, si on suspecte une dysfonction par infection ouithiase, on peut demander un examen cytobactériologiquees urines et un rapport calcium/créatinine.
Ce n’est qu’après l’élimination des fuites urinaires nonictionnelles et l’exclusion ou la correction des troublesictionnels secondaires (notamment constipation), et avec
n nouveau calendrier mictionnel, qu’un trouble mictionnelrimitif peut être classé en EnPI (exclusivement au cours duommeil) ou trouble primitif de l’élimination d’urine (fuitesiurnes et/ou nocturnes).
Si à l’issue de cette démarche le trouble primitif de’élimination d’urine n’est pas parfaitement caractérisé,n recours à une évaluation urodynamique simple asso-iant échographie vessie pleine et vessie vide (Fig. 2),ébimétrie et électromyographie périnéale peut être propo-ée [52]. L’urodynamique invasive (cystomanométrie) (Fig.
et 4) et/ou l’imagerie invasive (cystographie rétrograde)19,27,28] sont discutées au cas par cas [53].
POINT FORT
Démarche diagnostique• La démarche diagnostique nécessite une ou plusieurs
consultations de longue durée.• On élimine d’abord les fuites urinaires sans troubles
mictionnels, puis les dysfonctions secondaires del’élimination d’urine, puis on classe le troublemictionnel primitif.
• L’interrogatoire est long et précis. Il prend toute savaleur après normalisation des apports hydriques,des habitudes mictionnelles et du transit intestinal.
• L’examen clinique est centré sur l’exclusion despathologies autres que les troubles mictionnelsprimitifs.
• L’énurésie est classée en énurésie polyurique ou àpetite vessie.
rise en charge des troubles mictionnelse l’enfant
a prise en charge commune aspécifique des troubles mic-ionnels doit être la première étape, incontournable, duraitement du trouble mictionnel, quel que soit son type,vant d’aborder une classification définitive et une prise enharge spécifique.
rise en charge aspécifique
l faut rappeler au décours de la première consultationes règles d’hydratation (50 ml/kg/j), de rythme mictionnelcinq à sept mictions par jour) et d’hygiène mictionnelle.
216 E. Bérard et al.
Figure 1. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant des fuites urinairtivité ; EnPI : énurésie primaire isolée ; * : signes diurnes et/ou nocturnes
La miction normale survient au calme, chez un enfantbien installé : absence de stress, bon appui (marchepied aubesoin), jambes écartées, en décontraction (pas de pousséeabdominale), sans tomber dans le siège des toilettes (réduc-teur de siège pour les plus petits), vêtements baissés necomprimant pas les organes génitaux et permettant l’écartdes jambes. Ces règles sont parfois difficilement applicablesdans les toilettes des établissements scolaires et il faut par-fois faire un certificat permettant à l’enfant d’appliquer cesrègles hygiénodiététiques.
Lorsqu’un trouble psychiatrique est détecté, il faut assu-rer la prise en charge de l’enfant par une équipe spécialisédans les troubles envahissants du comportement.
Figure 2. Échographie vésicale pathologique avec une épaisseuranormale en vidange et un résidu calculé de 35 mL.
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es de l’enfant. TDAH : trouble déficit de l’attention avec hyperac- ; ** : signes nocturnes.
rise en charge de l’énurésie primaire isolée
a prise en charge spécifique de l’EnPI a fait l’objet delusieurs revues Cochrane et d’un consensus [3]. Aucunxamen paraclinique n’est nécessaire. Les données de’interrogatoire, le calendrier mictionnel et les mesures deensité ou osmolarité urinaire permettent de classer l’EnPIn polyurique ou à petite vessie.
ygiène de vien fait réduire les boissons après 18 heures en évitant
es boissons osmotiques (gazeuses, sucrées), les alimentshargés en sel ou en calcium, tout en gardant despports hydriques quotidiens de 50 ml/kg par jour [3,54].’observance de ces mesures corrige 20 % des EnPI en six
huit semaines. Les patients compliants à ces premièresesures mais peu ou pas améliorés nécessitent un traite-ent complémentaire adapté au type d’EnPI [1,3,54].
esmopressinea desmopressine (1-deamino-cys-8-D-arginine-asopressine [DDAVP]), analogue synthétique de l’ADHst le traitement de choix de l’EnPI avec polyurie noc-urne [1,3,55]. Le lyophilisat oral (seul commercialisé enrance pour cette indication) a une excellente tolérancet acceptabilité [3]. Le médecin doit informer du risque
’intoxication par l’eau (surveillance du poids), surtout enas de surdosage [1,3] selon l’autorisation de mise sur learché (AMM). La posologie initiale est de 120 �g/j le soirt la dose efficace recherchée par une augmentation des
Troubles mictionnels de l’enfant 217
Figure 3. Exploration urodynamique normale. La sécrétion urinaire rénale remplit la vessie qui se distend sans augmentation franchede la pression vésicale. Lorsque le remplissage approche 100 % de la capacité vésicale fonctionnelle (CVF), la pression vésicale augmente,les récepteurs de pression sont stimulés, le besoin est ressenti et le tonus musculaire sphinctérien augmente. La miction survient par
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l’abaissement de l’activité des muscles de la continence, l’augmentde la pression urétrale. Elle se déroule de facon régulière jusqu’à v
doses par paliers de 60 �g/j tous les huit jours (selon AMM)jusqu’à 240 �g/j, exceptionnellement 360 �g/j [3].
La réponse à huit semaines est définie par une réductiond’au moins 50 % du nombre de nuits mouillées [3,55]. Letraitement est prescrit pour trois mois puis interrompu pourréévaluation (AMM). Soixante pourcent à 75 % des patientssont répondeurs [3,55]. La rechute après traitement courtest fréquente [55], et le traitement à long terme (12 mois)donne un meilleur taux de guérison (69 % des enfants étaientaméliorés, soit 46 % répondeurs, 23 % guéris [56]). Ces résul-tats datent d’avant les recommandations ICCS et on peutsuspecter que certains échecs sont liés à l’absence de priseen compte de troubles secondaires associés.
Thérapies de conditionnement par alarmeElles sont indiquées dans l’EnPI à capacité vésicale réduite
[3,57—59]. Les premières gouttes d’urine de l’épisodeénurétique ferment un circuit électrique et une sonne-rie retentit. La famille doit être motivée et prête à êtreaussi réveillée. Un des parents doit emmener l’enfant auxcfue
de la pression vésicale (contraction du détrusor) et l’abaissemente vésicale complète. EMG : électromyogramme.
oilettes et réactiver le système. Après environ un mois,’enfant commence à se réveiller. Ce traitement a un effetur l’éveil, la production nocturne d’urine et la capacitéésicale nocturne. La propreté est atteinte dans 65 % à 78 %es cas à trois mois [57,58]. Les effets peuvent être accrusar l’association d’une thérapie comportementale et d’unoutien familial (consultation ou appel téléphonique) [60].es alarmes ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale,ais peuvent être louées en pharmacie.
raitements de recours de seconde intention’autres monothérapies ont été proposées.
L’oxybutinine n’est pas indiquée dans l’EnPI, mais peuttre discutée pour quelques patients suspects de vessieyperactive pendant le sommeil [58,61].
Les antidépresseurs tricycliques (hors AMM) sont effi-
aces, mais avec un taux élevé de rechute à l’arrêt. Duait de sa cardiotoxicité, ce traitement est réservé, sousn contrôle médical strict, à certains adolescents motivést résistant aux traitements spécifiques [1,3,62].
218 E. Bérard et al.
Figure 4. Exemple d’exploration urodynamique pathologique. L’activité des muscles de la continence est anarchique. Il existe des baissesbrutales de la pression urétrale et des contractions désinhibées du détrusor pendant la phase de remplissage (dans certains cas coordonnées).Avant d’atteindre la capacité vésicale fonctionnelle (CVF), la baisse de pression urétrale et l’augmentation de pression vésicale surviennent,avec des irrégularités aboutissant à une miction fractionnée. La remontée précoce de la pression urétrale et l’arrêt de la contraction dud poste
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étrusor aboutissent à une vidange incomplète de la vessie (résidust fréquente. EMG : électromyogramme.
La combinaison de plusieurs traitements peut se justifierour certaines EnPI associant polyurie nocturne et faible CV,ui sont réfractaires à la monothérapie :desmopressine et alarme : dans un essai randomisécontrôlé comparant alarmes, desmopressine et traite-ment combiné, la fréquence des épisodes a diminué derespectivement 46 %, 52 % et 73 % [63] ;desmopressine et oxybutinine : l’association est indiquéequand la polyurie nocturne est associée à une hyperacti-vité vésicale [64—66].
Avec ces prises en charge, la grande majorité desnPI sont contrôlées. Quelques rares formes, obéissant à
ne autre physiopathologie actuellement incomplètementomprise, font suspecter une anomalie de la régulatione l’excrétion sodée. Ces formes sont explorées dans desentres spécialisés [8,67].pdm(
-mictionnel). Cette association de pathologie vésicale et urétrale
utres traitements de l’énurésie primaire isoléees résultats positifs de l’acupuncture ont été rappor-és sur un nombre limité de patients [68,69]. Les autreshérapeutiques (phytothérapie, hypnose, mésothérapie,oméopathie, ostéopathie, etc.) n’ont pas fait l’objet’évaluation scientifique.
rise en charge des dysfonctions de’élimination urinaire
outes les causes de dysfonction vésicale secondaire doivent’abord être prises en charge : en particulier, en cas’infections urinaires répétées, des antiseptiques urinaires
ermettent de passer un cap en diminuant l’inflammatione l’urothélium (facteur d’hyperactivité vésicale) [19] ; deême, l’irritation du siège, la constipation et la cristalluriehyperhydratation et mesures diététiques).
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Troubles mictionnels de l’enfant
Contraction désinhibée du détrusor primitiveToute CDD est considérée comme pathologique après la finde la période de maturation vésicale [70].
Le traitement d’une CDD isolée repose sur l’utilisationd’anticholinergiques (type oxybutinine) pour une périoded’au moins trois mois [70], qui doit être prolongée tant quepersistent les signes [21,28].
Compte tenu de ses effets secondaires (effets musca-riniques), son introduction et sa tolérance doivent êtrestrictement surveillées.
De nouvelles alternatives thérapeutiques voient le jouravec l’utilisation de la toxine botulique en injections intra-détrusoriennes [71], et l’électrostimulation transcutanéeparasacrale ou sur les racines médullaires [72—74].
Hypertonie sphinctérienneSon traitement de première intention, sous réserve que lacompréhension et la compliance de l’enfant l’autorisent,repose sur les règles hygiénodiététiques aspécifiques asso-ciées à une rééducation du périnée (relâchement périnéal)par exemple par biofeedback [18,75].
La thérapie pharmacologique par alphabloquants peutconstituer, malgré son absence d’AMM chez l’enfant danscette indication, un complément de traitement efficace[76].
L’utilisation d’injection intrasphinctérienne de toxinebotulique, actuellement en cours d’évaluation, pourraitêtre une nouvelle alternative thérapeutique disponible [77].
Instabilité urétraleSa prise en charge, difficile, repose sur une expertise psy-chologique. Une amélioration est parfois constatée dans letemps lors de l’imprégnation hormonale gestationnelle.
Troubles intriquésEn pratique, l’intrication entre une CDD et une hypertoniesphinctérienne est souvent constatée, sans pouvoir claire-ment identifier le trouble primitif. Une prise en chargethérapeutique associant une urothérapie (éducation del’enfant et de sa famille, règles hygiénodiététiques aspé-cifiques, rééducation) et des traitements pharmacologiques(anticholinergiques et/ou alphabloquants) est souvent pro-posée puis réévaluée en fonction de l’évolution clinique, dela compliance et de l’évolution dans le diagnostic du troubleprimitif.
POINT FORT
Prise en charge des troubles mictionnels• Les mesures hygiénodiététiques aspécifiques
constituent la base du traitement de tout troublemictionnel.
• Pour l’énurésie, on commence par mettre en placedes mesures hygiénodiététiques.
• Les autres traitements de l’énurésie ne doivent êtreproposés qu’à des enfants motivés.
• Le traitement de l’énurésie polyurique est la DDAVP,
celui de l’énurésie à faible capacité vésicale faitplutôt appel aux alarmes ou à la combinaison desdeux.219
• Pour les dysfonctions de l’élimination d’urine,un bilan urodynamique non invasif est souventnécessaire. Après traitement des facteursfavorisants et selon la caractérisation du trouble,le traitement de première intention repose sur unerééducation périnéale et/ou des anticholinergiques.Les autres traitements médicamenteux sont indiquésen seconde intention. Le traitement de l’instabilitéurétrale isolée reste discuté.
onclusion
es troubles mictionnels de l’enfant sont des pathologiesréquentes dont le diagnostic, dans plus de 80 % des cas,e nécessite qu’un bon interrogatoire, un examen cliniqueoigneux et un minimum d’examens paracliniques pour iden-ifier et prendre en charge la pathologie. La prise en chargeécessite une mise en confiance de l’enfant et un suiviégulier au cours de plusieurs consultations qui doivent auieux être assurées par le médecin personnel de l’enfant.
ont ainsi prises en charge les dysfonctions secondaires de’élimination d’urine, la quasi-totalité des EnPI et certainesDD. Dans certains cas difficiles ou résistant à la thérapeu-ique, la collaboration d’une équipe spécialisée est requiseour faire le diagnostic et proposer une attitude thérapeu-ique.
nnexe. Matériel complémentaire
es matériels complémentaires (Annexe 1—4) accom-agnant la version en ligne de cet article estisponible sur http://www.sciencedirect.com etoi:10.1016/j.jpp.2013.04.007.
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