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Troubles de la démarche et Boiterie de l’enfant Question ENC n° 299
E Bourgeois, J Griffet (CHU de Grenoble)
Objectifs de l’enseignement
Devant une boiterie ou un trouble de la démarche de l’enfant, l’étudiant doit savoir
argumenter et hiérarchiser les principales hypothèses diagnostiques et justifier les
examens complémentaires pertinents.
ü Connaître la marche normale ü Décrire une boiterie ü Connaître les principales causes de boiterie et leurs signes cliniques,
hiérarchiser les diagnostics en fonction de l’âge. ü Connaître l’évolution naturelle de la morphologie des membres inférieurs
dans les plans frontal et sagittal: genu varum et valgum, antétorsion fémorale et torsion tibiale externe.
ü Différencier les pieds plats idiopathiques et secondaires. ü Reconnaître un pied creux ü Connaître les signes cliniques et radiologiques de la maladie de Legg-
Perthes- Calvé ü Connaître les signes cliniques et radiologiques de l’épiphysiolyse fémorale
supérieure.
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L’essentiel en 7 points
1 -‐ Une boiterie chez l’enfant doit mener à un examen complet de l’appareil locomoteur, incluant membres inférieurs, bassin, rachis mais aussi à un examen abdominal et inguinal.
2 -‐ L’anamnèse doit être précise pour pouvoir établir un lien entre un éventuel traumatisme et la pathologie observée. En effet, les traumatismes chez l’enfant sont fréquents mais une autre cause ne doit pas être méconnue.
3 -‐ Le diagnostic le plus urgent: l’infection ostéo-‐articulaire.
4 -‐ Un diagnostic souvent méconnu: l’épiphysiolyse fémorale supérieure.
5 -‐ Des diagnostics improbables: la tendinite, la douleur de croissance.
6 -‐ Une inégalité de longueur des membres inférieurs de moins de 3 cm n’est pas responsable de boiterie.
7 -‐ Une douleur récidivante ou asymétrique doit conduire à la réalisation d’examens complémentaires.
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1. Introduction
Les troubles de la démarche représentent environ 30 % des consultations d’orthopédie pédiatrique. Il s’agit d’un motif de consultation fréquent qui peut concerner l’orthopédiste pédiatre, le pédiatre de ville ou le médecin « de famille ».
On les classe en deux groupes : les troubles de la démarche, qui intéressent le plus souvent les deux membres inférieurs, et les boiteries qui résultent d’une atteinte unilatérale et habituellement focalisée.
Les motifs de consultation pour troubles de la démarche sont variables : « pieds qui tournent », « genoux qui se touchent », « chevilles qui se couchent ».... Ces faits inquiètent la famille et doivent être interprétés en fonction de l’âge car ils peuvent se corriger spontanément avec la croissance ou persister. La plupart du temps, ces troubles sont passagers, représentent une phase de l’évolution de la morphologie des membres inférieurs. Ils peuvent toutefois être le signe d’appel d’une pathologie neuromusculaire ou malformative qu’il est indispensable de diagnostiquer et de traiter.
Une boiterie révèle une pathologie précise, aiguë. Un bon interrogatoire et un examen clinique simple peuvent orienter vers les causes les plus habituelles : traumatiques, infectieuses, trophiques, congénitales ou neurologiques. Les examens complémentaires sont orientés selon les signes cliniques et la zone anatomique à explorer (articulation, os, muscles,…). Ils permettent de faire ou confirmer le diagnostic.
2. Les troubles de la démarche
2.1 La marche « normale »
Définition :
La marche normale est une succession de mouvements des membres inférieurs, du bassin et du tronc qui permettent au corps de se déplacer vers l’avant tout en conservant une stabilité. Le transfert du poids du corps d’un membre inférieur à l’autre a lieu lors d’une phase de double appui durant laquelle les 2 pieds sont au sol. Lorsque le corps se déplace vers l’avant, un membre inférieur est en appui alors que l’autre avance vers un nouveau point de contact.
L’acquisition de la marche se fait entre 10 et 18 mois. Elle est le reflet de la maturation du système nerveux central, de la croissance du système ostéo-musculaire et des capacités d’apprentissage de l’enfant. Si la marche n’est pas acquise au-delà de 18 mois, un examen neuro-musculaire complet doit être réalisé.
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La marche «adulte», mature, est acquise vers l’âge de 7 ans. Elle est composée de cycles réguliers comprenant phase d’appui et phase oscillante pour chacun des membres inférieurs. Un cycle de marche débute lors du contact initial par le talon et s’étend jusqu’au prochain contact au sol par le même talon. Il débute par la phase d’appui qui compose les premiers 60 % du cycle et se poursuit par la phase oscillante pour les 40% restants. Au cours d’un cycle, on distingue deux périodes de double appui : de 0 à 10 % et de 50 à 60 %. Elles correspondant au transfert du poids d’un membre inférieur à l’autre.
La modification du schéma de marche justifie un examen de l’enfant.
2.2 Anomalies du morphotype dans le plan frontal
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2.2.1 Définition du morphotype frontal des membres inférieurs
L’enfant est examiné debout. Le genu valgum est défini par un écart inter-malléollaire interne et un angle fémoro-tibial positif. Le genu varum est défini par un écart inter-condylien et un angle fémoro-tibial négatif.
A gauche : genu varum
A droite : genu valgum
2.2.2 Méthodes de mesure du morphotype dans le plan frontal
L’enfant est placé en position de référence: debout, rotules de face, genoux en extension.
Mesures cliniques: - l’angle fémoro-tibial : c’est l’angle formé entre la droite reliant l’épine iliaque antéro-inférieure au centre de la rotule et la droite reliant le centre de la rotule au milieu de l’articulation tibio-talienne.
- l’écart inter-malléolaire interne : c’est la distance mesurée entre les deux malléoles internes
- l’écart inter-condylien : c’est la distance mesurée entre les deux condyles internes
Mesures radiographiques : L’angle diaphysaire fémoro-tibial est mesuré sur une télémétrie des membres inférieurs.
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2.2.3 Evolution du morphotype frontal des membres inférieurs au cours de la croissance
On distingue trois principales phases :
- De la naissance à l’âge de 18 mois : Morphotype en VARUS FEMORO-TIBIAL.
En période néo-natale, il existe un varus fémoro-tibial de -15° qui diminue progressivement pour disparaitre vers 18 mois - 2 ans.
- De l’âge de 2 ans à la puberté : Morphotype en VALGUS FEMORO-TIBIAL.
A partir de 2 ans, on observe un valgus fémoro-tibial. Il est maximal (+10°) à l’âge de 3 ans chez la fille et de 4 ans chez le garçon. Il diminue progressivement pour atteindre 5° vers l’âge de 8 à 9 ans et se stabilise jusqu’à la puberté.
- De la puberté à la fin de la croissance : TENDANCE VARISANTE
A partir de la puberté (11 ans chez la fille, 13 ans chez le garçon), le morphotype frontal évolue selon le sexe : les filles conservent un genu valgum ou deviennent normo-axées, alors que les garçons soit deviennent normo-axés, soit évoluent vers un genu varum.
A la fin de la croissance le morphotype frontal se répartit ainsi : chez l’homme il y a 50 % de genu varum, 40 % de normo-axés et 10 % de genu valgum alors que chez la femme il existe 20 % de genu varum, 40 % de normo-axés et 40 % de genu valgum.
2.2.4 Morphotypes frontaux « pathologiques » :
Certaines situations cliniques doivent faire rechercher une étiologie aux déformations frontales.
2.2.4.1 Un genu varum qui persiste après l’âge de deux ans
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Un examen clinique et radiographique est nécessaire et permet de différencier :
- Les courbures tibiales « idiopathiques ».
C’est le cas le plus fréquent. Il s’agit d’une inflexion tibiale à concavité interne médio-diaphysaire bilatérale et harmonieuse. L’enfant marche les « pieds en dedans » et présente un genu varum bilatéral et symétrique. L’évolution se fait vers une régression spontanée. Avec le temps (1 à 2 ans) les courbures tibiales disparaissent mais la marche « pieds en dedans » peut persister longtemps.
- Les courbures tibiales « rachitiques ».
Elles sont bilatérales et symétriques, en rapport avec un trouble du métabolisme osseux lié à une carence en vitamine D. Un bilan biologique est nécessaire, incluant des dosages de vitamine D et un bilan phospho-calcique. Le traitement par supplémentation en vitamine D permet une bonne évolution de ces courbures tibiales au cours de la croissance, sauf dans les cas de rachitismes vitamino-résistant dépistés grâce au bilan biologique.
- La maladie de Blount.
C’est une pathologie du cartilage de croissance tibial supérieur responsable d’un genu varum bilatéral ou unilatéral.
La radiographie montre un affaissement épiphyso-métaphysaire tibial interne. L’évolution spontanée est une aggravation progressive. Le traitement est chirurgical.
2.2.4.2 Tout genu valgum ou varum unilatéral après 3 ans.
Il peut traduire une épiphysiodèse latéralisée d’un cartilage de croissance du genou d’origine post-traumatique, infectieuse, ou une maladie osseuse constitutionnelle (dysplasie fibreuse, maladie des chondromes multiples, maladie exostosante...)
Tout genu varum ou genu valgum idiopathique mesuré à + 2 DS doit être surveillé.
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2.3 Anomalies du morphotype dans le plan horizontal : « Les pieds qui tournent »
Le motif de consultation le plus fréquent est celui de la marche « pieds en dedans ». Cette attitude peut être liée à une torsion anormale du fémur et/ou du tibia.
2.3.1 Evolution des torsions fémorales et tibiales au cours de la croissance Les os longs des membres inférieurs présentent un certain degré de torsion : les axes principaux des surfaces articulaires distale et proximale ne sont pas situés dans un même plan horizontal.
- Torsion fémorale :
A la naissance il existe une anté-torsion fémorale de 35°. (La tête et le col fémoraux se projettent en avant du plan de référence vertical qui contient les condyles fémoraux). Elle diminue en moyenne de 1° par an jusqu’à la fin de la croissance. A l’âge adulte, l’antétorsion fémorale est comprise entre 10 et 15°.
- Torsion tibiale :
A la naissance la torsion tibiale est nulle, les plateaux tibiaux et l’axe intermalléolaire se projettent dans un même plan horizontal. Entre la naissance et 5 ans, il apparaît une torsion tibiale externe de 20°. Si on considère que l’épiphyse tibiale supérieure est dans un plan de référence vertical, la pince bi-malléolaire est alors tournée en dehors. Cette torsion tibiale externe augmente doucement jusqu’à 30° en fin de croissance.
Il existe au cours de la croissance un mouvement inversé de détorsion fémorale et de torsion tibiale externe.
2.3.2 Mesure des torsions fémorales et tibiales
Ces mesures se font cliniquement.
Mesure de la torsion fémorale par la méthode de Netter :
Le sujet est en décubitus ventral, genou fléchi à 90°. On réalise un mouvement de rotation interne de hanche, une main posée sur le grand trochanter. Lorsque la saillie du grand trochanter est maximale, l’angle mesuré entre la verticale et le tibia représente l’antétorsion fémorale.
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Mesure de la torsion tibiale :
On peut examiner le sujet est en décubitus dorsal, le membre inférieur en extension. Le membre inférieur est positionné de façon à ce que la patella soit dans un plan horizontal (parallèle au plan de la table d’examen). On mesure alors l’angle entre l’axe transversal rotulien et l’axe de la pince malléolaire.
On peut examiner le sujet en décubitus ventral, genou et cheville fléchis à 90°. On mesure alors l’angle « cuisse-pied », entre l’axe de la diaphyse fémorale et la projection de l’axe du pied sur la table d’examen. On peut également évaluer la torsion tibiale externe en mesurant l’angle entre l’axe médio-latéral des condyles fémoraux et l’axe de la pince bimalléolaire.
2.3.3 Aspects cliniques des troubles de torsions des membres inférieurs
Il existe deux grands groupes d’enfants présentant une anomalie de torsion des membres inférieurs :
2.3.3.1 Marche « pieds en dedans » (= rotation interne)
- L’enfant marche « genoux et pieds en dedans » : il a une antétorsion fémorale exagérée.
- L’enfant marche « genoux de face et pieds en dedans » : l’antétorsion fémorale est normale pour l’âge et la torsion tibiale externe nulle ou insuffisante.
Ces deux groupes sont fréquents chez l’enfant jeune (< à 6 ans), et sont susceptibles de s’améliorer avec l’âge : l’antétorsion diminue et la torsion tibiale externe augmente. Il n’y a aucune raison de corriger les enfants qui marchent avec les pieds en rotation interne avant la fin de la croissance.
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2.3.3.2 Marche « pieds en dehors » (= rotation externe)
- L’enfant marche « genoux et pieds en dehors » : le plus souvent, l’antétorsion fémorale est normale et la torsion tibiale externe est excessive.
- L’enfant marche « genoux en dedans et pieds en dehors » : l’antétorsion fémorale et la torsion tibiale externe sont exagérées.
Ces morphotypes sont souvent observés chez l’enfant plus âgé et l’amélioration au cours de la croissance peut être incomplète.
Aucune étiologie n’est connue pour expliquer le morphotype torsionnel des membres inférieurs. Des tendances familiales peuvent être observées mais la cause reste idiopathique.
De manière plus rare, ces anomalies peuvent être en rapport avec une pathologie neuromusculaire fruste ou débutante qu’il ne faut pas négliger. Les modifications de torsions ont des conséquences dynamiques sur le cycle de la marche ou sur la course car elles influencent le sens du travail musculaire. On ne connaît pas les conséquences articulaires à long terme de ces modifications mais leur relation avec la survenue d’arthrose est soupçonnée. Même si la demande de traitement pour des raisons esthétiques ou de « performance » est forte, il est exceptionnel de proposer une solution chirurgicale pour ces déformations dans la mesure où elles sont le plus souvent bien tolérées sur le plan fonctionnel.
3. Le pied plat
Il s’agit d’un affaissement de l’arche interne du pied en position debout. Il est très fréquent chez l’enfant. A la naissance, le pied plat est physiologique. A partir de 2 ou 3 ans, le pied se creuse. Cette évolution se poursuit dans le temps et on n’observe peu de pieds plats en fin de croissance. Vers 4 à 5 ans, 75% des enfants ont les pieds plats contre 12,5 % entre 8 et 13 ans.
Les parents consultent le plus souvent pour un aspect inesthétique, une gène à la marche, des traumatismes répétés. L’examen se fait debout, pieds nus. Il existe un effondrement de la voûte plantaire associé à un valgus tibio-calcanéen excessif. (On mesure l’angle entre le tendon d’Achille et l’axe du talon à la face postérieure de jambe. L’angle normal est évalué à 8°.) Pour savoir si la déformation est souple et réductible, on demande à l’enfant de se mettre sur la pointe des pieds. Si la voûte se creuse et que le valgus calcanéen se réduit, le pied est bien souple et réductible, il n’existe aucune raideur, aucune déformation fixée.
L’analyse debout sur le podoscope permet la classification de l’appui plantaire en 3 stades.
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Le pied plat est d’autant plus sévère :
- qu’il est associé à un contexte neurologique (prématurité, réanimation...), ou des entorses à répétition.
- qu’il est raide (absence de réduction du valgus calcanéen lors de la mise sur la pointe des pieds ou raideur de la sous-talienne) et douloureux.
Il s’agit d’une déformation bénigne et idiopathique dans 95% des cas. Les semelles orthopédiques ne modifient pas l’évolution naturelle du pied plat qui se fait dans la très grande majorité des cas vers l’amélioration. Il n’y a donc pas de traitement du pied plat idiopathique. L’important est de différencier le pied plat souple « physiologique », des pieds plats secondaires, raides, entraînant gênes et douleurs qui peuvent justifier d’un traitement chirurgical.
4. Le pied creux
Il s’agit d’une augmentation du creusement de l’arche interne du pied entraînant en position debout une diminution de la surface d’appui au sol. Le pied creux est rare chez l’enfant et doit faire rechercher une affection neurologique. L’examen neurologique est obligatoire !!! Les parents consultent le plus souvent pour une démarche anormale.
Les motifs habituels de consultation sont : la déformation des chaussures, une démarche anormale, des difficultés de chaussage, une fatigabilité à la marche ou des douleurs plantaires. A l’examen, on observe une griffe des orteils qui apparaît lors de la phase oscillante au début, puis qui devient constante. Il existe un varus tibio-calcanéen le plus souvent. Au podoscope, on observe une hyper appui au niveau du calcanéus, de la tête des métatarsiens et de l’extremité des orteils, en griffe. L’appui au niveau de l’arche externe du pied est diminué voir absent. L’inspection met en évidence des bursites et des durillons plantaires.
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L’existence d’un pied creux doit faire rechercher :
Une hérédo-dégénérescence = maladie de Friedreich dont les signes principaux sont une difficulté à marcher sur les talons une abolition des réflexes ostéo-tendineux et un déficit sensitif.
Une maladie de Charcot-Marie-Tooth : recherche d’antécédents familiaux, réflexes ostéo-tendineux polycinétiques, signe de Babinski. Un électromyogramme sera réalisé pour confirmer la pathologie.
Une malformation lombo-sacrée ou cervico-occipitale. Les signes cliniques en faveur à l’inspection sont un dysraphisme, la présence d’un nævus lombaire ou d’une touffe de poils, l’existence d’une inégalité de longueur des membres inférieurs, une hypotrophie de membre. Une radiographie du rachis en entier de face et de profil de débrouillage doit être réalisée, à compléter par une IRM cérébro-médullaire.
Une paralysie cérébrale a minima. L’interrogatoire devra préciser les antécédents péri-nataux et la chronologie des acquisitions. L’examen recherche une spasticité musculaire, des réflexes vifs et diffusés.
Le pied creux bilatéral peut être idiopathique mais c’est un diagnostic d’élimination. Aucune surveillance ou traitement particulier n’est alors nécessaire. Les pieds creux secondaires à des affections neurologiques doivent être réévalués lors d’une consultation annuelle. Le traitement chirurgical est envisagé en cas d’aggravation. L’examen neurologique complet et bien conduit est fondamental.
5. La marche sur la pointe des pieds.
Il s’agit d’un motif de consultation fréquent chez l’enfant entre 3 et 7 ans. On différencie 2 cadres diagnostiques principaux :
5.1 La marche « idiopathique » en équin (ou Toe Walking syndrome):
L’enfant n’a aucun antécédent particulier. La marche se fait sur la pointe des pieds depuis son acquisition mais le pied est plantigrade au repos. A l’examen clinique, il n’y a aucune rétraction du triceps sural, genou fléchi ou tendu. On ne retrouve aucune spasticité musculaire, l’examen neurologique est normal. Ce cas est le plus souvent spontanément résolutif.
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Examen clinique ci-dessus : pas de rétraction du triceps sural.
5.2 La marche en équin d’origine neuromusculaire :
Elle s’effectue sur la pointe des pieds mais le pied est également en équin au repos. A l’examen, il existe une rétraction du triceps sural qui se traduit par un déficit passif de flexion dorsale de cheville genou fléchi ou tendu. On peut retrouver une spasticité tricipitale.
Les étiologies les plus fréquemment retrouvées sont la paralysie cérébrale, la maladie de Charcot-Marie-Tooth, la myopathie de Duchenne.
6. Les boiteries
La boiterie est une perturbation de la marche responsable d’une asymétrie du pas. Il n’est pas toujours facile de déterminer le côté pathologique chez le jeune enfant car la plainte douloureuse n’est pas toujours exprimée. L’asymétrie se voit et peut aussi s’entendre : la boiterie est une perturbation du déroulement et du rythme de la marche. Elle est liée à une douleur ou raideur articulaire, musculaire, osseuse.
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Quatre maladies de la hanche peuvent être révélées par une boiterie : la synovite aiguë transitoire (= rhume de hanche), la maladie de Legg-Perthes-Calvé (= ostéochondrite primitive de hanche), l’épiphysiolyse, la luxation congénitale de la hanche.
Les infections ostéoarticulaires peuvent également se manifester par une boiterie (arthrite septique, ostéomyélite du col fémoral, du grand trochanter, mais aussi sacro-iliite ou spondylodiscite).
En pratique, l’âge de l’enfant est l’élément déterminant du diagnostic. Les infections ostéoarticulaires doivent être évoquées à tout âge.
6.1.1 La luxation congénitale de hanche
Le dépistage systématique de cette affection, obligatoire à chaque visite chez le pédiatre, a rendu ce diagnostic de moins en moins fréquent après l’âge de la marche. Lorsque c’est toutefois le cas, on observe une boiterie non douloureuse, la limitation de l’abduction de la hanche est nette. La radiographie montre une ascension de l’extrémité supérieure du fémur, une articulation non congruente.
Les 2 types de boiteries les plus fréquemment observés sont:
-‐ La boiterie d’esquive : Le temps d’appui au sol du membre pathologique est diminué. La situation la plus typique est celle du traumatisme du membre inférieur.
-‐ La boiterie de Trendelenburg: Le tronc et les épaules basculent du même côté, au-dessus du membre pathologique, pour compenser l’insuffisance des muscles fessiers et permettre l’avancée du membre douloureux.
Trendelenburg a été initialement décrite chez les patients présentant une paralysie des muscles fessiers (gluteus maximus et gluteus medius). Pour palier à l’insuffisance de ces muscles, le patient bascule alors le tronc du coté paralysé pour transférer son centre de gravité au dessus de la hanche, diminuant alors le bras de levier (« balance de Pauwels ») nécessaire au maintien de l’équilibre. Ainsi, de façon paradoxale mais mécaniquement logique, quand le centre de gravité est transféré au dessus d’une hanche, celle-ci supporte une charge trois fois moins importante, et les fessiers réalisent un effort deux fois moindre. Dans toute autre pathologie de hanche cette même boiterie diminue la charge appliquée à l’articulation de la hanche, et donc les douleurs qui s’y associent.
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Radiographie du bassin : luxation de hanche gauche chez une enfant de 18 mois
6.1.2 La synovite aiguë transitoire (SAT) ou « rhume de hanche »
Elle survient habituellement entre 3 et 5 ans. Elle est responsable d’une boiterie aiguë associée à une douleur plus ou moins intense. L’interrogatoire révèle fréquemment une infection virale ORL ou digestive ou la réalisation d’une vaccination dans les deux semaines qui précèdent l’apparition des symptômes. A l’examen clinique, la rotation interne et l’abduction sont limitées et douloureuses, traduisant la présence d’un épanchement liquidien intra-articulaire qui doit être confirmé par une échographie articulaire. Le reste de l’examen est normal. Les radiographies du bassin de face et selon l’incidence de Lauenstein sont normales et permettent d’éliminer une lésion osseuse. Il n’y a pas de syndrome infectieux biologique.
Il s’agit donc d’un épanchement articulaire « réactionnel » à une infection virale, le plus souvent ORL. Son évolution spontanée est toujours favorable en quelques jours. Dans certains cas le diagnostic est incertain. La priorité est d’éliminer une arthrite septique de la hanche en complétant le bilan. La mise au repos simple en décharge ou la mise en traction quelques jours est habituellement suffisante pour obtenir la guérison. Les récidives sont rares et doivent mener à la réalisation de nouveaux examens afin de ne pas méconnaître une autre étiologie.
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6.1.3 Maladie de Legg-‐Perthes-‐Calvé ou ostéochondrite primitive de hanche.
Elle touche habituellement le garçon (80% des cas) âgé de 4 à 8 ans. Il s’agit d’une nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure survenant au cours de la croissance. La boiterie est d’allure mécanique, augmente à l’effort et en fin de journée. Elle n’est pas permanente et le diagnostic peut être retardé de quelques semaines à plusieurs mois. Les amplitudes articulaires en rotation interne et abduction sont limitées. La douleur à la mobilisation est inconstante.
Sur le plan radiographique, on note une évolution en plusieurs phases :
ü Condensation : diminution de la hauteur, aplatissement du noyau épiphysaire, image en « coup d’ongle » sous chondral
ü Fragmentation
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ü Reconstruction
ü Remodelage.
La guérison est constante et spontanée mais des séquelles morphologiques plus ou moins graves peuvent subsister : inégalité de longueur des membres inférieurs, incongruence articulaire, défaut de mobilités… Des traitements orthopédiques ou chirurgicaux peuvent alors être proposés.
6.1.4 L’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS)
C’est la principale cause de boiterie de hanche en période pubertaire. Il s’agit d’une maladie du cartilage de croissance responsable du glissement de l’épiphyse fémorale supérieure sur la métaphyse. Dans plus de la moitié des cas, les patients présentent une surcharge pondérale. Cette maladie n’est pas exceptionnelle et ne doit pas être méconnue : son traitement assuré précocement est simple et sûr. Le délai moyen de prise en charge chirurgicale de cette affection après les premières douleurs est actuellement de 3 mois. Ce retard diagnostique est parfois imputable à une mauvaise évaluation clinique initiale et à l’exploration de douleurs du genou qui sont en réalité des douleurs coxo-fémorales projetées, irradiant sur un genou sain. L’examen clinique doit être complet et concerner toutes les articulations.
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6.1.4.1 L’épiphysiolyse chronique (stable)
Dans ce cas, la boiterie est permanente, augmentée par les efforts et les activités sportives. A la marche, on note un membre inférieur en rotation externe spontanée. La rotation interne de la hanche est diminuée et provoque une douleur, de même que l’abduction. La douleur est le plus souvent inguinale, elle peut irradier au genou. Deux incidences radiologiques sont nécessaires pour confirmer le diagnostic : radiographie du bassin de face et des deux hanches de profil.
Au début du glissement postérieur de l’épiphyse sur la métaphyse fémorale supérieure, la radiographie de bassin de face peut paraître normale. Il faut rechercher des signes directs d’atteinte du cartilage de croissance : aspect élargi, feuilleté et mal dessiné. Un signe indirect de cette atteinte peut être retrouvé, c’est la diminution de hauteur de l’épiphyse fémorale supérieure (cf photo de droite).
Le glissement est initialement mieux vu sur la radiographie de profil (cf photo de gauche).
Au fur et à mesure du déplacement postérieur et interne, la bascule du noyau épiphysaire fémoral supérieur devient visible sur la radiographie de face. La ligne de Klein doit être tracée : c’est la tangente au bord supérieur du col fémoral. Elle doit normalement couper
l’épiphyse fémorale supérieure. Si ce n’est pas le cas, cela signe un glissement épiphysaire et confirme le diagnostic d’épiphysiolyse.
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A gauche, radiographie de bassin de face. La ligne de Klein tracé au bord supérieur du col du fémur gauche permet de faire le diagnostic d’épiphysiolyse fémorale supérieure.
6.1.4.2 L’épiphysiolyse aiguë (instable)
C’est une urgence thérapeutique. L’adolescent présente une impotence fonctionnelle complète et hyperalgique du membre inférieur évoquant une fracture. A l’interrogatoire, le traumatisme causal est minime voire inexistant et on notre une douleur de hanche et une boiterie négligées depuis plusieurs semaines. Le membre inférieur est raccourci, en position d’adduction/rotation externe. La mobilisation de la hanche est extrêmement douloureuse. La radiographie de bassin de face est suffisante pour porter le diagnostic. Le cliché de profil n’est pas nécessaire et non indiqué étant donnée la douleur.
Le traitement est chirurgical. Le déplacement doit être réduit au bloc ou par traction progressive et l’épiphyse est fixée en place par une vis. La complication à craindre est la nécrose épiphysaire fémorale supérieure.
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6.1.5 Les autres causes de boiteries de hanche : Les infections ostéo-‐articulaires
Ce diagnostic fait l’objet d’un chapitre spécial
6.2 Les boiteries traumatiques
6.2.1 Les arrachements apophysaires
Ce sont des lésions observées chez l’adolescent, provoquées par la mise en tension violente d’une structure musculaire lors d’une contraction. L’arrêt des activités sportives est immédiat. L’examen clinique retrouve un point douloureux exquis correspondant à l’insertion osseuse du tendon du muscle concerné. La contraction contrariée du muscle provoque une douleur et la force musculaire s’en trouve diminuée. La radiographie montre un arrachement apophysaire. Des incidences obliques peuvent permettre de mieux visualiser la lésion.
Les localisations les plus fréquentes sont :
l’épine iliaque antéro-supérieure
(insertion du muscle sartorius)
l’épine iliaque antéro-inférieure
(insertion du muscle rectus femoris)
voir photo de droite
le petit trochanter (insertion du psoas)
l’ischion (insertion des muscles ischio-jambiers)
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6.2.2 La fracture sous périostée (ou fracture « en cheveu »)
Elle est fréquente chez l’enfant à l’âge de la marche et jusqu’à 2 ans, responsable d’une boiterie avec une notion de traumatisme pas toujours évidente à l’anamnèse et qui passe souvent inaperçu. Une simple torsion du membre inférieur peut provoquer une fracture sous-périostée du tibia, par exemple si le pied de l’enfant est pris dans les barreaux du lit.
Le périoste est un tissu très solide chez le jeune enfant et il ne se déchire pas facilement, la lésion osseuse existe mais le périoste est intact. La fracture de jambe est compatible avec l’appui et la marche qui se fait en boitant du fait de la douleur.
L’image radiologique initiale est celle d’une fracture en «cheveu», le trait est à peine visible sur l’une des deux incidences. L’enfant doit être immobilisé à titre antalgique. La fracture sera confirmée par l’existence d’une apposition périostée visible sur la radiographie de contrôle au 10ème jour. Les parents doivent être rassurés sur la bénignité de cette lésion.
6.3 Les tumeurs osseuses
6.3.1 Tumeurs bénignes
La plupart des tumeurs bénignes de l’enfant peuvent être responsables de boiteries des membres inférieurs. Le diagnostic repose sur l’imagerie complétée par un examen anatomo-pathologique.
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6.3.2 Tumeurs malignes primitives
Les lésions tumorales malignes de l’enfant sont dominées par les sarcomes osseux. Ils sont plus souvent localisés au niveau du genou (extrémité inférieure du fémur ou supérieure du tibia).
6.3.3 Tumeurs secondaires
Les localisations secondaires des hémopathies ou des ganglioneuromes sont plus rares maisne peuvent être oubliées. Le bilan sanguin et la palpation voire l’échographie abdominale permettent habituellement d’en faire le diagnostic.
6.4 Inégalité de longueur des membres inférieurs
Les inégalités de longueur des membres inférieurs peuvent être causes de boiterie non douloureuse si elles sont importantes. L’enfant dispose en effet d’une grande capacité d’adaptation qui lui permet de marcher pratiquement normalement malgré une inégalité qui peut aller jusqu’à 5 centimètres. Une inégalité inférieure à 1 cm avant 5 ans ou à 2 cm chez l’adolescent n’est pas pathologique. Seule une télémétrie des membres inférieurs permet d’objectiver et de mesurer une inégalité. La radiographie de bassin de face est source d’erreurs, d’imprécision de mesure et d’insuffisance de diagnostic.
6.5 Pathologies neurologiques
Trois grandes catégories de pathologies neurologiques peuvent être observées. Les maladies génétiques, les maladies congénitales et les tumeurs ayant un retentissement neurologique.
6.5.1 Maladies génétiques
Leurs premiers signes peuvent n’apparaître qu’après plusieurs mois ou années de vie (myopathies, amyotrophies spinales).
6.5.2 Les maladies congénitales
Elles entrent dans le vaste cadre des paralysies cérébrales. L’hémiplégie cérébrale infantile est la principale cause neurologique de boiterie. Les diplégies entraînent des perturbations habituellement plus importantes, mais leur caractère asymétrique peut donner l’allure d’une boiterie.
23
6.5.3 Tumeurs
Des tumeurs primitives ou secondaires peuvent intéresser le rachis, la moelle épinière ou les nerfs spinaux, à l’origine de déficit entrainant des boiteries. L’examen du rachis et l’examen neurologique ne doivent pas être négligés. Des tumeurs abdominales, rétro-péritonéales peuvent également être infiltrantes ou comprimer des éléments nerveux. (ex : neuroblastome).
6.7 Les rhumatismes infantiles
L’articulation du genou est la plus touchée. Le diagnostic est difficile sur un premier épisode, il est généralement fait sur une récidive d’épanchement ou sur une chronicisation des phénomènes de douleurs et de boiteries. Des examens morphologiques d’imagerie et des examens biologiques et immunologiques doivent être réalisés. Le suivi est assuré par un pédiatre.
24
Orientation diagnostique devant une boiterie
BO
ITERIE
Fièvre ?
OU
IN
ON
•Infection ostéo-articulaire jusqu’à
preuve du contraire !!!!
•Maladies
rhumatologiques,
inflamm
atoires
Douleur ?
Âge ?
NO
NO
UI
•< 2 ans: luxation de hanche
•Inégalitéde longueur
des mem
bres inférieurs
•3 à5 ans : Synovite aiguë
transitoire
•5 à10 ans : M
aladie de LeggPerthes C
alvé
•10 à16 ans: Epiphysiolyse
de hanche, arrachements
apophysaires
•Ne pas m
éconnaître un traumatism
e !
•Examen neuro-orthopédique com
plet de principe.
BO
ITERIE
Fièvre ?
OU
IN
ON
•Infection ostéo-articulaire jusqu’à
preuve du contraire !!!!
•Maladies
rhumatologiques,
inflamm
atoires
Douleur ?
Âge ?
NO
NO
UI
•< 2 ans: luxation de hanche
•Inégalitéde longueur
des mem
bres inférieurs
•3 à5 ans : Synovite aiguë
transitoire
•5 à10 ans : M
aladie de LeggPerthes C
alvé
•10 à16 ans: Epiphysiolyse
de hanche, arrachements
apophysaires
•Ne pas m
éconnaître un traumatism
e !
•Examen neuro-orthopédique com
plet de principe.
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Orientation diagnostique devant un trouble de la démarche
•Suivi évolutif
•+/-Chirurgie
TRO
UB
LES DE LA D
EMA
RC
HE
Examen orthopédique com
plet•A
nomalies d’axes ? Plan frontal / sagittal ?
•Anom
alies des pieds ?
OU
IN
ON
Examen neurologique ?
•Déficit sensitivo-m
oteur, raideur, douleur?
Examen abdom
inal ?
•Maladie m
usculaire, neurologique?
•Tumeur ?
•Suivi évolutif
•+/-Chirurgie
TRO
UB
LES DE LA D
EMA
RC
HE
Examen orthopédique com
plet•A
nomalies d’axes ? Plan frontal / sagittal ?
•Anom
alies des pieds ?
OU
IN
ON
Examen neurologique ?
•Déficit sensitivo-m
oteur, raideur, douleur?
Examen abdom
inal ?
•Maladie m
usculaire, neurologique?
•Tumeur ?
TRO
UB
LES DE LA D
EMA
RC
HE
Examen orthopédique com
plet•A
nomalies d’axes ? Plan frontal / sagittal ?
•Anom
alies des pieds ?
OU
IN
ON
Examen neurologique ?
•Déficit sensitivo-m
oteur, raideur, douleur?
Examen abdom
inal ?
•Maladie m
usculaire, neurologique?
•Tumeur ?
