ÉTUDE PATHOS SUR L'ÉCHANTILLON ERNEST 2001 · Etude PATHOS sur l’échantillon Ernest 2001 Dr PP / Dr CV / Dr PF 27 février 2003 1 SLD, services de soins de longue durée EMS,

ÉTUDE PATHOSSUR L'ÉCHANTILLON "ERNEST"

2001

Les soins de santé en maisons de retraite, foyers logementset services de soins de longue durée au niveau national

Dr Patrice PrévostDr Claire Vuillemin

Dr Pierre Fender

CNAMTS / DSM - février 2003

Ce travail est dédié au Docteur Robert Lerouxqui nous a quitté le 19 février 2003.

La gériatrie française lui doit beaucoup.Il fut notamment l'un des concepteurs d'AGGIR et de PATHOS dont il est question dans cette étude.

Au service médical, nous lui devons également beaucoup.Pédagogue, créatif, maniant aisément les concepts,artisan convaincu d'une collaboration activeentre les gériatres et l'Assurance Maladie,avec Jean Marie Vétel, Jean Marc Ducoudrayet Fabienne Dubuisson, il a souvent fréquenté nos locaux de l'Avenue du Maine depuis 1992.

Etude PATHOS sur l’échantillon Ernest 2001

Dr PP / Dr CV / Dr PF 27 février 2003 1

SLD, services de soins delongue durée

EMS, établissements médico-sociaux

Sommaire

Page

Introduction, objectifs 2

Matériels et méthodes1. Le champ de l’étude 4

2. Le modèle AGGIR 6

3. Le modèle PATHOS 7

4. Traitement informatique et statistique 10

5. Rappel des données de l’enquête « Ernest » 12

Résultats

A/ Modèle PATHOS et dispersion des coûts1. La population de l’étude 17

2. La perte d’autonomie : le modèle AGGIR 183. La polypathologie : le modèle PATHOS 19

4. Les besoins globaux de soins 22

5. Le PMP outil d'ajustement des dotations ? 28

B/ Eléments descriptifs du modèle PATHOS1. La typologie des SLD 31

2. Quelques exemples de SLD 36

3. Les profils de services en EMS 39

Discussion et conclusion 43

Eléments bibliographiques 53

Annexe A : modèles AGGIR et PATHOS 55Annexe B : indicateurs par strate et type de structure 56

Annexe C : indicateurs par groupe homogène de SLD 59

Annexe D : populations particulièrement fragiles 63





AGGIR : autonomie gérontologique etgroupes iso-ressources

GIR :groupe iso-ressource

L’échantillon "Ernest", élaborépar la DREES (Direction de larecherche, des études, del’évaluation et des statistiquesdu Ministère de l’Emploi et dela Solidarité) est représentatifde l’ensemble des différentesstructures d’hébergement despersonnes âgées au niveaunational.

CNAMTS : caisse nationale d’AssuranceMaladie des travailleurs sala-riés

PATHOS :Outil d'évaluation des niveauxde soins nécessaires à la pri-se en charge des pathologiesen gériatrie

Introduction

La Mission MARTHE, mise en place par le Ministère del’Emploi et de la Solidarité dans le cadre de la réforme dela tarification des établissements d’hébergement pourpersonnes âgées dépendantes (EHPAD) prévue par la loidu 24 janvier 1997, a organisé en 1999 une enquête visantà simuler l’effet budgétaire de la réforme [1].

Cette enquête, réalisée sur un échantillon national de foyerslogements, maisons de retraite et services de soins de longuedurée, a montré une grande dispersion du coût total des soinspour un même niveau de perte d’autonomie dans les établis-sements. Si les besoins en soins de nursing, ou « soins debase », imposés par la perte d’autonomie sont bien mesuréspar le modèle AGGIR (au travers du GIR Moyen Pondéré) lesbesoins réels en soins médico-techniques liés aux pathologiesne sont pas appréhendés dans cette étude.

A la demande de la mission Marthe, le service médical durégime général d’Assurance Maladie a réalisé en 2001 uneenquête évaluant les besoins liés à la perte d’autonomie et, àl’aide du modèle PATHOS, les besoins liés aux pathologies,chez les personnes âgées hébergées dans les maisons deretraite et foyers logements ayant fait l’objet d’une étudebudgétaire en 1999, et dans l’ensemble des services de soinsde longue durée inclus dans un échantillon représentatif de cetype de structure au niveau national, l’échantillon « Ernest ».

Les objectifs de la mission confiée au service médical dela CNAMTS, outre la validation de l’évaluation de la perted’autonomie des résidents faite avec le modèle AGGIR par lesstructures elles-mêmes, sont de deux ordres :

1/ Le modèle PATHOS permet-il une analyse cohérente dela dispersion des coûts, et constitue-t-il un outil opéra-tionnel permettant de moduler les dotations en matière desoins de santé dans ces structures ?

2/ Au-delà du problème financier, la dimension qualitativede l’évaluation avec le modèle PATHOS permet-elle deréaliser une typologie des établissements, notamment ence qui concerne les services de soins de longue durée ?



Tableau 1 : les huit stratesde l’échantillon « Ernest »réalisé par la DREESL’échantillon regroupe 10 %des structures dans chaquestrate, sélectionnées par tira-ge aléatoire.

SCM : section de curemédicale

MR et FL sont dans le champmédico-social, les SLD danscelui du sanitaire. Le termeétablissement médico-social(EMS) englobera maisons deretraite et foyers logements.

Matériel et méthode

Il s’agit d’une enquête descriptive transversale évaluant, unjour donné, l’état de santé global (la perte d’autonomie estmesurée par le modèle AGGIR et les pathologies décrites parle modèle PATHOS) de toutes les personnes de 60 ans etplus, présentes dans les établissements entrant dans lechamp de l’étude.

Ces évaluations ont été réalisées entre juin et août 2001,dans l’ensemble des régions, par les médecins conseils durégime général d’Assurance Maladie ayant reçu une formationaux outils AGGIR et PATHOS, en étroite collaboration avec lepersonnel soignant des structures (toutes les données saisiessont des données validées par le service médical).

Le champ de l’étude

Les établissements concernés par l’étude constituent unsous-ensemble des 1029 structures de l’échantillon "Ernest",échantillon aléatoire, stratifié sur le statut des établissements,représentatif au plan national en 1999 (tableau 1).

MR Maisons de retraite1 rattachées à un hôpital public avec SCM2 publiques non rattachées à un hôpital, avec SCM3 privées à but non lucratif, avec SCM4 publiques et privées à but non lucratif, sans SCM5 privées à caractère commercial, sans SCM

FL Logements foyers6 habilités à l’aide sociale7 non habilités à l’aide sociale

SLD Services de soins de longue durée8 tous services de soins de longue durée

Les établissements sélectionnés pour « l’étude Pathos »regroupent la totalité des services de soins de longue duréede cet échantillon Ernest et, en ce qui concerne les maisonsde retraite et foyers logements, les seuls établissements pourlesquels l’ensemble des données comptables a pu être traitépar la CNAMTS et la mission Marthe en 1999 pour simulerl’effet budgétaire de la réforme, soit 413 établissements autotal comportant 29 555 places ou lits en 1999.



Tableau 2 : nombre d’éta-blissements et leur capacitéréelle totale en France, dansl’échantillon Ernest et dansl’échantillon étudié (Pathos)

I°/ Par strate

Maisons de retraite MR1 Publiques rattachées avec SCM2 Pub. non rattachées avec SCM3 Privées avec SCM4 Publiques et privées sans SCM5 Privées à caractère commercial

Foyers logements FL6 Habilités à l’aide sociale7 Non habilités à l’aide sociale

SLD8 Soins de longue durée

II°/ Par type de structure

MR maisons de retraiteFL foyers logementsSLD soins de longue durée

A nombre de structuresB capacité en 1999

L’échantillon analysé sur leplan comptable par la missionMarthe n’est pas représentatifdans toutes les strates (avecmoins de SLD que dans notreéchantillon Pathos regroupanttous les SLD d’Ernest qu’uneétude comptable ait été faiteou non).

Alors que pour les SLD, la représentativité de l'échantillon estassurée par le tirage aléatoire maintenu, celle de l'ensembledes autres établissements est perturbée par une sélection liéeà la disponibilité des données financières, biais évident illustrépar la comparaison des effectifs en fonction des strates entrela population réelle des établissements, l'échantillon Ernest etl'échantillon Pathos (Tableau 2).

I Totalité Ernest PathosA B A B A B

12

3

45

6

78

9731310

1212

13431351

1580

13941118

90961103757

91166

6080760131

89150

6781983122

98131

122

134136

158

139111

925210361

9194

60395875

8889

65377608

5483

58

3842

20

11112

50876522

4409

17592053

1133

7877805

Total 9163 646913 1029 63755 413 29555

II Totalité Ernest PathosA B A B A B

MR

FLSLD

6189

29741118

406822

15696983122

621

297111

40721

154267608

271

31112

19830

19207805

Les 413 établissements concernés par « l’étude Pathos »(29 555 places ou lits) hébergent 28 550 personnes âgéesde 60 ans et plus au moment de l'étude (l’échantillon Pathoscompte un SLD de plus que dans l’échantillon Ernest. Il s’agitd’une maison de retraite de l'échantillon Ernest, transforméeen SLD entre 1999 et 2001 mais gardée dans l’étude car sesparamètres se situent dans la moyenne des SLD).

L'absence de représentativité théorique dans les maisonsde retraite et foyers logements (strates 1 à 7) n'obère pas letraitement. Elle impose d'être prudent dans les interprétationsqui, restant modestes, feront l'hypothèse que le lien entresélection des établissements par la disponibilité des donnéescomptables et déformation insurmontable de l'échantillon n'estpas automatique (hypothèse que confirmera la comparaisonde certains constats faits sur l'échantillon avec les résultatsdes autres sources d'information dont dispose le service médi-cal sur la prise en charge des personnes âgées dans ce typede structures).



Variables discriminantes :Cohérence, orientation, toi-lette, habillage, alimentation,élimination, transferts, dépla-cement intérieur, déplace-ment extérieur et possibilitéspour alerter.

L’enquêteur ne cherche pas àmesurer ce que peut faire lapersonne, mais ce qu’elle faitréellement, les aides ma-térielles et techniques étantconsidérées comme partieintégrante de la personne.

Tableau 3 : Coefficients depondération et temps quoti-diens de soins nécessairespar GIR

Exemple : un individu affectéau GIR 2 requiert 84 % de lacharge en soins d’un individudu GIR 1, soit 176 minutes desoins de base et relationnelpar jour.

Le recueil des données

Il est habituel de distinguer les soins de base (aide aux actesessentiels de la vie et soins d’hygiène) imposés par la perted’autonomie corporelle et mentale et les soins médicaux ettechniques liés aux pathologies. Pour chaque personne de60 ans et plus présente au moment de l’étude dans les struc-tures sélectionnées, la perte d’autonomie est évaluée par lemodèle AGGIR et la polypathologie (constante en gériatrie)par le modèle PATHOS.

• Le modèle AGGIR (autonomie gérontologique et groupesiso-ressources) permet d’évaluer le niveau de perte d’auto-nomie d’une personne âgée par l’observation des activitésque la personne effectue seule, puis de définir en fonction desactivités réalisées, le groupe iso-ressources ou GIR auquelelle appartient [2].

Le modèle comporte dix variables, dites discriminantes, quidécrivent l’autonomie corporelle et mentale, et sept variablesdites illustratives d’autonomie domestique et sociale. C’est lecodage des huit premières variables discriminantes quipermet de déterminer le groupe iso-ressources.

Un groupe iso-ressources comprend des personnes dont ledegré d’autonomie nécessite une mobilisation de ressources,soins de base, significativement proche. Un même groupepeut rassembler des patients ayant des situations individuellestrès différentes, mais imposant une surveillance et des aidesidentiques pour les actes essentiels de la vie.

Il existe six groupes iso-ressources (allant du GIR 1 : pertetotale d’autonomie corporelle et mentale, au GIR 6 : aucuneperte d’autonomie).

A chaque groupe iso-ressources correspond un coefficient depondération (un GIR 1 imposant 3 heures 30 de soins de basepar jour). A partir de ces coefficients, il est possible dedéterminer le GIR Moyen Pondéré ou GMP, indicateur globalde charge moyenne en soins de base par individu pour unepopulation à domicile ou en établissement (tableau 3).

GIR 1 2 3 4 5 6

Coefficient Gi

Temps en mn1000210

840176

660139

42088

25053

7015

NGn

GMP ii∑ ×=

6

1ni : effectif du groupeGi : coefficient de pondérationN : effectif total



SNGC : syndicat national degérontologie clinique

Les 12 profils de stratégiethérapeutiques ou profils desoins du modèle

Par soins nécessaires onentend ce qui est incontour-nable : « soigner utile en estl’objectif, la persévéranceraisonnable en est la philoso-phie, opposée à l’abandoncoupable autant qu’à l’achar-nement malsain » (J.M.Vétel).

NPS ii /=Si = niveau moyen de soinsPi = nombre total de points dansla populationN = effectif de la population

Graphique 1 : le graphiquedit « en radar » illustrant lesniveaux de soins dans leshuit postes de ressources

1 Médecin2 Psychiatre3 Infirmiers4 Rééducation5 Psychothérapie6 Biologie7 Imagerie8 Pharmacie

• Le modèle PATHOS, mis au point en partenariat par leSNGC et le service médical de la CNAMTS, permet d’évaluerles niveaux de soins nécessaires pour la prise en charge dela polypathologie des personnes âgées en établissement ou àdomicile [3].

Le modèle consiste à identifier sur un thésaurus de 50 étatspathologiques, tous ceux dont souffre la personne le jour del’évaluation, chaque état pathologique étant qualifié par unprofil de soins ou profil de stratégie thérapeutique choisi parmi12 profils de soins possibles indiquant la « gravité » de lapathologie. A un état pathologique donné ne correspondantqu’un nombre limité de profils plausibles, 240 « couples étatpathologique – profil » décrivent l’ensemble des situationspouvant être rencontrées en gériatrie.

T1 Pronostic vital en jeu au quotidienT2 Equilibration et surveillance rapprochée d’un état aigu ou instableP1 Prise en charge psychiatrique d’un état de criseP2 Prise en charge psychiatrique continue, soutien psychothérapiqueR1Rééducation fonctionnelle intensive, le plus souvent individuelleR2 Rééducation fonctionnelle d’entretien, discontinue ou allégée CH Soins locaux complexes et lourds (opéré récent, plaie importante)DG Pathologie froide non encore diagnostiquéeM1 Accompagnement d’un mourant lucide : soins palliatifsM2 Accompagnement d’un mourant non lucide : soins de confortS1 Surveillance épisodique programmée des affections chroniquesS0 Aucun soin médical ou technique

In fine, un algorithme mesure pour l’ensemble des couplesétat pathologique-profil présentés par un patient, les niveauxde soins nécessaires pour assurer les besoins réels dans8 postes de ressources : médecin, psychiatre, infirmier, réé-ducation, psychothérapie, biologie, imagerie et pharmacie.

Ces huit indicateurs, calculés pour une population sur la basede niveaux moyens de soins nécessaires par personne(comparables au GMP du modèle AGGIR), sont exprimés enpoints, correspondant à des unités différentes selon les postesde ressources, rapportés à une valeur maximale 100. Ils sonthabituellement illustrés par un graphique polaire dit "en radar"où chaque axe représente un poste de soins. Ce graphiqueconstitue un « profil » de la population pouvant être comparé àdes profils caractéristiques de certains types de structure.

Le graphique 1 visualise lasituation moyenne dans lesservices de soins de longuedurée (en zone grise), dansles services de soins desuite et de réadaptationgériatriques (trait plein) etdans les services de courtséjour gériatriques (tracé enpointillé) [4].

0102030405060

1

2

3

4

5

6

7

8



L’indicateur exploitable pourune population sera la propor-tion de personnes SMTI danscette population.

Les groupes de patientsproches (GPP)

L’indicateur sera la fréquence(en pourcentage) de chaqueGPP dans la population.

GPP8 inclut les personnes neprésentant aucune affection

Depuis 1999, deux indicateurs synthétiques ont été mis aupoint, et sont pris en compte dans cette étude : les « SoinsMédico-Techniques Importants » et le « Pathos MoyenPondéré ».

1/ Les « Soins Médicaux et Techniques Importants » ouSMTI correspondent à la nécessité d’une prise en charge parune structure disposant de moyens matériels et humainssuffisants pour assumer correctement et en toute sécurité despathologies « lourdes » évolutives et/ou instables. Un patientest « SMTI » quand il présente un ou plusieurs couples étatpathologique - profil imposant une permanence infirmière24 heures sur 24 et une surveillance médicale rapprochéepluri-hebdomadaire.

En outre, les populations « SMTI » et « non SMTI » peuventêtre subdivisées en « groupes de patients proches » ouGPP [4, 5], exclusifs les uns des autres et rassemblant despersonnes ayant des besoins quantitativement et qualitative-ment comparables. Ainsi, parmi les « SMTI » il est possibled’isoler certains patients relevant a priori d’un service de courtséjour hospitalier (le pronostic vital est mis en jeu), ou d’unservice de soins de suite et de réadaptation (pour certainesrééducations intensives), ou d’une prise en charge lourde parle psychiatre, ou de soins palliatifs. Parmi les « non SMTI »,ne présentant pas de pathologie lourde, les « déments ditsdéambulants susceptibles d’être perturbateurs » imposent uneprise en charge particulière, population potentielle des unitésdites « Alzheimer » imposant une architecture adaptée et unpersonnel spécifiquement formé (il s’agit des démences avectroubles du comportement hors GIR 1 et des démences enGIR 2 et 3 sans perte d’autonomie locomotrice, avec ou sanstroubles du comportement). Parmi ces non SMTI, sont égale-ment individualisées les personnes ne présentant qu’une ouplusieurs affections chroniques stabilisées n’imposant qu’unesurveillance épisodique programmée (profils S1 et S0).

SMTI :GPP1 Pronostic vital en jeu au quotidien (profil T1)GPP2 Prise en charge psychiatrique de crise (profil P1, sans T1)GPP3 Rééducation intensive SMTI (certains profils R1, sans T1 ou P1)GPP4 Soins palliatifs (profil M1, quels que soient les profils associés)GPP5 Les autres situations SMTI

Non SMTI :GPP6 Les déments susceptibles d’être perturbateurs non SMTIGPP7 Les mourants non lucides (profil M2)GPP8 Les pathologies chroniques stabilisées (seuls profils S1 ou S0)GPP9 Les autres situations non SMTI

Comme le GIR, SMTI et GPP sont des outils d’analysed’une population et non des critères de prise de décisionou d’orientation pour un individu isolé [6].



Le nombre total de points (Pi)pour certains des huit postesde soins pourra être rapportéaux moyens en personnel dela structure.

L’annexe A donne un tableaurécapitulatif des indicateurs etleur mode de calcul (AGGIRet PATHOS), page 55.

GALAAD : gérontologie, approche logisti-que pour une aide à l’analyseet à la décisionARGOSS :Aide à la réflexion en géronto-logie pour l'organisation desservices et des soins

2/ Le « Pathos Moyen Pondéré » ou PMP est un indicateurglobalisé de charge en soins médicaux et techniques pour unepopulation donnée. Il correspond, dans cette population, à lasomme des points de niveaux de soins dans les huit postesde ressources pondérés par un coefficient variable selon lespostes, exprimé en moyenne par individu.

NCP

PMP ii )(8

1∑ ×=

A partir de ces coefficients de pondération, il sera possible dedéterminer la part de chacun des huit postes de soins dans lecalcul du PMP :

100)(

)(8

1

××

×=∑ ii

iii

CPCPPartS

Un même GMP peut recouvrir des situations cliniques sensi-blement différentes (prédominance locomotrice ou mentale dela perte d’autonomie) mais correspond à des charges en soinsde base identiques ne faisant intervenir qu’un seul type deprofessionnels (les aides soignantes). Par contre, les soins desanté mesurés par le PMP font appel à de multiples interve-nants "résumés" dans les huit postes de soins. C’est-à-direqu’un même PMP peut être une conjugaison très variable desniveaux de soins nécessaires dans ces huit postes, et ne pasrecouvrir les mêmes réalités.

L’intérêt des modèles AGGIR et PATHOS réside dans lapossibilité de décrire de façon synthétique l’état de santé d’unindividu et/ou d’une population, de caractériser le recrutementd’une structure et de définir pour cette structure, ou tout autrepopulation, les ressources devant être mobilisées, en prenanten compte la perte d’autonomie et l’ensemble des pathologiesprésentées.

Les logiciels ARGOSS et GALAAD développés en mêmetemps, l’un par le SNGC et l’autre par le service médical de laCNAMTS, intègrent les modèles AGGIR et PATHOS.

Pi = nombre total de pointsCi = coefficient de pondération lié au type de soinsN = effectif de la population



Graphique 2 : Box-plot ouboites à moustaches

Min et Max ne correspondentpas exactement aux valeursminimale et maximale, mais àla valeur immédiatement audessus ou au dessous de 1.5fois l'écart interquartile (Q3 -Q1). Le rond représente lesvaleurs éloignées et l'étoileles valeurs extrêmes.

Traitements informatique et statistique

Les données, saisies au niveau local dans le logicielGALAAD, outil du service médical du régime générald’Assurance Maladie, ont été concaténées au niveau régionalpuis au niveau national.

L’exploitation a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 9.0(SPSS Inc, Chicago, IL USA). En outre, certaines opérationsde calcul et de graphiques ont fait appel aux logiciels Excel(Microsoft Corp.) et Visual Basic 6.0 (Microsoft Corp.).

Les données analysées ne sont représentatives despopulations âgées hébergées dans les structures au plannational que pour les seuls services de soins de longuedurée. Malgré l'absence de représentativité pour l'ensembledes autre strates de notre échantillon, maisons de retraite etfoyers logements, les résultats seront cependant pondérés parle rapport entre la population réelle de chaque strate auniveau national et la population de l’échantillon étudié de lastrate. Ces résultats pondérés, c’est-à-dire extrapolés à lapopulation réelle au plan national par type de structure, serontcomparés aux résultats des autres sources d’information dontdispose le service médical concernant la prise en charge despersonnes âgées dans les structures de même statut.

L'illustration de certains résultats fait appel au graphique dit"boites à moustaches" ou "box-plot" donnant la distributiond'une variable quantitative : Q1 représente le premier quartile,Q2 le deuxième quartile (médiane), Q3 le troisième quartile.

Ce type de graphique sera utilisé pour comparer la distributiondu GMP et du PMP entre les diverses strates de l'échantillonanalysé.

1200

1000

800

600

400

200

0

Max

Min

Q3

Q2

Q1

Ecartinterquartile

Valeur éloignée

Valeur extrême



L'analyse statistique pour quelques résultats a fait appelau test de Khi² dans la comparaison des pourcentages, àl'ANOVA dans la comparaison de moyennes, et au test nonparamétrique du coefficient de corrélation des rangs, ou Rhode Spearman, pour mesurer l'association linéaire de deuxvariables (effectifs faibles ou non normalité des distributions).Le risque de première espèce retenu est de 5 % (p mesurantle degré de signification).

La typologie des services de soins de longue durée estréalisée à partir des indicateurs de niveau de soins dans leshuit postes de ressources du modèle PATHOS, mesurés danschacun des services de l’échantillon de l’étude. Elle fait appelaux techniques d’analyse descriptive multivariée (classificationautomatique et analyse factorielle) permettant de constituerdes groupes homogènes de services (GHS) au regard deshuit indicateurs pris en compte. Les services d’un même GHSauront des « profils de besoins de soins », caractérisés par lesgraphiques en radar décrits plus haut, très proches. Les profilsseront par contre différents entre les GHS et caractéristiquesde chaque GHS.

La classification ascendante hiérarchique (CAH) analyseles liaisons (distances) entre les éléments isolés à classer (iciles services) pour constituer initialement un certain nombre declasses cohérentes (GHS), puis les liaisons entre classes afinde réaliser des regroupements successifs de classes jusqu’àparvenir à deux grandes classes ou groupes distincts. L’arbrehiérarchique illustre graphiquement la succession des étapesde la classification. Les GHS ainsi définis seront caractériséspar leur « profil de besoins », complété par la part de SMTI, lePMP et la distribution des GPP (indicateurs non intégrés auxcritères définissant la classification).

Les populations hébergées dans les maisons de retraite et lesfoyers logements seront également analysées à la lumière decette typologie des SLD.

0 5 10 15 20 25

1

2

3

4

5

6

7

8

9

De 9 à 2 classes



EHPAD : établissements d’hébergement pour person-nes âgées dépendantes

Dans cette étude réalisée en1999, les coûts sont exprimésen francs.

Graphique 3 : Nuage de points représentantle positionnement de chaqueétablissement de l’échantillon"Marthe" selon les dépensesde soins par tête et par jour etdu GMP de l’établissement.La corrélation entre les deuxvariables pour les seuls EMSest illustrée par la droite derégression Y = 0.108 (X+300).

EMS (MR et FL)

SLD

DAS : Direction des AffairesSociales. L’étude évoquée iciest la première enquête faitepar le Ministère de l’Emploi etde la Solidarité, à laquelle aparticipé l’Assurance Maladie,dans le cadre de la réformede la tarification [7].

Rappel des données de l’enquête « Ernest »

L’enquête réalisée en 1999 par la mission Marthe et laCNAMTS sur une partie de l’échantillon « Ernest », avaitpour objectif de simuler l’effet budgétaire de la réforme de latarification des EHPAD.

A chaque établissement de l’échantillon, il a été demandé defournir les données budgétaires synthétiques issues ducompte administratif 1998, et une simulation de budgetprévisionnel en tarification ternaire selon les principes de laréforme. Parallèlement, les Caisses des principaux régimesd’Assurance Maladie ont évalué le montant des rembourse-ments des soins de ville, pour l’ensemble des résidents deces structures en 1999 (des données comptables complètesn’ont pu être traitées que dans un sous ensemble d’« Ernest »ayant servi de base à la constitution de l’échantillon Pathos).

L’analyse de toutes ces données financières a montré unegrande dispersion des dépenses totales de soins par résident(financement externe regroupant soins de ville et forfaits, etmoyens internes mobilisés par les établissements), tout parti-culièrement pour les services de soins de longue durée.

Si on fait abstraction des SLD, « la forme générale du nuagede points des maisons de retraite et foyers logements évoqueune corrélation entre le coût total et le GMP (graphique 3),confortant les conclusions des travaux menés par la DAS en1994, qui distinguaient les soins de base dont les coûts sontliés au GMP et les soins techniques, non proportionnels auGMP mais statistiquement fixes dans toute la mesure où lapopulation est sujette aux pathologies courantes de l’âge » [1].

Y ≈ 0.108 (X + 300)

GMP de l’établissement

Dép

ense

de

soin

s pa

r têt

e et

par

jour



Graphique 4 : Déterminationde la dotation minimale deconvergence (Do.mini.c)

0.108 correspond à la valeurmoyenne observée du pointGIR en EMS, les dépensesde soins médico-techniquesse situant, en moyenne, à 32francs par personne et parjour.

La mission Marthe a définiégalement une Do.mini.c pour« pathologies lourdes » à 800points Gir de soins techniquesbeaucoup plus empirique.

La droite de régression, objectivant le lien entre les coûtsunitaires des soins (dépenses par personne et par jour) et leGMP, mesurés par structure, pour les seuls foyers logementset maisons de retraite (hors SLD), suggère qu’en moyenne lesdépenses totales journalières par résident s’établiraient ainsi,« en termes très approximatifs » [1] :

( )300108.0 +×= GMPDépensesMaisons de retraite et foyers logements

Pour tenir compte de "la partie fixe" liée aux soins médico-techniques dans les dépenses totales de soins, il a étéconvenu d’ajouter au GMP de l’ordre de 300 points GIR pourles maisons de retraite et les foyers logements, caractérisantun « GMPS » ou « GMP soins » égal au GMP plus 300 points.

Ce GMPS comportant 300 points GIR de soins techniquesdéfinit ce que la mission Marthe dénomme « DO.MINI.C » oudotation minimale de convergence (graphique 4) : « dotationen deçà de laquelle il n’y a pas de qualité possible » [1].

Cependant, le GMPS n’explique pas certaines disparitésobservées qui pourraient être dues soit à des traitementsparticulièrement onéreux de certaines pathologies, soit à unrecours excessif aux « soins de ville » dispensés par desprofessionnels libéraux, soit à des habitudes comptables nonhomogènes.

Quant aux services de soins de longue durée, où le coûttotal des soins est plus élevé, la grande dispersion desdépenses laisse supposer, selon la mission Marthe, « unegrande variation dans le recrutement de ces services avecnotamment un effet des pathologies lourdes. On peut espérerque le développement de l’outil PATHOS permettra dans unproche avenir de mesurer cet effet » [1].

GMP de l’établissement

Corrélation entre dépense totale et GMP, hors SLD

Soins techniquesSoins de base300

Y ≈ 0.108(GMP+300)

Dép

ense

spa

r têt

eet

parj

our

-300



Le BGS représente donc, enéquivalents points GIR, l'en-semble des besoins de soins :soins de base liés à la perted'autonomie et soins médico-techniques imposés par lespathologies.

L’objet de « l’étude PATHOS » sera donc, dans un premiertemps, d’évaluer les besoins de soins techniques liés auxpathologies afin de déterminer si ceux-ci peuvent expliquer ladispersion des dépenses de soins observée, c’est-à-dire demontrer l’intérêt de l’outil pour moduler les dotations pour lessoins de santé dans les structures soumises à la réforme de latarification des EHPAD.

Dans chaque structure, le modèle PATHOS déterminera, autravers du PMP, un besoin en soins médicaux et techniquesmoyen par individu, le GMP du modèle AGGIR mesurant lebesoin moyen en soins de base. La comparaison entre lesbesoins réels des personnes et les dépenses engagées, tellesque mesurées par la mission Marthe (sans distinction entreles deux types de soins) impose de définir un besoin globalde soins (BGS) par personne dans chaque structure. Lesanalyses réalisées par la mission Marthe sur les informationscomptables ont montré l’existence en maisons de retraite etfoyers logements d’une relative homogénéité des dépensesmoyennes par individu en soins médico-techniques, illustréepar le GMPS s’exprimant en « équivalents points GIR » :

300+=GMPGMPSles dépenses s’écrivant :

( )300108.0 +×= GMPDépenses

Exprimer le BGS en « équivalents points GIR » sera possiblesi le besoin en soins médico-techniques dans les maisons deretraite et foyers logements est également une donnée peuhétérogène entre EMS. Il s’écrira alors :

( )kPMPGMPBGS ×+=où k sera déterminé par la valeur moyenne du PMP dans lesstructures médico-sociales (k étant égal à 300 divisé par cettevaleur moyenne du PMP), apportant une certaine cohérenceentre GMPS et BGS.

La relation entre le besoin global de soins moyen par individu,ainsi calculé, et le GMP de chaque structure, sera représentéegraphiquement selon les strates de l’échantillon analysé. Cesgraphiques pourront être comparés aux graphiques réaliséspar la mission Marthe illustrant, par strate, la relation entre lesdépenses moyennes par individu, et le GMP des structures.

Dans la mesure où nous ne disposons pas des donnéeschiffrées des dépenses par établissement, comparer be-soins et dépenses reviendra donc à comparer la formedes "nuages de points" de ces deux types de graphiques,pour chaque strate de l’échantillon (graphique 5).



Graphique 5 : représentation,dans une strate, des coûts desoins totaux selon le GMP (A,mission Marthe) et des BGS(besoins globaux de soins)selon le GMP (B)

Les structures de la strateanalysée sont représentéesen carrés grisés en A et encarrés noirs en B. La droitereprésente la Do.mini.c (GMPplus 300 points GIR).

La méthodologie utilisée pourréaliser cette typologie a étéabordée plus haut, page 11.

Il s’agira donc de comparer de façon pragmatique et nonstatistique, à partir des graphiques, les distributions desdépenses et des besoins (en ordonnée) en fonction d’uncritère commun qu’est le GMP (en abscisse) ; en sachantque si, en matière de besoins, une variation du BGS pour unmême GMP est entièrement liée à une variation des besoinsen soins médicaux et techniques, des dépenses moyennesdifférentes pour un même GMP mesurées par la missionMarthe peuvent être autant liées à une variation des coûtspour les soins de base qu'à une variation des coûts pour lessoins médico-techniques.

Nous savons que, si un même GMP recouvrant des situationscliniques sensiblement différentes correspond à des chargesen soins de base identiques ne faisant intervenir qu’un seultype de professionnels (les aides soignantes), les soins desanté mesurés par le PMP font par contre appel à de multiplesintervenants répartis en huit postes de soins. Un même PMPpeut être une conjugaison très variable des niveaux de soinsnécessaires dans ces postes, et correspondre à des besoinsqualitativement très différents.

Au-delà du simple aspect économique, l’intérêt descriptif dumodèle PATHOS, bien mis en évidence dans les enquêtesantérieures du service médical [4, 5, 8], permettra de réaliserune analyse plus qualitative conduisant à une typologiede ces structures, notamment des services de soins delongue durée dont la redéfinition devait accompagner laréforme de la tarification des EHPAD. Or, il n’existe aucuneétude à l’heure actuelle permettant de connaître, en dehors dela perte d’autonomie, la situation clinique et les besoins qui endécoulent, des populations prises en charge par ces servicessur l'ensemble du territoire national. Cet aspect qualitatif etdescriptif passe notamment par les niveaux de soins dans leshuit postes de ressources et les concepts de SMTI et de GPP.

A- Dépenses B- Besoins

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 200 400 600 800 1000

GM

P +

(PM

P x

2.59

)

GMP





Tableau 4 : la population depersonnes âgées étudiée,selon les strates




Cf en Annexe B la distributiondes sexes et l’âge moyen parstrate (page 56).

Cf en Annexe B la distributiondes GIR et le GMP par strate(page 56).

Résultats

A/ Modèle PATHOS et dispersion des coûts

La population de l’étude

Les 413 structures concernées par l’étude transversaleregroupent 28 550 personnes de 60 ans et plus, dont 7 587en services de soins de longue durée, 19 097 en maisons deretraite et 1 866 dans les foyers logements (tableau 4).

Strates Etablissements Personnes âgéesNombre Places Effectif

1

2

3

45

6

78

54

83

58

3342

20

11112

5087

6522

4409

17592053

1133

7877805

4962

6340

4179

16801936

1107

7597587

Total 413 29555 28550

Selon les strates, les hommes représentent 20 à 32 % de lapopulation et l’âge moyen varie entre 83 à 85 ans. Selon letype de structure, les hommes sont moins nombreux en FL(20.2 %) qu’en MR et SLD (25.6 et 25.9 %, Khi² p < 0.001),l’âge moyen est identique dans les trois types de structures(84.3 à 84.4 ans, test Anova p = 0.112).

La perte d’autonomie : le modèle AGGIR

La perte d’autonomie des populations, par strate et par typede structure, est mesurée par le GIR Moyen Pondéré calculéà partir de la distribution des groupes iso-ressources (ou GIR)dans ces populations (lors de cette étude, le service médical avalidé la distribution des GIR dans toutes les structures).



Graphique 6 : Distributiondu GMP mesuré par struc-ture, selon les strates




Q1 1er quartileQ2 2° quartile, médianeQ3 3° quartile

min et max ne correspondentpas exactement aux valeursminimale et maximale, mais àla valeur immédiatement au-dessus ou au-dessous de 1.5fois l’écart inter-quartile

Graphique 7 : corrélationentre les GMP évalués en1999 et 2001, par strate

1999 en ordonnées 2001 en abscisses

r de Spearman = 0.976p < 0.001

1999 : enquête "Ernest" de lamission Marthe

Le graphique 6 objective la grande dispersion du GMPentre structures au sein d’une même strate, de la strate 1à la strate 7 concernant les maisons de retraite et foyerslogements. En maisons de retraite, le GMP varie de 70 à 900pour une moyenne de 564 et en foyers logements de 107 à690 pour une moyenne de 360.

Le GMP est très élevé et plus homogène dans les servicesde soins de longue durée (strate 8) où, à part un serviceatypique avec une valeur à 442, il varie de 699 à 968 pour unemoyenne de 860.

Par ailleurs, les GMP évalués en 1999 et 2001 (étude de lamission Marthe versus étude Pathos) sont corrélés, avec unelégère aggravation de la perte d'autonomie au sein de septstrates sur huit (graphique 7).

300

400

500

600

700

800

900

300 400 500 600 700 800 900

7

6

3

21

4

8

5

MR

FL

SLD

STRATES

87654321

1000

800

600

400

200

0

Max

Min

Q1

Q2

Q3

Moy : 513 584 580 521 629 359 361 860



Chaque personne souffre enmoyenne de 4 à 6 affections,et il existe 20638 associationsdifférentes d’affections dansla population de 28850 indivi-dus. La situation clinique d’unpatient est toujours polypatho-logique et unique.

Cf en Annexe B : le nombrede pathologies par personneet les principaux indicateursdu modèle PATHOS selon lesstrates (pages 57 à 59).

Tableau 5 : GMP, SMTI, PMP

1/ Par strate




2/ Par type de structures

MR maisons de retraiteFL foyers logements

EMS : MR + FLEtablissement médico-social

SLD soins de longue durée

La polypathologie : le modèle PATHOS

La part de « patients SMTI » (soins médicaux et techniquesimportants) donne le pourcentage d’individus présentant uneou plusieurs pathologies lourdes, imposant une permanenceinfirmière et une surveillance médicale rapprochée, dans unepopulation.

Le niveau de soins médico-techniques nécessaires à la priseen charge de l’ensemble des pathologies d’une population estmesuré par le PMP (Pathos Moyen Pondéré, indicateur globalsynthétique, somme des huit indicateurs de niveaux de soinsnécessaires, pondérés, divisée par l’effectif de la population etexprimé en nombre moyen de points par personne).

La part de personnes SMTI et le PMP mesurent tous deux la«gravité» des pathologies présentes dans une population (cesdeux indicateurs sont très logiquement corrélés, r = 0.894).

♦ La part de patients SMTI et le PMP sont variables selonles strates et les types de structure (tableau 5).

Strates Structures GMP % SMTI PMP

1

2

3

45

6

78

54

83

58

3342

20

11112

513

584

580

521629

359

361860

10.14

9.04

11.34

12.147.85

4.69

8.3026.16

121

115

137

124131

84

113222

Types Structures GMP % SMTI PMP

MRFL

27031

564360

9.966.20

12596

EMS

SLD

301

112

508

860

8.99

26.16

116

222

Dans 46 services sur 413 il n’y a pas de patient SMTI, dont 39maisons de retraite ou foyers logements. A l’opposé, la partde SMTI dépasse 25 % dans 74 structures dont 49 servicesde soins de longue durée. Les pathologies sont nettementplus « lourdes » en SLD.



Graphique 8 : Distributiondu GMP par service selonles strates (id. graphique 5)

Q1 1er quartileQ2 2° quartile, médianeQ3 3° quartile

min et max ne correspondentpas exactement aux valeursminimale et maximale, mais àla valeur immédiatement au-dessus ou au-dessous de 1.5fois l’écart inter-quartile

Graphique 9 : distributiondu PMP par service, selonles strates (1 à 8)




SMTI et PMP sont variables entre services au sein d’un mêmetype de structure, mais ces indicateurs sont beaucoup moinsdispersés dans les maisons de retraite et foyers loge-ments que dans les services de soins de longue durée.

La part de SMTI est inférieure à 20 % dans 80 % des EMS(maisons de retraite et foyers logements) et dans 50 % desSLD. La distribution du pourcentage de SMTI est comparableentre MR et FL (test du Khi², p = 0.58) mais significativementdifférente (Khi², p < 0.001) entre services de soins de longuedurée et établissements médico-sociaux (EMS : MR + FL).

La relative moindre hétérogénéité des maisons de retraiteet foyers logements en besoins de soins techniques, parrapport aux services de soins de longue durée, est bienobjectivée par les « box plot ou boites à moustache » illustrantla dispersion du PMP (graphique 9) dans les huit strates,comparée à la dispersion du GMP (graphique 6 et 8).

STRATES87654321

1000

800

600

400

200

0

STRATES

87654321

1000

800

600

400

200

0

Max

Min

Q1

Q2Q3



Graphique 10 : Distributiondu PMP par service selon letype de structure

En % de services par tranchede PMP

Exemple : 35 % des maisonsde retraite présentent un PMPse situant entre 50 et 99

Graphique 11 : Relationentre GMP et PMP mesurésdans les structures toutesstrates confondues

PMP 222, moyenne en SLDPMP 116, moyenne en EMS

Le PMP est inférieur à 200 dans 91 % des EMS contre 53 %des SLD (graphique 10). Sur 30 services où le PMP dépasse300 points, 5 seulement sont des EMS (moins de 2 % dans cetype de structures) et 25 sont des services de soins de longuedurée (plus de 22 % des SLD).

La distribution du PMP par tranches est comparable entre MRet FL (test du Khi², p = 0.37) mais significativement différente(Khi², p < 0.001) entre SLD et EMS (MR + FL).

Les besoins moyens de soins par résident pour la priseen charge des pathologies varient peu entre structuresdans les maisons de retraite et les foyers logements où laplus grande partie de la population est en effet « sujette auxpathologies courantes de l’âge ». Ces besoins sont en moyen-ne plus importants, et surtout plus dispersés en services desoins de longue durée.

♦ Il n’existe pas de lien entre le GMP et le PMP mesurésdans les services (graphique 11). En EMS, à part quelquesexceptions, le PMP reste assez proche de 116 quel que soit leGMP. En SLD, à GMP identique, le PMP est très variable. Legraphique montre déjà l’intérêt micro-économique du PMP parrapport à la Do.mini.c définie par la mission Marthe.

FLMRSLD

0

100

200

300

400

500

600

700

800

0 200 400 600 800 1000GMP : gir moyen pondéré

PM

P :

path

os m

oyen

pon

dér

222

116

SLDEMS (MR + FL)

0 10 20 30 40 50 60

350 et plus

300 à 349

250 à 299

200 à 249

150 à 199

100 à 149

50 à 99

Moins de 50

% de services dans la tranche de PMP

FLMRSLD



Graphique 12 : GPM et PMPselon l’âge en SLD et EMS

Le trait plein indique le GMPet les points le PMP, par âgede 60 à 100 ans (SLD en noiren haut, EMS en gris en bas).

DO.MINI.C : dotation minimale de conver-gence

Le graphique 12 montre au niveau des individus, une perted’autonomie fortement liée à l’âge (même en SLD où toute lapopulation est en lourde perte d’autonomie), un PMP constantquel que soit l’âge en EMS et diminuant avec l’âge en SLD.

Dans ce dernier type de structure, un patient moins âgé peutprésenter des affections évolutives et/ou instables que l’onsoigne et qui entraînent de forts besoins de prise en charge,mais plus on avance en âge, et plus la perte d’autonomieaugmentant, les besoins s’orientent vers un accompagnement(personnes en GIR 1) imposant moins de soins techniques.

Le GMP, outil d’évaluation des besoins en soins de base liésà la perte d’autonomie, n’est bien évidemment pas un indi-cateur de charge en soins médico-techniques imposés parles pathologies.

Le PMP, mesurant cette charge en soins médicaux ettechniques, objective des besoins assez stables entrestructures au sein des maisons de retraite et desfoyers logements, les besoins s’avérant par contretrès variables entre services de soins de longue durée.

Les besoins globaux de soins

Comparer les coûts des soins mesurés par la mission Marthe,ne distinguant pas soins de base et soins techniques, imposede déterminer les besoins réels globaux. La faible dispersionrelative du PMP dans les maisons de retraite et foyerslogements permet une approche de cette charge globaleen soins à partir de la DO.MINI.C.

SLD

EMS (MR + FL)

0

200

400

600

800

1000

0

80

160

240

320

400

Age de 60 à 100 ans

GM

P : G

ir M

oyen

Pon

déré

PMP

: Pat

hos

Moy

en

SLD

EMS (MR + FL)



BGS : besoin global de soins

Graphique 13 : BGS (besoinglobal de soins en équiva-lent points GIR) et GMP enEMS (foyers logements etmaisons de retraite)

Les droites en pointillés visua-lisent le niveau de besoins ensoins de base (0 à 1000) et laDo.mini.c à GMP + 300

r de Spearman = 0.810p < 0.001

Les dépenses totales de soins par service (exprimées encoût journalier par personne) en MR et FL, analysées par lamission Marthe, sont en effet corrélées avec le GMP de façonlinéaire, supposant des dépenses liées aux soins médicaux ettechniques assez peu hétérogènes entre structures.

La fonction Coût total = 0.108 (GMP + 300) détermine laDO.MINI.C, et chiffre les soins techniques à 300 points GIR.

Les dépenses de soins de santé en maisons de retraite etfoyers logements correspondent donc en moyenne à environ300 points GIR par jour et par individu. Or, notre étude montreque le PMP mesurant les besoins moyens de soins de santé,(également par jour et par individu), est égal en moyenne à116 points Pathos dans ce type de structure, et varie peuautour de cette moyenne pour la plupart des structures. Ainsi,on peut calculer la valeur du point Pathos, en équivalentspoints GIR, par la formule :

Le besoin global de soins (soins de base et soins de santé),mesure indispensable si l’on veut comparer les besoins réelsaux dépenses totales évaluées par la mission Marthe (sansdistinction entre soins de base et soins techniques), pourraêtre exprimé en équivalents points Gir, selon la formule :

Mesurée par structure, la variation du BGS à GMP identiquesera entièrement liée aux seuls soins médicaux et techniques(graphique 13). C’est ce type de graphique qui sera comparé,dans chaque strate avec le graphique de la mission Martheillustrant la relation entre dépenses et GMP.

Point Pathos = 300 / 116 = 2,59

BGS = GMP + (PMP x 2,59)

0200400600800

10001200140016001800

-400 -200 0 200 400 600 800 1000

Soins de base

BG

S =

GM

P +

(PM

P x

2.59

)

GMP - GIR Moyen Pondéré



Les structures de la strateanalysée sont représentéespar des carrés de teinte grisesur le graphique A (dépenses)et par des carrés noirs sur legraphique B (besoins). Lespoints sur les graphiques A etB représentent les structuresdes autres strates. Dans lesdeux cas la droite visualise laDo.mini.c.

SCM : section de curemédicale

Graphique 14 : Dépenses etbesoins selon le GMP dansla strate 1

MR rattachées à un hôpitalpublic, avec SCM

Dépenses de s

Dépenses de soins et GMP(mission Marthe)

Ne disposant pas des données chiffrées des dépensespar structure, la comparaison entre dépenses et besoinssuivra une démarche pragmatique et non statistique enconfrontant la forme des "nuages de points" illustrant surdeux graphiques distincts la distribution des dépenses etdes besoins en fonction d'un critère commun : le GMP.

Par strate, le graphique A (en marge) donnera pour chaqueétablissement de la strate la dépense moyenne par jour et parpersonne en ordonnée et le GMP en abscisse, le graphique Billustrant la relation entre le BGS en ordonnée et le GMP enabscisse pour ces mêmes établissements. La Do.mini.c serareprésenté sur les deux graphiques (GMP + 300 points GIR).Par ailleurs, nous donnerons pour les seuls besoins (donnéeschiffrées non disponibles pour les dépenses) le coefficient decorrélation (Rho de Spearman) mesurant l'association linéaireentre le BGS et le GMP dans la strate (la droite illustrant laDo.mini.c correspondant à un coefficient égal à 1). Comparerla forme des nuages de points, c'est comparer la distributiondes points par rapport à la droite visualisant la Do.mini.c.

1°/ Dans les maisons de retraite dotées de SCM, privées oupubliques (strates 1 à 3), les dépenses et les besoins ne sedistribuent pas exactement de la même façon selon le GMP.La strate 1 illustre bien la situation dans ces établissements(graphique 14). Les besoins globaux moyens par personne ysont bien corrélés au GMP, et proches de la droite illustrant laDo.mini.c (r de Spearman = 0.718), en raison de besoins ensoins médico-techniques homogènes, que ce soit en SCM ouhors SCM (graphique 14 B).

Les dépenses journalières par personne dans les structuresde cette strate augmentent peu avec le GMP et suivent unedroite plutôt horizontale, à part quelques rares établissements(graphique 14 A). Les dépenses liées aux soins de base,constantes quel que soit le GMP en SCM car financées sur labase d’un forfait, expliquent des coûts vraisemblablementinférieurs aux besoins quand le GMP dépasse 450 points.

A

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 200 400 600 800 1000

BG

S =

GM

P +

(PM

P x

2.59

)

GMP

BEtablissements de la strateanalyséer = 0.718 p < 0.001




MR publiques et privées à butnon lucratif, sans SCM



MR privées à caractère com-mercial, sans SCM


AIS : actes infirmiers de soins

2°/ Les maisons de retraite sans SCM (strates 4 et 5) ontdes résultats contrastés selon leur statut : les établissementspublics ou privés non lucratifs sont assez comparables auxstructures avec SCM, en terme de besoins de soins de baseet de soins techniques (graphique 15 B). Les dépenses y sontpar contre souvent, quel que soit le GMP, au-dessous de ladroite illustrant la Do.mini.c (graphique 15 A).

Dans les établissements commerciaux, si les dépensesmoyennes sont élevées, non corrélées au GMP, et surtouttrès disparates selon les établissements (graphique 16 A), lesbesoins en soins de santé (Graphique 16 B) sont par contretrès homogènes et identiques à ceux des autres maisons deretraite et n’expliquent pas les dépenses engagées

La disproportion entre les dépenses et les besoins réels dansces structures est, comme le dit la mission Marthe, «...le signed’une grande anarchie de l’activité libérale dans beaucoupd’établissements…» autant sans doute pour les soins de base(dont les besoins sensiblement supérieurs aux autres maisonsde retraite sont assurés par les infirmiers libéraux sur la based’actes cotés en AIS) que pour les soins médico-techniques.

A

A

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 200 400 600 800 1000

BG

S =

GM

P +

(PM

P x

2.59

)

GMP

B

Etablissements de la strateanalyséer = 0.891 p < 0.001

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 200 400 600 800 1000

BG

S =

GM

P +

(PM

P x

2.59

)

GMP

B

Etablissements de la strateanalyséer = 0.710 p < 0.001



Graphique 17 : Dépenses etbesoins selon le GMP dansles strates 6 et 7

Ensemble des FL habilités ounon à l’aide sociale



Services de soins de longuedurée


3°/ Dans les foyers logements, à part quelques structuresatypiques, les besoins totaux sont en moyenne inférieurs parrapport à l’ensemble des maisons de retraite, en raison d’uneperte d’autonomie moindre et de besoins en soins techniquesfixes mais aussi très légèrement inférieurs (Graphique 17 B).

Les coûts sont par contre plus souvent au-dessus de la droitereprésentant la Do.mini.c, et dans quelques structures il existevraisemblablement la même « anarchie de l’activité libérale »observée dans les maisons de retraite privées commerciales(graphique 17 A), « anarchie » que nous pourrions, dans laplupart des cas, qualifier comme une réponse excessive del'offre de soins aux besoins objectifs du patient.

4°/ La situation est différente dans les services de soins delongue durée où les besoins sont très variables pour unmême GMP, passant du simple au double (Graphique 18 B).

Dans ces structures, où l’ensemble des soins est financé parl’Assurance Maladie sur la base d’un forfait, la dispersion desdépenses peut s’expliquer par des variations dans le montantdes forfaits, dans l’évaluation de la mobilisation de moyensinternes à l’établissement et dans le retraitement comptableentre budget principal et budget annexe (graphique 18 A).

A

A

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 200 400 600 800 1000

BG

S =

GM

P +

(PM

P x

2.59

)

GMP

B

SLD r = 0.171 p = 0.072

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 200 400 600 800 1000

BG

S =

GM

P +

(PM

P x

2.59

)

GMP

B6 habilités7 non habilitésr = 0.770 p < 0.001



Graphique 19 : Les besoinsselon le GMP en SLD (B)

et distribution du BGS parservice selon le type destructure (en % de servicespar tranche de BGS)

EMS : établissementsmédico-sociaux (MR et FL)

La moitié environ de ces services de soins de longue durée sesitue en matière de besoins autour de la droite visualisant laDo.mini.c (GMP + 300), comme la quasi totalité des maisonsde retraite et des foyers logement. L’autre moitié correspondaux services où le PMP dépasse 200 points Pathos (cf. page19 graphique 10). Un BGS à environ 1500 équivalents pointsGIR représente la limite entre ces deux groupes de servicesde soins de longue durée (graphique 19).

Les besoins globaux de soins du deuxième groupe de SLDsont supérieurs aux besoins observés dans la grande majoritédes maisons de retraite et foyers logements en raison d'uneplus grande perte d'autonomie (besoins en soins de base)alors que les besoins en soins médicaux et techniques liésaux pathologies sont identiques ou proches.

Par ailleurs, tous les services de soins de longue durée sont,en matière de dépenses moyennes par personne et par jour,au-dessus de la droite visualisant la Do.minin.c (GMP + 300)laissant supposer que ces structures sanitaires disposent engénéral de moyens supérieurs à ceux des EMS, sans préjugerde l’adéquation des moyens aux besoins (graphique 18 A).

0 10 20 30 40 50

2000 et plus

1750 à 1999

1500 à 1749

1250 à 1499

% de structures dans la tranche de BGS

1000 à 1249

750 à 999

500 à 749

Moins de 500

SLDMRFL

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 200 400 600 800 1000

BG

S =

GM

P +

(PM

P x

2.59

)

GMP

B

SLD r = 0.171 p = 0.072

SLDMRFL



Graphique 20 : Moyennesdes BGS et des dépensesdans chaque strate




Comparativement aux autresstrates, les dépenses sont enmoyenne supérieures dansles strates 5 et 7 (MR et FLprivés à but lucratif) et infé-rieures dans les strates 2 à 4(les MR non rattachées à unhôpital public).

Graphique 21 : La DominicGMP + 800 et les servicesde soins de longue durée

800 équivalents points GIR desoins de santé correspondentà un PMP à 309. Il est certainqu’une Do.mini.c à GMP+800est avantageuse pour nombrede SLD (si le financement dupoint GIR est satisfaisant etcouvre les besoins réels).

Le PMP outil d'ajustement des dotations ?

Mesurés par strate, les besoins globaux (BGS) par personneet par jour sont corrélés aux dépenses totales de soins (soinsde base et soins techniques) journalières unitaires calculéespar la mission Marthe : r de Spearman = 0.810 (graphique 20).

C’est-à-dire, qu’en moyenne, les dépenses totales engagéespour les soins de bases et les soins médico-techniques sontliées de façon cohérente aux besoins réels des populations àl’échelle des strates. Mais, au sein d’une même strate, lacomparaison des graphiques faite plus haut montre bien queles besoins n’expliquent pas à eux seuls la dispersion parfoisimportante des dépenses observées entre structures.

La faible dispersion relative des besoins en soins de santémesurés par le PMP en EMS confirme l’intérêt macroéco-nomique de la Do.Mini.C dans ce type de structure. Cet outiln’est pas opérationnel pour une bonne part des SLD, ce qui aconduit la mission Marthe a créer une Do.mini.c spécifique à800 points GIR qui n’est cohérente que pour une faible partiede ces services (graphique 21).

0

50

100

150

200

250

500 750 1000 1250 1500

2

r = 0.810 p = 0.015

3

5

8

6

1

4

7

FL

MR

SLD

Dép

ense

s to

tale

s de

soi

ns p

ar jo

ur

BGS : besoins global de soins (soins de base et soins de santé)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 200 400 600 800 1000

BG

S =

GM

P +

(PM

P x

2.59

)

GMP

Do.mini.c GMP + 800



Graphique 22 : PMP dansles SLD ayant le même GMP

La droite (BGS de 300 à 1300le GMP variant de 0 à 1000)représente la Do.minin.c plus300 points GIR.

La Do.mini.c ne représente qu’une moyenne et, même si ellecorrespond à un progrès face à "l’anarchie" de certains coûts,elle ne peut pas tenir compte des variations autour de cettemoyenne observées en matière de besoins de soins de santé.Le PMP, indicateur global synthétique mesurant ces besoinspermet une approche plus fine, particulièrement intéressantepour les services de soins de longue durée (graphique 22).

Dans l’exemple ci-dessus, six services de soins de longuedurée ayant un GMP autour de 910 présentent une inégalitédes besoins globaux de soins liée aux seuls soins de santé,les PMP s’y échelonnant de 70 à 329. Financer ces structuressur la base de la Do.minin.c, ou sur la base des dépensesengagées l’année précédente, ne semble pas satisfaisant. Parcontre, le PMP permettrait de moduler les dotations dans cesstructures sachant que la Do.mini.c plus 300 correspond à unPMP à 116 et la Do.mini.c plus 800 à un PMP à 309...

L'intérêt du PMP paraît également évident pour les EMS oùles besoins en soins médico-techniques s'éloignent fortementde la moyenne de l'ensemble des EMS (A sur le graphique), laDo.mini.c + 300 pouvant s'appliquer à la plus grande part desmaisons de retraite et foyers logements (dans 91 % des EMS,et 53 % des SLD, le PMP étant inférieur à 200 la dotation pourles soins de santé ne devrait pas dépasser le seuil de 300points GIR plus 73 %).

En théorie, l'ajustement des dotations des établissements,quel que soit leur statut, pourrait donc se faire à partir du GMPdéterminant les besoins en soins de base et du PMP évaluantles besoins en soins de santé, en situant chaque structurepar rapport à une moyenne pour les deux indicateurs.

Cependant, limiter le modèle PATHOS au seul PMP appauvritconsidérablement l’outil et ne permet pas d’évaluer la natureréelle qualitative des besoins, indispensable pour établirun projet d’établissement. Nous avons vu en effet que si laperte d’autonomie ne concerne qu’un type de professionnels(les aides soignantes), les soins de santé font appel à desintervenants multiples "résumés" en huit postes de soins.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 200 400 600 800 1000

BG

S =

GM

P +

(PM

P x

2.59

)

GMP

PMP = 329

PMP = 70

A



Seuls, la distribution des états pathologiques et des profils destratégie thérapeutique, les effectifs dans certains groupesde patients proches et les niveaux de soins nécessairesdans les huit postes de ressources sont des élémentsdescriptifs permettant cette approche qualitative.

La relative homogénéité du PMP en MR et FL confirmel’intérêt macroéconomique de la Do.Mini.C. Le PMP,indicateur global de besoins en soins de santé permetune approche beaucoup plus fine et peut constituer un"outil opérationnel" pour ajuster les dotations pour lessoins de santé dans les établissements, surtout dansles services de soins de longue durée.Cependant un même PMP peut recouvrir, en matière demoyens à mettre en oeuvre et d’organisation desstructures, des réalités parfois très différentes. C’est-à-dire que le PMP ne doit jamais être dissocié deséléments qualitatifs apportés par le modèle PATHOS.

C’est cet aspect descriptif qualitatif qui va être abordé dans ladeuxième partie des résultats de l’étude, dans la définition toutd’abord d’une typologie des services de soins de longue duréepuis, à la lumière de cette typologie, dans la description despopulations de quelques SLD et EMS, et dans la comparaisonde structures ayant le même PMP. Cette deuxième étapepermet-elle de définir une stratégie d’utilisation du modèlePATHOS dans les structures hébergeant des personnesâgées ?



Une analyse factorielle descorrespondances faite sur lesmêmes critères est évoquéeen annexe page 62.

B/ Éléments descriptifs du modèle PATHOS

Typologie des services de soins de longue durée

Le modèle PATHOS permet de caractériser les besoins desoins d’une population au travers des indicateurs de niveauxde soins nécessaires dans huit postes de ressources (gériatre,psychiatre, infirmiers, rééducation, psychothérapie, biologie,imagerie et pharmacie). Une classification ascendantehiérarchique (CAH), réalisée à partir de ces huit indicateursmesurés dans l’ensemble des services de soins de longuedurée inclus dans l’étude, permet de définir des groupeshomogènes de services (GHS).

La classification analyse les liaisons entre les éléments isolésà classer (les services) pour constituer initialement un certainnombre de classes cohérentes, puis les liaisons entre classespour réaliser des regroupements successifs de classes jusqu’àparvenir à deux grandes classes ou groupes distincts. L’arbrehiérarchique illustre graphiquement la succession des étapesde la classification. Les services d’un même GHS auront des« profils de besoins de soins » très proches. Entre les GHSpar contre, ces profils seront différents et caractéristiques dechaque GHS.

Ce sont en effet les niveaux de soins nécessaires dans lesdifférents postes qui vont distinguer les groupes entre eux. Lavisualisation de ces niveaux de soins (le profil de besoins desoins) se fera sous forme de graphiques dits en radar surlesquels seront représentés : le « profil » du GHS en trait plein,la moyenne des SLD en zone gris foncé, la moyenne des EMS(MR et FL) en zone gris clair et, en trait discontinu le profil desservices de court séjour ou de soins de suite gériatriquesprésents dans la base nationale du service médical [4], à titrede référence en cas de PMP élevé.

Les groupes homogènes de services seront égalementcaractérisés par quelques indicateurs non intégrés auxcritères définissant la classification : la part de personnesprésentant une pathologie "lourde" imposant une permanenceinfirmière et une surveillance médicale rapprochée (SMTI) et laplace des "groupes de patients proches" (GPP) en isolant plusparticulièrement parmi les SMTI les personnes relevant d’unerééducation intensive ou de soins palliatifs, et parmi les nonSMTI les déments "susceptibles d’être perturbateurs" (GPP 6 :démences diagnostiquées en GIR 2 ou 3 ayant conservé uneautonomie locomotrice, ou hors GIR 1 avec des troubles ducomportement), population potentielle des "unités Alzheimer"posant des problèmes spécifiques.

0102030405060

1

2

3

4

5

6

7

8



Graphique 23 : CAH des 112SLD à partir des niveaux desoins dans les 8 postes deressources

GHS PMP SMTI Nb

1 91 6.2 192 145 17.6 123 172 9.7 274 231 18.3 45 548 68.8 26 343 47.6 157 245 35.7 188 367 69.7 39 329 38.8 12

SMTI : % de personnes SMTIdans le groupe de services

Nb : nombre de services dansle groupe

et distribution des SLD enfonction du BGS et du GMP(graphique 18 page 26)

Cf. annexe C l'ensemble desindicateurs du modèle Pathospar GHS (page 60 à 62).

♦ La première étape de la CAH distingue neuf classes deservices (les GHS 1 à 9), puis les regroupements successifspermettent d’individualiser quatre classes (A1 à B2), puis deuxgrandes classes ultimes (A et B, séparant les services ayantmoins ou plus de 21 % de patients SMTI), le PMP de la classeA est égal à la moitié de celui de la classe B, 145 versus 302,proche de celui des EMS égal à 116. L’arbre hiérarchique(Graphique 23) illustre les étapes de la classification, c’est-à-dire le passage de neuf GHS à deux classes principales.

C’est dans la classe Aque sont les 62 servicesde soins de longue duréeoù les besoins globaux de soins en fonction du GMP, analysésplus haut, se distribuent au voisinage de la droite visualisant laDo.mini.c à 300 points GIR (PMP à 116). Les besoins globauxdes 50 services de la classe B s’éloignent par contre de cettedroite et pourraient correspondre aux structures relevant d’uneDo.mini.c à 800 points GIR (soit un PMP à 309), mais nousverrons qu’à l’intérieur de chacune des deux classes, les GHSont des besoins de soins différents se traduisant par des PMPvariables (passant de 91 en GHS 1 à 548 en GHS 5) et surtoutdes profils de besoins spécifiques (caractérisés par le niveaude soins nécessaires dans les huit postes de ressources et lafréquence de certains groupes proches de patients).

500

1000

1500

2000

2500

3000

400 500 600 700 800 900 1000

0 5 10 15 20 25

1

2

3

45

6

7

8

9

APMP 145

A1 PMP 140

A2 PMP 231

B1 PMP 385

B2 PMP 275

BPMP 302

PMP 222

B

A



Graphique 24 : Le profil desoins nécessaires dans lesgroupes 1 et 3

1 Gériatre2 Psychiatre3 Infirmiers4 Rééducation5 Psychothérapie6 Biologie7 Imagerie8 Pharmacie

Le profil en pointillés visualisela moyenne des 3 groupes

EMS : MR et FLEtablissement médico-social

Graphique 25 : Le profil desoins nécessaires dans legroupe 4

Le profil de besoins de soinsde ce groupe est proche dece qui est observé en unitésdites "Alzheimer" [4].

♦ Les groupes 1 à 3 rassemblent 58 établissements (soit52 % des SLD) assez proches globalement des EMS, les troisgroupes se distinguant par de légères variations dans lesbesoins : des niveaux faibles partout dans le groupe 1, un peuplus de SMTI dans le groupe 2, besoins en psychothérapie eten rééducation supérieurs dans le groupe 3 (Graphique 24).

La moitié des SLD présentent donc des besoins en soins desanté peu différents de ceux des maisons de retraite et foyerslogements (EMS). La présence de 11 % de patients « SMTI »pose le problème de la permanence infirmière, comme dansles EMS où la part de résidents SMTI est de 9 %. Par ailleurs,dans ces 58 SLD, les démences diagnostiquées concernent60 % des patients dont près d’un tiers sont des « déments ditsperturbateurs non SMTI » (17 % de la population versus 11 %en EMS où les perturbateurs représentent 42 % de l’ensembledes démences diagnostiquées, le GIR 1 étant moins présent).Ces patients posent le problème des unités adaptées (deslocaux spécifiques et un personnel qualifié) au sein de cesservices. Notons enfin que les personnes, non démentes, nesouffrant que de pathologies chroniques stabilisées n’imposantqu’une surveillance épisodique programmée représentent41 % de la population de ces SLD (versus 56 % en EMS).

La question des "déments"se posera pour tous les SLD(et EMS). Elle est à l’avantplan dans le groupe 4 quise caractérise par des soinsde « psychothérapie » trèsau-dessus des groupes pré-cédents liée à la démenceperturbatrice (près de 30 %de la population, et près dela moitié de l'ensemble desdémences diagnostiquées).Dans ce groupe de 4 SLD, ilexiste en outre des étatsdépressifs ou anxieux et des états psychotiques imposant uneprise en charge médicale spécialisée (graphique 25).

Groupe 1 Groupe 3

05

1015202530

1

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4

5

6

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8

05

1015202530

1

2

3

4

5

6

7

8

N = 19PMP = 91

N = 27PMP = 172

0102030405060

1

2

3

4

5

6

7

8

Groupe 4

N = 4PMP = 231





Le profil en pointillés visualisela moyenne des services decourt séjour gériatriques de labase nationale

Graphique 27 : Le profil desoins nécessaires dans legroupe 7

18 établissements


♦ Les groupes 5 et 6 correspondent à des SLD abritant despopulations « lourdes » en terme de soins médico-techniques(52 % de SMTI, 2.5 % de patients pour lesquels le pronosticvital est en jeu, 48 % de patients nécessitant une surveillancemédicale pluri-hebdomadaire) très éloignés des populationsen EHPA (Graphique 26). Les déments y sont présents maisprès de la moitié d’entre eux présente une pathologie "lourde"associée.

Les deux services du groupe 5 (69 % de SMTI) peuvent êtreassimilés à des services de court séjour gériatrique.

Les quinze SLD du groupe 6 (48 % de SMTI) regroupent uncertain nombre de patients à leur place en maison de retraiteet plus d’un tiers (33 à 60 %) de patients relevant de soins detype court séjour gériatrique.

♦ Les établissements des groupes 7 à 9 (33, près de 30 %des SLD) accueillent des populations variées et illustrent bienla nature des problèmes que posent actuellement les servicesde soins de longue durée, où la seule considération du PMPest bien insuffisante pour en comprendre le recrutement et enappréhender les besoins.

Le groupe 7 est à ce sujettout à fait caractéristique : lesbesoins sont ceux de lamoyenne de l’ensemble desSLD. La moitié des patientsa sa place en EHPA, 15 %peuvent relever d’une unitéde type « Alzheimer », 35 %pourraient bénéficier d’unehospitalisation en soins desuite ou en court séjour (3 %d’entre eux ont un risquevital, 7 % ont besoin d’unerééducation intensive, 12 % une prise en charge psychiatriquede crise, 2 % des soins palliatifs, et tous une permanenceinfirmière ainsi qu’un suivi médical rapproché, graphique 27).

0102030405060

1

2

3

4

5

6

7

8

0102030405060

1

2

3

4

5

6

7

8

Groupe 5 Groupe 6

N = 2PMP = 548

N = 15PMP = 343

0102030405060

1

2

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6

7

8

Groupe 7

N = 18PMP = 245





Le profil en pointillés visualisela moyenne des services desoins de suite gériatriques dela base nationale

CHR : centre hospitalier régionalCHG : centre hospitalier général

Les groupes 8 et 9 se distinguent du précédent par des soinsnécessaires globalement plus importants et par la place decertains postes dans ces besoins (graphique 28). Les troisSLD du groupe 8 sont de petites tailles (moins de 60 lits) etse rapprochent très nettement des services de soins de suitegériatrique pour la majorité de leur population : 70 % despersonnes nécessitent une permanence infirmière et une sur-veillance rapprochée, parmi lesquels 24 % ont besoin d’unerééducation individuelle intensive, 6 % relèvent d’une unitéAlzeimer. 25 % seulement des patients relèvent d’un EHPA.

Les douze services du groupe 9 se caractérisent par la placequ’y occupent les prises en charge psychiatriques par rapportaux deux groupes précédents. La population comporte 53 %de personnes sans pathologie « lourde », 14 % de démentsperturbateurs et 39 % de patients « SMTI » dont 21 % ontbesoin d’une rééducation intensive, 19 % une prise en chargepsychiatrique de crise et 6 % des soins palliatifs.

♦ Cette typologie des services de soins de longue duréemontre bien que si la moitié de ces services abrite une popu-lation comparable à celle des maisons de retraite «standards»en terme de besoin global en soins de santé, les autres SLDcomportent des proportions très variables de déments dits« perturbateurs », de patients n’imposant qu’une surveillanceépisodique programmée (recrutement majoritaire des EMS),et de patients « SMTI » présentant une ou plusieurs patholo-gies « lourdes ».

Les services en groupes 5 à 9 comportant une proportionnon négligeable de patients pouvant relever d’une hospitalisa-tion (41 % de SMTI) représentent 75 % des SLD en CHR,61 % en CHG et 34 % seulement en hôpital local.

Si la moitié des SLD ont des besoins en soins médico-techniques comparables à ceux des EMS, les autresSLD rassemblent des populations fort différentes, plusd’un tiers des patients relevant de soins de typesanitaire (court séjour ou soins de suite hospitaliers).

Groupe 8 Groupe 9

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1

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3

4

5

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7

8

0102030405060

1

2

3

4

5

6

7

8

N = 3PMP = 367

N = 12PMP = 329



Sur le graphique, la structureétudiée est en trait plein, lamoyenne des SLD en zonegris foncé et la moyenne desEMS en zone gris clair. Si lePMP est élevé, le profil de ré-férence (CS ou SSR) est entrait discontinu. Les échellespeuvent être différentes selonles graphiques.

Graphique 29 : Exemple N°1SLD N°107, du groupe 7

Population 327GMP 841PMP 294SMTI 38.5 %DDN 15.3 %Dément déambulant non SMTI


Part (en %) de chaque postede soins dans le PMP

L’intérêt descriptif du modèle Pathos sera illustré par desexemples de SLD où les niveaux de soins nécessaires dansles huit postes de ressources et la distribution des "groupesproches de patients" caractérisent la population hébergée. Lasituation en EMS sera également analysée au regard de cesindicateurs. Enfin, la différence qualitative des besoins dansdeux structures ayant un même PMP sera illustrée par unexemple en SLD et un exemple en EMS.

Quelques exemples de SLD

Pour chaque exemple, les niveaux de soins nécessaires dansles huit postes de ressources sont illustrés, comme dans latypologie plus haut, par un graphique dit en radar donnant leprofil de besoins du service étudié, la moyenne observée enSLD et EMS et, en cas de PMP élevé le profil de référence ducourt séjour ou du SSR gériatrique. La part de chaque postede soins dans la construction du PMP (en pourcentage) estreprésentée par une courbe comparant la structure étudiée àla moyenne des SLD et des EMS.

L’exemple N°1 (Graphique 29) est celui d’un SLD abritant327 personnes âgées, où lesbesoins dans tous les postessont légèrement supérieurs àla moyenne des SLD. Lespathologies SMTI concernent126 patients (39 %) dont 5 %avec un pronostic vital en jeu,22 % nécessitant une prise encharge par un psychiatre, 2 %des soins palliatifs, 2 % unerééducation intensive, 6 % lamise en œuvre d’explorationsdiagnostiques complexes. Unsyndrome démentiel concerne

213 personnes dont 82 ont une pathologie lourde associée, 50sont des déments perturbateurs non SMTI (ou susceptiblesd’être perturbateurs et pouvant relever de plusieurs petites« unités Alzheimer » potentielles).

Cet établissement, découpé vraisemblablement en différentesunités, présente une part de sa population ayant sa place enEHPA (46.2 % avec un PMP à 137, 151 personnes dont 41 neprésentent que des affections S1 et S0 - cf. page 7 - avec unPMP égal à 53), une part relevant des unités spécifiques« Alzheimer » (15.3 %, PMP à 144) et une dernière part(autour de 39 %, PMP à 542) correspondant à des patients« lourds » habituellement rencontrés en services de courtséjour ou de soins de suite et de réadaptation. Ces dernierspatients conditionnent la part plus élevée des postes de soinsrelatifs aux explorations (biologie et imagerie) dans le calculdu PMP par rapport à la moyenne des SLD et EMS.

05

101520253035

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0

5

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1 2 3 4 5 6 7 8

SLD

EMS

107



Graphique 30 : Exemple N°2SLD N°109, du groupe 1Surface noire au centre

Population 30GMP 952PMP 61SMTI 0 %DDN 0 %Dément déambulant non SMTI



Population 75GMP 824PMP 125SMTI 1.3 %DDN 34.7 %Dément déambulant non SMTI



L’exemple N°2 (Graphique 30)est caricatural et exceptionnel(2.7 % des SLD). Il héberge30 personnes en lourde perted’autonomie, dont aucune neprésente une pathologie SMTIou une démence sans troublelocomoteur (les déments dansce service, 7 % des effectifs,ont perdu toute autonomie etsont en GIR 1). Les besoinsen soins de santé (zone noireau centre du graphique) sontfaibles dans tous les postes.

La charge en soins de base dans ce service est importante,mais les problèmes de santé se limitent à des polypathologieschroniques stabilisées (S1 ou S0 seuls, 90 % de la population)imposant une surveillance médicale et infirmière régulière, etune simple médication, expliquant la part de ces trois postesde soins dans la construction du PMP (couvrant plus de 80 %de l’ensemble des besoins). La part très restreinte des autrespostes traduit l’absence de pathologies lourdes et d’affectionspsychiatriques nécessitant une prise en charge spécifique.

L’exemple N°3 (Graphique 31) plus fréquent, se caractérisepar l’absence de pathologieslourdes (1 personne sur 75) etpar une proportion importantede démences diagnostiquées(71 %) dont près de 60 % sont« perturbatrices », en GIR 2 et3 avec troubles du comporte-ment (41 % de la population).Par ailleurs, la rééducationd’entretien concerne 44 % despersonnes hébergées.

24 % des SLD sont dans unesituation voisine : une part deSMTI faible (moins de 10 %)et une proportion variée, mais

non négligeable, de déments perturbateurs (40 % des EMSsont dans cette configuration). Les syndromes démentiels etla rééducation d’entretien expliquent les besoins en soins depsychothérapie et de rééducation fonctionnelle supérieurs à lamoyenne observée en SLD et en EMS dans la construction duPMP.

L’exemple N°4 est caractéristique des quelques services dugroupe 4 de la typologie des SLD. Cette structure héberge 76personnes dont 72 (95 %) présentent un syndrome démentieldiagnostiqué, la moitié de ces syndromes démentiels entrant

05

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2

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4

5

6

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05

1015202530

1

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3

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5

6

7

8

0

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30

40

50

1 2 3 4 5 6 7 8

SLD

109

EMS

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8

53

SLD

EMS




Population 76

GMP 882PMP 222

SMTI 18.4 %DDN 47.4 %Dément déambulant non SMTI



Population 112

GMP 856PMP 307




a priori dans le cadre desdémences perturbatrices,ou susceptibles de l’être,(GIR 2 et 3, avec troublesdu comportement). Lespathologies lourdes SMTIconcernent 14 patients sur76 (soit 18.4 %) dont 9nécessitent une prise encharge psychiatrique decrise pour état psychoti-que, syndrome anxieux oudépressif et troubles du

comportement hors diagnostic de démence. L’ensemble desaffections psychiatriques expliquent les niveaux de soins plusélevés dans les postes "psychiatre" et "psychothérapie" et leurpart dans la construction du PMP par rapport à la moyennedes SLD. Notons qu’un psycho-gériatre intervient dans cettestructure (graphique 32).

Les trois exemples suivants concernent des établissementsdes groupes 5 à 9 de la typologie des services de soins delongue durée où la situation est plus complexe (l’exemple N°1plus haut entre dans ce cas de figure) :

L’exemple N°5 (Graphique 33) est un SLD de 112 personnesâgées dont 44 présentent unepathologie «lourde» imposantune permanence infirmière etune surveillance rapprochée(avec d’importants besoins enpharmacie, sans forts besoinsdiagnostics : biologie, image-rie). 5% de ces SMTI relèventde rééducation intensive, 5 %également de soins palliatifs,la majeure partie (40 patientssur 44) étant liée au profil T2(surveillance rapprochée pourune affection aiguë ou insta-ble) et rassemble surtout des

problèmes infectieux et des troubles de l’hydratation. Parmiles « déments perturbateurs », un tiers (8 sur 24) présententune affection « SMTI ».

Le PMP des « patients SMTI » est égal à 573 et celui des nonSMTI à 134, parmi ces derniers les « déments susceptiblesd’être perturbateurs » (14 % de la population) ont un PMP à147 et les patients ne souffrant pas d’un syndrome démentielun PMP à 130. La pharmacie, et dans une moindre mesure labiologie, occupent une grande place dans le calcul du PMP.Dans les 16 SLD du groupe 6 de la typologie, où le PMP variede 292 à 404, la part des patients pouvant être pris en chargedans une structure sanitaire (essentiellement pour affectionsaiguës en service de court séjour) oscille entre 33 et 63 %.

0102030405060

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46

SLD

EMS

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15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8

135

SLD

EMS




Population 20

GMP 802PMP 433


Le profil en pointillés visualisela moyenne des services desoins de suite gériatriques dela base nationale


Graphique 35 : les besoinspar poste dans les EMS oùle PMP est inférieur à 200

MR en trait discontinuFL en trait plein

La zone grise correspondantaux besoins du groupe 1 de latypologie des SLD

Structures 274Population 19307

GMP 540PMP 109


L’exemple N°6 (Graphique 34) est une petite structure de 20lits où plus des deux tiers despersonnes sont « SMTI ». Larééducation occupe une placeimportante dans les besoinsde ce service (12 personnes,dont 7 AVC relèvent d’unerééducation intensive).

Les syndromes démentiels neconcernent que 32 % de lapopulation (contre 61 % dansl’ensemble des SLD) et les« déments perturbateurs » nesont que 3 (15 %, dont 1 sans

pathologie lourde SMTI). Cette structure est plus proche d’unservice de soins de suite gériatrique que d’un EHPA. La partde la rééducation dans le calcul du PMP est à 40 %, très au-dessus de la moyenne des SLD et des EMS (16 %).

Les "profils de services" en EMS

Les populations hébergées en maisons de retraite et enfoyers logements peuvent être analysées de cette façon,avec l’éclairage apporté par la typologie des SLD. Nous abor-derons successivement « le profil de besoins » des EMS où lePMP est inférieur à 200 points puis celui des rares structuresoù le PMP est supérieur à ce seuil (cf. graphique 10 page 19).

♦ Les EMS ayant un PMP inférieur à 200 :

91 % des maisons de retraiteet 94 % des foyers logementsont un PMP inférieur à 200.Le profil de besoins par postede ces structures est prochede celui du groupe 1 des SLD(Graphique 35). Les affectionsSMTI ne concernent que 7 %de la population (8 % en MR,5 % en FL). Les personnes nesouffrant que de pathologieschroniques stabilisées (profilsS1 et S0 seuls) représentent54 % de la population en MR

et 71 % en FL. Une démence est diagnostiquée pour 29 %des résidents (31 % en MR et 14 % en FL) et les « démentsperturbateurs », population potentielle des unités Alzheimer,représentent 14 % des résidents, moins de 5 % d’entre euxsouffrant d’une « pathologie lourde SMTI ».

0102030405060

1

2

3

4

5

6

7

8

0.02.55.07.5

10.012.515.0

1

2

3

4

5

6

7

8



Graphique 36 : les besoinspar poste dans les EMS oùle PMP est supérieur à 200

En trait plein

La zone gris clair correspondà la moyenne des EMS, lazone gris foncé à la moyennedes SLD et le trait discontinuaux besoins du groupe 7 de latypologie des SLD

Structures 27Population 1656

GMP 606PMP 263



Tableau 6 : GMP et PMP enEMS (maisons de retraite etfoyers logements) selon laprise en charge en SCM ethors SCM

♦ 9 % seulement des EMS ont un PMP supérieur à 200(46 % en SLD) : 25 maisons de retraite et 2 foyers logements.

Les patients SMTI représen-tent 35 % de la population deces structures, les pathologieschroniques stabilisées 23 %,les « déments perturbateurs »15 % mais un tiers présententune affection SMTI. Le profilde besoins par poste de cesstructures est proche de celuidu groupe 7 de la typologiedes SLD (Graphique 36).

Le pronostic vital est en jeupour 0.5 % des résidents, une prise en charge psychiatriquede crise en concerne 3 %, une rééducation intensive 5 %, dessoins palliatifs 0.5 % et des recherches diagnostiques com-plexes 5 %. La question que soulèvent ces structures est decelles que nous devons toujours nous poser à l’issue d’uneanalyse de fonctionnement d’un service : « a-t-il les moyensd’assumer avec efficacité et sécurité la population dont ila la responsabilité ? »

♦ Dans l’ensemble des EMS disposant de places en sectionde cure médicale (185 structures où les SCM représentent37 % de la capacité) le recrutement dans ces sections decure médicale est plus lié au niveau de perte d’autonomiequ’aux besoins en soins médico-techniques des résidents. LeGMP est nettement supérieur en SCM que hors SCM, avec unPMP remarquablement proche, dans les deux types d’EMS(tableau 6).

GMP PMP

Maisons de retraite Hors sections de cure médicale

En sections de cure médicale

463

686

120

129

Foyers logements Hors sections de cure médicale

En sections de cure médicale

306

650

84

82

La part de patients SMTI est sensiblement la même dans lesdeux types de prises en charge (9 % hors SCM et 10.6 % enSCM). Plus de la moitié (54 %) des résidents présentant unepathologie lourde, relevant a priori de SCM, est entièrementassumée par des professionnels libéraux.

Les maisons de retraite et foyers logements sont deslieux de vie et des lieux de soins, mais là encore, où sesitue la frontière entre sanitaire et médico-social ?

05

1015202530

1

2

3

4

5

6

7

8



Graphique 37 : exemple dedeux SLD ayant le mêmePMP (181)

A BEffectif 35 96GMP 812 792SMTI 34 % 3 %DDN 6 % 17 %Dément déambulant non SMTI


Graphique 38 : exemple dedeux maisons de retraiteayant le même PMP (166)

C DEffectif 30 62GMP 747 549SMTI 3 % 8 %DDN 30 % 6 %Dément déambulant non SMTI

Structures ayant un même PMP

Un même PMP, indicateur "résumant" les niveaux de soinsdans huit postes de ressources, peut recouvrir des besoinsqualitativement différents. Nous en donnons deux exemplesen SLD et en maisons de retraite.

♦ Les deux services de soins de longue durée A et B ontun PMP à 181 (graphique 37). Cependant, les pathologieslourdes sont nettement plus présentes dans le premier (3 %de rééducation intensive, et 31 % en T2 pour affections aiguësou instables). Ce service prend donc en charge 12 personnespouvant relever d’une structure sanitaire. Dans le service B, siles pathologies SMTI sont rares, les déments perturbateurs ysont bien présents (17 % de la population) justifiant l’existenced’une unité « Alzheimer ».

Les besoins en rééducation d’entretien (R2), assez importantsen B, sont liés à des accidents vasculaires cérébraux, à desproblèmes ostéo-articulaires et des troubles de la marche.

♦ Dans les deux maisons de retraite C et D, le PMP est à166 (légèrement supérieur à la moyenne des maisons deretraite de l’étude) mais leurs « profils » n’entraînent pas lesmêmes questionnements (graphique 38).

05

101520253035

1

2

3

4

5

6

7

8

05

101520253035

1

2

3

4

5

6

7

8

A B

0 5

1015202530

1

2

3

4

5

6

7

8

05

1015202530

1

2

3

4

5

6

7

8

C D

05

1015202530354045

1 2 3 4 5 6 7 8

B

A




Dans l’une existe-t-il une unité spécifique adéquate (de 10 lits)accueillant des déments dits « perturbateurs » ? Existe-t-il uneconvention avec le secteur psychiatrique ou intervention d’unspécialiste ? Dans l’autre, qu’en est-il exactement de la sur-veillance et de la permanence infirmière ? Dans les deux cas,les affections chroniques stabilisées (profils S1 et S0 isolés)n’imposant qu’une surveillance épisodique concernent moinsde la moitié de la population (47 et 33 %).

92 % des EMS (maisons de retraite et foyers logements)abritent une population présentant peu de pathologies« lourdes » mais plutôt des affections chroniques n’imposantqu’une surveillance régulière programmée par l’infirmière et lemédecin. La moitié des services de soins de longue duréeest dans cette situation. Mais dans toutes ces structures laprésence de personnes atteintes d’un syndrome démentiel,perturbatrices pour les autres (« déambulance » et/ou troublesdu comportement) nécessite une organisation architecturale etsanitaire spécifique avec un réel projet de soins.

Dans 48 % des services de soins de longue durée, et dansquelques rares EMS, la proportion de patients présentant uneou plusieurs affections nécessitant une surveillance médicalerapprochée et une permanence infirmière (« patients SMTI »)dépasse 21 %, variant de 22 à 88 %. La typologie des SLDmontre que dans ces structures un certain nombre depatients pourraient relèver d’une prise en charge dansdes services de court séjour ou de soins de suite.

Les exemples de structures proposées illustrent bien l’insuffi-sance du PMP pour décrire les besoins de ces structures, unmême PMP recouvrant souvent des réalités différentes enterme d’organisation et de projet d’établissement.

Si le PMP peut être un outil permettant de moduler lesdotations des établissements pour personnes âgéesen matière de soins de santé, il reste très insuffisantpour rendre compte de la diversité des situationsrencontrées, bien mise en évidence avec les autresindicateurs du modèle PATHOS.

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8

C D



EHPAD : établissementsd’hébergement pour person-nes âgées dépendantes

Tableau 7 : % d’hommes,âge moyen et % de démentsdéambulants dans l’étude etdans la base nationale

SLD soins de longue duréeMR maisons de retraiteFL foyers logements

Pathos Etude 2001BN Base nationale 1999

Après 60 ans, le sexe ratioest une fonction exponentiellede l’âge identique dans la po-pulation pondérée de l'étudeet la base nationale :

Corrélation entre les deux sériesde valeurs: r = 0.976 p < 0.001

Discussion et conclusion

1/ L’étude Pathos 2001 est une photographie de la situationsanitaire des populations présentes dans un ensemble destructures à un moment donné. Reflète-t-elle cependant laréalité nationale dans tous les établissements soumis à laréforme de la tarification des EHPAD ?

♦ Si les 112 services de soins de longue durée analyséssont représentatifs de ce type de structure au niveau national(intégralité des SLD de l’échantillon Ernest initial, réalisé partirage aléatoire), la population de l’échantillon de notre étudeen EMS (non aléatoire) n’est pas, a priori, représentative surle plan statistique des personnes hébergées dans ce type destructure. Il reste à vérifier si, a posteriori, les constats issusde cet échantillon peuvent être étendus à l'ensemble de lapopulation des maisons de retraite et foyers logements.

Rapportées à la population réelle des types de structure, lapart des hommes, la moyenne d’âge et la part de « démentsdéambulants » sont comparables aux données de la basenationale gériatrique du service médical, surtout en servicesde soins de longue durée et maisons de retraite (Tableau 7).Le foyer logement est le type de structure sans doute le moinsbien représenté dans « l’étude Pathos 2001 ».

SLD

BN Pathos

MR

BN Pathos

FL

BN Pathos

HommesAge moyen

Déments D

25.3 25.9

84.1 84.3

15.3 16.5

27.8 26.3 83.2 84.1

12.0 11.9

24.7 20.2 82.5 84.4

7.5 4.3

La base nationale regroupe toutes les études réalisées par leservice médical dans le domaine gériatrique de 1995 à 1999.Elle comporte, au 31 décembre 1999, plus de 40 000 individusâgés de 60 ans et plus (4 713 en SLD et 17 231 en EMS) etconstitue avec les « études EHPA » du Ministère, une desrares sources de données au plan national [9]. En 1997, lacomparaison de ces deux sources d’informations a objectivédes constats identiques en terme de sexe, d’âge et de niveaud’autonomie dans les établissements médico-sociaux. La miseen place de la réforme de la tarification devrait permettre deconstituer une base nationale regroupant les évaluations del’ensemble des établissements soumis à cette réforme.

♦ L’augmentation du GMP, mesurant l’aggravation de laperte d’autonomie entre 1997 et 2001, est constante quel quesoit le type de structure. Il passe de 816 à 860 en SLD, de 529à 564 en maisons de retraite et de 277 à 360 en foyerslogements (graphique 39).

0123456789

10

60 70 80 90 100

BN

Pathos



Graphique 39 : évolution duGMP de 1997 à 2001

Sources :

1997 Base nationale duservice médical

1999 « Etude Ernest » dela mission Marthe

2000 Base nationale de 2°génération intégrantPathos depuis 1999

2001 « Etude Pathos »

GMP selon l'âge en 1997 et 2001toutes structures confondues

Tableau 8 : GMP et PMP en2001 (étude Pathos) et 2000(base nationale) par type destructure

MR maisons de retraiteFL foyers logementsSLD soins de longue durée

Sur quatre ans, l’augmentation du GMP est respectivement de5.4 et 6.6 % en SLD et MR et de 30 % en FL, confortant leressenti des responsables des services (elle touche tous lesâges, diminuant sensiblement avec l'âge, et s'accompagned'une augmentation sensible de la moyenne d'âge dans tousles types de structure). Cette évolution concerne la moyennede l'ensemble des établissements, notre étude confirmant enoutre la grande variabilité du GMP entre structures au seindes EMS (constat ayant conduit à la réforme de la tarification),le GMP étant élevé et peu dispersé en SLD.

♦ Le PMP mesuré dans notre étude ne peut être comparéqu'aux données issues de la base nationale gériatrique duservice médical de 2° génération, intégrant depuis 1999 lesétudes réalisées avec le modèle Pathos, regroupant 37 SLD,42 maisons de retraite et 5 foyers logements non inclus dansl'étude de 2001 (Tableau 8).

Coupe Pathos 2001 Base nationale Pathos

GMP PMP GMP PMP

MR

FL

SLD

564

360

860

125

96

222

538

332

842

123

80

221

Les deux sources de données donnent des résultats tout à faitcomparables dans les trois types de structure (surtout en SLDet maisons de retraite). Dans les deux cas, le PMP est assezhomogène dans les établissements médico-sociaux et trèsdispersé dans les services de soins de longue durée.

Si les SLD sont le seul type de structure statistiquementreprésentatif a priori dans l'étude Pathos, ces différentesconsidérations montrent que les résultats observés enEMS peuvent être extrapolés à l'ensemble des maisons deretraite et foyers logements nationaux sans biais majeurs.

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1997 1999 2000 2001

SLD

MR

FL

300

400

500

600

700

800

60 70 80 90 100

BN 1997

Pathos 2001



GMP et PMP selon les strates

SNGC : syndicat national degérontologie clinique

( )6,2×+= PMPGMPBGS

SCM : section de cure médicale

2/ Le modèle Pathos permet-il une analyse cohérente dela dispersion des coûts observée par la mission Martheen 1999 ?

♦ Le premier constat est la confirmation d'une grande dis-persion du GMP, c'est à dire des besoins en soins de baseliés à la perte d'autonomie, entre structures au sein d'unemême strate dans les établissements médico-sociaux et unGMP très élevé mais beaucoup plus homogène en SLD.

Par ailleurs, les besoins moyens en soins par résident liésaux pathologies (les soins de santé), mesurés par le PMP,varient relativement peu entre structures dans les maisons deretraite et les foyers logements où la plus grande partie de lapopulation présente surtout "des pathologies courantes liée àl'âge" chroniques et stabilisées. Les besoins sont en moyenneplus importants et surtout extrêmement variables dans lesservices de soins de longue durée.

Cette différence de dispersion du PMP entre EMS et SLDest retrouvée dans les études réalisées par le service médicaldepuis 1999 (base nationale de 2° génération). L’analyse desdonnées d’une base du SNGC regroupant une quarantainede services de soins de longue durée retrouve les mêmesdisparités entre services mais également des profils différentsentre unités au sein d’un même service [10].

La relative homogénéité du PMP dans les EMS conforte leconcept de Do.mini.c de la mission Marthe, la partie "fixe"liée aux soins médico-techniques correspondant à 300 pointsGIR. La faible variabilité des besoins en soins de santé enEMS permet de définir un besoin global de soins (BGS) parindividu et par jour dans une population, en attribuant au pointPathos une valeur cohérente en équivalents points GIR.

♦ Comparer les coûts mesurés par la mission Marthe,englobant les soins de base et les soins de santé, auxbesoins réels des populations impose en effet de définir cebesoin global de soins.

En maisons de retraite et foyers logements, les graphiquesmontrent bien la dispersion du GMP et la relative homogénéitédu PMP (quelques rares structures s’éloignent significative-ment de la moyenne des besoins). Par ailleurs, hormis les MRà caractère commercial, il existe une certaine cohérence entreles dépenses engagées selon le GMP et le besoin de soins.

Dans les structures ayant des places en SCM financés par unforfait, la dépense constante liée aux soins de base, quel quesoit le GMP, explique des coûts vraisemblablement inférieursaux besoins quand le GMP dépasse 450 points. Il n'existe parcontre aucune relation entre les dépenses et le BGS dans lesétablissements commerciaux, témoignant "d'une grande anar-chie de l'activité libérale" [1] autant, sans doute, pour les soinsde base que pour les soins médico-techniques.

1000

800

600

400

200

0

1000

800

600

400

200

0

MR FL SLD

PMP

GMP



BGS selon le GMP en SLD

AIS : acte infirmier de soins

SIAD : service de soins infirmiers à domicile

BGS et dépenses par strate

La situation est particulière en SLD où la moitié seulement desservices se situe, en terme de besoin global de soins, autourde la Do.mini.c (GMP + 300), l'autre moitié correspondant auxservices où le PMP dépasse 200. En SLD, l'ensemble dessoins est financé par l'Assurance Maladie sur la base d'unforfait, la dispersion des dépenses engagées peut s'expliquerpar des variations dans le montant du forfait, dans l'évaluationde la mobilisation des moyens internes à l'établissement etdans le traitement comptable entre budget principal et budgetannexe. Par ailleurs, contrairement au BGS, tous les SLD sonten matière de dépense moyenne par personne et par jour, au-dessus de la droite visualisant la Do.mini.c, laissant supposerque ces structures sanitaires disposent en général de moyenssupérieurs à ceux des EMS, sans préjuger de l'adéquationdes moyens aux besoins.

Une étude réalisée en Bretagne en 2000 [11] montre que lecoût global des soins dans les structures de prise en charge àdomicile s'élève en moyenne à 100 francs (infirmiers libérauxsur la base d'AIS) et 175 francs (SIAD). Comparativement, leplafond du forfait est à 270 francs en SLD et à 175 francs enSCM, la famille et l'entourage assurant 70 % des aides et dessoins liés à la perte d'autonomie à domicile, GMP et PMPétant les mêmes en SIAD et AIS qu'en SCM.

♦ Mesurés par strate, les besoins globaux de soins(BGS) par personne et par jour sont parfaitement corrélésaux dépenses totales journalières de soins par individu(soins de base et soins de santé) calculées par la missionMarthe. C'est-à-dire qu'en moyenne les dépenses engagéessont en cohérence avec les besoins réels des populations.Mais, au sein d'une même strate, les besoins n'expliquentpas à eux seuls la dispersion parfois très importante desdépenses observées entre structures.

3/ Le PMP outil d'ajustement des dotations ?

♦ La corrélation observée dans les huit strates, entre lesbesoins globaux de soins et les dépenses engagées, enmoyenne par jour et par individu, conforte la validité desmesures effectuées avec le GMP et le PMP, si les soinsdispensés correspondent, en moyenne, aux besoins réelsdes populations.

L’évaluation des besoins globaux de soins, en équivalentspoints GIR, permet de mesurer la part des soins médico-techniques dans l’ensemble des soins nécessaires. Cette partse situe à 37.7 % (dont 37 % en EMS et 40 % en SLD), encohérence avec l’étude ministérielle de 1994 en maisons deretraite (39.5 %) [7] et de l’étude budgétaire réalisée par lamission Marthe en 1999 (36.8 % en EMS).

0

50

100

150

200

250

500 750 1000 1250 1500

R = 0.810 p < 0.015

FL

MR

SLD

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 200 400 600 800 1000



DDASS : direction départe-mentale de l'action sanitaireet sociale

La "coupe" Pathos est une photographie à un moment donnédes problèmes de santé d’une population (en été 2001) alorsque l’analyse budgétaire concerne un semestre durant 1999.Cependant, des études transversales successives faitesen SLD et EMS lors du test du modèle Pathos en 1999 [4]avaient montré une grande stabilité des indicateurs de niveaude soins nécessaires dans le temps pour une même structure,surtout en cas de PMP peu élevé et/ou de capacité supérieureà trente places dans ces structures.

♦ La faible dispersion relative des besoins en soins de santédéfinis par le PMP en maisons de retraite et foyers logementsconfirme l'intérêt macroéconomique de la Do.Mini.C dansce type de structure, mais cet outil n'est pas opérationnelpour une bonne part des SLD et quelques EMS.

Par ailleurs, la Do.mini.c ne représente qu'une moyenne et nepeut pas prendre en compte les variations autour de cettemoyenne observées en matière de besoins en soins de santé.Le PMP, indicateur global synthétique mesurant ces besoins,autorise une approche beaucoup plus fine qui permettrait demoduler sans difficultés les dotations pour soins de santé, ensituant un établissement particulier par rapport à l'ensembledes établissements du même type de structure.

Le bilan de l'enquête Basile des conventions signées en 2001[12] montre que "…si certains départements se sont efforcésdans un premier temps de ne pas aligner au même niveau lesmoyens des établissements, la DO.MINI.C plus 35 % a cepen-dant été très vite considérée comme le niveau de référence",la majorité des DDASS se basant sur les seules déclarationsdes établissements dans l'appréciation des dépenses de soinsde ville.

♦ Le PMP reflète-t-il de façon cohérente, les variationsdans la complexité des soins médico-techniques imposéspar des populations ayant des problèmes de santé différents ?Des études réalisées sur les personnes âgées hospitaliséesen médecine, chirurgie, psychiatrie et en services de soins desuite dans le département du Cher en 2000 et sur l'ensembledes établissements sanitaires de Bretagne en 2002 [8, 5] apermis notamment d'évaluer le PMP dans différents types deservices de court séjour et de soins de suite. Ainsi, le PMP esten moyenne à 1285 en services de réanimation, 510 en courtséjour médecine, 443 en chirurgie, 305 en soins de suite typeconvalescence, 450 en soins de suite de type rééducation et250 en service de psychiatrie adulte.

Ces PMP ne concernent que les personnes de 75 ans et pluset ne recouvrent que les soins "au lit du patient" n'incorporantpas l'acte chirurgical et toutes autres fonctions des services :enseignement, recherche, tâches administratives… pouvantrecouvrir une part importante de l'activité des professionnelsnotamment en centres hospitaliers généraux et universitaires.



ISA : indice synthétique d'activité

Graphique 40 : PMP et prixde journée en services decourt séjour et en SSR desétablissements publics

Sources : PMP, étude sur les personnesâgées hospitalisées en Breta-gne [5]Prix de journée au 23/01/03,CRAM de Bretagne (prix moyen en CHR et CHGde l'ensemble de la région)

SSR :MPR, médecine physique etde réadaptationConv, convalescence, SSRpolyvalents

Source : PMSI des établissementspublics de la région Centre(DRSM Orléans)

Ce PMP peut être comparé aux prix de journée et pourra êtreconfronté à la production de points ISA des services.

Les établissements en budget global ne sont pas financés surla base d'un prix de journée mais ce prix de journée existecependant, actualisé tous les ans par établissement. Il est peufiable et sans doute très approximatif en valeur absolue maispeut refléter la hiérarchie entre types de services. Ainsi, lesdifférences observées entre les PMP sont cohérentes avec lesdifférences existant entre prix de journée (graphique 40).

Les SLD du groupe A de la typologie et les SCM sont rajoutéssur le graphique en tenant compte du forfait de soins, les prixde journées dans les autres services recouvrant l'ensembledes dépenses autres que les soins (hébergement, administra-tion, amortissements…).

Les éléments dont nous disposons ne permettent pas en l'étatactuel des choses de comparer le PMP à la production depoints ISA par les services. Cette production varie en effet de146 points par journée servie en moyenne dans les servicesde médecine d'un petit hôpital local à 905 en CHR, et de 276à 1100 en chirurgie. Avec 1200 points en CHR, la productionde points ISA est connue pour être sous-évaluée dans lesservices de réanimation. Il faudrait pouvoir comparer le PMPet les points ISA pour une série de populations identiques.

Notre étude a également montré que, si le PMP permettaitde moduler les dotations, limiter le modèle PATHOS à cetindicateur (conjugaison variable des niveaux de soinsnécessaires dans huit postes de ressources) appauvritl'outil et ne permet pas d'évaluer la nature qualitative desbesoins, indispensable à connaître pour établir un projetd'établissement.

Prix de journée

PM

P Réanimation

Chirurgie

MédecineMPR

Conv

Psychiatrie SLD et SCM

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

r de Spearman = 0.905 p = 0.002



Soins médicaux par GHS et dans 91 % des EMS

Soins de rééducation par GHSet dans 91 % des EMS

Soins de psychothérapie par GHSet dans 91 % des EMS

4/ La dimension qualitative du modèle PATHOS a étélargement abordée dans une typologie des SLD, et dans lacomparaison de structures ayant le même PMP.

♦ Les services de soins de longue durée (SLD), dont laredéfinition devait accompagner la réforme de la tarification(sans en connaître précisément les populations hébergées),posent en effet des problèmes particuliers.

La typologie des SLD, réalisée par une analyse multivariéesur les niveaux de soins nécessaires dans les huit postes deressources définis dans le modèle Pathos, individualise deuxgrands groupes de services, subdivisés en plusieurs sous-groupes. Ces groupes homogènes de services (GHS), enterme de besoins qualitatifs et quantitatifs, sont parfaitementdécrits par les différents indicateurs du modèle : distributiondes pathologies et des profils de stratégie thérapeutique, partdes personnes dont l'état de santé impose une permanenceinfirmière et une surveillance médicale rapprochée (SMTI) et"groupes de patients proches" (GPP), niveaux de soins dansles huit postes et part de chaque poste dans la constructiondu PMP.

62 services (55 % des SLD) sont assez proches globalementdes EMS avec 10 % de patients SMTI (9 % en EMS), desbesoins en soins médicaux et/ou en rééducation fonctionnelleparfois supérieurs à ceux des EMS et une proportion variablede déments perturbateurs relevant d'une prise en chargespécifique. Les personnes ne souffrant que d'affectionschroniques stabilisées justifiant une surveillance épisodiqueprogrammée représentent 40 % de la population de cesservices (56 % en EMS). 4 services sont essentiellement desunités dites "Alzheimer" pour démence perturbatrice. En fait,seuls les 19 SLD du GHS 1 sont parfaitement superposablesaux 91 % d'établissements médico-sociaux décrits plus loin oùle PMP est inférieur à 200.

50 services (45 %) ont des profils tout à fait différents avecnotamment 41 % de patients SMTI, le recrutement de certainsservices ressemblant plus ou moins à celui des courts séjoursgériatriques (CS) ou des services de soins de suite (SSR).Dans ces structures, un tiers des patients relèvent de soins detype hospitalier (CS ou SSR), les SLD compensant souventles déficiences de la filière gériatrique dans les hôpitaux.Le redéfinition des SLD pose le problème de la nécessairerestructuration de la filière gériatrique au sein desétablissements sanitaires.

♦ 91 % des EMS ont un PMP inférieur à 200, les affectionsSMTI (permanence infirmière) ne concernent que 7 % de lapopulation hébergée. Les "déments perturbateurs", clientèlepotentielle des unités Alzheimer, imposant une architecture etun projet de soins spécifiques, regroupent 14 % des résidents.Qu'en est-il de la prise en charge de cette population dansles maisons de retraite et foyers logements ?

60

50

40

30

20

10

0

CS

EMS 1 2 3 4 5 6 7 8 9

70

60

50

40

30

20

10

0

SSR

EMS 1 2 3 4 5 6 7 8 9

100

80

60

40

20

0

Alzheimer

EMS 1 2 3 4 5 6 7 8 9



La "mission médico-social" dela DSM et le SNGC travaillentactuellement avec l'Universitéde Louvains en Belgique pouradapter le modèle Pathos auxpopulations plus jeunes, dansles services de réadaptationfonctionnelle notamment.

DSM : direction du servicemédical à la CNAMTS

Dans 9 % des EMS, où le PMP est supérieur à 200, la partde personnes SMTI à 35 % pose le problème de l'efficacitéet de la sécurité des prises en charges, sachant que lepronostic vital est en jeu pour 0.5 % des résidents, qu'uneprise en charge psychiatrique de crise en concerne 3 %, unerééducation intensive 5 %, des soins palliatifs 0.5 % et desrecherches diagnostiques complexes 5 %… Plus de la moitiéde ces pathologies "lourdes" sont entièrement assumées, horssections de cure médicale, par les professionnels libéraux.

♦ Les quelques exemples de structures, et notamment destructures ayant le même PMP illustrent bien l'insuffisance duPMP pour décrire les besoins, un même PMP recouvrantdes réalités souvent différentes en terme d'organisationet de projet d'établissement.

L'utilisation rationnelle du modèle Pathos passe donc parl'exploitation de tous les indicateurs qu'il propose si l'onveut connaître la nature qualitative exacte des besoins et lesconfronter aux moyens mobilisés et mobilisables.

5/ Quelle doit être l'utilisation du modèle Pathos par leservice médical de l'Assurance Maladie ?

♦ Le modèle Pathos est un système d'évaluation des soinsnécessaires à la prise en charge de l'ensemble des affectionsprésentées par une personne âgée à un moment donné. Sonobjectif, fixé dans le cahier des charges avant son élaboration,est la comparaison de services ou de populations. CommeAGGIR, au niveau individuel il n'est qu'un des éléments parmil'ensemble des informations (histoire, perte d'autonomie, étatde santé, contexte psychologique, environnement social…)permettant de mettre en place un plan d'aides et de soins. Auniveau collectif, caractérisant le recrutement des services etsituant les besoins de prise en charge, il apporte une aide à lagestion des structures, permet de comparer les structuresentre elles, de les situer par rapport à un "standard", de sélec-tionner les contrôles à effectuer, d'évaluer les moyens devantêtre mobilisés et de moduler les dotations, d'aider enfin à laplanification.

Les pouvoirs publics sont confrontés à la nécessité d'évaluerles besoins de santé au sein des établissements soumis à laréforme de la tarification afin d'attribuer les financements lesplus équitables possibles. Quelle que soit leur position vis àvis du modèle Pathos, celui-ci reste avant tout un outilmédical pour les professionnels et l'Assurance Maladiedépassant largement la seule problématique financière.

♦ Dans ce cadre, les logiciels du Service Médical (GALAAD)et du Syndicat National de Gérontologie Clinique (ARGOSS),vont intégrer en 2003 l'ensemble des indicateurs du modèle.



Graphique 41 : le PMP dansles structures soumises à laréforme de la tarification auniveau national. Pourcenta-ge cumulé de structures enfonction du PMP.

Exemples :Un service dont le PMP estégal à 73 se situe parmi les23 % de structures nationalesayant un PMP inférieur à 75.Un service dont le PMP est à176 se situe dans les 20 % destructures nationales ayant unPMP supérieur à 175.

Les valeurs de référence enSSR et CS sont données parla base nationale gériatrique.

Pour le GMP, la courbe des %cumulés suit une fonction cubique

CNEH : centre national d'études hospitalièresENSP : école nationale de santé publique

CDCM : commission dépar-tementale de coordination médicale

Outre la distribution des états pathologiques et des profils destratégie thérapeutique, outre le niveau de soins nécessairesdans les huit postes de ressources, déjà présents, les logicielsdonneront pour une population la part de personnes SMTI etla distribution des groupes proches de patients, le PMP et lapart de chaque poste de soins dans la construction du PMP.

Ils proposeront par ailleurs, une courbe des pourcentagescumulés des structures d'hébergement selon le PMP auniveau national (par tranches de 25 points), permettant àchaque structure de se situer par rapport aux structures demême catégorie et à l'ensemble des structures (graphique 41)

Les structures ayant un PMP supérieur à 400 sont rares (lesSLD des groupes 5 et 6 de la typologie), proches des servicesde soins de suite gériatriques (SSR avec un PMP en moyenneà 440) et des services de court séjour gériatriques (CS avecun PMP à 490).

L'utilisation du modèle Pathos dans les services passe parune auto-évaluation validée secondairement par les médecinsconseils du service médical, sur échantillon aléatoire comme ilest pratiqué pour le modèle AGGIR. Cette façon de procéder,réalisable dans les services de soins de longue durée et dansles EMS disposant d'un médecin coordonnateur, permet auxprofessionnels de s'accaparer l'outil pour les aider dans lagestion des services et dans les discussions avec les tutelles.Cela suppose cependant d'importants efforts de formation etd'information, déjà bien entamés avec le SNGC, le CNEH etl'ENSP.

L'implication du service médical dans une telle validationn'a de sens que si elle s'inscrit dans une démarche plusglobale d'évaluation de la qualité du service rendu (dansle cadre des CDCM à l'occasion de la validation réglementairedu "girage" par exemple), et qu'elle débouche sur de réellesmesures de régulation.

0

20

40

60

80

100

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550

FL MR SLD SSR CSP

ourc

enta

ge c

umul

é de

stru

ctur

es

PMP par tranches de 25 points

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

FL MR SLD



Cf. annexe D la distributiondes populations particulières,extrapolée aux capacités réel-les par type de structure auniveau national (page 63).

La dénutrition serait très maldiagnostiquée. La prévalencedans ces structures varieraitde 20 à 60 % en réalité, soit aminima 130 000 personnesau niveau national [13].

Une étude longitudinale avecévaluation par les modèlesAGGIR et PATHOS, à l'entréeet à la sortie d'une structurepar exemple, permettrait desituer l'intérêt de ces modèlespour l'appréciation du servicerendu dans certains types destructure. Cette étude reste àfaire…

Le modèle AGGIR montre qu'au niveau national 69 % dela population hébergée dans les établissements soumis à laréforme de la tarification sont en GIR 1 à 4, soit près de450 000 personnes susceptibles de pouvoir bénéficier del'allocation personnalisée d'autonomie (APA).

Quant au modèle PATHOS, il dénombre au même niveaunational dans ces établissements plus de 70 000 patientsdont l'état de santé nécessite une surveillance médicalerapprochée et une permanence infirmière (26.2 % SMTI enSLD et 8.9 % en EMS) dont 50 000 en maisons de retraite eten foyers logements. 30 000 personnes environ présententdes escarres et/ou une dénutrition. 31 % de la populationsouffrent d'un syndrome démentiel diagnostiqué soit 200 000personnes (dont 149 000 en EMS) parmi lesquelles près de76 000 "déambulants", clientèle potentielle d'unités dites"Alzheimer", dont 63 000 en maisons de retraite et foyerslogements. Comment sont assumées, dans des structures parfoispeu médicalisées ou mal adaptées sur le plan architectu-ral, ces populations particulièrement fragiles ? De tellesquestions ouvrent de larges perspectives d'avenir aux outilspermettant de confronter les besoins réels des populationsaux moyens disponibles et aux moyens mis en œuvre. Cetteconfrontation est indispensable pour mettre en place desactions de régulation appropriées. Ces perspectives ne selimitent pas aux établissements d'hébergement, l'expériencemontre en effet que ces outils apportent la même richessed'informations pour toute structure de prise en charge d'unepopulation de personnes âgées en établissements sanitairesou autres et à domicile.

L'exigence de prises en charge de qualité, l'évolution démo-graphique et les enjeux économiques imposent à l'AssuranceMaladie, et au Service Médical en particulier, de s'intéressertout particulièrement à la population de personnes âgées et des'investir dans une série d'actions pour mieux appréhenderl'ensemble du champ dans une approche globale au delà desclivages entre sanitaire, médico-social et social, rechercheret mesurer cette qualité, agir sur l'offre et l'organisation dessoins.

Dans cette approche le modèle Pathos est un des outils,partagés avec les professionnels, qui, bien au delà dusimple problème du financement des structures, doitpermettre au service médical de l'Assurance Maladied'assurer sa fonction essentielle de régulation médicaledu système de soins, au service de nos aînés.



Eléments bibliographiques

1 L’échantillon Ernest :

Qu’est-ce qu’il dit Ernest ? Ministère de l’emploi et de la soli-darité, mission Marthe, rapport d’exploitation au 05/11/1999.

Réforme de la tarification des EHPAD, enquête Ernest. Bilanrapide. CNAMTS – DES – DPAP 26/06/2000.

Alors, Docteur Ernest ? Mission Marthe, juillet 2000.

2. Le modèle AGGIR :

C.Arnaud, J.M.Ducoudray, R.Leroux, J.M.Vétel : Les groupesiso-ressources de charges de soins gérontologiques. Géronto-logie et Société, N°64 avril 1993.

J.M.Vétel, R.Leroux, J.M.Ducoudray, P.Prévost : AGGIR,précisions sur sa genèse, conseils pratiques d’utilisation. Larevue du généraliste et de la gérontologie, 1998, N°47 27-33.

Ministère du travail et des affaires sociales : Guide d’évalua-tion de la personne âgée dépendante. Janvier 1997.URL : http://www.sante.gouv.fr/htm/publication/aggir…

P.Prévost, B.Vincke, C.Vuillemin : A propos de 15000 person-nes âgées en établissements et à domicile évaluées par lemodèle AGGIR. La revue de gériatrie, 1996, 21, 179-188.

3. Le modèle PATHOS :

J.M.Vétel, R.Leroux, J.M.Ducoudray, P.Prévost : Le systèmePATHOS. La revue de gériatrie, Tome 24 N°6 juin 1999.

J.M.Vétel, R.Leroux, J.M.Ducoudray, P.Prévost : Guide d'utili-sation du modèle PATHOS. Décembre 2002.

Ouvrages cités :

4 P.Prévost, C.Vuillemin : Comparaison des structures hospi-talières et médico-sociales au moyen de « pathos ». La revuede gériatrie, Tome 24 N°6 juin 1999.

5. P.Prévost, S.Bouric, Y.Eon : Les personnes âgées hospita-lisées en Bretagne. Etude réalisée en 2002, publication parl'URCAM de Bretagne programmée en fin 2003.

6. P.Prévost, S.Bouric, Y.Eon :Comment évaluer l’offre et lesbesoins dans le domaine gériatrique ? La situation dans lesrégions en 1999 et particulièrement en Bretagne. Octobre2001, URCAM de Bretagne.



7 Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville :Etude sur la tarification en établissement d'hébergement pourpersonnes âgées. Direction de l'Action Sociale, mars 1995.

8 J.P.Mineur, R.Leroux, J.M.Vétel, J.M.Ducoudray, P.Prévost :L’hospitalisation des personnes de 75 ans et plus dans ledépartement du Cher. Techniques Hospitalières, octobre 2001N°660.

9 SESI : La clientèle des établissements d'hébergement pourpersonnes âgées, situation au 31 décembre 1994. Documentsstatistiques N°250 et 259, mars et août 1996.

10 SNGC : Etude d'une base Argoss regroupant les donnéesd'un certain nombre d'établissements soumis à la réforme dela tarification des EHPAD. Non publiée.

11. P.Prévost, S.Bouric, Y.Eon : Prise en charge à domiciledes personnes âgées dans la région Bretagne, services desoins infirmiers à domicile et infirmiers libéraux. La situationau 31 décembre 1999. Novembre 2002, URCAM de Bretagne.

12. Instruction DGAS/DHOS/DSS/MARTHE n°2003/20 du 13janvier 2003, annexe 3 : Bilan de l'enquête appelée BASILErelative aux premières conventions tripartites signées en 2001(base synthétique d'informations liée aux EHPAD).

13. Collège National des Enseignants de Gériatrie : Corpus degériatrie. Montmorency 2000.URL : http://[email protected]

Voir également :

La médicalisation des maisons de retraite. Numéro spécial deLa revue de gériatrie, Tome 26 supplément C au N°10 paru endécembre 2001,

et les actes du Colloque National organisé le 24 juin 2002 parla Fédération Hospitalière de France et le CNEH : Quel avenirpour les unités de soins de longue durée ? (actes publiés parle CNEH).


Dr PP / Dr CV / Dr PF 27 février 2003

Annexe A Modèles AGGIR et PATHOS

Indicateurs donnés par les outils d'évaluation des besoins ensoins de base liés à la perte d'autonomie (AGGIR) et en soinsmédico-techniques liés aux pathologies (PATHOS).

N états pathologiquesChaque état pathologique

étant caractérisé parun profil de stratégie

thérapeutique

Distributiondes états pathologiqueset des profils de soins

SMTI et GPP

Niveaux de soinsnécessaires en points

1 Médecin2 Psychiatre3 Infirmiers4 Rééducation5 Psychothérapie6 Biologie7 Imagerie8 Pharmacie

8 niveaux de soins enpoints

(unités différentes)

PMP

Patient 1

Patient 2

Patient i

A, B ou Cvariables

discriminanteset variablesillustratives

Description de la perte

d’autonomie

GIR et GMP

Population L’autonomie : AGGIR La polypathologie : PATHOS

ni effectif du groupe

N effectif total

Gi coefficient de pondération

G1 1000

G2 840

G3 660G4 420

G5 250

G6 70

NGn

GMP ii∑ ×=

6

1

NCP

PMP ii∑ ×=

8

1

NP

S ii =

Si niveau moyen de soins dans les 8 postes

Pi nombre total de points par poste

N effectif total

Ci coefficient de pondération

C1 1.451 C5 0.981

C2 1.704 C6 3.241

C3 2.233 C7 4.820

C 2.966 C 1.269

55

4
8



Annexe B

Effectif, part des femmes (enpourcentage), âge moyen etécart type (ET), dans chaquestrate et par type de structure.

En MR et FL les calculs sontfaits en pondérant les effectifsde chaque strate en fonctiondu taux de sondage.

Distribution des groupes iso-ressources (en pourcentage),selon les strates et types destructure.




Le GMP par strate et type destructure : valeur moyenne,intervalle de confiance à 95 %(bornes inférieure et supérieu-re) et écart type (ET).

1/ Le sexe et l’âge

Strate Effectif Femmes Age : moyenne et ET

1

2

34

5

6

7

MRFL

SLD

4692

6340

41791680

1936

1107

759

7587

67.8

72.5

79.277.7

77.3

79.4

80.4

74.479.8

74.1

82.7

84.1

85.084.5

85.4

84.1

85.0

84.384.5

84.3

9.3

8.9

8.58.5

8.1

7.6

7.4

8.6

2/ La perte d’autonomie

Strate GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 GIR 5 GIR 6

12

3

45

6

7

MR

FLSLD

8.315.6

15.6

13.116.6

7.6

3.7

13.7

5.942.8

22.326.1

26.4

23.331.0

13.5

14.6

25.6

14.041.9

15.114.2

13.4

13.016.9

7.4

9.7

14.4

8.48.4

22.718.3

19.0

15.815.5

14.8

19.2

18.7

16.75.0

14.111.4

8.8

9.96.6

10.8

10.9

10.5

10.91.2

17.514.5

16.8

24.913.4

45.9

41.8

17.1

44.10.6

Strate GMP IC à 95 % du GMP ET

12

3

4

56

7

MR

FLSLD

512.8584.0

579.9

521.0

628.8359.3

361.5

564.4

360.2860.5

504.3576.2

570.1

504.7

615.1339.8

339.5

859.3

521.3591.8

589.7

504.7

642.5378.8

383.4

861.7

304.6317.5

323.4

340.5

308.1330.6

308.0

173.2



Nombre moyen d’affectionspar individu (Nb), prévalencede la démence et des troublesdu comportement diagnos-tiqués (en %), part de patientsSMTI (en %), par strate et partype de structure.

P14 Syndrome démentielP18 Troubles du comportementAss Association de P14 et P18

La prévalence de certainespathologies particulières, parstrate et type de structure (enpourcentage).

P25 EscarreP35 DénutritionP41 IncontinenceP10 AVCP27 Pathologie de la hanche

Groupes de patients proches(GPP), selon les strates et lestypes de structure (en %). LesGPP sont exclusifs les unsdes autres.

SMTIG1 Pronostic vital en jeuG2 Psychiatrie de criseG3 Rééducation intensiveG4 Soins palliatifsG5 Autres situations SMTI

Non SMTIG6 Déments déambulantsG8 Affections chroniques S1- S0G9 Autres situations non SMTI

Le GPP 7, mourants non lucides,ne représentent que 0.4 % en MR0.2 % en FL et 1.3 % en SLD.

3/ La polypathologie

Strate Nb P18 P14 Ass SMTI

1

23

4

56

7

MR

FL

SLD

4.6

4.75.5

4.8

4.74.7

4.3

4.9

4.5

6.5

26.0

30.933.2

28.3

42.816.1

11.6

31.1

14.3

61.0

26.1

25.026.2

21.4

21.016.1

17.9

24.8

16.8

23.8

8.8

10.211.2

6.0

11.85.0

4.2

9.8

4.7

10.1

10.1

9.011.3

12.1

7.94.7

8.3

10.0

6.2

26.2

Strate P25 P35 P41 P10 P27

1

2

34

5

67

MRFL

SLD

2.8

3.7

7.23.9

9.9

1.81.2

4.91.6

11.8

4.5

3.8

5.24.1

6.4

2.82.8

4.62.8

5.6

31.4

40.9

42.938.2

45.8

22.814.5

39.119.4

71.0

9.3

10.0

12.410.2

9.8

7.48.0

10.37.8

22.0

10.ç

11.5

14.113.4

8.4

13.16.9

11.810.6

14.2

Strate G1 G2 G3 G4 G5 G6 G8 G9

12

3

45

6

7

MRFL

SLD

0.20.1

0.2

0.10.2

0.0

2.0

0.20.1

1.0

1.10.7

1.0

0.71.0

0.6

0.0

0.90.3

2.9

1.81.5

1.8

1.01.1

0.8

0.4

1.60.6

2.8

0.20.3

0.3

0.20.3

0.2

0.3

0.30.2

0.9

6.96.5

8.0

10.25.3

3.2

7.4

7.24.9

18.7

12.512.9

13.3

11.319.4

5.2

6.2

13.45.5

15.3

53.555.0

48.2

51.140.4

71.8

65.7

51.369.3

29.9

23.622.7

26.7

25.132.1

18.2

19.5

24.918.8

27.3



Les profils de stratégie théra-peutique, selon les strates etle type de structure (en %), unmême patient pouvant avoirplusieurs profils différents.

T1 Pronostic vital en jeuT2 Surveillance rapprochéeP1 Psychiatrie de criseP2 Soutien psychothérapiqueR1 Rééducation intensiveR2 Rééducation d’entretienCH Pansements lourdsDG Diagnostic, affection froide

Les personnes en fin de vie : M1correspond au GPP4 et le M2 auGPP7. Quant aux profils S1 etS0, ils concernent plus de 90 %de la totalité des personnes.

Les besoins dans les 8 postesde soins par strate et type destructure (exprimés en pointsreprésentant des unités diffé-rentes selon les postes, lavaleur maximale étant égale à100 dans chaque poste).

S1 GériatreS2 PsychiatreS3 InfirmiersS4 RééducationS5 PsychothérapieS6 BiologieS7 ImagerieS8 Pharmacie

Le PMP par strate et type destructure : valeur moyenne,intervalle de confiance à 95 %(bornes inférieure et supérieu-re) et écart type (ET).




Strate T1 T2 P1 P2 R1 R2 CH DG

1

23

4

56

7

MR

FL

SLD

0.2

0.10.2

0.1

0.20.0

2.0

0.2

0.1

1.0

6.7

6.38.1

9.9

4.92.4

7.1

7.0

4.3

20.6

1.1

0.71.0

0.7

1.00.5

0.1

0.9

0.4

3.0

19.8

17.720.0

18.0

19.48.9

10.7

19.0

9.6

25.2

2.6

2.12.5

1.3

2.11.0

0.8

2.2

0.9

3.5

13.1

13.919.2

15.8

30.311.4

11.7

16.7

11.5

28.5

3.2

2.84.1

3.3

4.51.2

1.3

3.3

1.2

7.5

1.6

1.51.7

1.3

2.21.5

3.7

1.6

2.4

3.2

Strate S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8

1

2

34

5

67

MRFL

SLD

12.3

11.9

13.313.3

12.4

9.312.0

12.610.5

20.3

3.3

3.2

3.74.7

3.3

1.62.0

3.61.8

6.2

13.4

13.0

14.314.3

13.5

10.812.8

13.611.7

20.7

5.9

5.9

8.05.9

9.6

4.04.0

6.94.0

12.3

13.2

11.2

13.012.5

12.1

6.27.7

12.36.9

15.8

2.8

2.5

3.22.7

2.7

1.43.0

2.82.1

7.4

1.8

1.9

2.21.8

1.9

1.03.1

1.91.9

4.9

14.9

14.0

17.414.2

15.3

12.915.1

15.213.8

28.2

Strate PMP IC à 95 % du PMP ET

12

3

45

6

7

MRFL

SLD

120.5115.1

136.9

124.2131.1

84.2

112.5

124.996.4

222.0

116.2111.3

131.6

117.1124.1

77.5

100.5

220.3

124.9118.8

142.2

131.3138.0

90.8

124.5

223.7

157.8152.0

164.8

147.7155.4

113.0

168.4

244.2



La part de chaque poste desoins dans la construction duPMP (en pourcentage).


Lieu de prise en charge idéale« théorique » des personnes(en pourcentage) par strate ettype de structure.

Les déments déambulants duGPP6 représentent la popula-tion « susceptible d’être priseen charge » dans les unitésAlzheimer. La part de patientsSMTI correspond à la partdes prises en charge dans lesanitaire (GPP1 et 2 en CS,GPP 3 et 4 en SSR, le GPP5étant distribué arbitrairementpar moitié en CS et SSR.

CS court séjourSSR soins de suite

et de réadaptation

Strate S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8

1

23

4

56

7

MR

FL

SLD

14.8

15.014.1

15.5

13.716.1

15.5

14.6

15.8

13.3

4.7

4.74.6

6.4

4.33.3

3.0

4.9

3.2

4.8

24.6

25.223.3

25.7

22.928.7

25.4

24.3

27.1

20.9

14.5

15.217.3

14.1

21.714.1

10.5

16.4

12.3

16.5

10.8

9.59.3

9.9

9.07.2

6.7

9.7

7.0

7.0

7.5

7.07.6

7.0

6.75.4

8.6

7.3

7.1

10.8

7.2

8.07.7

7.0

7.05.7

13.3

7.3

9.5

10.7

15.7

15.416.1

14.5

14.819.5

17.0

15.5

18.1

16.2

Strate EHPA Alzheim. CS SSR Sanitaire

1

2

34

5

67

MRFL

SLD

77.4

78.1

75.476.6

72.8

90.585.5

76.688.5

58.5

12.5

12.9

13.311.3

19.4

5.26.2

13.45.5

15.3

4.7

4.0

5.25.9

3.9

2.13.9

4.62.8

13.2

5.4

5.0

6.16.3

4.0

2.54.4

5.43.3

13.0

10.1

9.0

11.312.1

7.9

4.78.3

10.06.2

26.2



Annexe C

Les groupes homogènes deservices (GHS) : nombre deservices, population, GMP, %de SMTI et PMP par GHS.

SLD : ensemble des servicesde soins de longue durée

La prévalence de certainespathologies (en pourcentage)par GHS.

P18 Syndrome démentielP14 Troubles du comportementAss Association de P14 et P18

P25 EscarreP35 DénutritionP41 IncontinenceP10 AVCP27 Pathologie de la hanche

Groupes de patients proches(GPP) par GHS (en %).

SMTIG1 Pronostic vital en jeuG2 Psychiatrie de criseG3 Rééducation intensiveG4 Soins palliatifsG5 Autres situations SMTI

Non SMTIG6 Déments déambulantsG8 Affections chroniques S1- S0G9 Autres situations non SMTI

Le GPP 7, mourants non lucides,ne représentent que 0.4 % en MR0.2 % en FL et 1.3 % en SLD.

La typologie des services de soins de longue durée

GHS Services Patients GMP SMTI PMP

1

23

4

56

7

89

SLD

19

1227

4

215

18

312

112

1083

10521528

224

192736

1864

142766

7587

860

876859

834

853852

852

847883

860

6.2

17.69.7

18.3

68.847.6

35.7

69.738.8

26.2

91

145172

231

548343

245

367329

222

GHS P18 P14 Ass P25 P35 P41 P10 P27

1

2

34

5

67

8

9

SLD

54.6

63.0

61.169.2

59.4

60.762.2

52.1

64.6

61.0

21.2

25.2

30.852.7

22.4

41.935.4

21.1

35.4

31.6

12.0

17.6

20.739.7

15.6

28.724.1

12.7

25.6

21.4

7.5

12.7

9.313.4

10.4

14.712.7

7.8

17.2

11.8

4.1

10.1

14.915.2

7.3

34.815.9

14.8

31.2

16.3

77.8

66.0

72.476.8

59.9

75.067.8

49.3

74.4

71.0

20.2

21.7

21.326.3

15.1

24.120.9

20.4

27.2

22.0

8.8

21.2

14.111.2

9.4

15.913.3

9.8

15.8

14.2

GHS G1 G2 G3 G4 G5 G6 G8 G9

12

3

45

6

78

9

SLD

0.11.5

0.1

0.05.8

1.6

1.21.4

0.5

1.0

0.30.4

0.7

4.912.0

3.1

4.44.9

7.3

2.9

1.11.0

1.4

2.74.2

2.3

2.716.2

8.1

2.8

0.30.4

0.5

1.32.1

1.9

0.50.7

2.4

0.9

4.414.4

6.9

9.444.8

38.6

26.946.5

20.5

18.7

15.415.3

17.9

27.24.7

13.0

15.25.6

13.7

15.3

58.451.1

21.7

9.821.4

17.5

24.68.5

13.9

29.9

18.816.1

48.8

44.25.2

20.2

23.216.2

31.5

27.3



Les profils de stratégie théra-peutique selon les GHS (en%), un même patient pouvantprésenter plusieurs profils desoins différents.

T1 Pronostic vital en jeuT2 Surveillance rapprochéeP1 Psychiatrie de criseP2 Soutien psychothérapiqueR1 Rééducation intensiveR2 Rééducation d’entretienCH Pansements lourdsDG Diagnostic, affection froide

Les personnes en fin de vie : M1correspond au GPP4 et le M2 auGPP7.

Les besoins dans les 8 postesde soins par GHS (en pointscorrespondant à des unitésdifférents selon les postes, lavaleur maximale étant égale à100 dans chaque poste).


La part de chaque poste desoins dans la construction duPMP (en pourcentage).


GHS T1 T2 P1 P2 R1 R2 CH DG

1

23

4

56

7

89

SLD

0.1

1.50.1

0.0

5.81.6

1.2

1.40.5

1.0

4.3

14.16.6

11.6

66.143.8

28.1

56.324.2

20.6

0.3

0.40.7

4.9

12.53.2

4.5

5.37.4

2.8

9.0

4.930.2

71.4

22.431.1

26.2

22.645.8

25.2

1.2

1.02.5

3.6

6.82.9

3.1

20.410.2

18.7

14.4

14.045.7

31.7

4.222.6

28.3

34.543.9

15.3

3.2

7.17.3

7.6

7.814.5

6.4

7.110.1

7.5

0.4

3.12.2

3.1

8.83.9

3.6

0.06.4

3.2

GHS S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8

1

2

34

5

67

8

9

SLD

10.8

16.4

14.316.5

40.5

31.423.2

38.4

26.4

20.3

1.9

1.1

4.311.8

16.1

7.47.3

20.1

12.2

6.2

12.5

17.0

15.618.2

36.7

29.823.4

34.1

26.7

20.7

5.7

6.4

15.113.6

13.1

13.211.7

27.1

21.8

12.3

5.8

3.2

16.946.6

14.3

19.015.3

16.9

34.9

15.8

1.4

4.8

3.64.8

23.7

14.79.9

9.8

10.2

7.4

0.6

3.0

2.34.4

27.0

7.86.3

5.6

7.5

4.9

11.2

22.7

19.718.7

60.0

59.027.6

35.6

33.6

28.2

GHS S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8

12

3

45

6

78

9

SLD

17.216.5

12.1

10.311.6

13.3

13.715.2

11.6

13.3

3.61.2

4.3

8.75.4

3.7

5.19.3

6.3

4.8

30.726.3

20.3

17.616.3

19.4

21.320.7

18.1

20.9

18.713.1

26.0

17.57.7

11.4

14.221.9

19.6

16.5

6.22.2

9.6

19.82.8

5.4

6.14.5

10.4

7.0

4.910.8

6.8

6.815.2

13.9

13.18.7

10.1

10.8

3.110.1

6.4

9.125.8

11.0

12.37.4

10.9

10.7

15.619.9

14.5

10.315.1

21.9

14.312.3

13.0

16.2



Lieu de prise en charge idéale« théorique » des personnes(en pourcentage) par GHS.

Les déments déambulants duGPP6 représentent la popula-tion « susceptible d’être priseen charge » dans les unitésAlzheimer. La part de patientsSMTI correspond à la partdes prises en charge dans lesanitaire (GPP1 et 2 en CS,GPP 3 et 4 en SSR, le GPP5étant distribué arbitrairementpar moitié en CS et SSR.

CS court séjourSSR soins de suite

et de réadaptation

GHS EHPA Alzheim. CS SSR Sanitaire

1

23

4

56

7

89

SLD

78.4

67.172.4

54.5

26.639.4

49.1

24.647.5

58.5

15.4

15.317.9

27.1

4.713.1

15.2

5.713.7

15.3

2.6

9.14.3

9.6

40.124.1

19.0

29.618.1

13.2

3.6

8.55.4

8.7

28.623.5

16.7

40.120.7

13.0

6.2

17.69.7

18.3

68.847.6

35.7

69.738.8

26.2

Analyse factorielle des correspondances :

Les GHS (1 à 9) et EMS selon les niveaux de soins dans leshuit postes de ressources (S1 à S8) et le PMP, sur les deuxpremiers axes factoriels. Les points représentant les GHSsont au barycentre des services qui composent ces groupes.

Plan 1 - 2 (89 % de l'inertie sur les deux premiers axes)

2.01.51.00.50.0-0.5-1.0-1.5

1.5

1.0

0.5

0.0

-0.5

-1.0

-1.5

-2.0

9 8

76

5

3

2

1

EMS

S6

S1

S7

S5 S4

S2

S3

S8

4

A

B

Axe 1

PMP

Axe 2



Annexe D

AGGIRFréquence des GIR 1 à 4 etpersonnes susceptibles depouvoir bénéficier de l'APA.

En pourcentage et en effectifsrapportés à la capacité réellepar type de structure.

Capacité réelle nationale :MR 406 872FL 156 969SLD 83 122

MR maisons de retraiteFL foyers logementEMS MR et FLSLD soins de longue duréeTotal MR, FL et SLD

PATHOSPatients SMTI, prévalence decertaines pathologies et partde déments dits déambulantsclientèle potentielle des unitésAlzheimer (ALZH).

P25 EscarresP35 DénutritionP18 Syndrome démentiel

(la dénutrition étant surementsous-évaluée).

En pourcentage et en effectifsrapportés à la capacité réellepar type de structure.

Populations particulièrement fragiles

En pourcentage

GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 APA

MR

FLSLD

13.7

5.942.8

25.6

14.041.9

14.4

8.48.4

18.7

16.75.0

53.7

28.393.1

En effectifs au niveau national

GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 APA

MR

FL

SLD

55 735

9 261

35 576

104 146

21 976

34 828

58 582

13 185

6 982

76 076

26 214

4 156

294 539

70 636

81 543

EMS

SLD

64 996

35 576

126 122

34 828

71 768

6 982

102 290

4 156

365 175

81 543

Total 100 572 160 950 78 750 106 446 446 718

En pourcentage

SMTI P25 P35 P18 ALZH

MR

FL

SLD

10.0

6.2

26.2

4.9

1.6

11.8

4.6

2.8

5.6

31.1

14.3

61.0

13.4

5.5

15.3

En effectifs au niveau national

SMTI P25 P35 P18 ALZH

MR

FLSLD

40 682

9 73221 778

19 934

2 5129 808

18 714

4 3954 655

126 522

22 44750 704

54 514

8 63312 718

EMS

SLD

50 414

21 778

22 446

9 808

23 109

4 655

148 968

50 704

63 147

12 718

Total 72 192 32 254 27 764 199 673 75 865