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Cas clinique

Imagerie de la Femme 2007;17:40-45© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Cas clinique

Tumeur inflammatoire du sein en post-partum : adénome lactant nécrosé

Murielle Cholot

1

, Kim-Diep Dang-Tran

1

, Claude Sylvie Castelain

2

1. Service de Radiologie, CHG de Rodez, rue Bourran, 12027 Rodez cedex.2. Service d’Anatomo-cyto-pathologie, CHG de Rodez, rue Bourran, 12027 Rodez cedex.

Correspondance : M. Cholot, à l’adresse ci-dessus. Email : m.cholot@ch-rodez.fr

Observation

Madame B. Michèle, 32 ans, pri-migeste, ayant accouché à 39 semai-nes d’aménorrhée d’un garçon bienportant de 3,340 kg est adressée le10

e

jour du post-partum pour l’explo-ration d’une masse inflammatoire duquadrant supéro-externe du sein gau-che. Dans ses antécédents, on notel’existence de deux fibroadénomes dusein droit dont un diagnostiqué parcytoponction six ans auparavant, et unmicro-adénome hypophysaire à pro-lactine traité par Bromocriptinedepuis quatre ans, dont le traitement aété interrompu en début de grossesse.

Madame B. s’était déjà découvertun nodule mobile du quadrantsupéro-externe du sein gauche aucours du quatrième mois de gros-sesse, non exploré par imagerie à cemoment. Après l’accouchement, lamontée de lait s’était accompagnéed’une congestion des seins nécessitantle recours au tire-lait. Le cinquièmejour, un placard inflammatoire dusein gauche apparaissait. L’allaitementétait alors stoppé et un traitementpar Bromocriptine était instauré. Lesixième jour, une masse palpable de4 à 5 centimètres associée à une rou-geur cutanée était constatée. Ledixième jour, alors que les seins sontmoins tendus, la patiente est adres-sée dans le service d’imagerie pourexploration.

Cliniquement, on retrouve unemasse superficielle du quadrantsupéro-externe du sein gauche, enrelief sur le contour de la glande,associée à un placard rouge, chaud,œdémateux.

L’échographie

(fig. 1a)

réalisée enpremière intention avec un appareil dehaute résolution (Antares, Siemens

®

,sonde de 13 MHz) met en évidenceune masse grossièrement ovalaire àgrand axe légèrement oblique parrapport à la peau, mesurant 3 centi-mètres, de contours irréguliers(lobulation irrégulière) mais bienlimitée, d’échostructure hypoécho-gène hétérogène, et présentant unrenforcement postérieur des échos.Elle est associée à une infiltrationœdémateuse des téguments et à desadénomégalies axillaires de 1,2 et2,5 centimètres conservant leur échos-tructure, avec centre hyperéchogèneet cortex hypoéchogène. La mammo-graphie (Mammomat 3000, Siemens

®

)comprenant des incidences de face etoblique

(fig. 1b et 1c)

confirme uneopacité nodulaire superficielle bienlimitée du quadrant supéro-externe dusein gauche, de contours un peu flous.

Devant la notion d’accroissementrapide de la taille de la lésion, le carac-tère inflammatoire, les caractéristi-ques atypiques à l’échographie, desmicrobiopsies sous échographie de lamasse sont réalisées (16 G, Bard), ainsiqu’une biopsie cutanée par punch.

L’analyse histologique permet demettre en évidence un adénome lac-tant nécrosé

(fig. 2a,

b,

c)

.L’évolution clinique est marquée

par la disparition des signes inflam-matoires et une décroissance de lataille de la masse en un mois. Unemammographie et une échographiede contrôle à quatre mois confirmentcette régression

(fig. 3)

.

Discussion

L’adénome lactant est une lésionmammaire bénigne de la femmejeune, survenant pendant la gros-sesse ou le post-partum. Il entredans le cadre des lésions adénoma-teuses du sein dont Hertel [1] a pro-posé une classification ; parmi celles-ci, il distingue les « adénomesvrais », les adénomes du mamelon etles fibroadénomes. Deux autres enti-tés s’ajoutent à ces lésions adénoma-teuses [2] : l’adénome ductal etl’adénomyoépithéliome.

Les adénomes vrais se définissentpar une prolifération épithélialebénigne prédominante à stromaconjonctif minime. Hertel en indivi-dualise quatre classes parmi lesquel-les l’adénome lactant, l’adénometubuleux, l’adénome mixte tubuleuxcombiné au fibroadénome, la tumeurbénigne écrine provenant des glan-des sudoripares.

M. Cholot

et al.

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a

b

c

Figure 1. • a : patiente de 32 ans, en post-partum, présentant une masse du QSE du sein gauche, d’accroissement rapide et d’aspect inflammatoire. Échographie réalisée en première intention en raison de la congestion des seins : lésion bien limitée de contours irréguliers, hypoéchogène hétérogène présentant un renforcement postérieur des échos.• b-c : mammographie en incidences de face et oblique : opa-cité nodulaire superficielle bien limitée du quadrant supéro-externe du sein gauche, de contours un peu flous.

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Histologiquement, l’adénome lac-tant correspond à une proliférationlobulée bien circonscrite, non encap-sulée constituée de tubes glandulairestassés, bordés par une double assisecellulaire, correspondant à une cou-che épithéliale active pouvant com-porter quelques mitoses entouréesd’une couche myo-épithéliale plus oumoins continue (celle-ci est mise enévidence en immuno-histo-chimiepar les anticorps anti-protéine S100et anti-actine musculaire lisse) ; laprésence de cette assise myo-épithé-liale sensible aux stimuli hormonauxpermet la distinction entre lésionsbénignes et lésions malignes carcino-mateuses. Dans l’adénome lactant,les structures tubuleuses sont dilatéeset forment des alvéoles. Elles sontcentrées par un matériel spumeuxriche en lipides et sont bordées pardes vacuoles sécrétantes. L’adénome

lactant peut subir des remaniementsinflammatoires et nécrotiques.

La plupart des auteurs admettentque l’adénome lactant et l’adénometubuleux correspondent à une mêmeentité liée à deux états physiologiquesdifférents, l’adénome tubuleux surve-nant en dehors de la grossesse et de lalactation et se modifiant sous la sti-mulation hormonale de la grossesse.D’autres considèrent que l’adénomelactant se développe de novo [2] etproposent le terme de « tumeurmammaire de la grossesse ». Actuel-lement, un consensus se dégage pourconsidérer que l’adénome lactant necorrespond pas à une authentiquelésion néoplasique mais plutôt à uneréponse localisée anormale du tissumammaire à la stimulation hormo-nale, régressant après la grossesse.Ces auteurs préfèreraient le terme de« nodule lactant » [3, 4].

En ce qui concerne notre cas, onpeut se demander si la présence préa-lable d’un microadénome hypophy-saire à prolactine n’aurait pas joué unrôle dans la genèse ou le développe-ment de l’adénome lactant.

La présentation clinique habi-tuelle est celle d’une masse de 0,8 à4 cm [5, 6], bien limitée. Il a étédécrit des cas d’adénome lactantgéant, à croissance rapide en fin degrossesse, [7] mesurant jusqu’à21 cm. Des poussées inflammatoiresont été rapportées [7] comme dansnotre cas, dues à un infarcissement.

Imagerie

La mammographie est rarementpratiquée pendant la grossesse, pourlimiter l’irradiation fœtale d’une partet en raison des difficultés de lectured’autre part. Dans notre cas d’explo-ration en post-partum, elle a pu être

a b

c

Figure 2. Étude microscopique. Adénome lactant nécrosé.• a : HPS (hemalin phloxine safran). Agrandissement × 20. Prolifération de tubes avec sécrétion intra luminale.• b : IHC (immuno-histo-chimie). Agrandissement × 20. Anti-corps anti-actine musculaire lisse (AC AML) marquant les cellu-les myo-épithéliales.• c : Agrandissement × 20. Nécrose de coagulation avec fantô-mes de tubes.

M. Cholot

et al.

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ba

c

d

Figure 3. Contrôle à 4 mois.• a-b : échographie en coupes axiale et sagittale : nodule hypoéchogène bilobé à grand axe oblique, mesurant 12 mm, de contours lobulés, de topographie superfi-cielle, comportant par endroits une absorption postérieure des échos.• c-d : mammographie en incidences de face et oblique : petit nodule de tonalité hydrique régulier, de topographie superfi-cielle, du QSE du sein gauche (et 2 nodules connus du sein droit).

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réalisée, montrant des signes non spé-cifiques : opacité nodulaire ovalairebien limitée de contours un peu floussans microcalcifications.

Quelques séries d’adénomes lac-tants analysés en échographie ont étérapportées, et leurs caractéristiqueséchographiques ont été décrites [5, 6].La plupart des adénomes lactants pré-sentent des caractéristiques en faveurde la bénignité : forme ovoïde, con-tours bien limités, lobulations régu-lières, grand axe parallèle à la peau,fine pseudocapsule échogène. Unefois sur quatre, ils présentent unezone anéchogène centrale, parfoistubulée, évocatrice d’une structurecanalaire [5]. Mais certains présententdes caractéristiques plus suspectes :contours irréguliers, limites mal défi-nies, forme ronde ne permettant pasde déterminer la situation du grandaxe par rapport à la peau, absence derenforcement postérieur des échos,cône d’ombre postérieur, aspectmixte de renforcement et d’absorp-tion postérieurs des échos. Leuraspect n’apparaît donc pas spécifique.Il faut toutefois noter que les échogra-phies dans ces études ont été réaliséesà l’aide de sondes de 7,5 MHz et nonde 13 MHz comme on les réaliseactuellement.

Concernant l’apport de l’IRM,peu de données existent dans la litté-rature, mais il est probable que l’IRMn’apportera pas d’éléments suffisam-ment discriminants : une descriptionfait état d’une masse bien limitée,hypointense en séquences pondéréesT1 et T2, rehaussée de façon intenseet précoce après injection de produitde contraste, avec des septa internesnon rehaussés [8]. L’aspect morpho-logique de septa internes non rehaus-sés dans une masse bien limitées’observe dans les fibroadénomes,dont cet aspect est pathognomonique.Ce signe est donc en faveur d’unelésion bénigne. L‘aspect dynamiquedu rehaussement, intense et précoce,s’observe quant à lui dans les tumeursmalignes, avec un chevauchementconnu des courbes de contraste avecles tumeurs bénignes très cellulaireset hypervascularisées.

L’échographie et la microbiopsiedirigée sous anesthésie locale sontdonc les examens de première inten-tion pour explorer toute masse palpa-ble du sein apparaissant ou se modi-fiant pendant la grossesse ou le post-partum, notamment lorsque la pré-sentation clinique est suspecte.

Diagnostic différentiel

Les nodules mammaires béninsrencontrés pendant la grossesse sontdans des cas identiques à ceux de lafemme du même âge non enceinte(adénofibromes, kystes), et dans descas spécifiques [9] : adénomes lac-tants, galactocèles, mastite.

Le galactocèle survient pendant lalactation ; il correspond à une dilata-tion canalaire kystique de contenu lai-teux. En échographie, son contenu estvolontiers hétérogène (lait et graisse).La mastite gravidique se traduit parun sein rouge, tendu dans un contextefébrile ; elle ne constitue pas vérita-blement un diagnostic différentieléchographique puisqu’elle ne se pré-sente pas comme une masse, maiscomme une dilatation des canaux [9].Dans le cadre d’une masse inflamma-toire, on peut aussi rencontrer unabcès, de diagnostic difficile au stadepré-suppuratif, avec plage hypoécho-gène focalisée. La ponction avec miseen culture permet de prouver l’ori-gine infectieuse.

On estime qu’un cancer du seinsurvient sur 3 500 grossesses. Surtout,la proportion de formes inflammatoi-res et de formes localement avancéesde cancer du sein est plus importanteen cas de grossesse. Dans la série deGiacalone [10], les formes inflamma-toires représentent 24 % des formescliniques pendant la grossesse contre2,4 % en l’absence de grossesse. Lataille tumorale clinique est significati-vement plus élevée dans les cancersdu sein associés à la grossesse quedans les cas témoins sans grossesse, etla taille histologique est égalementsupérieure [10]. Ces formes évolutivespeuvent être en partie expliquées parle retard au diagnostic plus fréquentchez les femmes enceintes. Néan-

moins, à stade égal, le cancer du seinpendant la grossesse ne serait pas deplus mauvais pronostic qu’en dehorsde la grossesse. Toutefois, ces don-nées impliquent la nécessité d’un dia-gnostic histologique rapide devant laconstatation d’un nodule mammaireen cours de grossesse ou en post-par-tum associé à un état inflammatoiredu sein, comme dans notre cas.

La microbiopsie échoguidée per-met, en affirmant la bénignité d’évi-ter l’exérèse chirurgicale, de rassurerla patiente, notamment en cas deprésentation clinique inquiétante, etde mettre en place une surveillanceclinique et échographique, sachantque l’évolution habituelle est larégression [5].

Conclusion

L’adénome lactant nécrosé peut seprésenter comme une tumeur mam-maire inflammatoire du post-partum,de croissance rapide. Devant cetableau, il est nécessaire de recourir àune échographie et des microbiopsies,afin d’éliminer un cancer inflamma-toire. La régression spontanée de lalésion est la règle.

Remerciements

Dr Patrick Richebé (reprographie del’imagerie), Dr Eric Hatt, Dr Jean-PierreFraysse.

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M. Cholot

et al.

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