Upload
mechaal-mourali
View
293
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
LES HEMORRAGIES
DU POST-PARTUM
Pr Ag MOURALI. M
L’incidence: 5 % (pertes sanguines imprécise) 10 % (pertes sanguines mesurées précisément).
l’incidence de l’HPP sévère: 2 %
la première cause de décès
la plus évitable (80 %).
INTRODUCTION
Perte sanguine ≥ 500 ml après
l’accouchement dans les 24h.
≥ 1000 ml: sévère
DÉFINITION
WHO 2012
Débit du saignement.
Contexte clinique.
1•Facteurs de risque et étiologies
2• Diagnostic
3• Conduite à tenir
4
• Prévention
PLAN:
1• Facteurs de risque et
étiologies
Anomalies des contractions utérines (Tonus)
Rétention de produits de la conception (Tissu)
Processus étiologique Facteurs de risque cliniques
Surdistension utérine PolyhydramniosGrossesse multiplemacrosomie
Épuisement musculaire utérin
Travail rapideTravail prolongé Grande multiparité
Infection intra-amniotique
FièvreRupture de membranes prolongée
Distorsion fonctionnelle ou anatomique de l’utérus
Utérus fibreuxPlacenta prævia Anomalies utérines
Produits non éliminésPlacenta de cotylédonPlacenta incomplet
Chirurgie utérine antérieureGrande multiparitéPlacenta anormale à l’ultrason
Caillots de sang non éliminés
Inertie utérine
Traumatisme du tractus génital (Traumatisme)
Anomalies de la coagulation (thrombine)
Processus étiologique Facteurs de risque cliniques
Lacération du col, du vagin ou du périnée
Délivrance abrupteDélivrance chirurgicale
Extension ou lacération de la césarienne
Déviation ytérineEngagement profond
Rupture utérine Chirurgie utérine antérieure
Inversion utérine Grande multiparitéPlacenta fundique
Conditions préexistantesHémophilie AMaladie de Von Willebrand
Coagulations héréditairesAntécédentsDe maladie du foie
Acquises durant la grossesse PTIThrombopénie avec pré-éclampsie CIVDPré-ecbalieMFIUInfection graveDécollement placentaireEmbolie du liquide amniotique
EcchymoseTension artérielle élevéeMort fu foetus Fièvre, Nb de globules blancsHémorragies antépartumCollapsus soudain
Anti-coagulation thérapeutique Antécédent de caillots de sang
Atonie utérine (seule) : 58%
Rétention placentaire : 29%
Plaie du tractus génital : 8%
Inspection Palpation abdominale Examen général
3
2 •Le diagnostic
Diagnostic de l’hémorragie
Délivrance artificielle et
Révision utérine
Examen de la filière génitale sous valves
3
•La conduite à tenir
Mesures de Réanimation
Traitement étiologique de l’hémorragie
MESURES DE RÉANIMATION :
TRANSFUSION :
Ne pas attendre NFS Taux d’Hb trompeur en phase aigue
(remplissage)
ratio 1/1 ou 1/2
TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE :
Les
Manoeuvres obstétricales
• Massage utérin
Le traitement médical:
• Ocytocine• Misoprostol• Sulprostone• Acide
tranexamique
• Facteur VII activé
le traitement chirurgical:
• Triple ligature• Capitonnage
utérin• Ligature des
hypogastriques• embolisation• Hystérectomie
d’hémostase
Persistance de l’hémorragie
Ocytocine
Misoprostol
Ne pas dépasser une dose max de 40 UI
en IVL
NON recommandé
Sauf si ocytocine indisponible
Mars 2008
Différence non significative entre les groupes
misoprostol et placebo
Persistance de l’hémorragie au-delà 30min
sulprostoneNALAD
OR*
Transfert au bloc
op 500 µg (1amp) dans 50cc sérum φ à la
PSE vitesse 50cc/h (1heure dose charge) puis
500µg (1amp) dans 50cc sérum φ à la PSE vitesse 10cc/h (5heures dose entretien)
LES CONTRES INDICATIONS NALADOR
Efficacité de 89 % (Schmitz T et al. Prostaglandin E2 analogue
sul-prostone for treatment of atonic postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol 2011;118:257—65)
contre indications deviennent relatives si mise en jeu du pronostic vital.
Évaluer au cas par cas , le rapport
bénéfice / risque de l’administration de sulprostone.
Tranexamic acid reduces blood loss in postpartum
haemorrhageAS Ducloy-Bouthrs, et al. Critical Care 2010
Étude française prospective randomisée controlée, multicentrique
Inclusion : HPP > 800 ml après AVB
Acide Tranexamique : 4g IV sur 1h puis 1g/H pendant 6h vs placebo
ATX (n = 72) Placebo (n = 72)
Durée de l’hémorragie (mn)
31±28 65±95
Delta Hb> 4g/Dl (n)
15 34
Hémorragie sévères (n)
42 62
ATX = - 49% pertes sanguines dans les 6 1ére heures
ACIDE TRANEXAMIQUE
Manque de preuves mais◦ Simplicité d’utilisation◦ Coût faible◦ Absence d’effets secondaires
majeurs
Persistance de l’hémorragie au-delà 1heure
Traitement chirurgical
1/* TRIPLE LIGATURE (ligature vasculaire de TSIRULNIKOV):
2/* LIGATURE DES HYPOGASTRIQUES:
2010
Étude rétrospective menée entre janvier 2001 et décembre 2008.
toutes les patientes ayant bénéficié d’une LBAH dans le cadre de la prise en charge d’une hémorragie du post-
partum.
Incident peropératoire: ligature de l’artère iliaque primitive évolué favorablement après reprise chirurgicale.
L’angio-IRM, deux mois après la chirurgie: reperméabilisation totale dans sept cas sur huit
3/* CAPITONNAGE UTERIN:
Technique de B-Lynch
Technique de Haymann
Technique de capitonnage utérin par points transfixiants
selon Cho
460 patientes : technique de compression utérine 86: B-Lynch, ; 37:Hayman ; 326: Cho taux d’arrêt de l’hémorragie de 92 %.
atonie utérine; B-Lynch ou de Hayman; efficacité 94 %.
225 placenta accreta ;point de Cho; efficacité de 90
%.
2011
4/* EMBOLISATION:
85% d’efficacité (lee HY. Radiology 2012)
5/* HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE:
Difficulté : décider de l’indication au bon moment
Ni trop tôt…Ni trop tard…
Stratégie actuellement
proposée pour contrôler une HPP
CNGOF 2014SFAR 2011
Temps noté monitorageAppel au secours
DARU
Suture plaie
antibiothérapie
Vider vessie
Ocytocine
Massage utérin
OxygèneRemplissageCristalloïdesHémocue
Gr Rh RAYVoie
veineuseEFS
T0
T30
Sonde vésicaleDiurèse Horaire
réchauffement
sulprostone
PGE2 Nalador
500 microG1H
Hémocue
BiologieCGRN 7g < Hb <10g
PFC + FibrinogènePlaq si <50
000
PAM 60 – 80 mmHg
EphédrineVoie
veineuses(KT fémoral G au
pire)
T30
T60
Acide Tranexamique (Exacyl®): 2g en 1 heure (0,5g/5 ml) puis 0,5g/h pendant 5h
Ligatures Artérielles
capitonnageembolisation
T60
hystérectomie
Si échec : Facteur VIIa recombinant (Novoseven®): 60 μg/kg renouvelable 1 fois
5•La prévention
5 à 10 UI d’ocytocine au moment du dégagement de l’épaule ou après la
délivrance (Grade
A) Surveillance du décollement placentaire
Dès signes du décollement :
traction douce contre pression sus-pubienne massage utérin
Délivrance artificielle (si délai sup, l’HPP augmente / OR = 7,56)
Examen placenta : révision utérine si doute!!!
Surveillance rapprochée(/15min)
pendant 2h post-partum( pouls+++)
2014
PROGRESSION DU TRAVAIL
CONCLUSION :1. L’HPP constitue une urgence vitale
2. L’atonie utérine 1ere cause d’HPP
3. Le diagnostic doit être précoce
4. La PEC multidisciplinaire et immédiate
5. Le facteur temps est un facteur pronostique majeur .
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION