UE 5 Appareil cardiovasculaire

Dr Jamal Bey Sémiologie cardiaque (Partie 1)

Date : 05/10/16 Promo : 2016/2017 Ronéistes : LARRUE Nathan et CALPETARD Victor

I. Introduction A) Structures et fonctions B) Embryologie C) Muscle cardiaque D) Hypertrophie cardiaque et dilatation E) Valves cardiaque

II. Examen Clinique A) Avant tout !! B) Interrogatoire 1) Antécédents 2) Signes fonctionnels En gros pour résumer apprenez ce qui est normal. Quand vous maitrisez ce qui marche vous verrez les changements dans le normal.

I. Introduction - Le système CV : * Indispensable au fonctionnement de la plupart des autres systèmes. * Examen clinique a une importance capitale et un rendement excellent. Le système cardio vasculaire c’est de la plomberie simple (une pompe et des tuyaux). Son but est d’assurer l’apport de l’oxygène dans les différents organes. La pathologie qui est liée à tout s’est lié à un système de pompe. Ça a l’air con mais c’est la plom-berie. L’examen clinique en cardio ça rapporte énormément. (Ex : l’étude des souffles)

A) Structure et fonctions Pour un cœur adulte : Il y a 2 pompes parallèles qui fonctionnent en série. (Expliqué pendant le cours de physio) Le but des 2 cœurs est de faire fonctionner le sang dans un sens et ne surtout pas revenir en arrière avec des systèmes de pompes, valvulaires, retour veineux… Dans ce système le cœur droit et le cœur gauche fonctionnent à part. Le cœur droit : - Oreillette droite - Valve tricuspide - Artère pulmonaire - Système à basse pression « Résistance basse » qui reçoit le sang des veines systémiques et

l’éjecte dans les poumons Haute pression = le cœur gauche car il y a de forte résistance. (120-140 mmHg) Basse pression = le cœur droit car il est moins musclé et il envoie que dans les artères pulmonaires qui sont a basse pression. (20 mmHg) Le cœur gauche : - Oreillette gauche - Valve mitrale - Valve aortique - Aorte - C’est un système à haute pression « Résistance haute » qui reçoit le sang des poumons et l’éjecte dans tout l’organisme. Après la naissance le cœur gauche doit envoyer le sang partout dans le corps donc il doit travailler du coup système haute pression. Tandis que le cœur droit lui reçoit du coup basse pression. Le débit entre cœur droit et cœur gauche doit être le même ! Question : si il y a communication interventriculaire il y a un souffle pourquoi ? Réponse : Parce qu’il y a une différence de pression entre les 2 ventricules tellement importante que ça créé un souffle. (Lors d’une communication inter auriculaire il n’y a pas de souffle car le différentiel de pression n’est pas assez élevé voire même quasi-nul) Question : comment avoir la pression du ventricule gauche ? Réponse : On prend la pression. Par contre pour le ventricule droit on doit mettre un cathéter. B) Embryologie (dans cette partie le prof passe la diapo mais je mets quand même ce qu’il y a

d’écrit dans son pdf) - Tube cardiaque s’allonge plus vite que les autres tissus environnants à boucle - De façon concomitante il se divise en cavité D et G en raison de la croissance septale - 9ème semaine de gestation : cœur fœtale bascule dans le sens des aiguilles d’une montre à VD antérieur derrière le sternum. VG est postérieur hormis une petite portion « pointe et appendice auriculaire G » - RT +++

A) Muscle cardiaque

Myocarde ++

Les ventricules : La paroi du ventricule gauche est plus épaisse (car plus de pression) avec un contour grossièrement circulaire. Les fibres musculaires possèdent une architecture en spirale.

Ils se situent Dans une cavité séreuse « péricarde +++ » qui leurs permettent de se déplacer sans friction. Le muscle cardiaque est un muscle relativement particuliers car il possède des fibres musculaires en torsion (elles ne sont pas droites comme dans les autres). Ce qui fait que quand il se contracte il se tord (c’est vraiment comme quand on essore une serviette). Donc le cœur possède : -une contraction circonférentielle, -une contraction longitudinale de l’apex vers les anneaux, -un mouvement de torsion entre apex et base -et un mouvement de translation dans le thorax. Les oreillettes : Elles possèdent une paroi très fine. Elles permettent d’accueillir le sang. De ce fait les pressions au niveau de celles-ci sont assez basses. Elles se contractent une fraction de seconde avant les ventricules ce qui contribue à leur remplissage. C) Hypertrophie cardiaque et dilatation : Le cœur c’est comme tout muscle c’est à dire qu’il peut grossir (hypertrophie) s’il y a augmentation de charge. On distingue ainsi : -la surcharge barométrique = obstacle à l’éjection qui va donner une hypertrophie SANS dilatation (Rétrécissement Aortique (RAO)) -la surcharge volumétrique = qui est une hypertrophie associée à une dilatation (Infarctus du Myo-carde IM, Insuffisance Aortique IAO, Communication Inter Ventriculaire CIV…) D) Etiologies de l’augmentation des résistances à l’éjection du cœur : Surcharge pression du Ventricule Droit due à : -une sténose de la valve pulmonaire -une augmentation de la résistance valvulaire pulmonaire (hypoxie chronique, Syndrome d’Eisenmenger, Hyper Tension Artérielle Pulmonaire primitive…)

Surcharge pression du Ventricule Gauche due à : - une sténose de la valve Aortique (Rhumatisme Articulaire Aigue) - une sténose sous valvulaire aortique (Cardiomyopathie Obstructive) - une sténose supra aortique (syndrome de Williams) - une coarctation de l’aorte (pathologie congénitale qui induit un rétrécissement au niveau de l’isthme de l’aorte a peu près au niveau de l’ancien canal artériel mais en vrai on s’en fout c’est trop compliqué pour nous) - une Hypertension Artérielle E) Valves cardiaques : Les valves Auriculo-Ventriculaires Il y a la Tricuspide (à droite), la Mitrale (à gauche) qui possèdent leurs cordages et leurs piliers Les valves situées sur les voies d’éjection Il y a la valve pulmonaire et aortique Cœur = pompe

L’appareil cardio-vasculaire se compose : - d’une pompe à fonctionnement alternatif (le cœur) - d’un réseau de distribution (artères) se terminant par des résistances variables (les artérioles) - d’un circuit de très petits vaisseaux au niveau desquels s’effectuent les échanges (les capillaires) - d’un circuit de retour vers le cœur (les veines) Les résistances ne se trouvent pas au niveau des gros vaisseaux mais au niveau des artérioles Les veines possèdent un système capacitif (cf cours de dynamique des fluides) 2 pompes (« on en parlera pendant le cours de physio ») Le cœur est constitué de 2 pompes parallèles fonctionnant en série : - la circulation du sang est à sens unique dans le cœur - Le cœur gauche assure la circulation dite « systémique » - Le cœur droit lui assure la circulation dite « pulmonaire » L’apport sanguin au muscle cardiaque est assuré par les artères coronaires, et le sang veineux se draine, pour l’essentiel directement dans l’oreillette droite via le sinus coronaire. Enfin, si les poumons reçoivent, par l’artère pulmonaire, du sang veineux (à faible teneur d’oxy-gène), ils reçoivent en outre du sang artériel (riche en oxygène) par les artères bronchiques. Cycle cardiaque Chaque cœur présente un cycle de fonctionnement, et bat ainsi environ 70 fois par minute chez l’adulte. (150 bpm chez le nouveau-né) Ce cycle se décompose en 4 temps :

1/ Le remplissage ventriculaire (pendant la diastole): Valve atrio-ventriculaire ouverte. Le sang passe de l’oreillette vers le ventricule tandis que les valves d’éjection (aortique (VG) et pul-monaire (VD) ) sont fermées. 2/ La contraction iso-volumétrique (pendant la systole) : La contraction augmente la pression dans le ventricule, fermant la valve atrio-ventriculaire tandis que les valves d’éjection ( VA et VP ) restent fermées. 3/ L’éjection systolique (pendant la systole) : Elle débute lorsque la pression dans le ventricule surmonte la pression dans l’aorte ou l’artère pul-monaire. Le sang est expulsé hors du ventricule. 4/ La relaxation iso-volumétrique (pendant la diastole ) : Elle débute lorsque la contraction du ventricule ayant cessé, la pression dans le ventricule devient inférieure à la pression dans l’aorte ou l’artère pulmonaire. Les valves d’éjection ( VA et VP ) se ferment tandis que les valves atrio-ventriculaire sont encore fermées.

Evaluation de la circulation Pour évaluer la circulation il y a différents types : -la prise de pouls (= alternance d’expansion/rétraction des artères élastiques à chaque battement) -Fréquence Cardiaque (automatisme, innervation extrinsèque, effet d’une tachycardie sur la durée de la diastole) +++ -Tension Artérielle (systolique, diastolique et différentielle) -Débit cardiaque = VES x Fc (très important ) —> VES dépend de la précharge (retour vei-neux #loideStarling), post charge (Pression Artérielle Systémique, vasoconstriction, vasodilatation), ionotropie

II. L’examen clinique : A) Avant tout :

* 5 sens +++

* Examen clinique: - Interrogatoire ++++

- Inspection

- Palpation

- Auscultation

- Percussion

* Examen paraclinique.

* « On est anatomiquement dans la population sur une courbe de Gauss. On peut avoir donc des variations anatomiques et biologiques complètement naturelles. Il faut faire attention à ne pas toujours se fixer sur ces variations, car si elles sont na-turelles, la pathologie n’est le plus souvent pas liée à ces variations. »

« Les examens complémentaires, ne sont QUE complémentaires, il faut s’axer sur l’examen cli-nique, véritable élément essentiel de la compréhension de la pathologie ou du problème du pa-tient. » L’examen clinique est avant tout basé sur l’utilisation des 5 sens : Exemple : On rentre dans la chambre d’un patient qui est déshydraté, qui a les yeux cernés, arrêt cardiaque. Si on sent une odeur de « Baume Pourri », c’est très certainement une acidocétose diabétique. Il faut donner de l’importance à la parole de tout le personnel, parfois la parole d’une A.P. (Aide-soignante Puéricultrice) qui est aux pieds du lit de l’enfant toute la journée peut être plus importante que celle d’un professeur, qui reste dans son bureau. Il faut apprendre à reconnaitre quand quelque chose n’est pas habituel chez un patient hospitalisé.

Petit aparte sur la transition externe-interne : c’est comme un peu la date de péremption des yaourts : le 22 aout 2013 et on ne peut plus manger le yaourt le 23 comme si les germes attendaient juste à côté puis juste le 23 se mettent à sauter ! Rôle de l’externe : recevoir les appels et ranger les examens tranquillement, faire la fête… Du jour au lendemain, rôle de l’interne : arriver à l’hôpital et recevoir toute la charge de travail. Parenthèse sur l’inspection qu’il fait avant de parler de l’examen clinique : Il faut examiner le patient de la tête aux pieds, y compris les parties génitales : Il ne faut pas hési-ter à déshabiller le patient lors de l'examen clinique, sans quoi on pourrait passer à côté de cer-taines choses : par exemple, lorsqu’il était interne, il a eu un cas d'hyperthermie chez un enfant qui a déjà vu 5 médecins qui n’ont pas su ce qu'il avait. Il regarde les testicules (car il fait un examen clinique systématique = il lui enlève son slip) et il diagnostique un orchiépidémite (infection des testicules).

A) L’Interrogatoire :

Extrêmement important, l’interrogatoire doit durer au moins 50% du temps de tout l’examen cli-nique. On ne commence JAMAIS par la palpation, l’auscultation ou la percussion ! Il faut s’adapter au patient, à sa culture et ses coutumes, et c’est impossible de le faire si on ne parle pas, l’interrogatoire est essentiel pour comprendre les autres, pour les mettre en confiance. L’interrogatoire ne doit pas attaquer directement l’aspect médical ou pathologique, il faut mettre en confiance le patient, surtout l’enfant. (En pédiatrie, il faut parler de la journée de l’enfant, de ce qu’il aime, et une fois en confiance, on peut lui poser des questions ciblées : « T’as mal ou ? » … Une fois que la personne est en confiance, l’interrogatoire doit devenir vraiment minutieux :

1) Les antécédents :

Les antécédents sont extrêmement importants : une grande partie des pathologies cardiaques sont dues à des antécédents familiaux (une hyperlipidémie, un diabète, un infarctus, une artérite, un A.V.C. …) Il faut adapter le discours pour qu’il soit compris par le patient : Exemple : En métropole, on observe souvent ce dialogue :

- Vous buvez ?

- Non.

- Et du vin ?

- Ah ben ça oui !

Il faut prendre énormément de temps à expliquer au patient ce qu’on recherche exactement, pour obtenir des réponses utiles, et il faut aussi lui expliquer parfaitement sa maladie, pour qu’il puisse reconnaître les signes, et être autonome vis-à-vis de sa maladie. Parfois, les questions ne doivent pas être posées à la personne elle-même : Exemples :

• Enfants à Le carnet de Santé est une mine d’informations utiles pour la compréhension.

• Malaises à On ne pose pas de questions à une personne tout juste victime de malaise, on les pose à son entourage.

Il y a beaucoup de questions à poser pour élaborer les antécédents : - Avez-vous déjà été malade du cœur ?

- Avez-vous déjà été opéré ? de quoi ?

- ATCD d’HTA, hyperlipidémie, diabète ?

- Poids, Taille, IMC ?

- Tabac, Alcool ?

- Médicaments, Toxiques ?

- Vous travaillez ?

- Bilan de l’activité physique, des éventuels régimes particuliers ?

- Décès dans la famille, circonstances des décès parfois pas évident pour le patient (exemple un DC à 20 ans plutôt qu’a 90, prématuré, d’un AVC peut indiquer une susceptibilité indivi-duelle)

- Maladies éventuelles de membres de la famille ?

- Profession, capitale dans la compréhension de certaines pathologies : on peut être amenés à pousser le patient à changer de métier. Le domaine Social est toujours à prendre en compte.

Exemple « cardiologique » : Les cardiopathies congénitales : - Elles touchent 8/1000 personnes

- Elles sont issues le plus souvent de malformations congénitales

- Certaines sont complexes avec plusieurs temps chirurgicaux

- Le nombre de CC chez les adultes a dépassé celui chez les enfants.

- Cela pose un réel problème de suivi, car les services de pédiatrie sont habitués à soigner les Cardiopathies Congénitales, mais ne permettent un suivi que jusqu’aux 18ans, alors que les services de Cardiologie adultes, sont plus adaptés pour les pathologies fréquentes de l’adulte (infarctus, AVC …). De ce fait, la cardiopathie congénitale adulte est très délicate à prendre en charge. La perte de vue des personnes adultes atteintes de cardiopathies congé-nitales est très dangereuse. (Education thérapeutique et transition).

- De plus en plus de gens commencent à se former la dessus ; importance de savoir la tech-nique chirurgicale dans le traitement de la pathologie initiale.

DÉBUT DU RONÉO CORRESPONDANT À LA 2ÈME PARTIE

2) Les symptômes fonctionnels :

Les 4 symptômes fonctionnels à rechercher sont : la Dyspnée, les Douleurs Thoraciques, les Palpitations cardiaques et la Claudication Artérielle. Il faut un interrogatoire minutieux tout en restant objectif afin de ne pas interpréter à tort des symptômes atypiques.

a. La Dyspnée

La dyspnée est cette sensation d’étouffement, ou l’on remarque qu’on a du mal à respirer. Elle peut être d’origine pulmonaire comme cardiaque, En pathologie cardiaque, elle est caractéristique de sur-venue à l’effort. Parfois elle peut survenir en decubitus. Elle a été classée en 4 stades par la N.Y.H.A. :

- Stade I : Pas de symptômes au repos, dyspnée pour des efforts importants

- Stade II : Pas de symptômes au repos, dyspnée pour des efforts modérés

- Stade III : Symptômes minimes au repos, dyspnée pour efforts minimes

- Stade IV : Dyspnée au repos, dyspnée sévère pour efforts minimes, patient confiné au lit.

Il faut évaluer la dyspnée, car elle peut être évolutive même en un temps très bref. On demande aux patients : « Vous pouvez marcher normalement ? Courir normalement ? Vous arri-vez à prendre des escaliers, si oui combien d’étages avant d’être en dyspnée grave ? ». Penser aussi à des questions comme : - Vous sentez vous parfois essoufflé ? - De quel type d’effort êtes vous capables sans être essoufflé ? - Vous arrive t-il de vous réveiller avec la sensation d’étouffement ? - Si oui etes vous obligés de vous asseoir ou de vous lever du lit ? - Combien d’oreillers utilisez-vous pour dormir ? (orthopnée) - Toussez-vous ou avez-vous une respiration sifflante lorsque vous êtes essoufflé ? (chez les enfants ça peut être signe d’une défaillance cardiaque) Chez le nouveau-né, c’est différent, les signes d’insuffisance cardiaque ne sont pas les mêmes que chez l’adulte. Tout d’abord, le nouveau-né ne parle pas. On prend directement le carnet de santé et on observe surtout la courbe staturo-pondérale. Un enfant qui ne grossit pas, ou ne grandit pas, peut être signe de pathologie. Un enfant qui a un rhume (même chronique) qui n’affecte pas sa croissance, ça sera « moins grave ». (Est ce qu’il grossit ? courbe statupondérale ++) Un enfant qui a du mal à finir ses biberons, qui se fatigue beaucoup en tétant, c’est souvent signe d’une insuffisance cardiaque. (Essouflé lors des biberons ?) (Sueurs ?) Chez l’enfant, il faut poser la question avec des termes moins techniques : « Tu arrives toujours à courir avec tes copains à l’école ? », et ne pas parler de « dyspnée ». (Est ce qu’il court comme les autres enfants ? Plus fatigué que d’habitude ? )

a. Douleur Thoracique

Les douleurs thoraciques sont des douleurs assez particulières, qui surviennent à l’effort, pour des motifs variés. Elles viennent de gauche et irradient, la mâchoire, le creux épigastrique …

Encore une fois, beaucoup de questions sont nécessaires pour

l’interrogatoire : - Est-ce que vous ressentez une douleur à l’effort ?

- Quel est le siège de la douleur ?

- Apparait-elle au froid ? Au chaud ?

- Est-elle plus forte après un effort intense, après un bon repas ?

- Oblige-t-elle à arrêter l’effort en cours ?

- Disparaît-elle au repos ?

- Récidive-t-elle pour un même effort ?

c. Les palpitations

Les palpitations, c’est quand le cœur s’emballe. Le terme palpitations ne parle pas beaucoup aux patients, il faut donc bien leur expliquer sa signification, voir leur demander de reproduire avec un geste la fréquence cardiaque. C’est une perception anormale des battements du coeur, provoquée par des battements anormale-ment rapides ou irréguliers. Questions : - Voulez vous en tapant sur la table essayer de reproduire les bruits de votre coeur lors des palpations ? - Est-ce que le cœur bat régulièrement ou irrégulièrement ? - Est-ce qu’il y a des facteurs déclenchants ? - Pouvez-vous arrêter ces palpitations ?

o Exemple : Dans les tachycardies de Bouvret (tachycardies supra-ventriculaires), les gens ont des techniques pour induire le ralentissement de leur cœur.

- Que faites-vous lorsqu’elles surviennent ?

- Certains aliments ou boissons aggravent ils la situation ?

- Prenez-vous des médicaments ?

- Etes-vous porteur d’une Pile ?

d. La syncope

C’est une perte de conscience résultant d’un défaut d’apport temporaire de sang au niveau cérébral. Il faut faire attention à ne jamais relever quelqu’un qui vient de tomber, mais au contraire à le-ver ses pieds pour favoriser la circulation. Le cerveau n’a pas de « lien » avec le cœur, s’il y a un organe entre les deux à sacrifier, c’est le cœur qui « lâche ». Dans les cas de la syncope, le cerveau nous fait tomber pour que du sang puisse remonter. Le plus important dans un malaise c’est de savoir et pouvoir cerner les circonstances de ce malaise, qui évidemment, ne peuvent être dites par la victime du malaise. Cependant, si elle peut donner cer-taines informations, elles ne doivent pas être exclues. Ou alors, si possible interrogatoire d’une per-sonne ayant assisté à l’évènement. Par exemple, un malaise soudain, sans que la personne ne ressente aucun signe n’est pas normal. A l’inverse, un malaise avant lequel la personne dit avoir eu très chaud, le cœur trop rapide, est plus courant et moins problématiques. Quelles ont été les circonstances exactes de la perte de connais-sance ? Avez vous ressenti des signes avant coureurs ? Avez vous repris connaissance rapidement ? Etes vous pâle ou rouge pendant la perte de connaissance ? Prenez vous des médicaments ?

d. La claudication intermittente.

C’est une douleur qui survient dans une des deux jambes à la marche, toujours dans la jambe, et toujours au niveau du même périmètre de marche, qui s’arrête lorsque la marche cesse. C’est une pathologie artérielle impliquant une formation de thrombus dans les artères.

ANNALES: 2016-2017: 1 ) Concernant le débit cardiaque, le VES (volume d’ejection systolique) dépend de: - La précharge « étirement » (Starling). - La contractilité (force de contraction. - La Post charge. - La fréquence cardiaque. - La pression intracrânienne. 2) Concernant le coeur: - Il est équivalent de 2 pompes en séries fonctionnant en parallèles. - Il est équivalent de 2 pompes en parallèles fonctionnent en séries. - La circulation sanguine est à sens unique. - La circulation sanguine est à 2 sens. - Le coeur droit assure la circulation systémique. 2015-2016:

2014-2015:

2013-2014: