UE4 : TD d’imagerie n°2. Mascarel.

Date : 10/10/17 Plage horaire : 10h 30-12h30 Promo : 2017-2018 Enseignant : Mascarel.

Ronéistes : Arnaud Eulalie

Clain Raphaëlle.

Démarche à suivre face à une radiographie :

1. Vérifier s’il n’y a pas de défauts techniques (surexposition, sous-exposition, cliché pas de face, en expiration,…)

2. Analyser l’image (passer en revue tous les éléments présents sur la radiographie qu’ils soient nor-maux ou non)

3. Déterminer si l’image est normale ou anormale 4. Si elle est anormale, il faudra analyser l’anomalie : classement dans le cadre d’un syndrome (vascu-

laire, parenchymateux, bronchique, interstitiel,…) ou d’un trouble ventilatoire + localisation de l’anomalie (signe de la silhouette, rapport avec les lignes médiastinales,…)

5. Confronter l’imagerie avec le tableau clinique et biologique pour établir un diagnostic

A notre niveau, on doit être capable de faire la démarche jusqu’au stade 4 correctement. Pour analyser correctement l’image (étape 2), il faut avoir une démarche automatique et systématisée.

Il faut partir de la périphérie pour aller vers le centre : - On regarde d’abord tout ce qui est extra-thoracique et non pulmonaire (paroi thoracique, côtes, parties molles, éléments extérieurs comme des cheveux projetés sur le thorax,…)

- Ensuite, on s’intéresse au compartiment pleural (normalement virtuel). Ce qu’il faut vérifier au niveau du compartiment pleural (plèvre périphérique et scissurale) :

→ si l’interface pleurale est bien rectiligne → s’il y a un émoussement du cul-de-sac pleural lié à un épanchement pleural → s’il n’y a pas un décollement pleural lié à un pneumothorax → s’il n’y a pas un épaississement de la plèvre qui témoigne d’un épanchement kysté ou d’une tu-

meur pleurale → s’il n’y a pas de calcifications pleurales dans le cadre d’une pathologie pleurale → les culs-de-sac pleuraux postérieurs (lobes inférieurs vus par transparence à travers la coupole

diaphragmatique) : en cas d’épanchement pleural, le liquide va d’abord s’accumuler par gravité, au niveau des culs-de-sac

- Puis, on analyse le compartiment parenchymateux. Retenir qu’il faut toujours analyser les poumons de manière comparative (la clarté des poumons doit être la même et à la même hauteur, à droite et à gauche). S’il y a une asymétrie de transparence, c’est qu’il y a une anomalie liée aux poumons ou à une asymétrie de la cage thoracique.

- Ensuite, on analyse le parenchyme pulmonaire. Il faut vérifier : → s’il n’y a pas de micronodulation interstitielle ou bronchogène → s’il n’y a pas des nodules → s’il n’y a pas des dilatations de bronches qui donnent des aspects en rayon de miel → s’il n’y a pas des réticulations sous-pleurales dans le cadre d’un syndrome interstitiel → s’il n’y a pas un nodule excavé dans le cadre d’un syndrome cavitaire

- Enfin, on va analyser le médiastin. Il faudra passer en revue toutes les lignes du médiastin (à bien connaître) :

→ La ligne para-médiastinale supérieure droite = réflexion du poumon droit sur : - le tronc artériel brachiocéphalique dans sa partie supérieure - la veine cave supérieure (dans son prolongement, on a le relief de la crosse azygos qui se

situe au-dessus de la bronche lobaire sup D) - le bord droit du cœur (oreillette droite), mais parfois sur l’oreillette gauche aussi

→ La ligne para-médiastinale supérieure gauche = réflexion du poumon gauche sur : - L’artère subclavière - Le bouton aortique - L’artère pulmonaire (avec juste en dessous de l’aorte, la fenêtre aorto-pulmonaire) - L’auricule gauche (relief moins saillant) - Le bord gauche du cœur correspondant au ventricule gauche

→ La ligne para-azygo-œsophagienne = réflexion du poumon droit sur la veine azygos et sur l’œsophage

→ Les lignes para-vertébrales droite et gauche = réflexion du poumon sur l’axe rachidien

I.Exercice de localisation d’une opacité

• 1er cliché: -Objectif : 1) localiser l’anomalie 2) caractériser l’anomalie.

Quand on a une opacité systématisée dans le parenchyme, on va pouvoir authentifier sa topographie (nature du lobe touché) par le biais de ses limites scissurales. Ici, on voit bien la limite de la petite scissure,il s’agit donc d’une opacité du lobe supérieur droit.Attention : se reperer grace aux limites scissurales pour déterminer de quel lobe il s’agit,et non de la locali-sation de face uniquement de l’opacité.(cf : lobe inférieur monte haut, mais derriere le lobe supérieur)

•2e cliché: réalisé coté gauche du patient contre la plaque. Rappel sur le signe de la grosse côte sur une radio-graphie du thorax : la côte qui est la plus éloignée de la plaque photographique est agrandie (grosse côte) et celle qui est plus proche de la plaque n’est pas agran-die (petite côte).

Sur cette image de profil, on peut voir un petit nodule non visible de face. On ne sait donc pas où il se situe exactement (dans le lobe inférieur droit ou dans le lobe inférieur gauche).

Sachant qu’il s’agit d’un profil gauche et d’après le signe de la grosse côte, on peut dire que les côtes plaquées contre la plaque sont les côtes gauches et les côtes agrandies sont les côtes droites Le nodule étant satellite des grosses côtes, il s’agit donc d’un nodule du lobe inférieur droit.

• 3e cliché : signe de la silhouette. (à retenir !!!)

Rappel : le signe de la silhouette : Quand deux structures de tonalité hydrique sont au contact l'une de l'autre leurs limites s'effacent. Car le rayonnement ne peut pas délimiter une interface entre ces deux opacités. Sur la radio de profil: une opacité à limite antérieure un peu floue et à limite postérieure bien nette (il s’agit de la grande scissure). Donc, 2 possibilités :

- opacité dans le lobe moyen à droite - ou dans la partie inférieure du lobe supérieur à gauche (= lingula).

Sur la radio de face: on peut voir un effacement du bord droit du cœur. opacité lobaire moyenne pas facile à voir de face Donc, grâce au signe de la silhouette, on peut dire que l’opacité se situe dans le lobe moyen. De même, si l’opacité se situait dans le lobe sup G, on aurait eu effacement du bord gauche du cœur. On aurait pu déterminer la topographie du nodule avec la radio de face seulement.

• 4e cliché

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L’opacité se situe dans le poumon gauche. Si elle était située dans la lingula, on aurait eu effacement du bord gauche du cœur, ce n’est pas le cas ici (pas le signe silhouette) Donc, elle se situe dans le lobe inférieur gauche.

Sur la radio de profil : Les flèches désignent les trous de conjugaison qui doivent toujours être de clarté si-milaire ou supérieure en allant du haut vers le bas : les trous de conjugaisons inférieurs ne doivent pas être moins clairs que les trous moyens et supérieurs. Ici, dû au fait que l’épaisseur du lobe inférieur est souvent plus importante que l’épaisseur des lobes supé-rieurs, La clarté des trous de conjugaison à diminué. Il y a donc une opacité qui se projette sur le rachis dor-sal.

Il s’agit du signe de la clarté des trous de conjugai-son.

•5e cliché

On peut voir ici une opacité antérieure dans le poumon gauche qui efface complètement le bord gauche du cœur : il s’agit donc d’une opacité lingulaire, c.-à-d. de la partie inférieure du lobe supérieur gauche.

II.Les troubles ventilatoires (à retenir !)

Note : il est important de bien déterminer le trouble ventilatoire : - Si Pneuopathie, c’est une infection je donne un traitement antibiotique.- Si c’est une atélectasie (obstruct° bronche lobaire), il ne s’agit pas d’une infection mais d’un pou-mon devenu blanc car il n’y a plus d’air dedans & qui perd son volume. On ne donne pas de traitement antibiotique mais on fait alors un scanner ou une fibroscopie pour chercher un obstacle endobronchique, ou quelque chose génant la respiration.

•1er cliché

Une atélectasie lobaire inférieure prend toujours une forme triangulaire. On peut voir ici, la grande scissure déviée qui vient silhouetter le lobe inférieur qui s’est vidé de son air (il devient donc blanc) ce qui provoque une tangeance (fleche rouge) du bord de la scissure sur le bord costovertébral car la scissure est attirée lorsque le lobe se ratatine. On a une perte de la visibilité de la ligne paravertébrale.

Retenir que l’atélectasie lobaire inférieure se carac-térise par une opacité triangulaire dans la gouttière costo-vertébrale avec une pointe hilaire et une base diaphragmatique. Autres signes : Le hile gauche est abaissé et on a une verticalisation de la bronche lobaire supérieure gauche, du tronc souche gauche qui est attirée vers le bas. La perte de volume lobe G vient tirer sur le hile

(pas pneumopathie lobe I mais bien une perte de volume du lobe inf G). On a également un effacement de la coupole diaphragmatique

2e cliché

On a une opacité triangulaire à pointe hilaire et à base haute dans le poumon droit : il s’agit d’une atélectasie lobaire supérieure droite.

Le lobe supérieur droit s’est ratatiné contre la gouttière cos-to-vertébrale car il se vide de son air. Et le lobe inférieur est remonté. Ce qui entraîne une ascension de la petite scissure (fleche rouge) qui est bien visible Les signe typique d’une atélectasie du lobe supérieur droit sont : -la perte de volume. -la bascule de la petite scissure (à savoir une opacité triangu-laire avec une attache hilaire qui correspond au lobe supé-rieur qui s’est ratatiné sur lui meme)

2 signes indirects à repérer :

- l’attraction du ligament triangulaire. Il s’agit d’une petite structure anatomique présente au niveau du lobe inférieur qui se pose sur la coupole diaphragmatique et où passent les struct. vasculaires. Le lobe inférieur étant attiré vers le haut par l’espace laissé par l’atélectasie, il y aura une tension du ligament triangulaire en bas, d’où l’aspect de « chapeau » ou en « tente » que l’on peut voir ici.

- l’ascension du hile droit : pas visible ici sur la radio (pour la même raison que le ligament triangulaire)

Les signes de l’atélectasie lobaire supérieure droit sont à bien connaître pour ne pas interpréter le cliché comme un tronc arté-riel brachio-céphalique déroulé, par exemple.

Question élève 2016-2017 (je n’entends pas la question désolée) Mais voici la réponse : Ce qui conditionne le bon fonctionnement d’un poumon ou d’un lobe c’est sa bonne compliance, c’est à dire est ce qu’il se vide et se remplit bien. Le fait qu’il soit distendu ne l’empêche pas de se remplir et se vider. Quand on fait une exérèse d’un lobe. Les lobes qui restent en place vont occuper la cavité initiale donc va prendre la place du lobe qui est manquant, donc le fonctionnement est tout à fait normal.

Question d’une élève : Il n’y avait pas un signe avec la trachée aussi ? Réponse : On peut avoir un signe avec la trachée mais, pour des atélectasies d’un poumon. Il ne faut pas se baser sur la trachée pour des atélectasies d’un lobe car la perte de volume est trop modérée

• 3e cliché Sur le cliché de profil : On peut voir ici, une opacité lenticulaire, grossièrement triangulaire avec une pointe hilaire, qui se situe en avant de la grande scissure. On a donc une opacité avec limite scissurale nette. Elle peut donc se situer dans la lingula (partie inférieure du lobe supérieur gauche) ou dans le lobe moyen.

Grâce au signe de la silhouette, sur le cliché de face, on peut dire qu’il s’agit d’une atélectasie lobaire moyenne car le bord droit du coeur est effacé.

Question 2017_2018 Le bord G serait pas un peu effacé ? Si mais la limite est quand même nette. Il faut savoir que le patient présentait une cardiopathie sous jacente (cardiomégalie)

4eme cliché :

- On voit une opacité intéresse environ tout le champ pulmonaire, car le lobe supérieur descend très bas. - Pour savoir qu’il s’agit d’une atélectasie, on voit des tonalités différentes de blanc, ça veut dire qu’on a une image de sommation entre le blanc et le noir de l’autre partie du poumon qui reste aérée. De profil, cela confirme, on est sur le lobe supérieur gauche. Ici il s’agit d’une Atélectasie lobaire supérieure gauche. 1 élément sémiologique : opacité dans tout le lobe G avec gradient de densité du haut vers le bas 2 élément sémiologique : signe de la silhouette (effacement du bord G du coeur) 3e signe : le luftsichel sign : il dit que la netteté du bouton aortique est conservée.. On va avoir apparaître une « languette de poumon » càd lobe inférieur va prendre la place du lobe sup (noir) qui va s’accoler autour du bouton aortique (blanc) d’où la netteté conservée. Car anatomiquement quand le lobe supérieur se ré-tracte un morceau de poumon vient mécaniquement s’enrouler sur le bouton aortique. Attention : - de voir une opacité qui prédomine en supérieur ne veut pas du tout dire que c’est une opacité du lobe supé-rieur à chaque fois. -De meme quand on a une opacité dans la partie inférieur, ça ne veut pas dire qu’il s’agit du lobe inférieur, la lingula est aussi probable.

Atélectasie lobaire moyenne (perte de volume moins importante ici)

Atélectasie complete du poumon droit.

2 possibilités si on a un poumon blanc : -Atélectasie cplte poumon : poumon blanc, ratatiné vide de son air, il perd de son volume, et attire tout ce qu’il y a autour de lui (le médiastin et la trachée seront notamment déviés). On a déviation de l’aorte et on ne voit plus le coeur. -Opacité complete du poumon une substance à remplit le poumon, poumon gonfle de son volume. -Épanchement pleural abondant. : un element dans la plèvre, cela repousse le poumon, et l’écrase. Le blanc qu’on voit est le vide du poumon. Il n’y aura pas de signe de rétraction dans ce cas mais signe de refoule-ment (notamment du médiastin) -> ce qui permet de différencier atélectasie / épanchement

Question 2016/2017 : Impossible à entendre… Atelectasie : perte de volume du poumon avec souvent abaissement de la scissure.

III : Variantes anatomiques, non forcement pathlogiques !Variante anatomique : Aorte à droite. (relativement fqt & banal)

La veine azygos (fait sa crosse au dessus bronche lob sup D) peut entrainer avec elle un feuillet pleural, ce qui provoque une ligne ressemblant à une scissure (pseudo-scissure) car c’est l’accolement de 2 feuillets pleuraux (aspect en goutte). Ce n’est pas pathologique.

Cote cervicale (surnuméraire) est une variation anatomique (opération possible) qui peut entrainer des pathologies : ex le syndrome du défilé thoraco brachial. Cela correspond à la zone où sort le paquet vasculo nerveux (apex pulmonaire) qui va au membres supé-rieurs droite et gauche. A cet endroit, la zone appelée du défilé thoraco brachial peut etre rétrécie par plu-sieurs type de problemes. Ici la cote cervicale vient s’interposer provoquant une compression de l’artère qui est souvent intermittante donc quand on bouge le bras, on aura fermeture de l’espace anormalement.

IV Syndromes de la plèvre :Il s’agit d’un épanchement pleural droit. On a le signe de la silhouette, avec une opacité de tonalité hy-drique dans la partie inférieure de la cavité pleurale. On ne voit donc plus la coupole diaphragmatique. De maniere déclive,naturelle, quand l’épanchement n’est pas cloisonné, il refoule le poumon en externe. prolongement au niv ligne axillaire (aspect ligne de damoiseau)

Fleche rouge : ligne de damoiseaux.

Épanchement encore plus discret visible uniquement sous la forme d’un discret émousssement du cul de sac latéral droit. On ne voit pas la coupole. L’épanchement pleural débute en général en bas (cul sac postérieur puis latéral) = épanchement sous pulmo-naire : 2 techniques pour savoir si c’est un épanchement sous pulm 1. regarder cul sac latéral = pas pareil à D et à G = qqch qui occupe cet espace (1er signe alerte épan-

chement pleural) 2. On voit normalement le poumon (lobe inf) en arrière de la coupole diaphragmt sinon c’est un épanche-

ment sous pulmonaire

Épanchement encore plus discret visible avec émoussement du cul de sac latéral droit (cul sac moins profond).Il s’agit surement d’un patient avec épanchement pleural quia été ponctionné. Durant la ponction de ‘lair a du rentrer. -> causé soit par une symphyse pleurale (càd accolement plèvre ce qui fait que le poumon ne peut plus des-cendre dans le cul de sac) = récidive d’un épanchement pleural (si pas de récidive il faudra plus penser à une EP ou un gros épanchement pleural)

Épanchement sous pulmonaire On a une tonalité différente de blanc au niveau de la coupole diaphramatique gauche.

Poumon Blanc, lié à un épanchement pleural abondant.Le poumon n’est pas pathologique il suit juste mécaniquement, l’épanchement l’oblige à se ratatiner. Parfois l’épanchement est tellement abondant qu’on a un refoulement du médiastin. Ici, raisonner par exclusion, il faut rechercher une abscence d’attraction pour savoir s’il y a eu refoulement. -> pas attraction médiastin (donc pas atélectasie complète du poumon) -> trachée déviée due à la scoliose

Retenir : un poumon blanc sans déplacement du médiastin : c’est un épanchement passif.Toutes les photos précédantes étaient des épanchement non cloisonnés.

Lorsqu’il est cloisonné , on parle d’épanchement enkysté. (aspect lobulé car accolement pleuraux qui vont piéger l’épanchement)

Ici le cul sac pleural D est anormal, on ne voit pas la coupole diaphragmatique (= épanchement sous pul-monaire) -> épanchement hydroaérique : limite inf retiligne (niv hydroaérique) c’est donc un épanchement mixte, cloisonné -> également pneumothorax au niv apex pulmonaire D

épanchement pleural enkysté ds scissure

Épanchement pleural enkysté, on le sait car la boule se projette sur le trajet des scissure, on évoque un épanchement pleural enkysté dans la scissure. -> en général ce sera chez les gens qui ont déjà fait un épanchement pleural -> irritation plevre -> s’acco-le -> zones où le liq se cloisonne

ça aurait ou être une tumeur mais 2 signes qui font penser à un épanchement pleural enkysté -> petite scissure anormalement épaisse (confirme que la plèvre est inflammatoire) -> opacité située sur trajet plèvre

Pneumothorax massif avec atélectasie passive complete du poumon droit , associé à un épanchement liquidien déclive à l’origine d’un niveau liquide très rectiligne (ligne horiz au niv cul sac laté D) = gros pneumoT + épanchement pleural

grosse « bouboule » à côté du coeur = poumon D ratatiné (avec déviation du médiastin)

Petit pneumothorax = visible surtout en expiration on a du noir, donc de l’air en dehors de la limite pleurale avec léger décalage de la plèvre. S’il s’agissait de graisse, ça aurait été blanc.

L’angle de raccordement. Opacité périphérique : ici on a un épanchement pleural enkysté

Attention : toutes les opacités périphériques nettes ne veulent pas dire qu’il s’agit d’un épanchement peural enkystés Ici, on a de l’air et du liquide associés dans la masse accolée à la plevre. Les angles de raccordemnt permettent d’orienter plus vers une origine pleurale ou parenchymateuse. C’est à dire que l’angle que fait l’opacité avec la limite du thorax : - si il est ouvert, obtu, ça veut dire que c’est plutot une opacité pleurale ou extra pleurale (paroi thora-cique qui vient bombé dans la cavité pleurale). Afin de faire le distinguo, on analyse la paroi thoracique. Ici il ya une petite bulle d’air (probablement parce qu’on a essayé de ponctionner l’épanchement) ce qui est en faveur d’un épanchement pleural. -Si par contre il est aigu, il s’agit d’une opacité parenchymateuse à contact pleural.

Si on voit une infiltration de graisse, une lyse costale, un fracture : origine extrapleurale fort probable. Si on a une paroi tho normale & un angle de raccordement obtu : c’est possiblement pleural

" "

Opacité extra pleurale car on a opacité pathologique de la cote. côte lysée anormalement épaisse + anomalie paroi thoracique

IV : Compartiments du médiastin :

Médiastin anté : va du sternum au bord postérieur du coeur & face antérieure de la trachée

Masse médiastinale refoulant la trachée donc de topographie médiastinale moyenne. Ce médiastin n’a pas une largeur normale. La question se pose de savoir où est ce qu’on localise ce syn-drome médiastinal. De plus, la trachée est déviée (or trachée ds médiastin moyen donc opacité ds médiastin moyen)

Ici il s’agissait d’un goitre thyroidien avec des petites calcifications à l’intérieur du goitre.

Masse médiastinale : La visibilité des élements constituants le hile (vaisseaux) en transparence nous indique que la masse n’est pas au contact du hile (donc pas médiastin moyen) : médiastin post ou ant ? Ici la ligne paravertébrale (qui est dans le médiastin post) n’est pas effacée donc selon le signe de la sil-houette la masse est dans le médiastin antérieur (confirmation grâce au scanner : image de droite) Diminution transparence espace clair rétro sternal ça veut dire qu’il y a un processus tumoral Note : 90% des cancers se développent au niveau du hile.

Formation du médiastin moyen contenant l’air typique d’une hernie hiatale. Image classique, d’une hernie hiatale = remontée de l’estomac dans le médiastin moyen qui passe par le car-dia

Élargissement du médiastin postérieur + gros hile droit. (pas de convergence hiliare) Gros hile -> parce que les vx sont dilatés ou parce qu’il y a une tumeur

On pense rapidement, ce patient à une tumeur développée dans son hile (parce que les vx ne sont pas dilatés) et possède pleins de ganglions dans le médiastin. Attention, parfois le médiastin parait large car on a de la graisse dans le médiastin (chez les personnes obèses). L’i-mage serait alors gris clair au niveau de la graisse. Ici le patient avait donc un cancer du poumon avec méta-stases médiastinales. (confirmation au scanner)

Rappel de la sémiologie des gros hiles : on a -Gros hile tumoral :(à G) Gros hile liée à une tumeur ou des ganglions dans le hile (petits tuyaux par transparence à travers le gros hile car il n’est pas vasculaire en lui meme) aspect très lobulé -Gros hile vasculaire (à D) : Gros hile lié au fait qu’il y a des gros vaisseaux dans le hile : (gros tuyaux se jettant dans le hile) Il a une morphologie assez ronde et régulière car les vaisseaux sont dilatés. -Gros hile lobulaire constitué d’un processus charnu tumoral non harmonieux.

V : Les syndromes vasculaires. Cardiomégalie, avec gros hiles vasculaires et calcifications athéromateuses du bouton aortique. On peut se fier au rapport cardio thoracique (< 0,5 normalement) ici on est largement au dessus = cardiomé-galie. Cela à un retentissement sur les vaisseaux qui seront anormalement gros.

Aorte thoracique relativement banale.

Importante cardiomégalie

petits rond = sternostomie

Rouge : dilatation de l’artère pulmonaire (ici à G) : entraine un hypertension artérielle pulmonaire.

Bleu : ouverture de l’angle de la carène par hypertophie de l’oreillette gauche, qui élargit cette angle de la carène.

Noir : épaississement de la petite scissure, donc épanchements pleuraux à répétition dus à ses épanchements cardiaques.

Jaune ; ligne de kerley par infiltration de l’interstitium pulmonaire. Ce sont des septas interlobulaires remplit de liquide car il a un oedème interpulmonaire lié au dysfonctionnement du coeur gauche.

Anévrisme de l’aorte.

Oedeme aigue du poumon : cardiomégalie associée à des opacités hilifuges bilatérales et à épanche-ment sous pulmonaire droit. : à retenir !Les hiles sont un peu flous, et la trame pulmonaire est relativement dense. Le dysfonctionnement cardiaque, fait que l’eau vient l’accumuler en ailes de papillons. Grosse artère pulmonaire + cardiomégalie, fait penser à grosse dilatation d’origine cardiaque. Association : Gros coeur, gros hile,et opacité hilifuge : c’est tout le cortège de l’oedeme du poumon.

Bombement de l’arc moyen gauche, rechercher une hypertension artérielle pulmonaire. On a une grosse dilatation de l’artère pulmonaire => Hypertension artérielle. ici le patient a un coeur normal sinon. dilatation a. pulmonaire pas forcément témoin d’une Insuffisance Cardiaque Gauche. Autres raisons pos-sibles = mal post embolique, HTAP primitive)

VI: Imagerie TDM :

1 : Aorte ascendant. 2 : branche de l’artère pulmonaire.3 : Veine cave supérieure. 4 aorte thoracique.

Opacité lobaire inférieure droite. Condensation car cette opacité efface les vaisseaux qui y cheminent. 1ère lésion élémentare : augmentation densité parenchyme pulmonaire, qui fait qu’on ne voit plus les vx autour par rapport à la taille des bronches. il s’agit d’une condensation pulmonaire --> connaitre toutes les lésions élémentaires (voir cours)

3 types de micronodules : ubiquistes, centrolobulaires, périlymphatiques Micronodulation bronchogène en aspect d’arbre en bourgeons.Ici le processus pathologique arrive par les bronches et non par les vaisseaux (cas micronudules ubiquiste hématogènes)

" Les nodules siègent dans les petites bronchioles qui sont satellites des petites bronches, cela donne l’aspect typique d’arbre en bourgeon. L’autre élement qui permet de dire que c’est bronchogène, c’est qu’on a pas de répartition diffuse homo-gène. Quand on s’interesse à la région sous pleurale, on voit que les micronodules sont situés tous juste à coté de la plevre mais pas sur la plevre. Donc deux élements pour dire que c’est bronchogène (centrolobulaire) : -aspect d’arbres en bourgeons : répartition non homogène. -topographie sous pleurale (par rapport à la plevre) : juste à coté de la plevre, mais pas dessus.Quand on inhale des bacilles tuberculeux, ça fait un granulome tuberculeux centrolobulaire car les germes de bacillocoques sont entrés et se sont développés en arrivant par la bronche qui est au milieu du nodule.

Dilatation des bronches, le calibre des bronches est supérieur à celui de l’artère satellite. 2 elements sémiologiques : -la bronche est plus grosse que le vx qui l’accompagne. -on a dilatation des parois de la bronche.

Cette veine pulmonaire inféireure droite. (aspect typique) en radio de profil serait vu en rond, en tuyaux en enfilade. a

Réticulation à épaississement septal dessinant l’anatomie des lobuls pulmonaires. septas interlobu épaissit reproduisant l’anat du lobule pulmonaire

Rayon de miel : destruction du poumon, fait des trous dans le poumon. C’est une maladie fibrosante, un élement sémiologique des syndromes interstitiels.

Le bronchogramme aérique : ça veut dire qu’on voit anormalement bien la bronche parce qu’elle est silhouetté par une condensation du poumon autour. (opacité poumon qui efface struct vascu). Mais la bronche est normale Le bronchogramme aérique n’est que la conséquence du poumon qui l’accompagne.

La distorsion bronchique témoin d’un processus rétractile. ça tire à droite et à gauche, c’est un signe indirect super important ça veut dire qu’il y a un phénomène ré-tratile autour bronche, diffus , un phénomène fibreux dans l’interstitium plumonaire. Au sein de l’interstitium pulmonaire, donc d’un processus fibrosant. Une bronche normale est normalement rectiligne mais ici aspect en tire bouchon (anormale)

Conseils pour l’exam : connaître -> lignes du médiastin -> coupes de bases anat thoracique (où aorte, a. pulmon, v. pulm...) : savoir dire qui est quoi au niv coupes -> lésions élémentaires : mettre un nom sur anomalie -> trbles ventilatoires : sémiologie des atélectasies = reconnaitre, décrire, et analyser un trble ventilatoire lobaire pulmonaire -> utilisation et déf signe silhouette : c’est quoi, et cmt utiliser ?