UE5- Anatomie cardiaqueLe Bail

Date : 23/10/2017 horaire : 14h-16hPromo : 2017-2018 Enseignant : LE BAIL

Ronéistes : Adam Rouchdi/ Christelle Castagnet

Anatomo-pathologie cardiovasculaire 1

I. Congestion active et passive

II. Hémorragie

III. Etat de choc

IV. Athérome et athéromatose

V. Thrombose

VI. Emboles

VII. Artérites, maladie de Horton

Seront vues au 2e cours.

VIII. Illustrations pratiques : lames virtuelles

Dans ce cours, les principales maladies de l'appareil cardio-vasculaire vont être illustrées du point de vue anatomo-pathologique.Dans le programme de l'ENC, vous avez des références en cardio-vasculaire concernant l'anatomo- pathologie. Les objectifs sont de:

● Connaître les mécanismes physiopathologiques des troubles hémodynamiques et de la maladie thrombo-embolique.

● Définir les notions d’ischémie, d’infarctus blanc et rouge, et décrire les principales modifications macroscopiques et microscopiques associées. Connaître et expliquer l’évolution possible de ces lésions.

● Définir l’athérosclérose, en connaître les facteurs de risque et les principales formes topographiques. Connaître la structure générale d’une plaque athéroscléreuse et ses complications évolutives.

De plus, vous avez ce cours sur internet sur le site «Campus d'Anatomie Pathologique», rédigé par tous les enseignants français d'anatomie-pathologie. Ce cours est donc commun au niveau national, en lien avec l'Université Médicale Virtuelle Francophone. Pour y accéder, allez sur «Campus d'Anatomie-Pathologique», puis dans «1er cycle», «Chapitre 4», puis l'onglet «Cours» (http://campus.cerimes.fr/anatomie-pathologique/enseignement/anapath_4/site/html/1.html).

L'équivalent existe aussi dans un petit livre publié par Elsevier (20 euros).

Dans ce cours, il faudra connaître certains détails macroscopiques mais aussi microscopiques.

Concernant le plan, certains rappels histologiques et anatomiques seront fait, puis nous étudierons certaines pathologies.

Les pathologies (étudiées dans ce cours) sont découpées artificiellement dans le plan, mais peuvent être liées: par exemple une thrombose peut entraîner une embole, c'est une de ses grandes complications; on parle de maladie thrombo-embolique

Rappel: Le système vasculaire sanguin

Le cœur est une pompe contenant, lorsqu'on le schématise, 2 secteurs: le secteur artériel et le secteur veineux.

Ces secteurs se répartissent dans l'organisme avec des points clés que sont les poumons, le cœur et en périphérie le système capillaires que l'on retrouvent en position terminale dans les tissus, les organes ou au niveau cutané.

Si on détaille bien le secteur veineux, on remarque que c'est le secteur le plus important (ici en bleu). Il contient environ 70% du volume sanguin total. C'est un système dit capacitif, Il est amené à se remplir de sang de façon assez passive le sang. Et il s'y trouve un sang peu oxygéné bleu, l'oxygène ayant été capté par les tissus. Il porte des capillaires périphérique et va jusqu'au cœur et inclue aussi la veine pulmonaire qui va du cœur au poumon/

A l'inverse, le système artériel en rouge(contenant le sang oxygéné au niveau du poumon) ne représente qu'à peu près que 10% du volume sanguin total. C'est un système qui est résistif.Cela est dû à la paroi musculaire des artères qui ont la capacité de se contracter et donc d'augmenter la tension au niveau du liquide circulant.C'est au sein de ce système qu'on peut avoir des problème de pression artérielle, d'hypertension. Il contient à partir du cœur l'aorte, tout ce qui découle de l'aorte jusqu'aux capillaires terminaux, mais égalment l'Artère pulmonaire jusqu'au cœur.

Le système vasculaire central (15 % du volume sanguin total) est l'ensemble de ce qu'il se passe dans le cœur et le poumon, passage obligatoire du sang.Le réseau capillaire représente à peu près 5% du volume sanguin total et c'est à ce niveau que se font les échanges d'oxygène avec les cellules et les tissus.Le sang alors pauvre en oxygène va passer par le cœur puis être ré-oxygéné grâce aux échanges faits au niveau du poumon.

La structure des veines artères et capillaires sont différentes de taille mais aussi de constitution en rapport avec leur fonction.En gros, les artères ont une paroi plus épaisse et plus tonique. On a une couche de muscle (en rouge sur ce schéma) beaucoup plus importante.

A l'inverse, les veines (qui sont plus grosses que les artères avec lesquelles elles cheminent par chemins associés) ont une forme beaucoup plus flasque, une paroi plus mince et une couche musculaire qui est moins bien organisée.

Les capillaires ont une paroi très très fine principalement faite d'un endothélium et d'un adventice, une lumière très étroite et n'ont pas de paroi musculaire. Il n'y a pas de contraction.

Il y a donc la taille, la forme et la musculature des vaisseaux qui changent, mais surtout la quantité de fibres musculaires lisses et la quantité de fibres élastiques qui changent beaucoup

Dans une artère (surtout les grosses artères), on a beaucoup de fibres élastiques, qui contribuent à la contractilité et à l'adaptation du système artériel.Sur une vue moins schématique, en 2D, de l’intérieur vers l’extérieur, on a :

● L’intima, la couche interne. Elle est bordée par un endothélium très fin, à peine visible en microscopie optique faite de cellules endothliales plates. C'est ici que se produisent les problèmes de coagulation, elle est à peu près identique pour tous les vaisseaux

● Tout autour, la média composée de fibres élastiques (en nombre variable selon la taille de l'artère. Elles peuvent dessiner une limitante élastique si elles sont bien organisées) et des cellules musculaires lisses qui peuvent ajuster le calibre de l'artère (ces cellules se mettent concentriquement autour de la lumière) avec des fibres musculaires lisses. C'est donc dans les artèrioles que la média est prédominament faite de cellules musculaires donnant une

capacité de contraction, alors que dans les très grosses artères (Aorte) ou les veines, ce sont surtout des fibres élastiques ;

● Enfin l'adventice composée de collagène et des vaisseaux propres de l'artère.

Il y a donc une composition différente expliquant des capacités physiologiques différentes

Artériole (ci dessous) :

Endothélium très fin, couche musculaire en rose faite de muscle en majorité puis de peu de fibres élastiques et enfin la dernière couche qui est l'adventice qui ne possède pas de capacités extrêment intéressantes.

I/Congestion active et passive (ou stase)

Définition : La congestion sanguine correspond à une augmentation de volume d’un tissu ou d’un organe qui se remplit de sang. Cela se traduit au niveau macroscopique par une augmentation de poids, de taille et de volume des tissus avec une teinte rougeâtre ou bleuâtre des tissus (en fonction du type de sang plus ou moins artérialisé). On a donc également une manifestation par chagement de couleur.

Il y a 2 mécanismes de congestions sanguine :

➢ Augmentation de l’afflux de sang artériel dans le tissu (où il est stocké) : il s'agit alors d'une congestion active. Le sang artériel étant rouge et oxygéné, les organes auront tendance à être rouge : on parlera d'organe érythémateux (au niveau de la peau on parlera d'un érythème cutané).

La racine grecque -ery (comme érythrocyte) = rouge.

➢ Baisse du retour/ drainage veineux (le sang n’est pas drainé par le réseau veineux, il stagne): c’est la congestion passive, on parle de stase. Le sang veineux (pauvre en O2) étant plus bleu, plus foncé, les organes auront tendance à être bleu: on parlera d'organe cyanosé .

-cya = bleuComme on peut le voir sur le schéma au niveau de la boucle capillaire terminale avec une artriole chargée d'oxygène qui se résoud en petits capillaires qui se désaturent en oxygène et se drainent pour former une veinule avec du sang bleu pauvre en oxygène.

n'est ici pas concerné.

− 1 shéma : Lors de la congestion active, le débit sanguin est augmenté, le sang artériel afflue en trop grande quantité pour être évacué par le drainage de la veinule. La paroi musculaire va jouer son rôle et se vasodilater, consommer de l'Oxygène. Cet excès de sang va faire gonfler les tissus au niveau des capillaires et des artérioles pré-capillaires. C'est par exemple ce qu'il se passe quand on fait de la gym, on va fatiguer nos muscles et donc l'apport sanguin artériel sera augmenté. On aura donc cet aspect érhytémateux au niveau des muscles et des joues, car nos artérioles et nos capillaires se congestionnent. Le système veineux

Ce genre de situation peut être vu quand l'apport sanguin est augmenté, comme au cours de l’exercice physique (au niveau des muscles) ou le plus souvent, lors d’un processus inflammatoire. En effet, il y a des médiateurs qui vont venir accroître le débit artériel : une inflammation ai guë (ex: angine avec l'amygdale rouge) va donc très souvent d'accompagner d'une congestion active et d'érythème.

- A l’inverse pour la congestion passive, le sang arrive normalement par l’artère, mais ici il y a un problème pour l'évacuer. C'est donc ce sang qui a perdu son oxygène qui va s'accumuler, et l'organe va être cyanosé.Ce problème d'évacuation peut s'expliquer par un obstacle mécanique au niveau de cette veine (par exemple si pour des varices au niveau des membres inférieurs, vous avez des valves qui sont défaillantes, le sang va être stocké. Vous aurez quelque part dans les tissus drainés ce mécanisme de cyanose et d'hypoxie). Il peut aussi s'expliquer par un problème fonctionnel au niveau du pompage général du sang, c'est-à-dire que le cœur ponctionne mal.Le sang sera donc bleu et donnera donc une cyanos

⇨C o n ge st ion ac t i v e

Vous avez ici au niveau macroscopique, une jambe avec cet aspect d'érythème. Ici l'origine est inflammatoire aiguë et infectieuse (due à la bactérie streptocoque entraînant cette maladie infectieuse: l'érysipèle).

Et on verra au microscope des vaisseaux artériolaires dilatés car gorgés de sang (rouge et chargé en oxygène).

Non seulement ça va être rouge mais comme c’est du sang artériel, ce sang va être à 37° => on va également avoir un organe qui va être chaud.Et cette congestion sanguine va entraîner une augmentation du volume des tissus cutanés.On va avoir un mécanisme qualifié de «Tumor – Rubor – Calor» c'est à dire de tuméfaction (=grosseur), rougeur et chaleur.

Ici on a aussi une congestion active de l’œil. C’est une conjonctivite virale ou allergique et aiguë où les capillaires et les artérioles apparaissent extrêmement dilatés et rouges, gorgés d'hématies.

Dans tous les cas, c’est un phénomène vaso-actif.

C'est actif car ça ne se fait pas tout seul, il faut mettre en jeu le système nerveuxqui va venir commander à la média es artérioles de se dilater, des hormones, des neurones, des neurotransmetteurs, des médiateurs de l'inflammation libérés par les cellules de l'inflammation.

Cela se passe aussi suite à un stimulus, il y a une augmentation du besoin en oxygène, ces mécanismes vont donc être mis en jeu en consommant de l'énergie

⇨C o n ge st ion p a ss ive = stas e

Elle est due à un obstacle au niveau du drainage des veines avec stase dans les capillaires et dans les veines. On aura donc de l'oxygène qui va stagner dans ces réseaux et ce sang qui va stagner va donc petit à petit se désaturer en O2 (hypoxie) et l'organe va certes augmenter de poids et de

volume, mais va être plutôt bleu et froid. Les organes vont donc manquer d'oxygène.

Sur l'image de gauche, on voit ce que ça peut donner sur une coupe autopsique.Vous avez ici un rein droit normal et le rein gauche (où il y avait une thrombose tumorale de la veine rénale qui a empêché le drainage sanguin veineux de cet organe vers la veine cave) qui est devenu plus gros et de teinte bleutée du fait de la stagnation du sang dans l'organe.Une conséquence qu'on ne voit pas macroscopiquement est que comme le sang est dépourvu d'O2, les organes vont manquer d'O2 également.

Ci-dessous, on aperçoit ce que ça donne au niveau microscopique : on ne voit pas forcément de différence avec la congestion active. Si ce n'est au niveau du territoire touché, ce seront ici les veines et les capillaires qui seront dilatés, et pas les artères.Cependant, si cette congestion dure trop longtemps, il va y avoir une augmentation de la pression hydrostatique avec rupture d'étanchéité des parois endothéliales des capillaires qui sont très fines =>

progressivement : d'abord du sérum (oedeme), puis des cellules sanguines vont s'extravaser dans le tissus conjonctif péri-vasculaire lorsque la pression est vraiment trop forte.Si cela ne se répare pas, l'organe va s'inonder de sang qui n'a plus d'oxygène entrainant une mort cellulaire par manque d'oxygène.

Pour ces deux types de cogestion, sur le plan chronologique => on a 2 modes d’évolutions:

➢ Stase brutale/aiguë → les organes vont très vite manquer d'oxygène et n'auront pas le temps de s'adapter. La conséquence est qu'on aura une nécrose d'origine ischémique des organes. C'est une sanction rapide et variable (certains organes étant plus sensibles à l'hypoxie que d'autres).

Au niveau clinique, on verra la torsion d'un organe, comme l'anse intestinale, au niveau du grêle où on aura une torsion sur le péritoine qui va oblitérer mécaniquement les veines drainant l'organe, ou encore dans la torsion du testicule, où le pédicule du testicule se vrille, la veine testiculaire ne peut plus drainer le sang veineux, on va alors avoir le testicule qui va gonfler, devenir bleu et s'ischémier, c'est une urgence chirurgicale car il faut éviter la nécrose.

➢ Stase progressive/chronique (ex: varices) → Plus fréquente que la stase aiguë cette hypoxie chronique va générer une adaptation des l'organisme: quelques cellules vont se nécroser mais pas l'ensemble des tissus car il y aura en mise en place de voies de dérivation vasculaire.Cependant les organes manqueront d'oxygène qui vont donc se ratatiner, se fripper e scléroser. On aura donc en réponse une atrophie du tissu (c'est-à-dire une réduction de taille) par perte des cellules, et également une réaction fibreuse, voire une sclérose (c'est-à- dire une fibrose très dense, c'est ce qu'on voit par exemple dans les dermites ocres des membres inférieurs).

Et puis le fait que les hématies soient extravasées a pour conséquence qu'elles vont mourir et libérer leurs pigments: on aura des dépôts d'hémosidérine noirs.Donc ces organes avec une stase chronique vont avoir tendance à être atrophiés, fibreux, et pigmentés par de l'hémosidérine.Cela peut toucher la peau, le rein ou d'autres tissus

Exemples de stase :

Localisé

Ici on a une cirrhose du foieDéveloppement d'un réseau veineux collatéral lié à une thrombose de la veine porte (drainant tout le sang mésentérique au niveau du foie).Le foie doit drainer tout le sang veineux portal qui doit traverser le foie et ressortir par la veine sus-héptique puis cave inférieure.Lorsqu'on a une Fibrose majeure du foie, tout le sang portal va être en hypertension portale et n'arrivera pas à traversr ce foie dur, entraînant le développement de réseaux collatéraux afin de courcicuiter cette veine porte qui fonctionne mal. On verra donc l'apparition de varices ombilicales ainsi qu'à l'intérieur de l'oesophage. Cette hypertension peut causer l'explosion de ces varices notamment dans

l'estomac et l'estomac pouvant causer le décès.

Localisé

Stase veineuse chronique des membres inférieurs :On voit ici une congestion veineuse chronique des membres inférieurs due à des varices. Cette pathologie va entraîner une atrophie de la peau, une fibrose et une perte de substance.Cela est causé ici par des valves peu fonctionnelles avec par exemple la chaleur. Les vaisseaux vont se dilater et donc le sang veineux au lieu de remonter va stagner et entraîner des varices veineuses induisant une hypoxie chronique des tissus cutanés mal oxygénés, qui à la longue induira une sclérose et une atrophie, voir meme une nécrose focale de la peau par manque d'oxygène, c'est ce qu'on appelle un ulcère variqueux.

Généralisé

Ici, vous avez un fœtus qui a souffert d'un drainage veineux au niveau du cordon ombilical. Tous ses tissus sont gorgés d'un sang pauvre en oxygène. On constate ainsi une stase de tout l'organisme, et pas qu'au niveau veineux. Cette congestion tissulaire diffuse porte le nom d'anasarque (=extravasation de sang ou d’œdème généralisée dans tous les tissus, c'est donc un engorgement liquidien de tous les tissus qui est massif).Ici, ça touche le fœtus et le placenta.Ce fœtus est décédé in-utéro à cause d’une anasarque foeto-placentaire.

La congestion peut donc être localisée à un système veineux ou généralisée

QUELQUES STASES AU NIVEAU DES ORGANES CLÉS

⇨ Foie de stase auguë (gros, lourds, « pisse le sang », bleu= plein de sang veineux...)

On peut voir cela par exemple lorsque le drainage se fait mal mais pas seulement.On peut aussi constater cela si le cœur est défaillant alors qu'il doit pomper le sang par la VCI, qu'on a une insuffisance cardiaque droite ou encore une thrombose des veines sus-hépatiques (gauche médiane et droite, plus rare, drainent le sang entre le foie et la VCI) appelé syndrome de Budd Chiari donnant un aspect du foie en achordéon. Ainsi dans ces cas, le sang veineux va

stagner de façon passive dans le foie et le gonfler et cela donenra des douleur abdominales aiguës.Il va d'abord stagner dans la veine cave puis dans le foie de façon rétrograde. Le foie va gonfler et prendre une teinte violacée. Cette prise de volume appelée hépatomégalie est très douloureuse.

Au niveau microscopique, on aura un aspect de stase au niveau de la zone où se draine le sang: la veine centrolobulaire qui va être dilatée et gorgée de sang.

Et tous les capillaires sinusoïdes qui se drainent dans cette veine (appelés les sinusoïdes) vont l'être également, avec un gradient: ils seront d'autant plus dilatés qu'ils seront près de la veine centrolobulaire.

Donc, quand le cœur dysfonctionne, le sang commence à stagner :→ dans la veine cave→ puis dans les veines sus-hépatiques,→ dans le foie,→ les veines centrolobulaires,→ et enfin dans les sinusoïdes.

Si cette stase dure quelques heures, le sang se désature à ce niveau là en oxygène et les hépatocytes de cette zone centrolobulaire vont être ischémiés et se nécroser.On peut donc avoir des hépatites d'origine ischémique, du fait d'une stase veineuse.Pour ces foies de stase aiguë d'origine cardiaque, on parle directement de «foie cardiaque aigu».

Pour un patient qui a un problème chronique de drainage de son foie, on parlera de «foie cardiaque chronique» ou de «foie de stase chronique».

Dans ce cas, on aura également un foie très gros, avec une hétérogénéité du parenchyme sur les imageries.Au niveau macroscopique, ce foie sera gonflé, prendra une teinte brunâtre en résille, correspondant à la congestion sanguine et au dépôt de pigments d'hémosidérine dans les zones centrolobulaires (ce qu'on voit en plus rouge et plus brun) : on appelle cet aspect là un foie muscade (globules rouges).On parle parfois de foie «accordéon» quand il gonfle, dégonfle en fonction de l’insuffisance cardiaque (si le patient est bien équilibré sur le plan cardiaque, le foie est petit. Si le patient décompense au niveau du cœur, le foie va gonfler). La couleur normale du foie revient à la partie claire.Les zones très rouges correspondent à l'accumulation d'hématie autour de la veine centrolobulaire et dans les sinusoïdes.Cette disposition où les lésions touchent surtout les zones centrolobulaires avec une fibrose progressive de ces zones inhabituelles qui sont les zones centrolobulaires, c'est ce qu'on appelle un«foie inverti», car en général les pathologies et la fibrose partent de l'espace porte.Ici, au contraire, les lésions vont démarrer en centrolobulaire et donc c'est inverti par rapport aux lésions portales.Important : ce qui souffre en premier dans le foie cardiaque, c'est la zone centrolobulaire.

Et si la stase perdure, le foie aussi va s'atrophier, se fibroser et se pigmenter d'hémosidérine. On pourra même aboutir à ce qu'on appelle une cirrhose cardiaque.Toutes les cirrhoses ne sont pas d'origines alcoolique ou infectieuse : on peut avoir des cirrhoses en lien avec des troubles circulatoires chroniques.

⇨Œdème d u p o u mo n : = Autre organe cible majeur des problèmes de stase.

Il s'agit d'un problème de congestion passive au niveau du poumon. On pourra avoir là aussi des problèmes de stases aiguës ou chroniques.

Concernant l’œdème aiguë du poumon :Cela peut être dû à un défaut du drainage du poumon, qui est causé par l'activité du Ventricule gauche. Ainsi, si ce dernier marche mal, en amont, le poumon va se gorger de sang qui ne se videra. On aura donc une pression augmentée dans les capillaires du poumons des cloisons alvéolaires. Ainsi, c'est d'abord au niveau des veines pulmonaires que le sang stagnera et qu'on aura une dilatation, puis au niveau des capillaires longeant les cloisons. Une fois ces derniers très dilatés, on aura une fuite de plasma (transudat passant de la lumière du vaisseau vers les lumières des alvéoles sensées ne contenir que de l'air). On va noyer les poumons. À l'oscultation, on entendra des crépitants dûs à l'eau. À l'autopsie, les poumons seront lourds et bleutés.

Donc en cas de stase d'origine cardiaque, les capillaires vont être congestifs et la pression hydrostatique va augmenter si bien qu'au bout d'un moment, le sérum puis les hématies vont franchir la barrière capillaire et vont inonder les alvéoles.Normalement, dans un poumon vous avez de l'air qui apparaît clair au microscope. Cependant on voit sur l'image ci-dessus, une dilatation des capillaires pulmonaires et du liquide qui s'est extravasé dans les poumons, ce qui donne cet aspect rosâtre (sérum, fibrine et même des cellules sanguines). Ce liquide qui est passé est appelé transsudat (il est appelé ainsi car c'est passif dû à la pression; contrairement à un exsudat qui correspond à un œdème actif d'origine artériel).Transsudat = alvéolite séreuse diffuse.

Donc, ces poumons vont être gorgés par un transsudat, par un œdème dans les alvéoles: on parlera d'alvéolite séreuse (comme il s'agit de sérum). Cela va induire une augmentation de taille et de poids des poumons, ainsi que leur teinte bleutée. De plus, lors des autopsies, si on appuie sur le poumon, on verra qu'il garde l'empreinte: on dit qu'il prend le godet.

Si le patient est un insuffisant cardiaque chronique gauche mal équilibré, ces lésions vont s'installer de façon chronique: On aura des poussées d'oedeme avec à chaque fois un peu de liquide et de transudat se jettant dans les alvéoles et des hématies qui vont passer, mourir et libérer leurs pigments notamment de l'hémosidérine qui va pigmenter les cloisons alvéolaires et les lumières alvéolaires.

Ces dépôts de Fer vont attirer des macrophages qu'on appellera alors des sidérophages(=macrophage qui mange du fer) ayant un aspect noir.On verra donc des lésions d'alvéolites séreuses et hémorragique avec des sidérophages et comme dans toute stase chronique, on aura aussi l'apparition de fibrose interstitielle (au niveau des cloisons alvéolaires, des capillaires) qui va gêner les échanges liquides et gazeux au niveau veineux: le poumon va donc dysfonctionner (hypertrophie des artérioles qui va causer l'induration brune)Ce poumon d’œdème chronique du poumon va devenir dur et brunâtre et donc on parlera«d'induration brune du poumon».

I.

II. Hémorragies Définition : issue de sang à l’extérieur du système circulatoire (il peut sortir de l'artère, de la veine ou du capillaire mais également du foie, du cœur, etc. => de tout le système circulatoire). Ces hémorragies peuvent être localisées (cutanées,...), profondes (viscères,...), multiples, ou diffuses.

Selon l’origine de l’hémorragie:➢ Artérielle: en jet (car il s'agit d'un système à haute pression), rouge vif➢ Capillaire: en forme de nappes, d'une couleur un peu plus sombre➢ Veineuse: abondante (car 70% du sang est au➢ niveau des veines), régulière (car il n'y a pas de tonicité dans les veines), bleu foncé

Destination du sang qui sort du vaisseau:➢ Soit extériorisée: hors du corps (elle est visible), elle est alors appelée

● hémoptysie (au niveau des voies respiratoires, viens des artérioles bronchopulmonaires, exemple: la tuberculose),

● hématurie (voie urinaire; urines rouges, saignement vésical ou du rein),● hématémèse ( expression par voie digestive haute, la lésion s'est produite au niveau de

l'estomac ou duodénum, pas digéré entièrement et rouge, exemple: ulcère gastrique),● méléna (voie digestive basse, c'est du sang retrouvé dans les selles et qui, si il vient

d'assez haut sera assez digéré et plutôt noirâtre ou s'il vient de plus bas pourra être rouge),

● ménorragies (voies génitales, ça traduit généralement un saignement de la muqueuse utérine).

➢ soit collectée dans une cavité , souvent une cavité séreuse:● hémothorax (plèvre),● hémopéritoine (sans entre les feuillets du péritoine)● hémarthrose (sang dans les articulation, cela peut se voir très bien chez les hémophiles

qui ont un défaut de la coagulation du sang.)

➢ soit intra-tissulaire (interstitielle):● hématome (muscle),● pétéchies et purpura (les pétéchies font de petits picorés cutanés tandis que le purpura

fait des plaques : ce sont en fait des hémorragies cutanées pour les deux cas)

Ces hémorragies peuvent être vues à la suite de traumatismes, d'infections graves, de différentes causes.

⇨ Évolution des hémorragies :

Une fois que le sang est sortit des tissus, on va avoir le même type d'évolution que pour la congestion.En effet, les hématies qui ont une durée de vie limitée (de l'ordre de plusieurs jours) vont mourir ; se lyser sur place et libérer leurs pigments -notamment l'hémosidérine- (teinte qui évolue : bleutée, verte puis jaune). Cette variation de teinte correspond à la résorption de l'hémosidérine.Un bleu est en fait un hématome sous cutané, il est produit et évolue comme décrit ci-dessus

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Cette évolution correspond à la plus favorable.

Cependant, parfois les hémorragies peuvent s’enkyster c'est ce qu'on appelle un enkystement (c'est- à-dire qu'il va y avoir une cicatrisation/ une capsule fibreuse qui va se faire autour). Des bactéries peuvent égalment infecter l'hématome et s'y développer dans le cadre où le sang stagne, pouvant entraîner de graves infections. C'est une évolution plutôt gênante. Il n'y a pas de retour à la normale. Au niveau des muscles par exemple, on peut avoir un hématome intramusculaire (on peut conseiller de la kiné pour aider la résorption, des ultrasons ou certains produits pour éviter la fibrose ou l'enkystement) car l'enkystement abîme le muscle.

Souvent suite à un accident, on craint une surinfection des hématomes profonds surtout au niveau abdominal, il faudra donc opérer et retirer les hématomes.

Voilà les conséquences d'une hémorragie persistante : enkystement, cicatrisation et l'infection.

Voici à droite, un ongle incarné du pouce (Panari). La personne a coupé son ongle, un hématome s'est produit, cependant il n'a pas été drainé. Des bactéries ont donc été attirées par ce sang stagnant et ont colonisé cet ancien hématome, causant donc une infection. Il faut traiter cette complication ayant aboutie à un abcès.

III. État de choc

Définition: Défaillance circulatoire aiguë généralisée, entraînant une mauvaise irrigation sanguine, suffisamment grave et durable pour provoquer des lésions cellulaires puis tissulaires. Celles-ci seront d’abord réversibles (où il faut intervenir sur le plan réanimation) puis irréversibles, conduisant au décès par collapsus cardio-vasculaire. Cet état, comme précisé ci-dessous, atteint tous les organes.

Ces chocs peuvent avoir plusieurs causes, on peut avoir un choc− hypovolémique (volume sanguin se vide), choc− cardiogénique (problème mécanique de la pompe cardiaque: aspiration/expulsion),− choc vasoplégique (petites artèrioles qui se contractent pas bien en périphérie, sont victimes

d'une stase).On voit sur ce schéma que l'état de choc est complexe car constitué de boucles d'auto-entretien, voire d'aggravation.

Les perturbations métabiologiques vont envoyer des signaux, des médiateurs qui vont faire contracter les vaisseaux, qui vont majorer l'hypoxie.

Et également, en périphérie, des système de vasodilatation (vasoplégie) vont accentuer la stase capillaire.

Cette hypoxie des cellules endothéliales va léser la barrière endothéliale des vaisseaux qui va se rompre, ce qui va favoriser l'extravasation de l'œdème, du sérum et des hématies.

Et on va avoir une augmentation de l'état de coagulation au niveau des capillaires, qui ajoutée à la stase sanguine et aux lésions endothéliales, va favoriser une complication de l'état de choc: la coagulation intra-vasculaire disséminée.

Comme il y a de la stase, les organes touchés par l'état de choc vont généralement être lourds, violacés, d'aspect hémorragique.

Sur le plan microcirculatoire (microscopique) :- stase de sang pour les vaisseaux (= sur le plan microcirculatoire)- des hémorragies- des microthromboses.

Sur le plan cellulaire (microscopique) : lésion pré- mortem

− la souffrance ischémique va entraîner une microvacuolisation de la cellule au niveau de son cytoplasme. Dans certaines cellules, ces vacuoles pourront se gorger soit d'œdème, soit de graisse (on parlera de stéatose).

− les cytoplasmes vont également se balloniser c'est-à-dire qu'ils vont devenir très gros et s'arrondir.

− Et puis si les lésions persistent (on était encore au niveau des lésions réversibles et non létales), la cellule va mourir par un phénomène de nécrose ischémique systématisée (c'est- à-dire dans un domaine qui dépend des vaisseaux atteints).

La cellule peut soit mourir par mort programmée soit l'apoptose, soit par nécrose.

Exemples:

⇨ Organes de choc : rein

Voici une image d'un rein de choc obtenue lors d'une autopsie, on voit que le rein est gros, violacé avec des zone rougeâtre hémorragiques. C'est homogène car le problème est diffus.

Si on regarde au microscope, on voit que le rein est gorgé de sang et que les capillaires trop dilatés et gorgés d'hématies: c'est de la congestion. Vous voyez autour une extravasation: une hémorragie péricapilaire.Et vous voyez également sur l'image de gauche certains capillaires bouchés par de la substance rose (c'est un mélange de fibrine et de plaquettes): ce qui aboutit à un thrombus avec amas de fibrine et de plaquettesDu fait de ces trombus, l'épithélium va souffrir et se nécroser de façon ischémique par manque d'Oxygène. On a donc ici les altération de choc: congestion, hémorragie, thrombus.

Si on regarde maintenant les cellules épithéliales du rein, on voit que vous avez certains«fantômes», c'est à dire des cellules tubulaires (des tubes rénaux) qui sont mortes car c'est elles qui souffrent le plus, contrairement aux Glomérules. Ici la moitié du tube est nécrosé. Cette nécrose est une nécrose ischémique, une nécrose de coagulation. Ces cellules sont rétractées et roses, leur noyau est absent.Il existe également un stade intermédiaire avec des cellules au cytoplasme rose et au noyau pycnotique.

Donc, dans un rein, les cellules qui vont souffrir en premier sont les cellules tubulaires.Lors d'un choc, vous aurez une insuffisance rénale aiguë par ischémie des tubes très rapide. Si le choc est trop long, les tubes vont se nécroser causant ainsi une IR chronique, ncessitant une dialyse à vie.

⇨ Organe de chocs : Foie

On voit ici une stase aiguë

Le foie va souffrirégalement, voilà notre gros foie de choc. Il est gros, plein de sang et rouge.Il a un aspect un peu "muscade", car le sang a stagné dans leszones centrolobulaires.Sur la microscopie, on retrouve cette stase autour des veines et les hépatocytes (cellules épithéliales du foie) sont clarifiées et microvacuolaires témoignant leur souffrance. Elles ne sont cependant pas encore nécroséeCette souffrance ischémique peut aller jusqu'à la mort de l'hépatocyte.Sur la photo du bas, les hépatocytes sont morts. Ils sont devenus tout éosinophiles, ils ont perdus leurs noyaux.C'est une nécrose hémorragique touchant donc la zone la plus sensible qui est la zone centrolobulaire qui souffrira donc en premier avec nécrose, hémorragie, thrombose.

Photo du haut => forme débutante du choc. Photo du bas => forme avancée.

IV. Athérome et athéromatose (à connaître) L'athérome touche énormément de gens : c'est la maladie du siècle.Notamment à la Réunion et à Maurice, où beaucoup de patients ont du diabète et de l'athérome, les pathologies vasculaires y sont très importantes.La proportion augmente (de manière similaire aux Etats-Unis il y a quelques années), du fait du mode de vie, de l'alimentation et d' l'obésité.Définition de l'athérome (OMS) : Association variable de remaniements (lésions) de l’intima des grosses et moyennes artères (Aorte, artères rénales, artères illiaques…) consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins (dérivés sanguins) ce qui va secondairement atteindre la média (couche musculaire)

Cette maladie constitue un dépôt très complexe, car il y a un mélange : la bouillie athéromateuse (graisse, quelques glucides et sang).

C'est une des maladies principales des artères, mais d'autres maladies touchent les artères (qu'elle cite ici mais dont elle ne parlera pas) comme :

- le vieillissement scléreux de l'artère sans dépôt à l’intérieur de l’intima : l'athérosclérose ≠ athéromatose

- des pathologies où il y a des calcifications prédominantes- d'autres où il y a des dépôts mucineux dans les artères

Nous, nous allons parler des dépôts lipidiques et glucidiques.

Sur un plan normal :

Sur la photo du haut : on voit une artère normale de taille moyenne, avec :o son intima extrêmement fine (c'est la petite ligne interne), avec couche endothéliale.o une petite membrane basaleo un petit peu de tissu conjonctifo et surtout, la média musculaire = la couche rouge avec ses cellules allongées (fusiforme),o et autour, l'adventice.

Sur le schéma du haut, on retrouve :o la couche endothélial avec le noyau des endothéliales,o la membrane basale,o le tissu conjonctif sous-jacent.

Dans ce type d'artériole, on a du tissu élastique qui forment une limitante élastique; séparant l'intima de la média.La média est constituée de cellules musculaires lisses et de fibres élastiques en proportions variables.Sur la partie basse du schéma, on a de la graisse et un petit peu de tissu conjonctif.

Sur un plan pathologique :

Les lésions vont commencer sous l’endothélium à l’intérieur de l’intima. Elles vont avoir un départ au niveau du flux sanguin.Progressivement, si ces lésions persistent, on va avoir une influence sur la média. C’est au dessus de la limitante élastique interne que vont se faire les dépôts

Facteurs favorisants :- Les taux de cholestérol, en particulier le LDL cholestérol- HTA- Dyslipoprotéinémies (acquise ou congénitale) = anomalies des lipoprotéines qui

transportent les lipides dans le sang- Tabac- Diabète- Sédentarité- Age, sexe, stress, des facteurs héréditaires…

→ Beaucoup de cofacteurs s'accumulent chez certaines personnes. On fait de plus en plus de lésions athéromateuses de nos jours

La maladie touche les artérioles de moyen et grand calibres, mais pas à tous les niveaux : il y a des sièges préférentiels (qui sont schématisés ici).

Sur les grosses artères, les carrefours sont particulièrement propices aux dépôts d'athérome :

❖ Les bifurcations carotidiennes❖ Les artères coronaires (moyennes), qui irriguent le cœur❖ Sur l'aorte, c'est principalement la partie abdominale sous les

artères rénales qui est touchée❖ Les artères iliaques primitives

C'est surtout à ces endroits que les lésions vont commencer.Mais chez un patient athéromateux sévère, on pourra en avoir un peu partout.

Topographie et physiopathogénie de l'athérome :

Sur le plan physiopathologique, on peut expliquer ces lésions. Les recherches dans ce domaines sont très investies car c'est une maladie qu'on veut traiter par tous les moyens possibles.

On constate donc qu'il y a une note inflammatoire à cette maladie, avec des monocytes qui sont des cellules de la famille macrophagique.

Ce sont des cellules sanguines phagocytaires qui vont venir adhérer à l'endothélium, puis le traverser pour se positionner dans l'intima sous l’endothélium.

A ce niveau là, elles vont libérer des médiateurs qui vont favoriser la surcharge en lipides. Les macrophages vont se surcharger en lipides=> macrophages spumeux : cellules dont les cytoplasmes sont bourrés de lipides, ça va leur donner un aspect mousseux, blanchâtre visible au microscope, pleins de vacuoles de graisse

Les lipides vont favoriser des altérations de l'endothélium, qui vont rendre perméable cette paroi. Il va donc y avoir une réaction inflammatoire dans l'intima, ce qui va irriter puis activer (grâce à des médiateurs) des cellules conjonctives de la paroi = myofibroblastes et fibroblastes. Ce sont des cellules qui fabriquent la fibrose. Il y a progressivement, apparition d'une fibrose.(PS: les fibroblastes activés vont se différencier en myofibroblastes qui vont synthétiser des composants fibreux tels que le collagène)A partir d’une réaction inflammatoire intimale on va avoir des dépôts et une inflammation de l’intima et une réparation / cicatrisation fibreuse de l’intima qui va conduire à faire une plaque athéromateuse.(ça peut être des questions à l’examens)

Topo de la cascade physiopathologie :- Adhésion monocytaire- Passage des monocytes dans l’intima- Surcharge en lipides (macrophages spumeux)- Augmentation de la perméabilité endothéliale, deviennent poreuses- Réaction inflammatoire intimale- Activation des myofibroblastes- Synthèse collagénique

Ceci s'illustre par les lésions élémentaires de l'athérome (à connaître!) : les lésions microscopiques et macroscopiques.

On distingue plusieurs lésions: initiales, évoluées ou compliquées.

Au niveau des lésions élémentaires (initiales), on peut avoir :● Au stade précoce, des stries lipidiques sur les artères● A un stade un peu plus avancé, elles deviennent des plaques gélatineuses

→ Ce sont des lésions qui peuvent régresser qui sont encore minimes et qui ne touchent que l’intima.

Lésions évoluées:● Quand les lésions évoluent = pustule athéromateuse● Stade complet = plaque athéromateuse pouvant conduire à des lésion compliquées :- Se calcifier- Sténose des vaisseaux- Ulcération de la plaque- Thrombose- Anévrysme- Dissection artérielle

→ Ce sont des lésions évoluées graves conduisant le patient à consulter un chirurgien vasculaire car ces lésions ont de graves conséquences tissulaires et ne sont pas réversibles.

L'enjeu thérapeutique est de prévenir l'apparition de l'athérome ou de faire disparaître les stries et les plaques.Il n'y a pas encore de traitements médicamenteux, on est plutôt au niveau du traitement chirurgical.

Il faut connaître ces lésions, leurs complications, leurs stades. Par exemple, une strie lipidique ne s'ulcère pas, ce n'est que la plaque athéromateuse.Il faut savoir que les complications peuvent s'associer : une plaque peut être calcifiée et ulcérée. Un anévrysme va avoir tendance à se disséquer et peut être la cause de thrombose. Toute thrombose peut entraîner une embolie. Tout est lié.

Schéma du stade évolutif de la lésion athéromateuse

Elle évolue dans le temps. Ҫa ne se fait pas en quelques jours, mais en des années. On voit des fibres musculaires lisses. En effet, tout débute dans l'intima.

L'intima est normalement très mince. Mais, ici, elle va grossir et s'épaissir pour venir rétrécir le calibre du vaisseau.

● Cellules inflammatoires qui pénètrent● Elles favorisent l'accumulation de dépôts lipidiques mêlés à d'autres substances● Les macrophages se gorgent de graisse, deviennent spumeux● Progressivement, la lésion augmente de taille● Réaction des cellules fibroblastiques (ici des myofibroblastes entourés de tissus fibreux) qui

vont synthétiser de la fibrose● Les tissus fibreux vont venir engainer la plaque et aussi former de la fibrose au dessus et en

dessous

A)Athérome : Lésions initiales :

Stries lipidiques

Voyons en réalité maintenant sur des images macro et microscopiques les lésions initiales (strie lipidique et élevure gélatiniforme).

Ce sont des images d’aorte de patients décédés qui a été ouverte. Les trous ici sont le départ des Artères intercostales. En regardant bien la paroi vasculaire on voit l’intima, mais entre les artères intercostales on voit comme des petites coulées jaunâtres qui sont en fait des coulées de graisses sous l’endothélium appelées stries lipidique. Elles sont vraiment microscopiques.Les lésions initiales sont donc très discrètes.L’espace sous l’intima qui doit être extrêmement fin va être élargi par des macrophages spumeux En fait, les dépôts vont se faire dans le sens du flux sanguin, et ici on a plusieurs endroits, des petits dépôts de graisse qui donnent cette teinte jaune.L'endothélium n'est pas ulcéré, il n'y a pas de fibrose,...il y a juste quelques dépôts graisseux sous l'endothélium, dans l'intima.Si on fait une lame histologique (photo 2 à gauche) à ce niveau là, on est sous l'endothélium et on voit des cellules spumeuses.Ce sont des cellules rondes, avec un noyau violet central et un cytoplasme rose clair, plein de petites bulles (=vésicules) de graisse. Ces macrophages sont disposés entre des fibres conjonctives qui forment une sorte de lambeau orange.Entre les cellules, il y a un petit peu de fibrines, de collagène et de fibres élastiques.→ Dépôts libres de lipides et dépôts intra-macrophagiques de triglycérides.

Stries lipidiques: très légers dépôts de graisse sous forme de macrophage spumeux ou de graisses libres sous l’endothéliums.

En microscopie, les graisses ne se voient directement sur une coupe, car la séparation histologique utilise des produits comme le xylène et le toluène = des solvants qui dissolvent les graisses.On doit donc considérer l'image comme un négatif : quand on voit un trou, quelque chose de blanc, ça peut être des lipides (c'est le cas ici).

Ce sont vraiment des petites lésions, on en voit vraiment chez tout le monde y compris nous autres, jeunes étudiants en médecine ou chez des enfants de 7-8 ans. Avec l'alimentation MacDo, ce genre de lésions arrive très vite.

Elevures gélatiniformes (=plaque gélatineuse)

Stade supérieur : la lésion grossit et va devenir plus ronde, grosse, jaunâtre et épaisse.Elle va s'élever, prendre du volume, et avoir un aspect un peu gélatineux → l'élevure gélatiniforme. l’endothélium fera à ce moment environ 1mm d’épaisseurToujours pas d'ulcération ou de calcification.

Quand on regarde la microscopie, on voit que seule l'intima est touchée et que le type de dépôt est le même en plus important.C'est un dépôt plus important de lipides et de glucides complexes, avec cet aspect grumeleux à la fois cellulaire et de dépôt de substances grisâtres.

Voici un autre exemple, avec ici, des stries lipidiques, elles font 1 mm de large et environ 1 cm de long sur cette photo.On voit sous l'endothélium nos fameuses cellules spumeuses en grande quantité, elles sont toutes tassées avec des noyaux ronds et le cytoplasme balloné.Il n'y pas de conséquences ou de complications sur le flux vasculaires à ce stade là, avec un aspect spumeux en microscopie et la partie profonde de l’intima n’est pas altérée. Elles peuvent régresser.

Ici on voit des élevures gélatiniformes, avec régression possible.

B) Athérome : lésions évoluées

Il y a la pustule athéromateuse, puis la plaque qui le stade le plus développé de la lésion

La pustule athéromateuse=> toujours au niveau de l'aorte.

On observe un surélévation lenticulaire, arrondie, brillante, de coloration jaunâtre ou blanchâtre, légèrement saillante. C'est plus gros et plus blanc qu'une élevure car il y a plus de lipides (dans des cellules ou libres) et des cristaux de cholestérol (grande fente claire).

Le côté blanc des tissus est induré : ça témoigne de dépôts de fibres de collagène (fibrose).C'est une lésion qui s'organise : il y a non seulement le dépôt mais aussi, l'apparition d'une réaction fibroblastique et d'une synthèse de MEC.Effectivement, si on regarde la lésion dans l'intima, on voit déjà un peu de fibrose (au-dessus de l'intima), plein de lipides intracellulaires (cellules spumeuses ou lipophages = macrophages qui mangent la graisse) et extracellulaires (amas non structurés sans formes précises, cristaux lancéolés d'AG et de cholestérol).Les dépôts se sont majorés, libres ou intracellulaires, et puis ils vont favoriser cette réaction fibreuse.La limitante élastique interne va s'altérer (ça va déborder autour de l'intima) => ça va favoriser l'apparition des fibres de collagène et l'activation des myofibroblastes => FIBROSE.

La partie élastique du vaisseau étant touchée, on va avoir des conséquences fonctionnelles

Voilà ici nos cellules spumeuses pleines de triglycérides. Elles sont d'aspect clair et microvacuolaire.On a aussi cette forme allongée et pointue : c'est un cristal => c'est du cholestérol. Il a été dissout par notre technique, il en reste le moulage, l'empreinte. Il est très gros.Tout autour, il y a cette substance amorphe, grisâtre, violacée = mélange de lipides complexes, de glucides.

Ce qui est important :- il y a du cholestérol qui apparaît, ça augmente de taille- la limite élastique déborde sur la limite élastique- ça commence à faire de la fibrose autour de la lésion.A la microscopie, dans l'intima, il y a apparition de fibrose (processus de cicatrisation) qui viendra entourer la graisse. Les dépôts d'AG sont de plus en plus nombreux et notamment des cristaux de cholestérol. Ces dépôts qui se fibrosent vont abîmer le tissu élastique avec petit à petit une irritation de la média.

Au stade définitif, complètement constitué :

La plaque athéromateuse

A. carotide

C'est une lésion assez grande, qui va entraîner des complications. C'est la lésion fondamentale.Elle mesure de 1 à 3 cm e diamètre, est épaisse (2 à3 mm)

et bombe dans la lumière sur quelques mm, on va avoir partout un rétrécissement de la lumière.

→ Un aspect opaque, blanchâtre ou chondroïde (aspect nacré un peu luisant). Cet aspect fait appel à la fibrose (s'il y a fibrose, on est à un stade évolué). La consistance est dure (car fibreux).

(à savoir, d’après Dr. LEBAIL, il est important de savoir que le cartilage a un aspect de cartilage de poulet… oui oui vous avez bien compris…)

Quand on regarde au microscope, on voit l'intima qui s'épaissit avec le dépôt athéromateux (cellules spumeuses et cristaux de cholestérol)Cette plaque athéromateuse est saillante, elle vient faire comme une boule. On a de la fibrose autour, en dessous et au dessus. ça vient progressivement altérer et s'enfoncer dans l'intima.

Voici le schéma de la plaque athéromateuse.● On y voit la chape fibreuse ( autour)avec les cellules musculaires lisses, du collagène.● Au centre, il y a la bouillie athéromateuse ( avec le centre nécrotique) avec les cristaux de

cholestérol, du gras libre (billes blanches et bleues), les cellules spumeuses, quelques cellules inflammatoires.Ҫa peut se compliquer de calcification.

● Puis, il y a des néovaisseaux.

→ Microscopie : on voit des zones de nécrose granuleuse éosinophile (qui se colorent en rose/gris), avec des cristaux lancéolés et des macrophages spumeux. Une coiffe fibreuse recouvre la plaque. Petit à petit, la limitante élastique (en noir) va être abimée et se fragmenter. La média devient fibreuse.

⇨ Le vaisseau va perdre son côté élastique et normal, ainsi que ses propriété contractiles.La paroi va être plus épaisse, pleine de graisse

Ces complications ne se feront qu'une fois la plaque réellement installée, car au début, la lésion n'atteint que l'intima.

Plaque athéromateuse

Voilà l'image réelle, avec la lumière vasculaire, l'endothélium, la chape fibreuse et cette bouille athéromateuse granuleuse rose/grisâtre parsemée de cristaux de cholestérol, ainsi que de macrophages spumeux (avec une activation des macrophages).

Ici, on regarde l'artère entière sur des colorations diverses qui permettent de souligner certains composants.

On observe une partie de l'artère qui est normale, puis on a la plaque, avec une lumière considérablement rétrécie (sténose significative).

Sur ces photos :A) A faible grossissement : on voit des dépôts de collagène, coloriés ici en bleu.

On est à une lésion avancée très sténosante et très fibreuse, et à ce degré de grossissement, on ne voit pas très bien les cellules. Mais on devine une nécrose calcifiée avec des cellules spumeuses.

B) A plus fort grossissement : on voit les fibres élastiques colorées en noir ( coloration à l’orcéine), la plaque athéromateuse, la lumière.Il y a les limitantes élastiques externe et interne. Elles sont amoindries et perforées.. Le muscle, la média qui était normale, sont perdus au niveau de la plaque, pour être remplacés par du collagène (coloré en jaune).La paroi n'est donc ni élastique, ni contractile → Problème sur le plan circulatoire. On a donc en plus des dépots fibreux, une rupture de la limitante élatique

C) A plus fort grossissement encore, on observe le centre de la bouillie athéromateuse : on voit des dépôts de cristaux, des macrophages spumeux, des cellules inflammatoires, des lipides etc…

=> La constitution d'une plaque athéromateuse est à connaître !!

Les cellules inflammatoires arrivent, elles lèsent l'endothélium, elles favorisent l'accumulation de différents lipides et de cristaux d'AG.Les cellules spumeuse se déposent. Il y a des dépôts nécrotiques. La limitante élastique va souffrir et ça va se fibroser.

Une fois qu'on a l'athérome, il va il y avoir plusieurs complications associées (on peut nous demander de citer 4 lésions compliquées de l'athérome et leurs conséquences pathologiques.).

Il y a en effet plusieurs complications possibles au stade de la plaque :

/!\ A savoir /!\● Calcification ● Sténose : la lumière vasculaire est toute petite, conséquence sur l'apport sanguin.● Ulcération : la plaque peut s'ulcérer → trou, perte de substance de l'endothélium, met à nu

le contenu de la plaque, notamment les lipides. Les lipides vont migrer et pouvoir former un embole de cholestérol qui pourrait boucher un vaisseau.

● Thrombose : une artère athéromateuse peut favoriser l'occlusion, la thrombose locale par un caillot. Ce caillot peut aussi se détacher et former une embolie.

● Dissection

● Anévrysme artériel

C) Complications de la plaque athéromateuse

● Calcification

Des dépôts de calcaires, de la microcalcification( en mauve sur la photo) apparaissent au niveau de la plaque athéromateuse.

Rigidité de la paroiHTAFragilité (risque d’anévrysme)

(image manquante)

Le calcium apparaît en bleuté sur les coupes histologiques. Toute nécrose, quelque soit l'origine, a tendance, si elle est chronique, à se calcifier.Ҫa entraîne une rigidité et une fragilité de la paroi, favorise l'hypertension. La paroi, moins solide, peut se déformer et se rompre.

On peut aboutir à des anévrismes, voire à des dissections.

En radiologie simple ou TDM, on voit très bien ces calcifications. Avec une radiographie d'un abdomen, sans préparation, d'un patient athéromateux, on verrait les calcifications de l'aorte abdominale par exemple.C'est un signe indirect d'athérome compliqué.

● Sténose

C'est une des complications les plus redoutées.Ici, c'est la paroi elle-même qui vient réduire le calibre et boucher la lumière. C'est différent d'une thrombose.

Conséquences :- Souffle systolique (athérome sur valve mitrale)- Ischémie/infarctus :- claudication intermittente= marche difficile(artèrites des membres inférieurs)- angine de poitrine (artères coronaires) => début d’infarctus- infarctus mésentérique (artères mésentériques) => douleurs majeures au niveau de l’abdomen, saignements (méléna), nécrose ischémique du mésentère et de l’intestin

C'est la diminution du calibre interne du vaisseau. On parlera de sténose significative si le calibre interne diminue de plus de 50% de sa surface.

Ici, la plaque est énorme, elle dépasse l'intima. Elle vient détruire la limitante élastique et la média. Elle est calcifiée et fibrosée.

En conséquence, il peut y avoir un trouble du flux et un souffle quand on ausculte. Quand on ausculte des carotides, on peut détecter de l'athérome au niveau d'une valve par un souffle.

Mais surtout, ça peut réduire l'apport d'oxygène, car le sang artériel va arriver à plus faible débit. La sténose athéromateuse est donc une des causes majeures de pathologies ischémiques, voire d'infarctus, ce qui est la conséquence grave.

Si ça touche les artères des membres inférieurs, on aura des phénomènes de claudication intermittente = douleur à la marche, avec un périmètre de marche à partir duquel les muscles ne sont plus assez oxygénés, douloureux et se mettent en ischémie.Si on s'arrête de marcher, ça passe.

Au niveau du cœur, il est impossible de l'arrêter de battre. Alors, si les artères coronaires sont sténosées, on va voir des douleurs d'angine de poitrine. Si les sténoses sont majeures, ça peut aboutir à un infarctus.

Au niveau des artères mésentériques, on aura des problèmes d'ischémie de l'anse intestinale, ainsi qu'un risque de nécrose ischémique du mésentère et de l'anse intestinale (infarctus mésentérique = complication très grave).

● Ulcération

= Destruction, perte de substance à la surface de la plaque, qui met à nu le dépôt athéromateux.

La plaque athéromateuse a tendance à s'ulcérer et à faire des trous parce que l'endothélium va disparaître.

Toute ulcération, toute rupture endothéliale déclenche le système de coagulation locale, et donc va favoriser une thrombose = la formation d'un agrégat fibrino-plaquettaire local.L’ulcération est une complication très grave avec 2 conséquences: la thrombose et l’embole.

→ L'ulcération induit une thrombose, qui elle-même favorisera l'embole.

La deuxième complication de l'ulcération de plaques, c'est le passage dans le sang du matériel graisseux de la plaque, qui va circuler dans le sang et aller se bloquer dans les petites artérioles en aval.

A distance, quand on voit ces petites atérioles distales dont la lumière est bouchée par un cristal (embole) de cholestérol, ça veut dire que cet embole s'est détaché d'une plaque en amont.

Il arrive que quand un patient est opéré en urgence pour un infarctus mésentérique, on constate une nécrose des intestins qui est enlevée, parce qu'il y a risque de rupture de l'intestin, avec une péritonite.Les anatomo-pathologistes analysent le côlon et mettent en évidence les lésions ischémiques. Ils font bien attention à l'aspect des vaisseaux. Il n'est pas rare de trouver ce genre de lésions au niveau de petites artérioles mésentériques, et on peut expliquer l'infarctus par des emboles athéromateux.

L'ulcération de la plaque peut être la cause d'une thrombose pariétale et d'un embole athéromateux.

● Dissection artérielle

= Dissection de la paroi artérielle = apparition d'un clivage, d'une fente dans la média, généralement plutôt dans la partie externe, du fait de la fragilisation liée à la plaque.

La paroi de l'artère devient fibreuse et perd son élasticité, du fait d'une lésion qui va de l'intima à la média.=> Cette lésion va être le lieu d'un clivage où le sang va s'engouffrer.

Le sang vient alors inonder les tissus de la paroi vasculaire, mais également ceux de l'adventice. Finalement, le sang va venir progressivement fendre la média (ici en jaune) et créer une deuxième cavité, où le sang va stagner et s'accumuler = un deuxième chenal.

Les problèmes :

Au bout d'un moment, le sang, avec l'hypertension, peut faire un caillot, il peut s'infecter.

Surtout, il y a possibilité d'hémorragie d'origine artérielle si la dissection s'étend et se rompt. Dans ce cas là, on a un décès en quelques secondes, si c'est une dissection artérielle au niveau d'une carotide, de l'aorte=> Décès par rupture d'une dissection = cause de mort subite chez le patient athéromateux avec une hémorragie interne non extériorisée (choc hémorragique). Cela peut se faire :

- soit au niveau de la cavité thoracique, au niveau du péricarde si c'est la crosse de l'aorte qui est touchée,

- soit au niveau du péritoine avec un hémopéritoine pour l'aorte abdominale...

● Anévrisme artériel

On voit aussi les artères rénale et sous-rénale, ainsi que la bifurcation iliaque. C'est souvent à ce niveau qu'on voit des anévrismes, et aussi au niveau des carotides. On les retrouve surtout au niveau de l'aorte abdominale.

=> C'est une artère qui se déforme et se dilate, qui perd le parallélisme des bords : c'est un soufflement.

La cause est l'amincissement progressif de la paroi, détruite par la plaque d'athérome (destruction des lames élastiques et des cellules musculaires lisses de l'artère). Les fibres élastiques ne permettent pas de garder la forme normale de l'aorte. L'athérome a détruit les fibres élastiques et musculaires°: la tonicité de l'artère est perdue.

Le sang n'est pas fait pour circuler dans des "poches", il va y avoir des turbulences à l'intérieur des anévrismes, ça ne va pas passer directement. La circulation sanguine sera irrégulière (stase).

Cela favorisera d'autres complications en chaîne : un anévrisme peut se fissurer, se disséquer, se rompre, se thromboser et être l'objet d'emboleLes complications se créent et s'associent.

Ici, sur la photo, on a un anévrisme, avec en plus foncé, des caillots.La paroi n'est pas thrombosée dans la première partie, puis on a un gros thrombus fibrino-plaquettaire et finalement, un gros chenal (la paroi de l'anévrisme s'est disséquée)

Les anévrismes constituent des urgences chirurgicales vasculaires majeures chez les patients athéromateux.Si un patient se présente avec une douleur abdominale (un anévrisme qui se dissèque ou se thrombose est douloureux) et des signes périphériques d'ischémie, il faut faire attention. Il est probable qu'en mettant la main le ventre du patient, s'il n'est pas trop gros, on sente battre l'anévrisme => chirurgien vasculaire à appeler en urgence. En cas de rupture du vaisseau à cause del’anévrisme, le patient peut décéder en 1 à 2 min.

Le risque est la rupture, la fissure de l'anévrisme et le décès en quelques secondes du patient.

Toutes ces complications vues précédemment ne sont pas exclusives et peuvent s’enchaîner et avoir une influence les unes sur les autres. En effet, les calcifications peuvent entraîner des anévrismes

V. Thrombose Thrombose ≠ Sténose.

Définition : formation d’un caillot (= thrombus, thrombi) dans les cavités vasculaires (artères, veines, capillaires, cœur) d’un être vivant.On peut avoir des thromboses post-mortem sur des cadavres.

Pourquoi on thrombose ?

Classiquement, on a déterminé :

→ 3 grands facteurs favorisants(triade de Virchow) :

1) Lésion endothéliale (causé par l'athérome, pathologie vasculaire, lésion iatrogène, traumatisme…) L'endothélium, qui est au contact du sang, va être abîmé.Par exemple, il y a des médicaments toxiques pour l'endothélium, comme des immunosuppresseurs.Ou encore si on a un accident de la voie publique avec un traumatisme, on va comprimer un vaisseau, l'endothélium va souffrir.Si on a une atteinte infectieuse d'un vaisseau, on peut aussi avoir une thrombose.

2) Hypercoagulabilité sanguine (maladie de la coagulation, hémoconcentration, antiphospholipides, déshydratation…)Le sang qui circule est trop coagulé.Au niveau de la cascade de la coagulation, on a plein d'étapes. A toutes ces étapes, il peut y avoir des anomalies des facteurs de la coagulation : des protéines S, protéines C, des anticorps, des antiphospholipides,... On peut avoir un sang très concentrée, une hémoconcentration.

3) Trouble de la dynamique circulatoire (stase : insuffisance cardiaque, immobilisation, compression, un obstacle au retour veineux,…, turbulences : anévrysme)

La dynamique circulatoire est perturbée.Le sang a besoin de circuler, donc un diminution de la circulation sanguine peut entraîner un thrombus. Par exemple si une compression gêne l’écoulement du sang, cela peut favoriser l’apparition d’un thrombus

Avec ces 3 facteurs, on fait une thrombose, mais un seul peut suffire.=> La maladie athéromateuse favorise la thrombose.

Ce schéma représente un vaisseau sur lequel un petit thrombus est en train de se former.Cela a été causé par le fait que les cellules endothéliales ont été abîmées par les cellules inflammatoires, et parce que le flux sanguin a été perturbé (turbulences,... on est peut-être au niveau d'une bifurcation carrotidienne). C'est aussi un patient qui ne boit pas beaucoup et qui prend des diurétique, son sang de vient hypercoagulable.=> Il a les 3 facteurs de la Triade de Virchow. Il va faire une thrombose.

Formation d’un thrombus

On s'est rendu compte que les thrombus avaient un aspect morphologique différent quand on les regarde à l'œil nu : parfois, ils ont un aspect blanc et parfois, ils ont un aspect plus rouge.→ Thrombus blanc et thrombus rouge.

Si on regarde au microscope le thrombus, qui apparait dans notre vaisseau au niveau d'une lésion endothélial, on s'aperçoit que :

- Le thrombus blanc est souvent petit, blanc, translucide et un peu visqueux, collant. Il est constitué de plaquettes et essentiellement de fibrines ( dépôt fibrino plaquettaire)→ Un thrombus fibrino-plaquettaire = un thrombus blanc

- Un thrombus rouge, au contraire, est un thrombus où dominent les globules rouges.

On aura souvent, au début de la formation du thrombus, un petit peu de plaquettes et de fibrines (=premières cellules qui viennent colmater la brèche endothéliale).Là dessus, ça va déclencher de la cascade de la coagulation de la thrombose => les cellules sanguines vont s'accumuler.Or, dans le sang, il y a beaucoup plus d'hématies que de globules blancs, ça va induire cet effet macroscopique rouge avec de la fibrine, des plaquettes, beaucoup de globules rouges et quelques globules blancs.

Dans un premier temps, on a une lésion qui touche l'endothélium. Ce dernier va disparaître et va mettre à nu le tissu conjonctif du vaisseau.Dans certains cas, on aura uniquement agglutination de fibrine et de plaquettes sanguines =thrombus fibrino-plaquettaire = thrombus blanc (petit, translucide, visqueux, collant).

Dans d'autres cas, si la thrombose n'est pas réparée, on aura d'autres cellules qui viendront constituer le thrombus/caillot : les GR, les GB qui vont se souder grâce à la fibrine = thrombus rouge (contient tous les éléments figurés du sang).

Thrombus blanc petit, translucide, visqueux

Plaquettes + fibrine

Si un thrombus évolue, il va évoluer par poussée de formation, par étapes.→ Ce qu'on va avoir le plus souvent, c'est un thrombus mixte.

Tête Corps Queue

On voit ici un vrai thrombus mixte récolté dans une artère. Il a :- une queue à distance, qui flotte dans la lumière (rouge)- un corps- une tête qui est rattachée à la paroi vasculaire => ici détachée (blanche)

C’est l’association de ces 3 parties qui fome le thrombus mixte strié.

Il a un aspect alternativement rouge et blanc (grisâtre) => c'est un thrombus mixte avec un côté strié.

Quand, on regarde au microscope, on voit très bien l'aspect strié avec une alternance de couches :o Les couches plus rouges, avec un aspect filamenteux = couches fibrino-leucocytaires, qui

macroscopiquement seront blanches.o Les couches plus roses, on y voit plein d'hématies (GB) = couches de thrombus rouge

=> Alternation de thrombus blancs et rouges : c'est comme ça que le thrombus s'agrandit en faisant des strates, plus ou moins riches en différents contingents cellulaires.

Siège des thrombi :

=> Dans toutes les cavités vasculaires de l'organisme.

● Artériel / veineux / capillaire /intracardiaque

Ces thrombus seront caractérisés de muraux ou luminaux en fonction de leur aspect et de leur taille

●● Thrombus mural (cavités cardiaques=cœur, gros vaisseaux) = thrombus qui vont

surtout s'implanter sur la paroi (mur), englobés à la surface de la paroi vasculaire ou cardiaque.→ Risque d'embolie par fragmentation de la queue (= maladie thrombo-embolique) = risque qu'une partie du thrombus se détache et parte dans la circulation sanguine, créant une embolie. L’embole formée pourra aller oblitérer des petits vaisseaux et créer par la suite une embolie. Ces sont le plus souvent les thrombus de la VCI qui entrainent des embolies pulmonaires.

● Thrombus luminal (vaisseaux de petit et moyen calibres) = caillot du thrombus s'implante sur le mur, mais avec un développement surtout dans la cavité vasculaire.C’est un thrombus LOCAL et va boucher la lumière mais aura moins de risque de faire un long thrombus, les complications seront plus locales.→ Risque d'ischémie d'aval (le thrombus risque d'envoyer des emboles, mais peut aussi oblitérer le vaisseau et créer une ischémie d'aval si c'est une artère.)

Evolution du thrombus

Comment se forme ce thrombus ?On l'a vu. => Par l'activation de la voie de la coagulation avec la réaction fibrino-plaquettaire.

Comment va-t-il évoluer ? Que devient un thrombus dans l'organisme ? Un des principales modalité évolutives est que le thrombus va s'organiser.

1) Organisation conjonctive et reperméabilisation→ Infiltration de cellules inflammatoires→ Angiogenèse→ Détersion→ Fibrose

2) Ramollissement puriforme aspetique3) Ramollissement puriforme septique4) Mobilisation : émission d'emboles5) Thrombolyse spontanée

Dans un premier temps, les cellules composant ce thrombus (fibrines, plaquettes,hématies) vont mourir et entraîner une cicatrisation fibreuse = c’est ce qu’on appelle l’organisation conjonctive du thrombus. (réaction fibroso-cicatricielle)Un bouchon fibreux va se constituer à la place des éléments sanguins du caillot et à l’intérieur de ce bouchon fibreux il va y avoir des petits vaisseaux qui vont essayer de repeméabiliser ce bouchon.Le problème est que cette circulation par les petits vaisseaux est anarchique, la reperméabilisation ne sera pas réelle et pas vraiment fonctionnelle.

Cette évolution fibreuse passe par un stade inflammatoire avec une intervention macrophagique qui va éliminer les cellules sanguines

1)Organisation conjonctive et reperméabilisation

Le thrombus va persister et réaliser une réaction inflammatoire, ainsi qu'une cicatrisation fibreuse conjonctive.

- Le thrombus va progressivement être infiltré de cellules inflammatoires.- Des néo-vaisseaux vont apparaître à l'intérieur du caillot : angiogenèse.- Des macrophages vont essayer de détruire certains composants du caillot : détersion- Il va y avoir une cicatrisation fibreuse

C'est l'évolution chronique d'un thrombus vers une organisation conjonctive.

C'est très fréquent.

Voici un thrombus récent avec ses stries de fibrilles. Petit à petit, on voit apparaître une partie conjonctive. Ce tissu conjonctif est infiltré par des cellules inflammatoires (= petits points noirs). Puis vont apparaître des cavités à l'intérieur du vaisseau organisé = des néo-capillaires.Il va y avoir de la détersion avec la phagocytose, et une coque fibreuse. Finalement, on va aboutir à un vaisseau bouché par de la fibrose.

Au début, c'est très inflammatoire et peu fibreux.

A la fin, c'est peu cellulaire et très fibreux.

La lumière du vaisseau s'est considérablement rétrécie, elle peut même disparaître.Il peut y a voir des lumières résiduelles et mêmes des néo-lumières. Ces dernières ne sont pas du tout efficaces, ce sont des labyrinthes de vaisseaux, qui ne remplacent pas le flux normal.

=> Organisation fibreuse et conjonctive du vaisseau avec diminution de la lumière, fibrose au niveau de l'intima et de la média, apparition de néo-vaisseaux.Mais sur le plan fonctionnel, très peu de résultats : un flux très diminué.Il faut intervenir avant la formation de cette cicatrice fibreuse : à ce stade-là, le thrombus peut être lysé par des médicaments ou des manœuvres instrumentales (sondes pour curter le thrombus).Une fois fibreux, ce n'est plus accessible au traitement.

2) Ramollissement puriforme aseptique

Beaucoup plus rarement, le thrombus peut disparaître spontanément, en formant un ramollissement puriforme aseptique.

Le thrombus va s'émietter, se ramollir et prendre l'aspect de pus sans qu’il y ai d’infection, il n'y aura aucune bactéries à l'intérieur.C'est la conséquence de la libération d'enzymes protéolytiques par les polynucléaires et les macrophages, qui vont dissoudre le thrombus en lui donnant aspect rappelant le pus => lyse par les polynucléaires.

Le thrombus ici, était particulièrement riche en polynucléaires neutrophiles (ce qui ne se voit pas dans tous les thrombus, beaucoup de fibrines et de neutrophiles sont nécessaires).Les neutrophiles meurent, libèrent leurs enzymes et protéases. Elles vont digérer le thrombus et donc fournir un thrombus puriforme sans bactérie.

3) Ramollissement puriforme septique

Malheureusement, le thrombus peut parfois se surinfecter. Le ramollissement sera alors vraiment du pus, d'origine septique infectieux.C'est rare, mais c'est une complication d'un thrombus.

En effet, les thrombi sont des milieux de culture, et s'il y a une bactérie, un champignon ou un virus qui passent dans la circulation sanguine : certains vont aimer pousser dans ce thrombus.

On voit ici un thrombus qui a un aspect puriforme et jaunâtre.Au microscope, on voit des bactéries agglutinées pour former un grain bactérien au milieu du pus, avec tout autour des polynucléaires attirés par les bactéries. Les polynucléaires vont activer leurs enzymes et vont digérer le caillot en formant une nécrose purulente du caillot.

C'est une complication très grave, avec septicémie.

4) Mobilisation : émission d’emboles

A côté de l'organisation conjonctive, une des principales modalités évolutive est la mobilisation et la formation d'emboles. Le thrombus devient mobile en se fragmentant et va circuler en formant des emboles dans les vaisseaux

On a ici une oreillette avec un très gros thrombus, avec sa partie ancienne striée (sa tête) et sa queue beaucoup plus récente, rouge et pleine d'hématies.Cette queue très fragile, va se fragmenter, se détacher, et va aller emboliser dans la circulation systémique si on est dans l'oreillette (envoyer des emboles dans le cerveau par exemple).

L'embole circule dans l'artère, et va boucher souvent au niveau d'une bifurcation.Ici, sur la photo 2, c'est un embole qui s'est bouché, bloqué dans une artère un peu plus petite, et qui va entraîner une ischémie en aval. => embole fibrino cruorique oblitérative.C'est la maladie thrombo-embolique → émission d'embole fibrino-cruorique

5) Thrombolyse spontanée (par les voies physiologiques de l'activation de la thrombolyse)

La cinquième modalité évolutive est la thrombolyse sans passer par le stade ramollissement.

C'est malheureusement rare. Plus souvent, il faudra un traitement anticoagulant (héparine, AVK, ...) pour favoriser cette thrombolyse.

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