ULCERES DE JAMBE Physiopathologie Le point de vue du

ULCERES DE JAMBE Physiopathologie

Le point de vue du Dermatologue

Thierry Passeron

Service de Dermatologie du CHU de Nice

Qu’est ce qu’un ulcère de jambe ?

Perte de substance chronique, d’importance variable siégeant au niveau du 1/3 inférieur de la jambe sans tendance spontanée à la cicatrisation

Épidémiologie

3 à 4 femmes pour 1 homme

> 70 ans

1 % de la population

Ulcère veineux : espérance de vie identique à la population générale ( = ulcère artériel)

Type d’ulcères

Origine vasculaire

Veineux

Artériel

Mixte

Artériolaire

Origine non vasculaire

90 %

10 %

Ulcères d’origine vasculaire

Veineux 70%: insuffisance veineuse chronique dans le réseau superficiel :

Primitive: incontinence saphène ou perforantes

(varices) (50%)

Secondaire: incontinence des troncs profonds (syndrome post phlébitique)

hyperpression veineuse et stase circulatoire anomalies du système micro circulatoire ischémie

Physiopathologie de l’ulcère veineux

Secondaire à l’hypertension veineuse

1)

Ralentissement du flux micro circulatoire

activation des GB au contact de l’endothélium vasculaire

relargage de cytokines (TNFa), leucotriènes, enz protéolytiques, radicaux superoxydes

souffrance tissulaire



2) Distension du lit capillaire

Fuite du fibrinogène

Fibrine péri capillaire

Barrière à la diffusion des

nutriment et de l’O2

Anoxie



3) Inactivation de facteurs de croissance

Perte du maintient de l’intégrité tissulaire

=> Probablement combinaison de ces 3 facteurs

Autres causes veineuses

Compression / obstruction tumorale

Fistules artério-veineuses

Angiodysplasies

Hypoplasie et aplasie de Van de Kleppen


Artériel 20%

Athérosclérose

Tabac, hypercholestérolémie, diabète, HTA, ménopause précoce chez la femme

Diminution du flux distal

ischémie

Maladie de Buerger, embols

La plupart des ulcères vasculaires sont mixtes !!!!!!!

Artériolaire ou microcirculation:

Angiodermite nécrosante

micro-angiopathie non inflammatoire puis infarcissement artériolaire

Vascularite angiopathie inflammatoire des artérioles, veinules ou

capillaires

Raynaud, sclérodermie, syndrome d’hyperviscosité


Ulcères d’origine non vasculaire

Neurologiques

Diabète

Paraplégie

Neuropathies ulcéro-mutilantes

troubles de la sensibilité et anomalies vasomotrices


Autres

Cancers ulcérés

Carcinome spino- baso-cellulaire

Mélanome

Lymphomes, kaposi, sarcomes


Autres Cancers ulcérés

Carcinome spino- baso-cellulaire

Mélanome

Lymphomes, kaposi, sarcomes

Hémopathies Syndromes myéloprolifératifs

Anémies hémolytiques

Hémoglobinopathie

Etats d’hypercoagulabilité

Inflammatoires

Pyoderma gangrenosum

Behcet, hypodermites (bazin), BBS, lupus, Degos


Inflammatoires



Infections

Cutanées : ecthyma, pyodermites, mycobactéries, syphilis, mycoses profondes, leishmanioses...

Ostéomyélites


Inflammatoires



Infections


Ostéomyélites

Métaboliques: PCT, calciphylaxie


Inflammatoires



Infections


Ostéomyélites


Iatrogènes: radiothérapie, médicaments (hydréa)

Traumatiques


Inflammatoires



Infections


Ostéomyélites


Iatrogènes: radiothérapie, médicaments (hydréa)

Traumatiques

Pathomimie.....


Examen clinique

1-Ulcère

4-Etat général

3-Etat circulatoire

2-Téguments péri-ulcéreux

Clinique: comment examiner ?

Interrogatoire ATCD

Tabac, sédentarité, hypercholestérolémie, diabète, HTA, ménopause

Médicaments et allergies

Ulcères, phlébites et autres accidents thrombotiques

Autres (néoplasies, pb hématologiques, digestifs…)

Mode de début, facteur déclenchant, évolution, traitements essayés

Douleur

Signes fonctionnels d’artériopathie, d’insuffisance veineuse, de neuropathie

Signes associés extra-cutanés

Caractères de l’ulcère Nombre, localisation, taille, bords, fond,

profondeur

Induration, bourgeonnement

Peau péri-ulcéreuse Signes d’insuffisance veineuse (OMI, dermite

ocre, eczéma variqueux, botte sclérodermiforme,

atrophie blanche, hyperkératose)

Signes d’insuffisance artérielle (dépilation, onychodystrophie, peau blanche, lisse et froide,

orteils bleus, nécrose cutanée hyperalgique)

Etat circulatoire Palpation des pouls, ausculatation des vx

Etudes des varices

État général Recherche de facteurs retardant la

cicatrisation Dénutrition, anémie ++++++

Tare associée : insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, HTA, diabète, infection

Signes de complications locales Infection

Cancers

Eczéma

Recherche du retentissement fonctionnel Douleur, mobilité

Qualité de vie, dépression

Ulcères veineux Femme > 50 ans obèse

ATCD veineux (varices, FD, Phlébite)

Ulcère Spontané ou post trauma

Unique le plus souvent

De grande taille

Pèri-malléolaires et sus malléolaires (varices), sous ou retro-maléollaire (phlébite)

Superficiel

Fond fibrineux ou non

Bords mousses, géographiques

Douleur déclives améliorées par la position allongée ou jambes élevées

Signes d’insuffisance veineuse réversibles ou non

OMI, dermite ocre, eczéma variqueux, botte sclérodermiforme, atrophie blanche, hyperkératose

Etat circulatoire

Varices, OMI permanents ne prenant pas le godet

Pouls +

Ulcères artériels Homme > 50 ans, fumeur

ATCD cardiovasculaires et FDR

Ulcère

Souvent post traumatique

Unique ou multiple

Petit

Topographie suspendue ou distale

Creusant avec tendons et/ou os à nu

Fond atone, fibrineux voire plaque nécrotique

Bords abrupts avec bordure cyanotique

Douleur de décubitus améliorée par la position déclive

Peau péri-ulcéreuse: signes d’insuffisance artérielle (dépilation, onychodystrophie, peau blanche, lisse et froide, orteils bleus, nécrose cutanée

hyperalgique)

Etat vasculaire: claudication intermittente, pouls

distaux absents et souffle vasculaire

Cas particuliers

embol (plaque nécrotique brutale et dlse)

maladie de Buerger (homme jeune, ulcération des orteils, Raynaud)

Angiodermites nécrosantes Patients obèses, hypertendus et/ou diabétiques

Ulcère Post traumatique

Suspendu (face antéro-externe de la jambe)

Brutal, suite à un placard érythémato-purpurique

Escarre noirâtre, adhérente se décollant en périphérie, avec bordure violacée, superficielle

Extensif, parfois multiple en carte de géographie

Douleur intense, insomniante ++++++

Évolution en 3 phases: aggravation, stabilisation puis cicatrisation (fonction du terrain vasculaire sous jacent)

Rechutes possibles

Peau péri-ulcéreuse et examen vasculaire normaux

Vascularites

Étiologies très diverses (maladies de système, cryoglobulinémie, médicament, infection, idiopathique)

Inflammation de la paroi vasculaire (artère, artériole) infarcissement cutané

Lésions multiples, évolution par poussées favorisées par la position déclive, douloureuses, purpura infiltré, parfois associé à de la fièvre, des arthralgies et un syndrome inflammatoire

Autres

Aspect atypique penser: Pustules PG

Lésions bourgeonnantes K

Inflammation cutanée, écoulement de pus, fièvre, ADP, lymphangite infection

Personnes jeunes pb hémato ?

Voyages infection tropicale ?

=> Pas de pb vasculaire ou facteur favorisant BP !

Bilan paraclinique Etiologique

Si atteinte vasculaire Doppler artério-veineux +/- artériographie et

consultation chirurgie vasculaire

Si atteinte non vasculaire EMG

Biopsie cutanée si moindre doute sur l’origine vasculaire d’un ulcère

Bilan inflammatoire, coagulation, NFS, AC, complément

Prélèvements bactériologiques (locaux ou gnx+++)

Facteurs favorisants dans tous les cas État nutritionnel

NFS, iono, créat, glycémie +/- HbA1c, cholestérol ,TG

Syndrome inflammatoire

Bilan paraclinique

Complications

Biopsie si doute sur cancérisation

RX os si doute sur ostéite

Tests allergo si eczéma

Évolution

Guérison

Si traitement étiologique possible

Si traitement local adapté

Risque de récidives

Complications

Eczématisation, cancérisation, etc…

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