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• n° 534 • mars 2014 • 39

Mots clés - antibiothérapie ; côlon ; diverticule ; diverticulite ; diverticulose ; fi bre alimentaire ; hernie ; sigmoïde

Keywords - antibiotherapy; colon; dietary fi bre; diverticulitis; diverticulosis; diverticulum; hernia; sigmoid colon

suivi offi cinal

pratique

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http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2014.01.008

Un patient se plaignant de diverticules

Particularité anatomique, la diverticulose reste le plus souvent asymptomatique. Dans le

cas d’une diverticulite non compliquée, un régime alimentaire associé à une antibiothérapie

constitue le traitement de base. L’infection et l’inflammation des diverticules représentent

les principales complications.

A patient complaining of diverticula. An anatomical particularity, diverticulosis usually remains asymptomatic. In the case of uncomplicated diverticulitis, dietary changes combined with antibiotherapy forms the basic treatment. Infection and inflammation of the diverticula are the main complications.

E x t rêmement répandue , notamment dans les pays occidentaux, la diverticulite

est, pour bon nombre de patients, la principale responsable de leurs troubles intestinaux et de leur into-lérance à certains aliments.

Expliquer brièvement la pathologieLes diverticules sont de petites her-nies formées par des replis de la muqueuse de la paroi du côlon situées principalement sur le côlon sigmoïde (figure 1). Leur taille varie le plus souvent entre 5 et 10 mm. La maladie diverticulaire regroupe plusieurs situations : la diverticulose colique et ses complications, la sigmoïdite étant la principale.

Diverticulose coliqueLa diverticulose colique (encadré 1), très rare avant 30 ans, voit sa préva-lence augmenter avec l’âge : elle s’observe chez plus de 50 % des sujets de plus de 70 ans, plus fré-quemment chez les femmes, l’âge de la première apparition se situant entre 60 et 70 ans. Elle se caracté-rise par de multiples diverticules. La plupart du temps asymptoma-tique, la diverticulose est découverte à l’occasion d’exploration du côlon

(coloscopie, lavement baryté, scan-ner abdominal), dans un contexte de troubles fonctionnels intestinaux ou en recherchant une tumeur.

SigmoïditeLa principale complication de la diverticulose colique est la poussée de diverticulite, ou sigmoïdite, qui est une inflammation d’un diver-ticule.La diverticulite est le plus souvent la conséquence de l’encombrement d’un diverticule par des matières fécales desséchées et dures, favo-risant l’infection à partir des germes intestinaux. La sigmoïdite est une diffusion de l’infection ou de l’abcès formé autour du diverticule.Les principaux symptômes sont des douleurs abdominales dans la fosse iliaque gauche, souvent décrites comme une “appendicite à gauche”, un état fébrile, des troubles du transit (constipation, plus rarement diar-rhée), des nausées et des vomisse-ments, et parfois des symptômes urinaires (dysurie, incontinence, pollakiurie).La diverticulite se manifeste par une ou plusieurs crises, mais peut égale-ment devenir chronique, l’inflamma-tion étant alors constante.

Hémorragies diverticulairesLes hémorragies diverticulaires sont moins fréquentes que les diverti-culites et correspondent à la rupture

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Stéphane BERTHÉLÉMYPharmacien

Adresse e-mail : sberthelemy17@wanadoo.fr (S. Berthélémy).

Pharmacie de Cordouan, 24 avenue de la République, 17420 Saint-Palais-sur-Mer, France

Figure 1. Présence de diverticules sur le côlon.

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d’une artériole au niveau d’un diver-ticule. Il s’agit de la première cause d’hémorragie digestive basse.Généralement modéré, le saigne-ment s’arrête spontanément, mais il peut être abondant, nécessitant une hospitalisation, voire la mise en place d’une colostomie. Des exa-mens complémentaires sont indis-pensables afin d’écarter d’autres causes de saignements (ulcère, rup-ture de varice, hémorroïdes, etc.).

AutresD’autres complications, plus rares mais plus sérieuses, peuvent surve-nir, comme une fistule, une sténose du sigmoïde (rétrécissement du côlon), des abcès ou une perfora-tion avec péritonite. Mais les diver-ticules ne se transforment jamais en cancer. Lors d’un bilan biologique, une hyperleucocytose est couram-ment observée.

Décrire les facteurs de risqueLa survenue ou l’inflammation de diverticules peut être occasionnée

ou aggravée par plusieurs facteurs. F L’alimentation semble être un

facteur prépondérant. Le risque de développer une diverticulite est plus important chez les personnes ayant un régime alimentaire pauvre en fibres. En effet, celui-ci entraîne la formation de selles dures, néces-sitant de fortes contractions irrégu-lières du côlon. Cette pression exercée sur les points faibles de la musculeuse forme des diverticules. La maladie est moins fréquente chez les végétariens. Une alimentation riche en viande rouge et en matières grasses est donc déconseillée.

F L’âge joue un rôle puisque la diverticulose du côlon augmente en fréquence et en étendue au cours du temps, le vieillissement entraî-nant un affaiblissement naturel des muscles de l’intestin.

F Le sexe est déterminant, les femmes étant plus touchées que les hommes.

F La constipation chronique, res-ponsable d’une pression excessive sur la paroi du côlon, et l’usage régulier de laxatifs sont incriminés.

F La cortisone et les anti-inflam-

matoires sont des facteurs d’aggra vation, voire de déclenche-ment des diverticules. Ces deux classes médicamenteuses doivent être évitées chez les patients ayant des antécédents de diverticulite.

F Le tabagisme et l’obésité aug-mentent les risques de complica-tions.

F Le stress et le manque d’acti-

vité physique peuvent également contribuer à la maladie diverticulaire.

F Un terrain immunodéprimé est propice aux récidives de diverticulite.

Rappeler certaines règles d’hygiène

F Il est conseillé d’augmenter la

consommation de fibres végé-

tales et de mucilages (pain complet, pain de son, céréales, légumes secs, fruits frais et secs, légumes verts…), sans toutefois en abuser, afin d’accroître le volume

des selles et ainsi prévenir une constipation. Par ailleurs, boire 1,5 à 2 litres de liquide par jour (thé, tisane, potage, eau minérale, jus de fruits ou de légumes) peut théoriquement aider à prévenir d’autres formations diverticulaires ou l’aggravation de l’état des diverticules.

F Toutefois, une diète liquide

sans résidus, donc sans fibres,

doit être instaurée lors d’une pre-

mière poussée de diverticulite et ceci, pendant les 3 premières semaines (légumes et fruits cuits, farineux, biscottes, pain blanc grillé, pain complet, riz blanc, pâtes, polenta, semoule, tapioca, viandes maigres, grillées, poissons, œufs…). La réintroduction d’ali-ments (comme les fruits ou les légumes crus à raison d’un seul par jour) doit être réalisée entre la 4e et la 5e semaine, avant de revenir, dès la 6e semaine, à une alimentation normale. Dès lors, elle peut être enrichie progressivement en fibres.

F Certains aliments doivent être

évités  : hamburgers, pizzas, aliments frits ou raffinés (farine blanche, riz blanc…), maïs et ses dérivés, graines de sésame, potiron et fruits à pépins (tomates, fraises, framboises, kiwis, raisins) ou à coques (noix, noisettes, cacahuètes, amandes…).

F Les graisses cuites et les

épices (poivre, curry, paprika, piment…) doivent également être proscrites.

Diverticules, les questions

à poser au comptoir

F Avez-vous effectué récemment une exploration fonctionnelle du côlon ?

F Votre alimentation est-elle suffi-samment riche en fibres ?

F Souffrez-vous d’une constipation chronique ?

F Pratiquez-vous une activité phy-sique régulière ?

Encadré 1. Les diverticules en quelques chiffres

F La prévalence de la diverticulose colique augmente avec l’âge.

F Avant l’âge de 50 ans, elle touche plus fréquemment les hommes.

F Après l’âge de 70 ans, ce sont les femmes qui sont le plus concernées.

F Dans la majorité des cas, la maladie reste asymptomatique : 75 % des personnes ne souffriront pas de compli-cations et seulement 25 % développe-ront une poussée inflammatoire.

F La grande majorité (90 %) des diver-ticules se trouve sur le côlon sigmoïde.

F Un acte chirurgical s’avère néces-saire chez 15 à 30 % des patients hospitalisés.

Source : www.snfge.asso.fr

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Expliquer les traitements prescritsLe traitement de la diverticulite varie selon les symptômes et leur gravité, ainsi qu’en fonction du nombre de récidives des crises.Il est bien évident que les personnes por teuses de d iver t icu lose asympto matique ne justifient pas de traitement. Dans le cas d’une diver-ticulite non compliquée, la prise en charge initiale repose sur un régime alimentaire associé à une anti-biothérapie à large spectre pendant 3 à 4 semaines.

Régime alimentaireUn régime alimentaire sans résidu, sans fibres, est tout d’abord conseillé afin de mettre au repos le côlon et de limiter les phénomènes inflammatoires liés à la diverticulite. Il est également nécessaire de trai-ter les troubles fonctionnels intesti-naux, très souvent associés à la maladie diverticulaire.

AntibiothérapieUne antibiothérapie par voie orale est instaurée pendant 7 à 14 jours, en raison de l’origine souvent pluri-microbienne des diverticulites.

F L’association amoxicilline/

acide clavulanique est utilisée en première intention car elle est active sur les entéro bactéries Gram négatif, en particulier Escherichia coli, les enté-rocoques et sur de nombreux germes anaérobies comme Bacteroides fragilis, et les espèces des genres Peptostrepto coccus, Fusobacterium et Clostridium, bactéries fréquemment rencontrées dans les diverticulites. La posologie recommandée est de 1 g/125 mg, 3 fois par jour.

F Si le patient est allergique

aux β-lactamines, il est possible d’avoir recours aux fluoroquino-lones par voie orale (ciprofloxacine ou oflo xacine, 400 à 800 mg par jour), essentiellement actives sur les germes aérobies Gram négatif. Des précautions doivent toutefois être prises chez le sujet âgé en

raison d’un risque accru de tendino-pathies sous fluoroquinolones.

F Les céphalosporines de

3e  génération, te l les que la ceftriaxone ou l’association sulfa-méthoxazole/ t r iméthopr ime (Bactrim®), peuvent également être utilisées.Ces trois classes d’antibiotiques nécessitent une association aux nitro-5-imidazolés (métronida-zole, Flagyl®), qui ont une activité bactéricide complémentaire sur les bacilles anaérobies Gram négatif.

AntispasmodiquesLes douleurs abdominales peuvent être soulagées par la prise d’anti-spasmodiques musculotropes : chlordiazépoxide (Librax®), dérivés de la papavérine tels mébéverine (Duspatalin®) ou alvérine (Meteo-spasmyl®), trimébutine (Debridat®), pinaverium (Dicetel®), phloro-glucinol (Spasfon®), etc.

Antiseptiques intestinauxDes antiseptiques intestinaux comme les dérivés de la quinoléine ( Intetr ix®) ou le nifuroxazide (Erce furyl®, Panfurex®) peuvent être utilisés en cures discontinues afin

de prévenir la survenue d’une diver-ticulite. L’amélioration apparaît en 48 à 72 heures.

Conseiller les traitements à l’offi cineCertains traitements peuvent être conseillés à l’officine pour apporter confort et soulagement au patient.

Traitement de la constipationLe traitement de la constipation doit être une priorité et toute tendance à la chronicité rend nécessaire une consultation médicale. Plusieurs options sont envisageables :• augmentation du lest ;• rétention d’eau ;• inhibition de l’absorption de l’eau

et du chlorure de sodium par des médicaments agissant sur les cel-lules intestinales ;

• augmentation de la motricité intestinale par certaines subs-tances.

Des formes orales mais également des traitements locaux par voie rec-tale sont disponibles.

F Les laxatifs de lest (gomme sterculia, karaya, guar, psyllium, ispaghul, graines de lin, fibres ali-mentaires contenues dans le son

Des bactéries comme Peptostreptococcus (ici), Fusobacterium et Clostridium sont fréquemment rencontrées dans les diverculites.

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des céréales et des végétaux) sont les mieux tolérés dans les premières semaines. Il s’agit en effet de fibres ou mucilages non métabolisés, donc non absorbés. Ils retiennent l’eau et les électrolytes, hydratant ainsi le bol fécal dont le volume aug-mente. Ils ont un délai d’action de 24 à 48 heures, et peuvent provo-quer des ballonnements en début de traitement. Il faut conseiller au patient de boire de l’eau à chaque prise, juste avant les repas.

F Les laxatifs osmotiques (lactu-lose, lactilol, sorbitol) attirent l’eau dans la lumière intestinale et hydra-tent les selles, avec un délai d’action de 24 à 72 heures.

F Les laxatifs lubrifiants (huile de paraffine ou de vaseline [Lansoyl®, Restrical®, Transitol®…]) agissent en ramollissant le contenu intestinal et en lubrifiant les parois. Efficaces en 8 à 72 heures, ils peuvent provoquer un suintement anal ou une irritation péri-anale. Leur utilisation à long terme, notamment chez les per-sonnes âgées, entraîne une diminu-tion de l’absorption des vitamines lipophiles A, D, E et K (risque de potentialisation des antivitamines K et de carence en vitamines).

F Les traitements locaux (suppo-sitoires à la glycérine, lavement, Microlax®, Norgalax®, Eductyl®,

Rectopanbiline®), qui provoquent le réflexe de défécation, sont indiqués dans le traitement de la constipation basse. Ils sont contre-indiqués en cas de maladie rectale et doivent être évités lors de rectocolite hémor-ragique ou de maladie de Crohn. Un usage prolongé peut entraîner des sensations de brûlures anales.

F Les laxatifs stimulants doivent être évités dans la maladie diverti-culaire.

AntispasmodiquesLes antispasmodiques peuvent soulager les douleurs abdominales : phloroglucinol (Spasmocalm®), alvérine (Meteospamyl®), trimé-butine (Debricalm®).

ProbiotiquesLes probiotiques peuvent être conseillés afin de prévenir ou d’accompagner le traitement d’une diverticulite. Il s’agit de bactéries (Lactobacillus acidophilus, L. plan-tarum, L. Saccharomyces boulardii, bifidobactéries…) qui participent au renforcement des défenses immu-nitaires de l’organisme, améliorent la flore intestinale, réduisent le nombre de bactéries nuisibles dans l’intestin et contribuent à diminuer l’inflammation des parois intesti-nales (Bion transit®, Lactibiane®…).

HoméopathieQuelques remèdes homéo-pathiques peuvent compléter les traitements précédemment cités : Colocynthis 9 CH ou Magnesia phosphorica 9 CH permettent, à raison de 5 granules au rythme des douleurs, de soulager les crampes abdominales.

Cure thermaleUne cure thermale comme celle proposées à Châtel-Guyon, dans le Puy-de-Dôme (63), est particulière-ment recommandée en cas de diverticulose associée à une colo-pathie fonctionnelle pour prévenir les poussées de diverticulite. Les stations thermales de Vichy (03) ou d’Évian-les-Bains (74) propo-sent également des programmes dédiés à la prise en charge des affections digestives. Les soins sont essentiellement basés sur une cure de boissons et des massages intestinaux.

Orienter vers le médecinLes patients atteints de diverticu-lose ou de diverticulite développant un état fébrile inexpliqué et des dou-leurs abdominales intenses doivent être orientés rapidement vers un médecin afin de prévenir d’éven-tuelles complications. Une hospitalisation peut être envi-sagée, avec instauration d’un trai-tement par voie intraveineuse comprenant une antibiothérapie et une réhydratation. Une intervention chirurgicale est nécessaire chez les patients pré-sentant une occlusion intestinale persistante et un abcès qui ne se résorbe pas malgré le traitement antibiotique. Il s’agit d’une résection du sigmoïde avec colo stomie. w

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Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de

confl it d’intérêts en relation

avec cet article.

Pour en savoir plus• Haute Autorité de santé (HAS). Complications de la diverticulose colique. Recommandations de bonnes pratiques, décembre 2006. http://has-sante.fr/portail/jcms/c_684792/fr/complications-de-la-diverticulose-colique

• Kessler VF, Mottet C, Popescu-Dutruit S, Dorta G. Diverticulite aiguë. Schweiz Med Forum. 2005;5:217-21.

• Organisation mondiale de gastroentérologie. World Gastroenterology Organisation Practice. Guidelines. Maladies diverticulaires, 2007.

• Société nationale française de gastroentérologie. Diverticulose colique. Septembre 1999. www.snfge.asso.fr

Une cure thermale est particulièrement recommandée en cas de diverticulose associée à une colopathie fonctionnelle pour prévenir les poussées de diverticulite.

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