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5OptionBio | Lundi 10 octobre 2011 | n° 460

Une acidose métabolique exceptionnelle

Au mois de mai 2010, une femme âgée de 50 ans se présente dans un hôpital

américain pour une douleur à la han-che et une température à 37,5 °C. Elle présente comme antécédents médicaux une épilepsie.

Bilan, antibiothérapie inefficace et réanimationLe bilan lipidique montre une hyperleu-cocytose à 12,2 x 109/L, une hémoglo-bine à 15,2 g/dL et une CRP augmen-tée à 88 mg/L. Les hémocultures et le liquide ponctionné au niveau de la hanche retrouvent un Staphylococcus aureus sensible à la flucloxacilline. La patiente est donc traitée par cet antibiotique par voie intraveineuse à 8 g/j et par paracétamol. Au bout de 12 jours, elle est admise en réa-nimation pour une tachycardie et une hypotension. Les gaz du sang montrent une acidose métabolique avec un pH à 7,27 et des bicarbo-

nates à 4,5 mmol/L. Le traitement antibiotique est changé au bénéfice du méropénème sur la base de la survenue d’une blessure récente et des cultures urinaires.

Accumulation de 5-oxyproline par défaut héréditaireLe diagnostic d’acidémie pyroglutami-que est suspecté à cause de cet anté-cédent de sepsis traité par flucloxa-cilline et paracétamol. Le diagnostic est confirmé par des concentrations urinaires retrouvées élevées en 5-oxy-proline. L’état général de la patiente s’aggrave malgré la prise en charge optimale du sepsis et l’administration répétée de bicarbonate de sodium. Le traitement par paracétamol est donc stoppé au profit de la N-acétylcys-téine. Le bilan biologique montre une correction complète de l’acidose dans les douze heures avec un pH à 7,48 et des bicarbonates à 18,1 mmol/L.

L’acidose pyroglutamique est une aci-dose métabolique peu courante due à l’accumulation de 5-oxyproline due à un défaut héréditaire. La survenue d’une telle pathologie peut être expli-quée par une déplétion en glutathione et l’interruption du cycle du gamma-glutamyl due à une médication. La patiente vue ici a plusieurs raisons d’avoir une déplétion en glutathione. Elle est malnutrie et la synthèse de la glutathione est sensible à la prise de cystéine. De plus, le sepsis entraîne une déplétion en glutathione. Par ailleurs, la patiente a eu un traitement de 12 jours par paracétamol, dont un métabolite se lie irréversiblement à la glutathione, et une thérapeutique antiépileptique qui est inductrice des enzymes hépatiques. |

OPHÉLIE MARAIS

SourceMyall K, Sidney J, Marsh A. Mind the gap! An unusual metabolic acidosis. Lancet. 2011 Feb 5;377(9764):526.

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hémostase

Haut risque de récidive thromboembolique chez les patients atteints de cancer

Des équipes de Houston ont évalué le risque de récidive thromboembolique dans une

population à haut risque de throm-bose veineuse profonde (TVP) et d’embolie pulmonaire (EP) : celle des patients atteints de cancer.Cette évaluation a porté sur 1 215 épisodes thromboemboli-ques survenus chez 980 patients (532 hommes) : TVP chez 480, EP chez 478 et TVP accompagnée d’EP chez 22.Dans la population étudiée, S Vad-han-Raj et al. évaluent le taux de récidive thromboembolique à 14,1 % au cours de la première année, la récidive étant survenue, dans 72 % des cas, au cours des

trois premiers mois suivant l’événe-ment thromboembolique.L’analyse a pris en compte nombre de paramètres, parmi lesquels, outre les données démographiques, les antécédents de TVP, la prise d’agents stimulant l’érythropoïèse, les trans-fusions, la numération globulaire, la créatininémie et les D-dimères. Elle associe, après ajustements, au ris-que de récidive thromboembolique dans les trois mois suivant l’événe-ment thromboembolique :– le fait d’être un homme, le taux de récidive étant de 11,7 % vs 8,3 % chez les femmes, et le ratio de risque de 1,56 (IC à 95 % 1,02-2,40 ; p = 0,041) ;– l’âge inférieur à 60 ans, avec un taux de récidive de 13 % vs 7,5 %

chez les plus de 60 ans et un ratio de risque de 2,08 (1,36-3,19 ; p = 0,0007) ;– le fait d’avoir eu une EP : taux de récidive de 12,4 % vs 7,7 % chez ceux ayant une TVP ; ratio de risque de 1,82 (1,18-2,81 ; p = 0,0071).L’accent est mis sur l’identification des patients à risque de récidive et sur la mise en œuvre de straté-gies de prévention des récidives thrombo emboliques. |

JULIE PERROT

©www.jim.fr

SourceVadhan-Raj S et al. Incidence and risk factors predictive of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer at a compehensive can-cer center. American Society of Clinical Oncology (ASCO) Annual Meeting, Chicago, 3-7 juin 2011.

cas clinique