Une histoire de céphalées

Cours de DES Juin 2014Vivien Guillotin

Antécédents• Mme B. 55 ans

• ATCD : -Leucémie lymphoïde chronique del 17p et p53 allogreffée en

2010 et 2011 compliquée de GVH digestive et cutané

-hépatite auto immune à anticorps anti LKM1

-BPCO post tabagique stade 2

-Diabète cortico-induit sous insuline-hystérectomie -Exérèse de nodule bénin du sein gauche en 2013

• Traitements:

• insuline Novorapid 7ui-17ui-21ui• Tacrolimus 1 mg 1-0-1• Cellcept 500mg 1-0-1• Délursan 250 mg 1-0-1• Bactrim forte 3/semaine• Zelitrex 500 1-0-1 • Aprovel 300mg 1-0-0• Lasilix 40 mg• Folinoral• Inexium 20mg 0-0-1• Corticoïdes 40 mg / jour

Histoire de la maladie:

Le 08 Janvier, 24h après un traitement Laser pour GVH chronique de la langue, apparition de violentes céphalées frontales à type de décharges électriques,Hyperthermie depuis 48h à 39°Consultation aux urgences pour céphalées persistantes, hyperthermie 39° et une hypoesthésie de la main gauche.Elle rapporte également depuis deux semaines une baisse de l’acuité visuelle de près et de loin pour laquelle elle n’a pas consulté.

Examen clinique

-faiblesse musculaire sans réel déficit moteur, ainsi qu’une hypoesthésie + photophobie , ROT +/+, pas de syndrome pyramidal-aucune lésion purpurique-crépitants base gauche avec toux depuis 1mois-baisse de l’acuité visuelle depuis 2 semaines

Le reste est normal hormis des signes d’imprégnation cortisonique(bosse de bison, faciès lunaire, répartition facio-tronculaire des graisses…)

Examens complémentaires aux urgences• Biologie: Hb= 11,1; VGM 118; GB 7 200; PNN 6 380; lymphocytes 250; TP 80%, TCA ratio 1,17.Sous pop lymphocytaires: 101 CD4; 50 CD8Gly 11 mmol/l; créatinine 227 et urée 11 mmol/l; iono NBilan hépatique NCRP 101,5 mg/lHypogamma IgG = 1,4 g/l

• Radiographie de thorax : pas de foyer infectieux

• PL: aspect eau de roche + culot hématiqueProtéines= 0,50 ; glucose 3,60 mmol/l; lactates 3,60 ( N: 1,2-1,9)Cellules 9/mm3

Hypothèses diagnostique ?

Complément de bilan ?

-> test à l’encre de chine dans le LCR : POSITIF

-> cultures positives à de nombreux éléments levuriformes encapsulés évocateurs de C.Néoformans

-> Ag Cryptocoque positive > 1/800

Cryptococcose neuro méningée

Extension:• Hémocultures fongiques : cultures positives à Cryptocoque Néoformans

• Examen ophtalmologique : -> KPS avec syndrome sec majeur (post GVH chronique)-> FO: œdème papillaire et multiples granulomes choroïdiens bilatéraux diffus en faveur de foyers infectieux à cryptocoque.

Cryptococcose systémique

Retinophoto oeil gauche :

-Papillite

-2 foyer choroïdien supero-temporal ( tache blanche au dessus de la veine temporale sup) ,

-hémorragie en flammèche temporale inferieure.

-2 Foyers choroïdiens supero-temporaux ( au niveau du vaisseau ( veine temporale supérieure) en haut a gauche, 2 taches blanches)

-1 foyer en nasal de la macula (un peu a droite de la macula)

-papillite (inflammation nerf optique)

Thérapeutique• Arrêt des traitements immunosuppresseurs: tacrolimus, MMF, décroissance corticoïdes

• AMBISOME 3 mg/kg/j + ANCOTIL 100mg/kg/j (50 mg/kg/12h) pendant 2 semaines en IV

• Relai par VFEND 400mg/j PO après les deux semaines

• Surveillance de la fonction hépatique et rénale

• Evolution rapidement favorable sur le plan clinque : apyrexie, disparition des céphalées mais persistance troubles visuels• PL de contrôle après une semaine de traitement:

CrAg 1/400 et lactates 3,1• Négativation des hémocultures fongiques après 2 semaines• Mais… dégradation de la fonction rénale : Créatinine 350 umol/l et

urée 15 mmol/l malgré doses adaptées -> dialyse• Pas de réactivation de l’hépatite auto immune -> arrêt tacrolimus-> décroissance corticoïdes-> arrêt Cellcept et surveillance bilan hépatique

Au final

• CRYPTOCOCCOSE SYSTEMIQUE secondaire à une immunodépression iatrogène profonde +++• Avec atteinte rétinienne

CRYPTOCOCCOSE NEURO MENINGEEPrésentation clinique, rappels…

Infection levure, encapsulée, opportuniste du SNC

Porte d’entrée pulmonaire ++

Présentation clinique: syndrome méningé +++, crise épilepsie, céphalées isolées, atteintes cutanées

EPIDEMIOLOGIE• Première cause de méningite en Afrique sub-saharienne: Malawi (27%), Zimbabwe (45%) et

Afrique du Sud (31%)….. Et deuxième cause de décés chez les VIH+ dans ces pays

FACTEURS DE RISQUE

• VIH +++ (CD4 < 100/mm3)

• Transplantation d’organe solide 2-8 %• Médicaments immuno-suppresseurs: corticoides, anti calcineurines,

cyclo, azathioprine…• Pathologies auto immunes• Hémopathies malignes• Déficits immunitaires primitifs• Hépatopathies (cirrhose ++)

VIH82%

Transplantations organes

5%

Traitements5% Hémopathies

5%

Hépatopathies2%

Facteurs de risque Cryptococcose

VIH Transplantations organes Traitements Déficits immunitaires innés

MYCOLOGIE

• Champignon levuriforme, encapsulé

• Deux espèces principales: -> C. neoformans -variété grubii (sérotype D: 82%)

-variété neoformans (sérotype A) -> C. gattii comprend sérotypes B et C (tropical ++ : Thaïlande, Australie…)

• Environnement: dans des niches -> sols, élevages d’oiseaux

Capsule• Facteur de virulence important +++

• Composée de polysaccharides (glucuronoxylomannan et galactoxylomannan) :

• Augmentation de la pression intracrânienne : obstruction mécanique plexus choroïdes, synthèse mannitol…

• Immunomodulatrice: diminution des cytokines pro inflammatoires LCR et des GB, diminution chimiotactisme, diminution de l’activation du complément…

MECANISME DE L’INFECTION à C.Néoformans

• Spores issus de la reproduction du C.Neoformans: transmission aérienne

• Inhalation -> alvéole pulmonaire (état latent) -> réactivation possible si immunodépression ( défense= macrophage, CD4, CD8, TNF, IL18…)

• puis dissémination sanguine: organes cibles multiples (peau, yeux, méninges, myocardes, voies urinaires,…)

FRANCHISSEMENT DE LA BHM

-trans-cellulaire-para-cellulaire

- cheval de Troyes

Voie Trans-cellulaire:

• Détournement par la levure du cytosquelette de la cellule• Internalisation dans la cellule endothéliale des capillaires • Sortie active de la cellule

MODELE DU CHEVAL DE TROYES

• Cryptococcus est un pathogène intracellulaire facultatif qui peut survivre dans les macrophages• Mécanisme de sortie actif du macrophage

Diagnostic = Ponction lombaire +++

• Pression d’ouverture du LCR• Biochimie: hyperprotéinorachie, normoglycémie, augmentation

lactates• Recherche d’ Ag cryptocoque (quantité d’Ag non corrélé à la survie

morbidité, ou vitesse de négativation, mais utile pour évaluer l’efficacité thérapeutique)• Coloration à l’encre de chine +++• Cultures fongiques et antifongigramme

Coloration à l’encre de chine

• Examen direct• Permet de mettre en évidence la capsule

Détection de l’Ag cryptocoque

• Méthode quantitative• Permet le suivi de l’efficacité thérapeutique• NON corrélé à la survie ou morbidité

Pression d’ouverture du LCR

• Facteur de risque de mortalité ? • Essais de traitement par ponctions évacuatrices, mannitol, diamox…

inefficace et effets indésirables (acidose ss Diamox..)

-> pas d’intérêt de mesurer car pas de PEC spécifique

Traitement: PHASE D’INDUCTION

Amphotericine B liposomale 3 mg/kg/jour + flucytosine 100 mg/kg/j en première intention

Ou Amphotéricine B et Fluconazole

Deux semaines

Suivie

EFFICACITE:-diminution puis négativation de l’Ag cryptocoque dans le LCR-négativation des hémocultures si + au diagnostic-régression de la symptomatologie clinique

TOLERANCE-surveillance de la fonction rénale et hépatique-réactions à l’injection (nausées, vomissements..)

Traitement: PHASE DE CONSOLIDATION

• Fluconazole 400 mg/j pendant 8 semaines (WHO)

Traitement: PHASE DE MAINTENANCE

Fluconazole 200mg/jour en prophylaxie secondaire

Durée non déterminée

Reconstitution immunitaire ?

En conclusion

• Penser à la cryptococcose si terrain favorisant +++ car présentation parfois frustre

• Même si anomalies mineurs dans le LCR (hyperlactatémie isolée)

• Test à l’encre de chine + Ag crytpo + culture avec antifongigramme