Une nouvelle méthode de prélèvements bactériologiques intestinaux non contaminés en vue de l’exploration du syndrome de l’anse borgne

Une nouvelle m( thode de pr616vements bactdriologiques intest inaux

en vue de I 'explorat ion du syndrome de non contamin6s ranse borgne

P. M A I N G U E T , F. Z E C H , L. B E K R I

C l i n i q u e s U n i v e r s i t a i r e s S a i n t - L u c , U n i v e r s i t s C a t h o l i q u e d e L o u v a i n 1 2 0 0 B r u x e l l e s ( B e l g i q u e )

A new method for endoscopic non contaminated aspiration of intestinal fluids in blind-loop syndrome

R~SUMI~

Les auteurs d6crivent une m6thode de pr61~vements st6riles perendoscopiques applicable dans l'exploration des syndromes de malabsorption par r anse stagnante,~. Une perfusion de s6rum physiologique au travers d'un eath6ter est utilis6e afin d'6viter une contamination par reflux liquidien au cours du passage dans ]e canal ~ biopsie de l'endoscope. La mise en culture du liquide de rin~age est rest6e n6gative dans la majorit~ des 6chantillons (119/128). Les identifica- tions et num6rations des bact6ries ont port6 uniquement sur la [lore a~robie et ont montr~ des diff6rences significatives entre sujets t6moins (38 sujets r tout-venant,> et malades porteurs d'une ~< anse stagnante ,> (11 cas). La m6thode convient

~t l'~tude par pr61~vements directs dans les segments de stase visualis~s au cours d'une j6junoscopie.

S U M M A R Y

A new method is proposed for sterile endoscopic sampling o[ bile and intestinal [luid contents in the <~ blind loop ~> .syndrome. A sterile serum saline solution is per[used through a sterile catheter during the t ime of its in troduct ion in the biopsy channel avoiding re/ lux o f contaminated material. Culture and bacterial counts are per[ormed on per[used [luid when the tip o[ the catheter is appearing in the intestinal lumen. 199 controls (9[ aspirated saline solution were negative in a serie o[ 128 catheterisms. Bacterial counts [or aerobic bacteries in intestinal contents o[ 38 control subjects and 11 patients with intest inal stasis are showing signi[icantly di[[erent mean values. The me thod described is suitable for

sterile endoscopic sampling of intestinal [hdds with a poor risk of accidental contamination.

Le diagnost ic de ma labsorp t ion par << anse stagnante )> demeure difficile en pra t ique courante [3, 8]. Le test respiratoire A la C 14 cholylglycine const i tue un examen de d6pistage satisfaisant, susceptible d 'object iver une d6co.njugaison des sels biliaires pri- maires au n iveau de l ' intestin gr~le proximal [9, 1 1]. Diverses m6thodes on t 6t6 utilis6es en vue d ' une 6va- luation quali tat ive et quant i ta t ive de la [lore bact6- rienne de l ' intestin gr61e : intubat ions transintesti- naies pour pr6I~vements /t plusieurs niveaux [5], tubages prot6g6s [10], capsules duod6nales 6vitant l 'hypersal ivat ion, inconvr majeur des intubat ions prolongr [8].

Ces modes d ' exp lo ra t ion fastidieux sont peu utili- s6s en d6pit des connaissances acquises h p ropos de la [lore de l ' intestin grr du sujet normal et pa tho- logique [3, 4] et de l'int6rOt d '6tudier les colonisa-

tions bact6r iennes dans le syndrome de 1'~< anse s tagnante ~> [3].

Une 6tude r6cente [7] a mont r6 que l ' aspi ra t ion de liquide intestinal sous contr61e endoscopique ne peut servir au diagnost ic de con tamina t ion bact6- r ienne de l ' intest in gr~le proximal .

Nous r appor tons une nouvel le m6thode de pr61~- vements intest inaux perendoscopiques pr6serv6s des contamina t ions accidentelies.

M A T E R I E L E T M E T H O D E S

Le principe de la m6 thode est le suivant : un cath6ter st6rilis6 au gaz (modUle P R Q 4 Olympus) est per[us6 h l 'a ide d 'une solut ion phys io logique

Tir6s ~ part : P. MAINGUET. Cliniques Universitaires St-Luc, Universit6 Catholique de Louvain, 10, av. E.-Mou- nier, 1200 Brnxelles (Belgique).

Mots-clds : Endoscopie, bact6riologie, aspiration de liquide intestinal, syndrome de l'anse-borgne.

Key-words : Endoscopy, bacteriology, blind loop syndrome, small bowel aspirate.

4e ta Endo~copica V o l u m e 12 - N ~ 4 - 1982 345

st6rile pendant son introduction dans le canal biopsie de l 'endoscope. Le perfusat maintient une pression positive dans le cath6ter et s 'oppose au reflux d'impuret6s jusqu'au moment o~ son extr6- mit6 distale appara~t dans la lumi6re intestinale. Afin de contr61er la st6rilit6 du cath6ter, deux analyses bact6riologiques sont effectu6es au cours des manipulations :

1) avant son introduction dans le canal biopsique, le cath6ter est manipul6 avec les pr6cautions d'une asepsie chirurgicale puis perfus6 avec une solution physiologique stdrile dont une quantit6 aliquote est recueillie ~t son extr6mit6 distale et mise en culture (1 ~ pr616vement de contr61e) ;

2) le cathdter rempli de sa colonne de liquide est introduit clans l 'orifice proximaf du canal ~, biopsie et l 'injection de perfusat a la seringue est main- tenue durant la progression de l 'endoscope. Lorsque l'extr6mit6 distale du cath6ter apparatt dans le champ visuel son contenu est aspir6 au moyen d'une se- conde seringue st6rile (2 ~ pr616vement de contr61e). Le cath6ter vid6 du perfusat est dirig6 vers la zone de stase et un 6chantillon de liquide intestinal est recueilli dans un flacon st6rile pour 6tude bact6rio- logique.

L'identification et la num6ration des souches bactdriennes n 'ont concern6 que la flore adrobie. Les bact6ries ana6robies strictes n 'ont pas 6t6 6tudi6es.

L'analyse quantitative est pratiqude par une m6- thode de comptage des colonies apr6s ensemencement ~t l'~taleur sur bo?tes de P6tri. L'~chantillon est ana- lys6 non dilu6, et dilu6 au 10", au 100 ", au 1 000 ~ et au 10 000 ~ dans du s6rum physiologique. De chacune de ces pr6parations, 0,1 ml est pr61ev6 h la pipette et d6pos6 ~t la surface d 'une bolte de Petri. Une botte de Petri de 8,5 cm de diam~tre est coul6e ~t l 'avance pour chacune des pr6parations et contient du Brain-Heart (Gibco) additionn6 de 10 % de sang de cheval. Aussit6t dfpos6, l ' inoculum est r~parti sur toute la surface de la b o r e ~ l'aide d'un 6taleur en verre. Les boltes sont incub6es 48 h

35 ~ dans un caisson herm6tique enrichi en CO., par la m6thode de l 'extinction de la bougie. La num6ration est pratiqu6e sur celle des bootes qui fournit entre 30 et 300 colonies, et le r6sultat est exprim6 en unitds formant colonies par ml de l'6chan- tillon ~ analyser. Les staphylocoques, les ent~ro- toques, les ent6robact6ries, les pseudomonas sp et les levures sont rep6r6s sur Ies boites de nurn6ration, d'aprbs l 'aspect de leur colonie et la coloration de Gram et font l 'objet d 'une identification confor- m6ment aux tests classiques_ Les autres espbces bac- t6riennes sont identifi6es uniquement g partir de leur aspect colonial et de la coloration de Gram.

Au cours d 'endoscopies j6junales e t /ou duodd- hales, 128 cath6t6rismes ont ~t6 pratiqu~s chez :

- - 38 sujets t6moins << tout-venant >> porteurs d'un transit baryt6 normal et exempts de signes cliniqnes et biologiques de malabsorption ;

- - 1 1 patients pr6sentant une stase intestinale objectiv~e par la radiographie de l'intestin grale, un

test respiratoire ~t la aaC-cholylglycine positif (d6- conjugaison pr6coce avant la 2 ~ heure) et une malabsorption de la vitamine Br, (test de Schilling avec facteur intrinsbque).

Parmi ces 11 patients, les anomalies responsables de la stase sont les suivantes : syndrome de l'anse aff6rente (gastrectomie Billroth II : 3 cas), diverticules duod6naux e t / o u j6junaux : 3 cas, scl6ro- dermie avec atteinte j6junale proximale : 4 cas, amyloidose intestinale : 1 cas.

R E S U L T A TS

E x a m e n s bactdriologiques des / iquides de rinfage des cath( ters

( F ~ et 2 ~ prdlkvements de contrOle)

Les cultures du 1 ~ pr616vement de coutr61e sont rest6es n6gatives. Les 2 ~ pr61~vements de contr61e (contamination du perfusat) fournissent les r6sultats suivants :

- - 119 liquides de rin~age n6gatifs ;

- - 9 liquides de rin~age positifs (concentrations de bact6ries inf6rieures h l0 w CFU/ml ) (fig. 1).

93 % N

40

30

20

10

0 NEG 0 1 2 3 4 5

log CFU/ml

6 7 8 9

Pr~l~vements duod~naux (38 sujets t6moins)

N

10

5

34 %

I-

NEG 0 8 9

i 1 2 3 4 5 6 7

log CFU/ml

Figure 1

Evaluation quanti tat ive de la f lore duodenale Liquide cl'aspiration pr~leve au moment de I'entr~e du catheter

dans la lumi~re duodenale (n = 128) Echanti l lons duod~naux (38 sujets t~moms)

346 Vohtnle 12 - N ~ 4 - 1982 Acta Endo,~copica

N 12

10

8

6

4

2

O

34 %

Pr@levements duodenaux (38 sulets temoins)

Scleroderm=e 4 cas 2 r

Amyloidose 0 . . . . . . . . . ...:.i~ ~ .:~ ..... t-~J, : . . . . --~ intestinale" ~ cas

NEG 0 t 3 4 5 6 7 8 9

log CFU/ml

2 [ g'"-.q Diverticules : 3 cas 0 - ~ E~7~i-....,,

NEG 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 log CFU/ml

6 Gastrectomie I crr,,~ Bdlroth I1:9 cas

"~ Anse afferente �9 W/~---~ avec stase ~?'_]

0 ~ ~ ~ :! sans stase B~I NEG0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

log CFU/ml

~-~ = presence d'enterobactenes ou pseudomonas

Figure 2

Evaluation quantitative de la f lore duod6nale et/ou j6junale

TABLEAU I

V A L E U R S M O Y E N N E S D E S P U L L U L A T I O N S B A C T i ~ R I E N N E S C H E Z L E S S U J E T S r162 T O U T - V E N A N T ~>

E T L E S M A L A D E S A V E C S T A S E

1. ~ T o u t - v e n a n t >> sans s t a s e . . . . . . . . . . . .

2. G a s t r e c t o m i s 6 s B i l l r o t h I I A. S a n s s t a s e . . . . B. A v e c s t a s e . . . .

3. D i v e r t i c u l e s . . . . . .

4. S c l 6 r o d e r m i e . . . . . .

N

38

P o s i t i f s M o y e n n e

N ~ g a t i f s log . C F U / M L

• S E M

13 3,7 -~ 0,3

0 5 ,0 -~ 0 ,4 0 6,7 -~ 0 ,4

0 7,1 --- 0 ,1

0 6 ,2 • 0 ,7

Chez 45 sujets soumis au cours d 'une seule s6ance /t deux cath6t6rismes successifs h diff6rents niveaux du duod6num e t / o u de l 'intestin gr61e, les num6- rations de bact6ries ont montr6 des r6sultats compa- rabies :

42 liquides de rinqage du 2 ~ cath6ter n6gatifs ;

3 liquides de rinqage sont positifs (concentrations de bact6ries inf6rieures h 103 CFU/ml) .

Parmi les 45 pr61~vements de liquide intestinal effectu~s lors du 1 ~ cath6t~risme chez ces m~mes sujets : 10 6chantillons intestinaux 6taient st6riles, 35 montraient des concentrations en bact6ries intestinales variant de 100'6 ~ 100,8 C F U / m l (moyenne logarithmique : 104,97- 0,26 CFU/ml ) .

Lorsqu 'un m6me fibroscope a 6t6 utilis6 succes- sivement chez deux patients au cours d 'une m6me s6ance endoscopique, les r6sultats des num6rations de bact6ries intestinales chez le second patient sont ind6pendants de ceux obtenus chez le premier (6rude de 29 s6quences, comparaison des log. C F U / m l res- pectifs avec attribution du log. 0 aux analyses n6ga- tives : r = ~ 0 , 0 1 7 ) .

En revanche, lors de 2 analyses successives h niveaux diff6rents chez un patient au cours d 'un m6me examen, l '6tude de 13 s6quences montre une corr61ation positive entre le 2 e et le 1 "~ pr61~vement (r = 0,775 ; p ( 0 , 0 1 ) .

Comparaison entre les num~rations bactdriennes intestinales des sujets t~moins et pathologiques

Les valeurs respectives des num6rations bact6- riennes intestinales chez les sujets t6moins et les patients porteurs d 'une anse stagnante sont fournies dans la figure 2.

Les pr61~vements duod6naux chez 38 sujets t6moins <, tout-venant ~> sont n6gatifs dans 13 cas et montrent chez 25 sujets des pullulations variant de 1 h 10 .6 C F U / m l (r~ = 10 .3'7 ---0,~ CFU/ml ) (rh- --+ SEM) (fig. 2, tableau I).

Chez 11 patients porteurs d 'une <~ anse stagnante >>, les valeurs moyennes des num6rations selon les pathologies sont respectivement de 10 n,7 ---0,4, 107,1 _-+- 0,x, 106,2 _+ 0,7 C F U / m l (1~ +- SEM) (tableau I).

Ces valeurs moyennes des sujets porteurs << d'anse stagnante >> sont significativement diff6rentes des valeurs moyennes des sujets t6moins dont l 'analyse est positive (respectivement p ~ 0,05 ; p ~ 0,001 ; p ~ 0,005 ; test << t >> de Student).

Analyse qualitative de la [lore

Les r6sultats des cultures chez les sujets <( tout- venants ,> et porteurs <~ d'anse stagnante >> sont consi- d6r6s s6par6ment :

1) Sujets << tout-venant ~ (38 analyses dont 25 positives), on identifie dans le liquide duod6nal en moyenne 2,44 esp~ces microbiennes, ~t savoir :

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 12 - N ~ 4 - 1 9 8 2 347

Nom bre de fois identifi6s sur 25

streptocoques non typables . . . . 10 streptocoques groupe D . . . . . . 3 microcoques et staphylocoques . 8 corynebact6ries . . . . . . . . . . . . . 7 neisseria sp . . . . . . . . . . . . . . . . 9

- - levures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 - - ent6robact6ries (1 ou 2 esp~ces) 9 - - pseudomonas aeruginosa . . . . . 7 - - pseudomonas sp et acinetobacter 3

Aucune relation n 'a 6t6 mise en 6vidence entre la num6rat ion globale des bact6ries et le nombre d'esp6ces identifi6es pas plus qu 'entre la num6ra- tion globale et la nature des germes identifi6s.

2) Chez les sujets porteurs <~ d 'anse stagnante >> (11 analyses, toutes positives), les cultures des liquides duod6naux et j6junaux ont permis en moyenne l ' identification de 1,73 espbces microbiennes, savoir :

- - streptocoques non typables . . . . 1 streptocoques groupe D . . . . . . 1 corynebact6ries . . . . . . . . . . . . . 1 levures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

- - ent6robact6ries (1 ou 2 esp6ces) 9 pseudomonas aeruginosa . . . . . . 3 acinetobacter . . . . . . . . . . . . . . . 1

La compara ison entre les r6partitions d'esp6ces microbiennes dans les deux groupes met en 6vidence, chez les sujets avec stase, une tendance h la dispa- rition de la flore pharyng6e et une pr6sence significativement pr6dominante d 'ent6robact6ries (tableau II).

TABLEAU II

C O M P A R A I S O N ENTRE LES TYPES DE FLORES (PHARYNGI~ES OU ENTI~ROBACTI~RIES)

C H E Z LES SUJETS ~ T O U T - V E N A N T >> ET CHEZ LES SUJETS P O R T E U R S

r D ' U N E ANSE S T A G N A N T E ,

Nombre (N) de germes isol~s par analyse positive N • SEM

Pr6sence de germes pharyng6s (streptocoques non typables e t /ou neisseria)

Pr6sence d'ent6robact6ries

Pr6sence de pseudomonas aeruginosa

r Tout-venant >> (38 cas)

25 analyses positives

2,44 • 0,224 NS

Stase (11 cas)

11 analyses positives

1,727 • 0,237

(test r162 t >> de Student)

13/25 1/11 p < 0,025*

9/25 9/11 p < 0,025*

7/25 3/11 NS*

* Fisher 's exact test.

348 V o h t m e 12 - N ~ 4 - 1 9 8 2

DISCUSSION

La m6thode propos6e en vue d 'un mode de pr6- lbvements st6riles du liquide intestinal sous contr61e visuel par voie endoscopique convient h des pr616- vements non contamin6s.

Apr~s contr61e de st6rilit6 du cath6ter, on constate qu'apr~s passage ~ travers le canal ~ biopsie de l 'endoscope, le liquide aspir6 est st6rile dans 119 cas sur 128 et les 9 liquides de ringage contamin6s ont une pullulation bact6rienne d 'un ordre de grandeur n6gligeable ( ~ 104 C F U / m l ) .

Lors de cath&6rismes successifs h niveaux 6ta- g6s, les r6sultats sont comparables et l 'existence d 'une pullulation microbienne lors d 'un premier pr61~vement intestinal, si elle contamine in6vitablement la lumi~re du canal biopsique dans 35 cas sur 45, ne compromet e n r i e n l 'utilisation d 'un 2 e cath6ter pour identification et num6rat ion ~ un autre niveau.

En pratique, au cours d 'une m~me s6ance, l 'em- ploi d 'un m6me endoscope << contamin6 >> en vue d 'examens successifs de malades diff6rents, n ' influence pas les r6sultats des pr616vements.

La pr6sente 6tude a 6t6 limit6e ~ l '6valuation exclusive de la flore a6robie. Les donn6es quanti- tatives disponibles dans les lots limit6s de sujets << tout-venant >> et porteurs d 'une ~< anse stagnante >> permettent de distinguer respectivement une flore de transit et une pullulation microbienne patholo- gique. Dans ce deuxibme groupe, la tendance ~ la dispersion de la flore pharyng6e et h son remplace- ment par des ent6robact6ries montre que l 'endoscopie, contra i rement aux tubages par sonde, n 'est pas expos6e en cours d 'explorat ion h une contaminat ion par la flore salivaire.

D 'au t re part , la pr6dominance des ent6robact6ries chez les porteurs ~< d 'anse stagnante >> correspond la d6finition d 'une colonisation bact6rienne du gr6[e proximal selon Drasar [1, 2].

L 'analyse de la flore ana6robie manque dans cette 6tude, dont le but est rest6 de mettre au point une technique de pr616vements non contamin6s.

CONCLUSION

Contra i rement h l 'opinion actuellement accep- t6e [7], l ' endoscopie permet d 'effectuer des pr61~- vements de liquide intestinal dans des conditions de contaminat ion accidentelle, relativement rare et ai- s6ment contr61able. L a m6thode convient ~ l '6tude des syndromes de l 'anse stagnante dans la mesure o~ la zone de stase situ6e dans l 'intestin gr~le proximal est accessible ~ l 'endoscope. Le diagnostic de colonisation bact6rienne devrait comporter , outre les mesures effectu6es, l ' identification et la num6ration des germes ana6robies stricts ainsi que la mesure du rapport sels biliaires c o n j u g u 6 s / s e l s biliaires se- condaires [5].

,4 c t a E n d o s c o p i r

REFERENCES

!. D R A S A R B.S. - - Studies on the intestinal flora. The- sis, London University, 1968.

2. D R A S A R B.S., HILL M.T. - - t t u m a n intestinal flora. Academic Press, London, 1974.

3. D R A S A R B.S., S H I N E R M. - - Studies on the intestinal flora. 11. Bacterial f lora of the small intestine in pat ients with gastrointestinal disorders. Gut, 1969, 10, 812-819.

4. G O R B A C H S.L., P L A U T A.G., N A H A S L. et R. - - Studies of intestinal microflora. II. Microorganisms in the small intestine and their relations to oral and fecal flora. Gastroenterology, 1967, 53, 856-867.

5. G O R B A C H S.L., T A B A Q C H A L I S. - - Bacteria, bile and the small bowel. Gut, 1969, 10, 963-972.

6. G R A C E Y M., S U H A R J O N O - S U N O T O . - - Use of s imple duodenal capsule to study upper intestinal microflora. Arch. Dia. Childh., 1977, 52, 74-76.

7. H A M I L T O N I., WO R SL E Y B., S H O E S M I T H J.G., C O O K E E.M., A X O N A.T.R. - - Endoscopic aspiration of duodenal juice in the diagnosis of small bowel bacterial colonisation. Endoacopy, 1982, 14, 89-91.

8. H A M I L T O N J.D., D Y E R N.H., D A W S O N A.M., O ' G R A D Y F.W., V I N C E A., F E N T O N J.C.B., MOL- LIN D.L. - - Assessment and significance of bacterial overgrowth in the small bowel. Quatlerly Journal o] Medicine, new series, 1970, X X X I X , 154, 265-285.

9. H I R S C H O W I T Z B.I., BESCHI R., B O N D I H., G O E L J., T A U X E W.N, - - Locat ion of the site of bacterial bile-salt deconlugation by combin ing abdo- minal scintigraphy with expired C-14. J. Nucl. Med., 1977, 18, 542-547.

10. M A I N G U E T P., C A T T A N R. - - Explora t ion bact6- riologique des diarrh6es chroniques par le tubage j6- junal prot6g6. Arch. Mal. App. Dig., 1960, 49, 189- 210.

I I . M E T E G., G A S S A L L M.A., D R A S A R B.S., JEN- KINS D.T.A~, B L E N D I S L.M. - - Breath tests in small bowel colonisation. Gut, 1975, 16, 844.

12. T A Y L O R R.H., A V G E R I N O S A., T A Y L O R A.J., HILL M.J., M I S I E W I C Z J.J. - - Bacterial colonisat ion of the j e junum : an evaluat ion of five diagnostic tests. Gut, 1981, 22, 1442.

The diagnosis o f , blind loop >> malabsorption syndrome remains di[[icult in the common practice [3, 8]. The C ~' cholylglycine respiratory test is a satisfactory way to detect this defect as it reflects deconjugation of primary bile salts at the level of the proximal small bowel [9, 11] . Various techniques have been used in order to evaluate qualitatively and quantitatively the small bowell bacterial flora : transintestinal intubation [or sampling at several levels [5] , protected intubation [10] , duodenal capsule preventing hypersalivation which is the major in- convenience in long intubation [8] .

These tedious exploration techniques are hardly used in spite of the data collected on small bowel flora from the normal and diseased subject [3, 4] , as well as the interest to study bacterial colonization in the ~< blind loop >> syndrome [3] .

A recent study [7] has shown that intestinal juice aspiration during endoscopy is o[ no help in the diagnosis of proximal small bowel bacterial contamination.

We report a new perendoscopical intestinal sampling method free o] accidental contamination.

M A T E R I A L A N D M E T H O D S

The principle of the method is as [ollows : a gas sterilized catheter (Model P R Q 4 Olympus) is per- [used with sterile physiologic solution while it is introduced through the biopsy canal of the endoscope. The perfusion solution keeps a positive pres- sure inside the catheter preventing any reflux of im- purities up to the time when the distant extremity appears in the intestinal lumen. In order to check

the catheter sterility, two bacterial analyses are carried out during the manipulations :

1) before introduction into the biopsy canal, the catheter is handled so as to avoid bacterial contamination ; it is then perfused with sterile physiologic sohttion, a small quantity of which is collected at the distal end and culturel ( lrst control sampling) ;

2) the filled-up catheter is introduced into the proximal opening of the biopay canal and physiologic solution is continuously injected with a syringe while it is pushed down through the endoscope. When the distal end of the catheter appears in the field of vision, its content is aspirated with a second sterile syringe (2nd control sampling). The empty catheter is then directed to the stasis region and an intestinal juice sample is then collected into a sterile container ]or bacteriological study.

Identification and numeration of bacterial strain involved only the aerobic flora. Strictly anaerobic bacteria have not been investigated. The quantitative analysis is carried out by colony count after spreader seeding on Petri dish. The sample is analysed, first non diluted, then diluted by 1 : 10, 1 : 100, 1 : 1 000 and 1 : 10 000 in physiologic solution. Out ,9[ each preparation 0,1 ml is pipeted and dropped at the surface of a Petri dish. A Petri dish 8,5 cm in diameter is prepared in advance [or each sample and contains a Brain-Heart mixture (Gibco) with 10 % horse blood added. As soon as it is dropped, the inoculum is spread over the whole surface of the Petri dish with a glass spreader. The dishes are then incubated at 35 ~ [or 48 Hrs under a COt-rich atmosphere. Numeration is carried out on the dishes containing 30 to 300 colonies and the results are expressed in colony units (C.U. /ml) o[ sample analysed. Staphylococci, enterococci, enterobacteria, pseudomonas sp and yeasts are identified from their appearance on the Petri dish. Gram staining and

Actu Endmcopica Volume 12 - N" 4 - 1982 3 4 9

standard identi[ication tests. The other bacterial species are identified only [ram their colony appearance and Gram staining.

During jejunal and~or duodenal endoscopic examinations, 128 catheterizations have been performed in :

- - 38 << all-comers >> control subjects with nor- real barium examination and [ree [ram any clinical or bacteriological sign o[ malabsorption ;

- - 1 1 patients with intestinal stasis which has been demonstrated by small bowel radiographic examination, positive C ~', cholylglycine respiratory test (eraly deconjugation before the 2nd hour) and vi- tamin BI_, malabsorption (positive Schilling test with intrinsic [actor).

A m o n g these 11 patients, the abnormalities res- ponsible [or stasis are as ]allows : a[[erent loop syndrome (Billroth 11 gastrectomy : 3 cases), jejunal and~or duodenal diverticuli : 3 cases ; sclerodermia with proximal jejunal involvement : 4 cases, intestinal amyloidosis : 1 case.

R E S U L T S

Bacter iologic examinat ion of the catheter rinsing solutions (1 rst and 2nd control samplings)

The cultures f rom the first control sampling re- mained negative.

N

40

30

20

10

0

93 %

NEG 0 1 2 3 4 5 log CFU/ml

6 7 8 9

Duodenal samples (38 controls)

34 %

I

L_, NEE; 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

log CFU/ml

Figure 1

Quantitative evaluation of duodenal flora

Aspirated fluid from the catheter when the tip is appearing in the duodenal lumen (n = 128)

The second control samplings give out the ]alia- wing results (peffusion solution contamination) :

- - 119 negative rinsing solutions ;

- - 9 positive rinsing sohttions (bacterial concentration lower than 10~ C . U / m l ) (fig. 1).

In 45 subjects submit ted to two successive catheterizations during one sole examination at various levels o] the duodenum and~or the small bowel, bacteria numeration has shown similar results :

- - 42 rinsing solutions o[ the 2nd catheter remai- ned negative ;

- - 3 rinsing solutions are positive (bacterial concentration lower than 103 C .U/ml ) .

Out o[ the 45 intestinal juice samplings that were carried out during the first catheterization in these same subjects : 10 intestinal samples were sterile, 35 showed intestinal bacteria concentrations from 10 o.6 to 108o C . U / m l (logarithmic average : 10,,.97 ++ o.26 C .U/ml ) .

When the same endoscope has been used succes- sively in two patients during the same endoscopic session, the results of intestinal bacteria numeration in the second patient were independant [ram those obtained in the first patient (s tudy o[ 29 sequences, comparison o[ the respective log. C . U / m l with log. 0 attribution to negative analysis : r = - 0.017).

On the other hand, when two successive analysis are carried out at various levels in the same patient during the same examination, the study o[ the 13 sequences shows a positive correlation between the 2nd and the lrs t sampling (r = 0.775 ; p ~ 0.01).

Compar i son between intestinal bacter ia numera t ion f rom normal and diseased subjects

The respective values of intestinal bacteria numeration [ram control subjects and patients with << blind loop >> are reported in Jig. 2.

- - The duodenal samples from 38 << all-comers >> control subjects are negative in 13 cases and show in 25 subjects growth [ram 1 to 10 ,8 C . U / m l (m = lO.3.r +_ o.~ C . U / m l ) (ff~ +-SEM) (fig. 2, tabl. I).

- - I n the 11 patients with << blind loop >>, the mean values o[ numeration according to the disease processus are respectively : 1067 + 6.~, 107.1 +_ o , 1

and 106~ +-- o.~ C . U . / m l (ffz • S E M ) (table I).

Tile mean values [ram patients with << blind loop >> are significantly di[[erent ]ram mean values [ram control subjects whose analysis turns out positive (respectively p ~ 0.05 ; p ~ O.O01 ; p ~ 0.005 ; Student << t >> test).

350 Vohune 12 - N" 4 . 1982 Acta Endo~copica

N

12

10

8

6

4

2

0

34 %

Duodenal samples (38 controls)

Sclerodermia : 4 cases 2 [ ~:~. Intest inal 0 ~:-:.:.- .::: .....,.. ::: :t::.:.:.:., amyloldosis : 1 case

NEG 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

log CFU/ml

NEG 0 1

4 2

0 ~ NEG 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

log CFU/ml

~ = Enterobacterm or pseudomonas

~"'~ Diverticulae : 3 cases

2 3 4 5 6 7 8 9

log CFU/ml.

Gastrectomy Bdlroth I1:9 cases

Figure 2

Quantitative evaluation of duodenal and/or jejunal flora

TABLE I

M E A N V A L U E S O F B A C T E R I A L G R O W T H IN ~< A L L - C O M E R S , A N D P A T I E N T S W I T H S T A S I S

1. << A l l - c o m e r s >> w i t h o u t s tas i s . . . . .

2. G a s t r e c t o m i z e d Bil l roth I1 A. W i t h o u t s t a s i s B. W i t h s t a s i s . .

3. Diver t icu l i . . . . . .

4. Sc le rode rmia . . . .

N

38

P o s i t i v e log. ave rage

N e g a t i v e C F U / M L ----- S E M

13 3.7 ----- 0.3

0 5.0 - 0.4 0 6,7 • 0.4

0 7.1 • 0.1

0 6.2 -+ 0.7

Q u a l i t a t i v e a n a l y s i s o f t h e f l o r a

The culture results /ronz (< al l-comers, subjects and patients with (< blind loop ~ are considered se- parately :

1) << All-comers >> subjects (38 analysis ; 25 positive results) 2.44 microbial species in average are detected in the duodenal juice, i.e. :

A cta Endoscopica

unidentified streptococci detected 10 times out of 2 5 ;

group D streptococci : 3 times ;

- - micrococci and straphylococci : 8 times ; - - corynebacteria : 7 times ;

- - neisseria sp : 9 times ;

yeasts : 1 time ;

enterobacteria (1 of 2 species) : 9 times ;

- - p s e u d o m o n a s aeruginosa : 7 times ;

pseudomonas sp and acinetobacter : 3 times.

There was no relationship between global numeration of the bacteria and the number of identified species, neither between global numeration and the nature of germs that were identified.

2) In the patients with << blind loop >> (11 analyses, all positive), duodenal and jejunal solution cultures have made it possible to detect 1.73 microbial species, i.e. :

unidentifiable streptococci : 1 time ;

D group streptococci : 1 time ;

corynebacteria : 1 time ;

yeasts : 1 time ;

enterobacteria (1 or 2 species) : 9 times ;

pseudomonas aeruginosa : 3 times ;

acinetobacter : 1 time.

The comparison between microbial specie distri- bution in both groups shows in the subjects with stasis a tendency toward pharyngeal flora disappearance and the significantly prevailing presence of enterobacteria (table 11).

TABLE II

C O M P A R I S O N B E T W E E N F L O R A ( P H A R Y N G E A L F L O R A V. E N T E R O B A C T E R I A )

IN ~< A L L - C O M E R S , A N D P A T I E N T S W I T H << B L I N D - L O O P >>

N u m b e r (N) of i s o l a t e d g e r m s per pos i t ive ana lys i s

<< A l l - c o m e r s >~ (38 cases)

25 p o s i t i v e a n a l y s e s

244 --- 0 .224

Stasis (11 cases) 11 pos i t ive

ana ly se s

1.727 ~ 0.237 NS

( S t u d e n t << t >> test) N • S E M

P r e s e n c e o f p h a r y n g e a l g e r m s ( u n i d e n t i f i e d s t r ep tococc i a n d / o r neisser ia)

P r e s e n c e o f e n t e r o b a c t e r i a

P r e s e n c e of p s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a

1 3 / 2 5

9 / 2 5

1 /11 p < 0 .025*

9 / 1 1 p < 0 .025*

7 / 2 5 I 3 / 1 1 NS*

* F i s h e r ' s e x a c t t e s t .

Volume 12 - N ~ 4 - 1982 3 5 1

DISCUSSION

The technique that we developped in order to collect sterile samples of intestinal juice under visual control during endoscopy makes it possible to obtain non contaminated samplings.

Once the catheter sterility is' checked, it is found that the aspiration sample is sterile 119 cases out of 128, after introduction through the endoscope biopsy canal and that the 9 contaminated rinsing samples only show negligible bacterial growth ( ~ 1 0 " C.U/ml) .

When successive catheterizations are carried out at different levels, the results are comparable and the presence of bacterial growth at the first intestinal sampling, even unavoidably contaminating the biopsy canal lumen 35 times out of 45, by no means alters the use of a 2nd catheter for identification and numeration at another level.

Practically, the use of the same endoscope during the same session to per/orm successive examinations of di[[erent patients, does not influence the sampling results.

The present evaluation has been restricted to the exclusive study of aerobic flora. The quantitative data from limited groups of << all-comers >> and patients with <~ blind-loop ~> syndrome nzake it possible to di/]erentiate respectively a normal flora [rom

pathologic microbial growth. In the latter, the tendency toward pharyngeal flora disappearance and substitution with enterobacteria shows that endoscopy, contrary to probe intubation, is not exposed during exploration to salivary flora contamination.

On the other hand, enterobacteria prevalence in << blind loop >> carriers meets the concept of proximal small bowel bacterial colonization, according to Drasar [1, 2].

The study of anaerobic [Iora is absent in this study, the purpose of which was to precise a non contaminated sampling technique.

C O N C L U S I O N

Contrary to the present opinion [7], endoscopy makes it possible to collect intestinal juice samples in conditions of accidental contamination, rare enough and easily controled.

The method is adequate for the study of <~ blind loop >> syndrome, provided that the proximal small bowel stasis region can be explored by endoscopy. The diagnosis of bacterial colonization should in- clude, beyond the measurements that are carried out, strictly anaerobic germ identification, as well as the measurement o/ conjugated/secondary bile salt ratio [5].

352 Volume 12 - N ~ 4 - 1982 Acta Endo~copica

Documents

Une nouvelle méthode de prélèvements bactériologiques intestinaux non contaminés en vue de l’exploration du syndrome de l’anse borgne