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compression. La recherche de lésions associées méniscales, car- tilagineuses et ligamentaires est fondamentale pour le planning préopératoire. L'IRM a récemment démontré son intérêt pour répondre à cet objectif, mais également pour l'analyse des frag- ments fracturaires.

Cent trois patients présentant une fracture du plateau tibial d'indication opératoire (déplacement articulaire supérieur ou égal à 2 mm) ont été inclus entre 1998 et 2001.61 % étaient des hom- mes et l'âge moyen de la série était 46 ans (14-82). Toutes les fractures ont été évaluées et classées sur les radiographies préopé- ratoires par un chirurgien selon les classifications de Schatzker et de I'AO, puis une IRM a été effectuée afin de dépister d'éventuel- les lésions associées. 15 types d'atteintes ménisco-ligamentaires ont été définis par un radiologue confirmé, et comparées à la clas- sification de Schatzker.

Une atteinte méniscale ou ligamentaire était présente chez 102 patients (99 %). 79 (77 %) présentaient une rupture com- plète ligamentaire (croisé ou collatéral). La répartition selon la classification de Schatzker a rapporté 3 type I ,62 type II, 0 type III, 7 type IV, 17 type V et 14 type VI. 94 (91 %) patients de la série avaient une atteinte méniscale externe (déchirure ou sépa- ration capsulaire), dont 90 % des Schatzker II. Une atteinte du ménisque interne a été retrouvée dans 44 % des fractures et 37 % des Schatzker II. Cette lésion était plus significativement présente dans les Schatzker IV (86 %). Une atteinte déstabili- sante du ligament croisé antérieur existait dans 57 % des cas (avulsion du massif des épines ou rupture complète) et 53 % des Schatzker II. Une lésion du ligament croisé postérieur a été retrouvée dans 28 % des cas. Une rupture complète du ligament collatéral latéral a été rapportée dans 29 % des cas, avec peu d'association aux Schatzker II. Une rupture complète du liga- ment collatéral médial existait dans 32 % des cas et 36 % des Schatzker II. Le point d'angle postéro externe était atteint dans 68 % des cas.

Cette série est la plus grande publiée et retrouve une incidence supérieure à celles décrites dans la littérature, souvent basée sur un examen clinique ou une exploration arthroscopique. L'attitude thérapeutique reste toutefois discutée. Delamarter et al. prônent une réparation en urgence des collatéraux et différée des croisés. Certains auteurs conseillent le traitement en urgence d'une avul- sion de l'insertion du LCA, mais la réparation en urgence du LCA a montré ses limites. Les ménisques semblent devoir être préservés à tout prix.

L'IRM peut aider le chirurgien dans la stratégie chirurgicale (arthroscopie ou ciel ouvert), notamment en cas d'incarcération méniscale, et parfois provoquer une attitude plus agressive dans des fractures peu déplacées avec lésion d'un collatéral. Une étude préliminaire avait montré que la décision opératoire avait été influencée et modifiée dans 23 % des cas (réparation ménis- cale, d'un collatéral ou du point d'angle postéro externe). L'IRM a également un intérêt majeur dans l'analyse osseuse et pourrait devenir l'examen de référence, permettant une meilleure analyse globale dans ce type de lésion. Il n'y avait aucun cas de fracture enfoncement pur du plateau externe, car une séparation était tou- jours retrouvée. L'importance clinique et les conséquences thé- rapeutiques résultant de cette analyse doivent cependant être évaluées.

Commentaire : article intéressant sur le plan épidémiologique, décrivant précisément les lésions observées, mais ne proposant pas d'attitude thérapeutique face aux éventuels diagnostics. Les auteurs pointent la rareté des fractures enfoncement pur du pla- teau tibial externe, qui n'existent en fait que chez les patients très ostéoporotiques.

The incidence of soft tissue injuïy in operative tibial plateau fractures: a magnetic resonance imaging analysis of 103 patients

M.J. GARDNER, S. YACOUBIAN, D. GELLER, M. SUK, D. MINTZ, H. POTTER, D.L. HELFET, D.G. LORICH

J Orthop Trauma, 2005, 19, 79-84.

Une incision supplémentaire pour prélever un tendon ischio-jambier : satisfaction générale des patients e t des opérateurs

Article venant du Rush University Medical Center de Chicago. qui décrit l'intérêt d'une mini-incision postérieure de 2 cin sur le relief du demi-tendineux au niveau du pli de flexion du creux poplité pour le recueil du transplant des muscles de la patte d'oie dans les ligamentoplasties (type DIDT) palliant les ruptures du LCA.

Parfois, la longueur nécessaire du transplant (au moins 20 cm) n'est pas toujours obtenue en raison de fausses routes du stripper causées par une identification difficile au niveau inférieur du corps tendineux du demi-tendineux et du gracilis (droit interne) qui présentent un tendon d'insertion conjoint mais aussi égale- ment par la présence d'un demi-tendineux accessoire. Les auteurs insistent sur la présence de ce tendon accessoire du demi-tendi- neux et de son trajet postéro-interne difficile à identifier depuis une incision antérieure. La présence de cette incision supplémen- taire peu visible permet de repérer d'arrière en avant les tendons du gracilis et du demi-tendineux, mais aussi de repérer un éven- tuel tendon accessoire et de le sectionner, et également de réduire à 2 cm la taille de la cicatrice antérieure au lieu des 5 cm habi- tuels.

Après 7 dissections cadavériques, les auteurs rapportent une série de 203 orélèvements consécutifs. sans aucune comolication. sans prélèvement de longueur insuffisante avec une proportion de 80 % des patients très satisfaits et trouvant l'aspect de leurs inci- sions meilleur que celui de patients ayant subi une ligamentoplas- tie à ouverture cutanée unique.

Posterior mini-incision technique for hamstring anterior cruciate ligament reconstruction graft hawest

C.C.C. PRODROMOS, Y.S. HAN, B.L. KELLER, R.J. BOLY ARD

Une technique pour le renforcement des formations postéro- externes du genou avec une allogreffe

Il s'agit d'une note technique. L'accent est de plus en plus mis sur l'importance de la recher-

che et du traitement des lésions des formations postéro-externes (latéral collatéral ligaments - LCL, ligament popliteofibular - PFL) dans le contrôle de la translation postérieure, de la laxité externe et de la rotation externe pour prévenir ou traiter les instabi- lités postéro-externes du genou.

Les auteurs du HSS rapportent une technique utilisant une allogreffe tendineuse, préférentiellement de tibial antérieur ou de partie du tendon d'Achille ou d'ischio jambier, formant une bande passée en antéro-postérieur dans la tête du péroné et dont les deux bords libres sont arrimés dans un tunnel borgne creusé dans I'épicondyle fémoral avec fixation par vis d'interférence et bouton de fixation. La branche antérieure recrée le trajet du LCL et la bande postérieure le PFL. L'intérêt de la méthode réside dans la possibilité d'assurer une tension progressive en solidari-

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sant par des points successifs les deux branches supérieures à leur sortie du tunnel fémoral.

The docking technique for posterolateral corner reconstruction

N.N. VERMA, K. MITHOFER, M. BATTAGLIA, J. MAC GILLNRAY

J Arthroscopy, 2005,21, 238-242.

Conditions du succès dans le traitement arthroscopique de l'infection aiguë sur PTG

Intéressant rapport par des auteurs du département de chirurgie orthopédique de Houston, sur l'intérêt du lavage articulaire et de synovectornie sous arthroscopie dans les infections aiguës articu- laires de prothèses de genou. La revue ne porte que sur 5 cas chez 4 patients, mais avec un suivi opératoire de trois ans minimum (41 mois de recul moyen (extrêmes de 36 à 43 mois).

Le même protocole a été rigoureusement suivi : - sélection stricte des patients présentant des signes cliniques

depuis moins de 8 jours (douleur, œdème, raideur et fièvre), con- firmation par ponction, prothèse non descellée et sans problème d'immunodépression ; - synovectomie soigneuse à travers 3 à 4 points d'entrée

(inféro-interne, inféro-externe, supéro-interne systématique et supéro-externe éventuelle) et irrigation de l'articulation avec 12 L de soluté à la bacitracine (50 000 unités pour 3 L d'irrigant) ; - mise en place d'un drain articulaire enlevé quand le drainage

a atteint - de 20 ml par tranche de 8 heures ; - antibiothérapie intraveineuse commencée immédiatement

après l'aspiration et adaptée après identification du germe pour une période de 6 semaines suivie d'une antibiothérapie par voie orale durant 2 à 4 semaines ;

-répétition du débridement en cas de persistance de fièvre après une période de 48 heures.

Des cinq genoux traités ainsi après une moyenne de deout de symptômes de 3,8 jours (moyenne de 3 à 5 jours), tous ont pré- senté une éradication clinique de l'infection, aucun n'a nécessité plus d'un débridement et aucun n'a dû subir de changement pro- thétique pour descellement septique et n'a nécessité d'antibiothé- rapie suppressive. Les germes identifiés étaient trois fois un streptocoque pneumoniae, une fois un staphylocoque coagulase négative, un streptocoque gamma-hémolytique, un streptocoque intermedius. Trois des quatre genoux ont gardé suivant la Knee Society Score un score bon ou excellent équivalent à celui pré- senté avant le début de l'infection.

Arthroscopic debridement of acute periprosthetic septic arthritis of the knee

O.A. ILAHI, G.A. AL-HABBAL, J.R. BOCELL, H.S. TULLOS, M.H. Huo

CHEVILLE

Une étude rétrospective pour identifier les indications de la vis de syndesmodèse

et une incidence annuelle de 14,s pour 1000 en Grande Bretagne. Les indications et les techniques de syndesmodèses demeurent variées et controversées. L'objectif de cette étude est d'analyser rétrospectivement une série de syndesmodèses et d'étudier les fac- teurs prédictifs du résultat fonctionnel et de la qualité de vie.

Tous les patients ayant présenté une fracture de cheville entre 1998 et 2001 dans 3 hôpitaux universitaires, et ayant bénéficié d'une syndesmodèse, ont été inclus dans l'étude. Les dossiers cli- niques ou radiologiques incomplets ont été exclus. Les données démographiques (âge, sexe, occupation), les types fracturaires (A0 Weber) et le type d'implant ont été relevés. Les radiogra- phies préopératoires et postopératoires ont été standardisées et étudiées par 2 investigateurs. Les critères de réduction acceptable de la syndesmose étaient : 1) plus de 5 mm de chevauchement tibiofibulaire sur le cliché de face ; 2) plus de 1 mm de chevau- chement sur le cliché en rotation interne ; 3) moins de 3 mm de diastasis interne ; 4) moins de 5 mm de diastasis en externe. Les résultats ont été évalués par un questionnaire spécifique de la cheville (Olerud et Molander), un questionnaire de qualité de vie (SMFA) et une échelle visuelle analogique de la douleur.

Cinquante et un patients ont été inclus, d'un âge moyen de 40 ans. 67 % étaient des hommes. 70 % étaient de type Weber C (pronation-rotation externe) causées par un mécanisme de torsion et 30 % de type Weber B. Sur ces derniers l'indication de syndes- modèse avait été motivée dans 213 des cas par un testing peropé- ratoire. Une fracture malléolaire interne était associée dans 41 5% des cas et une luxation de cheville dans 45 %.

68 % des interventions ont été réalisées à l'aide d'une vis de 3,5 mm prenant 3 corticales. La position de réduction était la flexion dorsale dans 61 %. La position moyenne de la vis était 2,8 cm au dessus de l'articulation. La syndesmose a été réduite dans 84 % des cas. La syndesmodèse a paru injustifiée dans 8 cas (16 % = 5 Weber B) sans testing peropératoire et 3 fractures situées à moins de 3,5 cm de l'interligne. Le recul moyen était de 18 mois. A ce terme, 59 % des patients avaient subi une ablation du matériel. Les résultats fonctionnels des 76 % de questionnaires disponibles étaient satisfaisants, avec une qualité de vie similaire à la population normale américaine et une douleur tolérable (1,7 +/- 1,9). Le seul facteur prédictif du devenir fonctionnel a été la réduction anatomique de la syndesmose. 11 n'y avait pas de dif- férence entre le devenir des patients ayant eu une indication appropriée ou inappropriée. L'existence d'une luxation initiale était associée à un moindre score fonctionnel au dernier recul.

Cette série est la plus grande publiée, et s'appuie sur des scores fonctionnels validés et des radiographies standardisées. Sa limite principale est le faible recul. Les indications généralement rete- nues sont 1) fracture fibulaire à plus de 3,s cm de l'interligne avec rupture du ligament deltoïdien 2) fracture fibulaire située à plus de 15 cm de l'interligne avec fracture malléolaire interne. Les indications et techniques chirurgicales (position au moment de la réduction et matériel utilisé) varient selon les chirurgiens ; 16 % des interventions sont apparues injustifiées. Le facteur prin- cipal garant d'un bon résultat fonctionnel est la qualité de la réduction. Cette étude fait également apparaître le risque de lésion de la syndesmose (20 % dans la série) dans les fractures Weber B (supination-rotation externe).

Commentaire : grande série avec une méthode rigoureuse mais un faible recul. Elle rappelle les attitudes très variables des chirur- giens face à ce type de lésion et décrit les recommandations con- sensuelles. Les auteurs soulignent aussi la fréquence des lésions de la syndesmose dans les fractures Weber B.

Predictors of functional outcome following transsyndesmotic screw$xation of ankle fractures

B. WEENING, M. BHANDARI J Orthop Trauma, 2005,19, 102- 108. Les fractures de cheville sont des traumatismes très fréquents,

avec environ 492 000 cas par an aux USA, 44 000 par an au Canada,