Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année

LES ANTIHYPERTENSEURS

2019/2020 Dr Aboubacar A. OUMAR, MA, FMOS, CHU Kati

Université d’USTTB

Faculté de Médecine

3ème année

Objectifs pedagogiques

▪ Définir un antihypertenseur

▪ Citez les differences classes

▪ Donner le mécanisme d’action IEC

▪ Donner 2 effets indésirables des AH

▪ Proprietes pharmacologiques IC

▪ Citez les AH utilisables pendant la grossesse

PLAN

▪ Introduction

▪ Classification des antihypertenseurs

▪ Vasodilateurs

▪ Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

▪ Inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II

▪ Inhibiteurs calciques

INTRODUCTION

L’hypertension artérielle(HTA):

Maladie chronique la plus fréquente

Premier facteur de morbidité et

vasculaires

de mortalité cardio-

HYPERTENSION ARTERIELLE

1. Définition

2. Classification

3. Conséquences

4. Régulation physiologique de

la PA

5. Traitement

DÉFINITION

L’OMS définit l’hypertension artérielle comme:

une pression systolique ≥ 140 mm Hg

une pression diastolique ≥ 90 mm Hg

CLASSIFICATION

HTA essentielle

▪Elle recouvre les formes d’HTA auxquelles aucune cause évidente ne peut

être attribuée; elle représente 90% de toutes les hypertensions.

HTA secondaire

o HTA d’origine rénale

o HTA de cause endocrinienne

o HTA d’origine iatrogène

RÉGULATION PHYSIOLOGIQUE DE LA PA

PA = Q x RP T

Q= FC x VES

Loi de Poiseuille


1. Régulation nerveuse

2. Régulation hormonale

3. Régulation humorale


↑PA➔ centre ➔ (-) sympathique / (+) parasympathique

↓PA ➔ centre ➔ (+) sympathique / (-) parasympathique

1. Régulation nerveuse



Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone

(SRAA)

Système Kinine-Kallikréine

Hormone anti-diuéritique ADH (la vasopressine)



Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA)



Système Kinine-Kallikréine



Hormone anti-diuéritique ADH (la vasopressine)

➢L’ADH est sécrétée par la glande posthypophyse. Sa libération est

induite par l'angiotensine II.

➢L’ADH a deux effets :

❖Effet rapide : vasoconstriction

❖Effet plus lent : la stimulation de la réabsorption rénale de l’eau.


3. Régulation humorale

▪ Synthèse: cardiocytes auriculaires ➔ Induit diurèse et natriurèse

▪ Vasodilatateur d’origine endothéliale.

Facteur atrial natriurétique (NAF):

Monoxyde d’azote (NO)

Traitement de l’HTA

I. Traitement non médicamenteux: Règles

hygiéno-diététiques

II. Traitement médicamenteux: Les

antihypertenseurs

I. Traitement non médicamenteux :

Règles hygiéno-diététiques

✓ Réduction des apports de sel

✓ Réduction pondérale

✓ Arrêt alcool et / tabac

✓ Activité physique régulière,

✓ Traitement des facteurs de risque : dyslipidémie, diabète.

Les antihypertenseurs sont des médicaments qui

ramènent à la normale la pression artérielle

anormalement élevée.

II. Traitement médicamenteux: Les antihypertenseurs

Les classes d’antihypertenseurs

1. Diurétiques

2. Béta-bloquants

3. Les antagonistes du SRAA:

1. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

2. Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

3. Inhibiteurs de la rénine

4. Inhibiteurs calciques

5. Autres:

A. Alpha-bloquants

B. Anti-HTA d’action centrale

C. Vasodilatateurs directs

LES DIURÉTIQUES

Les diurétiques

Molécules

DCI Spécialité

Diurétiques thiazidiques

Hydrochlorothiazide ESIDREX®

Diurétiques de l’anse

Furosémide LASILIX®

Diurétiques distaux (épargneurs potassiques)

Antialdostérone: SPIRONOLACTONE

Pseudo-antialdostérone: AMILORIDE

ALDACTONE®

MODAMIDE®

Mécanisme d’action

Diminution volémie ➔ diminution de Q ➔ diminution de la PA

LES BETA-BLOQUANTS

Molécules

les bétabloquants

DCI Spécialité

PROPRANOLOL

METOPROLOL

ACEBUTOLOL

ATENOLOL

BISOPROLOL

LABETOLOL

AVLOCARDYL®

LOPRESSOR®

SECTRAL®

TENORMINE®

DETENSIEL®

TRENDATE®

les bétabloquants


les bétabloquants


➢Ce sont des antagonistes compétitifs réversibles du récepteur bêta (β1et

β2) ➔ Inhibition de la stimulation induite par les catécholamines sur les

récepteurs β.

➢Les effets des β-bloquants:

❑Sur le cœur:

↓ FC et contractilité myocardique => ↓ DC

❑Sur le rein:

↓ sécrétion la rénine et synthèse de l’angiotensine II => ↓ RVP

➔↓ PA

LES ANTAGONISTES

DU SRAA

A. Les IEC

B. Les ARA II (Sartans)

C. Les inhibiteurs de la rénine

LES INHIBITEURS DE

L ’ENZYME DE

CONVERSION

Molécules

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion IEC

DCI Spécialité

CAPTOPRIL

ENALAPRIL

LISINOPRIL

BENAZEPRIL

PERINDOPRIL

RAMIPRIL

LOPRIL®

RENITEC®

ZESTRIL®

BRIEM®

COVERSYL®

TRIATEC®


Accumulation de

bradykinine=

Toux,angioedème

-



Propriétés pharmacologiques

➢ Les conséquences de l’inhibition de l’ECA :

❑ Diminution de l’angiotensine II ➔ ce qui diminue les RP, la sécrétion

d’aldostérone et la réabsorption sodique.

❑ Maintien de la bradykinine vasodilatatrice: œdème, toux.

❑ Augmentation de la rénine par levé du rétrocontrôle négatif exercé par

l’angiotensine II.

❑ Augmentation de l’angiotensine I.

❑ ↓ hypertrophie cardiaque.

Indications

❑ HTA imputée à l’hyperactivité du système RAA;

❑ Insuffisance cardiaque congestive;

❑ IDM;

❑ Néphropathie du diabétique

Effets indésirables

▪Toux sèche permanente: effet de classe; favorisée par l’inhibition de la dégradation de la

bradykinine.

▪Hyperkaliémie: par diminution de production de l’aldostérone

▪Risque d’IR en cas de sténose de l’artère rénale.

▪Hypotension

▪Angioedème: rare

▪Trb hématologiques rares (captopril): neutropénie, pancytopénie.


Contre-indications

▪Grossesse

▪Sténose des artères rénales

▪Hyperkaliémie


LES ANTAGONISTES DES

RECEPTEURS DE

L ’ANGIOTENSINE II

Molécules

Les antagonistes des récepteurs de l ’angiotensine II

(Les ARA II, Les sartans)

DCI Spécialité

LOSARTAN

IRBÉSARTAN

VALSARTAN

CANDESARTAN

TELMISARTAN

EPROSARTAN

COZAAR®

APROVEL®

TAREG®

ATACAND®

MICARDIS®

TEVETEN®



-


R ATI




Les effets pharmacologiques sont identiques à ceux des IEC; à

l’exception des effets d’inhibition du catabolisme de la

bradykinine ➔ ils induisent ainsi moins de toux ou d’angio-

œdème.

Indications

❑ HTA

❑ Néphropathie du diabète type II

❑ Alternative intéressante en cas de toux persistante due aux IEC.



EI, CI



Effets indésirables Contre indications

Identiques aux IEC

(hyperkaliémie, hypotension, risque

d’IR) avec moins de toux et d’angio-

œdème.

Identiques aux IEC

INHIBITEURS

DE LA RÉNINE(nouvelle classe thérapeutique)


Molécule

Indication, EI, CI

DCI Spécialité

ALISKIREN RASILEZ®

Inhibiteurs de la rénine

➢Inhibition directe et sélective de la rénine: compétition avec l’angiotensinogène

➔ Bloque la conversion de l’angiotensinigène en angiotensine I et réduit ainsi le

production de l’angiotensine II.

Indication Effets indésirables Contre-indications

❑HTA (pas 1ère intention

Seul ou en association)

▪Digestifs: diarrhées, douleurs

abdominales et RGO

▪Grossesse et allaitement

▪<18 ans

LES INHIBITEURS

CALCIQUES

Molécules

Inhibiteurs calciques

Dihydropyridine

DHP

• NIFÉDIPINE: ADALATE®

• NICARDIPINE: LOXEN®

• LERCANIDIPINE:ZANIDIP®

• AMLODIPINE: AMLOR®

Phényl-alkylamine

• VÉRAPAMIL: ISOPTIL®

Benzothiazépines

• DILTIAZEM: TILDIEM®

Sélectivité

vasculaire marquée

Sélectivité

cardiaqueProfil intermédiaire

Entrée Ca2+ au N FML

PA



❑Coeur : effets inotrope, dromotrope et chronotrope (-) ➔ ↓ Q

❑Vx : Relaxat°➔ vasodilatat°➔ ↓ RVP

Effets

pharmacologiques:

Effets indésirables: Bradycardie Tachycardie réflexe

Association ne pas associer associer aux bêta

mdteuse: aux bêta bloquants bloquants avec précautions

(A. déconseillée)

Effets cardiaques Effets vasculaires

NifedipineverapamilDiltiazem



Indications

❑ HTA,

❑ Arythmies,

❑ Angor,

❑ Syndrome de Raynaud.


EI et CI


Effets indésirables Contre indications

▪Hypotension

▪Œdème des membres inférieurs

▪Constipation

▪Hypertrophie gingivale

▪Dihydropyridines: tachycardie (stimulation

sympathique réflèxe)

▪Diltiazem, Vérapamil: bradycardie

▪Hypersensibilité au principe actif

▪Bloc auriculo-ventriculaire

▪Insuffisance cardiaque non contrôlée,

▪Dysfonction sinusale (pr les IC

induisant une bradycardie)

AUTRES ANTI-HTA

A. Alpha-bloquants



A. Alpha-bloquants

(-) α1-post-synaptiques périphériques

(-) vasoconstriction RVP PA


Molécules

Indications

❑ En 2ème intention : HTA.

❑ Prazosine: Trt symptomatique du syndrome de Raynaud.

DCI Spécialité

PRAZOSINE

URAPIDIL

MINIPRESS®

EUPRESSYL®

Effets indésirables ▪ Hypotension orthostatique: Effet de première dose(Prazosine)


Molécules

DCI Spécialité

Actifs sur les récepteurs alpha 2 adrénergiques

ALPHAMÉTHYLDOPA

CLONIDINE

GUANFACINE

ALDOMET®

CATAPRESSAN®

ESTULIC®

Actifs sur les récepteurs aux imidazolines

RILMÉNIDINE

MONOXIDINE

HYPERIUM®

PHYSIOTENS®

Clonidine

Guanfacine

α-méthyldopa

+ récep

ImidazolinesTonus sympathique

Effet

α2-sympathomimétique

bulbaire

Rilménidine

Monoxidine

Hypotension orthostatique,

bradycardie

Syndrome dépressif

CI: ATCD

d’états

dépressifs

graves

Faux médiateurHépatite

Pharmacodynamie, EI, CI


Anémie hémolytique

Indications❑HTA: 2ème intention

❑α-méthyldopa: HTA gravidique


Molécule Mécanisme d’action Indications

Hydralazine

Relaxation

muscles lisses

artériolaires

Diminution

des RVP

-HTA de la

grossesse

Nitroprussiate

de sodium

Relaxation ML

artériolaires et

Veineux (NO)

-Urgences hypertensives

-IC sévère

Minoxidil

Ouverture des canaux

Potassiques

des vaisseaux

-HTA sévère

-Alopécie

Diazoxide

Ouverture canaux

K+ des vaisseaux,

(pancréas aussi )

- Urgences hypertensives

-Hypoglycémie par

hyperinsulinisme

Choix des antihypertenseurs

➢ Le choix du traitement sera fonction :

▪ Des situations cliniques particulières;

▪ De l’efficacité et de la tolérance ;

▪ Des comorbidités associées ;

➢ Cinq classes d’antihypertenseurs recommandées en première intention dans l’HTA

essentielle non compliquée:

➢ Ces médicaments sont aptes à la monothérapie et à la prise unique pour certaines

spécialités, susceptibles d’être associés en bi ou trithérapie permettant de contrôler

presque toutes les HTA tout en respectant le mode et la qualité de vie des sujets

traités.

•Des diurétiques

•Des bétabloquants

•Des inhibiteurs calciques

•Des inhibiteurs de l’enzyme de conversion

•Des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

Associations d’antihypertenseurs

❖But:

❑Potentialisation de l’effet antihypertenseur (cibles différentes).

❑Réduction des doses.

❑Réduction des effets indésirables.

Molécule Effets indésirables Associations

Diurétiques Hyperactivité

sympathique / SRA

Βbloquants / IEC / ARA

II

Antagonistes

calciques (DHP)

Tachycardie réflexe B bloquants

Vasodilatateurs Rétention H S

Tachycardie réflexe

Diurétiques et/ou β

bloquants

VALSARTAN + HYDROCHLOROTHIAZIDE = COTAREG®

Stratégie thérapeutique

Évaluation de l’efficacité : 4 à 6 semaines

Efficacité :

➢ Poursuite du traitement,

➢Suivi : 3-4 consultations par an.

Inefficacité totale / Effets indésirables graves ou gênants,

➢Changer de classe thérapeutique (au sein de la liste précédente).

Efficacité insuffisante

➢Bithérapie

Echec de la bithérapie:

➢Trithérapie

▪ Tous les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (sartans) sont contre-indiqués aux 2° et 3° trimestres de la grossesse.

▪ Parmi les bêta-bloquants : ▪ le labétalol (Trandate®) bêta-bloquant le mieux connu en cours de

grossesse et le plus compatible avec l’allaitement. Si ces options ne sont pas adaptées, l’utilisation des bêta-bloquants suivants est envisageable quel que soit le terme acebutolol ,aténolol, bétaxolol ,pisoprolol,nadolol,pindolol.

▪ Parmi les inhibiteurs calciques : ▪ On préférera la nifédipine (Adalate®) en 1ère intention

(dihydropyridine la mieux connue quel que soit le terme de la grossesse) ou la nicardipine (Loxen®) en 2ème intention. Ces deux molécules sont compatibles avec l’allaitement.

▪ Si ces options ne sont pas adaptées, l’utilisation d’un autre inhibiteur calcique est envisageable quel que soit le terme de la grossesse.

▪ Parmi les antihypertenseurs centraux : ▪ La méthyldopa peut être utilisée quel que soit le terme de la grossesse.

http://www.lecrat.org/article.php3?id_article=718




On choisira de préférence une des molécules suivantes pendant l’allaitement :▪ Bêta-bloquants :

▪ Le propranolol (Avlocardyl®), l’oxprénolol (Trasicor®) et le labétalol (Trandate®) peuvent être utilisés pendant l’allaitement.

▪ Inhibiteurs calciques : ▪ La nifédipine (Adalate®) et la nicardipine (Loxen®) peuvent

être utilisés chez une femme qui allaite.

▪ Antihypertenseurs centraux : ▪ La méthyldopa peut être utilisée chez une femme qui allaite.

▪ Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : ▪ Le captopril (Lopril®), l’énalapril (Renitec®), le bénazépril

(Biem®) ou le quinapril (Acuitel®) peuvent être utilisés chez une femme qui allaite, sauf si l’enfant allaité est prématuré ou s’il a une insuffisance rénale.








CONCLUSION

✓ L’HTA est l’une des maladies les plus fréquentes. Son

traitement a permis de diminuer considérablement la

fréquence des accidents cardiovasculaires.

✓ Pour améliorer l’efficacité du traitement de l’hypertension

en termes de réduction des événements cardiovasculaires,

une prise en charge complète du risque cardiovasculaire,

une individualisation thérapeutique, un contrôle tensionnel

optimal et adapté sont des préalables indispensables.

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