UNIVERSITE PARIS DIDEROT PARIS 7 FACULTE DE … · orthodontiques de 9 étudiants en odontologie du service de la Pitié Salpétrière. Les modèles des patients sont montés en Relation

UNIVERSITE PARIS DIDEROT – PARIS 7

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

5, rue Garancière 75006 PARIS

Année 2011 Thèse n° :

N° attribué par la bibliothèque

THESE

pour le diplôme D'ETAT DE DOCTEUR

en Chirurgie Dentaire

présentée et soutenue publiquement le 8 décembre 2011

par

Julie DUVERGER

née le 19 mai 1984

ANALYSE OCCLUSALE DE FIN DE TRAITEMENT EN ORTHODONTIE :

REGLES ET RECOMMANDATIONS

Directeur de thèse : M. le Docteur S. Le Texier

JURY

M. le Professeur B. TAVERNIER Président

M. le Docteur P. GATEAU Assesseur

M. le Docteur S. LE TEXIER Assesseur

M. le Docteur S. ESCURE Assesseur

M. le Docteur T. MOUSQUES Assesseur

2

UNIVERSITE PARIS DIDEROT – PARIS 7

Président : M. le Professeur Vincent BERGER

Doyen de la Faculté de Chirurgie Dentaire : M. le Professeur Robert GARCIA

Secrétaire Général : Monsieur Denis GUILLAUMIN

JURY

M. le Professeur B. TAVERNIER Président

M. le Docteur P. GATEAU Assesseur

M. le Docteur S. LE TEXIER Assesseur

M. le Docteur S. ESCURE Assesseur

M. le Docteur T. MOUSQUES Assesseur

3

M. le Professeur B. TAVERNIER Docteur en Chirurgie Dentaire

Diplôme de Doctorat

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

à la Faculté de Chirurgie Dentaire de l'Université

Paris Diderot-Paris 7

Pour l'honneur que vous me faites en acceptant la présidence du jury de cette thèse, veuillez

trouver ici l'expression de ma respectueuse considération

M. le Docteur P. GATEAU Docteur en Chirurgie Dentaire

Diplôme de Doctorat

Maître de Conférences - Praticien Hospitalier



Vous me faites l'honneur de siéger dans ce jury, veuillez trouver ici l'expression de mes

sincères remerciements

M. le Docteur S. LE TEXIER Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur en Sciences Odontologiques




Vous m'avez fait l'honneur d'accepter la direction de cette thèse.

Pour m'avoir aidée tout au long de l'élaboration de ce travail, pour vos conseils, votre

disponibilité, votre patience et votre soutien, soyez assuré de mon entière gratitude et de mon

plus profond respect.

M. le Docteur S. ESCURE Docteur en Chirurgie Dentaire




Pour l'honneur de vous voir siéger au sein de ce jury, je vous prie de trouver ici l'expression

de mes sincères remerciements.

M. le Docteur T. MOUSQUES Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur en Sciences Odontologiques

Postgraduate in Périodontology University of

Pennsylvania




Vous me faites l'honneur de siéger dans ce jury, veuillez trouver ici l'expression de mon

profond respect

4

A mes parents, mon frère, ma nièce, ma famille, mes amis.

Pour leur soutien, leur patience.

A Arnaud COSTI pour ses conseils

A Serge LE TEXIER pour ses précieux conseils, sa disponibilité. Merci.

5

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION .......................................................................................................................... 8

I REVUE DE LITTERATURE ................................................................................................... 10

I.1 INTRODUCTION ............................................................................................................. 10

I.2 RÉALISATION DE LA REVUE DE LITTÉRATURE ................................................. 11

I.2.1 Recherche bibliographique ............................................................................................. 11

I.2.2 Présélection bibliographique .......................................................................................... 12

I.2.3 Classement et sélection finale bibliographique……………………………………. ..... 12

I.3 LA POSITION MANDIBULAIRE D'ETUDE……………………………………… ......... 13

I.3.1 Définitions : "Relation Centrée", " Occlusion d'Intercuspidie Maximale",

"Occlusion habituelle" ................................................................................................... 13

I.3.1.1 "La Relation Centrée" : définition ........................................................................... 13

I.3.1.2 L'Occlusion d'Intercuspidie Maximale : définition .................................................. 14

I.3.1.3 L'Occlusion habituelle : définition ........................................................................... 14

I.3.2 Choix de la position thérapeutique ................................................................................. 15

I.3.2.1 Choix de la "RC" comme position thérapeutique de référence................................. 15

I.3.2.2 Choix de "l'OIM" comme position thérapeutique de référence ................................ 21

I.3.2.3 Conclusion et discussion ........................................................................................... 23

I.3.3 Enregistrement de la position mandibulaire de référence .............................................. 24

I.3.3.1 La notion de détente neuromusculaire ...................................................................... 24

I.3.3.2 Les techniques de détente neuromusculaire .............................................................. 27

I.3.3.2.1 Détente neuromusculaire et JIG de LUCIA ........................................................ 27

I.3.3.2.2 Détente neuromusculaire et orthèse occlusale complète ..................................... 28


I.3.4 L'analyse occlusale : Montage en articulateur, inspection visuelle en bouche,

engrènement des modèles ............................................................................................... 30

I.3.4.1 Place de l'articulateur en orthodontie ........................................................................ 30

I.3.4.2 Utilisation systématique de l'articulateur en orthodontie ? ....................................... 32

I.3.4.3 Utilisation de logiciels informatiques en orthodontie ............................................... 35


I.4 L'OCCLUSION DE FIN DE TRAITEMENT EN ORTHODONTIE .......................... 37

I.4.1 Les occlusions rencontrées ............................................................................................. 37

I.4.1.1 Normocclusion : « normal occlusion, ideal occlusion » ........................................... 37

I.4.1.1.1 Normocclusion : définition(s) du concept ........................................................... 37

I.4.1.1.2 Normocclusion : son intérêt ? ............................................................................ 39

I.4.1.1.3 Conclusion et discussion .................................................................................... 41

6

I.4.1.2 Malocclusion, occlusion malfonctionnelle, afonctionnelle...................................... 42

I.4.1.3 Occlusion fonctionnelle : physiologique, thérapeutique ............................................... 43

I.4.1.4 Conclusion et Discussion ......................................................................................... 44

I.4.2 Les recommandations occlusales de fin de traitement : en STATIQUE ........................ 45

I.4.2.1 La normocclusion d'Andrews : les clés d'une occlusion réussie ? ............................ 45

I.4.2.1.1 Description et Analyse des 6 clés d'Andrews ..................................................... 45

I.4.2.1.2 Réalités cliniques des 6 clés d'Andrews ............................................................. 51

I.4.2.1.3 Conclusion et discussion .................................................................................... 55

I.4.2.2 L'agencement interarcade : Recommandations .......................................................... 56

I.4.2.2.1 Milieux interincisifs, Surplomb et Recouvrement incisifs :

Recommandations ............................................................................................... 56

I.4.2.2.2 L'agencement interarcade des secteurs latéraux ................................................. 59

I.4.2.2.2.1 L'agencement interarcade des secteurs latéraux :

Recommandations ...................................................................................... 59

I.4.2.2.2.2 L'agencement interarcade des secteurs latéraux : Réalités cliniques ............... 63

I.4.2.3 Occlusion statique et outils d'analyse occlusale .......................................................... 65

I.4.2.3.1 Peer Assessment Rating (PAR) ............................................................................ 65

I.4.2.3.2 Ideal Tooth Relation Index (ITRI) ........................................................................ 66

I.4.2.3.3 Objective Grading System (OGS) ........................................................................ 67

I.4.2.3.4 Index of Complexity Outcome and Need ( ICON) ............................................... 67

I.4.2.3.5 Conclusion ........................................................................................................... 68

I.4.2.4 Conclusion et discussion ............................................................................................ 69

I.4.3 Les recommandations occlusales de fin de traitement : en CINETIQUE ......................... 70

I.4.3.1 L'occlusion cinétique : Définitions ............................................................................. 70

I.4.3.2 Les critères de l’occlusion cinétique .......................................................................... 71

I.4.3.2.1 Un Besoin ? ........................................................................................................ 71

I.4.3.2.2 Les critères d'une Occlusion cinétique optimale et Réalités cliniques ............... 73

I.4.3.2.2.1 Contacts non travaillants : Réalités cliniques ............................................... 77

I.4.3.2.2.2 Fonction Canine ou Fonction de Groupe : Réalités cliniques ...................... 81

I.4.3.2.2.3 Coïncidence "RC-OIM": Réalités cliniques ................................................. 83

I.4.3.2.2.4 Répartition des contacts en "Relation Centrée" :

Réalités cliniques ........................................................................................ 85

I.4.3.2.2.5 Contacts postérieurs en protrusion : Réalités cliniques ................................ 87

I.4.3.3 Conclusion ............................................................................................................... 89

I.4.4 L'existence de changements occlusaux en fin de traitement orthodontique .................. 90

I.4.4.1 Le réarrangement occlusal ou « settling » .............................................................. 90

I.4.4.2 L'équilibration occlusale thérapeutique ................................................................... 95

I.5 DISCUSSION ET CONCLUSION ............................................................................. 98

7

II PARTIE EXPÉRIMENTALE ............................................................................................ 100

II.1 MATÉRIEL ET MÉTHODE ........................................................................................ 100

II.1.1 Sélection des sujets et Examen clinique ..................................................................... 100

II.1.1.1 Sélection des sujets ............................................................................................... 100

II.1.1.2 Examen Clinique .................................................................................................. 100

II.1.1.2.1 Questionnaire médical et dentaire ................................................................... 100

II.1.1.2.2 Palpations neuromusculaires ........................................................................... 101

II.1.1.2.3 Cinématique mandibulaire et palpations articulaires ...................................... 102

II.1.1.2.4 Examen dentaire, de l'occlusion, test de posture ............................................. 102

II.1.2 Matériel et Méthode : Phase clinique ......................................................................... 103

II.1.3 Matériel et Méthode : Phase de laboratoire ............................................................... 105

II.1.3.1 Enregistrement de la Relation Inter-Maxillaire .................................................... 105

II.1.3.2 Analyses occlusales .............................................................................................. 106

II.1.3.2.1 Analyses des rapports statiques de l'occlusion ................................................. 106

II.1.3.2.2 Analyses des rapports cinématiques de l'occlusion.......................................... 106

II.2 RÉSULTATS DE L'EXAMEN CLINIQUE ET DE L'ANALYSE OCCLUSALE . 107

II.2.1 Résultats de l'Examen Clinique .................................................................................. 107

II.2.2 Résultats de l'Analyse Occlusale selon la Relation Inter-Maxillaire ......................... 111

II.3 DISCUSSION ET CONCLUSION ............................................................................... 113

II.4 RÉSULTATS DE L'ENSEIGNANT RÉFÉRENT ..................................................... 121

II.5 CONCLUSION ............................................................................................................... 126

CONCLUSION ........................................................................................................................... 127

ABREVIATIONS ....................................................................................................................... 129

BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................... 130

ANNEXE 1 : Tables des illustrations .......................................................................................... 138

ANNEXE 2 : ................................................................................................................................ 140

ANNEXE 3 : ................................................................................................................................ 141

ANNEXE 4 : ................................................................................................................................ 142

8

INTRODUCTION

L'orthodontie est une réhabilitation totale, complète de la bouche d'un patient, enfant,

adolescent ou adulte.

Le traitement débute après la réalisation, pour chaque patient, d'un diagnostic et d'un

plan de traitement. Pour ce faire, les étapes suivantes ont été nécessaires :

- un questionnaire médical et dentaire

- un examen clinique, radiologique et l'étude de moulages bimaxillaires.

Comme toute discipline de la dentisterie, la place de l'occlusion au cœur du traitement

orthodontique est importante et quotidienne au sein du cabinet dentaire.

En effet, l'approche de traitement est similaire à une réhabilitation prothétique, assimilable à

la prothèse complète, pour laquelle le praticien détermine une occlusion et une posture

mandibulaire sur le long terme.

Selon F. BASSIGNY (1991) [12], l'objectif premier de fin de traitement est occlusal :

« Il faut assurer une fonction occlusale optimale ». S'ensuivent l'esthétisme, la pérennité à

court et long terme.

Le traitement orthodontique ne se résume donc pas en un simple alignement dentaire,

à un résultat esthétique. L'obligation en fin de traitement est double : de résultat et de moyen.

Notre travail consiste, dans une première partie, à l'étude de la littérature scientifique

quant à la place de l'occlusion en orthodontie. Réalisée selon les données de « l'evidence

based dentistry », notre revue de littérature nous permet de voir s'il existe une évolution des

principes depuis le début du XXème siècle à nos jours. Quelles sont donc les

recommandations actuelles concernant l'occlusion en orthodontie ? Les deux composantes de

l'occlusion sont étudiées : l'occlusion statique et cinétique. Pouvons-nous en déduire

l'occlusion de fin de traitement recherchée ? Les règles d'occlusion de l'orthodontiste sont-

elles spécifiques à la spécialité ? S'il existe des différences d'avec les autres disciplines,

quelles sont-elles ? Il s'agit de montrer et d'analyser les observations faites en post traitement

orthodontique. Les règles d'occlusion préconisées sont-elles utilisées et applicables en

pratique quotidienne ?

9

La deuxième partie étudie, en clinique, l'analyse occlusale en fin de traitements

orthodontiques de 9 étudiants en odontologie du service de la Pitié Salpétrière. Les modèles

des patients sont montés en Relation Inter-Maxillaire sur un articulateur semi-adaptable. Les

analyses occlusales sont réalisées en statique et cinétique selon un protocole défini. Nous

comparons les résultats observés à ceux de l'étude de 20 cas du praticien référent à activité

ortho-occlusodontique. Observons-nous des similitudes ?

Tout est question d'observation. Il ne s'agit pas de juger mais d'observer, de décrire et

d'analyser les résultats obtenus. En d'autres termes, l'occlusion de fin de traitement décrite

selon les recommandations de la revue de littérature correspond-elle aux rapports occlusaux

analysés dans la partie expérimentale de notre travail ?

10

I REVUE DE LITTÉRATURE

I.1 INTRODUCTION

En 2003, l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) [4]

publie des recommandations sur les critères d'aboutissement d'un traitement d'Orthopédie

Dento Faciale (ODF). L'élaboration de ces critères correspond à une volonté d'évaluer l'utilité

du traitement.

En d'autres termes, cela induit une comparaison d'un état de prétraitement, considéré comme

pathologique, à celui de post traitement, thérapeutique.

Cela signifie une évaluation de la situation dentaire et occlusale avec comme question

première :

Quelle est la fonction occlusale à laquelle il faudrait aboutir en denture définitive ?

La question posée nous souligne l'importance de l'occlusion dans la réalisation du

traitement orthodontique.

- En effet, selon J.D. ORTHLIEB (2010) [60]gC, « L'occlusion c'est la dentisterie et

la dentisterie c'est l'occlusion car :

Il existe toujours une implication occlusale de plus ou moins grande importance dans

les traitements dentaires quotidiens.

Le but ultime de tout traitement dentaire est d'optimiser les fonctions manducatrices

par l'intermédiaire de fonctions occlusales facilitantes et économes. »

- Comme le soulignent S.J. DAVIES, R.M. GRAY (2001) [35]gC, il est aisé de

définir l'occlusion comme l'état « des dents en contact ». Or, selon nous, le terme n'a de sens

que s'il est défini par rapport aux différents acteurs du système manducateur : les dents, le

Système Neuro-Musculaire (SNM) et les Articulations Temporo-Mandibulaires (ATM). De

plus, nous notons que ces paramètres, appelés déterminants de l'occlusion, sont

interdépendants les uns des autres.

Ils permettent la fonction de déglutition d'un patient, effectuée plus de 2000 fois durant le

nycthémère ainsi que les différentes fonctions orales comme la mastication, la phonation.

De ce fait, si l'un des objectifs principaux d'une réhabilitation orthodontique est

d'obtenir une bonne occlusion, cela implique une étude approfondie et une connaissance du

système manducateur du patient : dents, SNM et ATM avec comme idée première : ne pas

nuire.

11

I.2 RÉALISATION DE LA REVUE DE LITTÉRATURE

Nous notons que trois étapes principales ont été nécessaires à l'élaboration de la revue

de littérature :

1) recherche

2) présélection

3) classement et sélection finale

I.2.1 Recherche bibliographique

Nous avons commencé la recherche bibliographique en nous basant sur les données de

la Bibliothèque Inter Universitaire de Médecine (BIUM), et de « pubmed. » Nous avons, de

ce fait obtenu de nombreuses références à l'aide des mots clefs suivants :

«ABO grading system» ….............................................. ......... 44

«American Board of Orthodontics» …................................ ... 189

«Andrews LF» …................................................................. ..... 16

«Articulator in orthodonctics».......................................... ...... 198

«Dental Occlusion and Orthodontics».............................. .... 4530

«Functional occlusion in orthodontics» …........................ ..... 754

«Goals of occlusion in orthodontic treatment».................. ....... 35

«Ideal functional occlusion»............................................... ...... 76

«Intercuspal position in orthodontics»................................ ..... 79

«Normal occlusion in orthodontics».................................. ..... 802

«Occlusion in orthodontics».............................................. .... 5143

«Occlusal results after orthodontic treatment»................... 321

«PAR index in orthodontics»....................................... ........... 130

«Point centric concept in orthodontics»........................... ........... 1

«Post orthodontic and occlusion».................................. ......... 180

«Retruded position in orthodontics»............................... .......... 77

«Settling of the occlusion».............................................. ..... 2716

«Settling of the occlusion in orthodontics»........................ ....... 46

«Static and functional occlusion in orthodontic»............... … 14

TOTAL = 15351

Les références sont trop nombreuses, la qualité des informations est disparate et un

lien avec notre sujet de recherche n'est pas forcément établi.

La base de données initiale est de 15351 références.

12

I.2.2 Présélection bibliographique

Afin de diminuer le nombre de références bibliographiques, nous avons réalisé une

présélection en utilisant les critères de l'evidence based dentistry. Nous nous sommes aidés de

l'atelier d'aide à la recherche bibliographique dispensé en première année du Troisième cycle

d'étude odontologique (T1) et de l'ouvrage de J. NORDENSTROM [57], conseillé par B.

CEDARD (2009) [17]. Nous nous basons, ainsi, sur les niveaux de preuve des publications

de la littérature scientifique, selon le tableau suivant :

Grade du niveau

de preuve

Signification Contexte expérimental

A Fort niveau de preuve

scientifique

Preuve obtenue par méta analyses, revues

scientifiques

ou par des essais cliniques randomisés bien

construits.

B Niveau de preuve modéré Preuve obtenue par des essais randomisés de

conception contestable, par des études non

randomisées (études de cohorte), par des

études cas -contrôle ou par des études

transversales.

C Faible niveau de preuve Opinions d'experts, rapports de consensus, de

cas, ou autres études descriptives

D Absence de preuve

scientifique

Pas d'études répondant aux critères de qualité

Tableau : Niveau de Preuve

D'une part, nous choisissons d'exclure de notre recherche bibliographique les articles

de très faible poids scientifique, c'est-à-dire ceux correspondants aux critères de grade D (gD).

D'autre part, nous souhaitons sélectionner au maximum les références à fort poids

scientifique, de grade A (gA). Après lecture du « Matériel et Méthode » des différents articles,

revues, et ouvrages, nous notons qu'il existe peu de références bibliographiques à fort niveau

de preuve, comme le constatent L. BONDEMARK et al [14] (2007).

Nous disposerons, ainsi, de références dites de niveau de preuve modéré (gB) et de

faible niveau de preuve (gC).

I.2.3 Classement et sélection finale bibliographique

Une sélection finale nous permet d'obtenir la revue bibliographique qui va alimenter

les différentes parties de notre travail. Seules les données utiles à la logique de la thématique

sont conservées. Notre bibliographie qui va nous aider dans l'élaboration de cette thèse

comporte 94 références de différents niveaux de preuve.

13

I.3 LA POSITION MANDIBULAIRE D'ETUDE

I.3.1 Définitions : "Relation Centrée", "Occlusion

d'Intercuspidie Maximale", "Occlusion habituelle"

I.3.1.1 "La Relation Centrée" : définition

Selon la revue de littérature de S.J. DAVIES et R.M. GRAY (2001) [36]gC, la notion

dite de "Relation Centrée" (RC) peut être décrite de 3 approches différentes : « géométrique,

anatomique et conceptuelle ».

L'approche géométrique fait référence au diagramme de U. POSSELT (1958) [66]gB

illustrant les différentes positions mandibulaires. Cette analyse est toujours prise en référence

de nos jours.

Cependant, la notion anatomique est multiple. En effet, il n'existe pas de réel

consensus quant à une position des condyles en "Relation Centrée."

Selon J.C. TURPP et al (2008) [90]gC, « l'analyse des différentes définitions parues dans

"the Glossary of Prosthodontic Terms" en 1956, 1968, 1987 et 1994 nous montre que la

définition de la "RC" a évolué d'une position postéro-supérieure à une position antéro-

supérieure des condyles.

L'idée conceptuelle est la plus intéressante à évoquer pour notre travail. Elle

correspond à l'aspect clinique.

Selon S. LE TEXIER [50] (2003), 5 critères sont nécessaires pour définir, selon cette notion

la position dite de "RC" ou Relation Inter-Maxillaire de référence.

Elle doit être prise :

1) selon la Dimension Verticale (DV) physiologique

2) en coaptation articulaire

3) en position condylienne symétrique

4) de façon reproductible

5) après détente neuromusculaire

Citons la définition proposée par le Collège National d'Occlusodontologie (CN0) [24]

en 2001. La Relation Centrée correspondrait à la « position condylienne de référence la plus

haute, réalisant une coaptation bilatérale condylo-discotemporale, simultanée et

transversalement stabilisée, suggérée et obtenue par contrôle non force, réitérative dans un

temps donné et pour une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d'un mouvement

de rotation mandibulaire sans contact dentaire ».

Cependant, les prochains chapitres de notre travail nous amènent à nous interroger sur

la validité du terme Relation Centrée, notamment au sujet de l'adjectif « centré » et des

dispositifs intra-oraux qui permettent une reproductibilité de la position mandibulaire d'étude.

Nous préférons, ainsi, utiliser le terme de Relation Inter-Maxillaire de référence au détriment

du terme de Relation Centrée.

14

I.3.1.2 L'Occlusion d'Intercuspidie Maximale : définition

L'Occlusion d'Intercuspidie Maximale (OIM) peut se définir de la façon suivante : il

s'agit de la position mandibulaire selon laquelle il existe des contacts entre les dents, lors de la

déglutition, avec un équilibrage des dents correct.

I.3.1.3 L'Occlusion Habituelle : définition

Il est intéressant de distinguer l'OIM, de l'Occlusion Habituelle. L'Occlusion

Habituelle (OH) correspond à la position mandibulaire d'un patient selon laquelle le serrement

des dents, lors de la déglutition, induit un défaut postural, à la différence de l'Intercuspidie

Maximale.

Selon nous, l'occlusion d'Intercuspidie maximale n'existerait qu'après élimination des

premiers contacts déflecteurs. De ce fait, l'occlusion d'un patient étudiée en début et en fin de

traitement, sans le port d'un dispositif de détente neuromusculaire, est assimilée, d'après nous,

à une Occlusion Habituelle et non à une Occlusion d'Intercuspidie Maximale. Afin de

respecter les dires des auteurs que nous citons, le terme qu'ils emploient pour définir le choix

de leur posture mandibulaire sera exprimée entre guillemets, de la manière suivante : "OIM",

"OC", "Occlusion Habituelle", "RC" etc.

15

I.3.2 Choix de la position thérapeutique

Avant de traiter un patient en orthodontie, le praticien doit choisir la position

thérapeutique de référence.

De ce choix, découlent :

un diagnostic

un plan de traitement

une prévision de résultat

un résultat orthodontique.

Quelle posture mandibulaire choisir et cautionner ? La position dite de "Relation

Centrée" ou Relation Inter-Maxillaire de référence ? L'Occlusion dite d'Intercuspidie

Maximale ?

I.3.2.1 Choix de la "RC" comme position thérapeutique de

référence

Pour de nombreux auteurs, l'approche d'une thérapeutique orthodontique est similaire

à une réhabilitation occlusale complète du patient.

- En effet, selon F.E. CORDRAY (1996) [27]gC, B. INGERVALL (1976) [45]gC

« mobiliser la majorité ou toutes les dents du patient, selon les 3 plans de l'espace dans une

position choisie comme optimale, est comparable à un "set up" de denture complète ».

Or, un patient édenté n'a, par définition, plus d'occlusion et l'analyse des rapports de ses bases

osseuses n'est possible que selon une Relation Inter Maxillaire (RIM), correspondant à la

Dimension Verticale physiologique (DV) : la RIM de référence dite "Relation Centrée" du

patient. En outre, par définition, la "RC" n'est pas à référence dento-dentaire mais

squelettique. Comme nous l'avons précédemment mentionné, l'amélioration des fonctions

occlusales d'un patient est l'un des objectifs d'une réhabilitation orthodontique. Il est donc

nécessaire de comparer une occlusion initiale (pathogène), de celle obtenue à la fin du

traitement (thérapeutique).

Or, la comparaison des deux états n'est possible que selon un référentiel adéquat.

En d'autres termes, il s'agit de choisir dans notre cas, une position physiologique du

maxillaire selon la mandibule, permettant de visualiser, en statique et dynamique, les rapports

interarcades d'un patient.

- En 1996 [27]gC et 2002 [26]gC, F.E. CORDRAY publie des articles soulignant

l'intérêt de la "RC" en orthodontie. Ce sont, certes des articles d'opinion, donc de faible niveau

de preuve, ces publications sont des références bibliographiques de nombreux articles de la

discipline.

Selon l'article de 1996 [27]gC, « s'il est impératif d'avoir une position des mâchoires stable,

confortable et reproductible comme point de départ orthodontique, cela induit la "Relation

Centrée". En effet, d’après l’auteur, les différentes disciplines de la dentisterie n'ont cessé de

démontrer que la "RC" est la position mandibulaire la plus stable, confortable, reproductible

selon laquelle une thérapie occlusale doit être entreprise.

16

De ce fait, pourquoi ne pas l'utiliser en orthodontie ?

La lecture de la publication de 2002 [26]gC confirme son choix, selon lequel la "Relation

Centrée" est prise en position de référence en orthodontie.

Selon lui, « s'il est admis que le but d'un traitement orthodontique est de coordonner

les dents avec la fonction manducatrice, réaliser les diagnostics et traitements selon la

position de "Relation Centrée" est un paramètre d'importance. »

De plus, dans le souci d'évaluer l'efficacité du traitement orthodontique, il est essentiel de le

débuter selon une position condylienne stable et reproductible. Les changements de positions

squelettiques et dentaires seront analysés d'après la même position condylaire. »

Donc, selon l'auteur, choisir la "Relation Centrée" comme position de référence au

cours du diagnostic semble être un moyen d'obtenir une occlusion de fin de traitement

physiologique, en accord avec le système manducateur du patient.

Ces points de vue sont partagés par de nombreux auteurs. Citons notamment T.W.

UTT 1995 [91], R.H. ROTH (1976) [83], (1981) [80,81].

- En 1995, T.W. UTT [85]gB publie une étude dont le but est d'analyser les

différences de positions condylaires existant entre la "RC" et "l’Intercuspidie Maximale" pour

107 patients avant traitement orthodontique. Nous notons que, selon l'auteur, une analyse

occlusale réalisée en "Relation Centrée" semble garantir un diagnostic complet et fiable. Il

justifie son point de vue, après une analyse précise de la littérature scientifique. Selon lui, ce

choix a été de nombreuses fois démontré.

- En 1981, R.H. ROTH [80] [81]gC publie 4 séries d'articles sur l'occlusion

fonctionnelle pour les orthodontistes. Selon l'auteur, dans le but d'obtenir une occlusion

fonctionnelle stable et asymptomatique et d'éviter tout échec thérapeutique, le traitement

orthodontique de tout patient doit être mené selon une position mandibulaire stable et

reproductible : la "Relation Centrée". En effet, selon lui, seule la positon dite de "RC" est à

considérer en prérogative à tout traitement, que le patient soit symptomatique ou non.

Ce sont, certes, des articles d'opinion, donc à faibles poids scientifiques mais la lecture de la

littérature nous montre que ces différentes publications sont des références bibliographiques

de nombreux écrits en dentisterie. En 1976 [83]gC, l'auteur introduit la nécessité de prendre

en compte l'occlusion fonctionnelle au cours du traitement orthodontique. Cela induit

nécessairement, selon R.H. ROTH, la Relation dite de "Centrée".

Plus précisément, l'analyse des écrits orthodontiques montre qu'en prétraitement, de

nombreux auteurs préconisent de comparer les 2 positions : "OIM" et "RC".

- En 2007, P.V. OLTRAMARI [59]gC énonce que « les orthodontistes doivent

considérer "l'OIM" et la "RC" durant toute la durée du traitement : du diagnostic à la fin de

traitement. »

En fait, cette préoccupation n'est pas contemporaine et semblerait, en partie, se

justifier par la non concordance observée entre les positions dites de "Relation Centrée" et

"d'Intercuspidie Maximale" pour la majorité de la population.

17

- Nous choisissons de citer les travaux de U. POSSELT [67] [66] (1952, 1958).

-En 1952, U. POSSELT [67]gC étudie l'amplitude des différents chemins d'excursions

mandibulaires observés sur un échantillon de 65 sujets masculins. Les résultats de son étude

sur la mobilité mandibulaire nous montre, notamment, que 88% des sujets de l'échantillon ont

une non coïncidence "RC-OIM".

- En 1958, U. POSSELT [66]gC publie un article dont le but est de décrire sagittalement les

mouvements mandibulaires d'ouverture, de fermeture. Ils sont décrits selon les positions

"rétruse", "d'intercuspidie maximale", de "repos". En nous appuyant sur la thèse de M.A.

CORVISIER (2011) [28]gB, nous comprenons que la position "rétruse" de la mandibule

correspond à la "Relation dite Centrée", selon la définition proposée en 1956 par le glossaire

des termes prothétiques.

L'étude de U. POSSELT est menée sur 20 sujets « dits » asymptomatiques. L'auteur superpose

les enregistrements graphiques des mouvements mandibulaires aux résultats de la

téléradiographie de profil. . Nous notons que les excursions sont enregistrées sur les 20 sujets

par le port d'un guide d'articulation dont la partie supérieure prend en compte les contacts

dentaires.

Les résultats de l'étude permettent de visualiser, dans le sens sagittal, les excursions

mandibulaires par la création d'un diagramme, le diagramme de POSSELT.

Figure : diagramme de Posselt. D'après U. POSSELT [66]

Selon l'auteur, la forme de l'enveloppe, dont U. POSSELT a défini les limites, est

« commune aux 20 sujets malgré l'existence de variations interindividuelles et les positions

"d'Intercuspidie Maximale" et de "Relation Centrée" ne coïncident pas le plus souvent. »

Légendes :

H : mouvement axial terminal

i : position d'intercuspidie

RC : position rétruse, RC

r : position de repos

P : Position maximale en Protrusion

M : ouverture Maximale

h : mouvement de fermeture habituelle

18

Or, les résultats de l'échantillon peuvent-ils être généralisés à l'ensemble de la

population ?

En outre, la lecture des différentes études réalisées sur cette thématique semblerait

confirmer ces constatations : 90% des sujets présenteraient une non coïncidence "RC-OIM".

Nous notons que la lecture attentionnée des écrits de U. POSSELT nous montre que l'auteur

n'a fait qu'observer des faits. En effet, U. POSSELT n'a jamais dit que son observation, selon

laquelle 88% des sujets de son étude avaient une non coïncidence "RC-OIM", était

physiologique. Selon nous, ce qui est généralisable n'induit pas nécessairement un caractère

physiologique.

De quelle amplitude est cette différence ?

- D'après le tableau récapitulatif de F.E. CORDRAY (2006) [25]gB, les valeurs

moyennes observées seraient les suivantes :

– moins de 1mm dans le sens Horizontal,

– un peu plus de 1 mm dans le sens Vertical,

– un peu moins de 0,5 mm dans le sens Transversal

Auteurs

Date

Mesure de la position condylienne

Échantillon

(n) Horizontal Vertical Transverse

1 Hoffman et al 1973 0,28 0,25 0,1 52

2 Rosner & Goldberg 1986 0,56 0,84 0,34 75

3 Wood & Korne 1992 ? 1,2 ? 39

4 Alexander 1993 0,25 0,3 0,3 28

5 Utt et al 1995 0,61 0,84 0,27 107

6 Esmay 1995 0,63 1,53 0,37 46

7 Hicks &Woods 1996 ? 1,2 0,27 37

8 Girardot 2001 0,66 1,2 ? 19

9 Girardot 2001 1,21 1,7 ? 19

10 Hidaka et al 2002 ? 1 0 150

11 Karl et Foley 1999 1,54 1,76 0,51 40

12 Cordray 2003 0,86 1,8 0,26 596

Légende : ? : non mesuré par les auteurs.

Tableau : Différences de positions condyliennes. D'après F.E CORDRAY (2006) [25]

19

- En 2006, F.E. CORDRAY [25]gB, mène une étude prospective au sein d'une

population traitée en orthodontie. L'objectif est d'évaluer statistiquement en Trois Dimensions

(3D) les déplacements condylaires et dentaires lors du glissement de la position de "RC" à

"l'OIM", chez des patients asymptomatiques et « déprogrammés ».

L’étude est menée comme suit :

596 patients (325 F, 271 H ; âge moyen 16,6 Ans)

Un questionnaire médical et dentaire

Un examen clinique qui permet d'identifier les patients de l'échantillon comme

asymptomatiques c'est-à-dire « exempts des signes et symptômes suivants : maux de tête,

douleurs ou fatigues musculaires, douleurs ou craquements articulaires mouvements

mandibulaires, facettes d'abrasion et attrition.

2 enregistrements intermaxillaires sont pris pour chaque patient. L'un en "OIM" et

l'autre en "RC", obtenue selon la "technique modifiée de Roth" après déprogrammation

neuromusculaire.

Suite au montage des modèles sur articulateur PANADENT (utilisation de l'arc facial,

enregistrement de la RC), des analyses occlusales et condyliennes sont réalisées. Pour

l'analyse condylienne, le Condylar Position Indicator (CPI) est utilisé.

Les résultats de l'analyse condylienne sur un échantillon important de 596 sujets,

réalisée grâce au CPI, confirment les valeurs retrouvées dans la littérature : la non

concordance des positions dites de "RC" et de "l'OIM" pour la majorité de la population. En

effet, l'auteur a observé, pour chaque sujet une différence de position condylienne entre les

positions d'"intercuspidie maximale" et de "RC", au moins dans un plan et pour un condyle.

L'analyse du « matériel et méthode », « des résultats et discussion » de l'étude de 2006 de

F.E.CORDRAY [25]gB conduit à lui donner un fort niveau de preuve. Nous la citons en

référence.

Il nous semble important de souligner à nouveau que, bien que des auteurs

généralisent les résultats observés sur leur échantillon à l'ensemble de la population, nous ne

pouvons affirmer que la non concordance "RC-OIM" est physiologique (ou normal) « selon

U. POSSELT » et qu'il est normal (ou physiologique) d'observer une différence inférieure à 2

mm entre ces 2 positions.

Ainsi, en admettant que le différentiel "RC-OIM" est communément observé au sein

de la population, nous nous interrogeons quant à une possible différence de la description faite

en "Relation Centrée" de celle en "Occlusion d'Intercuspidie Maximale."

- « Cela est suffisant, selon R.H. ROTH (1997) [79]gC pour modifier le diagnostic et

le plan de traitement si l'orthodontiste a effectué son diagnostic en "Relation Centrée" plutôt

qu'en "OIM". »

D’après le même auteur, en 1981 [81]gC, les diagnostics réalisés selon la "RC" garantissent

les « vrais rapports occlusaux des patients », que le patient soit symptomatique ou non.

20

- En 2007, P.V. OLTRAMARI et al. [59]gC partage ces idées mais nuance quelque

peu ses propos. Il explique que, « dans les cas où la déviation existant entre la position de

"RC" et de l'"OIM" modifie les relations sagittales interarcades, il semble évident que les

diagnostics et traitements doivent être basés sur l'analyse du patient en "RC." »

Nous nous demandons s'il existe, selon l'auteur, une valeur tolérée pour la différence observée

entre les positions dites de "RC" et d' "OIM", différence qui ne modifierait pas les relations

sagittales interarcades.

- T.W. UTT et al [91]gB publie, en 1995, une étude dont le but est d'identifier les

différences de positions condyliennes entre la "RC" et "l'OIM" sur un échantillon de 107

sujets en amont de leur traitement orthodontique. L'étude n'a pas de groupe témoin mais elle

est néanmoins bien menée. Les résultats montrent, notamment, que 19 % des sujets de l'étude

présentent une différence significative de position condylienne, soit + de 2 mm de différence

dans le plan sagittal pour au moins l'un des condyles. Il semble évident, selon l'auteur que

pour ces patients, les analyses occlusales réalisées en "RC" et en "OIM" ne seront pas

identiques. Cependant, nous notons, après l'analyse du matériel et méthode que

l'enregistrement de la "Relation Centrée" des 107 sujets de l'étude, se fait sans détente

neuromusculaire. Nous verrons, au cours d'un prochain chapitre, que les résultats peuvent

différer selon le choix d'une détente neuromusculaire ou non.

- Dans son étude de 2006 précédemment citée, F.E. CORDRAY [25]gB conclut qu'il

existe une différence significative lorsque l'occlusion est dictée par les dents, de lorsqu'elle est

dictée par les condyles.

L'analyse occlusale montre, notamment :

l'existence de contacts prématurés sur la ou les dents les plus postérieures.

dans le plan horizontal : une classe II accentuée, un changement possible de la

classification d'Angle (canine et 1ère molaire), une augmentation du surplomb.

dans le plan vertical : une diminution du recouvrement incisivo-canin

une coïncidence des milieux interincisifs sauf s’il existe une réelle asymétrie

squelettique, des arcades dentaires.

Cet article, à fort poids scientifique, nous montre qu'une erreur dans le diagnostic en

prétraitement peut exister pour des patients asymptomatiques et qui présentent un différentiel

"OIM-RC" faible, de valeur moyenne, soit communément retrouvée dans la population.

21

I.3.2.2 Choix de "l’OIM" comme position thérapeutique de

référence

- En 2006, les auteurs D.J. RINCHUSE, S. KANDASAMY [74]gC catégorisent deux

approches de traitement en orthodontie : « l'approche gnathologique et l'approche non

gnathologique ».

De façon similaire et par la lecture des différents articles de la littérature scientifique, nous

notons que de nombreux auteurs justifient le choix de la "RC" comme position de référence

d'un traitement orthodontique. Or, nous constatons qu'en pratique, il serait usuel de réaliser les

traitements en "OIM", d'après les constatations de R.B. AUBREY (1978) [10], R.H. ROTH

(1976) [83], T.W. UTT (1995) [91], F.E. CORDRAY (2006) [25], J.R. CLARK (2001) [20],

B.W. LEE (2005) [51], R.A SOLOW (2010) [84].

Comment l'expliquer ?

- D.J. RINCHUSE [76]gC commente en 1995 l'article de T.W. UTT et al [91]gB

précédemment cité. L'auteur explique, notamment, que T.W UTT ne définit pas la notion de

"RC" dans son article. Or, la multiplicité des définitions de la "RC" est une réalité et

discréditerait, selon l'auteur, de son utilisation. En effet, en tenant compte de la variabilité des

approches, décrites selon une position postéro-supérieure à une position antéro-supérieure,

l'auteur émet l'hypothèse qu'il n'est pas possible de comparer des résultats de traitements. Il

cite, notamment R.H. ROTH. Selon D.J. RINCHUSE, « si les recommandations de R.H.

ROTH (1976) [83], (1981) [80,81,82], (1997) [79] quant à l'utilisation de la "RC" au cours du

traitement orthodontique sont les mêmes, les définitions de cette position diffèrent par

analogie des différentes publications de "the Glossary of Prosthodontic Terms." » L'auteur

s'interroge, ainsi, sur la validité des comparaisons de traitements faites par R.H. ROTH au

cours de ces années.

- La revue de littérature de J.R. CLARK, R.D. EVANS (2001) [21]gC, tente de

déterminer la validité de l'occlusion fonctionnelle idéale. Selon l'auteur, les justifications

quant à l'obtention de la coïncidence "RC-OIM" en fin de traitement sont faibles. Rappelons

que pour faire coïncider la "RC" et "l'OIM" en fin de traitement, cela implique notamment

d'initier la thérapeutique orthodontique selon la position de "RC".

En d'autres termes, nous en déduisons que l'utilisation de "l'OIM" s'expliquerait, dans ce

contexte, par défaut de preuves des méfaits de la non obtention de la "Relation Centrée" en fin

de traitement.

La même année (2001) [20]gC, l'auteur précédemment cité J.R. CLARK et al,

propose une utilisation limitée de la "RC" au cours du traitement. Evoquant la non

coïncidence "RC-OIM" de moins de 2 mm retrouvée pour la majorité des patients, il explique

que « si le diagnostic orthodontique est mené en "OIM" et que le différentiel "RC-OIM" de

fin de traitement est identique à celui de pré-traitement, cela est considéré comme normal. »

Par contre, «dans le cas où la différence "RC-OIM" est majeure, "l'OIM" est contre indiquée.»

Finalement, selon l'auteur, la "RC" est indiquée lorsque le différentiel "RC-OIM" est

supérieur à 2 mm, c'est à dire pour «une faible proportion de la population ». Dans le cas

contraire, "l'OIM" ne porterait pas préjudice aux résultats du traitement orthodontique. Nous

comprenons ainsi que l'utilisation de la "RC", d'après les recommandations de l'auteur, serait

limitée et exceptionnelle.

22

- Cependant, en 2001, S.J. DAVIES et R.M. GRAY [36]gC expliquent qu'on ne peut

utiliser "l'OIM" dans le cadre d'un réhabilitation importante en justifiant son choix par défaut.

Certes, « il n'existe pas de réel consensus quant à la définition de la "RC" et il est admis que la

qualité de son enregistrement est opérateur dépendant. Cependant, le simple fait qu'il est plus

aisé d'enregistrer "l'OIM" ne justifie pas son utilisation. »

- De même, en 1978, R.B. AUBREY [10]gC, se défend de l'utilisation de "l'OIM" au

cours du diagnostic et du traitement en émettant l'hypothèse que « lorsque l'on utilise "l'OIM"

au tout début du traitement, on demande aux condyles une adaptation, qui ne peut être tolérée

indéfiniment. »

Or, le but premier de tout traitement n'est-il de ne pas nuire ?

- En réponse au commentaire de D .J. RINCHUSE [76]gC de 1995, R.H ROTH

(1997) [79]gC conclut son article « Considérations gnathologiques pour la thérapie

orthodontique » de la façon suivante : « En aucune manière, il n'existe des preuves

scientifiques démontrant que de traiter un patient en "RC" est préjudiciable. De même, il

n'existe encore moins de preuve que de traiter l'occlusion d'un patient en "OIM" permet

d'obtenir un résultat sain, convenable et assez bien réussi ».

L'auteur avait déjà abordé cette notion dans des articles antérieurs, en 1976 et 1981. Selon lui,

le fait que l'occlusion d'un patient dévie de la position dite de "RC" n'induit pas en lui-même

une indication de traitement puisque le patient peut être asymptomatique. Toutefois, si une

réhabilitation occlusale ou orthodontique est envisagée, le patient devra être traité en

"Relation Centrée."

- R.A. SOLOW (2010) [84]gC expose les avantages d'un plan de traitement

pluridisciplinaire : selon la thérapie interdisciplinaire dentofaciale (IDT). L'article repose sur

l'illustration d'un seul cas clinique, ce qui donne à l'article un faible niveau de preuve.

Cependant, son approche est intéressante car :

il montre que l'orthodontie est une discipline qui s'inscrit entièrement dans une prise en

charge globale du patient.

il traite de la prise en charge d'une patiente de 40 ans, après 2 échecs de traitements

orthodontiques. L'analyse occlusale des modèles montés en "RC" (utilisation d'une plateforme

antérieure en acrylique pour la déprogrammation) sur articulateur met en évidence un

changement de classe d'Angle et une différence de 4 mm dans le sens horizontal entre la

position "d'OIM" et de "RC".

Selon R.A. SOLOW, « s'attendre à obtenir une occlusion optimale suite à un

traitement orthodontique, orthognathique, d'équilibration ou de restauration n'est pas

raisonnable si l'occlusion initiale n'a pas été évaluée correctement. »

La lecture de cet article souligne la différence existant entre les recommandations de la

littérature et la réalité des pratiques cliniques. En effet, bien qu'ayant suivi 2 traitements

orthodontiques, la patiente présente un différentiel de 4 mm entre les 2 postures

mandibulaires.

23

I.3.2.3 Conclusion et discussion

Nous notons que les justifications sur l'utilité et l'utilisation de la Relation Inter-

Maxillaire de référence dite "RC" s'expliquent particulièrement par son approche

conceptuelle. Par cette définition, la "Relation Centrée" est physiologique, unique, fiable,

reproductible, asymptomatique. Car, comme l'annonce P.V. OLTRAMARI et al en 2007

[59], en dépit d'une multitude de définitions, la "Relation Centrée" est communément

considérée comme la position des mâchoires pour laquelle les condyles ont une position

orthopédique stable. » De plus, en acceptant l'analogie faite entre un traitement orthodontique

et une réhabilitation prothétique complète, le choix de la RIM de référence à l'instauration du

traitement semble justifié. La RIM de référence, selon ces auteurs, semble être un prérequis,

permettant de faire un diagnostic fiable et complet. Les rapports interarcades d'un patient

seraient correctement visualisés. De plus, d'après les mêmes auteurs, la "RC" est

un « treatment goal », un moyen d'obtenir une occlusion fonctionnelle et stable.

A la différence, les auteurs qui préconisent l'utilisation de "l'OIM" comme position

initiale au traitement orthodontique sont peu nombreux et leurs justifications sont faibles. De

plus, par définition, une réhabilitation orthodontique induit nécessairement un déplacement

des dents. Si l'on prend en compte "l'OIM" ou plutôt l'Occlusion Habituelle, qui est à

dépendance dento-dentaire, les positions mandibulaires initiales et finales d'un patient seront

différentes.

Cependant, un point important doit être souligné et peut atténuer nos propos

précédents. Nous avons conclu que de nombreux auteurs s'accordent à conseiller le traitement

en RIM de référence. Cependant, nous nous interrogeons quant à son obtention et à la qualité

de son enregistrement.

Nous reconnaissons, bien entendu, que l'enregistrement de "l'OIM" est plus aisé que celui de

la "RC", opérateur dépendant. Ainsi, la Relation dite "Centrée" obtenue lors de

l'enregistrement est-elle stable et reproductible ? Le patient est-il réellement traité en RIM de

référence ou selon une RIM ?

En d'autres termes, quelle technique l'opérateur utilise-t-il ?

24

I.3.3 Enregistrement de la position mandibulaire de

référence

Notre but est de comprendre quels sont les protocoles utilisés et utilisables par les

praticiens d'orthopédie dento-faciale. Existe-t-il des recommandations permettant de guider le

praticien lorsqu'il enregistre la relation intermaxillaire de son patient ? Si c'est le cas, ces

recommandations sont-elles clairement justifiées et spécifiques à cette spécialité ?

I.3.3.1 La notion de détente neuromusculaire

- En 2001, J.R. CLARK et al [20]gC explique que, « dans le but d'enregistrer avec

précision la "RC", la réponse neuromusculaire du patient survenant lors du mouvement de

fermeture en "Intercuspidie Maximale" doit être annulée. »

Cette notion, s'appelle la déprogrammation ou détente neuromusculaire (DNM).

- Selon T.A. TIMM et al (1976) [88]gC, « l'enregistrement de la "RC" ne peut se faire

en présence de douleur, d'inconfort ou d'hyperactivité musculaire », sinon on constate une

pathologie sans pour autant proposer de la traiter. Nous considérons ces patients comme

symptomatiques, pathologiques.

En d'autres termes, la question est de savoir si la relation obtenue lors de

l'enregistrement est la Relation Intermaxillaire de référence ou une Relation Intermaxillaire

proche de "l'Intercuspidie Maximale". Est-ce que la position est fiable ? La détente

neuromusculaire doit-elle être utilisée au cours de tout diagnostic, ou pour certaines

indications ? La "Relation Centrée" dite « du jour » est-elle suffisante ?

- En 1981, R.H. ROTH traite de l'occlusion fonctionnelle pour les orthodontistes dans

une série de 4 chapitres. Le volet 2 [81] aborde, notamment, la notion de détente

neuromusculaire.

Il assimile le traitement orthodontique à une thérapie occlusale. D’après lui, l'absence

de réussite thérapeutique s'explique par « l'échec quant à la stabilisation et l'enregistrement de

la "RC" lors de la phase diagnostique. »

Il explique que pour « certains patients asymptomatiques, un praticien « aguerri » peut

obtenir, par manipulation de la mandibule du patient, une position de relation intermaxillaire

semblant être la "RC". » C'est ce qu'on appelle la "RC du jour". Mais est-elle reproductible ?

Car, « le système neuromusculaire tend le patient à fermer la bouche dans le but d'obtenir

"l'Intercuspidation dentaire".»

Ainsi, d’après R.H. ROTH, la détente neuromusculaire est envisagée pour tout

patient.

- La déprogrammation s'explique selon F.E. CORDRAY (1996) [27]gC par l'existence

d'une accommodation du système neuromusculaire. S'il est nécessaire d'analyser le

différentiel entre la "RC" et "l'OIM" avant d'initier le traitement, cela se fait en l'absence du

système neuromusculaire du patient. En effet, « il guide par habitude la mandibule loin des

interférences et prématurités occlusales, ce qui rend, par conséquent, leur détection difficile.»

Ainsi, « analyser les modèles d'un patient selon la "RC du jour" masquerait l'existence et la

localisation des prématurités occlusales. »

25

- En 1999, P.J. KARL, T.F. FOLEY [47]gB, publient une étude dont le but est de

comparer chez 40 patients la "RC", obtenue sans détente neuromusculaire, de celle obtenue

après déprogrammation par port d'un dispositif de butée antérieure.

L'étude est menée comme suit :

échantillon de 40 sujets (29 Hommes, 11 Femmes) asymptomatiques

échantillonnage selon la classe d'Angle : Classe I (28), Classe II (11), Classe III (1)

Pour chaque sujet de l'étude, prise de 3 RIM :

1 l'OIM,

2 la RC sans détente neuromusculaire, obtenue selon la technique de ROTH ou "ROTH

power centric relation registration" (dite relation centrée du jour)

3 la RCJ (RC Jig) obtenue après port d'un dispositif de butée antérieure (Jig) pendant 6

heures minimum.

Une évaluation suggestive quant à la facilité de manipulation de la mandibule est

effectuée pour chaque patient, suite au premier enregistrement de "RC".

Après le montage des modèles sur articulateur Panadent (utilisation d'un arc facial

pour les modèles maxillaires) selon les 3 positions précédemment citées, une analyse est

effectuée sur les différences :

♦ de position condylienne dans les 3 sens de l'espace (Horizontal, Vertical et

Transversal) grâce au CPI,

♦ d'overjet ou surplomb

♦ d'overbite ou recouvrement

Des comparaisons entre les différentes positions sont menées. En outre, l'auteur

compare les descriptions observées entre les positions de "RC-OIM", "RCJ-OIM" et "RC-

RCJ".

Les résultats concernant l'analyse des modèles des patients selon la "RC" et la RCJ"

sont les suivants :

1 l'overbite : une différence significative de 0,65 mm

2 l'overjet : une différence non significative de 0,13 mm

3 à l'aide du CPI, des différences significatives sont observées dans les plans

horizontaux et verticaux mais pas dans le plan transversal.

L'analyse de l'étude nous montre, notamment, qu'il existe pour 40% des sujets un

différentiel supérieur à 2 mm entre "l'OIM et la RCJ" dans les plans horizontaux et verticaux.

Nous constatons qu'il n'est que de 18% entre "l'OIM" et la "RC". Ces résultats sont similaires

aux observations de T.W. UTT et al en 1995 [91]gB (19%). L'analyse du matériel et méthode

et les faibles biais notés par l'auteur nous permettent de prendre en compte cette étude comme

possible référence. C'est une étude bien menée. Il en ressort que le port d'un dispositif de

butée antérieure pendant 6 heures montre les limites d'utilisation de la "RC du jour", ainsi que

celle de l'OIM" au sein du diagnostic orthodontique.

Nous notons, ainsi, que le fait de déprogrammer la réponse neuromusculaire d'un

patient, par le port d'une butée antérieure, double le nombre de patients ayant un différentiel

supérieur à 2 mm (de 20 à 40%).

26

S'il est admis par la profession la non concordance "RC-OIM", pour la majorité des

patients, cette observation impliquerait, par analogie, une déprogrammation neuromusculaire

pour tout sujet, symptomatique ou non.

Or, il est étonnant, comme le montre F.E. CORDRAY en 2006 [25]gB, que seules 2

études sur 11 étudiées par l’auteur, utilisent un dispositif de déprogrammation

neuromusculaire avant l'enregistrement de la "RC".

Auteurs Date DNM Echantillon (n)

1 Hoffman et al 1973 NON 52

2 Rosner and Goldberg 1986 NON 75

3 Wood and Korne 1992 NON 39

4 Alexander 1993 NON 28

5 Utt et al 1995 NON 107

6 Esmay 1995 NON 46

7 Hicks and Wood 1996 NON 37

8 Girardot (*2) 2001 NON 19/19

9 Hidaka et al 2002 NON 150

10 Karl et Foley 1999 OUI 40

11 Cordray 2003 OUI 596

Tableau : Tableau récapitulatif de l'utilisation de techniques de détente neuromusculaire

D’après F.E.CORDRAY (2006) [25]

Nous nous interrogeons sur la validité des comparaisons effectuées entre les études de

la littérature. Quelle crédibilité leur accorder ?

27

I.3.3.2 Les techniques de détente neuromusculaire –

- J.R. CLARK (2001) et al [20]gC, P.J. KARL et T.F. FOLEY (1999) [47]gB

énumèrent les différentes techniques de détente neuromusculaire :

le jig de LUCIA (1964)

« leaf gauge » ou jauges en papier, LONG (1973)

« cotton wool roll » ou coton salivaire, DAWSON (1979)

« thumbnail », ASH AND RAMFJORD (1995)

l'orthèse occlusale »

- Selon J.P. RE et al [70] (2009)gC, « le terme orthèse occlusale regroupe tous les

dispositifs intrabuccaux destinés à modifier les rapports des arcades dentaires. Elles sont

essentiellement utilisées comme moyen thérapeutique dans le traitement des

dysfonctionnements de l'appareil manducateur. L'orthèse occlusale est le plus souvent à

recouvrement complet de l'arcade. La butée antérieure ou jig fait donc partie des orthèses

occlusales. »

Sous ce sens, nous décrivons 2 dispositifs : le jig de LUCIA et l'orthèse occlusale

complète.

I.3.3.2.1 Détente neuromusculaire et JIG de LUCIA

- Selon P.J. KARL, T.F. FOLEY (1999) [47]gB, le port d'un dispositif de butée

antérieure permet une « désocclusion postérieure, éliminant ainsi les possibles interférences

postérieures qui guident les dents dans la position "d'intercuspidie maximale". »

De plus, si ce dispositif est indiqué, en priorité, pour les patients dont la mandibule est

difficile à manipuler, il s'avère que pour tout patient, cette technique permette d'améliorer la

manipulation de la mandibule et l'enregistrement de la "Relation Centrée". »

Comme nous l'avons montré précédemment, il semble que ce dispositif soit fiable.

- Concernant le montage en articulateur, M.V. BERTERETCHE et O. HUE (1995)

[13]gC expliquent qu'une étape de détente neuromusculaire est nécessaire avant

l'enregistrement de la "RC." Selon les auteurs, « la décontraction différée, obtenue par la

préparation d'une butée antérieure en résine est une technique efficace. Un port de 10 minutes

permet une bonne décontraction neuromusculaire. »

- En 2009, J.P. RE et al [70]gC publie un article, dont le but est la description des

différentes techniques de gouttières occlusales. Selon les auteurs, une des indications de port

d'une butée occlusale antérieure est « l'enregistrement interocclusal facilité par un

relâchement neuromusculaire. Sa réalisation est rapide, elle peut être modelée directement en

bouche et son équilibration est très simple à réaliser. »

- J.D. ORTHLIEB (2010) [61]gC recommande, au cours d'un entretien accordé à la

revue l'Orthodontie Française, un port limité de ce dispositif. Un port prolongé de plus de 2

semaines pourrait, selon J.D ORTHLIEB, provoquer une compression articulaire ainsi que

des migrations dentaires irréversibles du fait « du recouvrement partiel de l'arcade. »

28

I.3.3.2.2 Détente neuromusculaire et orthèse occlusale complète

L'orthèse ou gouttière occlusale est décrite dans la littérature scientifique, comme un

dispositif intraoral permettant le traitement des symptomatologies articulaires et musculaires.

Le port d'une orthèse occlusale semble induire une relaxation neuromusculaire.

Nous nous intéressons, de ce fait, à cet aspect : le port d'une Orthèse occlusale

complète de Détente Neuro Musculaire (ODNM) pour enregistrer la Relation Inter-Maxillaire

de référence.

- En 1981, l'article de R.H. ROTH [81]gC traite de l'intérêt de l'orthèse occlusale au

sein de la thérapeutique orthodontique. Selon l'auteur, les « indications du port de la gouttière

sont les suivantes :

hyperactivité, hypertension musculaire

pathologies articulaires

facettes d'abrasion

avant toute thérapie occlusale, « notamment un traitement orthodontique. »

Il estime que « trouver la "RC" sans le port d'une gouttière est rarement possible. »

Nous notons que le port de l'ODNM semble être un prérequis, pour tout patient, avant le début

du traitement. De plus, n'évoquant aucune autre technique de DNM, il apparaît, selon l'auteur,

que le port d'une orthèse occlusale permette d'obtenir une "Relation Centrée" fiable chez un

patient sans pathologie articulaire ou musculaire détectée.

- D’après F.E. CORDRAY (1996) [27]gC, « la gouttière est portée jusqu'à l'obtention

d'une position stable, confortable et reproductible. » Nous notons que l'auteur n'évoque pas un

temps minimal de port pour enregistrer correctement la RIM de référence d'un patient. Nous

comprenons qu'il personnalise la durée nécessaire pour chaque patient.

Cependant, l'auteur n'applique pas ces recommandations dans l'étude de 2006 précédemment

décrite [25]gB. Rappelons que le but est d'analyser, pour 596 patients, le différentiel existant

entre les positions dites d'"intercuspidie maximale" et de "Relation Centrée".

La lecture du matériel et méthode montre que l'auteur utilise un abaisse langue en bois

ou « wooden tongue » comme dispositif intra-oral de détente neuromusculaire. Le patient est

invité, de façon répétée, à mordre fermement sur l'abaisse langue pendant 5 secondes puis de

relâcher son système musculaire pendant 5 secondes pendant une durée oscillant de 5 à 10

minutes. Suite à cette déprogrammation neuromusculaire, l'auteur utilise la technique

modifiée de ROTH pour l'enregistrement de la "Relation Centrée" du patient. Ainsi, l'auteur

n'utilise pas l'ODNM, méthode de détente neuromusculaire qu'il a lui-même recommandé. Il

nous semble que ce choix pourrait discréditer les propos de ses précédentes publications.

(2002) [26]gC , (1996) [27]gC.

- L'article de M.V. BERTERETCHE et O. HUE de 1995 [13]gC, cité ci-dessus, nous

apprend que « pour les cas complexes, l'utilisation d'une gouttière occlusale est nécessaire à

l'obtention d'une détente neuromusculaire. Ce dispositif permettrait, en plus de traiter une

symptomatologie, d'obtenir une déprogrammation neuromusculaire et d'évaluer son incidence

thérapeutique. »

29


La notion de détente neuromusculaire semble être une notion acceptée par de

nombreux auteurs, après analyse de la littérature scientifique. Les 2 techniques étudiées

précédemment, Jig et ODNM, permettent de limiter au maximum l'intervention du praticien.

Le patient se place lui-même dans une position stable et reproductible, évitant d'éventuelles

erreurs de guidage, lors de la manipulation mandibulaire.

Le recours à une butée antérieure (Jig) semblerait être une technique appropriée à la

pratique quotidienne de l'art dentaire. C'est un dispositif fiable, rapide, facilement réalisable et

ne nécessitant pas d'achat de matériaux onéreux.

Nous notons, après lecture des écrits orthodontiques, que la fiabilité de l'orthèse

occlusale ne semble pas remise en cause. Nécessitant des étapes supplémentaires de

laboratoire et clinique par des équilibrations successives, son utilisation serait recommandée

voire indispensable pour des patients symptomatiques. Dans ce cas, l'orthèse occlusale est un

moyen de traitement. Elle induit une relaxation neuromusculaire. Or, c'est aussi un outil

d'enregistrement de la Relation Inter-Maxillaire de référence. En effet, la prise de la Relation

dite "Centrée" peut se faire directement en bouche, sur la gouttière du patient.

Résumons que, quelle que soit la technique utilisée, seul compte le résultat qui

consiste en une position de Relation Intermaxillaire stable, reproductible, exempte de signes

et de symptômes à pathologies articulaires : la Relation Inter-Maxillaire de référence ou

position dite de "Relation Centrée."

De ce fait, deux approches existent. Soit le praticien décide de choisir la position dite

"d'Intercuspidie" Maximale, soit il opte pour la position dite de "Relation Centrée". Dans ce

cas, ce choix semble impliquer une étape plus ou moins courte de détente neuromusculaire,

obtenue dans la majorité des cas par un dispositif intraoral.

Cependant, une question est à soulever : Comment est menée l'analyse occlusale ?

30

I.3.4 L'analyse occlusale : Montage en articulateur, inspection

visuelle en bouche, engrènement des modèles

Comme nous l'avons mentionné précédemment, si certains auteurs assimilent

l'orthodontie à une reconstitution complète de la bouche du patient, devons-nous, par

analogie, passer par une étape de laboratoire pour analyser l'occlusion du patient ?

L'inspection visuelle en bouche n'est-elle pas suffisante ?

En d'autres termes, il s'agit de s'interroger sur la place de l'articulateur au sein de la

thérapeutique orthodontique. Existe-t-il un consensus précis sur le sujet ?

I.3.4.1 Place de l'articulateur en orthodontie

Certains auteurs recommandent le montage des modèles bimaxillaires du patient sur

articulateur afin d'en faire l'analyse occlusale. L'idée qui prédomine est que « l'examination

intraorale fausse le diagnostic », selon R.A. SOLOW (2010) [84]gC.

Les arguments supportant cette thèse sont décrits ci-dessous :

- En 2001, la revue de littérature de J.R. CLARK et al [20]gC a pour but de statuer

sur le rôle et l'utilité de l'articulateur au cours de la thérapeutique orthodontique. Selon les

auteurs, le choix du montage en articulateur pourrait se justifier si des similitudes entre

l'occlusion visualisée en bouche de celle analysée sur articulateur étaient observées dans

différentes études. Cependant, nous savons que les mouvements mandibulaires sont

influencés par les ligaments des ATM et par les muscles masticateurs. Donc, nous pouvons en

déduire qu'une différence entre les 2 techniques est prévisible et compréhensible, de par

l'existence de la réponse neuromusculaire que nous avons étudié dans le chapitre précédent.

En outre, le fait de ne pas retrouver des contacts occlusaux en bouche similaires à ceux

obtenus après montage sur articulateur ne justifie pas du non-intérêt de monter en articulateur.

En effet, utiliser un articulateur semi-adaptable (SAM) pour les sujets dentés permet,

justement, une bonne représentation de leur occlusion car la bouche est un « mauvais

articulateur », selon R.H. ROTH (1976) [83]gC.

- F.E. CORDRAY (1996) [27]gC partage ces opinions. Selon l'auteur, 2 points non

négligeables sont à considérer, au cours d'un soin orthodontique : « la "RC" et le montage en

articulateur. » Selon l'auteur, « un diagnostic complet et fiable nécessite de monter les

modèles d'étude du patient sur articulateur. Le montage se fait en "RC", après détente

neuromusculaire obtenue par le port de gouttière occlusale. »

F.E. CORDRAY énumère plusieurs notions pour justifier ses dires. Nous choisissons de citer

les suivantes :

« Eliminer la réponse neuromusculaire du patient

Etudier et mesurer les différents mouvements possibles de la position condylaire dans

les 3 plans de l'espace.

Evaluer la faisabilité d'un traitement, réaliser une simulation.

Evaluer le résultat en fin de traitement. »

31

En d'autres termes, selon l'auteur, la "RC" est indissociable du montage en articulateur

qui implique l'utilisation d'un arc facial. La Relation Inter-Maxillaire doit être obtenue après

détente neuromusculaire par port de gouttière occlusale. Ces conditions requises et

appliquées, permettent alors, au praticien, une analyse précise de l'occlusion et des possibilités

de traitement d'un patient.

- De même, J.R. CLARK et al (2001) [20]gC, nous expose qu'obtenir la "RC" d'un

patient après DNM implique un montage en articulateur. En effet, « analyser les modèles

d'étude à la main selon la position de "RC" s'avère difficile car il existe souvent un seul point

de contact interocclusal ». Il s’agit d’un contact déflecteur.

Donc, si le praticien considère la "RC", obtenue après détente neuromusculaire,

comme étant la position de référence intermaxillaire, il apparaît nécessaire de monter les

modèles en articulateur, pour faciliter, notamment, leur analyse occlusale.

Nous comprenons ainsi, que l'articulateur est un outil précieux pour le praticien.

- Selon A. MANIERE-EZVAN (2000) [63]gC, la pratique de l'articulateur en ODF

est utile au cours des différentes étapes de traitement : « en phase diagnostique, en cours de

traitement, à la fin de la thérapeutique. » « C'est un outil d'analyse de l'occlusion, une

référence initiale, un support pédagogique », notamment au cours de la phase diagnostique.

En d'autres termes, le fait de ne pas monter en articulateur équivaudrait à accepter une

représentation faussée des fonctions occlusales d'un patient.

- Cette idée est partagée par R.H. ROTH en (1997) [79]gC pour qui le traitement

orthodontique doit se faire d'après les règles gnathologiques. « Envisager un traitement

orthodontique, nécessite pour le praticien de connaître :

les différentes possibilités de chemins d'excursions mandibulaires

comment les dents s'articulent entre elles lors de ces mêmes mouvements

mandibulaires

les mouvements articulaires. »

De ce fait, les différents déterminants de l'occlusion doivent être pris en considération :

les dents, les muscles et les ATM. Pour ce faire, des étapes de laboratoire (montage en

articulateur) sont nécessaires même en l'absence de preuves réelles du bien-fondé de ces

techniques.

32

–

– I.3.4.2 Utilisation systématique de l'articulateur en orthodontie ? –

- Selon H.T. PERRY en (1969) [64]gC, « la majorité des patients présentent un

problème dentaire structurel qui peut être analysé directement en bouche ou par manipulation

des modèles à la main. » L'auteur semble réserver l'utilisation de l'articulateur aux « patients

adultes nécessitant une chirurgie orthognathique ou présentant des problèmes fonctionnels. »

Cependant, si l'auteur explique que l'arc facial est nécessaire à cette étape, qu'en est-il

de la nature de la relation intermaxillaire. Préconise-t-il un montage des modèles en "RC" ?

En "OIM" ? Cette interrogation s'applique également à l'inspection intraorale réalisée chez la

majorité des patients. Quelle position mandibulaire utilise-t-il lors des analyses occlusales ?

Ces interrogations, sans réponse, nous conduisent à quelque peu discréditer les propos

de l'auteur.

- D’après R.B. AUBREY (1978) [10]gC, « les orthodontistes évaluent souvent leur

résultat de fin de traitement par la manipulation des modèles du patient. Or, selon l'auteur, ce

n'est pas représentatif de l'occlusion du patient s'il existe une non-coïncidence "RC-OIM".

En d'autres termes, selon l'auteur, « monter, en fin de traitement, les modèles sur

articulateur est inutile si le patient a été traité en "RC". Dans le cas contraire et s'il existe une

différence "RC-OIM" de 0,5 mm ou plus, un montage en articulateur est recommandé. »

Nous notons que R.B. AUBREY justifie, en 1978, le montage en articulateur pour des

cas particuliers. En aucune manière, il ne généralise de son utilisation. Un compromis est,

selon lui, possible.

Cependant, une question nous interpelle : comment l'auteur mesure-t-il le différentiel

de positions "RC-OIM" ? Pour ce faire, « il suffit, selon F.E. CORDRAY (2002) [26]gC, de

monter en articulateur les modèles du patient en position de" RC". La "RC" est obtenue après

détente neuromusculaire et le montage du modèle maxillaire se fait grâce à l'arc facial. » Il

justifie, d'ailleurs de sa faisabilité en 2006 au cours d'une étude de haut grade précédemment

cité [25]gB. Or, R.B. AUBREY n’utilise pas cette technique. Comment fait-il pour visualiser

une non-concordance "RC-OIM" de faible amplitude, soit de 0,5 à 1 mm, comme il nous le

mentionne dans l'article ?

- La revue de littérature de S.J. DAVIES et al (2001) [34]gC expose, notamment,

« l'intérêt de considérer l'occlusion d'un patient avant d'initier un traitement », orthodontique

ou non. Or, nous notons que leur position sur le montage en articulateur n'est pas clairement

définie. D’une part, le « montage en articulateur n'est pas essentiel car il faut en maitriser la

technique et le succès du traitement n'est pas garanti. » D'autre part, « l'articulateur est un

outil précieux pour visualiser correctement l'occlusion dynamique d'un patient. »

- En 2001, les auteurs publient un second article sur la même thématique [36]gC. Selon ces

derniers, «il est nécessaire d'étudier l'occlusion d'un patient avant de commencer un

traitement, à la condition du montage sur articulateur des modèles d'étude du patient en

position de "Relation Centrée."

La divergence de leurs propos semble s'expliquer de la façon suivante : « monter les

modèles d'un patient sur articulateur n'est utile que si cela est correctement mené. » Sinon,

mieux vaut s'abstenir. De plus, d’après eux « le montage en articulateur, pour tout patient,

n'est pas envisageable au sein de tous les cabinets dentaires. »

33

- En 2003, P.E. ELLIS et P.E. BENSON [41]gB, publient une étude qui évalue la

validité de l'articulateur en orthodontie. D’après les auteurs, elle n'est pas démontrée car « le

montage en articulateur des modèles des 20 patients de l'étude ne modifie pas, pour la plupart

des cas, les plans de traitement des 10 praticiens, instaurés après analyse des modèles à la

main. »

Cependant, nous notons que les auteurs utilisent la méthode «ROTH's power centric

relation registration » pour l'enregistrement de la "RC". Or, selon R.H. ROTH (1997) [79]gC,

la méthode implique « une prise en compte de la musculature du patient lors de

l'enregistrement ». Ainsi, nous comprenons que la prise de "RC" se fait sans détente

neuromusculaire. En outre, le montage réalisé dans cette étude s'est fait en « "Relation

Centrée" du jour ». Cette interrogation est, d'ailleurs, abordée par les auteurs eux-mêmes : « il

existe, cependant, une possibilité que l'enregistrement interocclusal ne soit pas la "vraie"

"Relation Centrée". »

Nous choisissons de montrer les illustrations de l'article de R.H. ROTH (1997) [79]

pour appuyer nos propos dans l’annexe 2. Elles montrent les différences de rapports

interarcades observées en fonction de la position mandibulaire choisie.

Selon nous, il aurait été intéressant, dans un souci de comparaison, d'utiliser une

technique de DNM car, d’après P.E. ELLIS, P.E. BENSON (2003) [41], de nombreux auteurs

R.H. ROTH (1976) [83], (1981) [80,81,82], (1997) [79], F.E. CORDRAY (2006) [25], (2002)

[26], (1996) [27], E.H. WILLIAMSON (1993) [94] suggèrent l'utilisation de l'articulateur. Par

ailleurs, le montage en articulateur implique la "RC", obtenue par un dispositif de DNM et le

montage du modèle maxillaire par l’arc facial.

Nous regrettons le manque de rigueur apporté à la réalisation du « Matériel et

Méthode » de la précédente étude de P.E. ELLIS.

Ces remarques peuvent être applicables à l'étude de D.J. RINCHUSE et V.

SASSOUNI (1983) [77]gB que nous détaillerons dans un prochain chapitre concernant

l’étude de l'occlusion cinétique. Les auteurs évaluent certains paramètres de l'occlusion

fonctionnelle de 49 sujets ayant été traités en orthodontie et 27 sujets témoins présentant une

occlusion statique idéale. Les auteurs décident d'étudier la validité de leur protocole selon

lequel les différentes variables recherchées en "Occlusion Centrée". Ils comparent, les

résultats obtenus à ceux observés après montage des modèles sur articulateur de 10 sujets de

l'étude, selon la position de "Relation Centrée". Les auteurs concluent qu'aucune différence

n'est observée. Cependant, nous pouvons nous interroger sur l'obtention de la "RC". Quelle

technique les opérateurs utilisent-ils ? Est-ce une "RC du jour" ou utilisent-ils une technique

de DNM ? Nous l’ignorons.

34

- En 2008, R.G. KEIM et al [50]gC publient les résultats d'une enquête « JCO Study

of Orthodontic : Diagnosis and Treatment Procedures », réalisée auprès de 10523

orthodontistes Américains. Le but est d'identifier les techniques utilisées au cours des

différentes étapes de traitement. Nous notons que les auteurs comparent les résultats de 2008

à ceux de leurs précédentes publications de 1986, 1996, 2002, mettant en évidence les

tendances de traitement.

Selon les auteurs, « le questionnaire a été élaboré en accord avec les recommandations

des éditeurs de la revue "Journal Clinical of Orthodontics" et des leaders de l'industrie

orthodontique, en s'intéressant notamment à l'essor des nouvelles technologies et dispositifs

de traitement ». Sur les 10523 questionnaires envoyés, seuls 808 exemplaires ont été

retournés aux expérimentateurs.

Les résultats de l'enquête montrent qu’en Pré et Post traitement, la majorité des

orthodontistes préfèrent étudier l'occlusion des patients en "OC" ou Occlusion Centrée

(65,2%) plutôt qu'en "RC" (24,5 %). Nous notons que ces résultats sont similaires à ceux de

2002. Les praticiens ont faiblement recours à l'articulateur (9%) et cette constatation s'est

accentuée depuis 1986. (1986 et 2002 : 13,3%).

Bien que reflétant les pratiques de traitement que de 808 orthodontistes Américains, il

s'agit, selon nous, d'une étude pertinente et récente. Elle illustrera différentes parties de notre

travail.

35

I.3.4.3 Utilisation de logiciels informatiques en orthodontie

Citons 2 logiciels informatiques de digitalisation numérique de modèles de patients qui

permettent une nouvelle approche des étapes de diagnostic et traitement : OrthoCAD ®,

Clincheck d'Invisalign®. (Annexe 3)

OrthoCAD®

C'est un logiciel informatique qui permet de visualiser, par la digitalisation des

modèles en plâtre des patients, les rapports intra et inter-arcades. Cet outil informatique est

utilisable du diagnostic à la fin de traitement.

- Selon D. PRIESTAP et al (2003) [68]gC, « la précision de la reproduction (0,1mm)

et les outils d’évaluation, de mesure permettent une analyse plus précise que celle faite sur les

modèles en plâtre du patient. »

L’individualisation de couples dentaires en opposition est obtenue par la section des

modèles digitalisés et la visualisation des points de contacts occlusaux est permise grâce à un

occlusogramme.

Toutefois, un inconvénient majeur est à mentionner : l’impossibilité d'analyser

l'occlusion cinétique du patient traité.

Clincheck (Invisalign)®

Nous notons que le logiciel Clincheck® est indissociable de la technique de

traitement Invisalign®. Les empreintes bimaxillaires en Polyvinyl Siloxane (PVS) sont

scannées et permettent la digitalisation numérique des modèles du patient traité.

- Selon R. BOUCHEZ [15]gC (2009), « c'est un set-up animé en Trois dimensions du

plan de traitement décidé par le praticien qui permet de vérifier la concordance entre le virtuel

et le réel sous tous les angles. » En effet, la technique de traitement Invisalign ® est basée sur

la prévision, avant le début même de la thérapeutique, des différentes étapes et objectifs de

traitement.

Le praticien dispose d'outils informatiques qui permettent, notamment, la visualisation

des axes dentaires par « une grille de mesure, la superposition des dents, l'individualisation

des dents antagonistes pour visualiser en 3D leurs rapports interarcades. »

Cependant, le dispositif informatique ne permet pas une animation des excursions

mandibulaires du patient, ni la visualisation des points de contacts occlusaux obtenus lors de

l'agencement inter-arcade.

Nous notons que ces 2 logiciels informatiques sont des aides précieuses pour les

praticiens au cours des différentes étapes de traitement. Cependant, ils ne peuvent pas, pour

l'instant, se substituer à l'utilisation d'un articulateur puisque tous deux ne permettent qu'une

visualisation des rapports statiques de l'occlusion. De plus, les rapports inter-arcades

visualisés dépendent, bien évidemment de la position mandibulaire choisie par le praticien au

cours de l'enregistrement. A lui de choisir une RIM reproductible, de référence.

36


Il apparaît que, pour la majorité des auteurs, monter les modèles du patient sur un

articulateur permette une représentation précise de l'occlusion du patient. T.A. TIMM (1976)

[88], F.E. CORDRAY (1996,2002,2006) [27,26,25], R.H. ROTH (1976,1981,1997)

[79,80,81,82,79], E.H. WILLIAMSON (94), H.T. PERRY (1969) [64], A. MANIERE-

EZVAN [63], R.A. SOLOW, (2010) [84], R.B. AUBREY (1978) [10].

Cependant, nous constatons une divergence quant à une utilisation systématique.

D'une part, certains auteurs estiment que la manipulation des modèles d'un patient en

engrènement et l'inspection visuelle en bouche sont des techniques suffisantes. Pourtant, ils

reconnaissent que l'analyse occlusale est moins précise ; mais qu'elle est suffisante pour la

majorité des patients. Cela induit un différentiel des positions dites "RC-OIM" de faible

amplitude, une absence de symptomatologie articulaire et musculaire.

Or, concernant l'inspection visuelle en bouche, il nous semble évident que l'analyse

des rapports linguaux de l'occlusion, relations cuspides-fosses, cuspides-embrasures, ne

peuvent être analysés. De même, concernant l'engrènement des modèles à la main : si une

analyse des contacts linguaux est possible, qu'en est-il de la simulation des différents chemins

d'excursions mandibulaires ?

Choisir l'association de ces techniques pour l'analyse statique et cinématique de

l'occlusion peut vite se révéler insuffisant.

D'autre part, nous constatons que d'autres praticiens souhaitent l'introduction

systématique d'étapes de laboratoire lors du traitement orthodontique et notamment au cours

du diagnostic. Ce sont ceux qui généralisent l'utilisation de la "RC" pour tout patient. Ils ont

donc une approche gnathologique. D’après ces derniers, monter en articulateur nécessite

l'utilisation de l'arc facial pour le montage du modèle maxillaire, de la position de "RC" pour

le modèle mandibulaire. De plus, la Relation Inter-Maxillaire doit être obtenue après détente

neuromusculaire pour justifier de sa reproductibilité et de sa fiabilité : nous la qualifions, dans

ce cas de Relation Inter-Maxillaire de référence.

Si une condition n'est pas respectée, cela implique des erreurs possibles de montage et donc

des erreurs possibles quant aux rapports occlusaux observés, discréditant ainsi, l'emploi de

cette technique de laboratoire, selon J.R. CLARK et al (2001) [20], S.J. DAVIES et R.M.

GRAY (2001) [36].

Ces auteurs sont, néanmoins, conscients qu'en pratique quotidienne, la majorité des

praticiens se dispensent d'un montage en articulateur. Ces derniers expliquent notamment, que

cela augmente considérablement, comme le disent P.E. ELLIS et P.E. BENSON en 2003

[41] « la quantité des matériaux et le temps nécessaire pour étudier les cas. » Or, des

moulages d'étude sont nécessairement effectués lors des premières visites, avant l'instauration

du traitement, pour une analyse occlusale de diagnostic. Par contradiction, F.E. CORDRAY

(1996, 2002,2006) [27,26,25] affirme que « monter les modèles du patient sur articulateur en

position dite de "RC" est plus facile, rapide, fiable et moins onéreux que le diagnostic réalisé

modèles en engrènement, à la main. »

Une fois encore, nous observons des divergences d'opinions : une absence de

consensus existe concernant les recommandations de l'utilisation de l'articulateur au cours des

différentes étapes du traitement

Comment comparer les études de la littérature scientifique ?

37

I.4 L'OCCLUSION DE FIN DE TRAITEMENT EN

ORTHODONTIE

I.4.1 Les occlusions rencontrées

La question, soulevée par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en

Santé (ANAES) en 2003 [4] nous a permis de rechercher les différents types d'occlusion que

l'on peut être amené à observer lors de notre pratique quotidienne. Partant du principe que la

justification d'un traitement orthodontique implique une occlusion initiale, pathogène, voici

les différentes occlusions de fin de traitement rencontrées :

la "normal" occlusion ou occlusion normée

l'occlusion afonctionnelle

l'occlusion fonctionnelle ou thérapeutique

I.4.1.1 Normocclusion : « normal occlusion, ideal occlusion »

I.4.1.1.1 Normocclusion : définition(s) du concept

Le concept de normocclusion a depuis son apparition au début du XXème siècle,

suscité un fort intérêt au sein de la discipline orthodontique.

L'avantage d'une occlusion normée semble être, pour ces auteurs, de codifier le travail

de l'orthodontiste, de créer des règles et protocoles comme pour les autres disciplines de la

dentisterie.

D'après la définition du Larousse,

« la "normal" occlusion est une occlusion normale, adj (latin normalis, de norma, équerre),

qui est conforme à une moyenne considérée comme une norme, qui n'a rien d'exceptionnel. »

Cependant, une question est à soulever : quelle normocclusion prendre en compte ?

En effet, la lecture de la littérature scientifique nous montre que plusieurs définitions

d'occlusion normée existent.

- L.F. ANDREWS (1979) [5]gC explique qu’en 1979, il n'existe pas de consensus sur

l'occlusion de fin de traitement à obtenir. L'auteur dit, avec ironie, qu'il existe autant de

schémas occlusaux que d'orthodontistes. Nous notons que la plupart des rapports de

normocclusion ont été définis selon une analyse occlusale statique.

38

Citons, ci-dessous, les plus référencées de la littérature scientifique :

la normocclusion d’ANGLE (1899) [8]

La classification de E.H. ANGLE, décrite en 1899 [8]gC, permet de déterminer

l'occlusion de prétraitement et de post traitement orthodontique. Elle concerne les rapports

dentaires en vue sagittale et buccale. La clé de l’occlusion normée d’Angle concerne les

rapports interdentaires de la première molaire ou dent de 6 ans. La classe I d'Angle et

modifiée est l'occlusion thérapeutique que l'auteur préconise d'obtenir en fin de traitement.

Figure : Classe I d'Angle d'après D'après M.T. COBOURNE, A.T. DIBIASE (2010) [23]

Dans la classe I molaire, la pointe de la cuspide mésio-vestibulaire de la molaire

maxillaire se situe au niveau du sillon vestibulaire de la molaire mandibulaire.

La classification d'Angle est toujours utilisée de nos jours pour décrire les

malocclusions initiales : Classe I, II (division 1, division 2) et III. (Annexe 4)

la normocclusion de RICKETTS (1969) [72]

R.M. RICKETTS publie en 1969 [72], un article dans lequel sont décrits les critères à

respecter pour obtenir, d’après lui, « la superbe occlusion de Ricketts ». Nous notons qu'il ne

s'agit pas d'une référence de haut grade : c’est un article d'opinion. Aucun des critères décrits

par l'auteur ne sont illustrés cliniquement. D’après l'auteur, le patient doit être traité selon la

position de "RC" et chaque dent possède une place et une fonction particulières.

La superbe occlusion de Ricketts s'intéresse, notamment, de l'agencement de la

seconde prémolaire maxillaire, comme indiquée dans l'illustration ci-après. Selon l'auteur,

« si les molaires maxillaires et mandibulaires ne sont pas correctement positionnées, le

contact idéalement recherché entre le pan distal de la cuspide Vestibulaire de la seconde

prémolaire maxillaire et le pan mésial de la cuspide Mésio-Vestibulaire de la première molaire

mandibulaire n'existe pas.

39

Selon l'auteur, des occlusions peuvent être décrites comme idéales sur le plan statique

mais ayant une occlusion non fonctionnelle lors des différentes excursions mandibulaires.

Figure : La « superbe occlusion de Ricketts ». D' après RM RICKETTS [72]

la normocclusion d’ANDREWS (1972) [7]

Décrite en 1972 par L.F. ANDREWS [7]gC, elle expose 6 clés à rechercher en fin de

traitement orthodontique pour obtenir une occlusion idéale, stable. Ces critères ont été

retrouvés sur 120 patients sans passé orthodontique. Modifiée légèrement par l'auteur dans

des publications postérieures, elle est toujours prise en référence dans des revues de

littérature, ouvrages et études expérimentales. C’est pourquoi, nous choisissons de décrire, en

détail, les 6 clés de la "normal occlusion" d'Andrews.

Une description et analyse détaillées seront abordées dans les chapitres suivants.

I.4.1.1.2 Normocclusion : son intérêt ?

Le concept de "normal occlusion", bien que toujours pris en considération, semble être

de plus en plus controversé. Nous comprenons, aisément, que cette notion divise les

praticiens. Nous le montrons dans les citations ci-dessous :

- En 2006, J.D. ORTHLIEB et al [62]gC expose 4 occlusions différentes qu'un

praticien peut rencontrer au cours de son exercice quotidien : la normocclusion, l'occlusion

fonctionnelle, la malocclusion fonctionnelle et la malocclusion pathogène. Selon l'auteur, « la

normocclusion représente uniquement un concept théorique de l'occlusion idéale à visée

pédagogique. La prendre en référence serait nier la variabilité biologique. » L'auteur assimile,

donc, la normocclusion à une occlusion idéale. Nous comprenons, ainsi que, selon J.D.

ORTHLIEB, les concepts d'une occlusion normée doivent être enseignés, lors de notre

formation, même s'ils n’illustrent pas la réalité clinique.

40

- Selon H.T. PERRY (1969) [64]gC, « le traitement orthodontique doit garantir au

patient une denture saine, stable, plus fonctionnelle et esthétique. » Cela signifie que les

« diagnostics et plans de traitement doivent être menés selon une directive et un objectif

précis sans pour autant être instaurés de façon inflexible, selon une idée normée. En effet,

« les praticiens doivent connaître les limites de traitement de l'obtention d'un résultat

réalisable et non idéale. »

L'auteur ne semble pas conseiller la prise en charge des patients selon les critères de la

normocclusion. Nous notons que ces recommandations sont anciennes, postérieures aux

publications de E.H. ANGLE (1899) [8], contemporaines de celles de R.M. RICKETTS

(1969) [72] et antérieures aux écrits de L.F. ANDREWS (1972) [7].

- Cependant, d’après F. BASSIGNY (1991) [12]gC, « bien que le concept de "normal-

ideal occlusion" est illusoire, il est toutefois indispensable de définir des critères occlusaux

idéaux ». Le but, dans ce cas n'est pas nécessairement d'obtenir à tout prix les rapports

occlusaux idéaux mais de s'en approcher. La normocclusion est donc prise en référence, mais

comme un objectif de traitement difficilement réalisable.

- L'article de R.M. RICKETTS [72]gC, publié en 1969, décrit la « superbe occlusion

de Ricketts » et s'intéresse à la place fondamentale de l'occlusion dans la dentisterie. Selon

l'auteur, c'est par la découverte de la pathologie que le concept de la normalité est apparu.

Ainsi, la notion de normalité est indispensable.

- A. DARENDELILER, O. KHARBANDA (2004) [32]gC semblent partager la

précédente idée développée par R.M. RICKETTS. Les auteurs définissent la malocclusion

comme un état dérivé de la normocclusion. Cependant, quelle est leur définition de la

normocclusion ? Nous notons que les malocclusions décrites dans leur ouvrage sont définies

selon les bases osseuses, des rapports dentaires statiques et dynamiques. Nous comprenons

que la normocclusion, décrite par ces auteurs, est une description des rapports interdentaires

plus réaliste que les définitions de E.H. ANGLE (1899) [8], R.M. RICKETTS (1969) [72] et

L.F. ANDREWS (1972) [7]. Il y a une prise en compte des déterminants antérieurs et

postérieurs de l'occlusion d'un patient.

Nous notons que la question de normalité est toujours d'actualité. L'étude de la

littérature nous a montré que des indices occlusaux récents ont été créés entre 1992 et 2000.

Ils permettent d'évaluer, pour tout patient, la qualité de son occlusion de fin de traitement

orthodontique. On note que les variables recherchées sont évaluées sous la forme d'un score.

Le score total permet de montrer de combien l'occlusion du patient dévie de la "normale. "Les

indices occlusaux seront décrits dans un prochain chapitre.

41

I.4.1.1.3 Conclusion et discussion

La notion de normocclusion a évolué ces dernières années. En effet, il s'agit plutôt

d'une idéalisation que d'une réalité clinique puisque la "normal occlusion", décrite par ces

auteurs, est en fait peu retrouvée au sein de la population. Nous avons choisi, par simplicité et

par similitude des 2 notions, de référencer dans le même chapitre « normal occlusion » ou

normocclusion et « ideal occlusion ou occlusion idéale. »

Cependant, nous avons remarqué que, bien que controversée quant à la possibilité

quasi nulle de son obtention, la normocclusion est toujours décrite. Les différents ouvrages et

articles de la littérature scientifique continuent de recommander les critères de la

normocclusion pour déterminer une éventuelle malocclusion en point de départ du traitement

orthodontique. Or, quelle normocclusion prendre en compte ? Comme le suggère J.R.

CLARK, R.D. EVANS en 2001 [21]gC « aucune définition pertinente de l'occlusion ne peut

être établie de façon concluante. » De plus, nous avons compris que l'occlusion normée de

E.H. ANGLE (1899) [8]gC, L.F. ANDREWS (1972) [7]gC ou R.M. RICKETTS (1969)

[72]gC est difficilement applicable et que leur validité est remise en cause.

42

I.4.1.2 Malocclusion, occlusion malfonctionnelle,

afonctionnelle

Nous notons que cette notion est double.

D'une part, l'occlusion afonctionnelle peut être définie comme l'occlusion qui nécessite un

traitement orthodontique.

D'autre part, l'occlusion afonctionnelle d'un patient peut être décrite, en fin de traitement

orthodontique, après analyse occlusale.

En fin ou en début de traitement, l'occlusion d'un patient peut donc être qualifiée de

non-optimale.

- D’après la revue de littérature de A. DARENDELILER et O. KHARBANDA

(2004) [32]gC, « toute déviation de la "normal occlusion", qui implique des relations

fonctionnelles, peut être synonyme de malocclusion. » Selon ces auteurs, les malocclusions

peuvent être de différents grades. De plus, les origines peuvent être diverses (dentaires,

squelettiques ou les 2) et concerner un ou plusieurs plans : sagittal, frontal ou occlusal. En

d'autres termes, une occlusion malfonctionnelle, qui nécessite un traitement orthodontique est

une occlusion pour laquelle les bases squelettiques ne sont pas en adéquation et dont les

paramètres occlusaux statiques et dynamiques ne sont pas optimaux.

- C. McNEIL [55]gC publie en 1997 un ouvrage « Science et Pratique de l'occlusion »

dans lequel les différentes occlusions rencontrées par un praticien, au cours de son exercice,

sont décrites. Nous notons que l'auteur déconseille l'utilisation du terme malocclusion par les

praticiens. Selon C. McNEIL, ces derniers l'utiliseraient pour décrire, d'après les critères de

normocclusion, une occlusion non physiologique ou un besoin de traitement.

C. McNEIL définit, quant à lui, une occlusion non physiologique ou afonctionnelle comme

« une occlusion pour laquelle l'équilibre du système manducateur est rompu. » L'adaptation

des différents déterminants de l'occlusion ne suffirait plus.

43

I.4.1.3 Occlusion fonctionnelle : physiologique, thérapeutique

L'occlusion fonctionnelle se rapprocherait des concepts de la normocclusion, sans les

atteindre complétement. Les composantes, statiques et dynamiques, sont en adéquation avec

les systèmes articulaires et neuromusculaires du patient ; c'est cet état qui permet de statuer

sur la fonctionnalité de l'occlusion du patient.

L'occlusion est dite fonctionnelle lorsqu'aucune pathologie articulaire, musculaire

n'est ressentie par le patient et-ou constatée par le praticien.

Elle peut être physiologique, qui ne nécessite aucune réhabilitation comme elle peut être

recherchée, c'est à dire une occlusion de fin de traitement, avant débagage.

- En 2006, J.D ORTHLIEB et al [62]gC publient un article dont le but est de décrire

les notions d'occlusion pathogène et d'occlusion fonctionnelle. Nous notons que, d’après les

auteurs, « l'occlusion fonctionnelle doit respecter les caractères généraux des fonctions

occlusales physiologiques.

En outre, le praticien cherchera à atteindre des objectifs de :

centrage : position mandibulaire de référence non contraignante sur le plan musculo-

articulaire. Cette notion fait référence au différentiel "RC-OIM" évoqué dans les précédentes

parties de notre travail.

calage : stabilisation dentaire et mandibulaire. Une analyse statique des rapports

dentaires est effectuée.

guidage : liberté des mouvements mandibulaires. Une analyse, en dynamique, des

rapports dentaires est effectuée. »

- Selon B. INGERVALL (1976) [45]gC, « les dents doivent être disposées de manière

à assurer une harmonie entre la forme et la fonction, c’est-à-dire entre l’occlusion et les

excursions mandibulaires. »

En admettant que l'obtention de la normocclusion en fin de traitement est illusoire et

que les critères de l'occlusion fonctionnelle, thérapeutique sont proches de l'occlusion normée,

il apparaît, ainsi, que l'occlusion de fin de traitement est le résultat d'un compromis décidé par

le praticien. Nous comprenons, ainsi, les notions d'occlusions thérapeutiques de classes II et

III, en sachant que les rapports occlusaux obtenus sous ces configurations ne permettent pas

un résultat optimal de fin de traitement du fait des extractions requises.

44

I.4.1.4 Conclusion et Discussion

Nous notons que les définitions des différentes occlusions rencontrées portent à

confusion. Cela nous montre que les objectifs de traitement ne sont pas clairement définis et

que leur approche est différente selon les auteurs.

Rappelons que le but de tout traitement orthodontique, par analogie à une

réhabilitation prothétique, consiste en une amélioration des fonctions occlusales

comparativement à un état occlusal de départ jugé non satisfaisant. Le statut occlusal, ainsi

obtenu en fin de traitement, doit permettre une amélioration des fonctions orales de

phonation, mastication, déglutition. Il nous semblerait judicieux de distinguer l'occlusion

fonctionnelle de l'occlusion afonctionnelle que le praticien peut rencontrer en fin de

traitement.

De ce fait, doit-on traiter tout patient qui s'éloigne des critères de la normocclusion ?

Car ce qui est décrit comme la norme n'est-elle pas, en réalité, une exception ? De même,

pourrions-nous dire que les patients suivis en orthodontie, présentant une malocclusion selon

des critères fonctionnels, squelettiques et dentaires représentent la normalité ?

45

I.4.2 Les recommandations occlusales de fin de traitement :

en STATIQUE

Comme nous l'avons dit précédemment, l'occlusion thérapeutique ou de fin de

traitement se rapproche des recommandations de la normocclusion. De ce fait, nous

choisissons de décrire plus précisément les 6 clés d'Andrews. Nous comprenons que le but du

traitement est de s'en approcher au maximum et que, selon la majorité des auteurs, les

atteindre parfaitement est difficilement réalisable. Puis, nous analyserons l'agencement inter-

arcade nécessaire à l'obtention d'une occlusion stable et physiologique.

I.4.2.1 La normocclusion d'Andrews : les clés d'une occlusion

réussie ?

I.4.2.1.1 Description et Analyse des 6 clés d'Andrews

- En 1972, LF ANDREWS [7]gC publie les critères d'une bonne occlusion car selon lui,

l'occlusion est un bénéfice de traitement. De 1960 à 1964, l'auteur observe 6 critères constants

sur 120 patients non traités orthodontiquement et déclarés comme ayant une occlusion

optimale.

Nous notons que l'auteur a apporté de faibles modifications à ces critères dans les

publications de 1976 [6]gC et 1979 [5]gC.

L'auteur explique, en 1976 [6]gC, que seuls deux aspects principaux de l'occlusion

étaient pris en compte par la majorité des orthodontistes : les rapports molaires et l'angle

interincisif, ce qui est insuffisant pour lui.

Selon Andrews, l'occlusion stable et fonctionnelle de fin de traitement est en

adéquation avec les composants du Système Neuro-Musculaire du patient. Nous comprenons,

ainsi, que ces objectifs de fin de traitement peuvent être également considérer comme des

moyens d'obtenir une bonne occlusion.

Décrivons et analysons les 6 clés d'Andrews. Nous notons que les analyses des clés 2- 3 et

4 - 5 sont communes.

Clé 1 : les rapports molaires

Description

D'une part, un contact est recherché entre le pan distal de la cuspide Disto-Vestibulaire de la

première molaire maxillaire et le pan mésial de la cuspide Mésio-Vestibulaire de la deuxième

molaire mandibulaire.

D'autre part, le sommet cuspidien de la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire

maxillaire est en occlusion avec le sillon mandibulaire vestibulaire.

Ce que nous comprenons, c'est que L.F. ANDREWS soutient les travaux de E.H. ANGLE

(1899) [8]. En effet, la première clé d'Andrews conserve les rapports de classe I molaire. Elle

les complète par l'introduction d'un contact entre la première molaire maxillaire et la seconde

molaire mandibulaire.

46

En outre, selon L.F. ANDREWS, l'importance relative de la première molaire est conservée.

Figure : clé 1 d'Andrews. D'après M.T. COBOURNE, A.T. DIBIASE (2010) [23]

Analyse

Si ce critère est respecté, la rétrusion condylienne serait empêchée par la disto-version

de la première molaire maxillaire. En 2010, J.D. ORTHLIEB [60] cite WEINBERG (1972)

pour expliquer l’harmonie existante entre l’occlusion et l’ATM : « Le sens de fonctionnement

physiologique de l’ATM se situe vers l’avant. L’occlusion doit faciliter les mouvements

fonctionnels dans cette position et empêcher les rétropositions mandibulaires. »

Selon l'auteur, la clé 1 permet un calage occlusal par des contacts interdentaires

adéquats. Par conséquent, les relations interarcades des canines et prémolaires sont de type

cuspide-embrasure en vestibulaire et cuspide-fosse en lingual. Cependant, nous nous

interrogeons sur l'obtention de ce type de rapport au niveau de la première prémolaire. Seul un

contact entre la cuspide vestibulaire mandibulaire et l'embrasure mésiale maxillaire peut

s'établir entre les prémolaires antagonistes. En fait, si nous recherchons une relation cuspide-

fosse au niveau des premières prémolaires, cela induit une rotation et, dans ce cas, la clé 4

n'est pas respectée.

Or, « si la clé 1 n'est pas respectée, les autres dents ne peuvent être positionnées

correctement. C'est une priorité à rechercher car il apparaît que son obtention permette celle

des autres objectifs décrits ci-dessous. De plus, elle garantit une stabilité occlusale en

respectant la fonctionnalité de l'occlusion.

Cependant, l'auteur ne mentionne pas, dans sa publication de 1972, la recherche d'un

calage molaire. Nous rappelons que le "verrou d'occlusion" ou calage molaire s'établit par la

mise en relation de la cuspide Mésio-Palatine de la première molaire maxillaire au sein de la

fosse antagoniste de la première molaire mandibulaire.

47

Clé 2 : angulation Mésio-Distale (MD) de la couronne ou Tip coronaire

Description

Le tip coronaire est exprimé en degrés (+) ou (+). Le degré tip coronaire correspond à l'angle

formé entre l'axe longitudinal de la dent (couronne) et une perpendiculaire au plan

d'occlusion. L'auteur recherche un tip coronaire positif pour toutes les dents. Cela signifie que

la portion gingivale des couronnes doit être distalée par rapport à la portion occlusale ou

incisale. Nous notons qu'il existe une valeur d'angulation spécifique à chaque dent. Les

valeurs à rechercher sont positives pour les arcades bimaxillaires.


Clé 3 : angulation Vestibulo-Linguale (VL) de la couronne ou Torque

coronaire

Description

Le torque coronaire est exprimé en degrés (+) ou (-) selon l'inclinaison de la couronne. La

valeur est positive lorsque la partie gingivale de la couronne est lingualée par rapport au bord

incisif. Selon les observations de l'auteur, il existe des différences significatives inter et intra

arcades.

En effet, nous notons que :

- Au maxillaire : il existe une différence d'angulation entre les secteurs antérieurs et latéraux.

En outre, l'angulation incisive est positive tandis qu'elle est négative pour les secteurs latéraux

maxillaires.

- A la différence de la mandibule où tous les organes dentaires présentent une angulation

négative.

Analyse

Selon l'auteur, les clés 2 et 3 garantissent des contacts occlusaux "tripodiques", des

relations cuspides-embrasures. De plus, « elles permettent l'esthétisme et le respect de points

de contacts interproximaux.

48

Nous notons que les excursions mandibulaires seraient facilitées par l'absence d'interférences

occlusales.


Clé 4 : Absence de rotations

Description

Une dent en rotation est, par définition, mal positionnée. Selon l'auteur, cela induit de

mauvais arrangements intra et inter arcades.

Nous notons qu'en antérieur, une dent en rotation occupe moins d'espace qu'en étant placée

« normalement », à la différence des dents postérieures pour lesquelles une rotation implique

une occupation plus importante de l'espace disponible.

Figure : clé 4 d'Andrews. D'après J. DASKALOGIANNAKIS (2002) [33]

49

Clé 5 : Absence d'espaces interdentaires, des points de contacts serrés

Description

Selon l'auteur, « l'observation d'espaces interdentaires en fin de traitement signifie un

résultat orthodontique inadéquat. » Il faut donc obtenir des points de contacts interdentaires

serrés.

Cependant, d’après M. CHATEAU (1993) [19]gC, « s’il y a une dysharmonie dento-

dentaire, il ne faut pas chercher à fermer les diastèmes au dépens d’une bonne occlusion. »

Figure : clé 5 d'Andrews. D'après P.M. KASROVI et al (2000) [48]

Analyse des clés 4 et 5

Selon l'auteur, les clés 4 et 5 permettent la stabilité de chaque organe dentaire et donc

une stabilité occlusale.

Clé 6 : Nivellement de la courbe de Spee

Description

Afin de garantir l'obtention des différents critères cités ci-dessus, la courbe de Spee

doit être relativement plate.

Figure : Nivellement de la courbe de Spee. D’après R.N. STALEY, N.T. RESKE (2011) [85].

La courbe B-C correspond à la courbe de Spee avant nivellement.

La courbe A-D correspond à la courbe de Spee après nivellement.

50

Analyse

La dernière clé, permettrait de gérer l'espace nécessaire disponible pour le

déplacement des dents. Le nivellement de la courbe de Spee induirait également une stabilité

occlusale.

Nous comprenons qu'une courbe de Spee plate permet d'obtenir un espace de

CHRISTENSEN, en adéquation avec une désocclusion correcte des dents postérieures lors

des mouvements de latéralité et lors de la propulsion mandibulaire.

Figure : clé 6 d'Andrews. D'après L.F. ANDREWS (1972) [7]

- M. CHATEAU (1993) [19] analyse la clé 6.

Comme il le suggère :

- une courbe de Spee accentuée traduit un manque d’espace disponible au maxillaire

- un plan horizontal est favorable à une bonne occlusion

- une courbe de Spee inversée conduit à des diastèmes interdentaires.

51

I.4.2.1.2 Réalités cliniques des 6 clés d'Andrews

Les 6 clés de la "normal occlusion", décrites en 1972 [7], sont rapidement devenues

des critères de référence à obtenir en fin de traitement orthodontique. Pour faciliter leur

obtention, L.F. ANDREWS a créé un système de brackets préajustés, « the Straight Wire

Appliance » (SWA) ou technique de l'arc droit, qu'il décrit en 1976 [6]gC et 1979 [5]gC.

Selon l'auteur, les pré-angulations (tip et torque) des brackets, adaptées aux différents cas

cliniques, garantissent une constance dans l'obtention de résultats occlusaux optimaux.

- R.H. ROTH semble partager les observations de L.F. ANDREWS.

En 1976 [83]gC et 1981 [80,81,82]gC, R.H. ROTH introduit les règles gnathologiques au

cœur du traitement orthodontique. « Il est nécessaire de prendre en compte, avec la même

considération l'occlusion statique et l'occlusion fonctionnelle des patients. » De ce fait, bien

que supportant les travaux d'Andrews, l'auteur y apporte quelques modifications dans le but

d'obtenir une occlusion statique et dynamique fonctionnelle.

- En 1979, LF. ANDREWS [5]gC publie une étude dont le but est d'analyser

cliniquement si les 6 clés sont retrouvées en fin de traitement orthodontique. L'étude a été

menée de 1964 à 1971. Elle est donc antérieure à l'article de 1972, dans lequel, les 6 clés

d'Andrews sont décrites pour la première fois. En outre, l'auteur cherche à vérifier que, si un

patient présente un bon résultat de traitement orthodontique, cela signifie que les 6 clés

d'Andrews seront retrouvées et ce, quelle que soit la technique de traitement utilisée.

L'échantillon est de taille conséquente. L'auteur a sélectionné 1150 patients traités

orthodontiquement, dont les résultats de fin de traitement ont été montrés lors de congrès

dentaires Américains, de 1964 à 1971.

Nous représentons les résultats de l'étude sous la forme d'un tableau. Les valeurs de

l'expérimentation (exprimées en pourcentages) existantes associées à chaque clé d'Andrews,

sont les suivantes :

Variables recherchées L.F. ANDREWS (1979)

Clé I, AP molaire

Clé II, angulation

Clé III, inclinaison

Clé IV, rotations

Clé V, contacts

Clé VI, courbe de Spee

20%

9%

22%

33%

57%

44%

Tableau : Résultats de l'expérimentation de L.F. ANDREWS de 1979

52

Selon l'auteur, au sujet de la clé 1, la deuxième composante n'est pas retrouvée dans la

plupart des cas. En effet, il n'existe, alors, pas de point de contact entre le pan distal de la

cupide Disto-Vestibulaire de la première molaire maxillaire et le pan mésial de la cupide

Mésio-Vestibulaire de la seconde molaire mandibulaire.

Pour la clé 2, l'auteur nous explique qu'au maxillaire, le tip coronaire (angulation

Mésio-Distale de la couronne) est insuffisant, que ce soit au niveau des incisives ou au niveau

des secteurs latéraux.

Concernant la clé 3, nous notons « un torque coronaire » (angulation Vestibulo-

Linguale de la couronne) insuffisant en antérieur.

Selon nos critères de sélection, l'étude ne peut pas être considérée de haut grade. Bien

que la taille de l'échantillon soit conséquente (1150 cas), nous ignorons, d'une part, comment

a été menée l'étude et d'autre part, les critères d'inclusion des 1150 patients de l'étude. En

effet, le « Matériel et Méthode » n'a pas été publié.

L'analyse des résultats nous montre que les clés d'Andrews sont peu retrouvées dans

l'échantillon. Nous notons, notamment, que le principal critère (ou clé 1), celui décrivant les

relations molaires n'est retrouvé que pour 20% des sujets. Par ailleurs, seule une prise en

compte individuelle des différents critères est étudiée. Nous ignorons, par exemple, le nombre

de patients présentant les 6 clés d'Andrews. L'auteur nous avoue qu'il est difficile d'obtenir en

fin de traitement, les 6 critères décrits ci-dessus. Cependant, « il serait inconcevable, sous ce

prétexte, de ne pas chercher à tous les obtenir car il semble que les 6 clés d'Andrews

pourraient être obtenues pour 90 % des patients. »

Ces recommandations sont-elles valables ? Nous nous intéressons sur la possibilité,

selon L.F. ANDREWS d'obtenir les 6 caractéristiques pour la plupart des sujets traités, soit

90% des cas.

- P.F. KATTNER et B.J. SCHNEIDER [49]gB publie, en 1993, une étude dont le but

est de comparer les résultats de traitement obtenus selon la méthode de ROTH et celle

d'EDGEWISE. Il est à noter que la technique de ROTH est l'une des 11 variétés disponibles

de la technique SWA ou technique de l'arc droit développée par L.F. ANDREWS en 1979 [5].

Selon P.F. KATTNER, il existe peu d'études scientifiques qui ont analysé l'efficacité objective

de cette thérapeutique.

Dans leur étude, les auteurs comparent les résultats occlusaux selon 2 techniques :

l'indice ITRI (Ideal Tooth Relationship Index), que nous décrirons dans un prochain chapitre,

et les 6 clés d'Andrews. D’après eux, les 6 clés d'Andrews permettent d'évaluer, d'une part

l'occlusion statique et d'autre part, les résultats de traitement d'un patient. Notre intérêt se

porte uniquement sur l'analyse des résultats occlusaux d'après les 6 clés de la "normal

occlusion".

Les 120 sujets de l'étude ont été sélectionnés parmi la patientèle de 2 praticiens :

Chaque thérapeute a traité 30 patients selon la méthode de ROTH et 30 autres selon la

méthode EDGEWISE. Les patients présentant un traitement partiel, une asymétrie

squelettique, des agénésies dentaires, des restaurations prothétiques amovibles ou fixes, des

Maladies Parodontales, des dents cassées ou ébréchées sont exclus de l'échantillon. L'analyse

occlusale est faite modèles à la main, en "OIM."

53

En combinant les résultats des 2 praticiens, nous notons que :

la méthode de ROTH permet un positionnement des dents selon les valeurs angulaires

décrites par L.F. ANDREWS.

en fin de traitement, aucun des cas étudiés ne possède les 6 clés

les pourcentages de l'étude sont de plus faibles valeurs que ceux décrits par L.F.

ANDREWS [5]gC en 1979.

Variables recherchées ANDREWS* L.F. (1979) KATTNER º P.F. (1993)

Clé I, AP molaire

Clé II, angulation

Clé III, inclinaison

Clé IV, rotations

Clé V, contacts

Clé VI, courbe de Spee

20%

9%

22%

33%

57%

44%

13%

<1%

10%

19%

31%

100%

Nombre de sujets 1150 120

*Limite postérieure du plan occlusal = seconde molaire

ºLimite postérieure du plan occlusal = première molaire

Tableau : tableau comparatif des résultats de L.F. ANDREWS (1979) et P.F. KATTNER

(1993). D'après P.F. KATTNER 1993 [49]

Nous notons que, contrairement à l'étude de L.F. ANDREWS (1979) [5]gB, la

sélection de l'échantillon s'est faite en dépit de la qualité du résultat obtenu et des difficultés

rencontrées pendant le traitement. L'échantillon est, selon les auteurs, plus représentatif de la

population. Cette étude nous montre que les 6 clés de la normale occlusion sont faiblement

retrouvées au sein d'une population orthodontique de 30 sujets, bien que les patients aient été

traités selon la technique décrite par L.F. ANDREWS : "the SWA". Cependant, selon les

auteurs, il a été impossible de savoir si les caractéristiques de traitement des 2 méthodes ont

été respectées au cours du soin orthodontique.

Ces résultats nous amènent à nous interroger sur la validité des 6 clés de la

normocclusion d’Andrews. S'il apparaît qu'elles sont peu retrouvées en fin de traitement, leur

obtention permet-elle, comme soumet L.F. ANDREWS, une occlusion de fin de traitement

réussie ?

54

- En 2008, selon C. DELLAVIA et al [37]gB, « la réussite d'un traitement

orthodontique dépend, notamment d'une stabilité occlusale, pérenne 1 an après la fin de la

thérapeutique et de l'absence de pathologies au niveau des ATM ». Il apparaît que « ces

objectifs seraient atteints par l'utilisation des 6 clés d'Andrews et de la "RC". Nous notons

que, selon nous, juger l'occlusion d'un patient un an après la dépose orthodontique est, certes

recommandé et intéressant mais un délai plus long d'observation serait plus pertinent,

permettant d'identifier si le réarrangement occlusal est positif ou négatif.

- En 2007, P.V. OLTRAMARI et al [59]gC publient une étude dont le but est

d'évaluer la validité des règles d'occlusion statiques et dynamiques : Permettent-elles d'obtenir

une stabilité occlusale ? L'étude est menée comme suit :

L'échantillon se compose de 20 Femmes présentant une malocclusion d'Angle de

Classe II. Nous notons que la moyenne d'âge est de 11 ans.

La thérapeutique comporte plusieurs phases de traitement :

- phase orthopédique de 12 mois (BIONATOR)

- traitement orthodontique fixe de 24 mois (dents permanentes)

- contention de 2 ans (plaque de Hawley au maxillaire et contention collée de Canine à

Canine à l'arcade mandibulaire).

Leur diagnostic a été réalisé en "Relation Centrée." De plus, elles ont été traitées selon

les règles d'occlusion statique et cinétique.

L'analyse de la stabilité occlusale est menée 5 ans après l'arrêt de la phase de contention.

Seuls 2 aspects de leur occlusion sont étudiés : les rapports molaires et les valeurs du

surplomb incisif. Les résultats montrent que la stabilité occlusale est notée pour tous les

patients de l'échantillon. De ce fait, selon l'auteur, la qualité d'une fin de traitement dépend de

l'établissement de critères fonctionnels et statiques comme la recherche des 6 clés de la

"normal occlusion" d'Andrews.

Nous notons, cependant, après lecture du « Matériel et Méthode » que l'échantillon est

peu représentatif selon la taille, le sexe et les caractéristiques des sujets. En effet, la

population est exclusivement féminine, présente les mêmes classes d'Angle et a bénéficié

d'une thérapeutique identique. De plus, la réalisation de l'étude est trop succinctement décrite

pour être validée. Nous ignorons comment a été menée l'analyse occlusale, s'il existe une

comparaison de l'agencement inter-arcade des modèles au cours des différentes étapes de

traitement. Nous notons, de plus, qu'il aurait été intéressant de savoir si les 6 clés

d'ANDREWS sont réellement retrouvées pour les 20 patients de l'échantillon.

55

I.4.2.1.3 Conclusion et discussion

L'étude de la littérature scientifique nous montre que les 6 clés d'Andrews ont été,

rapidement, prises comme références de traitement. Ce seraient des critères à obtenir pour

permettre une occlusion de fin de traitement stable et fonctionnelle. Depuis 1972, cette idée

est retenue comme en témoignent les recommandations d’auteurs contemporains : P.F.

KATTNER et B.J. SCHNEIDER (1993) [49], S.J. DAVIES et R.M. GRAY (2001) [30], M.

OLSSON et B. LINDQVIST (2002) [58], P.V. OLTRAMARI [59] (2007), C. DELLAVIA

(2008) [37]. Toutefois, il semble que ces critères soient peu retrouvés cliniquement. Cela

confirme ce qui a été décrit sur la notion de « normal occlusion » : le but n'étant pas d'obtenir,

à tout prix, ces critères mais de s'en approcher le plus possible. De plus, les 6 objectifs

d'Andrews sont également considérés comme des moyens d'obtenir une occlusion stable et

fonctionnelle et que l'introduction de ces critères permettrait de prendre en compte les

différentes entités dentaires du patient traité.

Nous concluons que les clés d'Andrews sont des objectifs interdépendants les uns des

autres. Il suffit, selon l'auteur, de modifier le(s) tip(s), torque(s), rotation(s) d'organe(s)

dentaire(s), de niveler (ou pas) la courbe de Spee pour créer ou fermer des espaces

interdentaires. La clé 1, marquée par la distalisation de la première molaire maxillaire, se

différencie des critères recherchés lors d’une réhabilitation prothétique. Rappelons que dans le

but d'obtenir plus aisément ces critères, L.F. ANDREWS a développé un système de brackets

préajustés : the « Straigth Wire Appliance » (SWA) ou technique de l'arc droit. Nous notons

que plusieurs variantes de ce système existent, dont la technique de Roth et que les

angulations préprogrammées dépendent de la malocclusion initiale.

Les 6 clés d'Andrews contribueraient, ainsi, individuellement et collectivement, à un

schéma complet de l'occlusion, essentiel à la réussite du traitement orthodontique.

56

I.4.2.2 L'agencement interarcade : Recommandations

Nous notons que les 6 clés d'Andrews s'intéressent, en partie, à l'agencement intra-

arcade. Or, une occlusion n'est obtenue que lors de la mise en relation des organes dentaires

antagonistes, guidés par le Système Neuro-Musculaire du patient. Ce chapitre s'intéresse aux

recommandations de la littérature scientifique concernant les rapports interdentaires.

- En effet, selon J.D. ORTHLIEB (2010) [60]gC, « l'étude de l'agencement intra-

arcade n'a de sens que par les rapports obtenus en inter arcade. » Nous comprenons, donc, que

les valeurs angulaires données aux dents en Vestibulo-Lingual et Mésio-Distal permettent

d'obtenir des contacts occlusaux.

- Selon O.A. CUOGHI et al (2010) [30]gB, «la recherche d'angulations axiales

appropriées devrait être un objectif de fin de traitement, puisque l'alignement dentaire en

dépend. »

I.4.2.2.1 Milieux interincisifs, Surplomb et Recouvrement incisifs :

Recommandations

Selon le glossaire des termes d’orthodontie de J. DASKALOGIANNAKIS (2002) [33],

Recouvrement ou overbite :

Degré de recouvrement vertical des incisives mandibulaires par les incisives

maxillaires antagonistes, habituellement mesuré perpendiculairement par rapport au

plan occlusal.

Surplomb ou overjet :

Distance entre la surface vestibulaire des incisives mandibulaires et le côté

vestibulaire du bord incisif des incisives maxillaires mesurée habituellement par

rapport au plan d’occlusion.

L'agencement inter-arcade antérieur induit les notions de recouvrement, surplomb et

rapports des milieux inter-incisifs. Nous notons, après analyse de la littérature, qu'un

consensus existe quant aux recommandations concernant les milieux interincisifs, les valeurs

associées au surplomb et au recouvrement.

- Citons C.C. VLACHOS [93]gC qui publie en 1995, un article dont le but est de

référencer les objectifs de fin de traitement orthodontique. En outre, du point de vue statique,

les recommandations concernant les Milieux Inter incisifs et les valeurs de l'overbite (ou

recouvrement) et de l'overjet (ou surplomb) sont les suivantes :

Coïncidence des Milieux Interincisifs

La valeur de l'overbite ou recouvrement ne doit pas excéder 1/3 de la hauteur

coronaire. En outre, les incisives maxillaires doivent au maximum recouvrir leurs

antagonistes de 3 mm.

La valeur de l'overjet ou surplomb doit être comprise entre 1 et 3 mm

57

Nous pourrions penser que le fait de faire coïncider les milieux interincisifs du

patient favorise la symétrie des arcades et permette une stabilité des ATM. Or, ce n'est pas

toujours le cas, comme le montre J.D. ORTHLIEB en (2010) [60]gC.

En fait, nous notons que ces valeurs associées au recouvrement et au surplomb incisif

sont des approximations à référence anatomique.

Figure : triangle de Slavicek. D'après J.D. ORTHLIEB (2010) [60]

- Il faudrait néanmoins prendre en compte la notion de l'aire du champ fonctionnel ou

triangle de Slavicek qui s'établit entre les rapports incisifs maxillaires et mandibulaires, selon

J.D. ORHLIEB (2010) [60]. Cette constante, propre au patient induit ces données

anatomiques pour respecter l'aire du champ fonctionnel. La figure 11, issue des travaux de J.D

ORTHLIEB, nous permet de visualiser, d’une part, le recouvrement, le surplomb, la pente de

guidage. D’autre part, ces notions déterminent l’aire du champ fonctionnel, le triangle de

Slavicek représenté en jaune sur l’illustration ci-dessus.

- En d'autres termes, selon E. LEJOYEUX (1999) [52], « l'équilibre du surplomb et

du recouvrement conditionne la liberté du mouvement tandis que la pente incisive détermine

sa forme ainsi que sa vitesse au niveau antérieur ». Nous comprenons, donc qu'un angle

interincisif ouvert ne soit pas recherché en fin de traitement car il serait considéré comme

incompatible avec la fonctionnalité de l'occlusion du patient traité.

58

Figure : Angle interincisif ouvert et Figure : Angle interincif et

occlusion postérieure inadéquate. occlusion postérieure corrects.

D'après Andrews 1972 [7]. D'après Andrews (1972) [7].

Ces illustrations sont issues des publications de L.F. ANDREWS (1972) [7]. Nous

comprenons que le respect de l'angulation interinsicive, induisant l'existence des notions de

recouvrement et surplomb incisifs, permettrait, selon l'auteur, une stabilité occlusale

postérieure de type engrénante. La figure 12 montre que si l’angle entre les axes interincisifs

est trop ouvert, avec un surplomb diminué, cela peut empêcher une occlusion postérieure de

type engrénante. A l’inverse, si l’angle interincisif est respecté, l’occlusion postérieure sera

facilitée.

Figure

De plus, « même si l’occlusion des dents postérieures est correctement établie, si

l’angle des axes interincisifs n’est pas respecté, des diastèmes peuvent exister entre les dents

antérieures et postérieures. » (Figure 14)

De ce fait, respecter ces valeurs numériques et notions anatomiques semblent influer

sur la qualité de l'occlusion dynamique et statique des patients.

59

I.4.2.2.2 L'agencement interarcade des secteurs latéraux

I.4.2.2.2.1 L'agencement interarcade des secteurs latéraux : Recommandations

Comme il a été dit précédemment, « l'étude de l'agencement intra-arcade n'a de sens

que par les rapports obtenus en inter-arcade», selon J.D. ORTHLIEB (2010) [60]gC. En

effet, les valeurs angulaires associées aux différents organes dentaires permettent d'obtenir,

par leur mise en relation, des contacts interdentaires.

Citons notamment :

- T.A. TIMM et al (1976) [88]gC : « une occlusion stable dépend d'une angulation des

dents adéquate et l'élimination de contacts prématurés en "RC". »

- P.F. KATTNER, B.J. SCHNEIDER (1993) [49]gB : « l'un des principaux objectifs

d'un traitement orthodontique est d'établir des relations occlusales correctes et idéales. »

Quelles sont les recommandations concernant l'agencement inter-arcade ?

- Selon O.A. CUOGHI (2010) [30]gB, l'obtention de contacts occlusaux de qualité

dépend de la correcte inclinaison axiale des dents et de leur mise en relation axiale selon des

rapports dits « une dent-deux dents. »

- Selon J.D. ORTHLIEB et al (2006) [62]gC, une occlusion stable impliquerait

nécessairement la mise en opposition de « 4 ou 5 couples pluricuspidés », selon des rapports

sagittaux et transversaux. En fait, nous notons qu'en sagittal, cela implique une occlusion de

type « une dent-deux dents » et que dans le sens transversal, des contacts en opposition sont

nécessaires.

- En 2000, C. DANIELS, S. RICHMOND [31]gB créent un indice occlusal : the

Index of Complexity Outcome and Need (ICON). Selon les auteurs, « l'existence d'une

occlusion type cuspide-fosse est requise pour normaliser les rapports interdentaires. »

- En 1998, J.S. CASKO et al [16]gB publient un article présentant un outil

d'évaluation de l'occlusion en orthodontie: l'Ojective Grading System (OGS). Il a été

développé par l'American Board of Orthodontics (ABO). Le but est de standardiser les

objectifs de traitement. Il permet de comparer les résultats obtenus et de guider le praticien.

Nous notons que 8 variables sont recherchées sur les radiographies et modèles des patients.

La qualité de l'occlusion est évaluée sous la forme d'un score qui doit être minimal. Parmi ces

recommandations, nous notons la recherche de contacts occlusaux. Les auteurs expliquent

qu'il est important d'établir des contacts postérieurs "adéquats". Cela signifie que l'on doit

obtenir une occlusion de type cuspide-fosse : les cuspides linguales des prémolaires et

molaires doivent établir des contacts avec les cuspides linguales antagonistes. Selon les

auteurs, ce critère est souvent peu retrouvé au niveau des secondes molaires. Il s'agit, donc,

d'un critère recherché en fin de traitement selon les recommandations de l'ABO.

- M. CHATEAU (1993) [19]gC recommande « la parfaite intercuspidation des deux

côtés, avec condyles en "relation centrée". »

60

- Citons les recommandations d’E. LEJOYEUX sur l'agencement interarcade :

- Selon l'auteur (1999) [52]gC, la stabilité de l'occlusion d'un patient dépend de la

répartition et de l'importance des contacts interdentaires.

Au niveau molaire, il est nécessaire d'obtenir un double rapport cuspide-fosse. En outre, les

cuspides palatines maxillaires occupent les fosses centrales mandibulaires et les cuspides

centro-vestibulaires les fosses centrales maxillaires. De plus, l'auteur recommande d'obtenir la

clé 1 d'Andrews : la rotation disto-linguale de la première molaire maxillaire induit une

stabilité occlusale.

Au niveau des premières prémolaires, le calage est faible. Pour des raisons purement

anatomiques, une relation cuspide-fosse n'est pas possible car la cuspide palatine maxillaire

ne peut occluser avec la fosse marginale distale mandibulaire.

- Les publications de 1982 et 1986 d’E. LEJOYEUX [53]gC [42]gC traitent de

l'importance de la fonction occlusale en orthodontie. L'auteur explique que « la première

prémolaire ne pourra être stabilisée que dans le sens Vestibulo Lingual par un contact entre la

cuspide vestibulaire mandibulaire et sa crête marginale mésiale, au niveau du sillon de

propulsion. »

L'auteur ajoute qu'orthodontiquement, la recherche d'un double rapport, cuspide-fosse et

cuspide-embrasure n'est possible qu'au niveau de la seconde prémolaire. En effet, un calage

serait permis par l'établissement de rapports cuspide-fosse entre la cuspide palatine maxillaire

et la fosse marginale distale mandibulaire et cuspide-embrasure entre la cuspide vestibulaire

mandibulaire et l'embrasure maxillaire.

- En 1999, E. LEJOYEUX [52]gC insiste de nouveau sur les différences de rapports

interdentaires entre la première et la seconde prémolaire. Selon l'auteur, le calage dentaire,

nécessaire à la stabilité occlusale se met en place à partir de la seconde prémolaire de part,

notamment, le contact établi entre le pan distal de la cuspide vestibulaire de la prémolaire

maxillaire et le pan Mésial de la cuspide Mésio-Vestibulaire de la première molaire

mandibulaire. (superbe occlusion de Ricketts)

Figure : Concordance des axes Figure Calage molaire ou tripodisme

interdentaires. D’après B. TAVERNIER et al [86]

D'après J.D. ORTHLIEB et al [62]

61

Nous notons que si l'axe de la molaire maxillaire est trop vertical, sa cuspide linguale

n'occluse pas dans la fosse mandibulaire antagoniste (cas b, Fig.15). A l'inverse, une

concordance des axes permet le calage molaire ou tripodisme (cas a, Fig.15), (Fig.16).

Nous concluons que la majorité des auteurs recommandent une prise en compte des

rapports interdentaires vestibulaires et linguaux, selon le même degré d'importance. Ils

veulent une répartition symétrique des contacts postérieurs, à la recherche du verrou molaire.

Ces recommandations sont-elles partagées par les auteurs à l'origine des différentes

normocclusions : ANGLE (1899) [8], RICKETTS (1969) [72], ANDREWS (1972) [7] ?

- Intéressons-nous de nouveau aux travaux de L.F. ANDREWS. Les différentes

publications de l'auteur nous montrent une prise en compte progressive des rapports

interdentaires linguaux de fin de traitement.

- En effet, dans la publication initiale de l'auteur (1972) [7]gC, seuls les contacts

interdentaires vestibulaires sont décrits.

- Cependant, en 1976 [6]gC et 1979 [5]gC, les cuspides linguales des dents de 6 ans devraient

être, « plus occlusales que les cuspides vestibulaires. » L.F. ANDREWS nous explique qu'un

compromis doit être trouvé. En effet, « la cuspide linguale de la première molaire maxillaire

doit permettre le contact avec la fosse centrale mandibulaire antagoniste mais ne doit pas

intérférer lors des différents mouvements d'excursions mandibulaires. »

Nous notons, ainsi, que l'auteur ne décrit que secondairement les rapports d'occlusion

en lingual. Leur obtention semble, selon lui, difficile à obtenir. Il privilégie, donc, les contacts

occlusaux vestibulaires obtenus par une angulation normée des dents.

Il nous semble intéressant de visualiser les rapports obtenus par une superposition des

angulations maxillaires et mandibulaires, recommandées par l'auteur. (Figure 17)

Figure : « superposition » des valeurs angulaires VL maxillaires et mandibulaires.

D'après LF. ANDREWS (1976) [7]

62

- Citons l'occlusion décrite par R.M. RICKETTS (1969) [72]gC.

En fait, nous notons des différences significatives d'avec les recommandations de J.D.

ORTHLIEB et E. LEJOYEUX citées précédemment. D'une part, l'agencement inter-arcade

des molaires, dans le plan frontal, est différent : tandis que la molaire maxillaire a une

inclinaison verticale, la molaire mandibulaire antagoniste présente une inclinaison lingualée.

Figure : inclinaison des molaires antagonistes. D'après R.M. RICKETTS [72]

D'autre part, la description de la « superbe occlusion de Ricketts » nous montre

l'absence totale de contacts entre les cuspides linguales mandibulaires et maxillaires. En effet,

l'auteur insiste sur « l'inocclusion linguale recherchée des premières molaires maxillaires et

mandibulaires ». Nous notons qu'il s'agit d'un choix arbitraire de l'auteur et n'est en aucune

manière consensuelle.

Figure : vue linguale des rapports molaires. D'après R.M. RICKETTS [72]

En fait, les recommandations de R.M. RICKETTS sont antérieures et différentes aux

autres publications. Nous notons que ces recommandations sont non-consensuelles et que la

publication de l'auteur est un article d'opinion sans illustration clinique.

Nous comprenons ainsi, que les rapports interdentaires ont été décrits plus précisément

ces dernières années : en fin de traitement, une amélioration des contacts occlusaux latéraux

est recherchée, en vestibulaire et lingual.

63

I.4.2.2.2.2 L'agencement interarcade des secteurs latéraux : Réalités cliniques

Les recommandations que nous venons d'étudier sont-elles réellement appliquées

cliniquement ? Les différentes études menées sur ce sujet valident-elles leur obtention ?

- En 1992, R.S. HAEGER et al [44]gB publie une étude dont le but est d'évaluer les

rapports occlusaux de 92 patients traités orthodontiquement :

36 patients présentent une malocclusion de Classe I

25 patients, une malocclusion de Classe II

14 patients, une malocclusion de Classe III

La lecture du « Matériel et Méthode » nous montre qu'il existe un groupe témoin dont

les résultats seront comparés à ceux présentant la malocclusion de Classe I. Les analyses

occlusales des différents groupes sont réalisées en Pré-traitement, au moment du débagage

puis 4 ans après, selon l'indice "Ideal Tooth Relationship Index" (ITRI). Cet indice

d'évaluation de l'occlusion a été développé par les auteurs et sera décrit dans le chapitre

suivant. L'analyse de l'occlusion se fait en "Occlusion Centrée". Des comparaisons entre les

différentes périodes de traitement sont ainsi effectuées.

Les résultats montrent qu'en moyenne, le traitement orthodontique améliore de 50%,

les relations occlusales des patients, quelle que soit leur malocclusion initiale. Nous

comprenons que le segment antérieur s'améliore par rapport au segment postérieur et, par

ailleurs, les relations buccales sont meilleures que les relations linguales. Selon l'auteur, « les

orthodontistes s'appliquent plus facilement à corriger les secteurs visibles ». Nous

comprenons, de ce fait, que les aspects linguaux de l'occlusion sont moins recherchés ou

moins facilement obtenus que les rapports occlusaux vestibulaires.

- L'étude de P.F. KATTNER et B.J. SCHNEIDER (1993) [49]gB, précédemment

citée consiste en une comparaison des résultats de traitements réalisés selon les techniques de

ROTH (SWA) ou d'EDGEWISE (SEA). Nous notons que la technique de ROTH est une

variante du dispositif Straight Wire Appliance ou technique de l'arc droit, développé par L.F.

ANDREWS, dont le principe consiste en une pré-angulation des brackets spécifiques à

chaque dent. A l'inverse, la technique Standard Edgewise Appliance (SEA) est une technique

sans pré-programmation.

L'analyse des occlusions de fin de traitement se fait selon 2 techniques : les 6 clés

d'Andrews et l'indice occlusal "Ideal Tooth Relationship Index" (ITRI). Nous nous intéressons

à l'analyse occlusale selon l'ITRI. Développé par R.S. HAEGER et al en 1992 [44], il permet

de réaliser l'analyse occlusale des modèles d'un patient selon des relations inter-arcades et

intra-arcades idéaux. Rappelons que l'analyse occlusale est réalisée en Occlusion dite

"Centrée", au cours de 2 phases opératoires : en Prétraitement (T1) puis le jour du débagage

(T2).

L'analyse des résultats à T2 montre que :

il n'existe pas de réelle différence entre les 2 techniques de traitement (ROTH et

EDGEWISE)

les rapports intra-arcades sont meilleurs que les rapports inter-arcades.

les rapports occlusaux postérieurs ont les plus mauvais scores.

Les scores des contacts buccaux sont plus élevés que ceux des contacts linguaux pour

qui les résultats obtenus avec la technique SEA (41,8 +/- 18,7%) sont significativement plus

élevés que ceux obtenus avec la méthode de SWA (22,1 +/- 21, 7 %).

Nous comprenons que le fait d'obtenir certaines des 6 clés d'Andrews n'induit pas une

valeur d'ITRI correcte.

64

Ces résultats supportent l'analyse de R.S. HAGER et al (1992) [44], selon laquelle

« les orthodontistes obtiennent de meilleurs résultats sur les segments dentaires les plus

visibles ». D’après les auteurs, les praticiens semblent privilégier le résultat esthétique,

comme l'alignement dentaire. Ces constatations sont partagées par R. CERNY (2005) [18].

Nous comprenons que les recommandations sur l'agencement inter-arcade des secteurs

latéraux ne sont pas correctement appliquées ou difficilement atteignables par le jeu des

angulations spécifiques à l'orthodontie. Le résultat est également fonction de la malocclusion

initiale.

Les deux études précédentes, de niveau de preuve correct, observent des rapports

interdentaires linguaux de plus faible valeur que ceux observés en vue buccale. Les résultats

de l'étude de P.F. KATTNER soutiennent l'hypothèse, émise précédemment, selon laquelle

« les 6 clés d'Andrews ne permettraient pas d'obtenir des rapports linguaux postérieurs de

qualité. »

- En 2008, C. DELLAVIA et al [37]gB publient une étude dont le but est de

comparer cliniquement les caractéristiques d'occlusion de patients traités orthodontiquement

de ceux traités orthopédiquement. Les variables occlusales recherchées 1 an après la fin de

traitement sont les contacts occlusaux et les « aires occlusales. » Nous nous intéressons

uniquement aux résultats des 22 patients traités orthodontiquement.

L'étude est menée en "Occlusion Centrée". Après l'injection de Polyvinyl siloxane

(PVS) sur les faces occlusales mandibulaires, le patient est invité à fermer « fermement » sur

les dents postérieures. Les points et surfaces de contact de toute dent sont étudiés suite à la

digitalisation numérique de l’empreinte silicone.

L'analyse des résultats nous montre que les dents postérieures (prémolaires et

molaires) sont en contact dans 88% des cas. Ce sont les première et seconde molaires qui ont

la plus grande fréquence de contact. En outre, 95% des sujets ont 3,8 contacts occlusaux sur la

première molaire tandis que 98% des patients ont 2,8 contacts sur la deuxième molaire.

Selon l'auteur, « les molaires sont les dents les plus fréquemment en contact avec leurs

antagonistes, ce qui soulignerait leur rôle dans la stabilité occlusale. »

L'étude de C. DELLAVIA et al tend à confirmer l'importance des contacts molaires.

Mentionnons que les occlusions thérapeutiques, de classes II et III, ne permettent pas

des rapports inter-arcades de type cuspide- fosse. Ils sont de type cuspide -embrasure.

- Citons F. BASSIGNY (1991) [12].

Les extractions de 14 et 24 nécessaires à l’obtention d’une classe II thérapeutique

induisent « que la cuspide mésio-palatine de la première molaire maxillaire doit se situer dans

l’embrasure entre deuxième prémolaire et première molaire inférieure. La rotation linguo-

distale de la première molaire maxillaire doit être accentuée. » On obtient une classe II

molaire et une classe I canine.

Concernant l’occlusion de classe III thérapeutique, « la cuspide mésio-vestibulaire de

la première molaire inférieure est en rapport avec l’embrasure 14-15. En dehors de cette

cuspide, toutes les cuspides primaires inférieures ont des rapports avec les crêtes. » On obtient

une classe III molaire et une classe I canine.

Ces deux situations thérapeutiques sont des occlusions de compromis et ne permettent pas

d’établir des rapports cuspides-fosses. La stabilité de fin de traitement est moindre.

Nous comprenons que de l’agencement inter-arcade recommandé par la majorité des

auteurs n’est pas toujours obtenu en raison de la malocclusion initiale, de la compliance du

patient et de la compétence du praticien.

65

I.4.2.3 Occlusion statique et outils d'analyse occlusale

- L'ANAES aborde dans différentes publications, l'existence des indices

orthodontiques :

- En 2003, selon le rapport de l'ANAES [4] sur les critères d'aboutissement d'un traitement

d'orthopédie dentofaciale, « les indices orthodontiques permettent la qualification et la

quantification, à minima, de paramètres dentaires et occlusaux d'un patient. »

- En juin 2011, une publication de l'ANAES [3] nous explique que « de nombreux indices

orthodontiques ont été créés dans le but d'estimer les besoins de traitement orthodontique ou

le succès thérapeutique, en fonction de la gravité des pathologies. »

Nous comprenons que leur existence implique la notion de critères d'aboutissement

d'un traitement orthodontique. Existe-t-il un indice occlusal reconnu et accepté par la

communauté scientifique ? A la différence des 2 publications de l'ANAES, notre intérêt se

porte uniquement sur les indices orthodontiques mesurant le succès de la thérapeutique.

- Selon Z. BAKHSH (2008) [11]gC, les différents indices occlusaux qui ont été mis

au point n'évaluent pas les résultats orthodontiques de la même façon. Il s'avère, notamment,

que certains indices comparent les données de début et de fin de traitement tandis que d'autres

n'utilisent que les informations obtenues en fin de thérapeutique.

Les praticiens disposent, ainsi, de nombreux indices occlusaux permettant, semble-t-il,

d'évaluer le plus objectivement possible leur résultat de fin de traitement. Comme le suggèrent

notamment C. DANIELS et S. RICHMOND [31]gB (2000), l'utilisation d'un indice occlusal

permet de maximiser les comparaisons de traitement entre opérateurs.

Nous choisissons de décrire le Peer Assessment Rating (PAR index), l'Ideal Tooth

Relationship Index (ITRI), l'Objective Grading System (OGS) (OGS) et l'Index of

Complexity Outcome and Need (ICON). Les indices sont décrits par ordre de parution dans

la littérature scientifique.

I.4.2.3.1 le Peer Assessment Rating index (PAR) [71]

Il a été conçu par S. RICHMOND et al [71] en 1992. Selon les auteurs, le PAR index

permet d'évaluer le succès ou le résultat d'un traitement orthodontique, par comparaison des

moulages orthodontiques de pré-traitement et de post-traitement.

L'indice mesure 5 variables :

1. l'alignement dentaire. Il est mesuré aux 2 arcades, maxillaire et mandibulaire. Chaque

arcade dentaire est divisée en 3 secteurs d'enregistrement : le segment buccal droit, le segment

buccal gauche et le segment antérieur. Les variables mesurées sont la présence

d'encombrement, d'espaces interdentaires ou de dents en désocclusion.

2. les relations occlusales buccales des secteurs latéraux. Elles sont mesurées selon les

segments droit et gauche, dans les sens antéropostérieurs, transversaux et verticaux

3. overjet (incluant l'inversé d'articulé antérieur) ou surplomb

4. overbite ou recouvrement

5. déviation des milieux interincisifs.

66

Le résultat est présenté sous la forme d'un score global, regroupant les valeurs

associées à chaque variable. Il permet de mesurer de combien l'occlusion d'un patient dévie de

la normale. De ce fait, plus le score obtenu est faible, plus l'occlusion du patient se rapproche

des critères de la "normal occlusion". Nous notons que le PAR index évalue l'occlusion d'un

patient selon des critères statiques uniquement. La recherche des paramètres se fait par

l'analyse de l'engrènement des modèles du patient. La qualité de son occlusion fonctionnelle

n'est en aucun cas considérée. De plus, la qualité de l'occlusion linguale des secteurs latéraux

n'est pas recherchée. Plus précisément, les rapports occlusaux des patients sont observés dans

les 3 plans de l'espace : Antéro-Postérieur, occlusal, transverse. Cette observation se fait,

d'après leurs recommandations écrites et les illustrations de cas cliniques issues de l’article,

uniquement en vue vestibulaire. Elle se limite aux rapports occlusaux buccaux des premières

molaires.

I.4.2.3.2 l'Ideal Tooth Relationship Index (ITRI) [44]

En 1992, R.S. HAEGER et al [44]gB publient une étude dont le but est d'analyser

pour 92 patients leur résultat de traitement orthodontique. Pour ce faire, un indice occlusal,

l'ITRI a été développé.

D’après les auteurs, il permet de prendre en compte plusieurs notions : le résultat, la stabilité,

le réarrangement occlusal ou « settling », l'échec ou la récidive ainsi que les différentes

modalités de traitement orthodontique.

Nous notons qu'en présence de toutes les dents, l'ITRI a été conçu selon 62 possibles relations

dentaires idéales.

Les critères des relations occlusales idéales ITRI sont recherchés, comme suit :

- scores totaux

- scores du segment antérieur

- relations intra-arcades

- relations inter-arcades

- scores du segment postérieur

- relations intra-arcades

- relations inter-arcades (analyse des relations en buccal et en lingual)

Nous notons que les critères évalués se font selon une inspection visuelle, en

Occlusion dite "Centrée" et selon des rapports statiques uniquement. Cet outil est, selon nous,

intéressant car il permet l'analyse vestibulaire et linguale des relations inter-arcades

postérieures.

Cependant, l'analyse de la littérature nous montre que les différentes études d'analyse

de fin de traitement orthodontique postérieures à l'introduction de l’ITRI, l'ont peu utilisé.

Comme nous l'avons mentionné précédemment, l'ITRI analyse les rapports

interarcades en vue linguale. Cependant, ces derniers sont évalués, comme les autres scores

de l'indice, selon l' "Occlusion dite Centrée" et non en Relation Inter-Maxillaire de référence.

La démarche de l'auteur n'implique pas la recherche de la fonctionnalité de l'occlusion par

l'étude des contacts établis en cinématique mandibulaire.

67

I.4.2.3.3 l’Objective Grading System (OGS) [16]

Cet indice occlusal a été proposé en 1998 par J.S. CASKO et al [16], à la demande de

l'American Board of Orthodontics (ABO). Il permet d'évaluer l'efficacité d'un traitement

orthodontique en mesurant 8 variables sur les moulages et radiographies de fin de traitement

du patient. Citons-les :

1. l'alignement

2. la hauteur des crêtes marginales

3. l'inclinaison Vestibulo-Linguale

4. les relations occlusales

5. les contacts occlusaux

6. le surplomb incisif

7. les contacts interproximaux

8. l'angulation des racines

En fait, nous notons qu'en mesurant ces variables, l'opérateur quantifie la déviation

de l'occlusion de fin de traitement d'un patient, selon des standards établis par l'American

Board of Orthodontics. Nous comprenons que les rapports occlusaux sont décrits en

Occlusion "dite Centrée", selon des notions anatomiques, d'après une analyse des arcades en

vues Vestibulaire et Linguale. Il est recommandé d'obtenir une occlusion engrénante de type

cuspide-fosse. La fonctionnalité de l'occlusion, la notion de l’aire du champ fonctionnel ne

sont, à l'instar des précédents outils occlusaux, pas prises en compte. Nous notons que cet

outil d'analyse est une synthèse des critères occlusaux à obtenir en statique. Il reprend et

améliore les idées développées et proposées par L.F. ANDREWS (1972) [7]gC.

I.4.2.3.4 l'Index of Complexity Outcome and Need (ICON) [31]

Il a été conçu en 2000 par C. DANIELS et S. RICHMOND [31]gB. D'après eux, la

qualité d'un traitement s'évalue selon l'analyse de l'amélioration du psychisme, de la santé

bucco-dentaire et des fonctions occlusales d'un patient. Cependant, une telle prise en compte

semble rare. L'introduction d'indices occlusaux permet d'évaluer la qualité d'une fin de

traitement orthodontique selon une cohérence entre les différents examinateurs.

La finalité de leur étude consiste en la création d'un indice occlusal unique avec l'aide

de 97 orthodontistes internationaux, de 9 pays. En d'autres termes, l'ICON permet, selon les

auteurs, d'évaluer le besoin, la complexité, l'amélioration et le résultat de fin de traitement,

basés selon une opinion internationale. Cet indice consiste en l'évaluation de 5 critères :

1. l'esthétisme selon l'IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need)

2. l'encombrement

3. les relations inter-arcades : sagittale (incisivo-canin), transverse (latérale)

4. les rapports incisifs verticaux

5. les relations sagittales molaires

Nous notons que l'ICON décrit par C. DANIELS et S. RICHMOND étudie la qualité

du traitement fini selon des notions purement anatomiques. En effet, les agencements intra et

inter-arcades sont analysés selon des rapports d'occlusion statique en vue buccale, bien qu'ils

recommandent l'obtention d'un "verrou" molaire. La fonctionnalité de l'occlusion du patient

n'est, en aucun cas, évaluée et les mesures sont recherchées en Occlusion dite "Centrée".

68

I.4.2.3.5 Conclusion

Pour conclure, nous notons que, bien que les variables mesurées par les différents

indices occlusaux ne soient pas identiques, l'idée première est la même. Il s'agit d'étudier

l'occlusion de fin de traitement d'un patient et de signifier si elle peut être considérée comme

optimale. En effet, les valeurs des différents critères recherchés sont évaluées selon la

déviation d'une normale considérée. Cependant, nous constatons que la "normale considérée"

ne nous semble pas clairement définie et que la recherche des variables n'est pas complète.

Nous avons remarqué que les différents indices, précédemment cités n'ont pas été

étudiés de façon identique dans les écrits orthodontiques.

Nous avons compris que l'analyse occlusale des différents indices occlusaux (PAR

index, ITRI, OGS, ICON) est menée en statique, selon "l'Occlusion Centrée" du patient.

Cette constatation semble s'appliquer à l'ensemble des outils occlusaux existants, selon le

rapport de l'ANAES [4]gB (2003). Ce rapport conclut qu' « il semble qu'il existe une prise en

compte progressive du paramètre esthétique au détriment de l'aspect fonctionnel.» Ces

différents indices ont été élaborés sans une prise en considération de la notion de de l’aire du

champ fonctionnel et des différentes fonctions occlusales à respecter. Rappelons que la

fonction occlusale dans la physiologie orale intervient notamment au cours de la déglutition,

de la mastication. La déglutition physiologique est permise par le calage mandibulaire.

Nous comprenons, aisément que si un indice occlusal était recommandé de façon

consensuelle par la profession, cela signifierait une unicité quant aux critères occlusaux

d'aboutissement d'un traitement orthodontique en statique.

69

I.4.2.4. Conclusion et Discussion

La lecture de la littérature scientifique nous montre que l'occlusion statique en

orthodontie a suscité un vif intérêt de la part de la profession depuis le début du XXème

siècle.

Nous comprenons qu'en orthodontie, l'établissement des points de contacts

interdentaires proximaux et antagonistes s'établissent par une angulation normée des organes

dentaires du patient traité.

Nous notons, de plus, que les rapports statiques d'occlusion peuvent être décrits selon des

concepts anciens de normocclusion (ANGLE, RICKETTS, ANDREWS) ou plus récemment

selon la notion d'occlusion thérapeutique (J.D. ORTHLIEB, E. LEJOYEUX).

Ainsi, nous comprenons qu'en pratique quotidienne, l'occlusion statique d'un patient est

abordée, évaluée selon des recommandations précises et qui ont évolué au cours des

différentes publications. Nous notons, d'une part l'importance, toujours relative, accordée à la

première molaire, la dent de 6 ans (ANGLE, ANDREWS, LEJOYEUX, ORTHLIEB). Une

exception est toutefois à souligner : « la superbe occlusion de Ricketts. »

En fait, l'importance de position tridimensionnelle de la dent de 6 ans s'explique par la

recherche d'un bon agencement interarcade et donc de contacts occlusaux. En outre, nous

avons noté, à cet effet, une analyse des rapports occlusaux inter-arcades de plus en plus

précise. Par analogie à une réhabilitation prothétique, les rapports interdentaires sont

recherchés en vestibulaire mais également en lingual, en vue d'obtenir le tripodisme ou calage

molaire. Toutefois, l'analyse des études expérimentales et des définitions des indices

occlusaux les plus cités par la littérature scientifique nous montre que les rapports

interdentaires linguaux sont moins recherchés que ceux observés en vestibulaire. Il apparaît,

selon L.F. ANDREWS (1972) [7] qu'un auto-arrangement des dents en fin de traitement ou

« settling » existe et permette d'obtenir les contacts molaires recherchés en vue linguale. Nous

nous demandons si cet état est toujours obtenu. Par ailleurs, nous nous demandons si les

rapports statiques obtenus sont en adéquation avec la cinématique mandibulaire et si nous

pouvons réaliser une équilibration occlusale de finition. Nous introduisons donc la notion

d’occlusion cinétique, notion qui fait défaut dans les publications anciennes et dans les

critères recherchés par les indices occlusaux de la littérature scientifique.

70

I.4.3 Les recommandations occlusales de fin de traitement :

en CINETIQUE

Nous avons vu précédemment que de nombreux critères existent pour obtenir une

occlusion statique optimale. Qu'en est-il de l'occlusion cinétique ? Existe-t-il des objectifs de

fin de traitement orthodontique ? Sont-ils spécifiques à la spécialité ?

I.4.3.1 L'Occlusion cinétique : Définitions.

Nous comprenons que l'occlusion cinétique induit la notion de fonctionnalité. Une

occlusion cinétique optimale est dite fonctionnelle.

- S.J. DAVIES et R.M. GRAY [36]gC publient en 2001 un article dont le thème

principal est l'occlusion. Ils définissent l'occlusion dynamique ou fonctionnelle comme

l'établissement de contacts occlusaux au cours des mouvements de la mandibule par rapport

au maxillaire.

- M.M. ASH et S.P. RAMFJORD (1995) [9]gC définissent l’occlusion fonctionnelle

comme « une occlusion favorable à la fonction » qui se « réfère à un état de l’occlusion »

conduisant à une « fonction harmonieuse. » Les auteurs font la différence entre cette

occlusion physiologique et l’occlusion « idéale » qui est un but théorique à atteindre

indépendamment des possibilités thérapeutiques réelles.

Nous comprenons que la mobilisation de la mandibule au cours des différentes

fonctions orales induit des rapports des bases osseuses et interdentaires caractéristiques. Nous

savons, par ailleurs, que la mobilisation mandibulaire du patient est propre au système

neuromusculaire. Les différentes excursions mandibulaires sont rendues possibles par

l'existence de deux « systèmes guide » : le guide postérieur mené par les Articulations

Temporo Mandibulaires et le guide antérieur. Nous notons que le guide antérieur est

modifiable par l'angulation donnée aux dents du secteur antérieur au cours du traitement.

Nous retenons que lorsqu'une occlusion est dite fonctionnelle, cela signifie que les

fonctions mandibulaires sont facilitées, non empêchées. Les différentes définitions de

l'occlusion fonctionnelle nous montrent l'importance relative de sa prise en considération au

cours du traitement.

- Comme le constatent S.J. DAVIES et R.M. GRAY [36]gC (2001), « les patients ne

sont pas des machines et une occlusion ne peut être jugée que sur la réaction qu'elle produit

sur les tissus du système avec laquelle elle interagit ». En d'autres termes, tout patient réagit

différemment à un stimulus. De ce fait, l'analyse de l'occlusion d'un patient selon des rapports

statiques est insuffisante. Elle ne permet pas d'apprécier les conséquences de l'arrangement

des dents d'un patient selon ses bases osseuses lors des différentes fonctions orales à

dépendance occlusale qui sont la déglutition, la mastication, la phonation. Nous notons que

l'espace phonétique nécessaire à la phonation implique, par nécessité, la recherche d'un espace

d'inocclusion. L'inocclusion fait, de ce fait, également partie de la fonction.

71

I.4.3.2 Les critères de l'Occlusion cinétique

I.4.3.2.1 Un Besoin ?

En 1976, R.H. ROTH [83]gC introduit le besoin d'occlusion fonctionnelle en

orthodontie. Il nous explique que ce facteur est peu pris en compte au cours de la

thérapeutique. En effet, comme nous l'avons mentionné dans la partie précédente de notre

travail, les auteurs du début du XXème siècle se sont intéressés à la notion d'occlusion idéale.

Nous avons noté que ce concept était défini uniquement selon un arrangement statique des

dents.

Pourquoi ?

Selon l'auteur, « il a été communément admis que l'occlusion statique idéale obtenue

permettait d'obtenir une occlusion fonctionnelle idéale, en harmonie avec la musculature et les

déterminants de l'occlusion d'un patient. » Il nous explique que l'idée d'interdépendance

étroite entre les occlusions statiques et dynamiques aurait été abordée par E.H. ANGLE

[8]gC (1899) et L.F. ANDREWS [7]gC (1972). Selon l'auteur, l'hypothèse est rejetée car

« nous savons que le fait d'obtenir une occlusion statique selon des rapports idéaux n'induit

pas nécessairement une occlusion fonctionnelle de qualité. » (1981) [80,81,82]gC

Nous comprenons que l'occlusion d'un patient doit être traitée selon des notions statiques

et cinétiques. Citons 2 études [56], [22] :

- S. MORTON, H. PANCHERZ (2009) [56]gB étudient l'occlusion fonctionnelle de

patients traités orthodontiquement au cours de 2 temps opératoires ; directement après le

débagage puis au bout de 24 mois.


Echantillon de 115 patients (51 H, 64 F). La répartition par sexe et la taille de

l'échantillon sont jugées satisfaisantes.

Les patients présentant de lourdes anomalies (fentes labiales, palatines et autres

syndromes) et ceux qui ont été traités selon une thérapie orthognathique ont été exclus du

dispositif.

Les patients ont été traités selon différents plans de traitements et appareillages mais tous

ont été finalisés selon le "tip-edge multibracket" (MB).

Selon les auteurs, l'occlusion statique de fin de traitement des 115 patients, après

débagage, a été jugée satisfaisante : les patients présentent des valeurs normales de

recouvrement et de surplomb et une bonne interdigitation des dents selon des rapports

buccaux. Nous notons que d'après les auteurs, « aucune réelle tentative d'obtention d'une

occlusion fonctionnelle spécifique au cours ou en fin de traitement n'a été entreprise. »

Les résultats de l'étude nous montrent qu’en fin de traitement actif (au cours du

débagage) si tous les patients (100 %) présentent une occlusion statique satisfaisante, seuls

55,7% des patients de l'échantillon sont déclarés comme ayant une occlusion fonctionnelle

satisfaisante.

Nous comprenons que l'hypothèse précédemment évoquée quant au lien existant entre

les occlusions statiques et fonctionnelles ne peut être retenue selon les résultats de l'étude.

Les critères utilisés par les auteurs pour définir l'occlusion fonctionnelle des sujets de

leur échantillon seront étudiés dans un prochain chapitre.

72

- En 1998, J.R. CLARK, R.D. EVANS [22]gB publient une étude dont le but est

d'évaluer certains paramètres de l'occlusion fonctionnelle, au sein d'une population de sujets

déclarés comme ayant une occlusion statique acceptable ou idéale à la suite de leur traitement

orthodontique. Il s'agit de la première étape d'une étude prospective longitudinale visant à

identifier, à long terme, les implications des fonctions occlusales sur la denture et le système

masticatoire.


- l'échantillon est composé de 37 patients qui ont été traités en double technique d'Edgewise.

Sont exclus de l'échantillon les patients présentant une hypodontie et des dents restaurées.

- l'étude est menée à la fin du traitement actif. Les patients ont été débagués 1 semaine avant

la phase expérimentale. Ils n'ont porté aucun système de contention, actif ou passif.

Nous notons que le protocole de l'étude a été clairement défini. L'analyse occlusale est

réalisée après montage des modèles en articulateur. Les modèles maxillaires sont montés

grâce à l'arc facial et les modèles mandibulaires selon la position dite de "Relation Centrée."

Le port d'un JIG permet d'obtenir la "RC" du patient dans un état de détente neuromusculaire.

Les résultats de l'étude nous montrent qu'une occlusion statique optimale de fin de

traitement ne suffit pas à obtenir une occlusion fonctionnelle de qualité.

Selon les auteurs, « dans les cas où la malocclusion initiale de départ est minime, un

traitement mené selon des considérations purement statiques peut permettre d'obtenir une

occlusion fonctionnelle acceptable, simplement par coïncidence. Dans les cas où la

malocclusion est plus sévère, l'obtention d'une occlusion fonctionnelle peut s'avérer plus

compliquée »

Nous comprenons que le fait d'obtenir une occlusion statique selon des rapports

occlusaux « idéaux » n'induit pas nécessairement une occlusion dynamique en adéquation

avec le système manducateur du patient. Cependant, nous savons que l'occlusion

fonctionnelle requiert une bonne angulation des dents afin de permettre les différents

mouvements de latéralités et de proglissement. Les résultats des 2 études décrites ci-dessus

nous montrent ainsi, la nécessité d'analyser l'occlusion d'un patient selon des rapports

statiques et cinétiques.

73

I.4.3.2.2 Les critères d'une Occlusion cinétique optimale et Réalités

cliniques

- En 2010, K.S. AL-NIMIRI et al [2]gB nous expliquent que, contrairement à

l'occlusion statique, les critères d'une occlusion fonctionnelle de fin de traitement réussie ne

sont pas clairement définis. Il existe, à ce jour, une absence de consensus.

- Selon S. MORTON, H. PANCHERZ [56]gB en 2009, « le manque de considération

pour l'occlusion fonctionnelle s'explique du fait que contrairement à l'occlusion statique, les

critères d'une occlusion fonctionnelle n'ont pas été décrits selon un consensus. »

Nous comprenons, aisément, que l'existence de normes pour l'occlusion fonctionnelle

est souhaitable. Elles permettraient de guider le praticien et de standardiser l'implication des

orthodontistes dans la vérification de la fonctionnalité de l'occlusion d'un patient.

En analysant les différents écrits et études de la littérature internationale, quels sont les

similitudes et différences de ces publications ?

- B.W. LEE, F. GOLDSCHMIED (2005) [51] estiment que la fonctionnalité de

l'occlusion n'est pas suffisamment prise en compte au cours d'un traitement orthodontique.

Selon eux, la prise en charge d'un patient ne se résume pas en un simple alignement dentaire,

à l’esthétisme. Ils rappellent l'importance de la fonction et recommandent une connaissance

de la gnathologie au cours de chaque traitement orthodontique.

Ils recommandent, comme C.C. VLACHOS (1995) [93]gC, de respecter les objectifs

occlusaux de E.H. WILLIAMSON, appelés "Williamson's four goals of occlusion" pour la

prise en charge de tout patient en orthodontie.

- Nous notons que E.H. WLLIAMSON (1993) [94] décrit ces objectifs pour le

traitement de patients souffrant de pathologies musculo-articulaires.

Citons-les. Le traitement orthodontique doit permettre d'obtenir :

une coïncidence "RC-OIM" (ou s'approcher le plus possible de la "RC").

au moins "un verrou molaire" bilatéral en position de "Relation Centrée"

de légers contacts incisifs obtenus par le respect du surplomb, recouvrement incisifs

une désocclusion postérieure lors des différentes excursions mandibulaires.

- De l'étude précédemment citée de J.R. CLARK et R.D. EVANS (1998) [22]gB, nous

notons qu'en dépit de la description d'une occlusion fonctionnelle idéale, certains types de

contacts occlusaux ne sont pas en adéquation avec le système manducateur du patient :

les interférences occlusales en latéralités non travaillantes ou contacts non travaillants

l'existence de contacts unilatéraux en "Relation Centrée", ce qui induit une béance

controlatérale.

une différence excessive entre les positions de "RC" et "d'OIM" et l'existence d'une

asymétrie de position condylienne.

74

- Cependant, en 2001 [21]gC, selon les mêmes auteurs J.R. CLARK et R.D. EVANS,

« en raison des défauts de preuve des méfaits de la non-obtention d'une occlusion

fonctionnelle idéale, la poursuite du traitement actif en vue d'atteindre ces objectifs n'est pas

justifiée. »

- M.M. ASH et S.P. RAMFJORD (1995) [9]gC soulignent que le paramètre

fonctionnel de l’occlusion est tout à fait indépendant du caractère esthétique et se définit par

l’absence d’interférence en fin ou en début de mouvements mandibulaires, initiés en "relation

centrée", et par la qualité de la stabilité occlusale induite par les rapports occlusaux.

- En 1995, C.C. VLACHOS [93]gC définit 6 objectifs d'une occlusion cinétique en fin

de traitement :

1. des contacts "légers" lors des différentes excursions mandibulaires

2. une stabilité occlusale et une distribution de forces axiales le long des axes dentaires

3. une désocclusion postérieure lors des mouvements de protrusion

4. des contacts en latéralité travaillante selon 2 schémas : la fonction canine et la fonction de

groupe

5. en latéralité, droite et gauche, une absence de contacts non travaillants.

6. Une coïncidence "RC-OIM". Les auteurs tolèrent 1 mm de différence.

Ces observations sont similaires à celles de M.S. AKHOUNDI et al (2009) [1]gB

- Selon M. OLSSON et B. LINDQVIST (2002) [58]gB, un traitement orthodontique

doit être réalisé en accord avec les 6 clés d'Andrews, avec une différence n'excédant pas 0,8

mm entre "l'OIM et la RC" et sans interférences occlusales en latéralités non travaillantes.

Nous comprenons que, selon les auteurs, les objectifs requis sont constants et correspondent à

ceux cités précédemment, quelle que soit la technique de traitement utilisée.

En utilisant les observations des différentes publications ci-dessus, nous réalisons un

tableau récapitulatif de différentes études de la littérature scientifique analysant l'occlusion

fonctionnelle en orthodontie. Il nous permet de définir quels critères sont utilisés et préconisés

par les auteurs dans leurs expérimentations.

Remarques :

¹ : L'étude de M. OLSSON et B. LINDQVIST (2002) [58]gB sera décrite dans un prochain

chapitre car le protocole inclut des séances d'équilibration occlusale en fin de traitement

orthodontique. De ce fait, les résultats de cette étude ne peuvent, selon nous, être comparés et

comparables aux autres expérimentations dont le protocole exclut l’équilibration de finition.

Elles n'illustreront, donc, pas, les parties suivantes de notre travail consacrées à l'étude

clinique des contacts non travaillants et déflecteurs.

² : En 1982 et 1983, D.J. RINCHUSE et V. SASSOUNI comparent dans 2 publications

[78]gB [77]gB l'occlusion fonctionnelle de fin de traitement orthodontique à celle existante au

sein d'une population sans passé orthodontique avec une occlusion statique idéale. Nous

notons que les objectifs et les échantillons des 2 études sont identiques. Seuls les protocoles

diffèrent légèrement. Nous décrirons donc, dans les parties suivantes l'étude de 1983 [77]gB

qui est, selon nous, mieux détaillée.

75

Tableau : Critères de l’occlusion fonctionnelle étudiés

ÉTUDES PARAMÈTRES OBSERVÉS PROTOCOLES

Auteurs

(Date)

Contacts

non

travaillants

Contacts en

protrusion

RC-OIM Contacts

bilatéraux

en RC

Schéma

occlusal

Fonction C,

de groupe

Technique

directe

Technique

indirecte

AL-NIMIRI

(2010)

OUI

OUI NON NON OUI OC

shimstock,

NON

MORTON

(2009)

OUI OUI OUI NON OUI RC sans

DNM,

papier à

articuler

NON

AKHOUNDI

(2009)

OUI

OUI NON OUI OUI RC, DNM NON

OLSSON¹

(2002¹)

OUI¹

NON¹ OUI¹ NON¹ NON¹ ?¹ ?¹

MILOSEVIC

(1998)

OUI

OUI NON NON NON RC, DNM NON

CLARK

(1998)

OUI

NON OUI OUI OUI NON Articulateur,

Arc facial,

JIG

TIPTON

(1998)

OUI

NON NON NON OUI OH NON

RINCHUSE²

1983²

OUI² OUI ² NON² NON² OUI² OC, rubber

base² bite

registration

material

RC, DNM ?

Articulateur.²

RINCHUSE²

(1982²)

OUI² OUI² NON² NON² OUI² OC, citricon

bite

registration²

material

NON²

INGERVALL

(1972)

OUI

NON NON NON OUI OIM,

alginate

NON

76

Commentaires :

Après lecture du tableau ci-après, nous constatons que certains paramètres seraient plus

étudiés que d'autres. Nous notons, notamment que les contacts non travaillants sont étudiés

dans toutes les études que nous avons sélectionné. A l'inverse, seules 2 étude analysent

l'existence de contacts bilatéralement équilibrés en Relation dite "Centrée".

Concernant l'analyse du « matériel et méthode », nous constatons que les protocoles

cliniques utilisés dans les différentes études ne sont pas similaires. Il nous semble, de ce fait,

difficile de comparer les résultats des différentes études. Cela concorde avec les constatations

de TAKAI et al en (1993) selon J.R. CLARK et R.D. EVANS en 1998 [22] et M.S.

AKHOUNDI (2009) [1].

De même, comme le soulignent J.R. CLARK et R.D. EVANS (1998) [22]gB, nous notons

que peu d'études utilisent l'articulateur comme outil d'analyse de la fonctionnalité de

l'occlusion. D'après nos références bibliographiques, l'auteur est le seul à réaliser une analyse

occlusale après le montage des modèles sur articulateur en position de Relation Inter-

Maxillaire de référence. Nous avions déjà constaté ces faits lors d'un précédent chapitre.

L'étude de 2008 de R.G. KEIM et al [50] nous avait montré que l'enregistrement de la

"RC" (24,5%) et le montage en articulateur (9%) étaient faiblement utilisés lors du diagnostic.

Or, une lecture plus attentive nous montre que l'articulateur (2,9%) et la "RC" (12,6%)

seraient encore moins employés en analyse de fin de traitement.

- Nous notons qu'il est étonnant de voir le manque de consensus existant. En 2009, M.S.

AKHOUNDI et al [1], expliquent que « le manque de consensus serait dû à la variabilité des

protocoles utilisés dans les différentes études. » A l'inverse, nous mentionnons que certains

paramètres ne seraient pas souhaités. En effet, selon les définitions et les quelques

recommandations de l'occlusion dynamique ou fonctionnelle citées précédemment, nous

notons que les prématurités occlusales, en latéralités non travaillantes, postérieures en

protrusion et lors du passage de la Relation dite Centrée à la position dite "d'Intercuspidie

Maximale" ne sont pas conseillées.

- Selon R.T. TIPPTON, D.J. RINCHUSE (1991) [89], K.S. AL-NIMIRI et al (2010)

[2]gB, il existe 3 principaux concepts de schémas occlusaux : l'occlusion équilibrée de

Bonwill, la Fonction Canine de D'Amico (1958) et la Fonction de Groupe de Beyron (1954) :

la Protection Canine ou Fonction Canine : lors d'une latéralité travaillante Droite ou

Gauche, seules les canines sont en occlusion. Du côté non travaillant, il existe une

désocclusion.

la Protection de Groupe ou Fonction de Groupe : lors d'une latéralité travaillante, il

existe 2 dents ou plus en contact. Du côté non travaillant, il existe une désocclusion.

Nous notons qu'une association de ces deux protections peuvent exister en latéralités sans

observer de contacts en latéralité non travaillante.

L'Occlusion équilibrée ou bilatéralement équilibrée : Lors d'une latéralité travaillante,

il existe des contacts des deux côtés, du côté travaillant et du côté non travaillant.

Nous notons que ce concept est recherché en Prothèse Adjointe Complète.

Que nous montre, dans ce cas, l'analyse des différentes études de la littérature ?

77

I.4.3.2.2.1 Contacts non travaillants : Réalités cliniques

- J.R. CLARK et R.D EVANS [22]gB publient une étude en 1998 dont le but est

d'analyser l'occlusion fonctionnelle d'une population orthodontique qui présente une

occlusion statique de fin de traitement jugée satisfaisante. Le protocole a été précédemment

étudié (I.4.3.2.1). L'analyse du "matériel et méthode" nous permet de considérer l'étude

comme bien menée et nous choisissons de la prendre en référence. Selon les auteurs, l'étude

est menée en "RC". La détente neuromusculaire nécessaire à l'enregistrement est obtenue par

le port d'un JIG pendant 10 minutes. Nous pouvons qualifier la position de Relation Inter-

Maxillaire de référence.

L'étude est réalisée 1 semaine après le débagage, sans port de dispositif de contention.

Nous notons que les auteurs évaluent les latéralités Droite-Gauche des 37 patients de

l'échantillon selon 2 amplitudes différentes : 1,5 mm et 3 mm.

Les résultats de l'étude nous montrent :

selon une latéralité de 1,5 mm :

- à droite, 51 % des patients présentent des contacts non travaillants

- à gauche, 43 % des sujets ont des contacts non travaillants

selon une latéralité de 3 mm :

- à droite, 46 % des sujets ont des contacts non travaillants

- à gauche, 27 % des sujets ont des contacts non travaillants

D’après les auteurs, les contacts non travaillants ne sont pas garants d'une occlusion

fonctionnelle. Cependant, les résultats de son étude nous montrent qu'ils sont présents en

latéralités Droite et Gauche. Les pourcentages associés sont supérieurs au 1/3 de la

population, en fin de traitement orthodontique.

- En 2009, M.S. AKHOUNDI et al [1]gB publient un article qui traite de différents

paramètres de l'occlusion fonctionnelle en orthodontie. Dans une première partie, les auteurs

exposent un récapitulatif détaillé des études similaires de la littérature. Puis, ils réalisent une

étude sur 39 sujets selon un protocole défini.

Nous notons que les patients présentant d'importantes restaurations prothétiques et

conservatrices, des édentements (à l'exception des dents de sagesse), des espaces résiduels ou

ayant reçu en complément de leur traitement une chirurgie orthognathique, une équilibration

de fin de traitement sont exclus de l'étude.

L'échantillon de 39 sujets est réparti en 2 groupes : un groupe A (gA) et un groupe B

(gB). Le groupe A contient 24 sujets, traités en Standard Edgewise Appliance (SEA) dans des

cabinets privés. Le groupe B contient 15 sujets, traités selon la technique de l'arc droit ou

SWA, plus précisément "the ROTH appliance" à l'université.

Les patients des groupes gA et gB ont tous une Dimension Verticale correcte, des classes

I squelettiques et dentaires et les 4 premières prémolaires extraites.

L'analyse de l'occlusion cinétique se fait directement en bouche, selon la position

"d'Occlusion Centrée." L'auteur s'inspire des travaux de J.R. CLARK et R.D. EVANS (1998)

[22] mais ne monte pas les modèles du patient sur articulateur selon la position de "RC".

Les résultats de l'étude nous montrent que la fréquence des contacts non travaillants

chez les patients du groupe A est plus importante que celle du groupe B. En effet, 92% des

patients du groupe A ont des contacts non travaillants contre 7% du groupe B.

78

D’après les auteurs, les patients traités en SWA, selon un dispositif préajusté, présenteraient

une occlusion fonctionnelle de fin de traitement de meilleure qualité. Cependant, nous

décidons de tempérer ses propos. En effet, la taille des 2 échantillons est faible, non similaire

et l'équipe soignante est différente.

Ce que nous retenons de l'étude c'est que la présence de contacts non travaillants en fin de

traitement orthodontique est non souhaitée et que leur incidence pourrait différer selon la

technique de traitement utilisée au sein d'une population présentant des critères de

malocclusion similaires.

- Citons l'étude de D.J. RINCHUSE et V. SASSOUNI 1983 [77]gB.

L'étude est menée sur 76 sujets présentant une occlusion statique idéale et qui n'ont reçu

aucune thérapie d'ajustement occlusal. Nous notons que le traitement orthodontique a été

réalisé sans tenir compte des « standards de l'occlusion fonctionnelle. »

L'échantillon est réparti en 3 groupes, de taille équivalente :

24 sujets, traités selon la technique d'Edgewise (SEA). Les quatre premières prémolaires

ont été extraites au début de la thérapie. Les patients de ce groupe ne portent pas de dispositifs

de contention depuis au moins 3 mois.

25 sujets en phase de contention ont été traités sans extraction.

27 sujets ont été sélectionnés parmi les étudiants en odontologie de l'Université de

Pittsburgh. Ce sont « les témoins » de l'étude et sont considérés, selon l'auteur, comme ayant

une occlusion statique idéale.

Les variables recherchées sont mesurées à l'aide d'une empreinte au PolyVinyl Siloxane

(PVS) selon la position "d'Occlusion Centrée." Le matériau est injecté sur les faces occlusales

des dents mandibulaires. Le patient est invité à fermer légèrement sur les dents postérieures et

à effectuer les différentes excursions mandibulaires.

Les résultats montrent que 100% du groupe 1, 92% du groupe 2 et 85% du groupe 3

présentent des contacts non travaillants. En somme, 97% des patients qui ont été traités

orthodontiquement, soit la majorité, présentent des contacts non travaillants contre 85% des

sujets du groupe témoin. Les auteurs observent que la majorité des contacts en latéralités non

travaillantes concernent la deuxième molaire. Afin d'expliquer l'incidence élevée de contacts

non travaillants au sein de leur population orthodontique, les auteurs émettent l'hypothèse

selon laquelle « il est possible que les contacts non travaillants peuvent prédominer seulement

au sein d'une population présentant une interdigitation idéale des dents. »

En d'autres termes, nous comprenons que les contacts non travaillants ne seraient pas

considérés par les auteurs comme des critères non fonctionnels en fin de traitement

orthodontique. Cependant, les auteurs tempèrent leurs propos en concluant que « les résultats

de l'étude ne permettent pas d'affirmer que les contacts non travaillants sont considérés

comme idéaux » (1982) [78]gB et que « l'étude n'a permis que d'étudier l'incidence des

contacts non travaillants et en aucun cas de déduire de leur signification » (1983) [77]gB.

Selon D.J. RINCHUSE et V. SASSOUNI, l'étude ne permet pas de conclure que

l'occlusion fonctionnelle des patients traités orthodontiquement est différente de ceux

indemnes de toute thérapie occlusale.

79

- Décrivons l'étude de R.T. TIPTON et D.J. RINCHUSE (1991) [89]gB, menée sur 101

sujets. Ils sont répartis en 4 groupes, non équitables, selon la classification d’Angle.

L'échantillon, ainsi sélectionné, présente 52 sujets avec une occlusion normale, 26 sujets avec

une occlusion de classe I, 16 sujets avec une occlusion de classe II et 7 sujets avec une

occlusion de classe III.

Des latéralités gauche-droite de 3 mm sont effectuées par le patient. Les variables sont

recherchées directement en bouche, à l'aide d'une cire d'occlusion et de fil dentaire, selon la

position "d'Occlusion Habituelle".

En combinant les valeurs obtenues des contacts non travaillants, uni et bilatéraux, nous

notons que 75% des sujets de l'étude présentent des contacts non travaillants. Ils sont, certes

inférieurs aux résultats de l'étude de D.J. RINCHUSE de (1983) [77] (85%), mais demeurent

importants.

De plus, les résultats de l'étude nous montrent que leur prévalence est similaire quel que

soit le type d'occlusion décrit : 75% pour une occlusion normale, 76,9% pour une classe I,

68,75% pour une classe II et 71,42% pour une classe III. Nous notons, dans ce cas, que la

théorie avancée par le même auteur, D.J. RINCHUSE en 1983 [77]gB, est rejetée.

Cependant, nous notons que la malocclusion des sujets de l'échantillon est qualifiée de

mineure par les auteurs et que les groupes ne sont pas équitables.

Selon les auteurs, « il est intéressant de noter que les contacts non travaillants sont

considérés en denture naturelle comme nuisibles tandis qu'ils pourraient être la norme en

rapport avec leur prévalence importante et non comme des exceptions. »

Sous ce sens, intéressons-nous aux études suivantes. [56] [45] [46]

- En 2009, S. MORTON, H. PANCHERZ [56]gB étudient la fonctionnalité de

l'occlusion de 115 patients qui ont été jugés comme ayant une occlusion statique satisfaisante.

Les contacts en latéralités Droite et Gauche, sont analysés directement en bouche, selon la

position "d'Occlusion Centrée" comme point de départ.

Les résultats de l'étude nous montrent que, directement après le débagage, 7 % des

sujets présentent des contacts en latéralités qualifiés de non fonctionnels par les auteurs.

En fait, selon le matériel et méthode de l’étude, nous comprenons que les schémas occlusaux

sont fonctionnels si on observe : une fonction canine, de groupe, une occlusion équilibrée.

En effet, d’après les auteurs, lors des excursions mandibulaires, une occlusion présentant des

contacts travaillants associés à des contacts non travaillants est jugée satisfaisante. Les

résultats montrent que 21,7 % des sujets présentent ce type d'occlusion. (occlusion équilibrée

ou "balanced occlusion"). De ce fait, nous comprenons que 28,7% des sujets de l'étude

présentent des contacts non travaillants, soit moins d'un tiers de l'échantillon.

Nous notons que le fait de ne considérer que comme non fonctionnels des contacts non

travaillants induisant une désocclusion du secteur travaillant est un avis non-consensuel.

Nous notons que cet avis non-consensuel découle, notamment, des travaux de B.

INGERVALL. [45] [46]

- B. INGERVALL (1976) [45]gC différencie les interférences des contacts non

travaillants. « Une interférence non travaillante est définie comme un contact entre les dents

du côté non travaillant qui entraîne une désocclusion du côté travaillant. » Selon l’auteur,

« ces contacts sont généralement retrouvés chez les patients présentant des désordres du

système masticatoire. A l’inverse, ils sont faiblement retrouvés chez des patients présentant

une bonne occlusion. »

80

- Cette distinction fait suite à son étude de 1972 [46]. B. INGERVALL étudie la

prévalence et la localisation des contacts travaillants et non travaillants, selon des latéralités

Droite-Gauche de 3 mm en "OIM". Les variables sont enregistrées avec de l’alginate. Seules

les perforations du matériau sont prises en compte pour évaluer le nombre de contacts lors des

excursions mandibulaires.

L’étude est menée sur 50 enfants (âge moyen : 11ans) et sur 50 jeunes adultes (âge

moyen : 23 ans). Aucun des sujets n’est ou n’a été traité orthodontiquement. L’occlusion est

dite naturelle.

Les résultats de l’étude montrent qu’il n’y a pas de différences significatives entre les

observations faites chez les adultes de chez les enfants.

L’auteur remarque, notamment que la fréquence des contacts non travaillants est élevée pour

les 2 groupes expérimentaux :

- enfants : 66% ont un contact bilatéral du côté non fonctionnel et 20% un contact unilatéral.

- adultes : 64% ont un contact bilatéral du côté non fonctionnel et 20% un contact unilatéral.

Par contre, pour 4 adultes et aucun enfant, la présence de contact(s) non travaillants induit la

désocclusion du côté travaillant.

La distinction de 1976 concernant les contacts et interférences non travaillants s’explique par

la généralisation des résultats de son étude. Cependant, nous notons que l’étude n’est pas

menée selon une Relation Inter-Maxillaire de Référence. De plus, elle s’est faite sans examen

clinique rigoureux. En effet, les patients sont dits asymptomatiques suite à un questionnaire

médical et non aux résultats de palpations neuromusculaires, articulaires et autres examens de

l’appareil manducateur. Cette observation nous conforte dans l’idée que les contacts non

travaillants ne peuvent être considérés comme physiologiques.

Nous notons qu'il est communément admis que les contacts non travaillants sont

considérés comme nuisibles à l'obtention d'une occlusion fonctionnelle stable et non

pathogène. (M. OLSSON, B. LINDQVIST (2002) [58], M.S. AKHOUNDI et al 2009 [1]gB

J.R. CLARK et R.D. EVANS [22]gB

De nombreuses études montrent, pourtant, que leur prévalence est importante au sein de

populations présentant des critères d'occlusion statiques idéaux, sans indication de traitement

ou à la suite de leur thérapeutique. Nos interrogations sont identiques à celles concernant la

Relation "Centrée", notion abordée dans la première partie de notre travail.

En outre, devons-nous considérer, comme le soumettent D.J. RINCHUSE et V.

SASSOUNI (1982) [78] (1983) [77] et l’acceptent S. MORTON, H. PANCHERZ [56], B.

INGERVALL (1972) [46] (1976) [45] que ce qui est observé est physiologique ? Selon J.R.

CLARK et R.D. EVANS (1998) [22], « le fait d'observer des interférences occlusales au sein

des différentes catégories de population (patients traités et non traités) ne doit pas conduire à

une pratique du non-respect des principes fondamentaux fonctionnels. »

Nous rappelons que l'absence de contacts non travaillants en latéralités Droite-Gauche

est permise par l'existence de l’aire du champ fonctionnel Postérieur, représenté par l'Espace

de CHRISTENSEN.

81

I.4.3.2.2.2 Fonction Canine ou Fonction de Groupe : Réalités cliniques

Nous notons que les fonctions Canine et de Groupe sont des schémas occlusaux, au

même titre que l'occlusion bilatéralement équilibrée. Ces deux schémas occlusaux sont dits

"de protection."

- Selon les résultats de l'étude de M.S. AKHOUNDI et al (2009) [1]gB, la majorité des

sujets du groupe A (traités en SEA) présentent une fonction canine tandis que la majorité des

sujets du groupe B présentent une fonction de groupe.

Selon l'auteur, 93% des sujets de l'échantillon ont une occlusion mutuellement protégée. Plus

précisément, 93% des sujets du groupe B contre aucun des sujets du groupe A.

- Nous décidons, de ne citer que les résultats des latéralités à 1,5 mm de l'étude de

J.R. CLARK et R.D. EVANS (1998) [22]gB.

Nous notons que :

la Fonction Canine est présente pour : - 57% des sujets en latéralité Droite

- 73% des sujets en latéralité Gauche

la Fonction de Groupe est présente pour : - 16% des sujets en latéralité Droite

- 8% des sujets en latéralité Gauche

Il apparait que la fonction Canine est plus représentée que la fonction de Groupe, selon

des latéralités de 1,5 et 3 mm. D’après les auteurs, il a été communément admis que les

fonctions Canine et de Groupe sont des schémas occlusaux acceptables et en adéquation avec

la fonctionnalité de l'occlusion d'un patient.

Nous mentionnons, cependant, que les résultats de l'étude ne dissocient pas les

Fonctions Canines, de Groupe pures ou combinées de celles associées à des contacts non

travaillants en latéralités. Dans ces cas, le schéma occlusal serait une occlusion Équilibrée et

non une Fonction Canine ou de Groupe.

D'autres auteurs font cette distinction.

- Selon les résultats de l'étude de D.J. RINCHUSE et V. SASSOUNI (1983) [77]gB,

les schémas occlusaux de type Fonction Canine et Fonction de Groupe sont, tout groupe

confondu, peu représentatifs de l'échantillon.

En fait, 6,6% des sujets ont une Fonction Canine et 1,3% ont une latéralité travaillante de

type Fonction de Groupe. A l'inverse, 68,4% des patients ont une occlusion bilatéralement

équilibrée.

- L'expérimentation de K.S. AL-NIMIRI et al (2010) [2]gB a pour but d’identifier la

prévalence associée à tout type de schéma occlusal : Fonction Canine, de Groupe, uni ou

bilatérales, mixtes ou associées à des contacts non travaillants.

Nous notons, ainsi, que 24,5% des sujets ont une fonction de Groupe bilatérale, selon

une latéralité de 1,5 mm tandis qu'à 3 mm, une Fonction Canine bilatérale est représentative

de 50% des patients de l'échantillon. Cette étude nous montre que le schéma occlusal de

protection Canine serait plus représenté au sein d'une population sans historique

orthodontique.

82

- Les résultats de l'étude de R.T. TIPTON et D.J. RINCHUSE (1991) [89]gB montrent

que les fonctions Canine, de Groupe et mixtes sont représentées de façon équivalente dans

l'échantillon de l'étude. Ces schémas occlusaux représentent 26,7 % des sujets contre 73,3%

des patients présentant des contacts non travaillants uni ou bilatéraux.

De ce fait, les résultats de l'étude montrent que la plupart des patients présentent,

comme nous l'avons dit dans le chapitre précédent des contacts non travaillants en latéralités

et que les schémas occlusaux de protection sont représentés équitablement.

- Selon les résultats de S. MORTON et H. PANCHERZ (2009) [56]gB, les fonctions

Canine et de Groupe sont représentées à 71,3% parmi les sujets de l'étude. Plus précisément,

41,7% ont une fonction Canine et 29,6% ont une fonction de groupe.

Nous notons, ainsi, que les résultats diffèrent selon les études. Cependant, tous les

auteurs s'accordent à dire que ces schémas occlusaux sont en adéquation avec la

fonctionnalité de l'occlusion du patient traité. Ces sont, certes, des études descriptives mais

nous comprenons qu'importe le schéma occlusal de protection obtenu (Canine, de Groupe ou

combiné), si les contacts non travaillants sont absents.

83

I.4.3.2.2.3 Coïncidence "RC-OIM" : Réalités cliniques

Selon D.J. RINCHUSE et V. SASSOUNI (1982) [78]gB, « il existe un débat sans fin

concernant la posture mandibulaire obtenue en fin de traitement. » Ce débat est similaire sur

le fond et la forme à celui du choix de la posture d'étude et de traitement. Nous comprenons,

aisément que le praticien qui diagnostique et planifie son traitement selon la "RC" implique

d'obtenir une correspondance entre les positions dites de "RC et d'OIM" aussi proche que

possible. En d'autres termes, dans ce cas précis, la Relation Inter-Maxillaire de référence est

prise, non pas comme un moyen ou outil de traitement mais comme un objectif thérapeutique.

Nous notons qu'il existe différentes recommandations concernant le différentiel

"RC-OIM" dans le sens Antéro-Postérieur :

Coïncidence des 2 : Il s'agit du concept du "Point centric."

E.H. WILLIAMSON (1993) [94]gC, R.B. AUBREY (1978) [10]gC, L.F. ANDREWS (1976)

[6]gC, R.H. ROTH (1976) [83]gC (1981) [80,81,82]gC, F.E. CORDRAY (2006) [25]gB, J.D.

ORTHLIEB et al (2006) [62]gC

Une tolérance de 1 mm : C.C. VLACCHOS (1995) [93]gC, M. OLSSON et B.

LINDQVIST (2002) [58]gB, B. INGERVALL (1976) [45]gB

Une tolérance de 2 mm : les recommandations de l'ANAES (2003) [4], S. MORTON

et H. PANCHERZ (2009) [52]gB

- Citons l'étude de J.R. CLARK et R.D. EVANS (1998) [22]gB, dont nous avons

plusieurs fois souligné la qualité du « matériel et méthode ». L'auteur évalue le différentiel de

posture selon les sens AP, vertical et latéral.

Rappelons que l'étude est menée sur 37 patients suivis orthodontiquement, après montage

des modèles du patient en "RC", obtenue après DNM par le port d'un JIG pendant 10 minutes.

Les résultats de l'étude nous montrent que le glissement :

dans le sens AP est : inférieur à 1 mm pour 57% des sujets

compris entre 1-2 mm pour 27% des sujets

supérieur à 2 mm pour 16% des sujets

dans les sens Vertical est : inférieur à 1 mm pour 68% des sujets

compris entre 1-2 mm pour 27% des sujets

supérieur à 2 mm pour 5% des sujets

dans le sens latéral est : inexistant pour 27% des sujets

inférieur à 0,5 mm pour 51% des sujets

supérieur à 0,5 mm pour 22% des sujets

Nous notons que les résultats sont plus significatifs dans les sens AP et vertical.

Ainsi, 84% des sujets de l'étude ont un différentiel inférieur à 2 mm dans le sens AP et 95%

dans le sens Vertical et que la majorité, soit 57% ont un différentiel compris entre 1 et 2 mm

dans le sens AP et 68% dans le sens vertical. Dans le sens latéral, nous comprenons que 73%

des sujets présentent des contacts déflecteurs à l'origine d'une latérodéviation. Des contacts

déflecteurs sont des interférences et sont déconseillés pour l'obtention d'une occlusion

fonctionnelle.

84

- Citons S. MORTON et H. PANCHERZ (2009) [56]gB. Nous rappelons que l'étude

est menée sur 115 patients, dont le résultat statique est jugé satisfaisant : « recouvrement et

surplomb normaux, bonne interdigitation. » Nous mentionnons, de plus, que la fonctionnalité

de l'occlusion n'a pas été prise en compte durant le traitement. Selon les auteurs, « bien que

les preuves scientifiques sont faibles, un différentiel élevé entre la "RC" et l'OIM" est non

souhaitable. » En outre, nous notons qu'ils qualifient de non-fonctionnelle une différence entre

les 2 positions supérieure ou égale à 2 mm dans les sens Antéro-Postérieur et transversal.

L'auteur identifie 3 observations possibles au sujet de la différence "RC-OIM", dans les plans

AP et latéral : coïncidence, une différence inférieure à 2 mm, une différence supérieure ou

égale à 2 mm.

Les résultats montrent que, dans le sens :

AP : 49,6% des sujets ont une coïncidence "RC-OIM"

48,7% des sujets ont une différence "RC-OIM" inférieure à 2 mm

1,7% des sujets ont une différence "RC-OIM" supérieure ou égale à 2 mm

latéral : 70,4% des sujets ont une coïncidence "RC-OIM"

27,8% des sujets ont une différence "RC-OIM" inférieure à 2 mm

1,7% des sujets ont une différence "RC-OIM" supérieure ou égale à 2 mm.

Nous notons que la Relation dite "Centrée" est obtenue après la manipulation de la

mandibule par l'opérateur, en dépit de l'activité neuromusculaire du patient.

Nous nous interrogeons sur la fiabilité de la Relation Inter-Maxillaire obtenue et, de ce fait,

sur la véracité des résultats décrits. S. MORTON et H. PANCHERZ justifient leur choix de

préférer l'inspection visuelle au dépend du montage en articulateur.

En premier lieu, ils citent D.J. RINCHUSE et S. KANDASAMY [75]gC (2006) : « aucune

preuve scientifique n'a démontré l'intérêt et la fiabilité d'un montage en articulateur selon la

position de "RC". » En second lieu, ils nous font remarquer que la majorité des études

analysent la qualité de l'occlusion des patients directement en bouche. Nous avons, nous-

mêmes, faits cette constatation.

Cependant, cela justifie-t-il le choix de leur protocole ?

Selon les critères de l'auteur, 98,3% des sujets de l'échantillon ont une différence "RC-

OIM" jugée satisfaisante tandis que seuls 1,7% des patients présentent, en fin de traitement,

une différence jugée excessive. Nous soulignons que les intervalles de mesure proposés par

l'auteur pour étudier les différences de positions condyliennes dans le sens transversal ne sont

pas adaptés à la réalité clinique. Les valeurs qui les déterminent sont trop importantes pour le

sens transversal. En effet, dans le sens transversal, une différence entre les deux positions de

0,5 mm nous laisse penser que c'est faible. Or, les possibilités de mouvements mandibulaires

dans le sens transversal sont plus limitées que celles permises dans le sens Antéro-Postérieur.

Nous remarquons que les observations concernant la concordance "RC-OIM" attendue

en fin de traitement orthodontique sont similaires à celles faites en début de traitement. Une

nouvelle fois encore, les recommandations sur ce sujet s'appuient sur les observations de U.

POSSELT de 1952 et 1958 [67] [66], selon lesquelles la majorité des patients de son étude

auraient une différence entre les 2 positions inférieure à 2 mm. Nous nous interrogeons

également sur la qualité et reproductibilité de la "RC" des différentes études.

En conclusion, si les avis des auteurs divergent au sujet de la valeur de tolérance

acceptée, il semble toutefois, que tous s'accordent à rechercher, en fin de thérapie, une

différence de position condylienne n'excédant pas 2 mm. Cependant, nous retenons que le but

premier étant de s'approcher au plus près de la Relation dite Centrée car cet intervalle est

selon nous trop important et plus particulièrement dans le sens transversal.

85

I.4.3.2.2.4 Répartition des contacts en "Relation Centrée" : Réalités cliniques

- En 1998, J.R. CLARK et RD EVANS [22]gB, étudient la répartition des contacts en

"Relation Centrée", obtenue après DNM par le port d'un JIG pendant 10 minutes. Nous la

qualifions de Relation Inter-Maxillaire de référence reproductible. L'étude est menée selon

une technique indirecte, après montage des modèles des 37 patients sur articulateur.

Les résultats de l'étude montrent que 65% des patients présentent un contact unilatéral lors du

chemin de fermeture en position de "RC". A l'inverse, 35% des sujets ont plus d'un contact en

"RC."

Selon les résultats, ces contacts sont surtout situés au niveau du secteur postérieur. Ces

contacts sont qualifiés de prématurités occlusales déflectrices.

En effet, les contacts en "Relation Centrée" sont retrouvés :

au maxillaire : - dans 25% des cas au niveau de la seconde molaire

- dans 21% des cas au niveau de la première molaire

- dans 21% des cas au niveau de la première prémolaire

à la mandibule : - dans 25% des cas au niveau de la seconde molaire

- dans 21% des cas au niveau de la première molaire

- dans 25% des cas au niveau de la première prémolaire.

Les résultats de l'étude montrent que la plupart des patients n'ont pas de contacts répartis

bilatéralement en position de "Relation Centrée". En effet, 65% des sujets de

l'expérimentation ont un unique contact en "Relation Centrée", situé dans 25% des cas au

niveau de la seconde molaire. Ainsi, le critère selon lequel une occlusion fonctionnelle de

qualité nécessite des contacts bilatéralement équilibrés en "RC" n'est pas retrouvé dans cette

étude.

- En 2009, M.S. AKHOUNDI et al [1]gB étudient la répartition des contacts en Relation

dite Centrée sur 39 sujets ayant été traités orthodontiquement. La "Relation Centrée" est

obtenue en 2 temps :

En premier lieu, le praticien déprogramme l'activité neuromusculaire du sujet en lui

demandant de mordre pendant 15 minutes sur un rouleau de coton salivaire, placé au niveau

de la région prémolaire. En second lieu, l'opérateur manipule la mandibule du sujet selon la

méthode de DAWSON. L'enregistrement est donc opérateur dépendant. Nous avons compris

que la technique d'enregistrement implique une manipulation mandibulaire et que la technique

de détente neuro-Musculaire ne permet pas d'obtenir une Relation Inter-Maxillaire de

référence reproductible. Nous la qualifions de Relation Inter-Maxillaire proche de l'Occlusion

dite "d'intercuspidie maximale."

Les résultats de l'étude montrent des contacts en "RC" :

au niveau de la première molaire gauche : pour 67% des sujets du groupe A (traités par

SEA)

pour 93% des sujets du groupe B (traités par

SWA)

au niveau de la première molaire droite : pour 58 % des sujets du groupe A

pour 93 % des sujets du groupe B

86

Il apparaît que les patients ayant été traités selon la technique de l'arc droit ou SWA ont

des contacts mieux répartis en "RC". Nous regrettons que les résultats de l'expérimentation ne

soient pas clairement détaillés. En effet, l'auteur ne nous expose pas, contrairement à J.R.

CLARK et R.D. EVANS (1998) [22]gB, la répartition des contacts en "RC" par rapport aux

différents organes dentaires.

Nous ignorons, de ce fait, le pourcentage de contacts répartis sur les secondes molaires

en "RC". Selon l'auteur, la majorité des sujets de l'étude ont des contacts bilatéraux en "RC".

Par exemple, 93% des sujets du groupe B ont des contacts bilatéraux en "RC" au niveau de la

première molaire.

Selon l'auteur, il est difficile de comparer le résultat de l'étude à d'autres

expérimentations car ce critère a été peu étudié dans la littérature. D’après nous, l'étude de

l'auteur n'étudie pas la répartition des contacts en Relation dite "Centrée". Il semble plutôt

rechercher des contacts symétriques, au moins un contact Droit et Gauche.

Ce sont des prématurités occlusales appelées contacts déflecteurs qui lorsqu'ils sont

éliminés permettent une augmentation des contacts en Relation Inter-Maxillaire de référence.

Les contacts observés sont, dans ce cas, mieux répartis. S'il existe une différence résiduelle de

positions condyliennes, les contacts observés sont alors qualifiés de prématurités de

surocclusion.

Nous comprenons que ce critère implique la recherche d'une coïncidence entre les

positions condyliennes de Relation Inter-Maxillaire et d'Occlusion Habituelle. En effet, lors

d'un mouvement de fermeture en RIR, il existe un ou plusieurs contact(s) déflecteurs qui

induisent une latérodéviation. Cela induit un décalage que l'on peut quantifier. L’élimination

de ces prématurités ou contacts déflecteurs a pour but une répartition des contacts qui tend à

s'approcher de l'intercuspidie maximale. Si, en fin de traitement, nous observons des contacts

répartis en RIR, cela induit que le traitement a été mené selon cette position ou le plus proche

possible. Une élimination en prétraitement a aussi pu être réalisée.

87

I.4.3.2.2.5 Contacts postérieurs en protrusion : Réalités cliniques

- En 2010, K.S. AL-NIMIRI et al [2]gB publient une étude dont le but est d'évaluer si

un schéma d'occlusion fonctionnelle est associé à un type d'occlusion statique.

L'étude est menée :

sur 94 sujets (39 H, 55 F), sans passé orthodontique ni d'équilibration occlusale.

Nous notons que l'échantillon est représentatif de la population car les patients ont des

schémas d'occlusion statique différents.

directement en bouche, selon "l'OIM" du patient. L'auteur utilise un dispositif, le shimstock

(8 microns d’épaisseur) ou « bande de film polyester » pour la détermination des points de

contacts occlusaux.

L'étude de la propulsion s'effectue en 2 temps :

En premier lieu, les contacts antérieurs sont enregistrés. Pour ce faire, le shimstock est

placé sur les faces incisives des dents antérieures. Les sujet est alors invité à fermer selon la

position dite "d'intercuspidie maximale" puis à effectuer un mouvement de protrusion jusqu'au

bout à bout incisif. Nous notons cependant que la propulsion est contrée par l'opérateur qui

exerce, lors de ce mouvement, une force constante. En position de bout-à-bout incisif,

l'opérateur note les dents en contact avec le shimstock.

En second lieu, l'opérateur place le shimstock sur les dents postérieures. Le patient

doit répéter son mouvement de propulsion, dans le but cette fois d'enregistrer la présence ou

non de contacts postérieurs.

Les résultats de l'étude montrent que :

77,5% des sujets ont un contact antérieur prédominant associé à une désocclusion

postérieure.

16,7% des sujets ont un contact antérieur associé à la présence de contact(s) en postérieur.

Plus précisément, 12,7% des sujets présentent une interférence postérieure unilatérale tandis

que 4% présentent une interférence postérieure bilatérale.

D’après les résultats de l'étude, nous notons qu'au sein d'une population sans passé

orthodontique, 16,7% des sujets ont une ou des interférences postérieures en propulsion

mandibulaire.

A l'inverse, la majorité des patients (77,5%) non traités orthodontiquement présentent une

désocclusion postérieure, critère recherché d'une occlusion fonctionnelle de qualité.

- L'étude de S. MORTON et H. PANCHERZ (2009) [56]gB, que nous avons

précédemment citée, analyse les critères occlusaux de 115 patients, suite à la dépose de

l'appareillage orthodontique.

Les résultats montrent que 34,7% des sujets présentent des contacts postérieurs lors

d'un mouvement de propulsion. Nous rappelons que l'étude est réalisée directement en bouche

et que les contacts occlusaux sont visualisés par du papier articulé. Selon les auteurs,

l'existence de contacts postérieurs lors du mouvement de propulsion est considérée comme

une occlusion fonctionnelle non satisfaisante.

En comparant ces résultats à ceux de l'étude précédente, il semble que la prévalence

d'interférences postérieures en protrusion soit plus importante chez les sujets traités

orthodontiquement que chez les sujets indemnes de traitement.

88

- D.J. RINCHUSE et V. SASSOUNI (1983) [77]gB comparent l'occlusion

fonctionnelle de patients sans passé orthodontique à celle de patients en fin de traitement.

Nous rappelons que le traitement orthodontique des patients a été conduit sans tenir compte

des principes de l'occlusion fonctionnelle mais que leur occlusion statique de fin de traitement

est dite "idéale".

L'étude est menée en "OIM", directement en bouche et que les contacts interdentaires sont

enregistrés à l'aide d'un PolyVinyl Siloxane (PVS).

Les résultats chiffrés de l'étude ne sont pas donnés. Cependant, nous comprenons que la

majorité des sujets de l'étude ont une désocclusion postérieure en protrusion. Il s'agit, selon

les auteurs, d'un critère d'une occlusion fonctionnelle optimale. D.J. RINCHUSE et V.

SASSOUNI soumettent l'hypothèse selon laquelle « la faible incidence de ces interférences

serait liée à la valeur normale du recouvrement antérieur, permettant au guide antérieur

d'induire une désocclusion postérieure en protrusion. » Contrairement à ce que nous avons vu

précédemment, les auteurs montrent que les patients, avec ou sans historique de traitement

orthodontique, n'ont pas de contacts postérieurs en propulsion.

- En 2009, M.S. AKHOUNDI et al [1]gB publie une étude comparative sur l'occlusion

fonctionnelle de patients à passé orthodontique, selon leur technique de traitement utilisé.


- suite à 3 mois de port de contention, type plaque de Hawley. Nous rappelons qu'aucune

équilibration occlusale n'a été entreprise, à quelque étape du traitement.

- directement en bouche, en "OC", par l'utilisation de papier articulé (8 microns d'épaisseur).

Les résultats de l'étude montrent que 17% des sujets ont des contacts postérieurs en

protrusion.

Comme nous l'avons mentionné précédemment (I.4.3.2.2), l'échantillon de 39 sujets est

divisé en 2 groupes selon la technique de traitement utilisée. Ainsi, d’après les auteurs, 17%

des patients traités en SEA ont des interférences postérieures, contre aucun (0%) des sujets

traités en SWA.

Une nouvelle fois, les résultats d'une étude montrent que la prévalence d'une

désocclusion postérieure en protrusion est importante (83%).

Nous notons que les résultats des différentes études citées-ci dessus concordent à dire

que peu de patients, sans passé orthodontique, directement après le traitement, ou en suivi de

contention, présentent des contacts postérieurs en protrusion, interférences considérées par

les auteurs comme non fonctionnelles. Selon les auteurs, la majorité des patients présentent

une désocclusion postérieure en protrusion, critère accepté d'une occlusion dynamique

optimale. Selon E. LEJOYEUX (1978) [65]gC, « lors d'un mouvement de propulsion, la

mandibule est guidée par la pente incisive, dans sa partie antérieure, et par la pente

condylienne dans sa partie postérieure. »

89

I.4.3.3 Conclusion

De la littérature scientifique, nous avons compris qu'il est important d'étudier selon le

même degré d'importance l'occlusion statique et cinétique. Or, il n'existe pas, à ce jour,

d'indices occlusaux permettant d'étudier les rapports occlusaux lors de la cinématique

mandibulaire. Quant aux critères recherchés, ils sont non consensuels. Pourtant, la majorité

des auteurs reconnaissent que la non-obtention d'interférences occlusales, dont les contacts

non travaillants et déflecteurs, est recommandée.

Nous comprenons que, contrairement à l'occlusion statique, les critères de l'occlusion

cinétique de fin de traitement sont tous empruntés aux notions occlusodontiques. Cela

supporte le choix de la position de Relation Inter-Maxillaire de référence, obtenue par détente

neuromusculaire et le montage des modèles du patient sur articulateur afin de faciliter

l'observation des rapports statiques et cinématiques. Cependant, nous avons remarqué que les

différentes études analysées évaluent la qualité de l'occlusion fonctionnelle directement en

bouche, selon une Occlusion Habituelle. L'analyse occlusale est donc faussée et ne permet

pas, en présence du système neuromusculaire, de tendre à un résultat optimal. Les

interférences occlusales n'ont pu être déterminés que partiellement. Les résultats des études

cliniques de cette thématique sont donc difficilement interprétables.

Nous avons compris qu'une occlusion statique décrite comme optimale par les auteurs ne

suffisait pas à obtenir des rapports cinétiques en adéquation avec la fonctionnalité de

l'occlusion. Cependant, nous notons que l'alignement et les rapports interdentaires de

l'occlusion statique permettent, si les axes de fin de traitement sont corrects, de libérer les

excursions mandibulaires d'interférences occlusales : il s'agit dans ce cas d'une occlusion

fonctionnelle idéale. Nous déduisons, de ces deux idées contradictoires, la notion de

correction occlusale.

90

I.4.4 L'existence de changements occlusaux en fin de

traitement orthodontique

Nous distinguons deux types de modifications occlusales en fin de traitement : le

réarrangement occlusal ou « settling » et l'équilibration de finition orthodontique.

I.4.4.1 Le réarrangement occlusal ou « settling »

A travers la lecture des différentes publications, nous tentons de définir le phénomène

"settling of the occlusion". En somme, quelle est la signification de ce réarrangement occlusal

observé et qu'induit-il ?

- Selon J.R. CLARK et R.D. EVANS (2001) [21]gC, « après la phase active du

traitement orthodontique, il se produit inéluctablement un remaniement occlusal

appelé « settling of the occlusion ». Nous notons, cependant, que les auteurs ne définissent

pas réellement le terme. Nous comprenons que le remaniement est inévitable mais tend-il vers

une amélioration ou non de l'occlusion du patient ? D’après eux, ce phénomène induit une

vérification de l'occlusion fonctionnelle après la phase de contention, plutôt qu'à fin de la

phase active du traitement.

L'analyse de leur étude de 1998 [22]gB nous permet de mieux saisir leurs propos.

Nous comprenons que le fait qu'un léger déplacement dentaire se produise en fin de

traitement, cela un suivi du patient, au moins jusqu'à la fin de la période de contention car

« les critères idéaux d'une occlusion fonctionnelle sont difficiles à obtenir. »

- R.H. ROTH (1981) [82]gC traite de la qualité de l'occlusion fonctionnelle de

traitement. Selon l'auteur, il existe toujours un réarrangement de l'occlusion après la dépose

orthodontique. De ce fait, il est important de « savoir le prévoir pour que ce changement soit

bénéfique au patient. » Par exemple, « le "verrou" ou calage molaire peut ainsi être obtenu si

l'angulation des dents antagonistes et la force éruptive permettent à la cuspide linguale

maxillaire d'entrer en contact avec la fosse antagoniste. » Dans ce cas, le réarrangement

occlusal sera bénéfique.

- Citons l'étude de S. MORTON et H. PANCHERZ (2009) [56]gB, qui a déjà illustré

nos propos (I.4.3). Le but premier de l'expérimentation est d'identifier l'influence du

réarrangement occlusal se produisant sur l'occlusion fonctionnelle des patients.

Nous rappelons que les 115 patients de l'étude sont considérés à la fin du traitement (T1)

comme ayant une occlusion statique convenable et qu'aucune attention n'a été portée sur la

fonctionnalité de l'occlusion durant la thérapie.

L'étude est réalisée en "OC", directement en bouche. Selon les paramètres étudiés, les

résultats de l'étude montrent, après une période moyenne de contention de 24 mois (T2), que

la qualité de l'occlusion fonctionnelle :

est inchangée pour 72,3% des sujets

s'améliore pour 19,8% des sujets

est de moindre qualité pour 7,9% des sujets de l'échantillon.

91

Nous notons qu'il existe un auto-arrangement de l'occlusion pour 20% des sujets. Les

auteurs concluent que le réarrangement occlusal ou "settling", inévitable selon la plupart des

orthodontistes, ne permet pas l'amélioration de la qualité de l'occlusion fonctionnelle d'un

patient. En d'autres termes, ce réarrangement occlusal n'est pas forcément positif et il dépend

du système de contention utilisé. Nous notons cependant que la moyenne d'âge de

l'échantillon est de 15 ans ; il existe donc un important résiduel de croissance et de

remodelage osseux. Ces résultats sont donc difficilement applicables à une population adulte.

- Décrivons l'étude de M. DINÇER et al (2003) [39]gB dont le but est d'évaluer le

nombre et la répartition des contacts occlusaux au cours de la période de contention car selon

les auteurs, « la stabilité d'un traitement orthodontique dépend, en partie, de la qualité des

contacts occlusaux et de l'interdigitation des arcades. » En d'autres termes, il s'agit de

déterminer si le réarrangement occlusal ou "settling" de la période de contention est

bénéfique.


sur : - 20 sujets orthodontiques finalisés en classe I selon la technique du SEA. Leurs 4

premières prémolaires ont été extraites. Les patients portent tous des plaques de Hawley

bimaxillaires comme dispositifs de contention.

- 20 patients "témoins" ayant une occlusion idéale sans historique de traitement.

Selon 2 temps opératoires : en début et en fin de contention, après 9 mois (T1 et T2).

Les contacts sont enregistrés en "OC", selon des latéralités Droite et Gauche et selon un

mouvement protrusif, directement en bouche en injectant un silicone d’enregistrement de

l’occlusion sur les faces occlusales mandibulaires du patient.

Les auteurs différencient : - les contacts "réels" "actual contacts" qui perforent le matériau,

des contacts dits "légers" ou "near contacts" qui ne perforent pas de part en part le silicone.

- les contacts idéaux et non idéaux mandibulaires en s'inspirant

des travaux de S. RAMFJORD et M.M. ASH [9].

Les résultats de l'étude montrent :

une augmentation des contacts postérieurs. Plus précisément :

- 2/3 de ces contacts sont idéaux

- 1/3 de ces contacts sont non idéaux

une intensité des contacts plus marquée, ce qui sous-entend le rôle de la force éruptive.

L'augmentation des contacts non idéaux concerne surtout les secondes molaires.

Selon les auteurs, l'augmentation de ces contacts non idéaux, "contacts réels" suggère

que « plutôt que d'attendre que l'occlusion se remanie seule selon une position correcte,

l'orthodontiste devrait essayer de s'approcher au mieux des critères d'une occlusion

fonctionnelle et statique idéale au moment du débagage. Si cet intérêt est reporté à la période

de contention, comme le suggèrent J.R. CLARK et R.D. EVANS (1998) [22]gB, alors la

contention doit être active et permettre un réarrangement occlusal bénéfique, réduisant les

contacts non idéaux.

- En 2009, M. DINÇER et B. ISIK ASLAN [38]gC publient une étude dont le but est

d'analyser les changements occlusaux survenant lors de la période de contention. En fait, les

auteurs tentent par cette expérimentation de vérifier l'hypothèse précédente selon laquelle le

port d'un dispositif de contention permette d'améliorer la qualité des contacts occlusaux. Le

système utilisé est amovible et consiste en le port de gouttières thermoplastiques maxillaires

et mandibulaires.

92

L'étude est menée

sur un échantillon : - de 15 sujets témoins avec une occlusion normale, sans historique de

traitement orthodontique et déclarés comme asymptomatiques.

- de 15 sujets traités orthodontiquement en classe I, dont les 4

premières prémolaires ont été extraites. Les enregistrements sont réalisés en fin de traitement

actif (T0), après 9 mois de port de contention (T1) et à 2,5 ans (T2).

selon la position "d'Occlusion Centrée" et les contacts sont enregistrés par l'injection sur les

faces mandibulaires occlusales d'un silicone souple d’enregistrement de l’occlusion. Le

protocole est similaire à la précédente étude de M. DINÇER et al (2003) [39]gB décrite ci-

dessus.

Les résultats de l'étude montrent que les changements occlusaux à T1 sont

faibles, tandis qu'au troisième temps opératoires (T2), le nombre de contacts postérieurs

augmente significativement, au niveau des secondes prémolaires et secondes molaires. En

fait, à T2, le nombre de contacts (idéaux et non idéaux) est supérieur à celui du groupe

témoin. Cependant, bien qu'ils aient augmenté à T2, les contacts idéaux demeurent plus

nombreux chez le groupe témoin, sauf au niveau des prémolaires. Nous comprenons qu'à

l'inverse, les contacts non-idéaux des sujets orthodontiques sont plus nombreux à T2 que chez

le groupe témoin.

Nous notons que l'hypothèse de l'auteur est rejetée. En outre, si la contention de type

"gouttière thermoplastique Essix" a permis une augmentation du nombre de contacts

postérieurs après 2,5 ans de port, il apparaît que les contacts non-idéaux sont plus nombreux

que les idéaux. Selon l'auteur, cela induit que le remaniement occlusal ou "settling" doit être

entrepris au cours de la dernière phase du traitement actif plutôt que durant la phase de

contention.

Citons les travaux de C. SADOWSKY (1986) [40], (1989) [69]

- En 1986, D.S. DURBIN et C. SADOWSKY [40] publient une étude dont le but est

d'identifier les changements occlusaux se traduisant au bout de 3 mois de contention. Selon

les auteurs, « les changements occlusaux peuvent se produire rapidement après la fin du

traitement actif ou après plusieurs années. Dans le premier cas, ce phénomène est appelé

"settling." Certains changements sont bénéfiques comme l'amélioration de l'interdigitation

dentaire, d'autres non et traduisent une récidive. »

L'échantillon comprend 38 patients répartis en 2 groupes selon le type de contention

utilisé:

- 23 patients portent une plaque de Hawley au maxillaire et une contention mandibulaire

amovible ou fixe type fil collé.

- 15 patients portent un Tooth positioner réalisé sur les modèles d'étude du patient montés

en articulateur selon la "RC", obtenue après DNM. (« leaf gauge »)

L'étude est menée en 2 temps opératoires, au moment du débagage puis après 3 mois de

port intensif du dispositif de contention.

L'enregistrement des contacts occlusaux se fait en bouche, selon « l'Occlusion

d'Intercuspidie Maximale », après injection de PolyVinyl Siloxane (PVS) sur les faces

occlusales mandibulaires. Les perforations sont reportées sur les modèles d'étude du patient,

sans distinguer les contacts "réels" « actual » des "légers" « near contacts. »

Les variables recherchées différencient le nombre de contacts dentaires par arcade (total,

antérieur et postérieur) et le nombre de dents en contact bimaxillaires (total, antérieur et

postérieur).

93

Les résultats de l'étude montrent que :

le nombre total de contacts varie de 10,11 contacts à T1 à 11,53 lors du second

enregistrement. En fait, nous notons que le nombre de contacts postérieurs augmente (58%)

tandis que le nombre de contacts antérieurs diminue (37%) ou reste inchangé (39%). De

même, le nombre des dents postérieures en contact augmente tandis qu'il reste inchangé en

antérieur.

Il existe une différence non significative des résultats des 2 groupes de l'échantillon, selon

le type de contention utilisé. Si le « Tooth positioner » (TP) permet rapidement d'améliorer le

nombre de contacts, l'augmentation n'est pas significative.

L'étude montre donc une augmentation du nombre de contacts après 3 mois de

contention, quel que soit le dispositif de contention utilisé. Les contacts sont en majorité

répartis au niveau des dents postérieures.

Cependant, nous notons que nous ignorons si ce réarrangement occlusal induit une

amélioration de la qualité de l'occlusion. En effet, la localisation des contacts prime sur leur

nombre. De plus, le groupe portant le TP contient un plus grand nombre de sujets sans

extraction des prémolaires, ce qui peut, si les contacts occlusaux sont bien répartis, améliorer

la stabilité. Selon les auteurs, le réarrangement occlusal est dû à la force éruptive des dents.

- En 1989, Y. RAZDOLSKY, C. SADOWSKY et E.A. BEGOLE [69]gB publient une

étude dont l'objectif premier est similaire à celui de l'étude précitée. Nous notons, cependant,

des différences dans le "matériel et méthode" :

les auteurs enregistrent, dans ce cas la totalité, des contacts. Les contacts "réels" « actual

contacts » et les contacts "légers" « near contacts » sont pris en considération pour faciliter les

comparaisons des résultats d'avec les autres études.

- Le second enregistrement est réalisé plus tardivement, après un temps moyen de port de

contention de 21 mois.

- L'échantillon de 40 patients est divisé équitablement en 2 groupes selon l'extraction ou non

de prémolaires.

Cependant, il n'est pas standardisé. Il est représentatif de la population en effet, les

proportions relatives aux différentes malocclusions (Classes I, II, III) et différents dispositifs

de contention sont disparates.

Les résultats de l'étude montrent que la majorité des sujets présente une augmentation

significative des variables recherchées :

70% des sujets sont concernés par une augmentation du nombre de dents en contacts. Les

résultats sont plus significatifs dans la région antérieure (62,5%) qu'au niveau des dents

postérieures (45%).

92,5% des cas présentent une augmentation du nombre de contacts, surtout au niveau des

molaires.

La localisation des contacts reste, en grande majorité, inchangée. Nous notons que

cette variable n'est mesurée qu'au niveau molaire, selon une prise en compte des contacts

"réels" et "légers" (« actual » et « near » contacts). En fait, seuls 1,5 contacts ont migré de leur

site initial, soit en s'éloignant de la fosse (1,2), soit en s'y approchant (0,3).

Nous notons, ainsi, que les variables recherchées sont plus pertinentes et les résultats

obtenus plus significatifs que ceux de la précédente étude. Selon les auteurs, cela induit qu'un

réarrangement occlusal peut s'effectuer jusqu'à 21 mois après la fin du traitement actif, lors de

la phase de contention. Enfin, la localisation inchangée des contacts des secteurs molaires

s'expliquerait du fait que « si les contacts obtenus en fin de traitement actif ne sont pas

correctement positionnés, le "verrou" molaire ne peut s'obtenir par ce phénomène de

réarrangement occlusal, pendant la période de contention.

94

- Selon P.M. GRECO et al (2010) [43], les mouvements dentaires de post-traitement

sont inévitables. Ceux qui sont favorables à l'occlusion, selon des aspects esthétiques et

fonctionnels, sont considérés comme un réglage occlusal ou "settling". Le but de l'étude est

d'essayer de prédire si les changements opérants après la dépose orthodontique sont

favorables ou non.

L'étude est réalisée sur 50 modèles d'étude de patients traités par 50 orthodontistes

diplômés en 2006-2007 de l'American Board of Orthodontics (ABO). L'évaluation des

modèles est réalisée en "OIM", selon les critères de l'Objective Grading System (OGS), outil

occlusal développé par l'ABO en 1998. (I.4.2.4).

Nous notons que les cas de l'étude ont été évalués par les examinateurs à des périodes

différentes (moins de 2 ans, de 2 à 4 ans et plus de 4 ans), selon la date de réception des

modèles.

Les résultats de l'étude montrent que

tandis que l'alignement dentaire, l'inclinaison bucco-linguale se détériorent, les autres

variables mesurées restent stables.

L'amélioration des contacts occlusaux est significative 4 ans après la fin du traitement.

Selon les auteurs, du fait de la dégradation relative de l'alignement dentaire et de

l'inclinaison bucco-linguale au cours de la période de contention, ces facteurs sont à

considérer avec attention en fin de traitement.

Le principe du "settling" est ancien et est accepté par la majorité des orthodontistes

comme en témoignent les études précédentes. Nous notons, à cet effet, que la technique de C.

TWEED, the Tweed-Merrifield Edgewise Appliance tient compte de cette notion. (Annexe 4)

C. TWEED propose une occlusion de fin de traitement dite de transition. (Annexe 4)

J.L. VADEN et al (2005) [92] nous expliquent que les incisives sont en bout à bout et que les

secondes molaires sont en désocclusion totale. Par contre, « la cuspide mésiolinguale de la

première molaire maxillaire occluse au centre de la fosse de la première molaire mandibulaire

mais l’inclinaison de la première molaire maxillaire est mésialée. Ainsi, à la différence des

recommandations actuelles, proposées par L.F. ANDREWS (1972) [7], la courbe de Spee est

marquée.

L’occlusion finale de C.TWEED est caractérisée par les dents qui s’autoarrangent

selon « une position la plus stable, efficace et saine. » (Annexe 4)

Cependant, nous notons que ce concept est controversé du fait du défaut de stabilité

occlusale de l’occlusion de transition.

Pour conclure, M. CHATEAU (1993) [19] aborde les principes de la stabilité post-

orthodontique et nous explique que concernant l’équilibre dentaire, les dents ont toutes

surtout chez l’enfant une tendance égressive qui se manifeste dès que l’obstacle constitué par

l’arcade opposée est levé. Nous comprenons que le phénomène de "settling" est plus

important pour des sujets jeunes du fait de la croissance cranio-faciale.

Ainsi, le phénomène d’autoarrangement ou "settling" est permis si la concordance des

axes est correcte pendant une période non définie consensuellement. Il sera d’autant plus

important si le sujet est jeune en raison du potentiel de croissance.

95

I.4.4.2 L'équilibration occlusale thérapeutique

Nous notons qu'il existe un moyen thérapeutique permettant de corriger, selon des

qualités optimales, l'occlusion statique et cinétique de fin de traitement d'un patient : il s'agit

de l'équilibration occlusale. Est-il toujours recommandé ou occasionnel ?

La sixième édition de « the Glossary of Prosthodontic terms » [87] définit l'équilibration

comme « la modification de la morphologie occlusale des dents dont le but est d'équilibrer le

stress occlusal, en créant des contacts occlusaux répartis et en harmonisant les relations

cuspidiennes.»

- En 2006, J.D. ORTHLIEB et al [62]gC publient un article « Occlusion pathogène et

occlusion fonctionnelle : définition des finitions ». Il traite, notamment de l'équilibration

occlusale de fin de traitement, appelée aussi équilibration de finition. Selon les auteurs,

l'équilibration occlusale a pour but d'optimiser immédiatement les fonctions occlusales en :

diminuant un décentrage mandibulaire macroscopiquement appréciable (anomalie de

centrage)

compensant une inocclusion (anomalie de calage)

éliminant une interférence occlusale postérieure (anomalie de guidage)

L'équilibration occlusale de finition peut être une équilibration de soustraction

(coronoplastie) ou une équilibration additive par restauration conservatrice ou prothétique.

Nous comprenons qu'elle doit faire partie intégrante du traitement orthodontique. En outre,

son indication intervient dans le cas où un résiduel de malocclusion statique, fonctionnelle a

été identifié avant la dépose de l'appareillage et pour lequel la poursuite du traitement

orthodontique est insuffisante. Cependant, selon l'auteur, « il est exclu de penser que

l'équilibration occlusale pourra compenser des décalages importants ; elle ne concerne qu'un

nombre limité de dents. »

Nous notons, de ce fait, que l'équilibration occlusale affine le résultat de fin de

traitement orthodontique dans le but de s'approcher au mieux de critères qu'il est nécessaire

d'obtenir. Plus particulièrement, son but premier est, selon l'auteur, l'élimination des

interférences occlusales qui empêchent une fonctionnalité de l'occlusion.

Ces idées bien définies sont-elles partagées par les auteurs de la littérature

orthodontique ?

- R.B. AUBREY [10]gC publie en 1978 une revue de littérature illustrée de 2 cas

cliniques dont le but est de déterminer les objectifs occlusaux en orthodontie. De la lecture de

cet article, nous comprenons que l'équilibration de fin de traitement n'est pas exceptionnelle :

un traitement orthodontique induirait forcément d'équilibrer le patient. En outre, selon

l'auteur, « les prématurités occlusales iatrogènes sont toujours présentes, à différents degrés,

selon la qualité du traitement obtenu. De plus, d’après R.B. AUBREY, dans le cas où le

patient est traité selon la "RC", l'équilibration de fin de traitement sera moindre. « Elle se

limitera essentiellement à éliminer les contacts non travaillants qui se situent, le plus souvent,

au niveau des secondes molaires. » Pour conclure, l'auteur rappelle que l'orthodontiste doit

éviter tout futur problème occlusal. Ainsi, par principe de précaution, le patient doit être traité

selon la position de "RC" et des séances d'équilibration de finition occlusale doivent être

intégrées dans le plan de traitement.

96

- Comme nous l'avons précisé à plusieurs reprises, R.H. ROTH recommande, dans ses

différentes publications de soigner les patients en orthodontie selon les principes

gnathologiques. Son recueil de 1981 sur "l'occlusion fonctionnelle pour les orthodontistes"

[80]gC [81]gC et sa publication de 1997 [79]gC traitent, en partie, de l'équilibration en

orthodontie. Ce que nous comprenons, c'est que traiter le patient en orthodontie c'est savoir

anticiper le réarrangement occlusal ou "settling" pour permettre l'amélioration de la qualité de

l'occlusion. En d'autres termes, l'angulation des dents et la force éruptive doivent permettre un

réglage de l'occlusion pour obtenir, par exemple le "verrou molaire". Si ce réarrangement est

insuffisant à l'amélioration de l'occlusion statique et dynamique, l'équilibration de fin de

traitement complétera son action.

- Ses propos sont en accord avec les travaux de L.F. ANDREWS. L'auteur a proposé,

rappelons-le, 6 clés nécessaires de respecter pour obtenir une occlusion de fin de traitement de

qualité. En 1976 [6], il complète sa publication initiale de 1972 [7] en introduisant, pour la

clé 1 les rapports linguaux à obtenir. En effet, concernant la cuspide palatine de la première

molaire maxillaire, « il faut qu'elle soit plus occlusale que les cuspides vestibulaires dans le

but d'obtenir le "verrou" molaire gage de stabilité. Or, la cuspide palatine ne doit pas interférer

lors des mouvements de latéralités. De ce fait, « un meulage » peut être indiqué pour

supprimer cette interférence et celles présentes au niveau des secondes molaires qui

« occlusent souvent en position distale et induisent des contacts non travaillants en

latéralités. »

Ces publications sont anciennes. Quelles sont les recommandations actuelles ?

- En fait, selon J.D. ORTHLIEB et al (2006) [62]gC, « l'équilibration occlusale en fin

de traitement orthodontique est souvent évoquée dans la littérature, rarement réalisée dans la

pratique quotidienne. »

- Cette constatation est en accord avec les travaux de R.G. KEIM et al (2008) [50].

Le tableau récapitulatif des principales procédures de finition utilisées par les 808

orthodontistes Américains de l'expérimentation nous montre que l'équilibration de fin de

traitement est utilisée dans 16,8 % des cas, ce qui est faible. Cependant, il apparait que son

utilisation ait augmenté depuis 1996.

- En 1997, C. Mc NEILL consacre un chapitre à la notion d'équilibration dans son

ouvrage « Science and practice of occlusion » [55]gC. Nous notons que l'auteur différencie 2

notions concernant l'équilibration : l'équilibration proprement dite et le meulage sélectif des

dents.

• Le meulage sélectif des dents concerne un ajustement occlusal limité des surfaces occlusales

par la modification sélective d'une ou de plusieurs dents.

• L'équilibration occlusale, proprement dite, induit un ajustement complet de la majorité ou

toutes les dents.

L'auteur explique que ces 2 procédés sont purement soustractifs. De ce fait, selon l'auteur, un

traitement supplémentaire peut s'avérer nécessaire. En outre, « les thérapies restauratrices et

prothétiques qui modifient l'architecture occlusale ou les traitements orthodontiques qui

améliorent les relations inter et intra-arcades permettent d'atteindre les objectifs prédéfinis.»

97

- M. OLSSON et B. LINDQVIST [58]gC publient en 2002 une étude qui analyse la

prévalence des interférences occlusales, avant et après traitement orthodontique. Une

comparaison est faite avec des sujets à faible besoin orthodontique.

L'étude est menée sur 210 sujets traités en orthodontie et 210 sujets "témoins" à faible besoin

orthodontique.

Une répartition en fonction du sexe et selon qu'ils sont âgés de plus ou moins 13 ans est

réalisée au sein des 2 groupes. Les variables analysées, avant et après traitement, concernent

les interférences occlusales :

Le différentiel Antéro-Postérieur entre la "RC" et "l'OIM"

Si lors du passage de la "RC à l'OIM" du patient, il existe un glissement latéral, cela

est considéré comme une interférence latérale entre les positions de "RC et d'OIM."

Les contacts non travaillants lors des excursions mandibulaires.

Nous notons que le but du traitement est d'obtenir une occlusion selon les "6 clés

d'Andrews", avec un différentiel "RC-OIM" entre 0,1 et 0,8 mm, sans interférences occlusale

en latéralités non travaillantes.

Les résultats de l'étude montrent qu'à la fin de la phase active, 52,4% des sujets

présentent certaines formes d'interférences, que la poursuite du traitement orthodontique ne

peut corriger. Ces patients nécessitent, selon l'auteur, des séances d'équilibration occlusale,

plus précisément de meulages sélectifs. Nous notons que les séances sont réalisées tous les 6

mois jusqu'à ce que le patient ne présente plus d'interférences 18 mois après la dernière

équilibration. Cependant, pour 13,8% des sujets équilibrés, il existe une récidive.

Nous retenons qu'obtenir une occlusion optimale de fin de traitement implique

parfois un meulage sélectif des dents dans le but de "diminuer la prévalence d'interférences

occlusales." De plus, "la stabilité occlusale après équilibration n'est effective que si les dents

ont été placées selon une position optimale." Cela est obtenu par un jeu d’alignement et

d’angulation tridimensionnelle des organes dentaires permettant le "settling".

Ce soin n’est pas anodin. Il doit être réalisé après un diagnostic précis établi selon la

position de Relation Inter-Maxillaire de référence. Il affine un résultat orthodontique

satisfaisant.

98

I.5 DISCUSSION ET CONCLUSION

Notre revue de littérature avait pour but d'analyser les critères recommandés et utilisés

pour obtenir une occlusion de fin de traitement optimale dans les écrits et études de la

littérature scientifique. Nous avons compris qu'il était nécessaire d'analyser les rapports

occlusaux en statique et cinématique.

Nous nous sommes intéressés, en premier lieu, à la position de référence des maxillaires

choisie pour analyser et traiter le patient. Nous avons compris qu'il existait une divergence

d'opinions quant au choix de cette position.

Certains auteurs préconisent l'utilisation de l'occlusion dite d'Intercuspidie maximale.

Leur choix est justifié, selon eux, par les observations de U. POSSELT (1958) [66] (1952)

[67] qui décrit une non-coïncidence entre les positions dites "d'intercuspidie maximale" et de

"Relation Centrée". Or, il s'agit d'une mauvaise interprétation de ses travaux. U. POSSELT n'a

jamais dit qu'une différence de positions condyliennes "RC-OIM" de 2 mm dans le sens

Antéro-Postérieur était physiologique.

Par contradiction, d'autres auteurs expliquent que la Relation Inter-Maxillaire de

référence, utilisée au cours des différentes phases de traitement, facilite l'obtention d'une

occlusion de fin de traitement en adéquation avec le système neuromusculaire du patient. Elle

permet, après montage des modèles sur articulateur, de mettre en évidence la présence de

contacts déflecteurs. Cela induit une description différente des rapports interdentaires obtenus

lors d'une analyse de l'occlusion en bouche ou modèles à la main. Pour ce faire, il est toutefois

préconisé d’éliminer la réponse neuromusculaire du patient par le port d'un dispositif intra-

oral : une orthèse occlusale ou un JIG. Nous comprenons que ces concepts sont empruntés à

l'occlusodontie.

Nous retenons que le choix de la position "d'intercuspidie maximale" comme position

d'étude est limitée. Par définition, les rapports interdentaires initiaux jugés pathogènes seront

modifiés par la mise en place du traitement. L'utilisation de la Relation Inter-Maxillaire de

référence, à référence squelettique et non dento-dentaires nous paraît justifiée.

De l'étude de la littérature, nous notons que les critères d'occlusion en statique ont

évolué. Des occlusions normées de E.H. ANGLE (1899) [8], R.M. RICKETTS (1969) [72] et

L.F. ANDREWS (1972) [7], les auteurs ont conclu qu'elles étaient difficilement atteignables

et représentées dans la population. Nous notons de plus, que ces critères de normocclusion ont

été décrits selon des opinions d'experts, R.M. RICKETTS, ou des études de faible niveau de

preuve, L.F. ANDREWS. C'est pourquoi la majorité des auteurs s'accordent à préférer le

terme d'occlusion de fin de traitement thérapeutique ou fonctionnelle.

L'introduction de cette notion repose sur des critères de normocclusion, que le

praticien cherche à atteindre, et occlusodontiques. Nous notons, notamment, l'importance du

"verrou" ou calage molaire. Nous avons compris que l'obtention de ce critère en orthodontie

était permise par un agencement inter-arcade adéquat, contrairement à l'occlusodontie qui

modifie les morphologies occlusales.

99

Concernant, l'occlusion cinétique, nous avons compris que les critères de fin de

traitement n'avaient pas été clairement établis. Cependant, nous avons remarqué que la plupart

des auteurs s'accordent à obtenir une occlusion en l'absence d'interférences occlusales lors des

excursions mandibulaires, incluant notamment la non obtention de contacts non travaillants et

déflecteurs.

Nous sommes conscients que ces rapports statiques et critères dynamiques peuvent

être difficilement atteignables en fonction du cas de départ. C'est pourquoi, certains auteurs

recommandent l'équilibration occlusale de finition. En effet, si la gestion des axes

interdentaires est permise et correctement menée pendant le traitement, il s'ensuit un auto-

arrangement de l'occlusion. Ce phénomène, appelé "settling", permet d'obtenir le "verrou" ou

calage molaire ou de s'en approcher. Nous rappelons que l'équilibration est dite de finition.

Elle affine un résultat obtenu satisfaisant mais que l'on veut optimiser. Une concordance des

axes interdentaires est donc un prérequis à l'équilibration occlusale.

Nous avons compris que les différents critères occlusaux statiques et cinétiques

reposent sur des notions propres à l'orthodontie et empruntées à l'occlusodontie. Cependant,

s'ils sont acceptés par les auteurs de la littérature scientifique, leur suivi en pratique

quotidienne serait peu respecté, du fait de la difficulté du cas de départ ou de la

méthodologie utilisée.

Notre démarche est de vérifier si les recommandations que nous avons dégagées de

notre revue de littérature sont retrouvées dans notre étude. Nous avons mené une

expérimentation sur un échantillon de 9 sujets, sous la supervision de l'enseignement référent.

Nos résultats sont ensuite comparés à ceux de précédentes études réalisées par l'enseignant

référent. Les protocoles sont identiques. Que pouvons-nous en déduire ?

100

II PARTIE EXPÉRIMENTALE

II.1 MATÉRIEL ET MÉTHODE

L'étude clinique se déroule en 3 parties :

Sélection des sujets Examen clinique

Matériel et Méthode : Phase clinique

Matériel et Méthode : Phase de laboratoire : Analyse occlusale

II.1.1 Sélection des sujets et Examen clinique

II.1.1.1 Sélection des sujets

Les examens cliniques ont été réalisés sur un panel de 10 sujets ayant été traités

orthodontiquement. La fin du traitement est effective depuis une durée moyenne de 10 ans. La

majorité (8) des sujets sont des étudiants de la faculté odontologique de PARIS VII.

Les critères d'exclusion, retenus pour notre étude, sont les suivants :

patients en cours de traitement actif orthodontique, dont le traitement orthodontique a

été combiné à une chirurgie orthognathique

patients avec syndrome, pathologies articulaires, musculaires objectivées et prises en

charge

présence d'édentements non compensés, de restaurations prothétiques, de

délabrements coronaires importants, de Maladies Parodontales.

Nous notons qu'aucun sujet ne présente une demande de prise en charge pour des

problèmes articulaires et musculaires. Mentionnons qu'un des sujets est exclu de notre

échantillon final par manque de disponibilité. En effet, le sujet n'a pas suivi les

recommandations de port du dispositif de détente neuromusculaire, ni les séances

d'équilibration occlusale.

L'échantillon final est composé de 9 sujets (6 Femmes et 3 Hommes) d'une moyenne

d'âge de 23,4 ans (23, 24, 23, 24, 23, 23, 23, 25, 23).

II.1.1.2 Examen clinique

Notre examen clinique comporte 4 parties :

1 un questionnaire médical et dentaire

2 des palpations neuromusculaires

3 des palpations articulaires et une étude de la cinématique du patient

4 un examen dentaire de l'occlusion et un test de posture

II.1.1.2.1 Questionnaire médical et dentaire

Il permet de connaître le passé médical et dentaire du sujet, de mettre en évidence une

quelconque pathologie systémique, l'existence de troubles musculo-articulaires avérés ou

ressentis par le patient comme les céphalées de tension et de connaître son historique

orthodontique.

101

Le questionnaire que nous avons utilisé est le suivant :

Commentaires :

Les deux premières questions de la thématique orthodontique ont pour but de statuer sur le

suivi orthodontique et d'identifier, ainsi, si les cas sélectionnés de l'étude sont considérés

comme "terminés".

Il est à noter que nous ne disposons pas des dossiers, moulages orthodontiques,

radiographies de début et de fin de traitement orthodontique.

Les résultats du Questionnaire médical et dentaire sont donnés dans le

chapitre « Résultats de l’Examen Clinique. »

II.1.1.2.2 Palpations neuromusculaires [29] [17] [28]

Nous notons que les palpations neuromusculaires sont effectuées selon le protocole

proposé par O. COULOT (2002) [29]gB repris par B. CEDARD (2009) [17]gB et M.A.

CORVISIER (2011) [28]gB.

Nous réalisons, donc, les palpations dans un contexte de détente psychique et physique.

Pour ce faire, le patient est installé en position semi-allongée, le fauteuil incliné à 45 °.

Le réglage de la têtière permet de positionner la tête dans le prolongement axial du corps du

patient et d'éviter ainsi l'hyperextension céphalique. De plus, le patient est invité à décroiser

membres supérieurs et inférieurs afin de majorer la détente neuromusculaire.

Les palpations sont réalisées bimanuellement, symétriquement, simultanément et à

"mains nues". Dans les cas où les muscles sont identifiables du support osseux, la palpation,

bidigitale, est dite "pincée" tandis qu'une palpation, monodigitale, dite "à plat" est réalisée sur

supports osseux détectables.

En réalisant des pressions d'intensité croissante ou graduelle, nous pouvons mettre en

évidence les sites algiques et dysfonctionnels. L'intensité de la réponse au stimulus exercé par

le praticien est quantifiée selon 4 grades : 0, 1, 2, 3 (Absence de douleur, légère, modérée,

intense).

→ à thématique générale

Souffrez-vous d'une pathologie systémique ?

→ à thématique orthodontique

Êtes-vous en cours de soin ? C'est-à-dire existe-t-il un suivi orthodontique ?

La contention a-t-elle été indiquée en fin traitement ? Si oui, dispositif utilisé ? Durée ?

Date approximative de la dépose de l'appareillage orthodontique ?

Durée approximative du traitement ?

Stabilité de votre occlusion ?

Êtes-vous satisfait du résultat obtenu ?

Doléances ?

→ à thématique algo-dysfonctionnelle

Avez-vous des maux de tête ?

Avez-vous des vertiges ?

Êtes-vous bruxomane ?

102

Les sites anatomiques de palpation sont les suivants :

sensibilité à la pression du sternum

sensibilité des muscles sous hyoïdiens

sensibilité du ventre du SCM

sensibilité du ptérygoïdien interne

sensibilité du masséter

sensibilité du pôle externe des ATM

sensibilité temporal antérieur, moyen, postérieur

sensibilité des insertions occipitales

Les résultats des palpations neuromusculaires sont donnés dans le chapitre « Résultats

de l’Examen Clinique. »

II.1.1.2.3 Cinématique mandibulaire et palpations articulaires

Nous effectuons une analyse de la cinématique mandibulaire, selon une inspection

visuelle, directement en bouche. Nous notons, cependant, que les excursions mandibulaires

des patients seront étudiées plus précisément lors d'une analyse occlusale des modèles d'étude,

montés en articulateur.

En premier lieu, les schémas d'ouverture et de fermeture sont analysés dans le but

d'identifier les présences possibles de déviation, déflexion, traduisant, si elles existent, un

éventuel décalage discal Droite-Gauche ou une asymétrie discale. De plus, le degré

d'ouverture buccale est quantifié et des palpations rétro-condyliennes sont effectuées selon les

positions "Bouche Ouverte", en ouverture maximale, et "Bouche Fermée".

En second lieu, le patient réalise des excursions mandibulaires bilatérales, selon la

position initiale d'Occlusion Habituelle. Le sujet nous identifie les sites d'interférences

occlusales en latéralités non travailllantes Droite-Gauche. Il s'agit, de ce fait, d'une première

approche de la qualité de l'occlusion cinétique des patients.

Les résultats de la cinématique mandibulaire et des palpations articulaires sont donnés

dans le chapitre « Résultats de l’Examen Clinique ».

II.1.1.2.4 Examen dentaire, de l'occlusion, Test de posture

L’examen dentaire permet de déterminer les classes d'Angle, d'éventuels édentements, la

présence des dents de sagesse, de restaurations coronaires et autres particularités tels que les

délabrements coronaires, signes de parafonctions.

Un test de posture permet une approche rapide de la stabilométrie du patient.

Selon les observations proposées par B. CEDARD (2009) [17]gB, nous avons compris que la

posture orthostatique d'un patient était permise par les informations sensorielles obtenues par

les yeux, les pieds, les dents. Nous nous inspirons de son expérimentation clinique.

Le patient se place devant nous. Nous lui demandons de regarder droit devant lui, dans un

contexte de relâchement musculaire, les bras le long du corps et les épaules relâchées. Puis, le

patient est invité à fermer les yeux. Nous observons, de face puis de profil, le déplacement du

patient, selon son centre de gravité, dans les sens Antéro-Postérieur et transversal.

Les résultats de l’Examen dentaire, de l’occlusion, du test de posture sont donnés dans

le chapitre « Résultats de l’Examen Clinique. »

103

II.1.2 Matériel et Méthode : Phase clinique

Nous mentionnons que notre étude est réalisée conjointement à celle d’A. FAVE (2011)

dont le but est « d'analyser la reproductibilité dans le temps de la "Relation Inter-Maxillaire de

Référence" par le port d'une Orthèse de détente neuromusculaire pendant 5 semaines. » Neuf

des 12 sujets de son étude font partie de notre échantillon. Les résultats de l'examen clinique

montrent que les patients ont été traités orthodontiquement en denture adolescente.

Le but de notre étude est d'analyser l'occlusion statique et cinétique de patients, en

moyenne 10 années après la dépose de l'appareillage orthodontique. Il s'ensuit que la phase de

réarrangement occlusal ou "settling" n'est plus active [16]. Que pouvons-nous observer quant

à la stabilité de leur occlusion ? Les recommandations et critères de notre revue de littérature

sont-ils retrouvés ?

La revue de littérature, première partie de notre travail, nous a aidés dans l'élaboration du

protocole requis pour notre expérimentation. Contrairement à la plupart des études de la

littérature, nous réalisons les analyses occlusales en technique indirecte et non selon une

inspection visuelle.

Ainsi, en accord avec les travaux de F.E. CORDRAY (2006) [25]gB, R.H. ROTH (1997)

[79]gC, J.R. CLARK et R.D. EVANS (1998) [22]gB, l'étude est réalisée en Relation Inter-

Maxillaire (RIM). Dans le but d'annuler la réponse neuromusculaire du patient et d’obtenir

une RIM fiable, reproductible, symétrique et asymptomatique, les patients portent une

Orthèse de Détente Neuro-Musculaire (ODNM) de type SLT. Le dispositif intra-oral est porté

la nuit, pendant 5 semaines, en accord avec les observations de M.A. CORVISIER (2011)

[28]gB.

Décrivons succintement les étapes de la conception d'une gouttière de type SLT. La

technique est conforme à celle employée par M.A CORVISIER (2011) [28]gB :

En premier lieu, des moulages d'étude bi-maxillaires sont nécessaires à la conception

de l'orthèse occlusale et à l'analyse occlusale de laboratoire. Nous utilisons des Porte-

Empreintes du commerce perforés, chargés de matériau à empreinte hydrocolloïde

irréversible, type alginate. Mentionnons que nous réalisons l'empreinte de l'arcade maxillaire

des patients en double exemplaire, une pour la réalisation de l'Analyse Occlusale en technique

indirecte et l'autre pour la conception de l'orthèse occlusale type SLT. En effet, sa réalisation

peut induire une dégradation des modèles. Afin d'éviter au maximum les détériorations des

moulages et défauts d'ajustement de l'ODNM, la coulée des modèles se fait, sous vibreur, avec

du plâtre obtenu selon un rapport eau-poudre correct (consistance "mastic").

En second lieu, les étapes de thermoformages et conceptions proprement dites de la

gouttière type SLT sont réalisées. Pour ce faire, nous montons les modèles sur articulateur.

Les modèles maxillaires sont montés grâce à la table de montage (erreur approximative de

10 ° au niveau de la pente condylienne). Les modèles mandibulaires sont montés en

engrènement par rapport au modèle antagoniste. Il s'agit d'un montage prévisionnel qui

permet une prééquilibration de l’orthèse occlusale.

Le thermoformage du modèle maxillaire se fait à partir de plaques de thermoformage

transparentes, rigides, d'une épaisseur de 1,5 mm. Les limites de la gouttière type SLT sont

situées sous la ligne de plus grand contour des dents, dans le but d'optimiser la rétention et de

faciliter l'insertion-désinsertion. Nous mentionnons l'absence de volets vestibulaires incisivo-

canins, ce qui permet la libre rotation autour de la suture inter-maxillaire.

104

Puis, nous ajoutons de la résine chémopolymérisable (Futura Jet Tempron Powder +

liquide 100g-GC ®) sur les faces occlusales du modèle thermoformé, en respectant un

coffrage en cire collante, modelé selon les limites du dispositif intra-oral.

Après vérification de sa stabilité, l'orthèse occlusale doit être préréglée sur l'articulateur

en statique avant essayage et réglage en bouche. Par des meulages successifs à la fraise résine,

nous obtenons une répartition de contacts occlusaux punctiformes sur la surface occlusale de

l'ODNM, au niveau des secteurs antérieurs, prémolaires et molaires. Cependant, les contacts

des deuxièmes et troisièmes molaires sont supprimés de la surface occlusale de l’orthèse

occlusale avant essayage et lors des séances d’équilibrations cliniques.

Résumons les critères principaux de réalisation de la gouttière type SLT. Elle doit :

- recouvrir la totalité de l'arcade maxillaire dans le but d'éviter toute migration dentaire, le

long du plus grand contour des dents. Cependant, nous notons l'absence de volet vestibulaire

incisivo-canin, ce qui permet un mouvement autour de la suture médiane du Maxillaire.

- être plane, semi-rigide, polie "gros grain" (sans rechercher le poli miroir"), pour faciliter

la déglutition par mémorisation d'un engramme induit par la topographie de l’orthèse.

- être confortable et ne pas entraver la phonation et déglutition du patient. Il faut donc qu'elle

soit la plus fine possible, que les angles soient cassés et les bords émoussés de sorte à ne pas

blesser le patient. En effet, une orthèse blessante et volumineuse est une orthèse non portée.

- être préréglée avant l'essayage en bouche, avec des contacts punctiformes et uniformément

répartis au niveau des secteurs antérieurs et molaires en supprimant toutefois tout contact au

niveau des 7.

Figure : orthèse type SLT Figure : orthèse type SLT

(vue occlusale) (vues occlusale et sagittale)

105

II.1.3 Matériel et Méthode : Phase de laboratoire

II.1.3.1 Enregistrement de la Relation Inter-Maxillaire

Nous rappelons que notre étude est réalisée conjointement à celle d’A. FAVE (2011).

Neuf des 12 sujets de son étude font également partie de notre échantillon.

Selon son protocole, l'ODNM des patients a été équilibrée en statique et en cinématique

mandibulaire lors de trois enregistrements à 20 minutes, 1 semaine puis à 5 semaines.

Pour notre étude clinique, nous n’utilisons que le dernier enregistrement de la Relation

Inter-Maxillaire à 5 semaines.

Le patient doit porter l’orthèse occlusale de type SLT au minimum 20 minutes avant

toute séance d’équilibration-enregistrement. Dans le but de maximiser l’annulation de la

réponse neuromusculaire du patient, l’enregistrement est réalisé dans un contexte de détente

physique et psychique.

Nous vérifions l'équilibration de l'ODNM en statique et en dynamique, à l’aide d’une

pince de Miller chargée de papier articulé de 8 µm (Arti-Fol®). Les contacts punctiformes

sont uniformément répartis au niveau des secteurs antérieurs, prémolaires et molaires, à

l'exception des secondes molaires dont les contacts sont supprimés, et permettre les

excursions mandibulaires.

Pour enregistrer la RIM, nous enduisons la surface occlusale de l'ODNM de type SLT de

matériau "non perceptible", type pâte Oxyde de Zinc (Impression Paste ®). L'orthèse, ainsi

chargée, est placée en bouche et le patient est invité à fermer, déglutir. Il doit maintenir la

position selon une certaine pression pendant la prise du matériau.

Puis, l’orthèse est placée sur le modèle maxillaire monté sur l’articulateur Semi-

Adaptable (Quick Master®). Les indentations du matériau à empreinte doivent permettre une

stabilité du modèle mandibulaire, nécessaire au montage en articulateur.

Les modèles des patients sont montés selon une Relation Inter-Maxillaire, obtenue après

5 semaines de détende neuromusculaire, permise par une orthèse occlusale de type SLT.

106

II.1.3. 2 Analyses occlusales

II.1.3.2.1 Analyses des rapports statiques de l'occlusion

En premier lieu, l'occlusion des sujets est étudiée selon des rapports statiques, en

recherchant 6 variables. Nous notons que nous n'utilisons pas les indices occlusaux existant

(I.4.2.4). Ils sont incomplets et non consensuels.

De la lecture de la littérature scientifique, nous avons compris que le respect de l'enveloppe

des champs fonctionnels antérieur et postérieur dépendait de valeurs anatomiques.

Sous ce sens, nous recherchons :

1) un angle interincisif permettant une désocclusion postérieure en respectant le champ

fonctionnel.

2) une courbe de Spee minimale

Selon J.D. ORTHLIEB (62) [58], E. LEJOYEUX (1999) [52], la stabilité occlusale

temporelle et spatiale dépend en partie de l'existence d'un calage molaire, d'une occlusion

engrénante type une dent-deux dents.

Nous visualisons donc :

3) le respect des axes interdentaires. Les angulations transversales et sagittales doivent

permettre l'obtention du "verrou molaire" (au niveau des premières molaires, les "6").

4) l'aspect général de l'occlusion du patient en vérifiant la qualité de l'engrènement de type

une dent-deux dents.

5) Le respect de l'alignement dentaire

6) La coïncidence des milieux interincisifs.

Ces critères sont évalués selon une échelle visuelle.

II.1.3.2.2 Analyses des rapports cinématiques de l'occlusion

En second lieu, nous analysons l'occlusion dynamique du patient. Le but est d'identifier

le schéma occlusal du patient et de déterminer si ce dernier est fonctionnel. En accord avec

notre revue de littérature, nous visualisons :

1) la répartition des contacts en Relation Inter-Maxillaire de Référence. Mise en évidence

d'inocclusion latérale ou de contacts prématurés déflecteurs.

2) l'existence de décalages Antéro-Postérieurs ou transversaux entre les positions d'Occlusion

Habituelle et de Relation Inter-Maxillaire de Référence.

3) le schéma occlusal du patient. Identification de la protection Canine, de Groupe, uni ou

bilatérale.

4) l'existence de contacts non travaillants lors de latéralités travaillantes.

5) l'existence d'interférences postérieures lors d'une propulsion mandibulaire.

Les contacts sont visualisés par du papier articulé de 8 µm (Arti-Fol®).

107

II.2 RÉSULTATS DE L'EXAMEN CLINIQUE ET

DE L’ANALYSE OCCLUSALE

II.2.1 Résultats de l'Examen Clinique

● D’après les résultats du questionnaire à visée orthodontique (tableau 7), les patients

ont été débagués, en moyenne, il y a 10 ans (9,7 ans). Ce délai est intéressant car il permet

d'évaluer la stabilité occlusale des patients à long terme. Nous notons qu'aucun des sujets de

l'échantillon n'est suivi orthodontiquement tandis que 4 patients présentent en bouche un

dispositif de contention fixe, de type contention collée mandibulaire de Canine à Canine. La

majorité des sujets (7) se "sentent" stables et sont "globalement" satisfaits du résultat obtenu

contre 2 sujets. Pourtant, nous observons que 4 sujets se plaignent d'une récidive de

malocclusion et un patient se « dit stable mais sent une prématurité en bouche. »

Le questionnaire à visée algo-dysfonctionnelle nous apprend que 4 sujets présentent un

bruxisme statique. Nous notons qu'un de ces sujets (patient 18) se plaint de « maux de tête »

occasionnels liés au stress. Mentionnons que les sujets de l'échantillon sont en troisième

Année du Deuxième cycle d'Etudes Odontologiques (D3). Leur connaissance en science de

l'occlusion est non négligeable et sont dits "occluso-conscients".

Nous retenons qu’aucun des sujets n’est suivi orthodontiquement. Les visites de

contrôle chez l’orthodontiste sont occasionnelles ou inexistantes, en dépit de dispositif de

contention fixe et du résiduel de croissance existant à la dépose de l’appareillage. Par ailleurs,

la majorité des sujets sont satisfaits de leur occlusion actuelle malgré une possible récidive.

● Les résultats des palpations neuromusculaires (tableau 8) nous montrent que 7

patients présentent des sensibilités à la palpation musculaire. Plus précisément, 5 de ces sujets

ressentent une sensibilité modérée à la pression exercée graduellement sur les différents sites

de palpation, dont le patient 22. Cependant, 2 sujets ont des sensibilités importantes à la

palpation. Le patient 18 présente, notamment, des sensibilités localisées à Droite au niveau

du ventre du Sterno Cléido Mastoïdien, du pôle externe de l'ATM, des Temporaux Moyen et

Postérieur. En superposant ces résultats (tableau 8) aux observations dégagées de

l'interrogatoire (tableau 7), nous notons que le patient 18 est le seul à présenter des signes et

symptomatologies de pathologies musculo-articulaires. Le patient se plaint, notamment, de

serrement nocturne et maux de tête liés au stress. Il est l'un des 2 patients non satisfaits par le

résultat orthodontique obtenu : il se plaint de récidive de malocclusion et d'instabilité

occlusale.

● Les résultats du test de la posture montrent que 7 sujets présentent une stabilité

orthostatique (sagittale et frontale). Par contre, le patient 16 se meut vers l’avant, de gauche à

droite les yeux fermés. Le patient 18 oscille légèrement vers l’avant.

108

Tableau : Résultats du questionnaire médical et dentaire

Sujets 7 10 14 15 16 18 22 23 24

M

E

D

I

C

A

L

Pathologies

systémiques

sinusites

chroniques

non non non non non AVC

(AAP)

non non

Maux de tête non non non non non oui non non oui

Vertiges non non non non non non non non non

Bruxomanie non non non serre serre serre non non serre

O

R

T

H

O

D

O

N

T

I

E

Suivi non non non non non non non oui non

Contention Collée

Ic Md

non non Collée

Ic Md

non Collée

Ic Md

non Collée

IC Md

non

Durée de

traitement

(Années)

2 et 1/2 1 et 1/2 2 2 1 et /2 4 2 1 et 1/2 2

Durée

post-

traitement

(Années)

8 10 10 11 11 9 8 8 13

Traitement Fixe Fixe Fixe Fixe Fixe Fixe Fixe Fixe Amov.

Stabilité

occlusale

oui oui non oui oui non oui oui oui

Satisfaction oui oui non oui oui non oui oui non

Doléances non Prématurité

en bouche

récidive non non récidive non béance béance

Légendes :

O : Présence du critère recherché

N : Absence du critère recherché

Abréviations :

- Collée IC Md : contention collée secteur incisivo-canin mandibulaire

- AVC : Accident Vasculaire Cérébral

- AAP : Antiagrégant plaquettaire

- Amov. : Appareillage amovible

109

Tableau : Résultats des palpations neuromusculaires

7 10 14 15 16 18 22 23 24

D G D G D G D G D G D G D G D G D G

sternum 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 + 0 + 0 0 0

sous hyoïdiens 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + + 0 0 0 0

sus hyoïdiens 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ventre du SCM 0 0 0 0 ++ + 0 0 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 +

digastrique 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ptérygoïdien interne 0 0 0 0 ++ + 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 0

masséter 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0

pôle externe des ATM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ++ + 0 + 0 0 0 0

temporal antérieur 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 + 0 + + 0 0 0 0

temporal moyen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ++ + 0 0 0 0 0 0

temporal postérieur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ++ 0 0 0 0 0 0 0

insertions occipitales 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0

Légendes : Evaluation de la sensibilité : 0 : absence, + : légère, ++ : modérée, +++ : intense

● Les résultats des palpations articulaires et de l'Examen de l'Occlusion réalisé

directement en bouche (tableau 9) nous permettent une première approche de l'occlusion

statique et cinétique des patients en Occlusion Habituelle. Rappelons qu'une analyse

occlusale sera réalisée au laboratoire en Relation Inter-Maxillaire de référence. Nous pourrons

comparer les résultats obtenus selon les deux positions mandibulaires. L'examen de

l'occlusion des patients montre que toutes les classes d'Angle (I, II, III) sont représentées. La

classe I molaire bilatérale est retrouvée pour 3 sujets de l'échantillon. Nous observons que

pour des raisons orthodontiques, des extractions ont été indiquées et réalisées chez 2 sujets.

Ils présentent des classes II molaires uni (patient 14) et bilatérales (7) ce qui nous laisse

supposer que les occlusions à la dépose de l’appareillage étaient des compromis

thérapeutiques avec une stabilité occlusale pérenne difficilement atteignable. La majorité des

sujets (8/9), présentent des indices de malocclusion : non-concordance des arcades, inversé

d'articulé, béance antérieure, recouvrement important, surplomb inexistant et non coïncidence

des milieux. Cela indique une récidive de la malocclusion occlusale ou un réarrangement

occlusal de fin de traitement non favorable. Deux patients présentent une béance antérieure,

signe d’une déglutition atypique. Il est à noter que le sujet 24 a porté pendant 2 ans une butée

antérieure la nuit. Elle se plaignait de bruxisme statique nocturne.

L'approche subjective de la qualité de l'occlusion cinétique nous apprend que 5 sujets ont des

contacts non travaillants en bouche, localisés principalement au niveau de secondes molaires.

Les résultats des palpations articulaires nous montrent que la majorité des sujets ont des

schémas d'ouverture, de fermeture corrects. Les palpations articulaires des espaces rétro-

condyliens Droite-Gauche nous montrent des sensibilités à l'ouverture pour 1/3 des sujets et

pour 2 patients à la fermeture.

En combinant les analyses des résultats obtenus (tableaux 7, 8, 9), nous notons que les

patients 14, 18 et 22 sont symptomatiques pour les palpations articulaires, neuro-musculaires

et pour l'analyse de l'occlusion de première intention.

110

Tableau : Résultats des palpations articulaires et de l'Examen de l'Occlusion réalisé en bouche

S

U

J E

T

S

SO SF SCH

Absence de

Déviation S.

BO

S.

BF OUV

STATIQUE CINÉMATIQUE

Extraction (s) DDS ANGLE (Classe) Remarque (s)

Coïncidence des Milieux Contacts non travaillants

7 O O O O

N N 2 ½

15,25

34,44

O Cl II2 (D et G) Recouvrement +++

Abrasions I md

N 17

10 O O O O N N 3 N O Cl I (D)

Cl I (G)

Obturations

(-)

O 31,41,47

14 N N N O N O 2 15,25

32,42

N Cl I (D)

Cl II (G)

Inversé d'articulé 2/ 3 N Absence de protection

D et G

15 O O O O N N 3,5 N N Cl III

(D et G)

Non concordance des

arcades

O OUI

16 N O O O

O N 3 N N Cl I

(D et G)

Surplomb ~inexistant

Obturation +++ sur 26

O N

18 O O O O N O 3,5 N N Cl II (D) Abrasions I md

Inversé d'articulé 2/ 3

N N

22 O O N O O N 2 N O Cl III (D)

Cl I (G)

Absence de symétrie du

maxillaire

O N

23 N O O O N N 3 N O Cl I

(D et G)

Béance Antérieure O N

24 O O N O O N 3 N N Cl II (D) et (G) Béance antérieure

O 27, 37, 47, 17, 41

Légende : Abréviations : O : Présence du critère recherché SO : Schéma d'Ouverture correct OUV : Degré d'ouverture en nombre de doigts

N : Absence du critère recherché SF : Schéma de Fermeture correct DDS : Extraction des DDS

+++ : important SCH : Schémas d'ouverture et fermeture synchrones

S. BO : Sensibilité Bouche Ouverte

S. BF : Sensibilité Bouche Fermée

111

II.2.2 Résultats de l'Analyse Occlusale selon la Relation

Inter-Maxillaire

Les résultats de l'analyse statique montrent que seuls 3 sujets présentent un alignement

dentaire correct, exempt de rotation, encombrement dentaire. Nous observons pour 3 sujets,

une concordance des axes interdentaires dans les sens AP et transversaux, favorables à

l'obtention d'un "verrou" molaire au niveau des premières molaires. Pour 4 sujets de

l'échantillon, nous observons un non-respect de l'angulation molaire. Nous remarquons que 3

sujets présentent un engrènement sur la globalité de l'arcade de type une dent-deux dents

(occlusion engrénante) et que pour 1 patient l'existence de contacts serrés est unilatérale. Nous

comprenons donc, que 5 patients possèdent une occlusion non engrénante. Nous notons que

la courbe de Spee est nivelée pour 3 sujets, amorcée pour le reste de l'échantillon. L'étude du

secteur incisif nous montre une coïncidence des milieux pour 3 cas. Nous notons que l'angle

interincisif est important (proche de 160°) pour 8 sujets. Ainsi, l'aire du champ fonctionnel

antérieur est faible et non respectée pour 8 cas, soit la majorité de l'échantillon. Parmi ces

patients, une béance est observée pour 2 patients, tandis que 3 sujets présentent un bout à bout

incisif.

Les résultats de l'analyse de l'occlusion dynamique des 9 sujets de notre échantillon

nous apprennent que 2 sujets ont des contacts répartis en RIR qui n'induisent pas de

latérodéviation. Une inocclusion bilatérale est observée chez 6 cas. L'existence d'un

mouvement induit lors du passage des positions de RIR à l'Occlusion Habituelle est notée

pour 4 cas dans les sens Antéro-Postérieur et 5 cas dans le sens transversal. De ce fait, la

majorité des sujets présentent une différence de positions condyliennes RIR-OH, dont le

passage entre ces deux positions induit une latérodéviation causée par la présence de

contact(s) déflecteur(s).

L'étude du schéma occlusal nous apprend que 2 patients présentent une protection

mutuelle Droite-Gauche de type Fonction de Groupe contrairement à 6 sujets pour lesquels

nous dénombrons des contacts non travaillants bilatéraux associés en majorité à une Fonction

de Groupe bilatérale. Des interférences occlusales postérieures en propulsion mandibulaire

sont également présentes pour 5 sujets de l'échantillon.

En dépit de pathologies musculo-articulaires avérées au cours de la sélection des sujets,

les résultats de l'Examen Clinique nous ont mis en évidence que des patients de notre

échantillon étaient symptomatiques, dont le patient 18. La lecture de notre analyse occlusale

nous montre que ce patient ne présente pas une occlusion thérapeutique acceptable en statique

et cinétique.

112

S

U

J

E

T

S

OCCLUSION STATIQUE OCCLUSION CINETIQUE

Axes des 6 Engrènement

"global"

Courbe

de

Spee Angle

interincisif

ouvert

Alignement

dentaire

Coïncidence

des milieux

Inocclusion

antérieure

Répartition

des contacts

en RIR sans

mouvement

induit

Inocclusion

latérale

Non

coïncidence

RIR-OH

Fonction

Canine

Fonction

de

Groupe

Contacts

non

travaillants

Désocclusion

postérieure

AP Trans

D G D G D G D G D G AP Trans D G D G D G

7 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ 1 1 X ‒ ‒ ‒ ‒ X X X ‒ X ‒ ‒ ‒ X X X

10 X X X X X X 0 0 ‒ X X ‒ X ‒ ‒ ‒ ‒ X X ‒ ‒ X X ‒

14 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ 1 1 X ‒ ‒ BB ‒ X X X X ‒ X X ‒ X X ‒

15 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ 1 1 X ‒ ‒ BB ‒ X X X X ‒ ‒ X X X X ‒

16 X - - X X X 0 0 X ‒ ‒ ‒ ‒ X X ‒ X ‒ ‒ X X ‒ ‒ ‒

18 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ 0 0 X ‒ ‒ ‒ ‒ X X ‒ X ‒ ‒ X X ‒ ‒ X

22 X X X X X X 1 1 X X X BB X ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ X X X X X

23 X X X ~ X ‒ 1 1 X X X X X ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ X X X X ‒

24 X ‒ X ‒ ‒ ‒ 1 1 X ‒ ‒ X ‒ ‒ X X X ‒ ‒ X X X X X

Tableau : Résultats de l'Analyse Occlusale de Fin de traitement orthodontique (tableau récapitulatif)

Légendes :

X : présence du critère étudié 0 : courbe de Spee plate, nivelée BB : Bout à Bout incisif

‒ absence du critère étudié 1 : courbe de Spee amorçée D : Droite

~ non significatif -1 : courbe de Spee inversée G : Gauche

AP : Sens Antéro-Postérieur

Trans : sens Transversal

113

II.3 DISCUSSION ET CONCLUSION

Nous sommes conscients des limites de notre expérimentation. En effet, la taille réduite

de notre échantillon (9 sujets) n'est pas suffisante pour tirer des conclusions référentes et ne

permet pas de donner à notre étude un fort niveau de preuve. Selon notre protocole, les

modèles maxillaires des patients sont montés en articulateurs avec la table de montage, ce qui

induit une erreur de 10 ° au niveau de la pente condylienne, contrairement à l'utilisation de

l'arc facial. L’analyse occlusale de fin de traitement est faite macroscopiquement à l'aide d'une

échelle visuelle. Nous ne disposons pas des moulages, radiographies, dossiers de début et de

fin de traitement. Nous ignorons, ainsi la technique de traitement utilisé, le degré de la

malocclusion initiale. Nous sommes conscients que des occlusions de classes II et III

thérapeutiques sont des occlusions de compromis, soumises plus facilement à instabilité

occlusale. Cependant, quels que soient les techniques de traitement utilisées et l’occlusion

obtenue, le résultat a pour but d’être optimal. Notre étude est une illustration clinique.

Nous notons que la majorité des sujets présentent un mouvement déflecteur lors du

passage de la Relation Inter-Maxillaire de Référence à l'Occlusion Habituelle. Cela suggère,

comme le soulignent R.H. ROTH (1997) [79] et F.E. CORDRAY (2006) [25] que les

diagnostics et traitements orthodontiques n'ont pas été réalisés selon la position de référence,

appelée par les auteurs Relation "Centrée." De plus, nous observons des descriptions

différentes selon les deux positions. L'analyse de l'occlusion faite en Occlusion Habituelle

masque et amoindrit la sévérité des problèmes, ce qui concorde avec les observations de P.J.

KARL, T.F. FOLEY (1999) [47] et F.E. CORDRAY (2006) [25].

Les résultats de la cinématique mandibulaire nous ont montré que de nombreux sujets

(7) présentent des contacts non travaillants en latéralités Droite-Gauche. Notons que les

patients présentant de nombreuses interférences occlusales en latéralités non travaillantes en

RIR sont les mêmes qui ont identifié l'existence de contacts non travaillants en Occlusion

Habituelle. Nous validons donc les recommandations de F.E. CORDRAY (2006) [25] sur le

besoin d'une Détente Neuro-Musculaire. Elle est induite par le port d'une orthèse occlusale

« dans le but d'annuler la réponse neuromusculaire du patient qui guide, par habitude, la

mandibule loin des interférences et prématurités occlusales. » Or, il s'avère que l'existence de

ces interférences en latéralités non travaillantes n'est compatible avec l'obtention d'une

occlusion fonctionnelle favorable, selon J.R. CLARK, EVANS RD [22], E.H.

WILLIAMSSON (1993) [94]. La non-existence de ce critère n'est donc pas respectée pour la

majorité des sujets.

L'analyse des axes interdentaires des premières molaires ou dent de six ans dans les sens

sagittal et transversal nous montre pour 4 sujets un non-respect de l'angulation molaire

préconisée par J.D. ORTHLIEB, E. LEJOYEUX. La non-concordance des axes observée ne

permet pas l'obtention d’un calage molaire. Le phénomène de "settling" est terminé. Il n’a pas

permis une amélioration des rapports molaires.

114

Les résultats de l'Examen Clinique et de l'Analyse Occlusale de laboratoire nous

permettent d'évaluer la qualité de l'occlusion, selon les recommandations décrites dans notre

revue de littérature :

Quatre sujets présentent des rapports occlusaux statiques et dynamiques (sujets : 10, 14,

22, 23) corrects. L'arrangement des rapports molaires, l'absence de latérodéviation effective

qui marque une faible différence RIR-OH, une occlusion engrénante en globalité et la

présence de désocclusion postérieure nous conduisent à qualifier ces cas "d'équilibrables"

malgré la présence de contacts non travaillants.

Par contre, dans le but d'obtenir une occlusion pérenne et en adéquation avec le système

manducateur, nous recommandons une nouvelle réhabilitation orthodontique pour les 5 sujets

restants de l'échantillon. (sujets : 7, 15, 16, 18, 24).

Nous notons qu'aucun patient ne présente une occlusion de fin de traitement acceptable,

selon les deux critères d'alignement et d'équilibration.

Cependant, gardons à l’esprit qu’en dépit de nos observations, la majorité des sujets de

l’échantillon sont satisfaits du résultat orthodontique obtenu depuis 10 ans.

Nous illustrons nos propos par les photos des rapports interarcades selon les positions

de Relation Intermaxillaire de Référence et d’Occlusion Habituelle des patients :

- 10 : cas considéré comme le mieux « fini »

- 15 : cas non équilibrable

- 7 : cas non équilibrable (décalage important des positions condyliennes)

115

Modèles du Sujet 10 en RIR

Figure : Vue Frontale

Figure : Vue Sagittale Gauche Figure : Vue Sagittale Droite

Figure : Vue linguale Gauche Figure : Vue linguale Droite

116

Modèles du Sujet 10 en OH




117



Figure : Vue Sagittale Droite Figure : Vue Sagittale Gauche


118





119





120





121

II.4 RESULTATS DE L'ENSEIGNANT REFERENT

Depuis 1992, l'enseignant référent a réalisé une analyse occlusale sur 760 patients, selon

un protocole similaire. Nous avons sélectionné, au hasard, 20 cas dont les seuls critères

d'inclusion sont l'existence d'une thérapeutique orthodontique antérieure. La fin du traitement

est effective depuis plus d'un an. L’échantillon n’est pas standardisé (âge, sexe, antériorité du

traitement orthodontique). Il est représentatif de la patientèle d’un cabinet dentaire.

La démarche est identique à la précédente étude : nous n’avons pas connaissance des

dossiers orthodontiques. Ainsi, nous ignorons la malocclusion initiale, les dispositifs de

traitement utilisés et l’occlusion obtenue à la dépose de l’appareillage.

Les résultats montrent que la prévalence des sujets présentant des dysfonctions de

l'appareil manducateur est importante. Ce résultat était prévisible et s'explique par l'activité à

orientation occlusodontique de notre référent.

Après l'analyse occlusale, réalisée dans un contexte de détente neuromusculaire

optimale, nous notons que 16 des 20 sujets choisis au hasard sur un échantillon de 760

patients, ont été adressés pour un nouveau traitement orthodontique. De ce fait, plus de la

moitié des sujets de l'échantillon de l'enseignant référent ne présentent pas les critères d'une

occlusion fonctionnelle réussie.

Les résultats de l'étude sont présentés sous la forme d'un tableau dans les pages

suivantes de notre travail (tableau 11, pages 122-125).

Une étude similaire a été réalisée par S. LE TEXIER en 2003. [54]. L'enseignant

référent a réalisé 380 analyses occlusales de 1991 à 2003.

Parmi ces 380 patients, 40 cas cliniques ont été sélectionnés au hasard. Nous notons que 14

sujets ont un antécédent orthodontique et sont différents des patients de la précédente étude.

Le diagnostic est posé après la deuxième analyse occlusale permise par une mise en condition

neuro-musculaire de cinq semaines par le port d’une gouttière occlusale type SLT.

Les résultats montrent que 7 patients, soit la moitié des cas "orthodontiques" sont

qualifiés de non "équilibrables".

Les deux études réalisées sur un échantillon de patients de l’enseignant référent

montrent que plus de la moitié des sujets ne présentent pas une occlusion de fin de traitement

acceptable permettant une équilibration de finition.

122

Patients

Antériorité du

Traitement

orthodontique

Questionnaire

Médical

Motif(s) de

consultation Observations

Indication d'un

Nouveau Traitement

orthodontique

Équilibrations

recommandées Autres

Patient 1

(H)

26 ans

-Il y a 10 ans - HTA

- Dépression

- sous Myolastan ®

Douleurs au

niveau des ATM

-Douleurs rétro-condyliennes

- Hypertonicité sus hyoïdiens D et G

- Hypertonicité des SCM G

- Perte de sensibilité dentaire

- Phénomène d'enclavement important

- Déglutition atypique

- OUI - NON

- Indication d'avulsion

des DDS

Patient 2

(F)

28 ans

- il y a 15 ans - Fuite mitrale

- Patiente stressée

- Extraction des DDS

- Douleurs

musculaires

- Bruxisme

(serrement)

- Tensions musculaires : SCM D et G,

Temporal antérieur D et G

- Abrasions des Canines

- Douleurs rétro-condyliennes D

- Vertiges


- OUI - NON - Adressé en

ostéopathie

Patient 3

(F)

22 ans

- il y a 10 ans - Problèmes de colites

chroniques

- Allergie codéine

- Problèmes oreille

interne

(vertiges)

→ suivi ORL

Rhinites fréquentes

- Bruxisme

- Migraines

- Douleurs rétro-condyliennes à

l'ouverture D et G

- Craquements à l'ouverture

- Tensions des SCM

- Axe Interincisif Fermé

- NON OUI Ø

Patient 4

(F)

38 ans

- il y a 2 ans RAS

Adressé par ortho

- Bruxisme

(serrement)

- Béance


- Abrasions des Canines

OUI NON - Adressé

orthophoniste

Patient 5

(H)

26 ans

- il y a 11 ans - Sinusites chroniques - Douleurs

musculaires

- soins

- Hypertension SCM NON OUI

Soins secteurs cuspidés

Patient 6

(H)

32 ans

- il y a 20 ans - Extractions DDS - Douleurs au

niveau des ATM

- Claquement à l'ouverture D et G

- Douleurs trapèze

- Absence de surplomb vestibulaire

OUI (et ortho - chir) NON

Ø

123

Patients

Antériorité du

Traitement

orthodontique

Questionnaire

Médical

Motif(s) de


Indication d'un

Nouveau Traitement

orthodontique

Équilibrations


Patent 7

(F)

13 ans

- il y a 1 an Ø - Douleurs au

niveau des ATM

- SCM tendus

- Blocage au niveau des ATM OUI NON Indication

d'avulsion DDS

Patient 8

(F)

57 ans

- il y a 34 ans

Ø - Avis occluso

- Doit se faire

poser un implant

- Claquement à l'ouverture

- Douleurs rétro-condyliennes D et G

- Sensibilité SCM D et G

- Absence de calage postérieur

- facettes antérieurs trop volumineuses

NON OUI

Ø

Patient 9

(F)

28 ans

- il y a 13 ans Ø - Problèmes au

niveau des ATM

- SCM tendus D et G

- Temporal Antérieur Gauche : sensible

- Béance antérieure +++


- Gingivite

- Claquements des ATM

-laxité ligamentaire

OUI NON

Ø

Patient 10

(F)

33 ans

- il y a 2 ans - Sciatique - Soins :

Prothèses

Conjointes,

Implantologie

- Gingivite généralisée

- Obturations à l'Amalgame à refaire NON OUI Ø

Patient

11

(F)

40 ans

- il y a 25 ans - Insomnie

- Hernie discale

-Allergie à la

Pénicilline

- Sous AI, Myolastan

- Douleurs au

niveau des ATM

- Douleurs

musculaires

- Douleurs irradiantes vers les oreilles

D et G

- Hypertension : insertion du SCM G

+++, digastrique, temporal


- Maux de tête parfois

NON OUI

Indication

d'avulsion des DDS

Patient 12

(H)

40 ans

- il y a 4 ans - Extraction des DDS

- Ostéotomie

maxillaire

- Douleurs

Musculaires

- Prothèses

Conjointes

- Hypertension trapèze +++ NON OUI Suivi ostéopathie

Soins en postérieur,

restaurer calage

postérieur

124

Patients

Antériorité du

Traitement

orthodontique

Questionnaire

Médical

Motif(s) de


Indication d'un

Nouveau Traitement

orthodontique

Équilibrations


Patient 13

(H)

18 ans

- il y a 2 ans Ø - Dent cassée

(46)

- Abrasions +++

- Déviation mandibulaire vers la Droite à

l'ouverture

OUI - Extractions

DDS

Patient 14

(H)

26 ans

- il y a 2 ans

Plusieurs

traitements

orthodontiques

- Problèmes

orthopédiques

- scoliose

- Avis occluso

- soins

- Muscles spasmés

- Douleurs rétro-condyliennes D et G

(+++), G surtout

- Pôle externe de l'ATM droit sensible

- Abrasions +++

- Bruxisme +++

- Occlusion de Classe III

OUI NON

Ø

Patient 15

(H)

34 ans

- il y a 20 ans

(interrompu en

cours de soins)

- Asthme

- HTA

- Stress

- Extraction DDS

- Problèmes au

niveau des ATM

- Craquements ATM à l'ouverture et

fermeture

- facettes d'abrasion 13 et 14

- Douleurs rétro-condyliennes D et G à

la pression bouche ouverte

- Décalages des milieux

NON OUI

Ø

Patient 16

(F)

17 ans

- il y a 3 ans

(absence de phase

de contention)

Ø - Problèmes au

niveau des ATM

- Blocage des ATM au réveil

- ouverture limitée à 2 doigts

- Hypertonicité des

SCM D et G +++

- Récidive orthodontique

OUI NON Adressé

orthophoniste

125

Patients

Antériorité du

Traitement

orthodontique

Questionnaire

Médical

Motif(s) de


Indication d'un

Nouveau Traitement

orthodontique

Équilibrations


Patient 17

(H)

25 ans

- il y a 2 ans Ø - Douleurs au

niveau des ATM

- Craquements ressauts D

- les muscles sus et sous hyoïdiens sont

hyper tendus

- Surplomb ++

- s'appuie sur les dents antérieures

NON OUI Ø

Patient 18

(H)

18 ans

- il y a 2 ans Ø - Problèmes

d'occlusion

- Soins

- Maux de tête

- Contraintes Neuro-Musculaires :

évitements à la fermeture car contacts

non travaillants

- absence de calage postérieur

- HBD insuffisante

- AI fermé

- Absence d'engrénement 1 dent/2 dents

OUI NON Adressé pour

l'avulsion des

DDS

Patient 19

(F)

42 ans

- il y a 28 ans - porte déjà une

gouttière mais se sent

oppressée

- Problèmes au

niveau des ATM

- Hypertendue

- Subluxation +++

- Inversé s'articulé antérieur

- Déglutition atypique (interposition

linguale)

OUI NON Ø

Patient 20

(F)

25 ans

- il y a 11 ans - Problèmes au

niveau des ATM

- Insertions SCM sensibles

- Claquement à l'ouverture

- Stress

- Bruxomanie

(serrement)

- Canines non fonctionnelles (faire

rotation)

OUI NON Ø

Tableau : Résultats de l’enseignant référent (tableau récapitulatif) pp. 122-125

126

II.5 Conclusion

De notre travail expérimental, nous avons conclu que 5 des 9 sujets de notre échantillon

n'ont pas une occlusion statique et cinétique de fin de traitement acceptable en accord avec les

recommandations de la littérature scientifique. L'instauration d'un nouveau traitement est

recommandée.

Les résultats observés par notre enseignant référant sont plus importants. Parmi les 20

sujets choisis, au hasard, dans un échantillon de 760 patients, nous avons observé que 16

patients sont dits non "équilibrables" après l'analyse occlusale. Les résultats d'une précédente

étude de l'enseignant référant nous montrent que pour 7 des 14 patients à historique

orthdontique, l'indication d'un nouveau traitement est posée. L'équilibration occlusale ne

suffisant pas.

Nous sommes conscients que des compromis de fin de traitement sont nécessaires en

présence de dysmorphoses importantes, d'un faible potentiel de croissance ne permettant pas

un remodelage osseux suffisant ou de fonctions orales difficilement corrigibles. Un simple

alignement dentaire de fin de traitement est, pour certains cas cliniques, difficile à obtenir et

nous savons que d'autres critères occlusaux doivent être obtenus à la dépose de l'appareillage

orthodontique. Le résultat de fin de traitement et sa stabilité sont sous la dépendance de

plusieurs facteurs : occlusaux, tissulaires, musculaires, squelettiques, fonctionnels, selon M.

CHATEAU (1993) [19]. Cela implique, quand l'indication est posée, une période de

contention dont la durée est fixée par l'orthodontiste.

Cependant, de notre revue de littérature nous avons compris que la majorité des auteurs

s'accordent à dire qu'il existe un réarrangement occlusal pendant plusieurs années après la fin

du traitement orthodontique. A part les recommandations anciennes de R.M. RICKETTS

[72], la majorité des auteurs, L.F. ANDREWS [7], R.H. ROTH [82], .J.D. ORTHLIEB [62],

E. LEJOYEUX [52] expliquent que la stabilité de fin de traitement est obtenue par l'existence

d’un calage ou "verrou" molaire. S'il ne peut être obtenu en fin de traitement, le phénomène

de réarrangement ou "settling" permet un "auto-engrénement" de l'occlusion à condition d'une

concordance des axes et rotations interdentaires. Selon RH ROTH [82], M.S. OLSSON, B.

LINDQVIST [58], le traitement orthodontique doit être entrepris en prévision de ce

phénomène. Les fonctions occlusales sont, dans ces cas, certes améliorées mains non

forcément rétablies. L'indication d'une équilibration occlusale est posée.

Elle permet d'ajuster les morphologies occlusales en les adaptant à la position des dents,

obtenue par le jeu d'un alignement et réarrangement dentaire et sous la dépendance d'axes et

rotations dentaires. Ces recommandations sont similaires aux résultats de notre partie

expérimentale. Pour les quatre sujets de notre échantillon dont les désordres observés ne sont

pas trop importants, nous recommandons une équilibration de finition répondant aux critères

occlusodontiques. Cette technique permet d'éliminer les prématurités occlusales.

L'équilibration améliore, ainsi, la qualité de l'occlusion statique et dynamique en respectant la

notion de l’aire du champ fonctionnel. Si la prévision du « settling » n'a pu être correctement

établie, les désordres observés en statique et cinématique sont trop importants pour que

l'indication d'une équilibration occlusale soit posée. Si une augmentation du nombre de

contacts peut se produire en fin de traitement, leur localisation n'est pas nécessairement

bénéfique. Dans ce cas, nous qualifions cet état de récidive. C'est ce que nous observons pour

la majorité des sujets de notre échantillon et de celui de notre enseignant référent. De ce fait,

pour ces patients, l'amélioration des fonctions occlusales s'accompagne de l'instauration d'un

nouveau traitement orthodontique combiné à une équilibration occlusodontique.

127

CONCLUSION

La thématique de notre travail est l'occlusion de fin de traitement orthodontique, selon

une approche occlusodontique. Le but de notre travail est de montrer s'il existe une

concordance entre les recommandations de la littérature scientifique et les réalités cliniques.

De notre revue de littérature, nous avons, en premier lieu, étudier la nécessité d'une

position mandibulaire de référence, de diagnostic et de traitement, car nous sommes

conscients de l'importance d'un diagnostic de qualité sur la réussite de la fin de traitement.

Nous avons compris qu'il existait un débat sans réponse sur le choix de cette position : opter

pour la Relation Inter-Maxillaire de référence, appelée "Relation Centrée" ou cautionner la

position d'Occlusion Habituelle, dite Occlusion d'Intercuspidie Maximale ? Ce

questionnement similaire à celui posé par M.A. CORVISIER [28] nous apprend que deux

groupes d'auteurs s'opposent. Cette divergence d'opinions s'explique par l'interprétation des

travaux de U. POSSELT (1958) [66].

Prenant en référence l'observation de l'auteur selon laquelle la majorité des sujets de son

échantillon présentait une non-coïncidence entre ces deux positions, certains auteurs dont

l’ANAES [4], D.J. RINCHUSE, S.KANDASAMY [74], expliquent que la position

d'Occlusion Habituelle peut être choisie au détriment de la Relation Inter-Maxillaire de

référence si la différence observée n'excède pas deux millimètres dans le sens Antéro-

Postérieur car cela est physiologique. Selon eux, il n'est donc, ni nécessaire ni recommandé,

de faire coïncider ces deux positions ou de tenter de s'en approcher. Cependant, les travaux de

U. POSSELT [66] [67] sont des études descriptives. Nous ne pouvons en déduire que des

observations et non des conclusions au titre de généralité et de physiologie.

Sous ce sens, un deuxième groupe d'auteurs mené par R.H. ROTH, F.E. CORDRAY

préconisent l'utilisation de la Relation Inter-Maxillaire de Référence en ajoutant que

l'occlusion de départ est, par définition, pathogène et ne peut être pris pour référence. De plus,

ils préconisent une Détente Neuro-Musculaire, pour l'obtention et l'enregistrement de la RIR,

et l'utilisation de l'articulateur. Ainsi, une observation détaillée et facilitée des rapports

occlusaux cinétiques et statiques lors des différentes étapes de traitement est permise.

Cependant, malgré ces recommandations, nous avons compris qu'en pratique quotidienne,

l'Occlusion Habituelle était préférée à la Relation à référence non dento-dentaire par facilité.

Puis, nous nous sommes intéressés aux recommandations de l'occlusion statique en

orthodontie. Nous avons compris qu'une occlusion thérapeutique acceptable était préconisée,

au détriment d'une occlusion idéale difficilement atteignable. Pourtant, nous comprenons que

les critères d'occlusion statique introduits par les normocclusions de E.H. ANGLE (1899) [8],

L.F. ANDREWS (1972) [7] sont toujours décrits et il est recommandé de s'en approcher au

maximum. Ainsi, les recommandations sont donc anciennes, faiblement modifiées et

actualisées. L'introduction de la recherche du "verrou" molaire nous laisse penser que des

similitudes existent avec les recommandations occlusodontiques. En fait, le respect de

l'angulation des dents, idée maîtresse de l'orthodontie, permet d'obtenir un calage molaire et

de respecter la notion de champs fonctionnels, sous la dépendance de valeurs anatomiques,

R.H. ROTH, J.D. ORTHLIEB, E. LEJOYEUX.

Dans une troisième partie de la revue de littérature, nous avons étudié les critères de

l'occlusion fonctionnelle. De la partie précédente, nous avons compris que l'intérêt de la

fonctionnalité de l'occlusion était, certes, grandissant, mais récent. D’après nos observations,

l'occlusion de fin de traitement est principalement décrite selon des rapports statiques.

L'existence de nombreux outils occlusaux, PAR index, OGS, ITRI, ICON nous confirme cette

attitude. Ils sont décrits selon des rapports statiques, en Occlusion Habituelle.

128

Leur but est d'évaluer de combien l'occlusion d'un patient dévie de la normale. Nous avons

compris qu'il n'existait pas de recommandations consensuelles spécifiques à l'orthodontie,

concernant les critères d'une occlusion cinématique optimale. Ils sont similaires aux objectifs

occlusodontiques. L'absence de prématurités occlusales est requise lors des différentes

excursions mandibulaires nécessaires aux fonctions orales. Cette suppression est réalisée par

l'équilibration occlusale de finition qui normalise les contacts par modification de la

morphologie occlusale en respectant la notion d’aire du champ fonctionnel. Elle est permise

par un alignement et auto-engrènement des dents dit « settling », sous la dépendance d'une

gestion correcte des axes et rotations dentaires qui doivent concorder, selon R.H. ROTH.

Auquel cas, l'équilibration ne suffit pas à rétablir les fonctions occlusales, elle doit être

complétée d'un nouveau traitement orthodontique. J.D. ORTHLIEB.

Pour conclure, nous avons constaté qu'il n'existe pas de réels consensus sur le thème de

l'occlusion de fin de traitement en orthodontie. Si certaines idées sont empruntées aux

occlusodontistes, leur application en pratique quotidienne n'est pas toujours usuelle.

Dans la deuxième partie de notre travail, nous avons décidé de comparer les

recommandations de la littérature aux résultats d'une étude que nous avons réalisée, sous la

direction de l'enseignant référent.

Notre protocole s'est inspiré de celui utilisé depuis de nombreuses années par

l'enseignant référent et repris par M.A. CORVISIER (2011) [28]. Sur un échantillon de neuf

sujets avec passé orthodontique, dont la fin de traitement est effective depuis au moins dix

années, nous avons ainsi réalisé une analyse occlusale après un examen clinique rigoureux.

L'analyse occlusale a été menée, contrairement à la majorité des études, après montage des

modèles sur articulateur en position de Relation Inter-Maxillaire de référence. La Relation

Inter-Maxillaire est obtenue et enregistrée après le port d'une orthèse de détente neuro-

musculaire pendant cinq semaines.

Nous avons étudié les critères d'occlusion statique et cinétique, dégagés de notre revue

de littérature, selon une approche occlusodontique et macroscopique. Nous avons compris,

d'après nos résultats sur les neuf sujets et sur ceux de vingt patients de l'enseignant référent,

que la fonctionnalité de l'occlusion de fin de traitement n'était pas permise. Pour la majorité

des sujets, le réarrangement occlusal n'était pas bénéfique et l'angulation des axes et le non-

respect du champ fonctionnel n'avaient pas permis l'auto-engrénement. Ces situations ne

permettent pas une équilibration occlusale de finition orthodontique.

Tout est question d'observation. Il est nécessaire pour la majorité des auteurs que les

critères occlusodontiques sont des objectifs de fin de traitement même si nous comprenons

que ceux-ci sont difficiles à obtenir selon la gravité du cas initial. Sous ce sens, les résultats

des trois études supervisées par l'enseignant référent nous ont montré que sur 43 sujets, les

critères d'occlusion n'étaient pas retrouvés pour la plus de la moitié de l'échantillon. Ils ne

pourront pas être corrigés par une équilibration de fin de traitement.

Pour conclure, le traitement orthodontique est une discipline de la dentisterie. La prise

en charge des patients s'inscrit dans un plan de traitement global interdisciplinaire et la

réalisation d'un traitement orthodontique implique une connaissance accrue de

l'occlusodontie.

129

ABREVIATIONS

ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé

ABO : American Board of Orthodontics

AP : Antéro-Postérieur

ATM : Articulation Temporo Mandibulaire

BIUM : Bibliothèque Inter Universitaire de Médecine

CNO : Collège National d'Occlusodontie

CPI : Condylar Position Indicator

DV : Dimension Verticale

D : Droite

F : Femme(s)

G : Gauche

H : Homme(s)

ICON : Index of treatment Complexity Outcome and Need

ITRI : Ideal Tooth Relationship Index

MD : Mésio-Distal(e)

MPI : Mandibular Position Indicator

OC : Occlusion Centrée

ODF : Orthopédie Dento Faciale

OGS : Objective Grading System

OH : Occlusion Habituelle

OIM : Occlusion d'Intercuspidie Maximale

PAR index : Peer Assessment Rating index

PO : Plan d'Occlusion

PVS : PolyVinyl Siloxane

RC : Relation Centrée

RIM : Relation Inter Maxillaire

RIR : Relation Inter-Maxillaire de Référence

SAM : Articulateur Semi-Adaptable

SEA : Standard Edgewise Appliance

SNM : Système Neuro Musculaire

SWA : Straight Wire Appliance

TP : Tooth Positioner

VL : Vestibulo-Lingual(e)

130

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edition). St Louis, 2005 : pp. 675-715

[93] VLACHOS C.C.

Occlusal principles in orthodontics


[94] WILLIAMSON E.H.

An evaluation of tomography, cephalometrics and casts in the treatment of

temporomandibular joint disturbance

Aust. Orthod. J., 1993, vol. 13(1), pp. 1-3

138

ANNEXE 1 : Table des illustrations

TABLE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Niveau de Preuve ................................................................................................... 12

Tableau 2 : Différences de positions condyliennes. D'après F.E CORDRAY (2006) [25]....... 18 Tableau 3 : Tableau récapitulatif de l'utilisation de techniques de détente neuromusculaire

D’après F.E.CORDRAY (2006) [25]........................................................................................ 26 Tableau 4 : Résultats de l'expérimentation de L.F. ANDREWS de 1979 ............................... 51 Tableau 5 : tableau comparatif des résultats de L.F. ANDREWS (1979) et P.F. KATTNER

(1993). D'après P.F. KATTNER 1993 [49] ............................................................................... 53

Tableau 6 : Critères de l’occlusion fonctionnelle étudiés......................................................... 75 Tableau 7: Résultats du questionnaire médical et dentaire .................................................... 108

Tableau 8 : Résultats des palpations neuromusculaires ......................................................... 109 Tableau 9 : Résultats des palpations articulaires et de l'Examen de l'Occlusion réalisé en

bouche .................................................................................................................................... 110 Tableau 10: Résultats de l'Analyse Occlusale de Fin de traitement orthodontique (tableau

récapitulatif) ........................................................................................................................... 112

Tableau 11 : Résultats de l’enseignant référent (tableau récapitulatif) pp. 120-124 .............. 125

TABLE DES FIGURES

Figure 1 : diagramme de Posselt. D'après U. POSSELT [66] .................................................. 17 Figure 2 : Classe I d'Angle d'après D'après M.T. COBOURNE, A.T. DIBIASE (2010) [23] . 38

Figure 3 : La « superbe occlusion de Ricketts ». D' après RM RICKETTS [72] ................... 39 Figure 4 : clé 1 d'Andrews. D'après M.T. COBOURNE, A.T. DIBIASE (2010) [23] ............ 46

Figure 5 : clé 2 d'Andrews. D'après M.T. COBOURNE, A.T. DIBIASE (2010) [23] ............. 47 Figure 6 : clé 3 d'Andrews. D'après M.T. COBOURNE, A.T. DIBIASE (2010) [23] ............. 48 Figure 7 : clé 4 d'Andrews. D'après J. DASKALOGIANNAKIS (2002) [33] ....................... 48 Figure 8 : clé 5 d'Andrews. D'après P.M. KASROVI et al (2000) [48] ................................... 49

Figure 9 : Nivellement de la courbe de Spee. D’après R.N. STALEY, N.T. RESKE (2011)

[85]. .......................................................................................................................................... 49 Figure 10 : clé 6 d'Andrews. D'après L.F. ANDREWS (1972) [7] .......................................... 50

Figure 11 : triangle de Slavicek. D'après J.D. ORTHLIEB (2010) [60] .................................. 57

Figure 12 : Angle interincisif ouvert et Figure 13 : Angle interincif et

occlusion postérieure inadéquate; occlusion postérieure corrects

D'après L.F. ANDREWS (1972) [7] ......................................................................................... 58

Figure 14 D'après L.F. ANDREWS (1972) [7] ........................................................................ 58 Figure 15: Concordance des axes Figure 16 Calage molaire ou tripodisme

interdentaires. D'après J.D. ORTHLIEB; D'après B. TAVERNIER ........................................ 60 Figure 17 : « superposition » des valeurs angulaires VL maxillaires et mandibulaires. .......... 61 Figure 18 : inclinaison des molaires antagonistes. D'après R.M. RICKETTS [72] ................. 62

Figure 19 : vue linguale des rapports molaires. D'après R.M. RICKETTS [72] .................... 62 Figure 20 : orthèse type SLT Figure 21 : orthèse type SLT

................................................................................................................................................ 104

139

Modèles du Sujet 10 en RIR………………………………………………………………. 115

Figure 22 : Vue Frontale ......................................................................................................... 115 Figure 23 : Vue Sagittale Gauche Figure 24 : Vue Sagittale Droite ............... 115 Figure 25 : Vue linguale Gauche Figure 26 : Vue linguale Droite ......... 115

Modèles du Sujet 10 en OH……………………………………………………………….. 116

Figure 27 : Vue Frontale ......................................................................................................... 116

Figure 28 : Vue Sagittale Gauche Figure 29 : Vue Sagittale Droite ............ 116 Figure 30 : Vue linguale Gauche Figure 31 : Vue linguale Droite ............. 116

Modèles du Sujet 15 en RIR………………………………………………………………. 117

Figure 32 : Vue Frontale ......................................................................................................... 117 Figure 33 : Vue Sagittale Droite Figure 34 : Vue Sagittale Gauche ...... 117 Figure 35 : Vue linguale Gauche Figure 36 : Vue linguale Droite ............... 117

Modèles du Sujet 15 en OH………………………………………………………………. .118


Figure 38 : Vue Sagittale Gauche Figure 39 : Vue Sagittale Droite ............. 118 Figure 40 : Vue linguale Gauche Figure 41 : Vue linguale Droite ........... 118

Modèles du Sujet 7 en RIR……………………………………………………………… ....119


Figure 43 : Vue Sagittale Gauche Figure 44 : Vue Sagittale Droite ............ 119 Figure 45 : Vue linguale Gauche Figure 46 : Vue linguale Droite .................... 119

Modèles du Sujet 7 en OH……………………………………………………………… ..... 120

Figure 47 : Vue Frontale ......................................................................................................... 120 Figure 48 : Vue Sagittale Gauche Figure 49 : Vue Sagittale Droite .............. 120

Figure 50 : Vue linguale Gauche Figure 51 : Vue linguale Droite ................... 120

Annexe 2............................................................................................................................ .... 140

Figure 52 : Modèles d’un patient visualisés selon la technique de taille Américaine. ........... 140

Figure 53 : Même patient. Modèles montés selon une Relation Inter-Maxillaire obtenue par la

méthode « Roth power centric registration.». D’après R.H. ROTH (1997) [79] .................. 140

Figure 54 : Même patient. Modèles montés en articulateur en Relation dite Centrée, obtenue

par le port d’une orthèse de détente neuromusculaire. Notez le premier point de contact situé

au niveau des secondes molaires. D’après R.H. ROTH (1997) [79] ..................................... 140

Annexe 3................................................................................................................................ 141

Figure 55 : Occlusogramme et modèles digitalisés (OrthoCAD®) ....................................... 141 Figure 56 : Grilles de mesures et modèles digitalisés (Clincheck®) .................................... 141 Annexe 4....................................................................................................................... ......... 142

Figure 57 : Classe II d’Angle Figure 58 : Classe III d’Angle

D’après M.T. COBOURNE, A.T. DIBIASE (2010) [23] ................................................... .. 142

Figure 59 Occlusion transitionnelle de Tweed Figure 60 Occlusion finale de Tweed

D’après J.L. VADEN et al (2005) [92].................................................................................. 142

140

ANNEXE 2 :

Figure : Modèles d’un patient visualisés selon la technique de taille Américaine.

D’après R.H. ROTH (1997) [79]

Figure : Même patient. Modèles montés selon une Relation Inter-Maxillaire obtenue par la

méthode « Roth power centric registration.». D’après R.H. ROTH (1997) [79]

Figure : Même patient. Modèles montés en articulateur en Relation dite Centrée, obtenue par

le port d’une orthèse de détente neuromusculaire. Notez le premier point de contact situé au

niveau des secondes molaires. D’après R.H. ROTH (1997) [79]

141

ANNEXE 3 :

Figure : Occlusogramme et modèles digitalisés (OrthoCAD®)

D’après D. PRIESTAP (2003) [68]

Figure : Grilles de mesures et modèles digitalisés (Clincheck®)

D’après R. BOUCHEZ (2009) [15]

142

ANNEXE 4 :

Figure 57 : Classe II d’Angle Figure 58 : Classe III d’Angle D’après M.T. COBOURNE, A.T. DIBIASE (2010) [23]

Notez la distocclusion de la molaire mandibulaire pour la classe II d’Angle.

Notez la mésiocclusion de la molaire mandibulaire de la classe III d’Angle.

Figure 59 Occlusion transitionnelle de Tweed Figure 60 Occlusion finale de Tweed

D’après J.L. VADEN et al (2005) [92]

143

Les opinions émises dans les dissertations présentées doivent être

considérées comme propres à leurs auteurs, sans aucune approbation

ni improbation de la Faculté de Chirurgie Dentaire.

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UNIVERSITE PARIS DIDEROT PARIS 7 FACULTE DE … · orthodontiques de 9 étudiants en odontologie du service de la Pitié Salpétrière. Les modèles des patients sont montés en Relation