J Fr. Ophtalmol., 2005; 28, 4, 443-446© Masson, Paris, 2005.

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FMC

TABLE RONDE DE LA SFO SUR LES VOIES LACRYMALES

Utilisation de la mitomycine C pour les interventions de la dacryocystorhinostomie

J.-P. Adenis (1), U. Sommer (2), P.-Y. Robert (1)

(1) Service d’Ophtalmologie, CHU Dupuytren, 87042 Limoges, France.(2) Service d’Ophtalmologie, CHU Rostock, Allemagne.Correspondance : J.-P. Adenis, à l’adresse ci-dessus. E-mail : jp-adenis@wanadoo.frReçu le 27 novembre 2003. Accepté le 29 janvier 2004.

Use of mitomycin C (MMC) for dacryocystorhinostomy interventions

J.-P. Adenis, U. Sommer, P.-Y. Robert

J. Fr. Ophtalmol., 2005 ; 28, 4 : 443-446

Mitomycin C (MMC) has been described as having a positive effect in different types of dacryo-cystorhinostomy (DCR) surgery such as external DCR, endonasal and transcanalicular DCR.MMC, an antineoplastic antibiotic, acts as an alkylating agent by inhibiting DNA, RNA andprotein synthesis. Topical use of MMC can modulate the scarring process, which is useful inglaucoma surgery and pterygium excision. In DCR, MMC is also useful because it reduces thescarring process and thus prevents the occlusion of the osteotomy site related to the fibroblastactivity. An increase in the success rate for long-term results has been observed by differentauthors, resulting from a larger osteotomy size as well as a decrease in the density and cellu-larity of the mucosa. No complications have been seen with topical use of MMC.

Key-words: Mitomycin C, external dacryocystorhinostomy, endonasal dacryocystorhinostomy,transcanalicular dacryocystorhinostomy.

Utilisation de la mitomycine C pour les interventions de la dacryocystorhino-stomie

La mitomycine C (MMC) a été décrite comme pouvant avoir un effet positif dans la chirurgiede la dacryocystorhinostomie (DCR) quel que soit le type de la DCR : externe, endonasale ettranscanaliculaire. La MMC, un antinéoplasique antibiotique, agit comme un agent alcylantpar inhibition de la synthèse de l’ADN, de l’ARN cellulaire et des protéines. L’applicationtopique peut avoir une influence sur le processus de la cicatrisation, ce qui est intéressant dansla chirurgie filtrante des glaucomes et dans la chirurgie des ptérygions. L’intérêt de la MMCdans les interventions de la DCR est la diminution des cicatrisations excessives et la préventiond’une occlusion de l’ostéotomie par influence sur les fibroblastes. Une augmentation du tauxde succès à long terme a pu être observée par différents auteurs. Une augmentation de lataille de l’ostéotomie, une diminution de la densité et de la cellularité de la muqueuse sontconstatées chez des patients opérés avec DCR et MMC. Aucune complication n’a été observéelors de l’usage topique correct de la MMC.

Mots-clés : Mitomycine C, dacryocystorhinostomie externe, dacryocystorhinostomie endo-nasale, dacryocystorhinostomie transcanaliculaire.

INTRODUCTION

La mitomycine C (MMC) a été dé-crite (par différents auteurs) commepouvant avoir un effet positif dans lachirurgie de la dacryocystorhinosto-mie (DCR) quel que soit le type del’intervention : externe [1-4], endo-nasale [5-7] et transcanaliculaire [8].L’intérêt de la MMC dans les inter-ventions de la DCR est la préventiond’une occlusion de l’ostéotomie viason action sur les fibroblastes et soninfluence sur le processus de cicatri-sation excessif.

MITOMYCINE C (MMC)

La mitomycine C (MMC), isolée deStreptomyces caespitosus, est un an-tinéoplasique antibiotique qui agitcomme un agent alcylant par l’inhi-bition de la synthèse de l’ADN, del’ARN cellulaire et des protéines. Ellediminue la synthèse du collagène auniveau des fibroblastes par l’inhibi-tion de la synthèse de l’ARN dépen-dante de l’ADN. Il peut supprimer laprolifération cellulaire dans chaquepériode du cycle cellulaire.

La MMC est de plus en plus utiliséeparce qu’elle influe sur le processusde la cicatrisation. En ophtalmologie,elle est utilisée lors de la chirurgie fil-trante des glaucomes comme thé-rapie adjuvante dans la préventiond’une cicatrisation excessive et lors lachirurgie des ptérygions pour la pré-vention d’une rechute.

J.-P. Adenis et coll. J. Fr. Ophtalmol.

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INTÉRÊT DE LA MMC DANS LA DACRYOCYSTO-RHINOSTOMIE

La DCR a pour objectif la reper-méabilisation des voies lacrymalesavec une ostéotomie.

Les interventions les plus souventpratiquées sont la DCR externeavec une incision cutanée, la DCRendonasale par voie endoscopiqueet la DCR au laser soit par voie en-donasale soit par voie transcanali-culaire. Le taux de succès par lavoie externe est environ de 90 %[9, 10] ; par la voie endonasale ilest compris entre 59 % et 100 %[7, 11] et par la voie transcanalicu-laire entre 50 % et 65 % [8, 12]selon différents auteurs. Les rai-sons majeures d’échec de la DCRsont une obstruction du canaliculecommun et la cicatrisation exces-sive de l’ostéotomie [13, 14]. L’in-térêt de la MMC au niveau de lachirurgie des voies lacrymalescomme la DCR externe et endo-nasale par endoscopie et laser estla diminution de la cicatrisation etla prévention d’une occlusion del’ostéotomie par prolifération desfibroblastes.

EFFET DE LA MMC DANS LA CULTURE CELLULAIRE ET EN HISTOPATHOLOGIE

Un effet cytotoxique variable etune induction de l’apoptose aprèsune exposition courte à la MMC(d’une concentration de 0,1 à0,4 mg/ml pendant 1 à 5 minutes)de fibroblastes humains de la mu-queuse nasale en culture cellulairepeuvent être observés [15]. Lesétudes de la morphologie sug-gèrent que l’effet de la MMC estlimité au côté de l’application [5] ;cet effet peut être mis en corréla-tion avec le changement de cou-leur de la muqueuse qui passe derouge à gris-blanc après l’applica-tion de la MMC [10]. En histo-pathologie, une diminution de la

densité et de la cellularité de lamuqueuse a été observée aprèsapplication de la MMC [5]. Ces ob-servations peuvent expliquer un ef-fet complexe et, en conséquence,l’augmentation du succès dansl’intervention de la DCR.

RÉSULTATS CLINIQUES DE LA MMC DANS LA DCR EXTERNE (tableau I)

Une taille de l’ostéotomie statisti-quement plus large après la DCRavec application de MMC aprèsune période de 6 mois était obser-vée par Kao et al. [1]. Quinze yeuxde 14 patients étaient randomisésentre un groupe avec applicationde MMC et un groupe témoin.L’application de la MMC contrel’ostium, au moyen d’un coton tigeà la concentration de 0,2 mg/ml,était effectuée pendant 30 minutes.Les voies lacrymales étaient intu-bées avec un tube de Silicone.Après l’ablation de l’intubation,100 % des patients du groupe MMCétaient asymptomatiques pendantune période de 6 mois versus87,5 % des patients pour legroupe témoin.

Dans une étude de You et Fang[2], un taux de succès de 94 à100 % contre 83 % dans legroupe témoin était observé aprèsl’application peropératoire de laMMC dans la DCR externe. Lapériode d’observation était de35,2 mois en moyenne ; 50 pa-tients étaient randomisés dans3 groupes. Dans les 2 groupesavec utilisation de la MMC, l’inter-vention était réalisée avec applica-tion de MMC à la concentration de0,2 et 0,5 mg/ml pendant 5 minu-tes au moyen d’un coton tige à lamuqueuse nasale et à la muqueusedu sac lacrymal. La différence étaitstatistiquement significative.

Dans une autre étude [3], untaux de succès de 95,5 % chez lespatients traités avec MMC sanssymptôme après une période de10 mois et un taux de 70,5 % dansle groupe traité par l’intervention

conventionnelle étaient observés.Le but de l’étude était l’observa-tion à long terme de l’applicationde la MMC peropératoire (applica-tion de MMC contre l’ostium aumoyen d’un coton tige à la concen-tration de 0,2 mg/ml pendant30 minutes, n = 44) comparée auxrésultats des investigations conven-tionnelles (n = 44).

Des observations encourageantesont aussi été décrites par Yalaz etal. [4] après l’application topiquede MMC contre l’ostéotomie pen-dant 5 minutes chez 20 patients àla concentration de 0,4 mg/ml ou1,0 mg/ml avec un échec (à laconcentration de 0,5 mg/ml).

Les résultats cliniques de la MMCdans les DCR externes de premièreintention sont favorables pour le tauxde succès (94-100 % comparéavec 70,5-83 % dans le groupe detémoin) et la taille de l’ostéotomieà long terme. L’application topiquede la MMC était effectuée en pe-ropératoire avec une concentra-tion de 0,2-1,0 mg/ml pendant 5 à30 minutes sans effet secondaire.

RÉSULTATS CLINIQUES DE LA MMC DANS LA DCR ENDONASALE

En général, les taux de succès dansla DCR endonasale sont moins éle-vés que dans les interventions parvoie externe. La création d’une os-téotomie plus petite et l’absenced’une suture directe, ainsi que lastimulation d’une réponse inflam-matoire provoquée par l’intuba-tion nécessaire des voies lacryma-les, sont des raisons d’échec. Lesavantages sur la DCR externe sontla conservation de l’appareil mus-culo-ligamentaire, l’absence d’unecicatrice cutanée et le fait que cesoit une intervention peu trauma-tique.

Un effet favorable de la MMC(0,5 mg/ml pendant 2,5 minutes)peropératoire dans les interven-tions (n = 4) de la DCR endonasalede laser a été constaté par Urgubas

Vol. 28, n° 4, 2005 Utilisation de la mitomycine C pour les interventions de la DCR

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et al. [5] lors d’une étude histopa-thologique menée durant 6 mois.

Cependant, une autre étude dela même équipe, ayant pour objec-tif d’évaluer le taux de succès aprèsapplication de MMC (0,5 mg/mlpendant 2,5 minutes) peropéra-toire dans la DCR endonasale laserde première intention (n = 14) etdans la reprise après DCR externe(n = 8) avec des groupes témoincorrespondants, ne montrait aucunedifférence significative [6] (périoded’observation en moyenne de18,2 mois).

RÉSULTATS CLINIQUES DE LA MMC DANS LA DCR TRANSCANALICULAIRE

Le principe de la DCR transcanali-culaire est la création d’une fistulelacrymo-nasale par l’introductionde la fibre laser dans les voies la-crymales. Le taux de succès parvoie transcanaliculaire est moindreque par voie externe ou endo-nasale.

D’après Piaton et al. [8], l’utilisa-tion de la MMC dans les DCRtranscanaliculaires de première in-tention, quels que soient les lasersutilisés (YAG (Nd : YAG) et YAG(Ho : YAG)), n’apporte aucun bé-néfice supplémentaire. Deux mé-thodes d’application de la MMC àla concentration de 0,5 mg/ml ontété testées chez 68 patients : ap-plication contre l’ostium au moyend’un coton tige (n = 50) ou miseen place à demeure d’un panse-ment résorbable de cellulose régé-nérée oxydée imbibée de la MMCdans le sac lacrymal au moyen defils intra-canaliculaires pendant5 minutes (n = 17). Aucune diffé-rence entre ces deux protocolesn’a été constatée pendant 6 moisd’observation.

APPLICATION DE LA MMC DANS LES REPRISES D’ÉCHEC DE LA DCR

Pour les reprises d’échec, les résul-tats sont variables (tableau II). Yeats

et Neves [16] n’ont observé aucunéchec sur une période d’observa-tion moyenne de 14,6 mois (avecune intubation des voies lacrymalespendant une période en moyennede 16,5 semaines) chez des pa-tients traités par des reprises deDCR. L’objectif de l’étude étaitl’évaluation de l’utilité d’une appli-cation peropératoire unique deMMC dans les reprises de DCR.

La MMC était appliquée à laconcentration de 0,3 mg/ml pen-dant 3 minutes sur la zone d’anas-tomose entre le sac lacrymal pos-térieur et la muqueuse nasale (surle côté de la fistulisation) chez4 patients traités par DCR externe,et au niveau de la zone de l’abla-tion de laser chez 4 patients traitéspar DCR endonasale laser. Pendantune période de 14,7 mois enmoyenne, aucun échec n’a été ob-servé dans ce petit groupe ; unsuccès est probable.

En revanche, l’étude de Piaton[17] sur les reprises d’échec avecDCR transcanaliculaire ne montrepas d’amélioration (10 succès ob-tenus chez 19 patients traités) par

Tableau IDCR en première intention.

Auteurs Intervention Nombrede patients

Concentrationde la MMC (mg/ml)

Périoded’application (min)

Périoded’observation

(mois)Succès (%)

Kao et al. [1] DCR externe 14 0,2 30,0 6,0 100

You et Fang [2] DCR externe 50 0,2-0,5 5,0 35,2 94-100

Yalaz et al. [4] DCR externe 20 0,4-1,0 5,0 15,0 80

Urgulas et al. [5] DCR endonasale 4 0,5 2,5 6,0 –

Zilieloglu et al. [6] DCR endonasale 14 0,5 2,5 18,2 77,3

Piaton et al. [8] DCR transcanaliculaire 68 0,5 5,0 6,0 52,6

Tableau IIDCR dans les reprises d’échec.

Auteurs Intervention Nombrede patients

Concentrationde la MMC (mg/ml)

Périoded’application (min)

Périoded’observation

(mois)

Succès(%)

Yeats et Neves [16] DCR externe 8 0,3 3 14,6 100,00

Piaton et al. [2] DCR transcanaliculaire 19 0,5 5 39,0 52,6

J.-P. Adenis et coll. J. Fr. Ophtalmol.

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rapport à l’application topique dela MMC (à la concentration de0,5 mg/ml contre l’ostium pendant5 minutes au moyen d’un cotontige).

EFFETS SECONDAIRES

D’importants effets secondairessont décrits concernant l’utilisationde la MMC dans la chirurgie fil-trante ou dans les ptérygions. Pourl’application topique lors de ptéry-gions, des complications comme leglaucome secondaire, la perfora-tion cornéenne, la cataracte secon-daire et une calcification de la sclé-rotique ont été observées [18].Pour la chirurgie filtrante, une ma-culopathie liée à l’hypotonie, desinfections ou une endophtalmieont été constatées. À l’exceptiond’un cas avec une cicatrisation ra-lentie observée après un contactsupposé de la peau avec la MMC[3], l’utilisation appropriée de laMMC n’a entraîné aucune compli-cation [11-15].

CONCLUSION

La constatation de résultats positifsde l’usage de la MMC dans la chi-rurgie filtrante des glaucomes etdes excisions des ptérygions, a per-mis de proposer l’usage de laMMC dans les cas difficiles de DCRet dans les reprises d’échec pour laprévention d’une occlusion de l’os-téotomie. Toutefois, ces bons ré-sultats doivent être interprétésavec modération car plusieurs études

ont été menées sur de petites co-hortes de patients et ne permettentpas de conclusions statistiquementsignificatives.

Un résultat favorable a été ob-servé pour la DCR externe et, danscertaines études, des reprises deséchecs peuvent amener à la conclu-sion que la MMC augmente le tauxde succès dans ces groupes [1-4, 16]. Les études sur les voiestranscanaliculaires étaient moinsfavorables ; elles n’ont pas montréune différence du succès avec ousans application de l’anti-métabo-lite MMC [8, 17].

Au total, selon la littérature, l’ap-plication peropératoire de la MMCest encourageante. Son utilisationn’engendre ni augmentation ex-cessive de la durée de l’interven-tion, ni complications à type d’ef-fets secondaires.

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